2013 esguinces de tobillo
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2013 esguinces de tobillo 2013 esguinces de tobillo Presentation Transcript

  • ESGUINCES DE TOBILLO CSSan Agustín 2013 John Guillaumet
  • RECUERDO ANATÓMICO DEL TOBILLO
  • ● Lesiones de tobillo son de las más frecuentes entre los traumatismos vistos en atención primaria y urgencias hospitalarias. ● Los ligamentos del tobillo proporcionan estabilidad, infomraciñon propioceptiva y movimiento dirigido a la articulación. ● Las lesiones ligamentosas recurrentes pueden llear a la inestabilidad funcional, perdida de la kinematica normal del tobillo y la propioceción. ESGUINCES DE TOBILLO
  • CLASIFICACIÓN DE LOS ESGUINCES DE TOBILLO ● El mecanismo del lesión normalmente determina la localización del esguince. el más común de lesión es el de inversión del pie ● Esguince lateral: en flexion plantar. Se daña el ligamento lateral externo (LLE). Este complejo ligamentoso se compone de: – ligamento peroneo-astragalino anterior – Ligamento peroneo-calcaneo – Ligamento peroneo-astragalino posterior
  • Esguince lateral:
  • CLASIFICACIÓN DE ESGUINCES DE TOBILLO
  • CLASIFICACIÓN DE ESGUINCES DE TOBILLO ● Esguince lateral (cont.): lesiones producidas con más fuerza, llean a rupturas combinadas de l.peroneo-astragal. ademas de l.peroneocalcaneo. Lesion aislada de peroneocalcaneo es rara. Lesión de los tres ligamentos peroneoastrag ant., peroneocalcaneo y peroneoastragalino post. ocurren con torceduras importantes y pueden afectar algun nervio.
  • CLASIFICACIÓN DE ESGUINCES DE TOBILLO ● Esguince medial o lig deltoideo: es el ligamento más fuerte y no se lesiona frecuentemente. Ocurre con la eversión del del tobillo pero comunmente produce fractura del maleolo interno tibial.
  • CLASIFICACIÓN DE ESGUINCES DE TOBILLO (cont.) ● Grados de esguince: según signos clínicos y perdida funcional. ● Grados 1,2 y 3 – Grado 1: resulta de estiramiento leve con lesiones microscopicas. ● Signos inflamacion y dolor leves; ● No existe inestabilidad articular ● Capaz de soportar su peso ● Posible deambular con un dolor mínimo
  • CLASIFICACIÓN DE ESGUINCES DE TOBILLO (cont.) – Grado 2: secundario a una ruptura incompleta del ligamento. ● Dolor moderado, inflamación y equimosis. Existe inestabilidad articular de leve a moderado al examinar ● Restricción en al angulo de movimiento ● Impotencia funcional. ● Peso del cuerpo es doloroso.
  • CLASIFICACIÓN DE ESGUINCES DE TOBILLO (cont.) – Grado 3: ruptura comleta del ligamento. ● Dolor severo, inflamación y equimosis. ● Inestabilidad mecanica a la exploracion ● Impotencia funcional importante y a mov pasiva ● Incapacidad de soportar peso corporal sobre pie.
  • EVALUACIÓN CLÍNICA ● HISTORIA CLÍNICA – Determinar el mecanismo de lesion para dirigir el resto de la exploración – Si el paciente podia caminar tras la lesión (ayuda a stratificar la lesión) – Si ha habido lesiones previas en mismo tobillo
  • EVALUACIÓN CLÍNICA ● EXPLORACIÓN: inspección, palpación, capacidad de soportar peso sobre pie afecto, tests específicos. – Valorar hinchazón y equímosis – Palpar todo peroné, tibia distal, pie, tendon aquiles. – Valoración dolor en tendón de Aquiles – Dolor a la presión ● en epífisis tibial o peroneal representan fractura asociadas a inversión o eversión. ● ligamentosa es no especifico aunque indica lesión. Dolor con la eversión/inversión del tobillo: – En esguinces LLE dolor a la inversión y en esguinces del ligamento deltoides a la eversión.
