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Patologia Renovascular
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Patologia Renovascular

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Libro del residente de Urologia …

Libro del residente de Urologia
Capitulo 59

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  • 1. ESCUELA SUPERIOR POLITECNICA DE CHIMBORAZO Realizado por: Johana Salazar Berrones
  • 2. PATOLOGÍA RENOVASCULAR TUTOR: Dr. Mario Braganza
  • 3. Índice 1. Patología de la arteria renal. Estenosis de la arteria renal 2. Oclusión aguda de la arteria renal 3. Aneurismas de la arteria renal 4. Lesiones traumáticas de la arteria 5. Vasculitis: arteritis de Takayasu 6. Patología de la vena renal. Trombosis de vena renal 7. Fístulas arteriovenosas 8. Complicaciones vasculares del trasplante renal
  • 4. 1. PATOLOGÍA DE LA ARTERIA RENAL ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL Puede ser completamente asintomática O presentarse como hipertensión arterial (HTA) insuficiencia renal (IR) o ambas. Alrededor de un 5% de los pacientes hipertensos tienen etiología renovascular HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR (HRV) INTRODUCCION
  • 5. HRV Curación cuando a los tres meses del procedimiento corrector la presión arterial diastólica (PAD) es ≤90 mmHg no necesita medicación antihipertensiva. Mejoría cuando a los tres meses la PAD es de 91-109 mmHg y ha disminuido al menos un 15% o bien una PAD de 91- 109 mmHg, un descenso de al menos un 10%, y supresión de un fármaco antihipertensivo previo. Es un diagnóstico retrospectivo: curación o mejoría de la HTA después de la estenosis Se corrige mediante la reparación de la lesión vascular causal o la extirpación del riñón INTRODUCCION
  • 6. Suele ser una HTA de difícil control médico El diagnóstico definitivo es sólo “a posteriori”, ante la mejoría de la HTA tras la corrección de la estenosis arterial. No todas las estenosis de la arteria renal cursan con HTA y que cualquier HTA puede complicarse con la aparición de lesiones estenóticas en la arteria renal. INTRODUCCION
  • 7. NEFROPATÍA ISQUÉMICA (NI) Es causa de insuficiencia renal terminal (IR) y diálisis en más del 20% de los casos La asociación de HTA acelera la progresión de la IR INTRODUCCION
  • 8. Las dos principales causas de enfermedad arterial renal estenosante son la ATEROSCLEROSIS OBLITERANTE y la DISPLASIA FIBROMUSCULAR INTRODUCCION
  • 9. Enfermedad ateromatosa Incidencia superior en poblaciones de edad avanzada en el contexto de una aterosclerosis generalizada Predomina en varones añosos, pudiendo ser bilateral suele presentarse en el tercio proximal de la arteria renal progresa hasta oclusión completa de la arteria aun a pesar del tratamiento antihipertensivo INTRODUCCION
  • 10. Displasia fibromuscular El tipo más frecuente es la displasia fibromuscular de la media (70%), que suele progresar en 30% de los casos, pero es raro que ocluya completamente la arteria. Presenta patrón angiográfico arrosariado por la multifocalidad de las estenosis y la presencia de microaneurismas. Son la causa principal de disecciones espontáneas y de hematomas disecantes de la arteria renal predomina en jóvenes y mujeres. INTRODUCCION
  • 11. CLINICA Historia clínica Exploración física Pruebas complementarias • Orientan a HRV el empeoramiento súbito de la función renal en un paciente con HTA • La IR de etiología poco clara asociada a HTA de diagnóstico reciente o el empeoramiento brusco de la función renal tras administración de IECA.
  • 12. DIAGNOSTICO Ningún criterio clínico permite distinguir con certeza la HTA esencial de la HRV. Por tanto, el estudio debe limitarse a la población con uno o más signos de sospecha: Ambas suelen cursar asintomáticas.
