• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content
Interpretacion pruebas-laboratorio
 

Interpretacion pruebas-laboratorio

on

  • 3,151 views

 

Statistics

Views

Total Views
3,151
Views on SlideShare
3,151
Embed Views
0

Actions

Likes
2
Downloads
95
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    Interpretacion pruebas-laboratorio Interpretacion pruebas-laboratorio Presentation Transcript

    • INTERPRETACIÓN PRUEBAS BIOQUÍMICAS DE LABORATORIO Mayo, 2008
    • Metabolismo de Hidratos de Carbono.
    • Introducción• Funciones – Obtención energía – Reserva energética (Glucógeno) – Estructural (Plantas. Celulosa)• Clasificación – Monosacáridos: Aldosas y cetosas – Disacáridos: Sacarosa, lactosa – Oligosacáridos: 3-10 monosacáridos – Polisacáridos: mas de 10 monosacáridos. Glucógeno forma de almacenamiento e glucosa en hígado y músculo para obtener energía 3
    • Metabolismo de los hidratos de carbono• Enzimas digestivas: amilasas: salivar y pancreática, y disacaridasas• Absorción, transporte, metabolismo• Glucogenogénesis (↑insulina): Cel hepática y músculo• Glucogenolisis: Cel hepática y músculo• Gluconeogénesis: Cel hepática, adiposas y musculares. (↑cortisol)• Glucolisis• Regulación hormonal del metabolismo de los H de C 4
    • Efectos sobre Glucosa Hormona Sitio de Acción sobre el sanguínea producción metabolismoInsulina Céluas-β del Estimula Transporte. G, captación Aa, lipogénesis, páncreas fosforilación hepática y glucogénesis. Inhibe Disminución lipolisis y gluconoegénesisGlucagón Céls-α páncreas y Estimula glucógenolisis y la lipólisis y gluconeogénesis Aumento del intestinoAdrenalina Médula Estimul glucógenolisis Aumento suprarrenal y lipólisisHidrocortisona Corteza Estimula Aumento suprarrenal gluconeogénesisACTH Anterohipófisis Estimula lipólisis AumentoSomatotropina Anterohipófisis Inhibe la captación de Aumento glucosa por músculo y estimula lipólisisTiroxina Tiroides Estimula glucógenolisis Aumento 5
    • Efectos metabólicos de la insulina• Efectos inmediatos – Captación de glucosa en hígado, músculo y tejido adiposo: HIPOGLUCEMIANTE – Almacenamiento de combustibles (lípidos y glucógeno)• Efectos más lentos – Biosíntesis de macromoléculas (proteínas y ácidos nucleicos). – Efecto sobre crecimiento y diferenciación celular. Inhibe la apoptosis• Glucagón – Hiperglucemiante – Favorece Glucogenolisis en el hígado – Favorece formación Glucosa a partir de Aminoácidos 6
    • 7
    • Alteraciones de la función pancreática• Secreción exocrina o jugo pancreático: Alteraciones pancreáticas exocrinas – Pancreatitis aguda y Pancreatitis crónica, para su diagnóstico: – Lipasa y amilasa: Enzimología clínica• Secreción hormonal interna o secreción endocrina: Insulina y Glucagón• Alteraciones pancreáticas endocrinas 8
    • Diabetes e Hipoglucemia• DIABETES• Diabetes ínsipida.• Diabetes mellitus• Disminución de la tolerancia a la glucosa o prediabetes• Diabetes y embarazo• HIPOGLUCEMIA 9
    • Diabetes insípida• Alteraciones hormonales extrapancreáticas• Poliuria, polidipsia, nicturia, enuresis. 2 tipos:• 1. Diabetes ínsipida Genuina (central), sensible a ADH• 2. Diabetes ínsipida Nefrogénina (DIN). Incapacidad de los túbulos renales de responder a ADH• Diagnóstico lo primero es descartar otras causas de poliuria 10
    • Diabetes mellitus• ∆ Glucemia ayunas (basal)> 140mg/dl, o a cualquier hora > 200mg/dl, > 180mg/dl, glucosuria: Poliuria.• ∆ Osmolaridad y ∆ agua intravascular por: Polidipsia y trasvase de agua del interior celular al exterior• TIPOS DE DM:• a) Patente: Hiperglucemia y glucosuria – Tipo 1 (“Insulinodependiente”) – Tipo 2• b) Diabetes química o diabetes mellitus secundaria• c) Diabetes latente 11
    • Complicaciones agudas de la diabetes 12
    • Hipoglucemia : < 45 mg/100 ml↑ catecolaminas ↑ Glucagón,cortisol• 45-35 mg /100 ml (2.5-2.2mM) Trastornos psiquiátricos• 2-1 mM: trastornos neurológicos• <1 mM. Coma y muerte• Etiología – Exógenas: ayuno prolongado, exceso de medicación para la diabetes (Niveles de péptido C bajos) – Endógenas: • Insulinomas (Niveles de insulina y péptido C altos) Hipoglucemia neonatal, Errores congénitos del metabolismo, Enfermedad de Addison, Enfermedad hepática 13
    • Técnicas analíticas para valorar el metabolismo de los Hidratos de Carbono. Diagnóstico de la Diabetes• Determinación de glucosuria• Muestra aislada,• muestra de 24 h o• muestra fraccionada en tres.• Valores normales < 0.5 g/l (2.7mmol/l) 14
    • Glucemia Basal• Determinación tras 10-12 h de ayuno• 60-110 mg/dl• > 120 mg/dl. Prueba de sobrecarga oral de glucosa• > 200 mg/dl : diagnóstico de Diabetes Mellitus• Métodos enzimáticos Hexoquinasa o Glucosa oxidasa• Determinación glucosa en plasma (GOD/POD) Glucosa oxidasa Glucosa → → → ácido glucónico + H2O2 Peroxidasa H2O2 + cromógeno red → → H2O + cromógeno ox (coloreado) 15
    • Glucemia post-pandrial• Glucemia basal después de tres días con 300 g/día de H de C• Toda la noche anterior en ayunas• Sobrecarga de 75 a 100 g de glucosa• Dos horas después se extrae sangre• 110-120 mg/dl son sospechosos• >120 mg/dl hacen necesaria la confirmación mediante SOG 16
    • Curva de glucemia• Dieta rica en H de C días previos• Extracción en ayunas día de la prueba: Glucemia basal• SOG 75 g adultos y 1,75 g/kg peso a niños• Tomas de sangre a los 30,60 y 120 minutos tras SOG• Se elabora la curva de glucemia 17
    • Curvas de glucemia ormal DM tipo 1DM tipo 2 DM en obesos 18
    • Interpretación de la prueba SOG Curva de glucemia. Se diagnostica diabetes cuando Valores de Glucemia:• En adultos – En ayunas: > 140 mg/dl – A las 2 horas: > o igual a 200 mg/dl – Entre 0-2 horas : > 200 mg/dl – A las 2 h: 140- 200 mg/dl y uno o ningún punto intermedio >200mg/dl: “Intolerancia a la glucosa”• En niños: – Si hay síntomas y glucemia al azar: > 180-200 mg/dl Diabetes Mellitus – Si a las 2 horas: > 200 mg/dl y también en un punto intermedio (aunque la basal sea <): DM 19
    • Test de O`Sullivan• Uso: para la determinación de Diabetes Mellitus Gestacional• SOG de 50 g y Glucemia a los 60 min• Máximos admitidos: 130-140 mg/dl• > 200 mg/dl Diagnóstico de Diabetes• 140-195 mg/dl Test de O’Sullivan and Mahan (similar a SOG con otra pauta) 20
    • Pruebas analíticas destinadas al control de la diabetes• Microalbuminuria: Control precoz por detectar lesiones renales por microangiopatía (2-20 mg/l)• Proteínas glicosiladas:• Hemoglobina glicosilada: HbA1c. Indice de glucemia en los 2 meses anteriores a la prueba• Vida media 2-3 meses. En función cantidad de glucosa. Unión irreversible por enlaces covalentes• Métodos: HPLC, (Cromatografía Líquida de Alta Resolución), Cromatografía de intercambio iónico, Cromatografía de afinidad e Inmunoturbidimetría 21
