PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA ARGENTINA           “Santa María de los Buenos Aires”FACULTAD DE POSGRADO DE CIENCIAS DE L...
INDICEINTRODUCCION……………………………………………………………………………………………….3OBGETIVO GENERAL………………………………………………………………………………………..4ETIOLOGIA……………...
INTRODUCCION      La órbita como el antro maxilar, es una región anatómica la cual es deinterés clínico y quirúrgico para ...
Saber el manejo de esta patología entra dentro del campo de laemergencia por lo cual debe ser tomada en cuenta a la hora d...
ETIOLOGIAEn Norteamérica al igual que en Latinoamérica, las principales causas de traumafacial son:        Los accidentes...
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 Parte anterior de la cara lateral del cuerpo del esfenoides.       En la porción anterior, limitada por la cresta lacrim...
Base.-         Tiene forma cuadrilátera, midiendo en promedio 4 cm de ancho y 3,5 cm dealtura. Está formado hacia arriba p...
Músculos De La Órbita       Son 7, estriados voluntarios: Elevador del párpado superior, Rectossuperior, inferior, medial ...
Elevador del párpado superior.-        Tiene la forma de un triángulo alargado, que se extiende desde el vérticede la órbi...
arriba siguiendo la curva del globo ocular, y pasa entre el recto inferior y el piso dela órbita. Moviliza el globo ocular...
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Será conveniente proceder desde la superficie al aspecto profundo de la orbita yconsiderar la relevancia de cada estructur...
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En 1947 Devoe se atreve a proponer el manejo conservador de lasfracturas orbitarias ya que observó que las fracturas puras...
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Puras        Comprometen cualquier pared sin compromiso del reborde.Impuras        Son todas las demás, que comprometen ad...
Le Fort tipo I: Fractura transversa del maxilar, por encima de los ápicesdentarios y que incluye esencialmente todo el pro...
Fujino y Makino8 proponen la teoría del la transmisión, dado que cualquierfuerza aplicada al reborde orbitario inferior re...
Inmediatos: Son similares a los que se observan en las fracturas queinvolucran el complejo Cigomático.      La presencia d...
La palpación bilateral nos permite comparar los rebordes orbitarios, lapared anterior del seno maxilar y los arcos cigomát...
(4) el segmento posterior, y (5) la motilidad ocular       Antes de la agudeza visual se prueba, un historial de función a...
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Taub y Kawamoto en el canal por fragmentos de la fractura, hemorragia, oclusiónde la arteria central de la retina, edema o...
Las Técnicas de imagen son esenciales en el diagnóstico y el manejoterapéutico de las fracturas orbitarias, especialmente,...
forma de “gota”, propia de los prolapsos del contenido orbitario a través de lafractura del seno maxilar. Ante una sintoma...
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estos huesos. Desviación de la pirámide nasal, indica fractura de   huesos propios. Aplanamiento y hundimiento de la porci...
Nervio Infraorbitario: Su lesión es frecuente en las fracturas del          maxilar superior y del malar. Ocasiona pareste...
MEDPOR TITAN® MAXTMORBITAL FLOOR WALL     MEDPOR TITAN®ORBITAL FLOOR AND WALL        31
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Fig. Malla preformada de titanio que imita la convexidad natural de piso de orbita   Fig. El borde externo de la placa se ...
ABORDAJES          El abordaje de las fracturas de piso de orbita se realiza por medio de:                   transconjunti...
inevitable ya que daña paquete vasculonervioso. Sin embargo la mayoría de lasfracturas de piso de orbita resuelven con los...
BIBLIOGRAFIA1. J. Ll. Williams. Rowe and Williams’ Maxillofacial Injuries. En: Rowe andWilliams: Fractures of the Zygomati...
12. Oral and Maxillofacial Trauma. Raymond Fonseca and Robert Walker SecondEdition13. Cirugía Oral y Maxilofacial contempo...
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FRACTURAS DE PISO DE ORBITA

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  1. 1. PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA ARGENTINA “Santa María de los Buenos Aires”FACULTAD DE POSGRADO DE CIENCIAS DE LA SALUD Especialización en Cirugía y traumatología B. M. F. FRACTURAS DE PISO DE ORBITA Autor: Ernesto CalleDirector de la Carrera de Especialización: Julio Velázquez Año 2012 1
  2. 2. INDICEINTRODUCCION……………………………………………………………………………………………….3OBGETIVO GENERAL………………………………………………………………………………………..4ETIOLOGIA……………………………………………………………………………………………………..5ANATOMIA……………………………………………………………………………………………………..6-Paredes de la Orbita…………………………………………………………………………………………7-Músculos de la Orbita ……………………………………………………………………………….…10ANTECEDENTES HISTORICOS…………………………………………………………………………..14EPIDEMIOLOGIA…………………………………………………………………………………………….15CLASIFICACION…………………………………………………………………………………………….16FISIOPATOLOGIA………………………………………………….………………………………………..17 CLINICA-INMEDIATOS………………………………………………………………………………….…………….18 -TARDIOSSIGNO DE ROWE ……………………………………………………………………………………………20EVALUACIONMETODOS DE DIAGNOSTICO……………………………………………………………………………..21METODOS TERAPEUTICOS-ATENCION PREHOSPITALARIA………………………………………………………………………….24-ATENCION INTRAHOSPITALARIA……………………………………………………………………….26TRATAMIENTO QUIRURGICO…………………………………………….………………………………..27PRONOSTICO………………………………………………………………………………………….……..28BIBLIOGRAFIA…………………………………………………………………………………….……...36-37 2