  • 13. DIAGNOSTICO ecografía doppler angiorresonancia magnética angiotomografía computarizada Métodos no invasivos angiografía. Métodos invasivos La presencia de IR obliga al uso de medios diagnósticos sin contrastes yodados
  • 14. Ecografía doppler A: visualización de estenosis crítica de la arteria renal izquierda mediante angiorresonancia magnética. B: comprobación de falso positivo mediante angiografía digital. Angiografia DIAGNOSTICO
  • 15. DIAGNOSTICO Ante la sospecha clínica de enfermedad vasculorrenal el clínico actualmente necesita disponer de: Renograma pre y post-captopril (si Crp < 2 mg/dl) Estudios de flujo por ECO-doppler Angiografía por resonancia magnética como medio no invasivo y sin contraste • renograma isotópico • eco-doppler de las arterias renales Sospecha clínica e HTA ligera-moderada • Angiografía aortorrenal.Sospecha clínica elevada-HTA maligna
  • 16. DIAGNOSTICO Diagnóstico I. Renograma con o sin administración de captopril Al practicar un renograma isotópico basal y otro posterior con captopril 25-50 mg se muestra el empeoramiento de función renal en el riñón afecto de HRV pues el fármaco produce un marcado descenso del filtrado glomerular en el riñón afecto de estenosis arterial. La prueba se considera positiva cuando tras dosis única de captopril hay un retraso en la excreción del radiofármaco o retención cortical del mismo. su valor disminuye cuando la creatinina plasmática supera los 2 mg/dl y que además su resultado se modifica con el uso de medicación antihipertensiva ESTA PRUEBA SE USA MUCHO EN EL SEGUIMIENTO POSTTRATAMIENTO
  • 17. DIAGNOSTICO Diagnóstico II. Ecografía Doppler Color Es el mejor método de “screening” de estenosis de arteria renal buen método de seguimiento tras ATP o cirugía proporciona información morfofuncional sobre la velocidad de flujo de las arterias renales. Permite explorar la aorta y las vías urinarias No la artefacta la medicación antihipertensiva Velocidad >1,8 m/seg y/o índice de resistencias vasculares >0,05 es criterio diagnóstico de estenosis significativa (reducción de la luz arterial de más del 50%).
  • 18. DIAGNOSTICO EN RESUMEN: 1) Si el renograma y la eco-doppler son normales: se descarta estenosis. 2) Si una de las dos pruebas es positiva: pasamos al punto III (DIVAS). 3) Si no son concluyentes y persiste la sospecha clínica: pasamos al punto IV (ATC/ARM).
  • 19. DIAGNOSTICO Diagnóstico III. Arteriografía (DIVAS) Es el patrón oro con el que se comparan el resto de técnicas por su óptima resolución espacial y el hecho de tener utilidad diagnóstica y terapéutica. No es el método ideal de “screening” de primera línea Por su complejidad e invasividad Complicaciones Sangrado, hematoma, disección arterial, trombosis, embolia de placa aterosclerótica o por colesterol, reacción alérgica al contraste, sobrecarga de volumen y deterioro transitorio de función renal
  • 20. DIAGNOSTICO Diagnóstico IV. Angiotomografía computarizada (ATC)/ Angiorresonancia Magnética (ARM) ATC Consiste en un barrido en la zona de las arterias renales durante la fase arterial de inyección de contraste Ofrece imágenes poco claras más allá de la arteria renal principal proximal Requiere un uso considerable de contraste Es más accesible que la angiorresonancia magnética ARM No invasiva Se basa en el uso de DTPA-gadolinio para realzar la señal sanguínea y mejorar la definición de imágenes de aorta y arterias renales proximales No irradia y no requiere contraste Desventajas: no ofrece imágenes claras del árbol arterial renal distal y su calidad de imagen es inferior a la de la arteriografía
  • 21. TRATAMIENTO Tratamiento de la estenosis de la arteria renal Tratamiento I. Abordaje médico Se optará por tratamiento médico en caso de pacientes con elevado riesgo quirúrgico comorbilidad y/o edad avanzada será más agresivo en los jóvenes y con mayor expectativa de vida El tratamiento médico puede controlar las cifras tensionales pero no altera el curso evolutivo de la enfermedad
  • 22. TRATAMIENTO Tratamiento II. Abordaje quirúrgico Las indicaciones del tratamiento invasivo son: Absolutas 1. Lesiones displásicas o arterioscleróticas que se asocian a HTA mal controlada y deterioro de función renal. 2. Insuficiencia renal leve a moderada con estenosis progresiva de arteria renal, con o sin hipertensión. Relativas Pacientes añosos con buen control tensional con tratamiento médico y función renal correcta. Contraindicaciones Insuficiencia renal terminal Enfermedad neoplásica no operable Enfermedad hematológica
