Hipotiroidismo - Valoracion y manejo perioperatorio

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Presentacion de caso clinico y revision bibliografica de la valoracion y manejo perioperatorio del hipotiroidismo 14 de Septiembre 2012

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Hipotiroidismo - Valoracion y manejo perioperatorio

  1. 1. Dr. José Luis Charles González R4 Medicina Interna Departamento de EndocrinologíaHospital Universitario, Monterrey, Nuevo León, México
  2. 2. Caso ClínicoFicha de identificación Nombre: E. M. L. Sexo: Femenino Edad: 56 años L. Nacimiento: Guadalcázar, S. L. P. L. Residencia: Monterrey, N. L. Estado civil: Casada Religión: Católica Escolaridad: Primaria completa Ocupación: Ama de casa
  3. 3. Caso Clínico Motivo de consulta Valoración prequirúrgica por hipotiroidismo Antecedentes Heredo-Familiares  Madre finada hace 2 años por Alzheimer, Hipertensión arterial sistémica
  4. 4. Caso Clínico Antecedentes Personales No Patológicos  Alérgica a Penicilina
  5. 5. Caso Clínico Antecedentes Gineco-Obstétricos  G2 P2 (3,800 y 3600 grs) Menarca 15 años  Ritmo regular (30 x 8 días) Irregular últimos 3 años  FUM 26 / 06 / 2012 IVSA 25 años  PAP (-) Enero 2012 MPF Ninguno
  6. 6. Caso Clínico Antecedentes Personales Patológicos  1988 – Desarrolla hipertiroidismo por cuadro clínico ○ Ansiedad, palpitaciones, disfagia, temblor, diarrea , perdida de peso (20 kgs en 4 años)  1992 – Es diagnosticada y recibe I -131 en IMSS #25 ○ Manifiesta gradualmente clínica de hipotiroidismo  1993 – Inicia tratamiento con Levotiroxina 150 mcg/día ○ Utilizo la misma dosis durante los siguientes años ○ Acudió cada 2 meses a control de hipotiroidismo
  7. 7. Caso Clínico Antecedentes Personales Patológicos  2008 – Cirugía menor para retirar lipoma ○ 1 x 2 cms en flanco izquierdo del abdomen ○ Benigno por histopatología  2011 – Deja de acudir a controles médicos en IMSS ○ Perdió la derechohabiencia ○ Continuo con Levotiroxina a 150 mcg/día  2012 – Regresan síntomas y signos de hipotiroidismo ○ Somnolencia, irritabilidad, fatiga, hiporexia, piel seca, caída de cabello
  8. 8. Caso Clínico Antecedentes Personales Patológicos  Peso corporal ○ 1988 – 56 kgs ○ 1992 – 36 kgs ○ 1996 – 45 kgs ○ 2001 – 54 kgs ○ 2006 – 63 kgs ○ 2011 – 72 kgs ○ 2012 – 62 kgs
  9. 9. Caso ClínicoPadecimiento actual (Inicio)15 días previo al ingreso ○ Hiporexia y dolor abdominal en epigastrio en postprandio ○ Automedicación con ranitidina y omeprazol con mejoría parcial7 días previo al ingreso ○ Dolor con irradiación en hemicinturon derecho a espalda ○ USG particular con vesícula y páncreas aumentado de tamaño ○ Anorexia, debilidad, sed intensa, nauseas, vomito gastro-biliar 1 día previo al ingreso ○ No tolera síntomas, no responde a manejo medico ○ Acude a urgencias
  10. 10. Caso ClínicoPadecimiento actual (Evolución)Ingresa a urgencias ○ TA 110/60mmHg, FC 68x’, FR 24x’, Temp 36.5°C ○ Peso 62Kg, Talla 1.56 m, IMC 25.5 ○ Debilidad generalizada, nauseas, dolor abdominal intenso ○ USG con vesícula dilatada 10 x 5 cms (lodo biliar), pared de 4mm, colédoco 6 mm, quiste hepático simple, infiltración grasa del páncreas ○ Es llevada a piso de cirugía general
  11. 11. Caso ClínicoPadecimiento actual (Estado actual)Piso de cirugía general ○ Se indica ayuno, hidratación, analgesia y nutrición parenteral total ○ Después de 5 días presenta dos evacuaciones melenicas ○ Al interrogatorio se percatan de su hipotiroidismo ○ Reinician levotiroxina suspendida desde su llegada a urgencias ○ Solicitan perfil tiroideo (el primero en el ultimo año) ○ Solicitan valoración prequirurgica por Hipotiroidismo a Endocrinología al contar con los resultados
