Artritis reumatoide

29,455 views
29,090 views

Published on

Published in: Health & Medicine
2 Comments
34 Likes
Statistics
Notes
No Downloads
Views
Total views
29,455
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
12
Actions
Shares
0
Downloads
2,597
Comments
2
Likes
34
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Artritis reumatoide

  1. 1. ARTRITIS REUMATOIDE<br />Dr. José Luis Charles González<br />Residente de Medicina Interna<br />Cd. Victoria, Tamaulipas, México<br />Enero 2011<br />
  2. 2. Definición<br />Enfermedad crónica inflamatoria que se manifiesta primordialmente en la membrana sinovial de articulaciones diartrodiales originando una inflamación crónica con:<br />Hiperplasia e hipertrofia de sinoviocitos<br />Daño estructural en el cartílago articular, hueso y ligamentos<br />Opcionalmente, afectación extraarticular con implicación de diferentes órganos y sistemas.<br />
  3. 3. Definición<br />Artropatía inflamatoria<br />Poliarticular (> 4 articulaciones afectadas)<br />Crónica (> 6 semanas de duración)<br />Aditiva<br />Bilateral<br />Simétrica<br />Erosiva y deformante<br />
  4. 4. Epidemiología<br />Afecta del 1 al 2% de la población mundial.<br />En México su prevalencia es del 0.3%<br />En SLP 2.9%<br />Afecta mayormente a mujeres (2-3:1).<br />Prevalencia incrementa con la edad<br />Pico de incidencia entre 4a y 6a décadas<br />Rothschild BM, et al. Science 1988; 241:1498-1502<br />
  5. 5. Epidemiología<br />Pariente de 1er grado incrementa el riesgo 16 veces, concordancia del 20-25%<br /><ul><li>AR puede producir incapacidad y muerte prematura
  6. 6. 60-90% de AR deterioro progresivo
  7. 7. 50% de pacientes están incapacitados de trabajar en 10 años
  8. 8. Mujeres con AR pierden 10 años de vida y hombres 4</li></ul>Rothschild BM, et al. Science 1988; 241:1498-1502<br />
  9. 9. Patogenia<br />Etiología: incógnita<br />Infección<br />Genético: HLA-DR4, DRB1<br />CD4 reconoce un Ag artritogénico en el tejido sinovial e inicia el proceso inflamatorio<br />FR (IgM vs Fc IgG)<br />Nakajima T., et al. Science 1993; 92: 186-93<br />Weyand CM., et al. J Clin Invest 1995; 95: 2120-6 <br />
  10. 10. Características clínicas<br />Inicio más frecuente en invierno<br />Tres patrones de inicio:<br /> * Insidioso 55-70%<br /> * Agudo 8-15%<br /> * Intermedio 15-20%<br />
  11. 11. Características clínicas<br />INICIO INSIDIOSO:<br />Varias semanas a varios meses<br />Dolor musculo esquelético difuso<br />Fatiga<br />Febrícula<br />Pérdida de peso<br />Afección simétrica<br />
  12. 12. Características clínicas<br />INICIO AGUDO:<br />Algunos días a pocas semanas<br />Dolor muscular importante<br />Simetría menos común<br />Afección articular severa<br />
  13. 13. Características clínicas<br />INICIO INTERMEDIO:<br />Se desarrolla en 2-3 semanas<br />Las manifestaciones constitucionales más<br /> severas que en el inicio insidioso<br />Generalmente es simétrico<br />
  14. 14. Curso clínico<br />CURSO CLÍNICO<br />Remisiones clínicas prolongadas: <10%<br />Intermitente: 15 al 20% <br />Progresivo: 65 a 70%<br />
  15. 15. Patología<br />Lesión en membrana sinovial<br />Proliferación capa de revestimiento<br />Hiperplasia sinovial<br />Infiltración LT<br />Tejido de granulación en cartílago (panus)<br />Destrucción periarticular<br />Kurosaka M., et al. J Exp Med 1983; 158: 1191-1210<br />
  16. 16. Patología<br />
  17. 17. Sitios afectados<br />
