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2014 osteoporosis

  1. 1. RIESGO DE FRACTURA / OSTEOPOROSIS UNA ORIENTACIÓN PARA SU EVALUACIÓN Y MANEJO C.S.San Agustín Palma de Mallorca 2014 JOHN GUILLAUMET
  2. 2. OSTEOPOROSIS PROBLEMA ● ● ● Las fracturas osteoporóticas son una causa importante y creciente de la morbilidad en la población y una carga considerable para los servicios de salud. Las fracturas de cadera, en particular, dan lugar a un considerable dolor, pérdida de la función, y el ingreso en el hospital, por lo que la prevención sea una alta prioridad para los pacientes, los médicos y para la salud pública. El impacto y el costo de la osteoporosis está dominada por la fractura de cadera, y es crucial examinar específicamente el rendimiento de las herramientas para su cribaje como un medio de identificación de los pacientes que sufren esta lesión tan importante.
  3. 3. OSTEOPOROSIS OMS 1994 ● ● ● ● En 1994 la Organización Mundial de la Salud generó una definición clínica de la osteoporosis sobre la base de una puntuación T de la DMO de -2.5 o inferior. Aunque esta definición funciona bien a nivel de la población, existe una naturaleza multifactorial de la patogénesis de la fractura. Asi, muchas personas con fracturas tienen una Tscore > -2.5, y por otra parte, los algoritmos iniciales para la orientación del tratamiento, indicaron la intervención de algunos pacientes a un riesgo relativamente bajo de fractura. O sea, viendose que un cribaje con DMO de inicio tiene una sensibilidad baja comparado con un posible primer cribado con factores de riesgo.
  4. 4. OSTEOPOROSIS OMS 1994 a FRAX ● ● Las personas con osteoporosis están en el mayor riesgo relativo de fractura, pero hay más fracturas en pacientes con baja masa ósea u osteopenia (T-score entre -1,0 y -2,5), por que hay muchos más pacientes en esta categoria. Un paso importante para mejorar este problema fue la publicación en 2008 de un algoritmo FRAX, que estima la probabilidad de 10 años de la fractura en la base de los factores de riesgo clínicos y la DMO.
  5. 5. OSTEOPOROSIS FRAX 2008 ● FRAX que estima la probabilidad de 10 años de la fractura en la base de los factores de riesgo clínicos y la DMO . Esta calculadora de riesgo se ha desarrollado utilizando datos primarios de una colección mundial de nueve estudios de cohortes (y validada en otros 11 ) con más de un millón de pacientes años de seguimiento. Factores de riesgo potenciales eran sistemáticamente meta- analizados y el riesgo de fractura a 10 años modeladas de acuerdo con nueve variables clínicas , todos los cuales contribuyeron de forma independiente para el riesgo de fractura . La puntuación factor de riesgo fue diseñado para dar cabida a un super valor añadido DMO . La herramienta ha sido extensamente validado y ahora se utiliza en todo el mundo como parte de la investigación de la osteoporosis clínica .
  6. 6. OSTEOPOROSIS Qfracture 2009 ● En Reino Unido, Hippisley-Cox y Coupland presentan un enfoque diferente para la estimación del riesgo de fractura 10 años con datos de Reino Unido en atención primaria de salud. Su herramienta QFracture original, publicado en abril de 2009, incorporados varios factores de riesgo para el que se dispone fácilmente de información en la consulta. En respuesta al Instituto Nacional de Salud 2012 y la Excelencia Clínica (NICE) proyecto de orientación sobre evaluación del riesgo para la osteoporosis, el grupo ha actualizado la herramienta, añadiendo más factores de riesgo tales como la epilepsia o el uso de antiepilépticos, grupo étnico, la diabetes tipo 1, y fractura previa, la cual, a pesar de ser un importante predictor de fracturas incidente, no había sido incluido en el algoritmo inicial.