  12. 12. Caso Clínico Exploración Física  TA 120/80mmHg, FC 73x’, FR 34x’, Temp 38.3°C  Peso 62Kg, Talla 1.56 m, IMC 25.5  Febril, quejumbrosa, facies dolorosa, deshidratada  Cabello cano, frágil, cuello corto, tiroides no palpable  Tórax con amplexión y amplexación disminuidas
  13. 13. Caso Clínico Exploración Física  Abdomen distendido, doloroso a la palpación en forma difusa, mas en hipocondrio derecho, peristalsis presente  Extremidades con edema +, no depresible, reflejos de estiramiento muscular con fase de relajación lenta, sensibilidad conservada
  14. 14. Caso Clínico QUÍMICA SANGUINEA Glucosa Laboratorios actuales central 151 mgs/dL BIOMETRIA HEMATICA Creatinina 0.6 mgs/dL Leucocitos 10,700 BUN 11 mgs/dL Neutrofilos 76.1% 9.5 grs /dL ELECTROLITOS SÉRICOS Hemoglobina Normo-normo Cloro 104 mEq / L Hematocrito 29.9% Sodio 140 mEq / L Plaquetas 186,000 Potasio 3.1 mEq / L
  15. 15. PRUEBAS DE EXAMEN GENERAL DE ORINA FUNCION HEPÁTICA Densidad 1.034 Proteínas pH 5.5 7.5 totales Proteínas 30 Albumina 3.8 Leucocitos TGO 32 30 / campo (sedimento) TGP 41 Leucocitos 5 – 6 / campo Fosfatasa Bacterias Moderadas 114 alcalinaBilirrubina total 1.3 FISICOQUIMICO DE HECES Bilirrubina Aspecto Liquido 1.1 indirecta pH 8.5 Albumina / 1.0 Proteínas Positivo (++) Globulina Amilasa 91 Sangre Positivo (+)
  16. 16. TRATAMIENTO ACTUAL Ranitidina 50 mgs c/8 hrs IV Ketorolaco 30 mgs c/8 hrs IVPerfil tiroideo Butilhioscina 20 mgs c/8 hrs IVTSH T4 LIBRE Ceftriaxona 1 gr c/12 hrs IV6.06 0.83 Metronidazol 500 mgs c/8 hrs IV Paracetamol 1 gr c/8 hrs IV Solución 1,000 ml c/8 hrs IV glucofisiológica Levotiroxina 175 mcg c/24 hrs VO
  17. 17. Dr. José Luis Charles González R4 Medicina Interna Departamento de EndocrinologíaHospital Universitario, Monterrey, Nuevo León, México
  18. 18. Hipotiroidismo Afecta al 1% de los pacientes (EUA) Mas frecuente en mujeres Hipotiroidismo primario 95% de los casos Tiroiditis autoinmune (de Hashimoto) causa mas común Tx de hipertiroidismo, Sx Sheehan, amiodarona El estrés quirúrgico en respuesta a la anestesia general puede desencadenar hipotiroidismo Med Clin N Am 93 (2009) 1031–1047 Benjamin A. Kohl, MD, Stanley Schwartz, MD Surgery in the Patient with Endocrine Dysfunction
  19. 19. Es necesario un estado eutiroideo, corroboradopor niveles adecuados de hormonas tiroideas,para obtener los mejores resultados posibles encualquier intervención quirúrgica. Nikolaos Stathatos, MD, Leonard Wartofsky, MD Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503–518 Perioperative management of patients with hypothyroidism
  20. 20. Hipotiroidismo y cirugía Los pacientes hipotiroideos que se presentan a cirugía pueden clasificarse como:  Pacientes bien controlados con hormona tiroidea  Pacientes con hipotiroidismo leve a moderado  Pacientes con hipotiroidismo severo o que desarrollaran coma mixedematoso en el perioperatorio Med Clin N Am 93 (2009) 1031–1047 Benjamin A. Kohl, MD, Stanley Schwartz, MD Surgery in the Patient with Endocrine Dysfunction
  21. 21. Hipotiroidismo y cirugía Los pacientes bien controlados con hormona tiroidea  Sensibles a narcóticos y benzodiacepinas Pacientes con hipotiroidismo leve a moderado  Pacientes en riesgo requieren ventilación mecánica Los pacientes con hipotiroidismo severo  Depresión neurológica, derrame pericardico, falla cardiaca  La mortalidad puede ser hasta del 80% Med Clin N Am 93 (2009) 1031–1047 Benjamin A. Kohl, MD, Stanley Schwartz, MD Surgery in the Patient with Endocrine Dysfunction
  22. 22. Sistema cardiovascular Disminución de la contractilidad cardiaca  Disminución de la frecuencia cardiaca Disminución del gasto cardiaco  Hasta 30-50% menos de FEVI Aumento en las resistencias periféricas  Hipertensión diastólica e hipotensión sistólica  Defecto inducido de barorreceptores Med Clin N Am 93 (2009) 1031–1047 Benjamin A. Kohl, MD, Stanley Schwartz, MD Surgery in the Patient with Endocrine Dysfunction