  18. 18. Sitios afectados<br /><ul><li>Típicamente respeta las articulaciones</li></ul> toracolumbares y las Interfalangicas distales<br /><ul><li>Deformaciones: desviación en </li></ul> ráfaga de los dedos, cuello de <br /> cisne, dedo en martillo, etc.<br />
  19. 19. Deformidades articulares<br />
  20. 20. Afección cervical<br />
  21. 21. Monoartritis de rodilla<br />
  22. 22. Tenosinovitis cubital posterior<br />
  23. 23. Dedo en ojal<br />
  24. 24. Cuello de cisne<br />
  25. 25. Deformidad en “Z”<br />
  26. 26. Bursitis olecraneana<br />
  27. 27. Manifestaciones extraarticulares<br />Cutáneas: nódulos, vasculitis<br />Oculares: queratoconjuntivitis<br />Respiratorias: EPI, pleuresía<br />Cardíacas: derrame, nódulos, aortitis<br />GI: vasculitis<br />Renales: proteinuria<br />Neurológicas: SLAA, MNM<br />Hematológicas: anemia MH<br />Gridley G., et al. Ann Intern Med 1994; 120: 35-9<br />
  28. 28. Manifestaciones cutáneas<br />
  29. 29. Manifestaciones cutáneas(Quiste de Baker)<br />
  30. 30. Purpura cutánea<br />
  31. 31. Vasculitis leucocitoclastica<br />
  32. 32. Manifestaciones extraarticulares<br />VASCULITIS<br />Arteritis distal<br />Ulceraciones cutáneas<br />Neuropatía periférica<br />Pericarditis<br />Arteritis visceral<br />Púrpura palpable<br />
  33. 33. Vasculitis<br />
  34. 34. Epiescleritis<br />Escleritis<br />Escleritis necrotizante<br />
  35. 35. Escleromalacia<br />Ulcera corneal<br />Escleritis<br />
  36. 36. Conjuntivitis<br />
  37. 37. Manifestaciones pulmonares<br />Enfermedad pleural (50%)<br />Fibrosis pulmonar (28%)<br />Bronquiolitis<br />Enfermedad nodular pulmonar<br />Arteritis<br />Enfermedad de vía respiratoria<br />
  38. 38. Sospecha clínica<br />
  39. 39. Criterios diagnósticos ACR / EULAR 1987 para Artritis Reumatoide<br />Rigidez matutina > 1 hora<br />Artritis de 3 ó más áreas articulares<br />Artritis de las articulaciones de la mano<br />Artritis simétrica<br />Nódulos reumatoides<br />FR sérico<br />Alteraciones Rx típicas: afectación articular simétrica, osteopenia yuxtaarticular, perdida de cartílago y erosiones óseas subcondrales<br /><ul><li>Duración mayor de 6 semanas</li></ul> Arnett FC, et al. Arthritis Rheum 1998; 31: 315-24.<br />
  40. 40. Criterios diagnósticos ACR / EULAR 2010 para Artritis Reumatoide<br />
  41. 41. Reglas para clasificación 2010<br />Se debera hace diagnostico diferencial con LES, artritis psoriatica y GOTA; si persiste la duda interconsultar a reumatologia<br />Articulaciones grandes se refiere a hombros, codos, caderas, rodillas y tobillos<br />Articulaciones pequeñas se refiere a metacarpofalangicas, interfalangicas proximales, metatarsofalangicas de la 2a a la 5a, interfalangica del pulgar y muñecas<br />Ann Rheum Dis 2010 69: 1580-1588<br />
  42. 42. Reglas para clasificación 2010<br />†† En esta categoria, al menos una de las articulaciones involucradas debe ser pequeña o inclusive otras no mencionadas (temporomandibular, acromioclavicular, esternoclavicular)<br />‡‡ Negativo significa dentro de valores normales, bajo positivo 3 veces o menos arriba del limite superior y altamente positivo mayor a 3 veces el limite superior de corte normal; si solo se reporta como positivo o negativo, el positivo se tomara como bajo positivo<br />Ann Rheum Dis 2010 69: 1580-1588<br />
  43. 43. Criterios de progresión radiológica<br />I: temprana: osteopenia<br />II: tardía: destrucción leve subcondral, erosiones, disminución del espacio articular<br />III: terminal: anquilosis ósea<br />Steinbrocker O., et al. JAMA 1989; 140: 659-62<br />
  44. 44.
