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Hipotiroidismo - Valoracion y manejo perioperatorio
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Hipotiroidismo - Valoracion y manejo perioperatorio

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Presentacion de caso clinico y revision bibliografica de la valoracion y manejo perioperatorio del hipotiroidismo 14 de Septiembre 2012

Presentacion de caso clinico y revision bibliografica de la valoracion y manejo perioperatorio del hipotiroidismo 14 de Septiembre 2012

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  • 1. Dr. José Luis Charles González R4 Medicina Interna Departamento de EndocrinologíaHospital Universitario, Monterrey, Nuevo León, México
  • 2. Caso ClínicoFicha de identificación Nombre: E. M. L. Sexo: Femenino Edad: 56 años L. Nacimiento: Guadalcázar, S. L. P. L. Residencia: Monterrey, N. L. Estado civil: Casada Religión: Católica Escolaridad: Primaria completa Ocupación: Ama de casa
  • 3. Caso Clínico Motivo de consulta Valoración prequirúrgica por hipotiroidismo Antecedentes Heredo-Familiares  Madre finada hace 2 años por Alzheimer, Hipertensión arterial sistémica
  • 4. Caso Clínico Antecedentes Personales No Patológicos  Alérgica a Penicilina
  • 5. Caso Clínico Antecedentes Gineco-Obstétricos  G2 P2 (3,800 y 3600 grs) Menarca 15 años  Ritmo regular (30 x 8 días) Irregular últimos 3 años  FUM 26 / 06 / 2012 IVSA 25 años  PAP (-) Enero 2012 MPF Ninguno
  • 6. Caso Clínico Antecedentes Personales Patológicos  1988 – Desarrolla hipertiroidismo por cuadro clínico ○ Ansiedad, palpitaciones, disfagia, temblor, diarrea , perdida de peso (20 kgs en 4 años)  1992 – Es diagnosticada y recibe I -131 en IMSS #25 ○ Manifiesta gradualmente clínica de hipotiroidismo  1993 – Inicia tratamiento con Levotiroxina 150 mcg/día ○ Utilizo la misma dosis durante los siguientes años ○ Acudió cada 2 meses a control de hipotiroidismo
  • 7. Caso Clínico Antecedentes Personales Patológicos  2008 – Cirugía menor para retirar lipoma ○ 1 x 2 cms en flanco izquierdo del abdomen ○ Benigno por histopatología  2011 – Deja de acudir a controles médicos en IMSS ○ Perdió la derechohabiencia ○ Continuo con Levotiroxina a 150 mcg/día  2012 – Regresan síntomas y signos de hipotiroidismo ○ Somnolencia, irritabilidad, fatiga, hiporexia, piel seca, caída de cabello
  • 8. Caso Clínico Antecedentes Personales Patológicos  Peso corporal ○ 1988 – 56 kgs ○ 1992 – 36 kgs ○ 1996 – 45 kgs ○ 2001 – 54 kgs ○ 2006 – 63 kgs ○ 2011 – 72 kgs ○ 2012 – 62 kgs
  • 9. Caso ClínicoPadecimiento actual (Inicio)15 días previo al ingreso ○ Hiporexia y dolor abdominal en epigastrio en postprandio ○ Automedicación con ranitidina y omeprazol con mejoría parcial7 días previo al ingreso ○ Dolor con irradiación en hemicinturon derecho a espalda ○ USG particular con vesícula y páncreas aumentado de tamaño ○ Anorexia, debilidad, sed intensa, nauseas, vomito gastro-biliar 1 día previo al ingreso ○ No tolera síntomas, no responde a manejo medico ○ Acude a urgencias
  • 10. Caso ClínicoPadecimiento actual (Evolución)Ingresa a urgencias ○ TA 110/60mmHg, FC 68x’, FR 24x’, Temp 36.5°C ○ Peso 62Kg, Talla 1.56 m, IMC 25.5 ○ Debilidad generalizada, nauseas, dolor abdominal intenso ○ USG con vesícula dilatada 10 x 5 cms (lodo biliar), pared de 4mm, colédoco 6 mm, quiste hepático simple, infiltración grasa del páncreas ○ Es llevada a piso de cirugía general
  • 11. Caso ClínicoPadecimiento actual (Estado actual)Piso de cirugía general ○ Se indica ayuno, hidratación, analgesia y nutrición parenteral total ○ Después de 5 días presenta dos evacuaciones melenicas ○ Al interrogatorio se percatan de su hipotiroidismo ○ Reinician levotiroxina suspendida desde su llegada a urgencias ○ Solicitan perfil tiroideo (el primero en el ultimo año) ○ Solicitan valoración prequirurgica por Hipotiroidismo a Endocrinología al contar con los resultados
