Trastorno bipolar seguimiento y tratamiento

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  • As you can see from the 2000 National Depressive and Manic Depressive Association’s Bipolar Survey, correct diagnosis has been a tough challenge, historically. Just three years ago, 69 percent of patients in the survey had been misdiagnosed as having unipolar depression, when in fact they were suffering with bipolar disorder. And 35 percent of them waited at least 10 years for the correct diagnosis to be made.
  • 10/05/12 17:28:23 Bipolar Comprehensive Slide Deck
  • No sólo Seroquel Prolong presenta los NNT más bajos en prevención de manía y depresión…lo que demuestra el fármaco con mayor eficacia para la prevención de recaídas depresivas y maníacas
  • Además, tiene (S. Prolong) el índice de Polaridad más cercano a 1, lo cual indica que es el fármaco más equilibrado y por lo tanto el que mejor previene recaídas a ambos polos (conjuntamente)
  • XR004 (Mania): Updated 18 December 2009 CGI-BP-S, Clinical Global Impression – Bipolar – Severity of Illness; MADRS, Montgomery- Å sberg Depression Rating Scale; YMRS, Young Mania Rating Scale
  • Trastorno bipolar seguimiento y tratamiento

    1. 1. Trastorno BipolarAproximación y nuevas estrategias deTratamiento
    2. 2. Concepto actual de trastorno bipolar (I)Los trastornos bipolares son trastornos cerebrales complejos,multidimensionales, recurrentes, progresivos y crónicosLa dimensión afectiva es la característica esencial pero no laúnica expresiónA los episodios sindromicos se añaden deterioro funcional yneurocognitivo debido a una sintomatología subsindrómicainterepisódica.Psicopatología no afectiva coexistenteAfecciones médicas generales
    3. 3. EL TRASTORNO BIPOLAR O LA MONTAÑA RUSAModelo de inestabilidad del ánimo.Presencia de recurrencias frecuentes ( fases de hipomania-manía alternantes con depresión).Recuperación incompleta.Funcionamiento interepisódico insatisfactorio.Muchos pacientes presentan algunos síntomas interepisódicosleves incluso en periodos de remisión mantenida.La recuperación funcional tarda varios meses en aparecer tras laremisión del episodio completo.
    4. 4. Trastorno bipolar o la montaña rusaHoy por hoy se considera un trastorno cerebral crónico de toda y para todala vida.A veces tan complejo como su tratamiento es su diagnóstico.Conseguir que su sintomatología se mantenga a un nivel subumbralcompatible con un buen nivel de actividad del paciente .Lograr una buena tolerancia a la medicación para no deteriorar la actividaddel paciente y permitir que este pueda cumplir el régimen terapéutico seríalo deseable en todos los pacientes.
    5. 5. EVALUACIÓN DEL RIESGO SUICIDATRASTORNO PSIQUIÁTRICO EN FALLECIDOS POR SUICIDIO 30 25 20 15 10 5 0 . . e ur ni a sis a d o rg on n f re ro l id al tiv ió iz o eu na nt T. fec es N o e a pr qu rs e . M e Es Pe d as T D T. so nci bu sta A u s
    6. 6. Reflexiones globales TB lLa asistencia en este trastorno se construye en torno ala alianza terapéutica medico-paciente, indispensabley complicada cuando :la enfermedad dura toda la vida.es multidimensional.esta asociada a factores hereditarios.es clave la adherencia terapéutica.empeora o mejora en función de factores ambientaleshabituales
    7. 7. Reflexiones globales llLa depresión es un problema común y donde mayor tiempo están en elcurso longitudinal los pacientes con trastorno bipolar.El riesgo de suicidio (20%-) es mayor en las fases mixtas y en los episodiosdepresivos. Más si existe abuso de alcohol.Alta comorbilidad psiquiátrica y física.Los clínicos tenemos que trazar una línea fina entre el optimismo no realistay el pesimismo nihilista; los tratamientos , si hay adherencia, no sonperfectos pero hay evidencia contundente de que mejoran la evolución y lacalidad de vida del paciente y de la familia.