  45. 45.
  46. 46. Tratamiento de la<br />Artritis Reumatoide<br /><ul><li>Educación
  47. 47. Terapia física
  48. 48. AINEs y Analgésicos
  49. 49. Esteroides
  50. 50. Drogas inmunosupresoras
  51. 51. Agentes biológicos</li></ul>Cash JM., et al. N Eng J Med 1994; 330: 1368-75<br />Conaghan PG., et al. Curr Opin Rheumatol 1995; 7: 167-73<br />O’Dell JR., et al. Arthritis Rheum 1997; 40: 842-8<br />
  52. 52. Recomendaciones claves<br />Reposo y ejercicio individualizado en cada paciente<br />Terapia ocupacional en todo paciente<br />Otras modalidades terapéuticas no farmacológicas no han demostrado utilidad<br />Uso de analgésicos y AINEs ayuda sintomática,<br /> no reemplazan a FARMEs<br />
  53. 53. AINEs<br /> Nabumetone 2000mg/d<br /> Naproxeno1500mg/d<br /> Piroxicam 20mg/d<br /> Diclofenaco 200mg/d<br /> Indometacina 200mg/d<br /> Acemetacina 180mg/d<br /> Meloxicam 15mg/d<br />
  54. 54. GLUCOCORTICOIDES<br /><ul><li>Dosis bajas (aprox 7,5 mg/d) ayudan de forma eficaz al control de los síntomas
  55. 55. Además parecen retrasar la progresión de las erosiones óseas
  56. 56. Dosis altas se pueden usar para casos severos</li></li></ul><li>GLUCOCORTICOIDES<br />La prednisolona tiene mayor efecto que los AINEs para mejorar la sensibilidad articular y el dolor pero no se encontró diferencia significativa en los estudios en cuanto a la fuerza de prensión<br />Puede usarse de forma intermitente en pacientes con AR, sobre todo si ésta no puede controlarse con otros medios<br />
  57. 57. FARME<br />Metotrexate<br />Sulfasalazina<br />Antimaláricos<br />Azatioprina<br />Leflunomida<br />Sales de oro<br />Ciclofosfamida<br />Mofetil micofenolato<br />Ciclosporina<br />D-penicilamina<br />Reducen o previenen el daño articular, preservan la integridad articular y su función<br />Cash JM., et al. N Eng J Med 1994; 330: 1368-75<br />Conaghan PG., et al. Curr Opin Rheumatol 1995; 7: 167-73<br />O’Dell JR., et al. Arthritis Rheum 1997; 40: 842-8<br />
  58. 58. FARME<br />Sulfasalazina 1.5-3g/d<br />Cloroquina 3-5mg/Kg/d<br />Sales de oro 50mg/sem<br />Auranofín 3-9mg/d<br />D-Penicilamina 300mg/d<br />Metotrexate 7.5-15mg/s<br />Azatioprina 1-3mg/Kg/d<br />Ciclosporina 3-5mg/Kg/d<br />
  59. 59. Metotrexate<br /><ul><li>Antagonista del Ácido Fólico</li></li></ul><li>Metotrexate<br /><ul><li>Uniéndose a Dihidrofolato Reductasa inhibe síntesis de nucleótidos de Purina y Timidilato</li></li></ul><li>Metotrexate<br />Alivia signos y síntomas<br />Retarda la aparición de erosiones y deformidad<br />Inhibe colagenasas<br />7.5-20mg semanales<br />Respuesta satisfactoria en aprox 70%<br />
