1. Dr. José Luis Charles González Residente de Medicina Interna 30 de Septiembre, 2010 Infarto Agudo del Miocardio

2. Objetivos Revisión de las guías actuales de IAM según la AHA con elevación del ST Aplicar los conceptos revisados según lo observado en la practica clínica local Revisar la evidencia del beneficio de los diferentes tratamientos empleados

3. Definición El término significa muerte de miocitos cardíacos causados por isquemia prolongada Es causado por reducción súbita en el flujo sanguíneo coronario, ocasionada a su vez por aterosclerosis con trombosis superpuesta, con o sin vasoconstricción concomitante ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction

4. Historia natural El ataque agudo es fatal del 30%-50% de los casos La mitad de las muertes ocurre en las dos primeras horas La fatalidad intrahospitalaria ha disminuido significativamente Antes de generalizarse las unidades coronarias la mortalidad intrahospitalaria promedio estaba en 25-30% ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction

5. Historia natural En los 80s, antes de la era trombolítica, la fatalidad promedio era de 18% Con el uso amplio de los medicamentos trombolíticos, la aspirina y las intervenciones coronarias precoces, la mortalidad total en el primer mes se ha reducido a 6-7% ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction

6. Abordaje inicial Tomar electrocardiograma de 12 derivaciones Electrocardiogramas seriados cada 10 minutos Tomar derivaciones derechas si se sospecha de un IAM inferior ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction

7. Electrocardiograma de 12 derivaciones Cleveland Clinic: Current Clinical Medicine, 2nd ed.

8. Electrocardiogramas seriados Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed.

9. Abordaje inicial No esperar resultados de laboratorio para trombolizar Radiografía de tórax Administrar oxigeno ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction

10. Tiempo es miocardio Kumar: Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, Professional Edition , 8th ed.

11. Elevacion y descensode biomarcadorescardiacos Cleveland Clinic: Current Clinical Medicine, 2nd ed.

12. Elevacion y descenso de biomarcadores cardiacos Ferri: Practical Guide to the Care of the Medical Patient, 7th ed.

13. Sensibilidad relativadelos marcadores sericos Cleveland Clinic: Current Clinical Medicine, 2nd ed.

14. Marcadores bioquímicos de daño miocárdico ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction

15. Formas y variantes de elevaciones del segmento ST en el IAM Goldberger: Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 7th ed.

16. Uso de nitratos Nitroglicerina IV para tratamiento de: Dolor Hipertensión Congestión pulmonar Se inicia a dosis de 0,2 μg/kg/min y se titula lentamente hasta lograr el efecto deseado ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction

17. Edema pulmonar alveolar en el IAM Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

18. Uso de nitratos Evitar nitratos o nitroglicerina en: TA sistólica menor a 90mmHg Bradicardia severa (menos de 50x’) Taquicardia Infarto de ventrículo derecho Tratados con sildenafil o similares ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction

19. Morfina Administrar morfina 2-4mgs intravenosos, incrementando de 2-8mgs intravenosos cada 5-15 minutos para analgesia ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction

21. Uso de betabloqueadores Administrar betabloqueador si no existen contraindicaciones, sobretodo si hay: Taquicardia Hipertensión Administrados IV disminuyen de un 3-4% el riesgo de morir por IAM a los 7 días, si se dan (menos de 2 horas después del cuadro agudo) ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction

22. Agentes fibrinoliticos Administrar fibrinólisis si no existen contraindicaciones, sobretodo si hay: Síntomas de inicio en las últimas 12 horas Elevación del ST mayor a 0.1mV en al menos 2 derivaciones contiguas Nuevo bloqueo de rama izquierda del Haz de His Síntomas que iniciaron entre 12 y 24 horas, pero continúa con datos de isquemia ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction

23. Trombólisis Beneficio indiscutible dentro de primeras 12 horas del inicio de los síntomas Combinado con aspirina se previenen aproximadamente 50 muertes por cada 1000 pacientes Mayor disminución de mortalidad en pacientes tratados en las dos primeras horas (44% vs 20%), justificando el uso de trombólisis prehospitalaria ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction

24. La causa del IAM CEST Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.

25. Vidas salvadas por cada 1,000 pacientes tratados por trombólisis Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.

26. Electrocardiograma y miocardio Rakel: Textbook of Family Medicine, 7th ed.

27. Bloqueo de rama izquierdadel Has de Hiz en un IAM Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed.

28. Reducción de la mortalidad como beneficio de la reperfusion temprana Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.