  23. 23. Sistema cardiovascular Disminución del volumen intravascular  Aumento en la permeabilidad capilar Mayor prevalencia de falla cardiaca  Incapacidad para excretar cargas de sodio Aumento en el riesgo cardiovascular  Aumento de colesterol, triglicéridos, LDL Nikolaos Stathatos, MD, Leonard Wartofsky, MD Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503–518 Perioperative management of patients with hypothyroidism
  24. 24. Sistema cardiovascular Cambios en el electrocardiograma  Bradicardia  Arritmias  Bajo voltaje El hipotiroidismo no es siempre el factor principal de mala evolución Comorbilidades o predisposición adicional que la favorece Nikolaos Stathatos, MD, Leonard Wartofsky, MD Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503–518 Perioperative management of patients with hypothyroidism
  25. 25. Sistema cardiovascular Uso de la T3 intravenosa, mejora FC, presión arterial media, PVC y presión auricular izquierda Agente inotrópico alterno, cuando otras medidas de soporte hemodinámico han fallado N Engl J Med 1995;333:1522-7 John D. Klemperer, MD, Irwin Klein, MD Thyroid hormone treatment after coronary-artery bypass surgery
  26. 26. T3 intravenosa Potencialmente benéfico en la falla cardiaca inminente Mejoría hemodinámica temprana después de su administración Aumento del consumo de oxigeno, espasmo coronario, arritmia e isquémica cardiaca en pacientes cardiópatas No modifica la evolución postoperatoria global N Engl J Med 1995;333:1522-7 John D. Klemperer, MD, Irwin Klein, MD Thyroid hormone treatment after coronary-artery bypass surgery
  27. 27. Efectos sobre la ventilación Disminución de la respuesta ventilatoria a la hipoxia e hipercapnia Disminución de la capacidad inspiratoria máxima  Disminución de la fuerza y resistencia muscular Disminución de la capacidad de difusión de los pulmones  Disminución de capilares pulmonares  Disminución de los niveles de hemoglobina Med Clin N Am 93 (2009) 1031–1047 Benjamin A. Kohl, MD, Stanley Schwartz, MD Surgery in the Patient with Endocrine Dysfunction
  28. 28. Efectos sobre la ventilación Mecanismos que alteran fuerza respiratoria  Miopatías  Disfunción neuromuscular  Conducción nerviosa alterada (afección de neurotransmisores) Correlación función muscular respiratoria con grado de hipotiroidismo Tratamiento con levotiroxina causa mejoría progresiva de la función pulmonar Evelyn H. Schlenker Respiratory Physiology & Neurobiology 181 (2012) 123– 131 Effects of hypothyroidism on the respiratory system and control of breathing
  29. 29. Efectos sobre la ventilación Existe asociación entre hipotiroidismo y SAOS, que afecta la evolución postquirúrgica o hace problemática la extubacion Relación entre estrés y la disminución de la síntesis de surfactante y empeoramiento de la función respiratoria Nikolaos Stathatos, MD, Leonard Wartofsky, MD Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503–518 Perioperative management of patients with hypothyroidism
  30. 30. Efectos sobre la ventilación El metabolismo de fármacos esta disminuido  Sedantes y anestésicos precipitan falla respiratoria Existe aumento de atelectasias en el postoperatorio Aumenta la incidencia de neumonías Nikolaos Stathatos, MD, Leonard Wartofsky, MD Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503–518 Perioperative management of patients with hypothyroidism
  31. 31. Efectos sobre función renal y volumen circulante Incremento en la permeabilidad capilar Deposito de glucosaminoglicanos en el tejido intersticial Estas moléculas inducen cambios en la osmolaridad  Lo que puede disminuir el volumen intravascular efectivo Nikolaos Stathatos, MD, Leonard Wartofsky, MD Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503–518 Perioperative management of patients with hypothyroidism