  3. 3. INTRODUCCION La órbita como el antro maxilar, es una región anatómica la cual es deinterés clínico y quirúrgico para muchas disciplinas. Pude ser observados comouna cruce de caminos donde los signos, en las lesiones más complejas,claramente indican la necesidad de experiencia adicional la cual solo puede serprovista por otras especialidades. Dicha asistencia es de importancia particularcuando hay evidencia de lesión directa al ojo o al aparato lagrimal, una reducciónen la agudeza visual o participación neurológica. Fracturas de la orbita son de conocimiento que deben ser tratadas conprecaución. Es necesario en todos los tiempos tener una idea clara de la precisarelación entre el uso de un instrumento y las estructuras contiguas y esto solopuede ser logrado a través de la experiencia basada sobre el conocimientodetallado de la anatomía1. En la actualidad las causas mas comunes de la fractura de piso de orbitason los accidentes automovilísticos, riñas, asaltos que se han ido incrementandoa lo largo de los años. Se ha convertido en una patología creciente, que puedeencontrarse de forma “pura” fractura de piso de orbita sola o “impura” cuando seencuentra asociada a otras fracturas. Este problema de salud es una causa importante de invalidez parcial y aveces total y de pérdida de productividad y tiempo laboral. Los traumatismosoculares representan la principal causa de pérdida de agudeza visual enindividuos jóvenes. Su resolución representa también un gran reto para loscirujanos de vítreo-retina. La variedad de lesiones y la afección de ambossegmentos del globo ocular requieren estrategias de tratamiento individualizadospara cada caso. 3
  4. 4. Saber el manejo de esta patología entra dentro del campo de laemergencia por lo cual debe ser tomada en cuenta a la hora de la evaluación deun paciente Politraumatizado. Por lo tanto se hará una recopilación de datos basados en bibliografía quedescribe las fracturas y su abordaje desde sus inicios así como los tratamientosactuales aplicados para su resolución ya que nuevos hallazgos acerca de sufisiopatología, anatomía y otros no han variado.OBJETIVO GENERAL  Conocer los métodos de Diagnóstico y tratamiento de la fractura de piso de orbita.OBJETIVOS ESPECIFICOS  Reconocer los Signos y Síntomas del trauma ocular con fractura de órbita.  Orientar para mejorar la derivación de los pacientes que son atendidos por trauma ocular  Conocer los distintos métodos diagnósticos y sus utilidades en la Fractura de piso de Orbita.  Conocer el manejo prehospitalario, intrahospitalario para el manejo de las Fracturas de piso de órbita. 4
  5. 5. ETIOLOGIAEn Norteamérica al igual que en Latinoamérica, las principales causas de traumafacial son:  Los accidentes de tránsito.  Asaltos físicos y riñas.  Accidentes domésticos.  Actividades deportivas.La fuerte compresión sobre el globo ocular por un objeto con un diámetro mayorque el reborde. La grasa periorbitaria se hernia dentro del antro.Además de cómo una extensión de fractura del reborde orbitario, másfrecuentemente asociadas con graves lesiones nasoetmoidales.ANATOMÍA QUIRURGICA La órbita es la única estructura ósea que tiene como propósito primarioalbergar y proteger el globo ocular. Es una pirámide de cuatro lados con el ápiceen el foramen óptico y una base anterior que corresponde al reborde orbitario.Éste está constituido por hueso cortical que protege el contenido orbitario de unposible trauma. La órbita está conformada por 7 huesos: Maxilar, cigomático, frontal,etmoidal, lacrimal, palatino y esfenoides (Fig.1). Los huesos de las paredessuperiores y laterales son muy fuertes, opuesto a las paredes de la pared mediale inferior, las cuales son muy delgadas. 5
  6. 6. Fig.1.- Visión Frontal de la Anatomía de la Órbita derecha.Paredes De La OrbitaLa Pared Lateral.-  El ala mayor del esfenoides  La apófisis frontal del malar, constituyéndose en la pared más sólida. Aproximadamente 1cm caudal de la sutura frontocigomática y 5 mmposterior al reborde lateral, se encuentra el tubérculo de Whitnall, que sirve deinserción para el retículo lateral, el cual se conforma de la confluencia de variasestructuras: cuerno lateral, del elevador de la aponeurosis, el ligamento cantallateral, ligamento suspensorio de Lockwood y el Check ligament del recto lateral.La Pared Medial.- De atrás hacia adelante se encuentran:  Apófisis ascendente del maxilar superior.  Unguis.  Lámina papirácea del etmoides. 6
  7. 7.  Parte anterior de la cara lateral del cuerpo del esfenoides. En la porción anterior, limitada por la cresta lacrimal anterior y posterior, seencuentra la fosa lacrimal. A 20-25 mm del reborde medial está el orificio etmoidalposterior y a 16 mm el anterior. Estor orificios marcan el nivel de la lámina cribosadel etmoides. Esta pared de la órbita se relaciona con las fosas nasales y lossenos esfenoidal y etmoidal, formaciones óseas con contenido aéreo 2. Estaporción es muy frágil y delgada. Las arterias etmoidales deben ser exploradasporque su lesión puede causar severas hemorragias y compresión del contenidoorbitario como resultado de un hematoma retrobulbar.El Techo.-  Placa orbitaria del hueso frontal.  El ala menor del esfenoides.Es fino y puede reabsorberse con los años, apareciendo en el anciano puntos defusión de la periórbita y la duramadre. Presenta como accidentes importantes: lafosa lacrimal hacia adelante y afuera. Medialmente se encuentra a 4 mm delreborde, la fóvea troclear en donde se inserta el anillo cartilaginoso del tendón deloblicuo superior. En la unión del tercio medial con los tercio laterales se encuentrala muesca supraorbitaria, por donde pasan los vasos y nervios supraorbitarios.El Piso.-  El proceso orbitario del maxilar (anterior y medial).  Cigomatico (anterior y lateral).  Palatino (posterior en dirección al vértice).Cóncava al igual que el techo, descansa sobre el seno maxilar, del cual forma eltecho. El nervio infraorbitario tiene su recorrido por una fi9sura, la cual seconvierte en canal a 1,5 cm del reborde inferior de la órbita. 7
  8. 8. Base.- Tiene forma cuadrilátera, midiendo en promedio 4 cm de ancho y 3,5 cm dealtura. Está formado hacia arriba por el frontal; hacia afuera por el rebordesuperointerno del malar; hacia abajo, por el mismo hueso cigomático y por elmaxilar superior en su mitad interna; hacia adentro, por la apófisis ascendente delmaxilar superior. Como puntos anatómicos de importancia tenemos: la escotadurao agujero supraorbitario, por el que transcurre el nervio supraorbitario y los vasossupraorbitarios y la escotadura frontal interna, que da paso al nervio supratrocleary vasos supratrocleares.Vértice.- Está limitado hacia abajo por el ala mayor del esfenoides y hacia arriba porel ala menor de dicho hueso. Hacia la porción externa hay una pequeña parte delfrontal, que llena el espacio comprendido por ambas alas a este nivel. Por estahendidura pasan, los nervios craneales III, IV y VI, la rama oftálmica del V, la venaoftálmica y una rama de la arteria meníngea media (Fig.2.), de ahí se deriva lacomplejidad de este tipo de fracturas cuando tenemos fracturas del conoposterior. Fig.2.- Vértice y las inserciones musculares, nervios y vasos que penetran en la órbita 8