    • Glicosilación de proteínas. 22
    • EVALUACIÓN DE LA DIABETES BUEN MALEVALUACIÓN ACEPTABLE DEFICIENTE CONTROL CONTROL Glucemia <120 basal Ancianos 120-150 150-200 >200 (mg/dl) <160 HbA1c <7,0 % 7,1-7,9% 8,0-9,5 % >9,5 % 23
    • Curva de insulina• Se pide, a veces, al paciente diabético• Tasa de insulina se interpreta en función valores de glucosa• Aumento en:• Diabetes del adulto, Insulinoma, Síndrome de Cushing, Acromegalia y en Obesidad• Disminución en la Diabetes Insulino-dependiente• Test dinámicos de insulina• Test de reserva de péptido C 24
    • Síntesis y maduración de insulina 25
    • METABOLISMO DE LOS LIPIDOS
    • 2. Funciones de los lípidos en el organismo• Función energética• Función de almacenamiento de energía• Función estructural• Función informativa (hormonas)• Función catalítica (vitaminas)• Favorecen la digestión y absorción• Agentes emulsificantes3. Clasificación de los lípidos• Ácidos grasos libres• Triglicéridos• Colesterol y sus fracciones. Circula unido a lipoproteínas (Lípidos y Apoproteínas) 27
    • 4. Lipoproteínas 28
    • 4. Lipoproteínas• Quilomicrones• VLDL (Very Low Density Lipoprotein)• IDL• LDL (Low Density Lipoprotein). Apo-B100• HDL (High Density Lipoprotein). ApoA y ApoC• También importantes en metabolismo lipoproteico y detección alteraciones:• Apolipoproteinas• Enzimas, receptores y proteínas de transferencia: 29 Lipoproteinlipasa, LCAT, receptor LDL
    • PRINCIPALES CARACTERISTICAS DE LAS LIPOPROTEINAS PLASMÁTICAS Quilomicrones VLDL LDL HDL Tamaño (A) 750-10.000 300-800 210-220 75-100 Densidad(g/L) < 950 950-1006 1006- 1063-1210 1063 Movilidad origen Pre-beta Beta Alfa-1 electroforetica Proteínas (%) 2 9 19 50 Colesterol(%) 8 16 44 22 Triglicéridos 84 55 10 5 (%) Fosfolípidos 6 20 27 23 (%) Principales B-48,C B-100,C B-100 A-I, 30 A- apolipoproteínas II
    • APOLIPOPROTEÍNAS 31
    • 5. Perfil lipídico o balance lipídico.• Condiciones de la muestra:• Paciente en ayunas 12-14 horas. Puede tomar agua y medicamentos; pero algunos, como anticonceptivos orales y heparina, pueden influir en concentraciones de LP• No tomar alcohol 2 días antes• Muestra: Suero• Centrifugación rápida (antes de 3 horas)• Perfil lipídico. Determinaciones analíticas:• Colesterol total, Colesterol HDL, Colesterol LDL, Colesterol VLDL y Triglicéridos 32
    • Cálculo del LDL y VLDL ColesterolFómula de “Friedewald”: * LDL Colesterol =Colesterol Total – (TG/5 + HDL Colesterol) * VLDL colesterol = TG/5• Error 5-10% (excepto cuando TG > 400mg/dl)Correcta interpretación perfil lipídico• TG 12-14 h ayuno, no importa en colesterol• Modificación Dieta, peso, estrés o enf aguda• Esteroides beta-bloqueantes, ciclosporinas, antiepilépticos, etc.., alteran los lípidos plasmáticos 33
    • RANGOS DE LOS PARÁMETROS LIPIDICOS “BALANCELIPÍDICO Y APOA/B” (mg/dl) PARAMETRO DESEABLE/ Zona RIESGO Riesgo débil “interlímites” CONTROLARTRIGLICÉRIDOS < 160 160-200 >200COLESTEROL < 190 190-200 >200HDL-Colesterol > 45 40-45 Inferior a 40LDL-Colesterol <1 45 145-160 >160Colesterol/HDL- < 4.0 4.0-4.5 >4.5ColApo-A > 130 130 Inferior 130Apo-B < 115 115-140 >140Apo-B/Apo-A < 0.8 0.8-1.2 >1.2 34
    • NIÑOS Y ADOLESCENTESCOLESTEROL TOTAL: LDL-COLESTEROL:hasta 175 mg/dl (R>200) hasta 100 mg/dl(R>130)PARÁMETRO RESULTADO ¿Hay riesgo TRATAMIENTO adicional?Colesterol 175-200 No Dieta prudente y No intervención >200 Si Dieta restrictivaLDL- 110-130 No Dieta prudente yColesterol No intervención 130-175 Sí o No Dieta restrictiva >175 Sí o No Dieta restrictiva 35 y Fármacos
    • VALORACIÓN DEL RIESGO (La reversibilidad del riesgo esmayor por debajo de 40 años)FACTORES LIPIDICOS OTROS FACTORES DE RIESGODE RIESGO• COLESTEROL o LDL- Sexo: Masculino, femeninoCOLESTEROL elevados post.menopausia Antecedentes coronariopatías antes• TRIGLICÉRIDOS altos y/o de los 60 HDL-COLESTEROL bajo Hipertensión Tabaquismo HiperglucemiaRIESGO MODERADO Un factor lipídico sumado a no más de uno de los otros factoresRIESGO ALTO Dos factores lipídicos (el Colesterol >300 vale por dos) o Un factor lipídico y otros dos factores de riesgo 36 Un factor lipídico y Coronariopatía
    • Valores de referenciaColesterol total: Óptimo < 200 mg/dlRiesgo Moderado Riesgo Alto 200-240 mg/dl >240 mg/dlColesterol HDL: M : > 65 mg/dlÓptimo H: > 55 mg/dl •M: 45-65 mg/dlRiesgo Estándar H: 35-55 mg/dlRiesgo Alto •M: < 45 mg/dl H: < 35 mg/dlColesterol LDL:Óptimo < 150 mg/dlRiesgo Estándar 150-190 mg/dlRiesgo Alto >190 mg/dl 37Triglicéridos < 175 mg/dl
    • Hiperlipemias (Hiperlipoproteinemias = Hiperlipidemia)• Según etiología• H. Primarias: Tienen una base genética o familiar• H. Secundarias: Debidas a otras causas: Diabetes, alcoholismo, Síndrome nefrótico, obesidad, lupus, anticonceptivos orales o por otros medicamentos 38
    • 1. Hiperlipemias Primarias (Hiperlipoproteinemias = Hiperlipidemia)Tipos I V IV IIb IIa IIIRiesgo No + ++ +++ +++ +++AterosclerosisLipoproteína QM QM VLDL VLDL LDL β- VLDL.Elevada VLDL LDLFracciones TG TG TG Colesterol Colesterol Colesterollipídicas +TG +TGaumentadas Disminución Aumento Disminución Captación. Lipólisis Síntesis 39
    • 6. Diagnóstico de las dislipemias• Alteraciones de las fracciones lipídicas circulantes: “aterosclerosis”• Valorar conjuntamente: – Perfil lipídico – ApoA especifica de HDL (Col-HDL) – ApoB en LDL y VLDL – Sexo, edad y antecedentes familiares 40
    • GRUPO VALORACIÓN DE: TRATAMIENTO A/ Riesgo moderado de enfermedad •Reducir sobrepesoCT: 200-250 coronaria, tabaquismo, hipertensión, •Consejo dietético TG: < 200 diabetes, o si: •Corregir los otros factores HDL-Colesterol es inferior a 40 de riesgo Apo-A inferior a 120 Apo-B superior a 130 B/ Riesgo elevado de enfermedad coronaria, •Régimen hipolipemianteCT: 250-300 en particular si: vigilando resultados TG: < 200 HDL-Colesterol es inferior a 40 •Si COLESTEROL sigue Apo-A inferior a 120 elevado: Apo-B superior a 130 •ESTUDIAR el uso de un Normolipemiante C/ Investigar causas subyacentes de: •Reducir sobrepesoCT: 200-300 Hipertrigliceridemia, •Tratar causas y según A/ o B/ •Prescribir y vigilar régimenTG: 200-500 Abuso de alcohol, obesidad, diabetes, normolipemiante. diuréticos. Betabloqueantes, estrógenos,…. •Si no es suficiente y riesgo elevado: ESTUDIAR el uso de Un MEDICAMENTO HIPLIPEMIANTE D/ Riesgo elevado de enfermedad vascular Régimen ESPECIALIZADO Y CT: >300 y/o pancreatitis aguda MEDICAMENTOS 41y/o TG: > 500