  • 12. Caso Clínico Exploración Física  TA 120/80mmHg, FC 73x’, FR 34x’, Temp 38.3°C  Peso 62Kg, Talla 1.56 m, IMC 25.5  Febril, quejumbrosa, facies dolorosa, deshidratada  Cabello cano, frágil, cuello corto, tiroides no palpable  Tórax con amplexión y amplexación disminuidas
  • 13. Caso Clínico Exploración Física  Abdomen distendido, doloroso a la palpación en forma difusa, mas en hipocondrio derecho, peristalsis presente  Extremidades con edema +, no depresible, reflejos de estiramiento muscular con fase de relajación lenta, sensibilidad conservada
  • 14. Caso Clínico QUÍMICA SANGUINEA Glucosa Laboratorios actuales central 151 mgs/dL BIOMETRIA HEMATICA Creatinina 0.6 mgs/dL Leucocitos 10,700 BUN 11 mgs/dL Neutrofilos 76.1% 9.5 grs /dL ELECTROLITOS SÉRICOS Hemoglobina Normo-normo Cloro 104 mEq / L Hematocrito 29.9% Sodio 140 mEq / L Plaquetas 186,000 Potasio 3.1 mEq / L
  • 15. PRUEBAS DE EXAMEN GENERAL DE ORINA FUNCION HEPÁTICA Densidad 1.034 Proteínas pH 5.5 7.5 totales Proteínas 30 Albumina 3.8 Leucocitos TGO 32 30 / campo (sedimento) TGP 41 Leucocitos 5 – 6 / campo Fosfatasa Bacterias Moderadas 114 alcalinaBilirrubina total 1.3 FISICOQUIMICO DE HECES Bilirrubina Aspecto Liquido 1.1 indirecta pH 8.5 Albumina / 1.0 Proteínas Positivo (++) Globulina Amilasa 91 Sangre Positivo (+)
  • 16. TRATAMIENTO ACTUAL Ranitidina 50 mgs c/8 hrs IV Ketorolaco 30 mgs c/8 hrs IVPerfil tiroideo Butilhioscina 20 mgs c/8 hrs IVTSH T4 LIBRE Ceftriaxona 1 gr c/12 hrs IV6.06 0.83 Metronidazol 500 mgs c/8 hrs IV Paracetamol 1 gr c/8 hrs IV Solución 1,000 ml c/8 hrs IV glucofisiológica Levotiroxina 175 mcg c/24 hrs VO
  • 17. Dr. José Luis Charles González R4 Medicina Interna Departamento de EndocrinologíaHospital Universitario, Monterrey, Nuevo León, México
  • 18. Hipotiroidismo Afecta al 1% de los pacientes (EUA) Mas frecuente en mujeres Hipotiroidismo primario 95% de los casos Tiroiditis autoinmune (de Hashimoto) causa mas común Tx de hipertiroidismo, Sx Sheehan, amiodarona El estrés quirúrgico en respuesta a la anestesia general puede desencadenar hipotiroidismo Med Clin N Am 93 (2009) 1031–1047 Benjamin A. Kohl, MD, Stanley Schwartz, MD Surgery in the Patient with Endocrine Dysfunction
  • 19. Es necesario un estado eutiroideo, corroboradopor niveles adecuados de hormonas tiroideas,para obtener los mejores resultados posibles encualquier intervención quirúrgica. Nikolaos Stathatos, MD, Leonard Wartofsky, MD Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503–518 Perioperative management of patients with hypothyroidism
  • 20. Hipotiroidismo y cirugía Los pacientes hipotiroideos que se presentan a cirugía pueden clasificarse como:  Pacientes bien controlados con hormona tiroidea  Pacientes con hipotiroidismo leve a moderado  Pacientes con hipotiroidismo severo o que desarrollaran coma mixedematoso en el perioperatorio Med Clin N Am 93 (2009) 1031–1047 Benjamin A. Kohl, MD, Stanley Schwartz, MD Surgery in the Patient with Endocrine Dysfunction
  • 21. Hipotiroidismo y cirugía Los pacientes bien controlados con hormona tiroidea  Sensibles a narcóticos y benzodiacepinas Pacientes con hipotiroidismo leve a moderado  Pacientes en riesgo requieren ventilación mecánica Los pacientes con hipotiroidismo severo  Depresión neurológica, derrame pericardico, falla cardiaca  La mortalidad puede ser hasta del 80% Med Clin N Am 93 (2009) 1031–1047 Benjamin A. Kohl, MD, Stanley Schwartz, MD Surgery in the Patient with Endocrine Dysfunction
  • 22. Sistema cardiovascular Disminución de la contractilidad cardiaca  Disminución de la frecuencia cardiaca Disminución del gasto cardiaco  Hasta 30-50% menos de FEVI Aumento en las resistencias periféricas  Hipertensión diastólica e hipotensión sistólica  Defecto inducido de barorreceptores Med Clin N Am 93 (2009) 1031–1047 Benjamin A. Kohl, MD, Stanley Schwartz, MD Surgery in the Patient with Endocrine Dysfunction