  60. 60. Recomendaciones sobre seguridaddel Metotrexate<br /><ul><li>Debido a potencial hepatotoxicidad: controlar enzimas hepáticas
  61. 61. Citrato potásico y otros citratos para acidificar orina y prevenir cálculos renales, pueden reducir niveles plasmáticos y eficacia del MTX
  62. 62. La toxicidad gástrica se puede evitar mediante ácido folínico (1-5 mg/semana). Reduce sintomatología y colabora en mantenimiento de función hematopoyética</li></li></ul><li>Efectos adversos del MTX<br /><ul><li>A altas dosis (antineoplásico) suele afectar más al tubo digestivo y al sistema hematopoyético
  63. 63. A bajas dosis (AR), mayor afectación pulmonar (fibrosis, neumonías micóticas), hepática (fibrosis portal, cirrosis) y renal</li></ul>Ann Intern Med 1997;127:356—64<br />N Engl J Med 1994;330:1369—75<br />N Engl J Med 1996;334:1287—91<br />
  64. 64. HIDROXICLOROQUINA<br />Efectividad menor que Metotrexate<br />De utilidad en caso leves<br />Se utilizan en combinación<br />Dósis 400mg/d <br />
  65. 65. FARMEs: Efectos adversos<br />Farm Hem Hig Pulm Renal Infec Canc Otros<br />HCQ + - - - - - Ojos<br />SSZ + + + - - - GI<br />Gold ++ - + ++ - - Rash<br />MTX + + ++ - ++ ? Mucositis<br />AZA ++ + - - ++ + Páncreas<br />PcN ++ + + ++ - - <br />Cy +++ - - - +++ +++ Cistitis<br />CSA + ++ - +++ ++ + <br />¶TNF* - - - - ? ? Local<br />Lef* ++ ++ - - ? ? <br />*datos a largo plazo no disponibles<br />
  66. 66. Recomendaciones claves<br />Corticoides usar en dosis < de 15 mg y por el menor tiempo posible, no como monoterapia, asociado a calcio y vitamina D<br />FARMEs deben utilizarse en AR individualizado metotrexato de primera elección <br />Tratamiento biológico si falta respuesta a la combinación de FARMEs, exclusivamente por reumatólogos<br />
  67. 67. TERAPIAS COMBINADAS<br />Arthritis & Rheumatism 2002; 46:1164-1170<br />MTX + SSZ + HCQ > MTX + HCQ > MTX + SSZ<br />En la progresión radiológica, la triple terapia es significativamente superior a la doble<br />y la monoterapia, pero no hay diferencia significativa entre estas últimas.<br />
  68. 68. Tratamiento: Biológicos<br />Anti-TNF<br />Abatacept<br />Rituximab<br />Tocilizumab<br />Otros<br />Van der Heijde D., et al. Arthritis Rheum 2006; 54:1063-74<br />Burmester GR., et al. Ann Rheum Dis 2007; 66:732-9<br />Sibilia J., et al. Clin Exp Rheumatol 2007; 25: 46-56<br />Smolen JS., et al. Ann Rheum Dis 2007; 66: 143-50<br />Nishimoto N., et al. Ann Rheum Dis 2007; 66: 1162-7<br />
  69. 69. ANTI-TNF<br /><ul><li>Primera opción de terapias biológicas en la AR refractaria.