  • 23. TRATAMIENTO Tratamiento II. Abordaje quirúrgico En el caso de la aterosclerosis de la arteria renal, presenta un mayor índice de reestenosis, sobre todo en lesiones largas (> 1 cm), severas (> 75%) y en presencia de ateromatosis a otros niveles del árbol vascular Técnica de primera opción, por ser menos invasiva que la cirugía abierta y efectiva en el tratamiento de la HRV En displasias fibromusculares, está especialmente indicada en la fibrodisplasia de la media, con bajo índice de recidivas Contraindicada en casos de trombosis de la arteria renal, enfermedad de la rama arterial renal o lesión aterosclerótica en ostium o aneurisma Angioplastia transluminal percutánea (ATP) Los resultados han mejorado en parte gracias al uso de prótesis endoarteriales
  • 24. TRATAMIENTO Tratamiento II. Abordaje quirúrgico Las tres indicaciones principales de colocación de endoprótesis tras la dilatación son: • fracaso primario de ATP; • tras la comprobación de una complicación durante la técnica (como por ejemplo disección arterial tras ATP y tras la oclusión arterial por “flaps” de la íntima durante la endarterectomía transaórtica). Tras colocación de endoprótesis se recomienda heparinización durante 24 horas y antiagregación durante 6 meses.
  • 25. TRATAMIENTO Reestenosis perforación de la pared arterial disección de la íntima trombosis arterial embolismo renal distal espasmo sangrado hematoma COMPLICACIONDES DE ATP SEGUIMIENTO Mediante renograma isotópico y estudio por eco-doppler al mes del procedimiento y a los 6 y 12 meses posttratamient o. Posteriormente , controles anuales
  • 26. TRATAMIENTOCirugía de revascularización (IQ) Indicación en caso de fracaso de ATP ante la existencia de contraindicación para ATP Se requiere estudio arteriográfico para planificar la cirugía
  • 27. TRATAMIENTO Tratamiento II. Abordaje quirúrgico Técnicas quirúrgicas:  BY-PASS AORTORRENAL  DERIVACIONES EXTRAANATÓMICAS  BY-PASS HEPÁTICO RENAL  BY-PASS ESPLENO-RENAL  OTRAS DERIVACIONES EXTRAANATÓMICAS  ENDARTERECTOMÍA DE ARTERIA RENAL  AUTOTRASPLANTE RENAL  CIRUGÍA RENAL EXTRACORPÓREA  NEFRECTOMÍA  CIRUGÍA SIMULTÁNEA DE AORTA Y ARTERIA RENAL
  • 28. TRATAMIENTO  BY-PASS AORTORRENAL La técnica consiste en realizar una anastomosis término-lateral de la arteria renal a aorta, con clampaje lateral de la aorta que permite el paso de circulación distal y por lo tanto no se requiere heparinización sistémica. Se espátula la boca proximal del injerto y se anastomosa mediante sutura discontinua 6/0 a la aortotomía Posteriormente se coloca un clamp de Bulldog en el injerto y se retira el clamp aórtico. Se aplican puntos adicionales si fuera necesario. Se debe heparinizar el injerto A continuación se moviliza la arteria renal principal, con colocación de un Bulldog distal, ligadura proximal y seccionando el segmento arterial patológico
  • 29. TRATAMIENTO Es importante asegurarse de la buena colocación del injerto, sin redundancias ni tensiones, previo a la realización de la anastomosis. Se hepariniza la arteria renal distal y se procede a realizar la anastomosis término-terminal discontinua con hilo 6/0, previa espatulación de ambos extremos. La anastomosis término-terminal ofrece mejor flujo que la término-lateral y es más sencilla desde un punto de vista técnico. Tras retirada de los Bulldogs se comprueba el buen pulso arterial. En caso de enfermedad de las ramas de la arteria o multiplicidad arterial, la revascularización es más compleja. Por fuera del hilio el by-pass es factible “in situ”, ayudándose si cabe de técnicas de microcirugía.  BY-PASS AORTORRENAL
  • 30. TRATAMIENTO Se trata de anastomosar la arteria renal a la hepática común, derecha o izquierda o a la gastroduodenal en anastomosis término- lateral o términoterminal  BY-PASS HEPÁTICO RENAL La derivación utilizada dependerá de la anatomía individual No existirá compromiso hepático pues la circulación hepática es única con un aporte de flujo del 80% a través de la vena porta y el 20% arteria hepática y un gastocardíaco de 28% en reposo Suficiente para mantener un flujo renal continuo
  • 31. TRATAMIENTO  BY-PASS ESPLENO-RENAL La revascularización espleno-renal es posible en caso de estenosis de la arteria renal izquierda El abordaje puede ser transperitoneal o bien extraperitoneal que permite una mejor exposición del pedículo renal y la arteria esplénica y minimiza el riesgo de lesión pancreática Se reseca el segmento estenosado de la arteria renal se procede a anastomosis término- terminal o término- lateral a la arteria esplénica.