  • EVALUACIÓN CLÍNICA – Lesión por eversión con hiperdorsiflexión sin signos inflam. puede sugerir esgince sindesmótica.
  • EVALUACIÓN CLÍNICA ● EXPLORACIÓN (cont.): Hinchazón y/o dolor en mortaja tibio-peroneo-astragalina, puede indicar fractura osteocondral en cúpula del astragalo
  • EVALUACIÓN CLÍNICA ● EXPLORACIÓN (cont.): ● Si no hay inflamación o equimosis, las maniobras de exploración física no provocan dolor, y no se cumplen los criterios del tobillo de Ottawa para la proyección de imagen , es poco probable que el daño estructural. –
  • EVALUACIÓN CLÍNICA ● EXPLORACIÓN (cont.): Tests especiales que ayudan al diagnóstico: – Test compresión peroneotibial – –
  • EVALUACIÓN CLÍNICA ● Test compresion peroneotibial (diag lesion sindesmótica)
  • EVALUACIÓN CLÍNICA ● Prueba de esfuerzo de rotación externa: (diag lesion sindesmótica)
  • EVALUACIÓN CLÍNICA ● Cajón anterior: ayuda a diagnóstico de rotura lig peroneo- astragalino anterior
  • EVALUACIÓN CLÍNICA ● Inclinación astrágalo: Si el desgarro de ligamentos se extiende posteriormente en la porción calcaneoperoneo del ligamento lateral, el lateral del tobillo es inestable y la inclinación del astrágalo se produce.
  • EVALUACIÓN CLÍNICA ● Exploración en diferido: 5 dias después puede dar mejor idea de la inestabilidad de tobillo en un estudio realizado con 160 pacientes. – J Bone Joint Surg Br. 1996;78(6):958
  • EVALUACIÓN CLÍNICA / Rx ● Ottawa ankle rules: un estudio de 27 estudiantes valorando mas de 15000 pacientes con esguince de tobillo demostraron excelente eficacia con elevada sensibilidad especificidad (96.4 y 99.6 respectivamente) para descarter fracturas de tobillo acompañantes de esgunces de tobillo. Un valor predict negativo superior a 98% (o sea si las reglas salen negativas menos de un 2% tendria una fractura). Sobretodo este screening clínico es interesante para reducir el número de rx solicitados.
  • ● Ottawa ankle rules: SÓLO RX's TOBILLO SI: dolor en la zona maleolar Y sensibilidad ósea en el borde posterior o la punta del maléolo lateral o medial O Son incapaces de soportar el peso tanto inmediatamente después de la lesión y de cuatro pasos en el servicio de urgencias o consultorio médico. SÓLO RX's TOBILLO SI: tienen dolor en la zona media del pie Y sensibilidad ósea en la base del quinto metatarsiano o en el escafoides O Son incapaces de soportar el peso tanto inmediatamente después de la lesión y de cuatro pasos en el servicio de urgencias o consultorio médico. Lo siguiente se aplica al uso de las reglas del tobillo de Ottawa: Si el paciente puede transferir el peso dos veces para cada pie (cuatro pasos), él o ella se considera capaz de soportar peso, incluso si él o ella cojea. Palpar el distales 6 cm del borde posterior del peroné en la evaluación de sensibilidad ósea.
  • Ottawa ankle rules diagrama Lateral Medial
  • RADIOLOGIA DE TOBILLO ● AP MORTAJA LAT
  • RADIOLOGIA DE TOBILLO ● Rx es útil para lesiones agudas de tobillo y RMN no tiene beneficio para esas lesiones. ● RMN esta indicado en lesiones de tobillo que no han mejorado tras 6-8 semanas y que no mejoran el dolor.