  7. 7. OSTEOPOROSIS Qfracture 2012 ● ● ● Siguiendo con este estudio realizado en Reino Unido. Los pacientes de las consultas dentro de la base de datos QResearch, que abarca más de 13 millones de pacientes registrados en más de 620 consultas de medicina general, fueron asignados al azar a la derivación o la cohorte de validación. La derivación del conjunto de datos para investigar la utilidad de 30 factores de riesgo clínicos diferentes. Sus autores apuntaron dos escollos: ● ● NO había capacidad de combinar la evaluación DMO con factores de riesgo clínicos obtenidos a partir de datos recogidos de manera sistemática de la práctica general; con esto NO aventajaba FRAX. Farmacos empleados para reducir osteoporosis no necesariamente reducen riesgo de fractura.
  8. 8. OSTEOPOROSIS Qfracture 2012 ● Los enfoques tradicionales basados solamente en la medición de la ​ DMO no son adecuados para el cribado de la población debido al costo y baja sensibilidad. (Kanis JA, FRAX and the assessment of fracture probability in men and women from the UK. Osteoporos Int 2008;19:385-97) ● La mayoría de las fracturas se producen en mujeres con densidad mineral ósea normal. (Wainwright SA et al. Hip fracture in women without osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab2005;90:2787-93) ● La evidencia sugiere que los algoritmos de predicción de riesgo que no incluyen la densidad mineral ósea son casi tan buenos como los que lo tienen. (Black DM, et al. An assessment tool for predicting fracture risk in postmenopausal women. Osteoporos Int2001;12:519-28.) ● Necesitamos métodos menos costosos y más prácticos para la identificación de las personas con riesgo alto;
  9. 9. OSTEOPOROSIS ● Los servicios de predicción de riesgo tienden a rendir mejor en los entornos en los que se han obtenido, tanto en términos de discriminación (es decir, la capacidad de separar los que no vayan a sufrir una fractura de las que la sufrirán) y calibración (cómo de cerca el riesgo previsto se asemeja al riesgo observado) (Hippisley-Cox J, et al. Predicting cardiovascular risk in England and Wales: prospective derivation and validation of QRISK2. BMJ2008;336:1475-82) ● ● Hay varios factores de riesgo establecidos para fractura osteoporótica que podrían utilizarse para construir un algoritmo de predicción de riesgo en atención primaria. Muchos de estos factores de riesgo se registran de forma fiable dentro de los sistemas informáticos clínicos de atención primaria y por lo tanto estos datos se puede utilizar para derivar utilidades robustas para aplicarlas luego en la atención primaria.
  10. 10. CRIBAJE DE OSTEOPOROSIS CON RIESGO DE FRACTURA. ● ● ● Las fracturas y, de cadera , en particular , dan lugar a un considerable dolor , pérdida de la función , y el ingreso en el hospital , por lo que la prevención sea una alta prioridad para los pacientes y los médicos y para la salud pública . Diversas intervenciones terapéuticas y de estilo de vida pueden reducir el riesgo de osteoporosis y , por tanto, el riesgo de un individuo de fractura. El reto ahora es el de mejorar los métodos para la identificación precisa de las personas en alto riesgo que podrían beneficiarse de una intervención terapéutica o preventiva .
  11. 11. CRIBAJE DE OSTEOPOROSIS CON RIESGO DE FRACTURA. ● ● No existe una política de aceptación universal para la detección de pacientes con riesgo de fractura osteoporótica, algunas* recomiendan un enfoque dirigido a la prevención de la osteoporosis basada en el riesgo absoluto a 10 años de fractura osteoporótica . Se requieren los servicios de predicción de riesgo para estimar con precisión el riesgo individual, así como permitir un enfoque basado en el cribado poblacional dirigido de forma sistemática. -European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int2008;19:399-428 -Implications of absolute fracture risk assessment for osteoporosis practice guidelines in the USA. Osteoporos Int2008 -Case finding for the management of osteoporosis with FRAX—assessment and intervention thresholds for the UK. Osteoporos Int2008;19:1395-408 -National Osteoporosis Guideline Group. Guideline for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal men and women from the age of 50 in the UK. National Osteoporosis Guideline Group, 2008
  12. 12. CRIBAJE DE OSTEOPOROSIS CON RIESGO DE FRACTURA Y se puede presentar de forma gráfica los porcentajes que dan una impresión inmediata, trasladable al paciente para la labor informativa de explicar el valor absoluto. 1% no contentos vs 99% de contentos es una imagen que casi todo el mundo puede entender.