  32. 32. Efectos sobre función renal y volumen circulante Disminución de la perfusión renal Incremento de la hormona antidiurética Disminución del sistema renina-angiotensina-aldosterona Disminución de la excreción de agua libre, ocasiona hiponatremia dilucional Med Clin N Am 93 (2009) 1031–1047 Benjamin A. Kohl, MD, Stanley Schwartz, MD Surgery in the Patient with Endocrine Dysfunction
  33. 33. Efectos sobre función renal y volumen circulante Existe eliminación renal del potasio en el hipotiroidismo  Explicada por aumento de la aldosterona La eliminación de drogas esta disminuida en el hipotiroidismo  Digoxina y algunos agentes anestésicos usados en cirugía Nikolaos Stathatos, MD, Leonard Wartofsky, MD Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503–518 Perioperative management of patients with hypothyroidism
  34. 34. Efectos sobre los sistemas hematopoyético y de coagulación La anemia alteración mas común en la biometría hemática  25-50% de los pacientes; es normocitica normocromica Disfunción plaquetaria que usualmente es leve Disminución del hematocrito Nikolaos Stathatos, MD, Leonard Wartofsky, MD Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503–518 Perioperative management of patients with hypothyroidism
  35. 35. Efectos sobre el sistema digestivo de cirugía e hipotiroidismo Disminución de la motilidad gastrointestinal Distención severa del tracto gastrointestinal Disminución de la absorción de aminoácidos y glucosa en intestino Hipogastrinemia, aclorhidria (hipotiroidismo autoinmune) Nikolaos Stathatos, MD, Leonard Wartofsky, MD Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503–518 Perioperative management of patients with hypothyroidism
  36. 36. Efectos de la cirugía en los parámetros del perfil tiroideo Disminución de la T3 total  De 30 minutos hasta 24 hrs después de la inducción anestésica Disminución de la T3 libre  Posterior al incremento inicial presente el día de la cirugía Aumento de la T4 total  Asociado al uso de anestesia general Nikolaos Stathatos, MD, Leonard Wartofsky, MD Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503–518 Perioperative management of patients with hypothyroidism
  37. 37. Efectos de la cirugía en los parámetros del perfil tiroideo Aumento de TSH  Únicamente al momento en que se induce hipotermia Aumento de la T3 reversa  Elevación progresiva y mantenida hasta el 4º o 5º día de postoperatorio La respuesta de la TSH a la TRH puede ser defectuosa  La cirugía induce aumento del cortisol sérico Nikolaos Stathatos, MD, Leonard Wartofsky, MD Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503–518 Perioperative management of patients with hypothyroidism
  38. 38. Manejo farmacológico 70-80% de T4 administrada se absorbe en yeyuno Dada la vida media mayor a una semana, no es necesario que los pacientes tomen levotiroxina el día de su cirugía Med Clin N Am 93 (2009) 1031–1047 Benjamin A. Kohl, MD, Stanley Schwartz, MD Surgery in the Patient with Endocrine Dysfunction
  39. 39. Manejo farmacológico La dosis IV de levotiroxina debe reducirse 20 – 50% Casi el 100% de una dosis oral de T3 es absorbida Si los síntomas son tratados adecuadamente, se resolverá el cuadro en menos de 24 horas Med Clin N Am 93 (2009) 1031–1047 Benjamin A. Kohl, MD, Stanley Schwartz, MD Surgery in the Patient with Endocrine Dysfunction
  40. 40. Manejo farmacológico Evitar tratamiento de hipotiroidismo en pacientes con angina de pecho o enfermedad arterial coronaria requiriendo bypass, angioplastia o colocación de stent, previo a la cirugía Aumentar la isquemia miocárdica Corregir el flujo coronario y posteriormente iniciar terapia de sustitución hormonal tiroidea, a una dosis baja Med Clin N Am 93 (2009) 1031–1047 Benjamin A. Kohl, MD, Stanley Schwartz, MD Surgery in the Patient with Endocrine Dysfunction

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