  9. 9. Músculos De La Órbita Son 7, estriados voluntarios: Elevador del párpado superior, Rectossuperior, inferior, medial y lateral, Oblicuos superior e inferior (Fig.3). Losmúsculos lisos son: El orbitalis, tarsal superior e inferior, el ciliar e iridial. Los músculos estriados están inervados por el III, IV y VI pares craneales.El oblicuo superior por el IV par, el recto lateral por el VI y el resto por el III. Losmúsculos tarsal y orbital están inervados por fibras simpáticas derivadas del plexocarotídeo. El esfínter de la pupila y el musculo ciliar son inervados por fibrasparasimpáticas a través del III par (Fig.4). Fig.3.- Corte Lateral de Los Músculos de la Órbita Fig.4.- Vista Frontal de los Músculos con su Inervación 9
  10. 10. Elevador del párpado superior.- Tiene la forma de un triángulo alargado, que se extiende desde el vérticede la órbita al párpado superior, por debajo del techo orbitario. Se inserta en el alamenor del esfenoides justo por encima y en frente del canal óptico y se inserta enel párpado superior. La inserción palpebral se realiza a nivel de la dermis y deltarso palpebral, constituyéndose el pliegue supratarsal del parpado superior.Tomando un punto fijo en el vértice de la órbita, lleva la porción tarsal del parpadosuperior hacia arriba y atrás.Músculos oblicuos.- Se denominan así por que cruzan en forma oblicua hacia el ejeanteroposterior del ojo, son dos, el oblicuo mayor o superior y el oblicuo menor oinferior.El oblicuo mayor o superior: es el más largo de la órbita se extiende desde laórbita hacia la parte posteroexterna del globo ocular. Se inserta a nivel del vérticede la órbita por medio de fibras tendinosas cortas en el periostio orbitario. Pordentro de la inserción del levador del párpado superior. Se transforma en untendón cilíndrico que penetra a través de un anillo fibrocartilaginoso insertado enal fosita troclear, a pocos milímetros de reborde supeointerno de la órbita. Al salirde este anillo recibe el nombre de polea de reflexión del oblicuo mayor, elmúsculo cambia de dirección y luego se dirige hacia atrás, afuera y abajo,pasando por debajo del recto superior, y termina insertándose en la esclerótica enforma de abanico. Lleva el globo ocular hacia abajo y afuera.El oblicuo menor o inferior: es el único músculo voluntario que no se origina enel ápex, sale del piso de la órbita justo posterior al reborde orbitario y lateral a laapertura superior del canal nasolacrimal. Discurre lateralmente y hacia atrás y 10
  11. 11. arriba siguiendo la curva del globo ocular, y pasa entre el recto inferior y el piso dela órbita. Moviliza el globo ocular hacia arriba y afuera.Músculos Rectos.- Salen de un engrosamiento periótico en el ápex. Cada uno de sustendones fusionados forman el tendónde Zinn. Son cuatro, se distinquen en rectosuperior, inferior, interno y externo. Desde la inserción en común, divergen yse ensanchan en su camino al globo ocular. Cada uno sigue su paredcorrespondiente de la cavidad orbitaria hasta el ecuador del ojo, y a dicho nivel sedirigen hacia el eje de la órbita sobre e hemisferio anterior del globo ocular hastatomar la inserción de la esclerótica. El recto superior hace girar el ojo de maneraque la pupila se dirige hacia arriba y algo hacia adentro. La acción del rectoinferior moviliza la pupila hacia abajo y un poco hacia adentro, en tanto que losrectos interno y externo llevan el globo hacia adentro y afuera, respectivamente.El Reborde Orbitario.- Esta variación en el espesor y fuerza de las paredes esta asociado con elgrado correspondiente de resistencia al impacto de los márgenes orbitarios.Reborde Lateral el cual esta formado desde el proceso frontal del huesocigomático y, en un grado menor, desde el proceso cigomático del hueso frontal,es gruesa en su base y casi tan fuerte que el anterior en el que se funde en elproceso del ángulo externo. Este se encuentra en su cara profundaaproximadamente 0.75 cm por encima del borde del margen para acomodar laglándula lagrimal y esto acasionalmente lleva a una fractura segmenta en estaregión. La inserción de un perno de tornillo en el ángulo externo del procesorequiere mucho cuidado con la orientación, si la penetración en la orbita o massignificativamente en la fosa anterior se quiere evitar.La parte mas estrecha y débil parte de el borde lateral corresponde a la suturafrontocigomatica y como se señalo anteriormente, esto es en continuidad con la 11
  12. 12. línea de menor resistencia de la pared lateral que se encuentra en la unión del Alamayor del esfenoides y el hueso cigomático. Consecuentemente, la separación dela sutura frontocigomatica a un grado variable es un hallazgo frecuenteencontrado en el trauma en esta región.Reborde orbital superior se vuelve cada vez mas redondeado a medida quepasa medialmente donde se trata de recubrir el limite externo del seno frontal. Eneste lugar el hueso puede ser usado en la cavidad subyacente y la depresión esfácilmente pasada por alto cuando es enmascarada por una edema. Siguiendo elimpacto frontal la piel de la frente y el musculo frontal se ruedan sobre elpericráneo y una división a lo largo del reborde orbitario superior es un hallazgofrecuente, con lesión asociada de los nervios supraorbitario y supratroclear yvasos.Reborde medial esta pobremente definida ya que posteriormente se fusiona conel hueso lacrimal y la fosa que no puede ser palpada debido a la barrerapresentada por el ligamento palpebral medial (cantal). Desplazamiento del huesoen esta región resulta en la