  13. 13. OSTEOPOROSIS Qfracture study 2012 ● En este estudio, se analizaron más de dos millones de pacientes del el Reino Unido para hacer frente a algunas de las preguntas destacadas de la investigación sobre los factores de riesgo de fractura osteoporótica en mujeres y hombres en la reciente guía NICE , la de Nacional Osteoporosis guidline, y la de la OMS. Se incorporaron variables tradicionales ya incluidos en el algorithm FRAX (Fracture Risk Avaluation) y se añadieron variables adicionales. (Parecido a nuestro Estudio Mark sobre factores de riesgo cardiovasculares en nuestro medio, aunque éste con factores de riesgo de fracturas osteoporóticas y en el Reino Unido). ...pero, No se pueden extrapolar directamente el peso de cada factor de riesgo en otra población a la nuestra sin validar el estudio.
  14. 14. OSTEOPOROSIS Qfracture study 2009 Participantes: ● ● ● 1.183.663 mujeres y 1.174.232 hombres 7 898 208 y 8 049 306 personas-año de observación respectivamente. ● 30-80 años edad ● Dx fractura osteoporótica >32000 – – ● mujeres (75%) hombres (25%) fracturas de cadera – – 5,424 en hombres. (37%) 9.302 en mujeres (63%)
  15. 15. FACTORES DE RIESGO DE FRACTURA OSTEOPORÓTICA EN MUJERES Qfracture study 2009 ● terapia de hormonal sustitutivo(THS ) ● edad, ● índice de masa corporal ( IMC) , ● tabaquismo, ● consumo de alcohol, historia parental de osteoporosis , ● artritis reumatoide, ● enfermedad cardiovascular , ● diabetes tipo 2 , ● asma , ● antidepresivos tricíclicos ,
  16. 16. FACTORES DE RIESGO DE FRACTURA OSTEOPORÓTICA EN MUJERES (cont.)Qfracture study 2009 ● corticosteroides, ● historia de las caídas, ● síntomas de la menopausia, ● enfermedad hepática crónica, ● mala absorción gastrointestinal, ● otros trastornos endocrinos
  17. 17. FACTORES DE RIESGO DE FRACTURA OSTEOPORÓTICA Y DE CADERA EN HOMBRES Qfracture study 2009 ● ● la edad, IMC , tabaquismo, consumo de alcohol registrado, ● artritis reumatoide , ● enfermedades cardiovasculares , ● diabetes tipo 2, ● el asma , ● antidepresivos tricíclicos, ● corticosteroides , ● historia de caídas ● enfermedad hepática .
  18. 18. OSTEOPOROSIS Qfracture study update2012 ● ● Se siguió hasta 2012 una cohorte de validación de casi 28685 pacientes con dx fractura. Se pudo añadir con este update, más o variación de factores de riesgo listados en presentacion del estudio de 2009: origen étnico, todas las clases de antidepresivos, EPOC, epilepsia, demencia, enfermedad de Parkinson, demencia, cáncer, LES, enfermedad renal crónica, DM tipo 1, fractura previa por fragilidad, y vivir en una residencia de ancianos.