    • 7. Ateroesclerosis, hipertensión y accidentes cardiovasculares• Ateroesclerosis: Es un proceso inflamatorio crónico que se caracteriza por la formación de placas fibroadiposas, ATEROMAS, que se forman y se depositan en la capa íntima de las arterias, fundamentalmente: arterias coronarias, aorta y arteria cerebral, que pueden producir estenosis. La formación de los ateromas suele ser un proceso lento. 42
    • Formación de Ateromas• Se inicia por una lesión en el endotelio vascular por factores diversos. (Hipoxia, hipertensión, virus, radicales libres, citocinas, LP oxidadas).• Se produce entonces un aumento en la permeabilidad arterial a los distintos componentes del plasma incluidos las LDL que están circulando.• Además se atraen monocitos y plaquetas al sitio donde se ha producido la lesión y ambos atraviesan la capa de células endoteliales, llegando a la capa íntima.• Allí los monocitos se transforman en macrófagos y captan por sus receptores de eliminación las lipoproteínas aterogénicas principalmente LDL modificadas. 43
    • • Estas LDL oxidadas completan su oxidación principalmente por peroxidación lipídica y por acción NO· que se libera en grandes cantidades como respuesta a la lesión y es un radical libre (actúa como agente citotóxico). Son captadas por los macrófagos a través de unos receptores de LDL oxidadas que existen en los macrófagos y que no están regulados (los receptores no se saturaran).• Como consecuencia de estos procesos, los macrófagos almacenan colesterol en su interior, adquiriendo el aspecto característico de células espumosas: forman el núcleo lipídico del ateroma. Cuando el almacenamiento es excesivo, las células pueden llegar a necrosarse, depositándose entonces el colesterol extracelularmente. (A veces los macrófagos revientan y queda colesterol en las células) 44
    • 45
    • • Fruto del daño endotelial y de la activación de los macrófagos, se produce la migración y proliferación de las células musculares desde la capa media hasta capa intima. Como consecuencia producen colágeno y proteoglicanos que serán responsables de que alrededor del núcleo lipídico se forme una capa fibrosa que contribuye a aumentar el tamaño del ateroma. Cuando esta capa fibrosa pierde elasticidad y a veces se rompe, se formará un trombo que es responsable del infarto agudo. 46
    • METABOLISMO PROTEICO
    • Aminoácidos esenciales Aminoácidos No esencialesIsoleucina (Ile) Alanina (Ala)Leucina (Leu) Arginina (Arg)Lisina (Lis) Asparagina (Asn)Metionina (Met) Ácido Aspártico (Asp)Fenilalanina Ácido Glutámico (Glu)Treonina (Thr) Cisteína (Cis)Triptófano (Tri) Glicina (Gli)Valina (Val) Prolina (Pro)Histidina (His) (en niños) Serina (Ser) Tirosina (Tir) Glutamina (Gln) 48 Histidina (His)(en adultos)
    • 2. Funciones de las proteínas del plasma• Mantenimiento del equilibrio osmótico – Todas , especialmente Alb• Coagulación: Proteínas de coagulación• Transporte – Transferrina (Fe), Apolipoproteinas (lípidos) – Prealbumina y RBP (Vit A)• Función detoxificante• Equilibrio ácido-base• Reserva nitrogenada:Albúmina• Defensa: Inmunoglobulinas, complemento, Proteína C reactiva 49• Enzimas y hormonas
    • 3. Métodos de separación y cuantificación de proteínas• Refractómetro• Reacción colorimétrica del Biuret• Curvas de fraccionamiento salino• Electroforesis: Proteinograma• Fracciones proteicas del proteinograma – Albúmina : 55% – α-globulinas: 14% • α₁-globulinas: 1-4% • α₂-globulinas: 6-10% – β-globulinas: 13% – γ-globulinas: 11% 50
    • Proteínas Valores de Banda principales referencia (g/L) Prealbúmina Prealbúmina 0.2-0.4 Albúmina Albúmina 35-52 α1 -globulinas α1- glucoproteína ácida 0.5-1.2 α1- antitripsina 0.9-2.0α2-globulinas α2-macroglobulina 1.3-3.0 Ceruloplasmina 0.2-0.6 Haptoglobina 0.3-2.0β-globulinas Transferrina 2.0-3.6 Complemento C3 0.9-1.8γ-globulinas IgG 7.0-16.0 IgA 0.7-4.0 51 IgM 0.4-2.3
    • 52
    • 4. Alteraciones de las proteínas plasmáticas• Disproteinemias (tras electroforesis)• Paraproteinemias: Ig anormal• Crioglobulinemias: Ig que precipitan al bajar la Tª• Alteraciones de alguna banda• Alteraciones proteinemia total 53
    • Interés clínico de la determinación de las proteínas,• Valoración de:• Insuficiencia hepatocelular• Síndrome nefrótico• Síndrome inflamatorio agudo• Trastornos de la coagulación• Desnutrición• Síndrome de malabsorción. 54
    • Valores de referencia de PT en diferentes muestras biológicasSUERO (g/dl) EXUDADO > de 3 g/dlRecien nacido 5.2 - 9.1 TRASUDADO < de 3 g/dl7 meses-1 año 5.4 – 7.3 ORINA1-2 años 5.6 – 8.7 Hasta 0.1 g/24 h (100Adultos 6.7 – 8.7 mg/24h)LIQUIDO AMNIOTICO LCR 20-80 mg/dlComienzo 0.2 -1.7gestaciónGestación 0.2 - 0.7 Albúmina sérica:avanzada 3.5 – 5 g/dl 55
    • CAUSAS DE ALTERACIÓN DE PROTEÍNAS EN SUERO▲ Aumento (Hiperproteinemia) ▼ Disminución (Hipoproteinemia)Hemoconcentración:Vómitos,diarreas Perdidas renales (S. nefrótico)Coma diabético Insuficiencia hepáticaQuemaduras Anemias gravesCirrosis hepática MalnutriciónPúrpura hiperglobulinemica Infecciones graves y prolongadasEndocarditis Procesos neoplásicosInsuficiencia corticosuprarrenal Esteatorrea y S de malabsorciónMieloma y Macroglobulinemia de Wal. Pérdida proteica digestiva (gastritisKala-azar y Lepra Hipertrófica, colitis ulcerosa)Enfermedades del colágeno (lupus,…) Pérdidas cutáneas: heridas oArtritis reumatoide quemaduras extensas• Por fármacos •Por fármacosEsteroides, andrógenos, Hormona de Iones amonio, anticonceptivos, 56crecimiento, Insulina, Progesterona estrógenos, fármacos hepatotóxicos
    • PROTEÍNAS EN ORINA < 100-150 mg/24hProteinuria patológica• Falsa : mestruación, semen,• Infrarrenal: Infecciones (gonococia, prostatitis)• Proteinuria nefropática – Glomerulonefritis, S. nefrótico, esclerosis renal, nefropatía tóxica, tuberculosis, proteinuria por cálculos, proteinuria tubular,..• Por otras patologías – Proteinuria ortóstatica y de esfuerzo, embarazo, frío o emociones, Hipertensión esencial, Diabetes Mellitus, Intoxicación metales pesados, Leucemias y S. asciticos, tumorales y cancerosos, Ictericias, Coma acidótico, Insuficiencia cardiaca congestiva• Por fármacos – Acetazolamida, Aminoglucósidos, Anfotericina B, cefalosporinas, Colistina, Li, Meticiclina; Nefrotóxicos (Arsenicales, sales de oro), Penicilamina, Penicilina G, salicilatos, Sulfamidas, Tolbutamida, 57 Fenazopiridina, Polimixina B.