  • TRATAMIENTO DE ESGUINCE DE TOBILLO ● Se tratan todos los esguinces laterales tobillo por igual ● Objetivos de gestión iniciales son para limitar la inflamación y la hinchazón y para mantener el rango de movimiento. ● El tratamiento temprano incluye RICE (reposo, hielo (Ice), compresión y elevación) para los dos o tres primeros días: – Reposo: limitar peso sobre el pie, llevar muletas hasta que se camine normal. – Crioterapia: 15-20 mins de inmersión en agua fría o aplicación de hielo cada 2-3 horas en las primeras 48h. – Elevación por encima del corazón para disminuir hinchazón. – Se puede dar aines para aliviar el dolor e hinchazón aunque aines tópicos o acetaminofeno también
  • TRATAMIENTO DE ESGUINCE DE TOBILLO ● Ejercicios de movilidad deben comenzarse una vez ceda el dolor y la hihchazón: – Flexión plantar y dorsiflexion asi como – Mov circulares ● El tratamiento de los esguinces de tobillo graves (grado III) está algo contravertido. Un breve período de inmovilización puede ser útil en algunos casos.
  • TRATAMIENTO DE ESGUINCE DE TOBILLO ● INMOVILIZACIÓN: – esguinces de grado 1 normalmente no necesitan inmovilizacion y basta con una venda de goma.
  • TRATAMIENTO DE ESGUINCE DE TOBILLO ● INMOVILIZACIÓN: – esguinces de grado 2 suele ser suficiente venda goma + ferula neumatica. – – Ferula neumática Vendaje goma
  • TRATAMIENTO DE ESGUINCE DE TOBILLO ● INMOVILIZACIÓN: Immobilisation and functional treatment for acute lateral ankle ligament injuries in adults.Kerkhoffs GM, Rowe BH, Assendelft WJ, Kelly K, Struijs PA, van Dijk CN Cochrane Database Syst Rev. 2002 – Ésta revisión sistemática de 21 ensayos aleatorios y cuasialeatorios encontró que la rehabilitación funcional fue superior a la inmovilización de siete medidas de resultado: ● más pacientes regresaron al deporte en el largo plazo (RR 1,86, IC del 95%: 1,22 a 2,86), ● el tiempo necesario para volver con el deporte fue más corta (4,9 días, IC del 95% 1.5 a 8.3), ● más pacientes habían vuelto a trabajar a corto plazo de seguimiento (RR 5,75, IC del 95%: 1,01 a 32,71), ● el tiempo necesario para volver al trabajo fue más corto (8,2 días, IC del 95% 6.3 a 10.2), ● menos pacientes sufrieron de tumefacción persistente en el corto plazo de seguimiento (RR 1,74, IC del 95%: 1,17 a 2,59), ● menos pacientes sufrieron de inestabilidad objetiva como probado por el estrés de rayos x (2,60, IC del 95%: 1,24 a 3,96) y ● los pacientes tratados funcionalmente estaban más satisfechos con su tratamiento (RR 1,83, IC del 95% 1.9 a 3.7)
  • TRATAMIENTO DE ESGUINCE DE TOBILLO ● INMOVILIZACIÓN: sobre el tto del esguince grado 3 existe controversia – Uno de los ensayos asignó 80 pacientes con grado III rotura del ligamento lateral de la inmovilización en un yeso o la movilización precoz con una órtesis estabilizadora. Los pacientes tratados con la movilización temprana reanudaron el trabajo y el deporte antes que los pacientes inmovilizados, y no hubo diferencias en la estabilidad del tobillo o de los síntomas durante la actividad tras un año de seguimiento. – En otro estudio, 584 pacientes con esguinces de tobillo graves fueron asignados a tratamiento con un yeso por debajo de la rodilla durante 10 días, Aircast ™ corsé, Bledsoe ™ arranque inmovilización, o un vendaje de compresión tubular. Evaluación a los tres meses con una puntuación validada de la función del tobillo, encontró las mayores mejoras en el grupo de yeso.
  • TRATAMIENTO DE ESGUINCE DE TOBILLO ● INMOVILIZACIÓN: sobre el tto del esguince grado 3 existe controversia – Parece razonable, sobre todo si es doloroso y que el cumplimiento sea difícil, ofrecer un breve periodo (10 días) de la inmovilización con un yeso para los pacientes con esguinces de tobillo severos. – Alternativamente, se puede usar un período comparable de no apoyo estricto con inmovilización, utilizando una combinación de una férula ™ Aircast y una venda elástica. – Rehabilitación funcional temprana puede iniciarse una vez que la inmovilización se interrumpa.