  19. 19. DISEÑO OPERATIVO PARA CONSULTAS MEDICINA GENERAL ● ● ● Actualmente, QRISK está completamente integrada en la mayoría de los sistemas informáticos clínicos en las prácticas generales del Reino Unido, y QFracture se puede implementar de una manera similar. Por ejemplo, las alertas se pueden configurar para identificar a los pacientes adecuados para la evaluación de riesgos, que informa al médico antes de ver al paciente. Una plantilla estructurada puede elevarse “pop up” para el médico para completar, que ya incluye información de los registros de los pacientes. Luego, el médico introduce alguna nueva información para calcular la puntuación, que luego se muestra gráficamente para la discusión con el paciente. Las herramientas de procesamiento por lotes asi, pudiendo elaborar una lista ordenada para recuperar los pacientes con mayor riesgo.
  20. 20. FRACTURAS POR FRAGILIDAD PREVALENCIA OSTEOPOROSIS ● ● ● Las fracturas por fragilidad son las fracturas que resultan de las fuerzas mecánicas que no serían normalmente resultar en la fractura, conocidos como de bajo nivel (o "baja energía") trauma. La OMS ha cuantificado esto como fuerzas equivalentes a una caída desde una altura de pie o menos. La prevalencia de la osteoporosis aumenta notablemente con la edad, del 2% a los 50 años a más de 25% a los 80 años en las mujeres. A medida que la longevidad de la población aumenta, también lo hará la incidencia de la osteoporosis y la fractura por fragilidad.
  21. 21. FRACTURAS POR FRAGILIDAD FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS ● Las fracturas por fragilidad se producen mayormente en : ● vértebras, ● cadera (fémur proximal) ● la muñeca (radio distal). ● húmero, ● la pelvis, ● ● costillas y otros huesos. Las fracturas osteoporóticas se definen como fracturas asociadas con baja densidad mineral ósea (DMO) e incluyen: ● columna vertebral, ● el antebrazo, ● la cadera y las fracturas de hombro.
  22. 22. GUIA NICE DE OSTEOPOROSIS 2012: Como evaluar el riesgo de fractura por fragilidad ● PASOS: ● ● ● 1º El objetivo para la evaluación del riesgo 2º Método para evaluación del riesgo El objetivo para la evaluación del riesgo ● Mujeres >65 años ● Hombres >75 años de edad
  23. 23. Osteoporosis: evaluar el riesgo de fractura por fragilidad ● El objetivo para la evaluación del riesgo (cont.) ● Mujeres <65años y hombre <75 años de edad CON factores de riesgo: – fractura previa por fragilidad; – uso actual o reciente uso frecuente de los glucocorticoides orales o sistémicos; – historia de caídas; – antecedentes familiares de fractura de cadera – otras causas de la osteoporosis secundaria (artritis reumatoide); – bajo índice de masa corporal (IMC<18,5 kg/m2); – – ● tabaquismo ; consumo de alcohol de más
  24. 24. Osteoporosis: evaluar el riesgo de fractura por fragilidad ● El objetivo para la evaluación del riesgo (cont.) ● No evaluar sistemáticamente el riesgo de fracturas en personas de menos de 50 años a menos que tengan factores de riesgo (por ejemplo, la corriente o el uso reciente frecuente de glucocorticoides orales o sistémicos, menopausia prematura sin tratamiento o fractura previa por fragilidad)
  25. 25. GUIA NICE DE OSTEOPOROSIS 2012: Como evaluar el riesgo de fractura por fragilidad ● 2º Método para evaluación del riesgo ● ● Estimar el riesgo absoluto al evaluar el riesgo de fractura (por ejemplo el riesgo previsto de fractura osteoporótica o fractura de cadera en 10 años, expresado en porcentaje). Para ello, usar FRAX o Qfracture (esto es en Reino Unido) FRAX ha sido validado en la población española a pesar de que Qfracture(2012) tiene una mayor sensibilidad demostrada en el Reino Unido.