    • 5. Alteraciones genéticas en el metabolismo de los aminoácidos• Déficit enzimático• Trastornos del ciclo de la urea: Deficit de enzimas implicados: Hiperamoniemia• Fenilcetonuria: Déficit de fenilalanina hidroxilasa• Albinismo: Déficit de tirosinasa – Tirosina ----- Dopaquinona ---- Melanina.• Homocisteinuria• Tirosinemia• Enfermedad del jarabe de Arce• Fallo en el transporte de aminoácidos 58
    • 59
    • Ciclo de la urea 60
    • ALTERACIONES. Trastornos metabólicos del Ciclo de la urea:• Hiperamoniemia: Toxicidad del amonio• Agotamiento ATP. Secuestro de a-KG para formar glutamato → ciclo ácidos tricarboxílicos interrumpido• Interfiere mecanismos transporte membranas inhibe la bomba Na+/K+/ATPasa,• Reacciona con glutamato→ Glutamina: Edema cerebral• Interrumpe neurotransmisión excitadora e inhibidora 61
    • Deficiencias genéticas enzimáticas del Ciclo de la urea• Deficiencia en Carbamoil fosfato sintetasa (CPS): Tratamiento: – Dieta: limitar proteínas (largo plazo): α-cetoácido – Eliminar fuente de amonio: administrar levulosa – Arginina: N-acetilglutamato (corto plazo)• Deficiencia de ornitina transcarbamilasa• Deficiencia de argininosuccinato sintetasa y liasa• Deficiencia en Arginasa 62
    • Rutas catabólicas de fenilalanina y tirosina 63
    • Fenilcetonuria: Déficit de fenilalanina hidroxilasa• Phe sufre una ruta metabólica alternativa. Se acumulan fenilalanina, fenilpiruvato, fenil-lactato y fenilacetato• Grave retraso mental• Coloración clara de piel y ojos debido a la falta de Tyr, precursora de melanina.• El tratamiento es una dieta sintética pobre en Phe, pero con Tyr 64
    • Rutas alternativas para el catabolismo de lafenilalanina en la fenilcetonuria. 65
    • Metabolismo de la metionina SAM serina Cistationina sintasa Cistationina Cisteína Cistationasa 66
    • HIPERHOMOCISTEINEMIA• Causas:• Deficiencia de cistationina sintasa• Déficit de metionina sintasa• Deficiencias nutricionales (Folatos, vit B6, B12)• Otras patologías: Enf renal crónica, hipotiroidismo• Alteraciones : – Esqueleticas (falta de puentes disulfuro en las proteínas) – Tromboembolia – Retraso mental 67
    • Rutas catabólicas de los aminoácidos ramificados Aminoácido- α-cetoácido- ramificado- ramificado- aminotransferasa deshidrogenasa Enfermedad del jarabe de Arce 68
    • 6. Inmunoglobulinas ANTICUERPOS• Los anticuerpos son glucoproteínas plasmáticas globulares: Inmunoglobulinas. Son moléculas formadas por los linfocitos B maduros.• La función del anticuerpo consiste en unirse al antígeno y presentarlo a células efectoras del sistema inmune. Esta función está relacionada con la estructura de los distintos tipos de inmunoglobulinas 69
    • Estructura de las Inmunoglobulinas• Formadas por 4 cadenas polipeptídicas, dos pesadas, llamadas H (heavy), y dos ligeras, denominadas L (light). Estas cadenas se unen mediante puentes disulfuro, uno entre las cadenas L y H, y dos entre las cadenas H.• Las cadenas H y L presentan dos regiones, o dominios, diferenciados – el dominio variable, V: responsable de reconocer al antígeno y unirse a él – el dominio constante, C: se une a las células del sistema inmune para activarlas 70
    • Funciones de las inmunoglobulinas La principal función de los anticuerpos consiste en reconocer yunirse al antígeno, para la destrucción de éste. Para conseguir este fin, el dominio constante de la inmunoglobulina puede activar los siguientes mecanismos • Activación del sistema del complemento, que termina con la lisis del microorganismo. • Opsonización de los microorganismos. los anticuerpos se unen al antígeno, presentándolo a un macrófago para su destrucción. • Precipitación de toxinas disueltas en el plasma. Así, son fácilmente destruidas por los macrófagos. • Aglutinación de antígenos en una determinada zona, facilitando la acción de los fagocitos y los linfocitos. • Activación de linfocitos. 71
    • • Valores normales• IgG: 560 a 1800 mg/dL• IgM: 45 a 250 mg/dL• IgA: 100 a 400 mg/dL• La nefelometría determina la cantidad total de cada inmunoglobulina, pero no puede distinguir anticuerpos.• Otros exámenes, como la inmunoelectroforesis o la inmunofijación se pueden utilizar para hacer estas diferenciaciones. 72
    • IgG• El aumento de los niveles de IgG puede indicar lo siguiente: – Infección crónica – Hiperinmunización – Mieloma múltiple por IgG – Enfermedad hepática – Artritis reumatoide – Fiebre reumática• La disminución de los niveles de IgG puede indicar: – Aganmaglobulinemia (muy rara) – Amiloidosis – Leucemia – Preclampsia 73
    • IgM• El aumento de los niveles de IgM puede indicar lo siguiente: – Infección precoz por VIH – Mononucleosis infecciosa – Linfosarcoma – Macroglobulinemia – Artritis reumatoidea• La disminución de los niveles de IgM puede indicar lo siguiente: – Aganmaglobulinemia (muy rara) – Amiloidosis – Leucemia – Mieloma por IgM o IgA 74
    • IgA• El aumento de los niveles de IgA puede indicar lo siguiente: – Infecciones crónicas, que comprometen especialmente el tracto gastrointestinal – Enfermedad intestinal inflamatoria – Fiebre reumática• La disminución de los niveles de IgA puede indicar lo siguiente: – Aganmaglobulinemia(muy rara) – Deficiencia hereditaria de IgA – Gastroenteropatía por pérdida de proteínas 75
    • Metabolismo del Calcio, Fósforo y Magnesio
    • 2. Metabolismo del Calcio Catión mas abundante del organismo• Interviene en conducción nerviosa, contracción muscular, secreción y acción de hormonas y enzimas, permeabilidad de las membranas, coagulación sangre y mineralización del hueso.• 99% fase mineral del hueso• 1% plasma – 50% Ca++ libre. Fracción biológicamente activa – 40% unido proteínas (Albúmina ppal.) – 10% ligado a aniones, sales de calcio• Se absorbe un 30% del Ca de la dieta• Para su regulación metabólica intervinen 3 77 hormonas: Parathormona, Calcitonina y Calcitriol
    • Determinación analítica. Valores normales de Calcio. (pequeñas variaciones según los métodos) • Suero: mg/dl • mmol/L – Adult: 8.1-10.4 – Adult: 2.02 - 2.6 – Niños: 8.8-12 – Niños: 2.2 - 3.0 – R.N.: 8.0-13 – R.N. : 2.0 – 3.2 • Orina de 24 horas – 120-290 mg/24h – 3.0 -07.25 mmol/24h•Determinación métodos colorimétricos 78
    • Hipercalcemia: [Ca] > 10.5 mg/dl, grave > 13,5 mg/dlCausas:• 90% a : Hiperparatiroidismo, neoplasias y enfermedades granulomatosas• También en Sarcoidosis, insuficiencia suprarrenal, inmovilizaciones prolongadas e hipertiroidismoMedir simultanemente albúmina y proteínas totales, pues se ∆ Ca por ∆ proteínas séricas, deshidratación , extasis venosa en la extracción de sangre o asociado a 79 hiponatremia