  • REHABILITACIÓN ● En la mayoría de los pacientes con esguinces de tobillo leve o moderada, la rehabilitación funcional debe comenzar tan pronto como el dolor y la inflamación inicial ha disminuido lo suficiente como para permitir que el paciente realice ejercicios sencillos. ● Enfoque y ejercicios de rehabilitación funcional es de gran importancia para ayudar al retorno a la actividad y prevenir la inestabilidad crónica. ● Rehabilitación funcional temprana incluye ejercicios de rango de movimiento.
  • REHABILITACIÓN ● EJERCICIOS DE MOVIMIENTO – estiramiento del tendón de Aquiles, – los círculos del pie, – ejercicios alfabeto, – ejercicios de fortalecimiento muscular ● flexión isométrica e isotónica plantar, ● dorsiflexión, inversión, eversión, ● encoger dedos de los pies y coger canicas con dedos, ● caminar de talón y de puntillas ● entrenamiento propioceptivo: caminar en arena seca y caminar con zapato suela convexa, ● Entrenamiento de actividades especificas: walk-jog, jog-run.
  • REHABILITACIÓN – Un estudio controlado aleatorizado de pacientes con esguinces grado I agudo y grado II, mostró que los pacientes que iniciaron ejercicios terapéuticos en la primera semana de la lesión, comenzaron actividades de carga antes sin diferencias en el dolor, hinchazón o la tasa de repetición de la lesión. – La rehabilitación debe continuar hasta que el paciente ha vuelto a la actividad sin dolor. – El programa de rehabilitación seguirá varias semanas para fortalecer el tobillo y para limitar el riesgo de volver a lesionarse. En un estudio con infantes de marina en servicio activo con esguinces de tobillo grado II, los sometidos a un programa de rehabilitación estructurado regresó al servicio hasta varios meses antes que los que no la rehabilitación. – Si los pacientes con esguinces graves deben tener su tobillo inmovilizado durante un período de tiempo anterior a la rehabilitación ha traido controversia.
  • REHABILITACIÓN Férulas y dispositivos ortopédicos - ● Durante la rehabilitación funcional, puede ser beneficioso el empleo de férulas, aparatos ortopédicos, vendajes elásticos, o cinta adhesiva para tratar de reducir la inestabilidad, proteger el tobillo de una lesión mayor, y para limitar la hinchazón. ● Una revisión sistemática de los estudios que analizan el tratamiento de los esguinces de tobillo agudas reportó los siguientes resultados: – Tobilleras con cordones fueron superiores a los soportes semirrígidos tobillo, vendas elásticas y cinta adhesiva en la prevención de la inflamación persistente. – Apoyo de tobillo semirrígido dio lugar a un retorno más rápido al trabajo y al deporte, y menos inestabilidad en el corto plazo de seguimiento, de vendas elásticas. – Tape causó más irritación de la piel que vendas elásticas
  • Soportes de tobillo semirrígido – Tobilleras con cordones
  • No han mejorado los esguinces ● Tratamiento con ultrasonidos ● Tratamiento con laser ● Tratamiento en cámara hiperbárica con oxigeno
  • PREVENCION ● Las opciones para la prevención primaria o secundaria de las lesiones de tobillo son el “tobillo externo” (por ejemplo, las ortesis semirrígidas, soportes encordados, y botines), grabación, streching, fortalecimiento y entrenamiento propioceptivo del tobillo con un tablero tambaleante y otras técnicas ● Algunas opciones demostraron reducir futuros esguinces aunque solamente en aquellos que ya habian sufrido esguinces. ● Tobilleras con cordones parece proporcionar un mejor apoyo funcional que vendas elásticas y resultar en disminución de la inflamación a corto plazo en comparación con las alternativas, y por lo tanto pueden ser útiles para la prevención
  • ● Tobilleras con cordones
  • CINTA PREVENTIVA CONTRA ESQUINCES
  • PREVENCIÓN ● Varios ensayos aleatorios han informado de que las tasas de recurrencia de esguince de tobillo se reducen de manera significativa por el entrenamiento propioceptivo Entrenamiento propioceptivo
  • PREVENCIÓN
  • PREVENCIÓN: EJERCICIO PROPIOCEPTIVO EJERCICIO PROPIOCEPTIVO
  • FIN