  • 23. Sistema cardiovascular Disminución del volumen intravascular  Aumento en la permeabilidad capilar Mayor prevalencia de falla cardiaca  Incapacidad para excretar cargas de sodio Aumento en el riesgo cardiovascular  Aumento de colesterol, triglicéridos, LDL Nikolaos Stathatos, MD, Leonard Wartofsky, MD Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503–518 Perioperative management of patients with hypothyroidism
  • 24. Sistema cardiovascular Cambios en el electrocardiograma  Bradicardia  Arritmias  Bajo voltaje El hipotiroidismo no es siempre el factor principal de mala evolución Comorbilidades o predisposición adicional que la favorece Nikolaos Stathatos, MD, Leonard Wartofsky, MD Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503–518 Perioperative management of patients with hypothyroidism
  • 25. Sistema cardiovascular Uso de la T3 intravenosa, mejora FC, presión arterial media, PVC y presión auricular izquierda Agente inotrópico alterno, cuando otras medidas de soporte hemodinámico han fallado N Engl J Med 1995;333:1522-7 John D. Klemperer, MD, Irwin Klein, MD Thyroid hormone treatment after coronary-artery bypass surgery
  • 26. T3 intravenosa Potencialmente benéfico en la falla cardiaca inminente Mejoría hemodinámica temprana después de su administración Aumento del consumo de oxigeno, espasmo coronario, arritmia e isquémica cardiaca en pacientes cardiópatas No modifica la evolución postoperatoria global N Engl J Med 1995;333:1522-7 John D. Klemperer, MD, Irwin Klein, MD Thyroid hormone treatment after coronary-artery bypass surgery
  • 27. Efectos sobre la ventilación Disminución de la respuesta ventilatoria a la hipoxia e hipercapnia Disminución de la capacidad inspiratoria máxima  Disminución de la fuerza y resistencia muscular Disminución de la capacidad de difusión de los pulmones  Disminución de capilares pulmonares  Disminución de los niveles de hemoglobina Med Clin N Am 93 (2009) 1031–1047 Benjamin A. Kohl, MD, Stanley Schwartz, MD Surgery in the Patient with Endocrine Dysfunction
  • 28. Efectos sobre la ventilación Mecanismos que alteran fuerza respiratoria  Miopatías  Disfunción neuromuscular  Conducción nerviosa alterada (afección de neurotransmisores) Correlación función muscular respiratoria con grado de hipotiroidismo Tratamiento con levotiroxina causa mejoría progresiva de la función pulmonar Evelyn H. Schlenker Respiratory Physiology & Neurobiology 181 (2012) 123– 131 Effects of hypothyroidism on the respiratory system and control of breathing
  • 29. Efectos sobre la ventilación Existe asociación entre hipotiroidismo y SAOS, que afecta la evolución postquirúrgica o hace problemática la extubacion Relación entre estrés y la disminución de la síntesis de surfactante y empeoramiento de la función respiratoria Nikolaos Stathatos, MD, Leonard Wartofsky, MD Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503–518 Perioperative management of patients with hypothyroidism
  • 30. Efectos sobre la ventilación El metabolismo de fármacos esta disminuido  Sedantes y anestésicos precipitan falla respiratoria Existe aumento de atelectasias en el postoperatorio Aumenta la incidencia de neumonías Nikolaos Stathatos, MD, Leonard Wartofsky, MD Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503–518 Perioperative management of patients with hypothyroidism
  • 31. Efectos sobre función renal y volumen circulante Incremento en la permeabilidad capilar Deposito de glucosaminoglicanos en el tejido intersticial Estas moléculas inducen cambios en la osmolaridad  Lo que puede disminuir el volumen intravascular efectivo Nikolaos Stathatos, MD, Leonard Wartofsky, MD Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503–518 Perioperative management of patients with hypothyroidism