deformación del valle nasoorbital y el desplazamientode los ligamentos cantal y suspensorio.Reborde Orbital Inferior es claramente definido en sus aspectos externos y esfácilmente palpable pero el tercio interno, como el reborde superior de la orbita, esmas redondeado. Es, sin embargo, incapaz de soportar la fuerza directa en lasáreas central y media debido a la proximidad del seno maxilar subyacente y elcanal infraorbitario estrechamente relacionados. Justo en el borde, en la unión delos dos tercios externos y el tercio interno, hay una depresión pequeña la cualmarca el origen del musculo oblicuo inferior, el único músculo extraocular que nosurge desde la parte posterior de la orbita. Esta parte del reborde orbitario inferiores frecuentemente fracturado produciendo interrupción del musculo y diplopíasubsecuente. Heridas penetrantes en esta área pueden implicar la fosa y el sacolacrimal y cortar los conductos lagrimales.Los Tejidos Blandos.- 12
  13. 13. Será conveniente proceder desde la superficie al aspecto profundo de la orbita yconsiderar la relevancia de cada estructura a los aspectos clínicos de las lesionesperiorbitales.Los Parpados están cubiertos de piel, es extremadamente delgada y cubre untejido areolar subcutáneo muy laxo. Una descuidada disección superficial a lacapa muscular puede fácilmente dar lugar a la perforación o la llamada "formaciónde botones vacíos" y la inflamación severa de los párpados después de untraumatismo menor se produce fácilmente.El suministro de sangre arteriosa y venosa es profuso y cuando es avulsionadoproduciendo solo un pedículo estrecho tiene una excelente oportunidad desupervivencia. Derrame de sangre en y alrededor del músculo orbicular de lospárpados se difunde en los párpados y da lugar a la equimosis característicacircumorbitario “ojo negro” asociadas con lesiones en esta región. Hay querecordar, sin embargo, que una equimosis que tiene un inicio más tardío puedesurgir de una fractura en el techo de la órbita o la pista que la órbita en lahemorragia es de origen en la fosa anterior.La inervación, tanto motora como sensorial, muestra una considerableanastomosis y un deterioro permanente de la función es rara. Sin embargo, laapertura de los ojos es afectada principalmente por el elevados que es inervadopor el nervio oculomotor y una lesión puede ser sostenida de forma central operiférica. El cierre de los ojos es principalmente llevado a cabo por el orbicular delos párpados y una lesión a las ramas del nervio facial que suministran estemúsculo también puede ser de origen central o periférico. En este caso, elpárpado inferior se inclina en mayor medida, pero cuando las ramas periféricas se 13
  14. 14. separan, el retorno de la función es generalmente bueno. Mientras más distal delpunto de división, hay mejores posibilidades de recuperación.Capsula de Tenon.- Es una membrana conjuntiva que cubre la porciónesclerótica del globo ocular. Disminuye de espesor a medida que se aproxima a lacórnea. A su nivel de salida del globo esta cápsula se fija tanto a la escleróticacomo a la vaina del nervio. A nivel anterior, la cápsula se interrumpe alrededor dela córnea y en la entrada de cada uno de los músculos.Grasa orbitaria.- Se divide en grasa central y periférica. La grasa central sedistribuye alrededor de la vaina del nervio óptico hasta cubrir el polo posterior delojo. La grasa periférica es la que envuelve todos los elementos que transcurrenpor la órbita. Se dispone en lóbulos comunicados entre sí, llenando el espacio quedejaron entre sí en cada cuadrante los músculos rectos. Cuando tenemos trazosde fracturas, la grasa se suele atrapar y si llega a caer al seno maxilar puedesufrir necrosis, infección y posible fibrosis, y puede contribuir a mantener fijo elglobo ocular, impidiendo los movimientos.ANTECEDENTES HISTÓRICOS En 1884 Machenzie, en París, describió por primera vez las fracturas delpiso orbitario3. Luego Lang en 1889 mostró las consecuencias de las fracturas delpiso orbitario, cuando propuso que el enoftalmos se debía a una expansión de lasparedes orbitarias, pero no lo confirmo radiográficamente2. Solo hasta 1918LaGrange presentó la primera evidencia radiológica de fractura orbitaria. Entre1944 y 1950 Converse y Smith escriben extensamente acerca de los abordajesusando injertos óseos4. 14
  15. 15. En 1947 Devoe se atreve a proponer el manejo conservador de lasfracturas orbitarias ya que observó que las fracturas puras tipo Blow-Outgeneralmente no producen secuelas significativas. En 1957 Regan y Smith proponen su famosa Teoría Hidráulica basadosen un caso clínico y en un experimento en cadáver. Posteriores escritos Smithmuestran la dualidad entre operar o no operar. Pero en realidad el verdadero punto de quiebre lo hace Bowers en 1964,quien se basa en la evaluación clínica de la diplopía y el enoftalmos paradeterminar si se garantiza el procedimiento quirúrgico. En su serie un tercio de lospacientes no presentaban síntomas y fueron tratados conservadoramente. En 1967 Converse describe su experiencia de 10 años de casos y notó quela tasa de éxito medida por la mejoría de la diplopía y enoftalmos estabarelacionada con la severidad de la fractura más que con la intervención tempranao tardía de tipo quirúrgico. En 1971 Nicholson y Guzak reportaron la incidencia depérdida visual al igual que otras complicaciones del reparo de las fracturasorbitarias. En 1974 Putterman y cols., muestran por primera vez el manejoconservador para este tipo de fracturas. Actualmente recomienda cirugía en lospacientes con diplopía incapacitante y significativa, restricción clara de lamotilidad ocular y test de ducción forzada positivo con evidencia topográfica deencarcelación de tejidos periorbitarios. Hawes y Dorszbach escribieron en 1983,acerca del rol de la tomografía computarizada y su valor predictivo en determinarqué fractura presentará persistente diplopía y enoftalmos. Ellos postularon la“unidad volumétrica de fractura”, que correlaciona el volumen del defecto con elgrado de enoftalmos. De acuerdo con ésta medida se atreven a recomendarcirugía, incluso en casos, sin enoftalmos. Gilbard concluyó que los pacientes con 15