    8. 8. Reflexiones globales lllEl tratamiento de mantenimiento del trastorno bipolar debecentrarse en la enfermedad y no en el episodio. Facilita lossiguientes objetivos:La implicación de la familiaLa adherencia terapéuticaEl reconocimiento del pródromos y de de los factores de riesgode recaídas, es decir el abordaje psicoeducacional.La supervisión debe de ser regular, mas en periodos de riesgo,y frecuente aunque el paciente funcione bien (6-12 anuales)-Clave la monitorización y la disponibilidad
    9. 9. Tasas elevadas sin diagnosticar Estudio Bipolar 2000 NDMDA de 600 pacientes bipolares: 69%Inicialmente sin diagnosticar Diagnóstico previo más frecuente Depresión unipolar 60% 35% eran sintomáticos durante más de +10 años 10 años antes del diagnóstico correctoNational Depressive and Manic-Depressive Association (NDMDA),Constituent Survey, 2001; Hirschfeld y cols., 2003
    10. 10. Los pacientes bipolares pasan casi la mitad de sus vidas con síntomas 6% 9% Semanas asintomaticos Semanas deprimidos Semanas (hipo)maníacos 53% Semanas mixtos o ciclando32% n = 146 13 años seguimiento Judd et al., Arch Gen Psychiatry 2002
    11. 11. ¿Existen subgrupos de pacientes bipolares con patrones de evolución consistentes?3 grandes gruposEl primer grupo (15-20% de pacientes): Remisión completa y funcionamientogeneral normalEl segundo grupo (10-15% de pacientes): Mala evoluciónEl tercer grupo (50-60% de pacientes): Evolución variable, granheterogeneidad, 20% deterioro funcional moderado, resto mayor o menorgrado de remisión y de ajuste global sin presentar una tendencia consistente.Presentan algún grado de deterioro profesional, síntomas afectivossubsindrómicos u ocasionales hospitalizacionesExiste un considerable potencial tanto para la mejoría como para elempeoramiento
    12. 12. Trastorno Bipolar: Nuevos objetivos Manejo individualizado para distintos subgrupos de pacientes (tipolargo plazo más allá de la resolución de los episodios agudosner una verdadera “eutimia” ajustando el tratamiento para:omas residuales Mejorar la funcionalidad global y calidurrencias Vieta E. Managing bipolar disorder in clinical practice, 2nd edition. London, 2009
    13. 13. Mantenimiento en Trastorno Bipolar: Objetivos y abordaje terapéutico SíntomasSíntom. agudos . subsindrómicos Síntomas agudos Mantenimiento Manía Depresión Prevención recurrencias Litio / Valproato Litio / Valproato Litio + Lamotrigina + Antipsicóticos Valproato, Lamotrigina + Antidepresivos + Anticonvulsivantes Antipsicóticos atípicos + Antipsicóticos (Quetiapina LP) Vieta E. Managing bipolar disorder in clinical practice, 2nd edition. London, 2009
    14. 14. Sin embargo, esto no se corresponde con muchos tratamientos, en los que noestablece una estrategia de tratamiento en el largo plazo, sino una continuidad con fármacos de fases agudasSi bien clásicamente se han pautado diferentes tipos de fármacos para cadauna de las fases, en muchos casos además estos tratamientos se mantienenen el tiempo: N = 368 pacientes (71% TB tipo I); España EPIDEP EMBLEM N = 2.416 pacientes; 14 paísesNúmero medio de fármacos en fase de mantenimiento: 2,7Tras el episodio depresivo agudo, en el 49% de los pacientes se mantuvo elantidepresivo Majadas S et al. Rev Psiquiatría y Salud Mental 2009;2 (esp. Congreso):71 Rosa A et al. J Clin Psychiatry 2010;71:1000-6