  70. 70. Principios sobre su uso:
  71. 71. No ha sido demostrada superioridad de uno sobre otro
  72. 72. Pacientes que no responden a uno pueden hacerlo a otro
  73. 73. Son más eficaces si se asocian a MTX
  74. 74. Infliximab se administra IV en asociación con MTX
  75. 75. Etanercept y Adalimumab por vía SC</li></li></ul><li>ANTI-TNF<br />INFLIXIMAB ( remicade )<br />ETANERCEPT ( enbrel )<br />ADALIMUMAB ( humira ) <br />
  76. 76. ANTI-TNF<br />Respuesta dramática ( en unos días )<br />2/3 de pacientes presenta disminución de 20% cuenta articular en pocas semanas<br />Disminuyen citocinas en suero y líquido sinovial<br />Disminuye VSG y PCR<br />Evita erosiones y deformidad<br />Regresión (¿?)<br />
  77. 77.
  78. 78. CRITERIOS DE EVALUACION DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO ACR<br />ACR 20: Consiste en una mejoría de al menos el 20% en:<br /> - Recuento de articulaciones dolorosas e inflamadas, y al menos 3 de los siguientes:<br /> PCR<br /> EVA de la actividad por el médico<br /> EVA de la actividad por el paciente<br /> EVA del dolor<br /> Test de capacidad<br /> Los pacientes debían alcanzar el ACR 20 al año y mantenerlo durante todo el siguiente año<br /><ul><li>ACR 50 ó ACR 70 elevan el requisito anterior al 50% ó al 70%</li></li></ul><li>INFLIXIMAB: EFICACIA<br /><ul><li>Ac anti TNF quimérico (75% humano/25% ratón)</li></li></ul><li>ETANERCEPT: EFICACIA<br />Dímero proteico que se liga al TNF<br />impidiendo la unión a su receptor<br />25mg S.C. 2 veces/semana: respuesta 6 meses: <br />64% ACR20<br />39% ACR50<br />15% ACR70<br />
  79. 79. ADALIMUMAB: EFICACIA<br /><ul><li>Ac anti TNF 100% humano
  80. 80. ACR 20: Adalimumab 54,2%
  81. 81. Placebo 10% p<0,001
  82. 82. ACR 50: 23,9%
  83. 83. 1,4% placebo p<0,001
  84. 84. ACR 70: 10%
  85. 85. 0% placebo p<0,05</li></li></ul><li>LEFLUNOMIDA<br />Inhibe la enzima dihidroorotato-deshidrogenasa, impidiendo la síntesis “de novo” de pirimidinas, con bloqueo subsiguiente en fase G1 de la replicación de linfocitos T activados<br />Indicado en pacientes que no responden a MTX o presentan toxicidad a éste<br />Reducción de quimiotaxis PMNs<br />Reducción de producción de radicales de oxígeno<br />Inhibición de la activación NF-B<br />Inhibición de la ciclooxigenasa 2<br />Tan efectivo como metotrexate <br />Dósis de carga 100mg/d x 3d<br />Dósis de mantenimiento 20mg/d<br />Manna et al. 1999 J Inmunol 162:2095; DeEdad et al. 1998 Eur Citokina Netw 9:663;<br />Schorlemmer 1998 Int J Inmunol 14:213; Kraan et al. 2000 Arthritis Rheum 43:1820.<br />
  86. 86. Leflunomida en combinación con MTX<br /><ul><li> La combinación proporciona mejoría terapéutica significativa en los pacientes que fracasan en monoterapia con MTX
  87. 87. El cambio de PL por LEF, alcanza la misma magnitud de respuesta después de 6 meses de tratamiento con LEF + MTX
  88. 88. La combinación de LEF + MTX es bien tolerada
  89. 89. Las alteraciones hepáticas son reversibles, con la reducción de dosis o la discontinuación de LEF</li></ul>Kremer et al. ACR 66 thASM (549)<br />
  90. 90. ANAKINRA<br /><ul><li>Antagonista de IL 1
  91. 91. Indicaciones:</li></ul>Pacientes refractarios al tratamiento con antagonistas del TNF<br />Contraindicación al tratamiento con aTNF<br />Pacientes con Insuficiencia Cardiaca Congestiva y Enfermedades Desmielinizantes<br />
  92. 92. ANAKINRA: EFICACIA<br /><ul><li>Dosis <1mg/kg s.c. diario
  93. 93. En monoterapia o en asociación con MTX
  94. 94. 150 mg/dia
  95. 95. 44 semanas: </li></ul>ACR 20 42% frente 9,5% placebo<br />ACR 50 24%- 1% placebo<br />ACR 70 10%- 0%<br />
  96. 96.
