Angina cronica estable
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  • 1. ANGINA CRÓNICA ESTABLE DR. JOSE LUIS CHARLES GONZALEZ RESIDENTE DE MEDICINA INTERNA Ciudad Victoria, Tamaulipas, México 20/Febrero/2012
  • 2. DefiniciónDolor precordial opresivo, desencadenado o empeorado porel esfuerzo físico, el estrés emocional o ambos, cuyossíntomas empeoran típicamente con el frío ambiental o traslas comidas y mejoran con el reposo o la toma denitroglicerina sublingual Rev Esp Cardiol Supl. 2010;10:11B-21B 2.ª edición, marzo de 2011. Versión corregida
  • 3. FisiopatologíaLas principales características diferenciadoras de la anginacrónica estable son que ocurre con umbrales de esfuerzopredecibles y fijos, tiende a recurrir y es completamentereversible mediante reposo Rev Esp Cardiol Supl. 2010;10:11B-21B 2.ª edición, marzo de 2011. Versión corregida
  • 4. Fisiopatología• Las placas con escaso contenido lipídico y recubrimiento fibroso grueso de músculo liso son las “estables”, que condicionan estenosis limitadora del flujo sanguíneo• Habitualmente obstruyen más del 70% del lumen de las arterias epicárdicas principales, o al menos el 50% del tronco común coronario izquierdo Rev Esp Cardiol Supl. 2010;10:11B-21B 2.ª edición, marzo de 2011. Versión corregida
  • 5. Nature. 2006;3:154-62.
  • 6. FisiopatologíaLa isquemia miocárdica suele ser el resultado de undesequilibrio entre el aporte de oxígeno al miocardio y lasdemandas de éste para realizar eficazmente su función Clin Cardiol. 2007;30 Suppl I:I4-9.
  • 7. J Mol Cell Cardiol. 2008;44:954-67.
  • 8. ClasificaciónAngina semanalUno o más episodios de dolor anginoso semanales, con una importantelimitación funcional y deterioro de calidad de vidaAngina infrecuenteMenos de 1 episodio semanalAngina refractaria o rebeldeSíntomas presentes durante al menos 3 meses desde el inicio ycaracterizados por su persistencia clínica a pesar de un tratamientomédico completo óptimo y agotadas las opciones (percutáneas oquirúrgicas) de revascularización coronaria Rev Esp Cardiol Supl. 2010;10:11B-21B 2.ª edición, marzo de 2011. Versión corregida
  • 9. Clasificación funcional NYHA Rev Esp Cardiol Supl. 2010;10:11B-21B 2.ª edición, marzo de 2011. Versión corregida
  • 10. Clasificación funcional CCS Can J Cardiol. 2002;18:371-9.
  • 11. Clasificación funcional Índice Duke de Actividades Específicas (DASI)
  • 12. Hay correlación inversa entre la clase de angina CCS (I-IV) y elgrado de limitación funcional que condiciona (DASI),especialmente en clases I, II y IIIEl pronóstico es progresivamente peor en función de la clasefuncional en que se encuentren, especialmente en clase IV,cuando está condicionado por la estabilidad clínica Can J Cardiol. 2009;25:e225-31.
  • 13. Abordaje diagnostico
  • 14. Abordaje diagnostico
  • 15. Abordaje diagnostico Circulation. 2003;107:149-158
  • 16. Disminución del riesgo cardiovascular en pacientes con angina crónicaTabaquismo• Se recomienda el dejar de fumar y evitar la exposición ambiental al humo del tabaco en casa y trabajo (IB) Circulation 2007, 116:2762-2772
  • 17. Disminución del riesgo cardiovascular en pacientes con angina crónicaControl de presión arterial• Iniciar o mantener estilo de vida saludable como control de peso, ejercicio, moderar alcohol, dieta hiposódica, consumir frutas, vegetales y pocas grasas (IB)• Meta de < 140/90mmHg o < 130/80mmHg en DM o ERC (IA) Circulation 2007, 116:2762-2772
  • 18. Disminución del riesgo cardiovascular en pacientes con angina crónicaManejo de lípidos• Terapia dietética con reducción de grasas saturadas, ácidos grasos y colesterol <200mgs/día (IB)• Actividad física diaria y control de peso para todos (IB) Circulation 2007, 116:2762-2772
  • 19. Disminución del riesgo cardiovascular en pacientes con angina crónicaManejo de lípidos• El manejo incluye monitoreo de los lípidos en ayuno (IA)• Las LDL deben ser mas bajos de 100mgs/dL (IA) Circulation 2007, 116:2762-2772
  • 20. Disminución del riesgo cardiovascular en pacientes con angina crónicaManejo de lípidos• Si las LDL basales son < 100mgs/dL, debe iniciarse manejo farmacológico además de cambios al estilo de vida; en pacientes de alto o moderadamente alto riesgo, se recomienda como meta una reducción a 30-40% del basal (IA)• Si a pesar del tratamiento, los niveles persisten > 100mgs/dL, el tratamiento debe ser intensificado (IA) Circulation 2007, 116:2762-2772
  • 21. Disminución del riesgo cardiovascular en pacientes con angina crónicaManejo de lípidos• Si los TGC están en 200-499 mgs/dL, el colesterol no HDL debe ser < 130mgs/dL (IB)• Las opciones terapéuticas son: Niacina y Fibratos, para reducir el colesterol no HDL (después de terapia hipolipemiante) (IIaB) Circulation 2007, 116:2762-2772