29. Depresiones del segmentoST en el Síndrome coronario agudo IAM SEST IAM CEST anterior (DIII) Angina inestable horizontal Angina inestable descendente Angina inestable ascendente Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed.

30. Agentes fibrinoliticos No administrar trombólisis en pacientes asintomáticos, con más de 24 horas del inicio de los síntomas No administrar trombólisis sin un EKG muestra solo depresiones del ST, a menos que sea un IAM posterior ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction

31. Trombolisis La trombólisis está contraindicada en los siguientes casos: Historial de hemorragia intracerebral Traumatismo cerrado de cara o cráneo en los últimos 3 meses Hipertensión descontrolada EVC isquémico en los últimos 3 meses ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction

32. Hemorragia intracerebral En pacientes con ICH se debe: Optimizar los niveles de TA y glucosa en sangre Reducir la presión intracraneal con una infusión de manitol, intubación endotraqueal e hiperventilación Considerar la evacuación neuroquirurgica de la ICH ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction

33. Elección de terapia de reperfusion Bope: Conn's Current Therapy 2010, 1st ed.

34. Reperfusion farmacológica La combinación de reperfusion farmacológica con abciximab y media dosis de reteplasa o tenecteplasa pueden ser considerados para la prevención del reinfarto ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction

35. Disminución de mortalidad asociado al uso de abciximab previo a la ICP Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.

36. Reperfusion farmacológica La combinación de reperfusion farmacológica con abciximab y media dosis de reteplasa o tenecteplasa no debe ser administrada en pacientes de 75 años de edad o mayores porque aumenta el riesgo de ICH ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction

37. Tratamientos fibrinoliticos ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction

38. Contraindicaciones y precauciones en el uso de fibrinólisis en el IAM CEST Absolutas Hemorragia intracerebral previa Malformaciones arteriovenosas conocidas Neoplasia intracraneal maligna (primaria o metastasica) ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction

39. Contraindicaciones y precauciones en el uso de fibrinólisis en el IAM CEST Absolutas EVC isquémico en últimos 3 meses (excepto dentro de las ultimas 3 horas) Sospecha de disección aortica Sangrado activo o diátesis hemorrágica (excluyendo menstruación) Trauma facial o craneal significativo en los últimos 3 meses ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction

40. Contraindicaciones y precauciones en el uso de fibrinólisis en el IAM CEST Relativas Hipertensión arterial sistémica con pobre control, severa y/o crónica Hipertensión descontrolada severa o presentación (TAS >180mmHg o TAD > 110mmHg) Historial de EVC isquémico mayor a 3 meses, demencia, patología intracraneal conocida RCP traumático o prolongado (> a 10 minutos) o cirugía mayor (< a 3 semanas) Hemorragia interna reciente (ultimas 2 a 4 semanas) ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction

42. Contraindicaciones y precauciones en el uso de fibrinólisis en el IAM CEST Relativas Punciones vasculares no compresibles Exposición previa a estreptoquinasa (hace mas de 5 días) o reacción alérgica previa Embarazo Ulcera péptica activa Uso actual de anticoagulantes: mientras mayor sea el INR, mayor el riesgo de hemorragia ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction

43. Despues de trombolisis En las primeras 3 horas después de iniciar trombolisis se deben vigilar: El patrón de elevación del ST Ritmo cardiaco Síntomas clínicos ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction

44. Criterios de reperfusion Alivio de los síntomas Mantenimiento o restauración de la estabilidad hemodinámica y/o eléctrica Reducción del 50% de la elevación por lesión del ST inicial en un EKG de control tomado después de 60-90 minutos de inicio de la trombólisis ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction

45. Lavado enzimático Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.

46. Patrones de respuesta a la trombólisis Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.

47. Criterios de reperfusion Si no se presenta ninguno de ellos es indicio de fallo en la terapia trombolitica y el paciente es candidato a una intervención coronaria percutánea de emergencia ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction

49. 50 años

50. Medianoche

51. 70 minutos de precordalgia

52. IAM inferior

53. Angiografia realizada a los 45 mins de su llegada a urgencias

54. Oclusion del 100% de la coronaria derecha

55. Se pasa guia a traves de la obstruccion (un trombo fresco), permitiendo perfundir parte distal

56. Se coloca stent coronario recobrando el flujo local y deteniendo el potencial daño miocardico extensoGoldman: Cecil Medicine, 23rd ed

57. Disminución en riesgo absoluto de mortalidad, a 30 días de la reperfusion Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.