  97. 97. CRITERIOS DE REMISIONDE AR DE LA ACR<br />Criterios<br /><ul><li>Rigidez matutina ausente o no mayor de 15 minutos
  98. 98. Ausencia de cansancio
  99. 99. Ausencia de dolor articular
  100. 100. Ausencia de dolor articular a la exploración
  101. 101. Ausencia de tumefacción sinovial o tenosinovitis
  102. 102. VSG < 30 mm/hr mujer - 20 mm/hr hombre</li></ul> La presencia de 5 criterios durante al menos 2 meses se considera remisión completa de la enfermedad<br />Pinals RS., et al. Arthritis Rheum 1981; 24:130-15<br />
  103. 103. FACTORES DE MAL PRONOSTICO<br />Van Zeben D. et al., Arthritis Rheum 1991; 34: 822-30<br />
  104. 104. Pronóstico<br />El 90% de las articulaciones afectadas en un determinado paciente se afectan durante el primer año de la enfermedad.<br />Las formas graves de la enfermedad mueren 10-15 años antes de lo esperado.<br />Causas de muerte son infecciones, enfermedad pulmonar y hemorragia GI.<br />Van Zeben D. et al., Arthritis Rheum 1991; 34: 822-30<br />
  105. 105. Causas de muerte en la AR<br />1ª: Enfermedades cardiovasculares: 42%<br />2ª: Procesos infecciosos: 9%<br />3ª: Enfermedades renales: 8%<br />4ª: Enfermedades pulmonares: 7%<br />5ª: Enfermedades gastrointestinales: 4%<br />(Callahan LF. Arthritis Care Res 1995; 8: 229-241)<br />
  106. 106. MORTALIDAD GLOBAL<br />Disminución de supervivencia en AR grave similar a enfermedad coronaria de 3 vasos y algunos linfomas.<br /> (Pincus T. J Rheumatol 1992; 19: 1051-1057).<br />Factores asociados: edad, duración, grado de lesión articular y, sobre todo, discapacidad (medida HAQ).<br /> (Wolfe F. Arthritis Rheum 2003; 48: 1530-1542)<br />Disminución de la esperanza de vida entre 3 y 18 años.<br />(Sattar N. Circulation 2003; 108: 2957-2963)<br />Tasa de mortalidad ajustada 2,6 veces mayor que la población general.<br />(Sihvonen S. Scan J Rheumatol 2004; 33: 221-227)<br />
  107. 107. IMPACTO SOCIOECONOMICO<br />Abandono de trabajo en los primeros 10a.<br />Enf. reumáticas 1ª causa de incapacidad laboral<br />AR ocupa el segundo lugar en incapacidad total y permanente ( 15% )<br />
  108. 108. Capacidad laboral en los pacientes con artropatías inflamatorias tras 8 años <br />de seguimiento (%). (Kaarela et al, Scand J Rheumatol 1987; 176: 403-496)<br />Capacidad laboral en pacientes con AR de reciente comienzo.<br />Doeglas D, et al Ann Rheum Dis 1995; 54: 455-460<br />
  109. 109. Carga y coste de la enfermedad<br />Coste total de AR: <br />42 billones de euros en Norteamérica<br />Coste medio anual por paciente: <br />EEUU: 21.000€<br />Costes fuera del sector sanitario son la partida más importante (costes indirectos y costes derivados del cuidado por familiares)<br />La pérdida de productividad debido a la incapacidad para trabajar es la partida más importante de coste<br />Jubilación anticipada<br />Pensión por discapacidad<br />Distribución de las partidas de coste en Europa<br />
  110. 110. GRACIAS POR SU ATENCION<br />

×