  • 22. Disminución del riesgo cardiovascular en pacientes con angina crónicaManejo de lípidos• Si los TGC son > 500mgs/dL, las opciones para disminuir los TGC y reducir el riesgo de pancreatitis son fibrato o niacina; estos pueden iniciarse antes de disminuir las LDL; la meta es alcanzar colesterol no HDL < 130mgs/dL (IC)• Las combinaciones son benéficas para pacientes en terapia hipolipemiante, que no logran alcanzar LDL < 100mgs/dL (IC) Circulation 2007, 116:2762-2772
  • 23. Disminución del riesgo cardiovascular en pacientes con angina crónicaActividad física• Actividad de 30-60 minutos, 7 días por semana (mínimo 5 días) esta recomendada (IB)• Actividad aeróbica con intensidad moderada, como caminata enérgica, suplementado con un incremento en las actividades diarias (IB) Circulation 2007, 116:2762-2772
  • 24. Disminución del riesgo cardiovascular en pacientes con angina crónicaActividad física• Investigar el riesgo del paciente con historial de actividad física; cuando sea apropiado, una prueba de esfuerzo es útil para guiar la prescripción del ejercicio (IB)• Programas supervisados medicamente (como la rehabilitación cardiaca) se recomiendan a pacientes en riesgo (SICA reciente o revascularización, falla cardiaca) (IB) Circulation 2007, 116:2762-2772
  • 25. Disminución del riesgo cardiovascular en pacientes con angina crónicaManejo de peso• El IMC y la circunferencia de cintura deben ser documentados regularmente; mantener o reducir el peso, con actividad física balanceada, ingesta calórica y programas de conducta para mantener un IMC entre 18.5-24.9 kg/m2 (IB) Circulation 2007, 116:2762-2772
  • 26. Disminución del riesgo cardiovascular en pacientes con angina crónicaManejo de peso• Si la circunferencia de cintura es > 89cms en mujeres o > 102cms en hombres, iniciar cambios al estilo de vida y tratamiento para el síndrome metabólico. (IB) Circulation 2007, 116:2762-2772
  • 27. Disminución del riesgo cardiovascular en pacientes con angina crónicaManejo de peso• La meta inicial debería ser reducir gradualmente el peso, hasta un 10% del basal; con éxito, mayor perdida de peso puede ser intentada si es indicado mayor seguimiento (IB) Circulation 2007, 116:2762-2772
  • 28. Disminución del riesgo cardiovascular en pacientes con angina crónicaManejo de la Diabetes• Debe incluir cambios al estilo de vida y farmacoterapia para alcanzar una hemoglobina glucosilada cercana a lo normal (IB)• Deben iniciar y mantener actividad física, manejo del peso, control de la presión arterial y manejo del colesterol (IB) Circulation 2007, 116:2762-2772
  • 29. Disminución del riesgo cardiovascular en pacientes con angina crónicaAgentes antiplaquetarios / anticoagulantes• Se debe iniciar Aspirina a 75-162 mgs/día y continuada indefinidamente en todos, a menos que se contraindique (IA)• El uso de warfarina en unión con aspirina y/o clopidogrel, esta asociado con un incremento en el riesgo de sangrado y debería ser monitorizado estrechamente (IB) Circulation 2007, 116:2762-2772
  • 30. Disminución del riesgo cardiovascular en pacientes con angina crónicaBloqueadores del Sistema Renina – Angiotensina - Aldosterona• Los IECA deben ser iniciados y continuados indefinidamente en todos aquellos con FEVI < 40% e hipertensión, DM o ERC, a menos que este contraindicado (IA) Circulation 2007, 116:2762-2772
  • 31. Disminución del riesgo cardiovascular en pacientes con angina crónicaBloqueadores del Sistema Renina – Angiotensina - Aldosterona• ARA-II son recomendados para pacientes hipertensos, que son intolerantes a los IECA, tienen falla cardiaca o han tenido IAM con FEVI < 40% (IA) Circulation 2007, 116:2762-2772
  • 32. Disminución del riesgo cardiovascular en pacientes con angina crónicaBloqueadores del Sistema Renina – Angiotensina - Aldosterona• El bloqueo de la aldosterona es recomendado para su uso en pacientes postinfartados con creatinina < 2.5 mgs/dL en hombres y < 2 mgs/dL en mujeres, con potasio < 5 mEq/L, que ya están recibiendo dosis terapéuticas de IECA y BB, que tienen FEVI < 40% y tienen DM o falla cardiaca (IA) Circulation 2007, 116:2762-2772
  • 33. Disminución del riesgo cardiovascular en pacientes con angina crónicaBetabloqueadores• Es benéfico iniciar y continuar terapia con BB indefinidamente en todos los pacientes que han tenido IAM, SICA o disfunción ventricular izquierda con o sin síntomas de falla cardiaca, a menos de que este contraindicado (IA) Circulation 2007, 116:2762-2772
  • 34. Disminución del riesgo cardiovascular en pacientes con angina crónicaVacunación para la Influenza• La vacunación anual antiinfluenza esta recomendada para pacientes con enfermedad cardiovascular (IB) Circulation 2007, 116:2762-2772