  • 32.  OTRAS DERIVACIONES EXTRAANATÓMICAS • arriesgado si ésta no dispone de muy buen calibre y flujo • pues puede abocar a isquemia mesentérica. Uso de arteria mesentérica superior • suele encontrarse menos afecta por aterosclerosis.Derivación a aorta torácica o suprarrenal TRATAMIENTO
  • 33.  AUTOTRASPLANTE RENAL TRATAMIENTO Se traspone el riñón a la fosa ilíaca homolateral con anastomosis de los vasos renales y manteniendo la vía excretora intacta Para la anastomosis venosa se puede utilizar la vena cava o vena ilíaca primitiva o externa en término-lateral
  • 34.  CIRUGÍA RENAL EXTRACORPÓREA TRATAMIENTO Indicada en caso de estenosis de arteria renal distal que afecte a bifurcación o ramas estenosis de arteria renal en niños aneurismas de arteria renal que afectan a dos o más ramas oclusión de arteria renal o reintervención tras fracaso de cirugía previa. Los tiempos quirúrgicos son: nefrectomía con o sin sección ureteral perfusión del riñón mediante líquido de preservación y enfriamiento y la cirugía de banco
  • 35. Ventajas: posibilidad de corrección de lesiones en ramas arteriales mediante técnicas de microcirugía y magnificación mejor preservación renal menor riesgo de hemorragia. Inconvenientes: tiempo quirúrgico prolongado anastomosis adicionales posibles complicaciones ureterales en caso de reimplantación ureteral  CIRUGÍA RENAL EXTRACORPÓREA TRATAMIENTO
  • 36.  NEFRECTOMÍA TRATAMIENTOse reserva a pacientes de alto riesgo quirúrgico con riñón contralateral normal en lesiones inaccesibles a cirugía o ATP después de fracaso de revascularización La nefrectomía parcial: pacientes con infarto renal Atrofia renal severa lesiones renovasculares no corregibles nefroesclerosis arteriolar severa
  • 37. TRATAMIENTO  CIRUGÍA SIMULTÁNEA DE AORTA Y ARTERIA RENAL Se planteará en caso de aorta patológica con lesiones sintomáticas quirúrgicas La arteria renal podrá anastomosarse directamente a la prótesis aórtica o mediante interposición de injerto o prótesis Propias de la laparotomía Complicaciones necrosis tubular aguda por isquemia renal sangrado reestenosis y trombosis arterial.
  • 38. 2. OCLUSIÓN AGUDA DE LA ARTERIA RENAL INTRODUCCION Puede deberse a Embolia Puede ser secundaria a manipulación endovascular émbolos por colesterol en pacientes con ateromatosis difusa durante manipulación endovascular cirugía cardíaca o aórtica a tumores cardiacos, aneurismas ventriculares Suele afectar a ramas arteriales periféricas. Trombosis Se presenta sobre una lesión preexistente, progresiva y silente o aguda, en cuyo caso dará IR o empeoramiento de HTA.