    • Hipocalcemia: [Ca] < 8.1 mg/dl. Se llama tetania Causas:• Disminución aporte de Ca, S de malabsorción,…• Tambien por hipomagnasenemia, hiperfosfatemia, hipoalbuminemia o hemodiluciónMonitorizar el calcio sérico en la insuficiencia renal crónica, al administrar ciertos fármacos, pancreatitis aguda, y en postoperatorio de tiroidectomía y de la paratiroidectomía 80
    • 3. Metabolismo del Fósforo Anión intracelular mas abundante• 70% P del plasma y la mayoría del P intracelular, como P orgánico: fosfolípidos de membrana, nucleótidos (ARN, ADN), enlaces de alta energía (ATP, GPT), segundos mensajeros (AMPc, GMPc). Regulador enzimas en muchas rutas metabólicas• P Extracelular: Mantiene concentraciones intracelulares y proporciona depósito, para la mineralización del hueso, junto con Ca• Ca/P en dieta tiene que estar en equilibrio, 81• Absorción estimulada por vit D
    • Determinación analítica. Valores normales de Fósforo. (pequeñas variaciones según los métodos)• Fósforo inorgánico Suero: mg/dl • mmol/L – Adult: 2.5 - 5.0 – Adult: 0.8 – 1.6 – Niños: 3.5 – 6.5 – Niños: 1.1 – 2.1• Fósforo Orina de 24 horas – 97 – 333 mmol/24h – 0.3 – 1.0 g/24h Determinación métodos colorimétricos 82
    • • Hiperfosfatemia:• Grave > 9 mg/dl.• ∆ de P va unido a ▼Ca → arritmias cardiacas y contracciones musculares• Hipofosfatemia:• Grave: < 1 mg/dl• Alteración contracción músculo esquelético, insuficiencia respiratoria• < 1.2-2 mg/dl: trastornos de mineralización (raquitismos hipofosfatémicos) 83
    • 4. Metabolismo del Magnesio• Ión fundamental intracelular• 1% en plasma (55% ión, 20% unido a proteínas, resto forma complejos con aniones)• 70% tejido óseo y resto interior celular• Se absorbe un 40% de lo ingerido, regulada por vit D.• Principal deposito el hueso pero <<< que Ca y P• El riñón es el principal responsable de la regulación de los niveles de Mg, Pues el 95% se reabsorbe en túbulo renal 84
    • Determinación analítica. Valores normales de Magnesio. • Suero: mg/dl • mmol/L – 1.6 – 2.6 – 0.65 – 1.06 • Orina de 24 horas – 50 -150 mg/24h – 20.5 – 61.5 mmol/24h•Determinación mét. Colorimétrico: del azul de xilidilo 85
    • • Hipomagnesemia• Clínicamente mas importante que la Hipermagnesemia – Situaciones de mala absorción intestinal – Diarrea abundante – Alcoholismo, …• Hipermagnesemia• Muy rara porque el riñón excreta el exceso de Mg. – Insuficiencia renal crónica – Ingesta excesiva de Mg – Hipercalcemia hipocalciúrica familiar – Ingestión de litio 86
    • 5. Vitaminas y Hormonas relacionadas: Vitamina D• Vit D2 o Ergosterol• Vit D3 o colecalciferol →25 hidroxicolecalciferol → calcitriol• Función: Conservar las concentraciones plasmáticas normales de Ca y P del suero: mineralización normal del hueso. – Facilita absorción en intestino delgado de Ca y P – Facilita resorción ósea (promueve la calcificación inicial de la matriz ósea)• ∆ en insuficiencia renal• ▼ raquitismo (niños) y osteomalacia (adultos) 87• ▼ calcitriol en osteoporosis postmenopausica
    • Parathormona (PTH) Secreción desde paratirodes inversamente proporcional a la actividad total de iones Ca y Mg.• Con hipocalcemia se estimula y con hipercalcemia se inhibe• Sobre el hueso – Aumento resorción ósea, inhibe síntesis de colágeno, regula concentración Ca en células• Sobre las células – Favorece penetración de Ca• Sobre el riñón – Aumenta eliminación P, AMPc y K – Disminuye la de Ca y Mg – Aumenta síntesis de Vit D• Sobre el intestino – Aumenta absorción de Ca 88
    • • Calcitonina• Hormona hipocalcemiante (tiroidea)• Se estimula por hipercalcemia• Acción: Inhibición resorción ósea• Marcador tumoral 89
    • 90
    • 6. Renovación ósea y osteoporosis• Marcadores de formación ósea: – Osteocalcina, FA Ósea (PICP, PINP)• Marcadores de resorción ósea – Excreción en orina Ca/creatinina – Excreción HidroxiPro urinaria/creatinina – FA esquelética• 1. Monitorizar la eficacia de la terapia de osteoporosis• 2. Predicción riesgo fractura• 3. Utilidad diagnóstica 91
    • Osteoporosis Disminución masa ósea y de su resistencia mecánica, pérdida de la densidad ósea (gramos mineral por área o volumen óseo)• Causas – Genéticas, hormonales, Nutricionales, sedentarismo, consumo alcohol, tabaco y cafeína, algunos medicamentos (uso prolongado de corticoides)• Tipos• OSTEOPOROSIS TIPO I: (menopausia)• OSTEOPOROSIS TIPO II: (envejecimiento)• OSTEOPOROSIS DEL VARÓN – Mutación del gen que codifica aromatasa (testosterona→estradiol), ↑ Andrógenos• OSTEOPOROSIS SECUNDARIAS 92 – Causas endocrinas, farmacológicas, enf. crónicas
    • Factores de riesgo en osteoporosis• Factores de riesgo no • Factores de riesgo modificables potencialmente – Historia personal y modificables familiar de – Fumador actual fracturas – Bajo peso – Raza caucasiana – Déficit de – Edad avanzada (= ó > estrógenos 65 años) – Dieta pobre en Ca – Sexo femenino – Alcoholismo – Demencia – Caídas repetidas – Mala – Vida sedentaria salud/fragilidad estricta 93
    • Diagnóstico• Medición masa ósea (DMO) por métodos densitométricos.• Se consideran:• Osteoporóticas DMO < 2.5 DS (desviaciones estandar) por debajo de media mujeres sanas• Osteopénicas: DMO entre -2.5y -1.0 DS• Normales: Por encima de -1.0 DS 94
    • Datos de Laboratorio• Hemograma completo con VSG• Bioquímica: Ca, P, creatinina, albúmina, FA total• Orina: Ca, P y creatinina para cálculo de calciuria de 24 h, índice Ca/creatinina, aclaramiento de creatinina• TSH• Ademas – en mujeres con alteraciones menstruales o menopausias dudosas: LH, FSH y estradiol, – En varones testosterona sérica – 25-OHVit D3, PTH, Test de Nugent (cortisol libre) 95
    • EQUILIBRIOHIDROELECTROLÍTICO
    • Introducción: Agua• Representa 60-70% peso corporal total• Compartimento intracelular: 40% peso• Compartimento extracelular: 20% peso• Plasma: Su agua 4-5% peso corporal total. Sangre sin células “espacio intravascular”• Líquido Intersticial: Agua supone 14-16%. Entre membranas de células y paredes de vasos• Liquido Trascelular: su agua 1% del peso. LCR, liquido sinovial, l. peritoneal, l. pericárdico, l. pleural, l. seminal, l. intraocular y secrc. 97 digestivas
    • 98
    • Fisiología del equilibrio hidroelectrolítico• Homeostasis: Mantenimiento de la composición del medio interno (sangre), Iones: Osmolaridad, hidratación y pH• Electrolitos son los iones libres en liquidos Liquido corporales, aniones = cationes intracelular• Cationes: Ca++, Na+, Mg++ , K+• Aniones : Cl-, HCO3-, HPO3- – Liquido extracelular 90-95% solutos osmóticamente activos• Osmolaridad”el número de particulas de soluto, por unidad de volumen, de una disolución” 99 mOsm/l