  26. 26. GUIA NICE DE OSTEOPOROSIS 2012: Como evaluar el riesgo de fractura por fragilidad ● 2º Método para evaluación del riesgo (cont.) ● ● ● No medir rutinariamente la DMO para evaluar el riesgo de fractura sin previa evaluación utilizando FRAX (sin un valor de DMO) o Qfracture. Actualmente, Qfracture 2012 ha extendido su poblacion a 100 años edad y FRAX puede subestimar el riesgo de fractura inminente en pacientes >80años
  27. 27. FRAX
  28. 28. http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=4 Página web de calculador FRAX para España
  29. 29. página web Calculador de Qfracture 2013 http://www.qfracture.org/index.php
  30. 30. GUIA NICE DE OSTEOPOROSIS 2012: Consideraciones sobre riesgo de fractura por fragilidad ● ● Considere la posibilidad de medir la DMO con DXA antes de iniciar tratamientos que pueden tener un efecto adverso rápida sobre la densidad ósea (por ejemplo, la privación de hormonas sexuales durante el tratamiento para el cáncer de mama o de próstata). Medir DMO para evaluar el riesgo de fractura < 40 años edad que tienen un factor de riesgo: ● ● ● antecedentes de múltiples fracturas de fragilidad , fractura osteoporótica mayor, o el uso actual o reciente de altas dosis de altas dosis de glucocorticoides orales o sistémicos (>7,5 mg de prednisolona o su equivalente por día durante 3 meses o más).
  31. 31. GUIA NICE DE OSTEOPOROSIS 2012:Consideraciones sobre riesgo de fractura por fragilidad ● Siguientes casos pueden afectar estimación de riesgo de fractura en FRAX: ● historia de múltiples fracturas ● fractura vertebral previa (s) ● alto consumo de alcohol ● tomando dosis altas de dosis altas de glucocorticoides orales o sistémicos (más de 7,5 mg de prednisolona o su equivalente por día durante 3 meses o más) ● otras causas de osteoporosi secundaria ● que vive en residencia ● drogas que pueden perjudicar el metabolismo óseo (como anticonvulsivos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, tiazolidinedionas, inhibidores de la bomba de protones y los medicamentos anti-retrovirales).
  32. 32. LOS GUIDLINES ACTUALES EN REINO UNIDO ● En Reino Unido hay varias guias para deteccion de casos y manejo: la vista en esta presentación, NICE y luego, NOGG (National Osteoporosis Guideline Group) de la Universidad de Sheffield donde se creó FRAX.
  33. 33. RIESGO DE FRACTURA / OSTEOPOROSIS/ INTERVENCIÓN (NOGG 2013, UK) ● ● ● Umbrales de diagnóstico de osteoporosis difieren de los umbrales de intervención por varias razones. En primer lugar, el riesgo de fractura varía en las diferentes edades, incluso con la misma T-score. Otros factores que determinan los umbrales de intervención incluyen la presencia de los factores de riesgo clínicos y los costos y beneficios del tratamiento.
  34. 34. Uso clínico de FRAX y la guía NOGG 2013 ● ● La guía se basa en una estrategia de búsqueda de casos oportunista en que los médicos estén atentos a la posibilidad de osteoporosis y el riesgo alto de fractura por la presencia de factores de riesgo clínico (FRC) asociados o no con la fractura. Las mujeres posmenopáusicas con una fractura previa por fragilidad deben ser considerados para el tratamiento sin la necesidad de una nueva evaluación del riesgo, a pesar de medición de la DMO a veces puede ser apropiado, particularmente en mujeres postmenopáusicas más jóvenes.
  35. 35. Uso clínico de FRAX y la guía NOGG 2013 ● ● ● Evaluación por la herramienta FRAX debe llevarse a cabo en: Los hombres de 50 años o más (con o sin fractura), pero con un factor de riesgo de la OMS o un IMC <19 kg / m². Todas las mujeres postmenopáusicas sin fractura, pero con un factor de riesgo de la OMS o un IMC <19 kg / m².