  16. 16. fracturas amplias del piso (más de la mitad) desarrollarán algún grado deenoftalmos. En resumen, ha habido una franca evolución en el manejo de las fracturasorbitarias. Inicialmente la mera presencia de la fractura indicaba exploración.Posteriormente tanto los signos y síntomas, como los hallazgos tomográficos sonrelevantes para la determinación de la conducta quirúrgica 5.EPIDEMIOLOGIA Las fracturas orbitarias aisladas constituyen del 4 al 16% de todas lasfracturas faciales6. Si incluimos las fracturas que comprometen otras estructurasóseas, la incidencia se incrementa hasta un 30-55%. La frecuencia de lostraumatismos faciales es elevada, debido a que la cara se encuentra expuesta y aque posee poca protección. En Norteamérica al igual que en Latinoamérica, lasprincipales causas de trauma facial son los accidentes de tránsito lo mismo quelos asaltos físicos y riñas. Accidentes domésticos y actividades deportivas (Fig.2).Las fracturas faciales que más se asocian con ruptura de la pared medial de laórbita son las nasales (51%) y las del piso (33%) 7.CLASIFICACIÓN Se han hecho muchos intentos por clasificar las fracturas orbitarias; Smithy Regan en 1975 describieron por primera vez el término Blow Out, para referirsea las fracturas puras de la órbita que no comprometen el reborde orbitario. Por suparte Jackson4, las clasifica en Zigomaticoorbitarias, nasoorbitoetmoidales einternas. 16
  17. 17. Puras Comprometen cualquier pared sin compromiso del reborde.Impuras Son todas las demás, que comprometen además de la pared el reborde:Orbito frontales, Orbitocigomaticomaxilares, Nasoorbitoetmoidales, internas:Lineales, Blow Out y Complejas. El malar y la pared anterior del seno maxilar se encuentran estrechamentecomprometidos con el piso de la órbita ya que forman parte del mismo, por tantosiempre están lesionados en una fractura de este tipo.La Clasificación según Jackson, las divide de acuerdo con la severidad: a. Tipo I: no desplazadas. b. Tipo II: segmentaria del reborde orbitario. c. Tipo III: tripoidea. d. Tipo IV: Conminuta. La Clasificación ralizada por Rene Le Fort en 1901, basada en los patronesde fractura encontrados, de acuerdo con áreas de deibilidad anatómica, continúanmarcando la pauta en la orientación de la clasificación de las fracturas en estaárea, teniendo en cuenta que actualmente las fracturas son mucho más complejasdebido al trauma de alta energía. Se dividen en: 17
  18. 18. Le Fort tipo I: Fractura transversa del maxilar, por encima de los ápicesdentarios y que incluye esencialmente todo el proceso dentoalveolar del maxilar,la bóveda palatina y el proceso pterigoideo, todo en bloque. Le Fort tipo II: También llamada fractura piramidal, incluye el complejoformado por la unión de los dos maxilares. Su trazo se inicia a nivel de la regiónósea situada por encima de los ápices de los molares, se extiende por la suturapterioideomaxilar a la unión zigomáticomalar, continua en la parte medial de laorbita hasta la unión nasofrontal para seguir con el lado contralateral. Le Fort tipo III: corresponde a la disyunción craneofacial. Las Fracturas de Piso pueden ser simples si desplazamiento o, por elcontrario, estar desplazadas, presentando conminución parcial o destrucción total.El periostio y hueso subyacente se rompen conjuntamente con la mucosa delseno maxilar, dejando herniar el contenido ocular hacia dicho seno.FISIOPATOLOGIA Las Fracturas ocurren en y alrededor de la orbita, como otras fracturasenvolviendo el tercio medio del esqueleto facial, tienden a seguir la línea demenor resistencia. La extensión de la fractura, y su patrón preciso sondependientes sobre la dirección y el grado del impacto el cual, en cambio, sondeterminados por la relación del hueso a la trayectoria de la fuerza y la energíacinética que debe ser absorbida. Es importante, por lo tanto, considerar lasvariaciones en la forma y la estructura de las paredes orbitarias individualmente ysu angulación a lo largo del eje del cráneo. La relación a los tejidos adyacentes estambién de importancia desde el punto de vista del diagnóstico y en conexión conel acercamiento definitivo para el tratamiento1. 18
  19. 19. Fujino y Makino8 proponen la teoría del la transmisión, dado que cualquierfuerza aplicada al reborde orbitario inferior resulta en deformidad del mismo, masno en fractura. Esta fuerza es transmitida al piso que es más débil, fracturándoseentonces. Al final tenemos expansión de la órbita, causando enoftalmo, restricciónde los movimientos de los músculos extraoculares y diplopía. Este tipo defracturas ocurren generalmente en la región anterior y media del piso orbitario.CLíNICA Es indispensable para la elaboración de un diagnóstico correcto utilizartodos los signos clínicos al igual que las ayudas diagnósticas existentes. Se debe iniciar con un interrogatorio exhaustivo, identificando elmecanismo de trauma. El paciente puede manifestar hipoestesia del labiosuperior y mejilla homolateral al traumatismo, como consecuencia del compromisodel nervio infraorbitario o por lo contrario dolor intenso debido al trauma.Pueden Presentar:  Desarrollo de movimientos restrictivos verticales  Diplopía  Descenso del globo ocular  Enoftalmo  Estrechamiento de la fisura palpebral  Parestesia infraorbitaria  Imágenes de caída de grasa por el techo sinusal  Fragmentos óseos intrasinusales 19