    • • Mecanismos fisiológicos para conservar vol y concentración en liq. corporales:• Sed• Función renal – Plasma (y Filtrado glomerular) hipertónico, ↑ADH, se diluye sangre y concentra orina. – Plasma hipotónico. ↓ Os suero. Se inhibe ADH ↓reabsorción agua y orina se diluye• Aparato repiratorio• Evaluación equilibrio hidroelectrolítico – Densidad muestra – Osmolaridad – Determinación electrolitos 100
    • • Poder determinar: – Estado hidratación o deshidratación – Funcionalidad ADH – Gravedad del “coma”• Deshidratación – Diarreas, diabetes insípida, coma diabetico hiperosmolar – ∆[Na+][Cl-] en suero, [K+] bajo o normal• Edema – Aumento vol sanguíneo – ▼[Na+][Cl-] suero , ▼ ADH , ∆ vol orina.• Edema cardíaco• Edema hormonal: Trastornos producción horm.• Edema circulatorio: cirrosis o nefritis• Diuréticos, ∆[Na+][Cl-] y agua en orina 101
    • 4. Trastornos de la osmolaridad: alteraciones iónicas SODIO (Na+)Funciones biológicas• Presión osmótica• Equilibrio ácido- base• Transmisión impulsos nerviososValores de referencia• 132-148 mmol/l 102
    • Na  Hiponatremia ▼[Na+] < 132 mmol/l (mEq/l) , grave < 120 mEq/l• Entrada masiva agua en cel. Estado hipotónico• Posibles enfermedades patológicas: Edema, fibrilación muscular, calambre, estupor, desorientación, coma,…• Causas• Hiponatremia relativa o falsa (ingesta excesiva agua)• Disminución aporte sodio en ingesta• ∆ pérdidas intestinales y gástricas (vomitos, diarreas)• Síndrome de malabsorción• Aumento pérdidas renales (diuréticos salinos)• Alteración endocrina (ADH o aldosterona)• Otras: quemaduras graves, sudoración excesiva con ingesta masiva de agua,.. 103
    • 104
    • Hipernatremia Deficit de agua en relación con los solutos, poco frecuente [Na+] > 150 mmol/l; grave > 160 mEq/l• Síntomas por Estado hipertónico: Sed, fiebre y alteraciones SNC (agitación, …)• Causas• ↓ de agua – Pérdida renal, disfunción hipotalámica, ↓ ingreso de agua (deshidratación)• ↓ de agua e ión sodio – Sudoración excesiva, – Diuresis osmótica (glucosuria)• ↑Ión sodio en liq extracelular – Aldosteronismo – E de Cushing (trastornos en regulación (ADH) 105
    • 106
    • POTASIO (K+)• Principal catión extracelular. Ingesta diaria y regular• 98% interior celular, 2% liq extracelular: espacio intersticial y plasma• Función: regulación procesos celulares y excitación neuromuscular, Pr osmótica, mantenimiento eq ác-base,• Valores de referencia3.5-5.5 mEq/l (mmol/l) 107
    • HIPOPOTASEMIA (HIPOKALEMIA)• Niveles potasio < 3.5 mEq/l• < 2.5 mEq/l : Problemas cardíacos e incluso muerte• Causas: – ↑ Consumo celular, – Pérdidas renales, – Pérdidasgastrointestinales excesivas, – Alcalosis 108
    • HIPERPOTASEMIA (HIPERKALEMIA) > 5,5 mmol/l, > 6,5 mmol/l bradicardia y fibrilacón• Causas :• Insuficienciarenal• Deficienciamineralcorticoide,• Acidosis,• ↑ Lisis tisular 109
    • CLORO Ó CLORUROS (Cl-) 98-110 mEg/l (mmol/l)• Funciones: – Preservación del equilibrio de líquidos (tampón) y de la presión osmótica.• HIPOCLOREMIA < 98 mmol/l• Pérdidas gastrointestinales• Quemaduras• Pérdidas renales, con perdida de Na,• HIPERCLOREMIA >119 mmol/l• Deshidratación• Exceso de ingreso o administración de sal• Acidosis tubular renal 110• Acidosis metabólica
    • 5. Métodos de valoración de iones Cl, Na y K• Fotometría de llama – Fenómeno de emisión de luz. Cada ión una λ – Intensidad luminosa es proporcional a la concentración del ión• Electrodo selectivo – Variación de potencial debido a conc. ión• Método colorimétrico – Conc. ión en función de su absorbancia• IONOGRAMA en Suero, Orina y Sudor• Test del sudor (Cl y Na): Fibrosis quistica del 111 páncreas o Mucoviscidosis se ∆.
    • 6. Valores de referencia (pequeñas variaciones según método analítico usado)• IONOGRAMA EN SUERO (no hemolizado) – Sodio (Na) 132-148 mmol/l – Potasio (K) 3.5 -5.5 mmol/l – Cloruros (Cl) 98-110 mmol/l• IONOGRAMA EN ORINA 24h – Sodio (Na) 40-220 mmol/24h – Potasio (K) 25-125 mmol/24H – Cloruros (Cl) 170-250 mmol/24h• IONOGRAMA EN EL SUDOR – Sodio (Na) < 70 mmol/l – Potasio (K) 5-17 mmol/l – Cloruros (Cl) < 50 mmoll 112
    • EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE
    • EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE Introducción• El pH se mantiene 7.35 -7.45 ayudado por “sistema tampón”• “Solución de dos, o mas, compuestos químicos que permiten pequeñas adiciones de ácido o base sin que se altere el pH”• Sistemas. Carbónico/ bicarbonato(++), fosfato y proteínas (iones óseos y otros) 114
    • Regulación producida por:• 1. Sistema respiratorio: – Acidosis, ∆ ventilación, > CO2, < carbónico, ∆ pH. – Alcalosis. menor ventilación y ▼ pH• 2. Sistema renal: – Acidosis: ∆ excreción H+ y se reabsorbe bircabonato. – Alcalosis: Se retiene el ácido y se elimina bicarbonato 115
    • Principales Parámetros implicados en la regulación del equilibrio ácido-base • pH • pCO2. ventilación alveolar: Hipercapnia o hipocapnia• pO2: capacidad sangre arterial de ceder O a tejidos• Bicarbonatos• Exceso de base (EB)Gasometría arterial: pO2, pCO2 y pH, saturación de Hb por el oxígeno (SatO2, valor de referencia 95-99%)Muestra: Jeringa heparinizada 116
    • Medida pH: criterios diagnósticos• pH < 7.35 → Acidosis – -Bicarbonato (HCO3-) < 24 mEq/l → Metabólica → Compensación respiratoria (pCO2 < 40) – - pCO2 > 40 mmHg → Respiratoria →Compensación renal (bicarbonato > 24 mEq/l)• pH > 7.45 → Alcalosis – - Bicarbonato (HCO3-) > 24 mEq/l → Metabólica → Compensación respiratoria (pCO2 > 40) – - pCO2 < 40 mmHg → Respiratoria → Compensación renal (bicarbonato < 24) 117
    • Alteración del equilibrio ácido- baseSituación pH EB pCO2 BicarbonatosfisiopatológicaAcidosis metabólica ↓ ↓ ↓ ↓Acidosis respiratoria ↓ ↑ ↑Alcalosis metabólica ↑ ↑ ↑ ↑Alcalosis ↑ N ↓ ↓respiratoriaAcidosis mixta ↓ ↑ ↓(metabólica yrespiratoria)Alcalosis mixta ↑ ↓ ↑ 118
    • Acidosis metabólica• Causas:• Producción excesiva ácidos en el organismo Acidosis diabética (cetosis), cetosis alcohólica, Acidosis láctica• Insuficiente eliminación de H+: Insuficiencia renal aguda, alguna nefropatías crónicas• Excesiva eliminación de bicarbonatos: Perdida digestiva por diarreas fístulas, perdida renal• Producción excesiva de ácidos orgánicos por enfermedades hepáticas, alteraciones endocrinas, shock, intoxicación por fármacos (salicilatos, metanol)• Signos y síntomas• Respiración rápida y profunda• Aliento con olor a frutas• Cansancio, cefalea., abotargamiento• Nauseas, vómitos, y coma en casos extremos 119