  • 39. CLINICA Síntomas: dolor espontáneo o a palpación en abdomen o fosa lumbar fiebre, náuseas, vómitos insuficiencia renal aguda anuria en monorrenos o afectación bilateral HTA hallazgos compatibles con embolia a otro nivel: isquemia mesentérica, livedo reticularis, isquemias distales a nivel de extremidades, etc. En ocasiones los pacientes pueden estar incluso asintomáticos
  • 40. DIAGNOSTICO ECO-DOPPLER TACCONCONTRASTE ANALÍTICA Leucocitosis Elevación de LDH Presencia de hematúria Leucocituria Proteinuria inespecíficas. Ausencia de captación en el riñón afecto total o bien segmentaria en caso de ser un infarto renal a nivel de una rama arterial periférica, lo cual suele orientar más a embolismo puede también afirmar el diagnóstico y confirmarse por angiografía
  • 41. TRATAMIENTO Fundamentalmente quirúrgico No deberá demorarse la revascularización más allá de 8 horas Puesto que las lesiones por exposición a isquemia por un tiempo más prolongado no serán recuperables en la mayor parte de los casos a pesar de una buena técnica quirúrgica. Pacientes con enfermedad embólica unilateral suelen tener enfermedad extrarrenal grave Más conveniente recurrir a un tratamiento médico con anticoagulación sistémica o tromboembolectomía percutánea
  • 42. 3. ANEURISMAS DE LA ARTERIA RENAL INTRODUCCION Los aneurismas tienen una presentación variable, pudiendo ser el compromiso vascular focal o difuso. Su incidencia en la población es de 0,09-0,3%(1).
  • 43. CLASIFICACIÓNCLASIFICACION Saculares 75% Se encuentran a nivel de la bifurcación de la rama principal. Fusiformes Disecantes Intrarrenales 17% presentan riesgo elevado de ruptura obedecen a diversas causas Congénitos, posttraumáticos neoplásicos, vasculíticos, yatrogénicos
  • 44. CLINICA Manifestaciones clínicas HRV (por estenosis arterial asociada, compresión de ramas arteriales vecinas, disección arterial, etc.) Dolor Hematuria Soplo Masa pulsátil y ruptura espontánea. Complicaciones Pueden estar parcialmente calcificados y ulcerados lo que aumenta su riesgo de rotura, o contener trombos con potencial embolígeno. La mayor parte de aneurismas son pequeños y asintomáticos
  • 45. DIAGNOSTICO
  • 46. TRATAMIENTO Abstención terapéutica. No deben intervenirse los aneurismas pequeños (<2 cm) Completamente calcificados, en pacientes normotensos y asintomáticos Se pueden controlar mediante Rx simple/ TC/RMN/xngiografía anual Indicación absoluta Cuando el aneurisma se asocie a isquemia renal e HRV Se trate de aneurisma dissecante Cause clínica Mujer en edad fértil Aneurisma asociado a estenosis de arteria renal con repercusión funcional Progresión del aneurisma objetivado en los controles o bien evidencia arteriográfica de trombo y embolia distal.
  • 47. TRATAMIENTOSe tratarán según sea su localización, realizándose escisión del aneurisma “in situ” si está por fuera del hilio, con aneurismectomía más cierre primario o angioplastia con parche de safena Para el resto de casos, es recomendable la exéresis de los aneurismas mayores de 2 cm no calcificados o intrarrenales, pues presentan mayor riesgo de ruptura.
  • 48. 4. LESIONES TRAUMÁTICAS DE LA ARTERIA RENAL INTRODUCCION Traumatismos Asociadas a traumatismos abdominales penetrantes o contusos Pueden deberse a: Con disección de la capa íntima arterial
  • 49. CLINICA Dolor Insuficiencia renal, Hematuria (16-20%) HTA
  • 50. DIAGNOSTICO ECOGRAFÍA Tiene poca sensibilidad en las lesiones traumáticas TAC Técnica de elección ARTERIOGRAFÍA Confirmar lesión de pedículo No está indicada en pacientes hemodinámicamente inestables
  • 51. TRATAMIENTOManejo conservador Tratamiento endovascular Cirugía de revascularización No está exenta de una elevada mortalidad (9-20%), consiguiendo rescate del riñón en tan sólo 20-30% de los casos La intervención es urgente en caso de monorreno, lesión bilateral o lesión exclusivamente pedicular.