    15. 15. Tratamiento de primera línea en MantenimientoMo n o t e r a p ia ¬ L itio ¬ L a m otrig in a (lim ita d a e fic a c ia p a ra p re v e n ir m a n ía ) ¬ Va lp roa to ¬ O la n z a p in a ¬ Q u e tia p in a ¬ R is p e rid on a IM ¬ A rip ip ra z ol (p rin c ip a lm e n te p a ra p re v e n ir m a n ía )C o m b in a c ió n L itio o v a lp roa to + ¬ Q u e tia p in a ¬ R is p e rid on a IM ¬ Z ip ra s id on a Yatham LN et al. Bip Disord 2009;11:225-255
    16. 16. ¿Cómo elegir el tratamiento deEficacia en base al NNT (Número necesario de pacientes a tratar)Eficacia según la polaridad: IP (índice de polaridad)Respuesta previa: en el episodio agudo, en mantenimientoPerfil de tolerabilidadDatos en monoterapia y/o combinación Vieta E et al. Int J Neuropsychopharmacol 2011;14:1029-1049
    17. 17. NNT:Definición: Número necesario de pacientes a tratar con un determinadoármaco para obtener un efectoA número más pequeño, es mayor la eficacia del fármacoSolo se consideran significativos los NNT < 10 Popovic D et al. Psychopharmacology 2011;213:657-667
    18. 18. Polaridad Predominante 22% 44% 34% PP Maníaca: al menos 2/3 episodios previos que cumplen criterios DSM-IV de episodio maníacoPP Depresiva: al menos 2/3 episodios previos que cumplen criterios DSM-IV de episodio depresivo mayor Colom F et al. J Affect Disord 2006;93:13-17
    19. 19. Polaridad maníaca:HASTA 40% pacientes bipolaresMás bipolares IInicio del primer episodio más frecuente maníacoMás joven e inicio precozMás abuso de sustanciasMás síntomas psicóticosMás deterioro cognitivoMás hospitalizacionesMejor respuesta a largo plazo a antipsicóticos atípicos (Colom F et al., J Affect Disord 2006) 19
    20. 20. Polaridad depresiva: HASTA 50-60% de los pacientes bipolares Más bipolares II Inicio del primer episodio más frecuente depresivo Mayor número de intentos de suicidio Más frecuente patrón estacional Más manifestaciones clínicas melancólicas Mejor respuesta a largo plazo a lamotrigina Más uso de antidepresivos ¿Papel de algunos antipsicóticos atípicos? (Colom F et al., J Affect Disord 2006) 20
    21. 21. Polaridad Predominante MANEJO A LARGO PLAZO 1ª LÍNEA Si predomina Manía: Si predomina Depresión:Proteger contra la polaridad Proteger contra la polaridad maníaca depresiva Considerar Considerarlitio, aripiprazol, quetiapina, quetiapina valproato u olanzapina o lamotrigina Goodwin GM et al. J Psychopharmacol 2009;23:346-388
    22. 22. Nuevo concepto: Índice de Polaridad (IP) Indicador para establecer EL PERFIL de los tratamientos farmacológicos para evitar las recurrencias y no su eficacia NNT prevención Depresión > 1 mayor acción preventiva maníacaIP = NNT prevención Manía < 1 mayor acción preventiva depresiva Fármaco ideal: IP lo más cercano a 1 NNT = nº pacientes necesarios a tratar para evitar una recurrencia Popovic D et al. Eur Neuropsychopharmacol 2011