    • Acidosis respiratoria• Causas:• Depresión del SNC por fármacos, lesión o enfermedad.• Descenso ventilación respiratoria: Asfixia• Hipoventilación por – Enfermedad pulmonar (neumonia, EPOC) – Cardíaca – Musculo esquelética o neuromuscular (miopatía,..)• Signos y síntomas• Diaforesis (sudoración excesiva), cefaleas, 120 confusión, taquicardia,, intranquilidad y nerviosismo
    • Alcalosis metabólica• Causas• Vómitos prolongados• Pérdida de potasio por ∆ excreción renal (diuréticos)• Exceso de ingesta bases (Sodredosificación de bicarbonato sódico)• Signos y síntomas• Respiración lenta y superficial• Hipertonía muscular, inquietud,• Confusión, irritabilidad 121• Incluso en casos graves, coma
    • Alcalosis respiratoria• Causas:• Hiperventilación alveolar de origen central (por ej. Estimulación centros respiratorios en intoxicación con salicilico• Hiperventilación alveolar secundaria a hipoxia (asma fiebre, insuficiencia hepática,)• En respiración asistida (hiperventilación en ventilación mecánica• Hiperventilación por emociones• Signos y síntomas• Respiraciones rápidas• Parestesias 122• Ansiedad y fasciculaciones
    • ESTUDIO DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA
    • Funciones hepáticas• Producción de bilis• Regulación del Metabolismo de los carbohidratos – Gluconeogénesis, glucógenolisis, glucogenosíntesis• Eliminación de insulina y otras hormonas• Regulación del Metabolismo de los lípidos – Síntesis de colesterol, producción de Triglicéridos• Síntesis de proteínas y factores de coagulación• Producción GR en feto en 1er trimestre embarazo• Neutralización de toxinas• Transformación de amonio en urea• Función de almacenamiento, Deposito de glucosa (glucógeno), Fe, Cu, Vit B12,… 124
    • 2. Bilirrubina : Degradación del grupo hemo Sistema Hemo retículoendotelial Hemo oxigenasaBiliverdina Biliverdina reductasaBilirrubina 125
    • 2. Bilirrubina• En sangre: Bilirrubina unida a albúmina• En hígado:• Alb-bilirrubina →Bilirrubina libre• Bilirrubina libre →Bilirrubina conjugada con ácido glucurónico (glucoroniltransferasa) En intestino• Bilirrubina conjugada : B (+ glucuronico )→ Urobilinógeno→ estercobilinógeno y estercobilina (color de heces)• Una parte de Urobilinogeno a sangre → – hígado : Circulo enterohepático de los pigmentos biliares – riñón →Urobilina (color de orina) 126
    • Degradación del hemo y formación de pigmentos biliares BilirrubinaHígado Urobilinógeno Biliverdina Sistema retículoendotelial BilirrubinaBilis Complejos albúmina bilirrubina Sangre Urobilinógeno Riñón Urobilinógeno (incoloro) Urobilinógeno Bacterias intestinales Estercobilinógeno Heces Estercobilina Urobilina Orina 127
    • Determinación analítica de bilirrubina• “Reacción de Van den Bergh”• Dos fracciones de bilirrubina:• B + reactivo (ASD) → Bilirrubina directa (bilirrubina conjugada)• B + reactivo + alcohol → Bilirrubina indirecta (bilirrubina libre o no conjugada)• Hiperbilirrubinemias por obstrucción: B Directa• Pacientes con ictericia debida a hemolisis: B Indirecta• Niveles plasmáticos – B Directa: ≤ 0.25 mg/dl – B Total: ≤ 1.0 mg/dl – Hiperbilirrubinemia > 1 mg/dl (>2 mg/dl Ictericia) 128 – Hiperbilirrubinemias conjugadas y no conjugadas
    • Hiperbilirrubinemias no conjugadas• Prehepática: Anemia hemolítica, mala eritropoyesis• Hepática:• Síndrome de Gilbert: disminución de glucoronil- transferasa. Ictericia leve• Síndrome de Cliger-Najjar – Tipo I: Deficiencia total de la enzima. Ictericia no conjugada grave “Kernicterus”.(En RN intoxicación crebral de B no conjugada) – Tipo II: Deficiencia parcial de la enzima.• Ictericia neonatal 129• Ictericia secundaria
    • Hiperbilirrubinemias conjugadas• Trastornos de excreción hepática: Defectos genéticos o adquiridos – Trastornos hereditarios: Síndrome de Dubin Jonhson, Síndrome de Rotor – Colestasis intrahepática: – Cierto fármacos – Hepatitis vírica, alcoholismo, cirrosis – Ictericia del embarazo• Posthepática: – Obstrucción del árbol biliar extrahepático por: Tumores, piedras o cálculos biliares. La B regurgita a sangre y aumenta la Bilirrubina D.130 Heces sin color
    • Patologías del hígado• Hepatitis: por infecciones bacterianas o víricas, agentes tóxicos (alcohol, drogas,)• Cirrosis: Alcoholismo, hepatitis y mal nutrición• Colelitiasis: Cálculos biliares (colesterol o pigmentos biliares)• Colecistitis: Inflamación vesícula biliar• Colangitis: Inflamación conductos biliares por infección: fiebre, ictericia, dolor• Déficits congénitos: Porfirias, hemocromatosis• Sídrome de Reye: Tras tomar aspirina en enfermedad vírica. Vómitos, confusión, exantema. Infiltración grasa hígado y encefalopatía 131
    • Alteraciones analíticas• Alteración: Bilirrubina, Enzimas hepáticas, proteínas sintetizadas en hígado, lípidos, algunos factores de coagulación• Hepatitis autoinmunes: valoración de anticuerpos• Neoplasias: marcadores como alfafetoproteína 132
    • 5. Principales enzimas séricas en la evaluación de las hepatopatías Se ordenan según cambios producidos en los niveles enzimáticos, por la patología padecida• Grupo I: Enzimas mas aumentados en ictericia ostructiva que en hepatitis aguda: – FA, LAP, 5`-Nucleotidasa y GGT• Grupo II: Mas aumentados en hepatitis aguda que en ictericia ostructiva: – AST (GOT), ALT (GPT), OCT, ICD, aldolasa,..• Grupo III: Niveles poco elevados o normales en hepatitis e ictericia: – LDH, CPK, lipasa, lecitinasa,..• Grupo IV: Niveles disminuidos en hepatitis aguda y normales o algo disminuidos en ictericia obstructiva: Colinesterasa (CHE) 133
    • FOSFATASA ALCALINA FAO: Isoenzima ósea marcador actividad ósea FAL: FA leucocitaria, se usa en clínica para FA sérica• En diagnostico diferencial de la ictericia, se ∆ en ictericia obstructiva y es > cuando obstrucción es completa. Pacientes ictéricos con ↑FA: problema posthepático, tb ++ ictericia hepatocelular.• ∆ FA +++ no ictéricos con enf hepatobiliar (carcinoma hepático, primario o metastásico, amiloidosis) o en oclusíón colédoco, con poca elevación de Bilirrubina• En cirrosis alcohólica valores normales• En cirrosis biliar mas elevados• FAL ∆ niño, embarazo y > 50 años• Métodos cinéticos: 98-279 U/L, en niños: 250-775 U/L 134
    • Transaminasas aa1 + α-KG –--- aa2+ Glutamico• AST (GOT) (M≤31 UI/L ; H≤37 U/L)• Tej cardiaco, hepático, musc., renal y cerebral• ∆ : enf hepáticas (necrosis, carcinoma, ict. Obstr.), infarto. hemolisis, pancreatitis, necrosis musculo esquelético, renal y cerebral• Infarto: ∆ despues de 6 h, hasta 4-6 dias, Max a 36 h. La ALT (GPT) aumenta poco• ALT (GPT) (M≤32 UI/L; H ≤42 U/L)• Alto contenido en hígado: Para valoración enfermedad hepática.• En necrosis > 500 UI/l;• En ictericia posthepática, colestasis, carcinoma metastásico, cirrosis y hepatitis alcohólica ≈ 300 UI/l 135