  • 52. 5. VASCULITIS: ARTERITIS DE TAKAYASU INTRODUCCION Definición • Enfermedad inflamatoria de gran vaso de etiología desconocida, que suele afectar a mujeres en edad fértil. Características • lesiones inflamatorias en las túnicas media y adventicia de la aorta y sus ramas mayores, que llevan a una estenosis progresiva y a dilataciones aneurismáticas
  • 53. CLINICA Fiebre o mioartralgias Síntomas debidos a la localización anatómica de las lesiones. La HRV es un hallazgo presente en el 30- 60% de los casos. Por lo demás, pueden presentarse accidentes cerebrovasculares y otras complicaciones aneurismáticas
  • 54. DIAGNOSTICO Es arteriográfico • Irregularidades en las paredes vasculares • Estenosis y dilataciones postestenóticas • Aneurismas • Oclusiones arteriales y circulación colateral RMN • Buena prueba para el seguimiento. Velocidad de sedimentación globular (VSG) • Aumenta durante la fase activa de la enfermedad.
  • 55. TRATAMIENTO •Brotes agudos •Casos con lesiones arteriales moderadas y control tensional correcto. Corticoides •La ATP ofrece resultados aceptables en la dilatación de estenosis de arteria renal •La técnica consistirá entonces en derivaciones extraanatómicas que pueden ser múltiples (supraaórticas, viscerales y renales). •Se tratarán las lesiones aórticas concomitantes en caso de aneurisma aórtico asociado o estenosis aórtica de más del 50%. Quirúrgico
  • 56. 6. PATOLOGÍA DE LA VENA RENAL TROMBOSIS DE VENA RENAL INTRODUCCION Asociado a: Síndrome nefrótico Trombosis de la vena cava inferior Malformación vascular aneurismática Compresión hiliar por tumor Trombo Tumoral de carcinoma renal o traumatismo renal Ingesta de anticonceptivos orales Anemia falciforme
  • 57. CLINICA Infarto renal hasta síndrome nefrótico Lumbalgia Riñón aumentado de volumen Hematuria Varicocele o empeoramiento de función renal Puede ser asintomática.
  • 58. DIAGNOSTICO ecografía doppler venoso TAC RMN Angiografía De elección para confirmar diagnóstico En su fase tardía muestra los coágulos y grado de circulación colateral
  • 59. TRATAMIENTOEl abordaje terapéutico es medicoquirúrgico • con cirugía para corregir la presencia de compresiones mecánicas En el caso de neoplasia renal, se practica nefrectomía con trombectomía • En caso de trombos de reciente instauración • puede intentarse tratamiento con fibrinolíticos • En el resto, el tratamiento será médico con heparinización y tratamiento anticoagulante para minimizar el riesgo de tromboembolismo pulmonar
  • 60. INTRODUCCION Secundaria a : Sepsis Sufrimiento fetal insuficiencia cardiaca o Deshidratación extrema del lactante Es la principal causa de nefropatía adquirida en periodo neonatal
  • 61. CLINICA En los casos de trombosis bilateral aparece un cuadro de IRA. Puede ser asintomática O cursar con dolor lumbar Proteinuria Hematuria.
  • 62. TRATAMIENTO Trombólisis Tratamiento del cuadro causante
  • 63. 7. FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS INTRODUCCION Las fístulas arteriovenosas renales (FAV) pueden tener etiología traumática o tumoral, ser congénitas o yatrógenas (punción renal, cirugía renal)
  • 64. CLINICA Hematuria Soplo abdominal HTA Dolor lumbar Pueden pasar completamente asintomáticas.