  36. 36. Uso clínico de FRAX y la guía NOGG 2013 ● ● ● ● Después de la evaluación del riesgo de fractura utilizando FRAX, el paciente puede ser clasificado como de bajo, intermedio o alto riesgo. Bajo riesgo - tranquilizar y reevaluar en 5 años o menos, dependiendo del contexto clínico. Riesgo intermedio - medir la DMO y volver a calcular el riesgo de fractura para determinar si el riesgo de un individuo se encuentra por encima o por debajo del umbral de intervención. Alto riesgo - pueden ser considerados para el tratamiento sin la necesidad de la DMO, aunque medición de la DMO a veces puede ser apropiado, particularmente en mujeres postmenopáusicas más jóvenes
  37. 37. FACTORES DE RIESGO ● Factores de riesgo relacionados con fracturas/osteoporosis – fractura previa por fragilidad; – uso actual o reciente uso frecuente de los glucocorticoides orales o sistémicos; – historia de caídas; – antecedentes familiares de fractura de cadera – otras causas de la osteoporosis secundaria (artritis reumatoide); – bajo índice de masa corporal (IMC<18,5 kg/m2); – tabaquismo ; – consumo de alcohol excesivo
  38. 38. BÚSQUEDA DE CASOS ● El riesgo de fractura se debe evaluar en mujeres posmenopáusicas y en hombres de 50 años o más con los factores de riesgo descritos donde la evaluación influiría en el manejo.
  39. 39. BÚSQUEDA DE CASOS De los anteriores: mujeres postmenop ● A) Las mujeres con fractura previa por fragilidad deben seguir tratamiento sin la necesidad de una nueva evaluación del riesgo a pesar de medición de la DMO que a veces puede ser apropiado, particularmente en mujeres postmenopáusicas más jóvenes.
  40. 40. BÚSQUEDA DE CASOS De los cribados: mujeres postmenopausicas y hombres >50a: B) En la presencia de otros FRclínicos, % a 10 años de una fractura osteoporótica mayor (columna vertebral clínica, cadera, antebrazo o húmero) debe ser determinada usando FRAX . Hombres y mujeres con probabilidades ● ● ● por debajo del umbral inferior de evaluación pueden estar tranquilos. superiores al umbral inferior de evaluación, pero por debajo del umbral superior de evaluación pueden ser considerados para la prueba con la DMO mediante DXA y la probabilidad de fractura reevaluado. por encima del umbral de intervención deben ser considerados para el tratamiento.
  41. 41. ¿Que hacer según resultado FRAX? ● % fractura osteoporotica mayor a 10 años TRATAR HACER DMO TRANQUILOS Edad en años
  42. 42. ¿Que hacer según resultado FRAX? ● ● En hombres y mujeres que requieren un examen de DMO, las probabilidades de fractura deben ser recalculan con FRAX. El tratamiento puede ser considerado en aquellos en los que las probabilidades de fractura se encuentran por encima del umbral de intervención. TRATAR RECALCULADOS CON FRAX (FRclinicos + DMO)
  43. 43. MANEJO OSTEOPOROSIS / RIESGO DE FRACTURA ● Hay un número de otras indicaciones para la densitometría ósea: ● incluyendo el seguimiento del tratamiento, ● la determinación de la medida de la pérdida ósea ● y la evaluación de la idoneidad para ciertos tratamientos
  44. 44. ¿Que hacer según resultado FRAX? Si evaluamos riesgo de fractura con FRAX incluyendo DMO la gráfica umbrales queda: ● % fractura osteoporotica mayor a 10 años TRATAR NO TRATAR Edad en años 20% …............................40% de la pobleción debe ser tratado según edad .
  45. 45. ¿Que hacer según resultado FRAX según criterios NOGG?
  46. 46. ¿Que hacer según resultado FRAX según criterios NOGG?