  20. 20. Inmediatos: Son similares a los que se observan en las fracturas queinvolucran el complejo Cigomático. La presencia de edema, equimosis y hematomas en la región peri orbitariageneralmente están presentes. Si existe una marcada limitación del movimiento ocular, se puede presumirun trastorno, y se harán las imágenes radiológicas. Después de alrededor de 10dias , la formación de tejido fibroso limita progresivamente los movimientos en unao más direcciones, habitualmente hacia arriba y, menos frecuentemente, medianao lateralmente. En esta situación el test de ducción puede ayudar 9. Tardíos: Como previamente se señaló, puede existir enoftalmos porhundimiento de la hoja supratarsal, seudoptosis del párpado superior y descensodel nivel ocular y profundización del surco palpebral superior acompañado, aveces, por el descenso cantal externo por el desplazamiento del cuerpo del malar,cuando la fractura de este esta incluida.. Además de la limitación de losmovimientos oculares ya descritos. La hemorragia subconjuntival que llega hasta el limbo esclero cornealSigno de Rowe (Fig.3) que es casi patognomónica de las fracturas orbitarias. Debemos sospechar ante la presencia de depresión malar, junto con Diplopíay Enoftalmo, dichos signos pueden estar enmascarados por el edema inicial. Fig.3., Signo de Rowe 20
  21. 21. La palpación bilateral nos permite comparar los rebordes orbitarios, lapared anterior del seno maxilar y los arcos cigomáticos. Además debemos realizaruna palpación intraoral de los pilares malares al igual que la oclusión. En este caso la causa es mecánica por posible incarceración de tejidosmúsculos oculares extrínsecos en la zona de la fractura; el desplazamiento del ojoen sentido de la restricción esta limitada. También puede ser por edema o por elhematoma orbitario donde la restricción mecánica es más moderada. En el trauma orbitario se hace necesaria la evaluación de la visión,siguiendo los siguientes pasos:  Inspección.  Evaluación de la agudeza visual, en el paciente consciente  Función de las pupilas: se determina el tamaño, forma y simetría pupilar, al igual que su reactividad a la luz, evaluándose así la integridad de la vía óptica.  Función de los músculos extrínsecos. Esta evaluación debe realizarse en función del tipo de trauma que se hayaproducido, siendo diferente la evaluación en un paciente Politraumatizado dondese deben tomar en cuenta lesiones mas importantes que pueden comprometer lavida del paciente.EVALUACION.-La evaluación del paciente con traumatismo periorbitario requiere una minuciosahistoria y el examen físico y estudios radiológicos adecuados. Además, unaevaluación ocular de cinco puntos, recomendado por Gossman (1) la agudeza visual, (2) la función pupilar, (3) el segmento anterior, 21
  22. 22. (4) el segmento posterior, y (5) la motilidad ocular Antes de la agudeza visual se prueba, un historial de función antes de lalesión del paciente debe buscarse. Pruebas de la visión cercana y distante. Esto puede hacerse con tarjetas de agudeza preimpresos o más fácilmentedisponibles etiquetas de los envases. Después de la prueba inicial, el materialimpreso utilizado debe acompañar al paciente o la tabla de modo que las pruebasde seguimiento pueden ser realizadas. Si el paciente es incapaz de leer cualquier material impreso, contar dedos,tomar nota de la distancia máxima a la que esto se puede lograr debedocumentarse. Si el paciente es incapaz de reconocer objetos, tales como los dedos, lapercepción de la luz en los cuatro cuadrantes se deben documentar con el ojocontra lateral ocluida. Sólo cuando el paciente es incapaz de percibir una luz brillante (como la deun oftalmoscopio indirecto) se declara visión ausente. La función pupilar debe seguir prueba de agudeza visual desde una muy luzbrillante puede disminuir sus reacciones. Tamaño de línea de base, la forma y lasimetría. El mismo ojo es entonces reanalizada mientras que el ojo contralateral esexaminado para una respuesta. La luz se movió y se repetirá la prueba en el ojocontralateral. A continuación, la luz se alterna entre los dos ojos, mientras que larespuesta pupilar se observa. El primer movimiento será constricción seguido de la dilatación leve con laluz. La reacción directa pobre puede verse con trauma, el glaucoma, el 22
  23. 23. encarcelamiento iris, lesión eferente del nervio motor ocular, alteración internamasiva, u lesión óptica nerviosa. Un defecto en la vía aferente dará como resultado la contracción subóptima con la estimulación directa, sino contracción enérgica cuando la luz esdesplazado al ojo contralateral. Esto se ha denominado la Marcus Gunn Durante la prueba de luz alterna, el movimiento pupilar observó por primeravez es la dilatación seguida de una contracción enérgica cuando la luz sedesplaza al lado contralateral. La inspección del segmento anterior del ojo se realiza centrando en una luzligeramente anterior y paralelo al plano del iris y perpendicular al plano sagital delojo. Las anomalías incluyen la aparición de sangre en la cámara anterior, laalteración en la claridad de la córnea, y asimetría de la profundidad de la cámaraanterior. El segmento posterior sólo se puede examinar con un oftalmoscopio. En forma aguda, inspección directa se puede realizar para identificar lapresencia de un color rojo reflejo, la ausencia de plegamiento de la retina, elpaciente debe someterse a la oftalmoscopia indirecta con dilatación de la pupilapor un oftalmólogo con experiencia. Los tres ejes de la visión debe ser probado por último, después de laposibilidad de ruptura del globo que ha sido eliminado. A medida que el globo semueve a través de cada uno de los los ejes visuales, cualquier limitación en elmovimiento se debe buscar ya que esto puede indicar atrapamiento y requierentratamiento urgente. Este examen de cinco puntos se debe realizar en la exploración inicialy se repite durante el curso del tratamiento. La pérdida de visión siguiente a lareducción de la fractura es rara, pero puede resultar de la compresión del óptico 23
  24. 24. Taub y Kawamoto en el canal por fragmentos de la fractura, hemorragia, oclusiónde la arteria central de la retina, edema o a lo largo del curso del nervio. Exámenes postoperatorios debe llevarse a cabo tan pronto como el pacienteestá estable y coherente, durante la subsiguiente 48-72 hs. Las fracturas de la parte posterior de la órbita puede implicar uno o todosde los nervios que entran a través ya sea del canal óptico o fisura orbital superior.Lesión a todos que se denomina síndrome vértice orbital, El resultado es laincapacidad para mover el globo en cualquier dirección, así como la pérdida devisión. Si la visión solo está a salvo, el patrón de fractura probablemente implica lafisura orbital superior y no el canal óptico. Esto se denomina Síndrome de lafisura orbital superior.METODOS DE DIAGNÓSTICO El Test de Ducción forzada nos permite establecer si hay trastornos de lamotilidad del ojo. Se instilan unas gotas de Lidocaína al 2% en el fondo del sacoconjuntival inferior, se toma la conjuntiva con una pinza y se reacciona el globohacia arriba y/o adentro, hacia la zona limitada. De acuerdo a la respuestaobtenida se podrá hacer el diagnóstico diferencial del origen de la limitaciónocular. Imágenes.- 24