  • 65. DIAGNOSTICOEcografía doppler • buen método de detección del flujo turbulento TAC • muestra un realce de la FAV con el contraste. Angiografía •puede usarse en el diagnóstico, con implicación terapéutica
  • 66. TRATAMIENTO Seguimiento: Tratamiento activo:  Indicado en casos asintomáticos, donde en ocasiones se observará trombosis espontánea por eco-doppler.  Si hay hematuria, HTA, insuficiencia cardiaca, neoplasia asociada, empeoramiento de la función renal.  La embolización selectiva es el tratamiento de elección. Puede realizarse previo a cirugía para reducir el tamaño de la FAV y limitar el área de resección de parénquima  Tratamiento quirúrgico si fracasa la embolización o recidiva la FAV
  • 67. 8. COMPLICACIONES VASCULARES DEL TRASPLANTE RENAL  ARTERIALES  VENOSAS  MIXTAS ARTERIALES Y VENOSAS
  • 68. ARTERIALES PRECOCES Trombosis de la arteria renal. •Es poco habitual, se da en 1-2%. •Puede ser inmediata y apreciarse durante la IQ, caso habitualmente atribuible a fallo técnico que habrá que corregir en el acto, o bien precoz, durante el primer mes, que habitualmente acaba en nefrectomía •Tras el primer mes, se habrá desarrollado circulación colateral que permita mantener la viabilidad del injerto y reparar quirúrgicamente la lesión Aneurisma de la arteria renal •Reparables durante la cirugía de banco •En la zona de anastomosis debido a fallo técnico o de origen infeccioso (aneurisma micótico) •El aneurisma micótico puede motivar dehiscencia de la •anastomosis, hemorragia. •Deberá ser tratado mediante transplantectomía. COMPLICACIONES
  • 69. ARTERIALES TARDIAS COMPLICACIONES Es un defecto en la realización de las anastomosis o tracciones de los vasos durante las maniobras de extracción Complicación más frecuente, presente en 3-16% de trasplantes Suele diagnosticarse tras estudio de una HTA malcontrolada (aunque puede cursar sin ella), con o sin deterioro de la función renal, en ausencia de rechazo u obstrucción de la vía urinaria La eco-doppler es el estudio inicial y el DIVAS dará el diagnóstico topográfico de la lesión Estenosis de la arteria renal.
  • 70. Estenosis de la arteria renal. Tratamiento De primera elección es la ATP si ésta falla, se complica o bien está contraindicada, se optará por la cirugía. Se puede revascularizar el riñón con la arteria hipogástrica como injerto de interposición entre ilíaca y renal
  • 71. VENOSAS Trombosis de la vena renal. Aparece en 0,3- 4,2% de los trasplantes Afecta a la vena renal principal puede extenderse a las segmentarias Puede deberse a un defecto en la técnica quirúrgica flebotrombo sis iliofemoral, compresión extrínseca o rechazo Presentación clínica: hematuria, proteinuria y oligoanuria, con aumento de tamaño del injerto dolor a la palpación del implante. El diagnóstico se hará mediante ecografía doppler o angiografía
  • 72. VENOSAS Trombosis de la vena renal. Se trata de una complicación con mal pronóstico que obliga a revisión quirúrgica precoz para corregir el defecto técnico con explante, trombectomí a y eventual fibrinólisis in situ Una complicación de la trombosis venosa puede ser la rotura del injerto Tratamiento será la nefrectomía del injerto En caso de trombosis secundaria a la extensión de trombosis venosa cavoilíaca debe tratarse mediante trombectomí a previa colocación percutánea transyugular de filtro en cava.
  • 73. MIXTAS ARTERIALES Y VENOSAS Secundarias a colocación de nefrostomías o realización de biopsias percutáneas frecuentemente intrarrenales exploración física suele auscultarse soplo en la zona del injerto Muchas cursan asintomáticas En caso de manifestarse clínicamente HTA, insuficiencia renal, hematuria O insuficiencia cardiaca por aumento de la precarga. Diagnóstico mediante eco- doppler y/o arteriografía Tratamiento de elección es la embolización selectiva
  • 74. MIXTAS ARTERIALES Y VENOSAS En caso de pedículo Largo, riñón pequeño o situación inestable en la fosa ilíaca éste puede rotarse. Se presenta en forma de anuria súbita. Diagnóstico angiográfico Requiere corrección quirúrgica precoz para recolocar y fijar el injerto.
  • 75. Dentro de las técnicas endovasculares actuales uso de la técnica percutánea de embolización de la arteria renal del injerto para aquellos pacientes con injertos no funcionantes y síndrome de intolerancia al injerto Ofrece resultados aceptables, con una morbimortalidad asociada menor que la trasplantectomía