  47. 47. Utilidad de la herramienta FRAX en el tratamiento de la osteoporosis en población femenina española Medicina Clínica 2011, 136 (14): 613-619, 30 ● ● ● Resumen: Fundamento y objetivo:Las fracturas osteoporóticas conllevan un importante consumo de recursos sanitarios. La densitometría ósea ha sido básica en el manejo de la osteoporosis, pero en la predicción del riesgo absoluto de fractura también son importantes otros factores de riesgo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó la herramienta FRAX y la National Osteoporosis Guideline Group (NOGG), más recientemente, los umbrales coste-efectivos para solicitar densit ometría. Nuestro objetivo es conocer la capacidad predictiva para detectar osteoporosis del FRAX en nuestra población y conocer cómo se modificarían las derivaciones para densitometría aplicando las guías NOGG. Sujetos y método: Estudio de validación diagnóstica en 1.650 mujeres entre 50 y 90 años, sin tratamiento antirresortivo previo de la cohorte FRIDEX. Se realizó densitometría y cuestionario de factores de riesgo. Se compararon los resultados pre y posdensitometría. Se analizó la curva ROC y el área bajo la curva de FRAX predensitometría para predecir osteoporosis. Se calculó el riesgo FRAX predensitometría aplicando umbrales NOGG para determinar a quién debería habérsele realizado densitometría. Resultados El área bajo la curva para validez diagnóstica de osteoporosis densitométrica de FRAX predensitometría fue 81,2% para fractura principal y 83,1% para fractura de cadera. Aplicando umbrales NOGG a FRAX predensitometría, se derivarían a densitometría el 25,2% de las realizadas. Si añadimos el 24,2% con fractura previa, llegarían al 49,4% de los casos analizados. Conclusión FRAX es útil para predecir la presencia de osteoporosis. La utilización de los umbrales de las guías NOGG a la herramienta FRAX reduciría al 50% el número de densitometrías realizadas en nuestra práctica clínica actual.
  48. 48. TRATAMIENTO: Directrices de la National Osteoporosis Foundation en EEUU. ● Las directrices en EEUU de la National Osteoporosis Foundation sugieren el tratamiento con un fármaco aprobado por la FDA para las mujeres (y hombres) de 50 años o más que cumplir con uno o más de los siguientes criterios: ● una historia de la cadera o la columna vertebral de la fractura ● un T-score inferior a -2,5 en la cadera o la columna vertebral ● un T-score de -1,0 a -2,5 en la cadera o la columna vertebral (lo que indica baja masa ósea por debajo de la osteoporosis), junto con una de 10 años, el riesgo estimado-FRAX de más del 20% para cualquier gran osteoporosis relacionada con la fractura o más de 3 % para fractura de cadera.
  49. 49. TRATAMIENTO
  50. 50. PREVENCIÓN DE FRACTURAS  Manejo general incluye la evaluación del riesgo de caídas y de su prevención. El mantenimiento de la movilidad y se debe aconsejar la corrección de las deficiencias nutricionales, especialmente de calcio, vitamina D y proteínas. ● Dieta rica en calcio. ● Prevenir caidas. ● Actividad física
  51. 51. NECESIDADES DIARIAS DE CALCIO EN DIETA Necesidades diarias de calcio por grupos de edad. Según el panel de consenso del NIH de EE.UU.(National Institut of Health :U.S. Department of Health) Adolescentes ● 10-25 años 1200-1500 mg/día Varones ● 26-65 años 1000 mg/día ● más de 65 años 1500 mg/día Mujeres ● 25-50 años 1000 mg/día ● Menopáusicas 1000-1500 mg/día ● mayores de 65 años 1500 mg/día (varía según nivel de estrógenos)1200-1500 mg/día Edad fértil en la mujer Embarazo y lactancia 1200-1500 mg/día
  52. 52.  RIESGO A CAIDAS : Medidas aplicables para reducirlo 1)Trastornos visuales ● Adecuada corrección de las alteraciones de la agudeza visual ● Corrección quirúrgica de las cataratas cuando esté indicado
  53. 53.  RIESGO A CAIDAS : Medidas aplicables para reducirlo 2)Trastornos neurológicos ● ● Mareos. Vértigos. Estudio y tratamiento de los mismos Incapacidades neurológicas: déficits por patología cerebrovascular. Corrección de las mismas
  54. 54.  RIESGO A CAIDAS : Medidas aplicables para reducirlo 3)Medicación ● ● ● Hipnóticos Fármacos con acción sobre el sistema nervioso central: ansiolíticos, antidepresivos, anticomiciales, etc. Fármacos con riesgo de hipotensión postural: diuréticos, antihipertensivos
  55. 55.  RIESGO A CAIDAS : Medidas aplicables para reducirlo 4)Estudio del entorno ● Iluminación adecuada en el domicilio ● Adaptación del cuarto de baño ● Evitar objetos “sueltos”: juguetes de niños, alfombras, cables….