  • 32. Efectos sobre función renal y volumen circulante Disminución de la perfusión renal Incremento de la hormona antidiurética Disminución del sistema renina-angiotensina-aldosterona Disminución de la excreción de agua libre, ocasiona hiponatremia dilucional Med Clin N Am 93 (2009) 1031–1047 Benjamin A. Kohl, MD, Stanley Schwartz, MD Surgery in the Patient with Endocrine Dysfunction
  • 33. Efectos sobre función renal y volumen circulante Existe eliminación renal del potasio en el hipotiroidismo  Explicada por aumento de la aldosterona La eliminación de drogas esta disminuida en el hipotiroidismo  Digoxina y algunos agentes anestésicos usados en cirugía Nikolaos Stathatos, MD, Leonard Wartofsky, MD Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503–518 Perioperative management of patients with hypothyroidism
  • 34. Efectos sobre los sistemas hematopoyético y de coagulación La anemia alteración mas común en la biometría hemática  25-50% de los pacientes; es normocitica normocromica Disfunción plaquetaria que usualmente es leve Disminución del hematocrito Nikolaos Stathatos, MD, Leonard Wartofsky, MD Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503–518 Perioperative management of patients with hypothyroidism
  • 35. Efectos sobre el sistema digestivo de cirugía e hipotiroidismo Disminución de la motilidad gastrointestinal Distención severa del tracto gastrointestinal Disminución de la absorción de aminoácidos y glucosa en intestino Hipogastrinemia, aclorhidria (hipotiroidismo autoinmune) Nikolaos Stathatos, MD, Leonard Wartofsky, MD Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503–518 Perioperative management of patients with hypothyroidism
  • 36. Efectos de la cirugía en los parámetros del perfil tiroideo Disminución de la T3 total  De 30 minutos hasta 24 hrs después de la inducción anestésica Disminución de la T3 libre  Posterior al incremento inicial presente el día de la cirugía Aumento de la T4 total  Asociado al uso de anestesia general Nikolaos Stathatos, MD, Leonard Wartofsky, MD Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503–518 Perioperative management of patients with hypothyroidism
  • 37. Efectos de la cirugía en los parámetros del perfil tiroideo Aumento de TSH  Únicamente al momento en que se induce hipotermia Aumento de la T3 reversa  Elevación progresiva y mantenida hasta el 4º o 5º día de postoperatorio La respuesta de la TSH a la TRH puede ser defectuosa  La cirugía induce aumento del cortisol sérico Nikolaos Stathatos, MD, Leonard Wartofsky, MD Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503–518 Perioperative management of patients with hypothyroidism
  • 38. Manejo farmacológico 70-80% de T4 administrada se absorbe en yeyuno Dada la vida media mayor a una semana, no es necesario que los pacientes tomen levotiroxina el día de su cirugía Med Clin N Am 93 (2009) 1031–1047 Benjamin A. Kohl, MD, Stanley Schwartz, MD Surgery in the Patient with Endocrine Dysfunction
  • 39. Manejo farmacológico La dosis IV de levotiroxina debe reducirse 20 – 50% Casi el 100% de una dosis oral de T3 es absorbida Si los síntomas son tratados adecuadamente, se resolverá el cuadro en menos de 24 horas Med Clin N Am 93 (2009) 1031–1047 Benjamin A. Kohl, MD, Stanley Schwartz, MD Surgery in the Patient with Endocrine Dysfunction
  • 40. Manejo farmacológico Evitar tratamiento de hipotiroidismo en pacientes con angina de pecho o enfermedad arterial coronaria requiriendo bypass, angioplastia o colocación de stent, previo a la cirugía Aumentar la isquemia miocárdica Corregir el flujo coronario y posteriormente iniciar terapia de sustitución hormonal tiroidea, a una dosis baja Med Clin N Am 93 (2009) 1031–1047 Benjamin A. Kohl, MD, Stanley Schwartz, MD Surgery in the Patient with Endocrine Dysfunction

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