  25. 25. Las Técnicas de imagen son esenciales en el diagnóstico y el manejoterapéutico de las fracturas orbitarias, especialmente, la tomografía axialcomputarizada, su reconstrucción tridimensional y la RNM Una de las técnicas usadas es la Radiografía de Waters o Mento-naso-placa (Fig.4) Es un examen coronal útil para evaluar las fracturas del sueloorbitario. Permite realiza un estudio comparativo de ambas órbitas, senosmaxilares, frontales y etmoidales. Puede observarse el desplazamiento de lostejidos orbitarios inferiores dentro del lugar de la Fractura “signo de la gota”. Laexistencia de la opacidad total o parcial del seno maxilar puede también evocaruna fractura del suelo orbitario. Las radiografías estándar son inadecuadas en el diagnóstico de fracturasinternas de la órbita y lesiones de tejidos blandos razón por la cual han caído endesuso. Fig. Rx MentonasoplacaTomografía Computada.- Otro de los métodos utilizados para el diagnóstico dela Fractura de suelo orbitario. Útil sobre todo en los hundimientos del sueloorbitario, en los cortes corónales se observa la imagen opacificada redondeada en 25
  26. 26. forma de “gota”, propia de los prolapsos del contenido orbitario a través de lafractura del seno maxilar. Ante una sintomatología de “gota” es necesariocomplementar el diagnóstico con la maniobra de ducción forzada por una posibleconfusión con un hematoma, dentro de este caso la ducción forzada será normal. Fig. TC (cortes coronales)Tomodensitometría Computarizada.- Constituye toda una revolución en elestudio de la patología orbitaria al poder realizar reconstrucciones bi otridimensionales que permiten realizar un estudio topográfico de la zona de lalesión y comparativo con el ojo y orbita contrarios. Los cortes finos (2mm) tantoaxiales como coronales nos permiten visualizar con gran precisión losdesplazamientos óseos. Los cortes corónales son los más ilustrativos parobjetivar el trayecto de las fracturas y el estado del contenido orbitario, precisandoel origen de los problemas mecánicos oculomotores10(Fig.5). 26
  27. 27. Fig. Reconstruccion en 3DMÈTODOS TERAPEUTICOSAtención Prehospitalaria.- A) Vía aérea.- Detectar las posibles causas que dificulten o impidan su permeabilidad, esta es primordial y vial, para que permisa el paso normal del aire. B) Respiración.- La insuficiencia puede ser causada por: Obstrucción mecánica por la presencia de cuerpos extraños en las vías respiratorias altas; por acumulación de secreciones y sangre coagulada: por caída de la lengua en las fracturas múltiples de la mandíbula, sobre todo las que afectan su porción mentoniana. También se produce estrechamiento del canal orofaríngeo, por deslizamiento hacia atrás y hacia debajo de todo el macizo óseo del tercio medio facial, en las fracturas de Le Fort II y Le Fort III con la consiguiente disminución del paso del aire. La reducción de las 27
  28. 28. fracturas de Le Fort II y III pueden resolverse satisfactoriamente de urgencia, introduciendo el dedo índice en la boca para extraer cuerpos extraños, mucosidades, etc. C) Circulación.- Deben cohibirse inmediatamente. En general los traumatismos faciales al principio sangran abundantemente, pero suelen ceder de manera espontánea o controlarse con pequeñas maniobras (compresión local, pinzamiento y ligadura de vasos, suturas, etc.). D) Dolor.- El tratamiento del dolor oportunamente es importante en el tratamiento de los traumas faciales al igual que en cualquier trauma general, después de resolver las lesiones mayores del paciente que puedan comprometer su vida.Atención Intrahospitalaria.- De ingreso a la Guardia se realiza A) Vía Aérea B) Respiración C) Circulación D) Drogas.- E) Exploración.- Después de la primera fase de evaluación, se debe realizar una exploración mas minuciosa del paciente, dentro de lo cual se encuentra: Exploración de las Lesiones Faciales:  Inspección: Observar el estado de las partes blandas detectando la existencia de edemas equimosis, pigmentaciones, erosiones, tipos de heridas, viabilidad de los tejidos avulsionados. Existencia y procedencia de las hemorragias. Asimetría facial: Depresión del arco cigomático, malar o de la nariz, que induce a pensar en la fractura de 28
  29. 29. estos huesos. Desviación de la pirámide nasal, indica fractura de huesos propios. Aplanamiento y hundimiento de la porción central del tercio medio de la cara, signo de fractura de Huet. Aplanamiento y hundimiento de toda la cara con alargamiento de ésta (cara de plato o fuente), signos de fracturas de Le Fort II o III, ocasionada por deslizamiento hacia atrás y debajo de todo el macizo óseo de la porción media de la cara. Enoftalmos, limitación o pereza de los movimientos de los globos oculares, equimosis subconjuntival y aparición de diplopía, es un signo difícil de apreciar al principio, pues la falta de soporte es compensada por la hemorragia y la inflamación de los tejidos blandos de la órbita11. Palpación: de lo tejidos superficiales para detectar la presencia de cuerpos extraños en los tejidos blandos y apreciar las lineas de fractura, resaltes, deformidades y percepción de crepitación en la movilización de fragmentos fracturados. También puede detectarse la existencia o no de enfisema en los tejidos blandos, que orientará hacia una participación de los senos frontales y maxilares en el traumatismo. Palpar el reborde orbitario; para detectar irregularidades, depresiones o angulaciones en el borde inferior revela la existencia de fractura del malar. Exploración Neurológica: Fundamentalmente comprende la exploración de los siguientes nervios. Nervio Facial: Las lesiones suelen ser causadas por heridas directas sobre él. Las paresias que pueden aparecer en las fracturas del tercio medio de la cara se deben a contusiones o distensiones del nervio facial, ocasionadas por inflamaciones o hematomas de las partes blandas; se recuperan tan pronto desaparezca el proceso inflamatorio y reabsorbido los hematomas. 29