  56. 56. FÁRMACOS según NOGG 2013 Intervenciones farmacológicas importantes son los bifosfonatos, el denosumab, el ranelato de estroncio, raloxifeno y péptidos de la hormona paratiroidea. Todas estas han demostrado reducir el riesgo de fractura vertebral cuando se administra con los suplementos de calcio y vitamina D. Algunos han demostrado también reducir el riesgo de fracturas no vertebrales, en algunos casos, especialmente en la cadera.
  57. 57. FÁRMACOS según NOGG 2013 El bajo coste de los bifosfonatos genéricos, que tienen un amplio espectro de eficacia anti-fractura, hace que estos sean de primera línea en la mayoría de los casos. En las personas que no toleran los bifosfonatos genéricos o en los que están contraindicados, otros bisfosfonatos, denosumab, el ranelato de estroncio o raloxifeno puede proporcionar opciones de tratamiento adecuadas. El alto coste de los péptidos de la hormona paratiroidea restringe su uso a aquellas con alto riesgo, en particular para las fracturas vertebrales.
  58. 58. FÁRMACOS según NOGG 2013
  59. 59. FÁRMACOS según NOGG 2013 ● ● ● ● ● El alendronato, risedronato, ácido zoledrónico, el ranelato de estroncio y teriparatida también están aprobados para el tratamiento de los hombres con mayor riesgo de fractura. El alendronato está aprobado para la prevención y tratamiento de la osteoporosis inducida por glucocorticoides. Risedronato y etidronato están aprobados para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis inducida por glucocorticoides en mujeres posmenopáusicas. La teriparatida y ácido zoledrónico están aprobados para el tratamiento de la osteoporosis inducida por glucocorticoides en hombres y mujeres con alto riesgo de fractura. Otras intervenciones farmacológicas aprobadas para las mujeres posmenopáusicas incluyen calcitriol, etidronato y la terapia de reemplazo hormonal.
  60. 60.   OSTEOPOROSIS TRATAMIENTO según farmacia IbSalut   ● FÁRMACOS DE ELECCIÓN ● 1ª OPCIÓN Medicamento de elección …................ ALENDRONATO 70 mg semanal Alternativa …..........................................RISEDRONATO 35 mg semanal 2ª OPCIÓN; Si bifosfonatos contraindicados, no tolerados o fracasan (nueva fx pese >2a con dosis adecuadas) ● RANELATO DE ESTRONCIO (preferible si TVP)   ● o RALOXIFENO (preferible si neo mama) ● 3ª OPCIÓN TERIPARATIDA >65a con fracturas previas Y que han fracasado con otros ttos Y t-score < -4        O    < -3   si >2 fx Y al menos 1 factor de riesgo clínico              
  61. 61. The end Now start screening!
  62. 62. PRACTICUM FRAX calculator: http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=4 NOGG calculator: http://www.shef.ac.uk/NOGG/manual_data_entry.html http://www.qfracture.org/index.php

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