    23. 23. NNT: prevención de recurrencias NNT NNT p r e v e n c ió n p r e v e n c ió n Ma n ía D e p r e s ió nA rip ip r a z o l 8 ,8 3 8 ,5R is p e rid o n a 4 ,4 5 3 ,2IMZ ip r a s id o n a 1 4 ,1 5 5 ,1O la n z a p in a 4 .7 14V a lp r o a to 2 1 ,3 1 0 ,5L a m o trig in a 5 0 ,4 2 0 ,2L itio 4 ,4 6 ,1Q u e tia p in a 3 ,5 4 Popovic D et al. Eur Neuropsychopharmacol 2011
    24. 24. NNT e IP: prevención de recurrencias NNT NNT Í n d ic e p r e v e n c ió n p r e v e n c ió n P o la rid a d Ma n ía D e p r e s ió nA rip ip r a z o l 8 ,8 3 8 ,5 4 ,3R is p e rid o n a 4 ,4 5 3 ,2 1 2 ,1IMZ ip r a s id o n a 1 4 ,1 5 5 ,1 3 ,9O la n z a p in a 4 .7 14 2 ,9V a lp r o a to 2 1 ,3 1 0 ,5 0 ,4L a m o trig in a 5 0 ,4 2 0 ,2 0 ,4L itio 4 ,4 6 ,1 1 ,4Q u e tia p in a 3 ,5 4 1 Popovic D et al. Eur Neuropsychopharmacol 2011 ,1
    25. 25. NNT e IP: prevención de recurrencias NNT NNT Í n d ic e A fin id a d p r e v e n c ió n p r e v e n c ió n P o la rid a d D2 Ma n ía D e p r e s ió n (K i)* A rip ip r a z o l 8 ,8 3 8 ,5 4 ,3 0 ,4 R is p e rid o n a 4 ,4 5 3 ,2 1 2 ,1 2 ,2 IM Z ip r a s id o n a 1 4 ,1 5 5 ,1 3 ,9 3 ,1 O la n z a p in a 4 .7 14 2 ,9 20 V a lp r o a to 2 1 ,3 1 0 ,5 0 ,4 L a m o trig in a 5 0 ,4 2 0 ,2 0 ,4 L itio 4 ,4 6 ,1 1 ,4*Ki = constante de disociación Q u e tia p in a 3 ,5 4 1 ,1 180 Popovic D et al. Eur Neuropsychopharmacol 2011
    26. 26. IP: equilibrio en prevención de recurrencias de ambas polaridades 3, 4, 9 3 Ziprasidona Aripiprazol 1,1 12, Quetiapina Olanzapina 1 Risperidona im 2, 9 IP=1PPD PPM Lamotrigina Litio 1, Valproato 4 0, 4 Popovic D et al. Eur Neuropsychopharmacol 2011
    27. 27. ConclusionesEs necesario establecer una estrategia a largo plazo en el manejo deltrastorno bipolar más allá de la resolución de los episodios agudos,minimizando el riesgo de recurrenciasEl tratamiento de mantenimiento debería ser elegido de acuerdo alpredominio de episodios previos maníacos o depresivos Popovic D et al. Psychopharmacology 2011;213:657-667 Popovic D et al. Eur Neuropsychopharmacol 2011
    28. 28. Ventajas de la psicoeducación para el tratamiento del Trastorno BipolarPercepción de una mejora en la calidad asistencialAumento de la frecuencia de visitas. Es más fácilgarantizar cierta eutimia.Sentimiento de formar parte más activa del tratamiento yde un equipo multidisciplinarPotencia un papel más activo del pacientePaso de la culpa a la responsabilidad. Primer paso paraaceptar el tratamiento.Responde al derecho a la información de todo pacienteDa más sensación de seguridad al paciente
    29. 29. Mecanismos de acciónObjetivos de primer nivelAdquisición de conciencia de enfermedadDetección precoz de síntomas prodrómicosCumplimiento del tratamiento Psicoeducación para el
    30. 30. Mecanismos de acciónObjetivos de segundo nivelControl del estrésEvitar el abuso de sustanciasLograr una regularidad de hábitosPrevención de la conducta suicida
    31. 31. Mecanismos de acciónObjetivos de “excelencia terapéutica”Incrementar el conocimiento y el afrontamiento de lasconsecuencias psicosociales de episodios pasados y futurosMejorar la actividad social e interpersonal interepisodiosAfrontar los síntomas residuales subsindrómicos y eldeterioroIncrementar el bienestar y mejorar la calidad de vida
    32. 32. Gracias !!!

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