  30. 30. Nervio Infraorbitario: Su lesión es frecuente en las fracturas del maxilar superior y del malar. Ocasiona parestesias y anestesia del labio superior, las encías y los alvéolos superiores. Nervio Supraorbitario: Afectado cuando existe fractura del tercio superior.TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Se toma en cuenta los siguientes objetivos.Objetivos.- 1.- Liberar todo tejido atrapado o adherencias que puedan entorpecer o dificultar los movimientos del ojo. 2.- La reubicación de la grasa periorbitaria que se haya prolapsado dentro del antro. 3.- Restaurar la continuidad del piso orbitario. Generalmente estas fracturas son menores a 2 cm de diámetro, defectosque se pueden manejar con injertos óseos, los cuales se deben fijar con materialde osteosíntesis para evitar su desplazamiento. Es muy importante hacer unadisección adecuada de los bordes del defecto, especialmente de los posteriores,con el fin de dimensionar adecuadamente el problema y su tratamiento y no ir adejar defectos posteriores de continuidad. Estas fracturas también se pueden manejar con materiales aloplásticoscomo láminas de polidioxano, PDS reabsorbibles o Medpor. Otro metodo tambienes el taponamiento del seno malar por debajo del suelo orbitario fracturado. 30
  31. 31. MEDPOR TITAN® MAXTMORBITAL FLOOR WALL MEDPOR TITAN®ORBITAL FLOOR AND WALL 31
  32. 32. MEDPOR ENOPHTHALMOS SHAPESINFERIOR MEDIAL ORBITAL RIM IMPLANT (IMORI™) 32
  33. 33. Fig. Malla preformada de titanio que imita la convexidad natural de piso de orbita Fig. El borde externo de la placa se coloca hasta la fisura orbitaria inferior hasta la fosa lagrimal 33
  34. 34. ABORDAJES El abordaje de las fracturas de piso de orbita se realiza por medio de: transconjuntival, sub ciliar e infraorbitario El defecto se de exponer en forma adecuada para facilitar su solución colos injertos óseos o e material aloplástico elegido. El abordaje de la pared inferior se hace por medio de un abordajetransconjuntival, de elección en las fracturas Blow out de piso de orbita. Sin perdida considerable del hueso se realiza Antrostomía intrabucal ydesbridamiento. Para luego hacer una reposición digital y contención con untaponamiento o balón.PRONÓSTICO Según el mecanismo del trauma el pronóstico de las fracturas de piso deorbita pueden ser de buena evolución, sea que se encuentren en su forma pura yno se haya producido un desplazamiento de los huesos. Su resolución puede serquirúrgica en cuanto a que sean desplazadas o acompañadas de otras fracturas,en las que se tenga que usar otros métodos para la fijación. La Parestesia o anestesia del labio superior, las encías y los alvéolossuperiores suelen desparecer a los 6 meses. Su persistencia indica la existenciade compresión del conducto infraorbitario o de una esquirla ósea que sigueactuando sobre el nervio. Rara vez puede quedar anestesia, neuralgia oparestesia permanente. Una secuela importante como la ceguera puede producirse cuando eltraumatismo produzca una fractura de piso de orbita con el consiguientedesplazamiento de la orbita dentro del seno maxilar, en estos casos la ceguera es 34
  35. 35. inevitable ya que daña paquete vasculonervioso. Sin embargo la mayoría de lasfracturas de piso de orbita resuelven con los métodos quirúrgicos actualesrestableciéndose a su posición normal y devolviendo al paciente a su estadonormal. 35
  36. 36. BIBLIOGRAFIA1. J. Ll. Williams. Rowe and Williams’ Maxillofacial Injuries. En: Rowe andWilliams: Fractures of the Zygomatic Complex and Orbit. Edinburg. ChurchilLivingstone Vol 1: 475-5902. L. Testut y A. Latarjet. Tratado de Anatomía Humana. Tomo 1. Barcelona.Salvat Ediciones3. Harstein M. Actualizacion en Fracturas del piso Orbitario: indicaciones y tiempopara la reparación. Cirugia Plastica Facial. 2000; 16;95-106.4. Prof. Dr. Felipe Coiffman y Com. Cirugía Plástica, Reconstructiva y estética.Tomo2. Manejo de las Fracturas de la Orbita. Barcelona. Amolca. 257: 2401 –2426.5. Prof. Dr. Felipe Coiffman, y Cols. Cirugía Plástica y reconstructiva y estética:Fracturas Orbitarias. Amolca. 258: 2427-24406. Fonseca R. Orbital Trauma, Oral and Maxilofacial Surgery. WB Saunders.2000; ·:93-158.7. Guerrissi, J. Fracturas de Cavidades Orbitarias. 2006; Amolda. 1-174.8. Long J. Tann Thomas. Orbital Trauma. Ophtalmology Clinic. N Am. 2002;249-2539. Jose Yoel. Atlas de Cirugía de Cabeza y Cuello. Traumatismos de Cabeza yCuello. Editorial Masson y Salvat Medicina. 2º edición. 1991. 4: 103-203.10. Dr. Enrique Aleman Hurtado. Alteraciónes Oculomotoras Secundarias aTraumatismos Orbitarios. Annals d’ Oftalmologia. 2001;9(1); 8-14.http://www.nexusediciones.com/pdf/ao2001_1/of-9-1-002.pdf11. Prof. Dr. Felipe Coiffman y Com. Cirugía Plástica, Reconstructiva y estética.Tomo2. Primeros Auxilios de los traumatizados faciales. Barcelona. Amolca. 256:2390 – 2400. 36
  37. 37. 12. Oral and Maxillofacial Trauma. Raymond Fonseca and Robert Walker SecondEdition13. Cirugía Oral y Maxilofacial contemporánea, Quinta edición. James R. Hupp.Edward Ellis. Myron Tucker14. Abordajes Quirúrgicos del Macizo Facial, Segunda Edicion Edward Ellis.Michael Zide.15. Facial Trauma Seth Thaller and Scott McDonald16. Craniomaxillofacial Reconstructive and Corrective Bone Surgery: Principles ofInternal Fixation Using the AO/A SIF Technique Alex M. Greenberg, DDS JoachimPrein, MD, DDS, Editors17. Medpor Porex Biomaterials Facial Contours Innovative Technology InReconstructive Surgical Implants18. Cirugia y Ortopedia de Cara y Cabeza N. L. Rowe and H.C. Killey 37
  38. 38. 38
  39. 39. 1234567891011

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