58. Heparina no fraccionada Debe ser administrada IV post trombólisis no selectiva (estreptoquinasa) en pacientes con alto riesgo de embolia sistémica (IAM anterior o extenso, embolia previa, trombo conocido en VI) ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction

59. Heparina no fraccionada Se debe monitorizar diariamente la cifras de plaquetas en pacientes tratados con heparina no fraccionada Las heparinas de bajo peso molecular pueden ser usadas como alternativa a la no fraccionada en <75 años sin evidencia de falla renal (creatinina<2.5mg/dLen hombres y <2mg/dLen mujeres). ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction

60. Enoxaparina Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.

61. Heparina no fraccionada Las heparinas de bajo peso molecular no mejoran la terapia trombolitica, pero disminuyen la tasa de reoclusion de la arteria infartada, de reinfarto, de eventos isquémicos recurrentes ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction

62. Aspirina Una dosis diaria de aspirina deberá de ser administrada de por vida en todos los pacientes que tuvieron IAM CEST ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction

63. Clopidogrel En pacientes sometidos a cateterismo cardiaco con implantación de stents coronarios, se debe administrar una dosis diaria de clopidogrel por: 1 mes en stents metálicos solamente 3 meses en stents medicados con sirolimus 6 meses en stents medicados con paclitaxel Hasta 12 meses en pacientes sin riesgos de sangrado ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction

64. Disminución en la mortalidad en el IAM, asociada a clopidogrel + ASA Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.

65. Tratamientos adyuvantes Es razonable el iniciar terapia con abciximab tan pronto como sea posible antes de una intervención coronaria percutánea, ya sea con o sin stent, en pacientes con IAM CEST ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction

66. Tratamientos adyuvantes El tratamiento con tirofiban o eptifibatide puede ser considerado antes de una intervención coronaria percutánea primaria en pacientes con IAM CEST ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction

67. IECAs Deberá ser administrado <24 horas del inicio del IAM CEST, idealmente después de concluida la terapia trombolitica y que la TA se ha estabilizado, en pacientes con: Pacientes con IAM anterior Congestión pulmonar Fracción de eyección del VI < a 40% En ausencia de hipotensión (TAS <100mmHg o <30mmHg de la basal) ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction

68. Mortalidad en pacientes tratados por IECA en falla cardiaca post IAM Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.

69. ARA II Puede administrarse Valsartan o Candesartan en personas con intolerancia a los IECAs, con evidencia radiográfica de falla cardiaca o fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor a 40% ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction

70. Insulina Una infusión de insulina esta recomendada para normalizar los niveles de glucemia en pacientes con IAM CEST o evolución complicada, en las primeras 24-48 horas ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction

71. Electrolitos Si existen déficits de electrolitos, como magnesio, deben corregirse, especialmente pacientes que estaban tomando diuréticos previo al inicio del IAM CEST ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction

73. Magnesio Es razonable que episodios de taquicardia ventricular tipo Torsade de pointes, asociados a intervalo QT prolongado, sean tratados con 1-2 gramos de sulfato de magnesio administrados en bolo intravenoso para 5 minutos ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction

74. Calcio antagonistas Es razonable la administración de verapamil o diltiazem en pacientes en los cuales los betabloqueadores son inefectivos o están contraindicados (broncoespasmo). Alivio de la isquemia en agudo Control de una FARVA o FA o flutter después de un IAM CEST En ausencia de ICC, disfunción ventricular izquierda o BAV ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction

76. Calcio antagonistas El diltiazem y el verapamil están contraindicados en pacientes con IAM CEST y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo e insuficiencia cardiaca congestiva asociadas ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction

77. Calcio antagonistas La forma de liberación rápida del nifedipino esta contraindicada en el manejo del IAM CEST, debido a la activación simpatica refleja, taquicardia e hipotensión asociadas a su uso ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction

78. Uso de estatinas Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.

79. Uso de estatinas Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.

80. Asociación entre apego a guías hospitalarias y mortalidad en hospital JAMA 295:1912-20, 2006

81. Espectro clínico de estados hemodinamicos ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction

82. Conclusiones Tiempo es miocardio Es igualmente importante un diagnostico oportuno, tratamiento precoz y mantenimiento adecuado en la fase subaguda y crónica del IAM Aun falta mucho para estar a la altura de los protocolos actuales del manejo en IAM

83. GRACIAS