    • Gamma-Glutamil-Transpeptidasa (GGT) regula transporte de aa y péptidos a través membrana celular y metb glutation• Hígado, riñón, bazo y prostáta• Principal marcador de la colestasis y paralela a FA en algunas enf, hepáticas.• No ∆ en enf óseas (como FA)• Nivel normal de GGT y alto FA: Enf esquelética• ∆ GGT y ∆ FA : enf hepática• Buen marcador del alcoholismo, se eleva tras poca ingesta (útil para evaluar alcohólicos en rehabilitación)• ∆ En muchos tratamientos farmacológicos (barbitúricos, antiepilépticos, )• Se ∆ 4-10 dias tras infarto, no está clro porque, quizas por lesión hepática asociada 136• M < 32 U/L; H < 50U/L
    • Enzimas séricas• Unidad de actividad enzimática (U): cantidad de enzima que cataliza la conversión de 1 mol de sustrato en un minuto. Actividad Específica: nº de unidades de enzima por mg de proteína• Factores que regulan su actividad:• Cambio en el pH: pH óptimo• Cambios en la Tª: cada 10º C, se duplica velocidad• Presencia de Cofactores: Fe²⁺, Mg²⁺ ,Mn ²⁺,.. Moléculas orgánicas (coenzimas)• Presencia de inhibidores• Concentración de sustratos 137• Modulación alostérica
    • Principales enzimas eisoenzimas de interés clínico Isoenzimas: Son enzimas con distinta estructura y función similar, actuando en tejidos distintos , o compartimentos celulares distintos, (codificadas por genes distintos)
    • AMILASA • Rompe enlaces α-1,4 glucosídicos• En páncreas y saliva, fundamentalmente• Interferencias: Hemolisis, saliva y sudor, Agentes quelantes (citrato y EDTA)• Hiperamilasemia: Pancreatitis aguda – Pancreatitis aguda: Se eleva a las 6 h, 5-6 veces valor normal. A los 2-5 dias valores normales. Amilasa urinaria se incrementa rápidamente. – Pancreatitis crónica, Se eleva; pero se ∆ más la lipasa. – Carcinoma de páncreas• Hipoamilasemia – Destrucción páncreas, lesión hepática grave, Grandes quemaduras, Sindrome de Down,.. 139
    • LIPASA • Sobre uniones ésteres de TG. Estimulada por Ca y sales biliares:• Se produce ++ en páncreas. En menor cantidad en intestino, faringe, riñón y bazo.• Hiperlipasemia – Pancreatitis aguda (max aumentos), mas lento que la amilasa a las 24-48 h, max a los 4 días, elevada 2-3 semanas. Menos sensible qque la amilasa sérica pero si es positiva confirma el diagnóstico. – Carcinoma páncreas, pancreatitis crónica, pancreatitis por fármacos, insuficiencia renal, alcoholismo crónico,..• Hipolipasemia – Fisiológica en ultimo trimestre embarazo, Tuberculosis, Diabetes Mellitus 140
    • CREATIN FOSFOQUINASA, creatin quinasa (CPK,CK)• Rompe fosfocretina dando P para síntesis de ATP• Tres isoenzimas: CK-BB (cerebro), CK-MM (músculo) y CK- MB (corazón, < 6% CK total).• Actividad aumenta: – Miopatías congénitas: Marcador bioquímico de distrofia muscular progresiva – Infarto de miocardio: CKMB, (trasaminasas y LDH) – Ejercicios fuertes y prolongados En plasma de adulto la actividad CK se debe casi en exclusiva a la actividad CK-MM. Con el daño muscular ∆ actividad CKtotal y al aumento de actividad en la isoforma CK-MB, generalmente alrededor de un 6%, y así una actividad plasmática de CK elevada con una fracción CK-MB superior al 6% suele asociarse a un daño miocárdico.• Actividad disminuye:↓masa muscular 141 (envejecimiento, desnutrición), procesos reumáticos
    • LACTATO DESHIDROGENASA (LDH) Reduce el piruvato a lactato.• Se libera en plasma tras destrucción celular, pero marcador poco específico• 5 isoenzimas – LDH1 (H₄) : corazón, predominante en infarto miocardio – LDH2 (H₃M) : Sistema reticulo endotelial – LDH3 (H₂M₂) : Pulmones, bazo, páncreas, – LDH4 (M₃H) : Riñón, placenta,.. – LDH5 (M₄): Hígado y músculo estriado. Caracteristica afecciones hepáticas• Infarto miocardio cifras altas en 1ª 24h. Elevadas 10-14 días, pero casi no se usa, reemplazada por142 TROPONINA
    • TROPONINAS I y T• Son proteínas no enzimáticas• No están en plasma, generalmente• Marcadores bioquímicos de elección en el diagnóstico de infarto agudo de miocardio• Aumentan en:• Síndrome coronario agudo: (necrosis miocárdica por isquemia aguda). Elevación entre 3-8 h, máximo 14 h y luego otro pico 3-5 días. Persisten, troponina I: durante 7-10 días, la troponina T 10-14 días (menos específica)• La T puede aumentar en traumatismos musculares 143
    • COLINESTERASA, esterasa de acetilcolina (CHE)• Tipo I: Acetilcolinesterasa, colinesterasa eritrocitica. Sustrato Acetilcolina• Tipo II: Pseudocolinesterasa (CHE) o colinesterasa del suero y plasma Sustrato butirilcolina. También, Acetilcolina• CHE disminuida: Hipoproteinemias, hipoalbuminemias (cirrosis, anemia perniciosa). Insuficiencia hepática. Intoxicación por insecticidas organosfosforados. - Identificar pacientes sensibles a succinilcolina (miorrelajante), por déficit congénito• Numerosos neurotóxicos inhibidores de la colinesterasa: salivación, ojos llorosos, espasmo musculares y finalmente muerte (según dosis). “Armas bioquímicas” (gas sarín). Veneno serpiente es un inhibidor de colinesterasa• CHE aumentada: S. nefrótico, diabéticos obesos, hiperlipoproteinemia tipoIV, miastenia gravis 144
    • FOSFATASA ÁCIDA• Hidroliza el fosfato de p-nitrofenilo (a pH ≈ 5)• Origen: próstata (1/3), hígado, hueso, páncreas, riñón, hematíes y plaquetas.• La F ácida prostática se diferencia del resto por que es inhibida con L-tartrato sódico• F ácida total ≤10 U/L; F ácida prostática ≤ 3.5U/L• Cifras elevadas: – Carcinoma prostático metastatizado. – Monitorización tratamiento del cáncer de próstata – Hiperparatiroidismo primario y distintas metástasis incluida enfermedad de Hodking. En algunas leucemias linfoblásticas, enfermedad 145 de Gaucher, trombosis,….
    • ALDOLASA• Liasa. Formación de fructosa• Para diagnóstico clínico de enfermedades, musculares. Es muy inespecífica• Aumenta en distrofia muscular, hepatitis, carcinoma prostático, infarto y pancreatitis• En la distrofia muscular progresiva se eleva de 5 a 10 veces en la fase inicial de la enfermedad y luego, paulatinamente, desciende 146
    • Sistema renal• Función limpieza y equilibrio químico sangre – Túbulo renal – Filtración – Reabsorción – Secreción• Hormonas liberadas: – Eritropoyetina – Renina – Vitamina D (forma activa)• Unidad funcional: Nefronas – Corpúsculo renal o de Malpighi • Glomérulo • Cápsula glomerular o Cápsula de Bowman 147
    • Alteraciones de la función renal :• Causa Prerrenal: Disminución del flujo sanguíneo renal• Causa Renal: Daño o destrucción glomerular o tubular• Causa Postrrenal Aumento presión intracapsular glomerular por obstáculo a expulsión orina (cálculo, estenosis, neoplasia)• Valoración de: Urea, ácido úrico y Creatinina• Análisis sistemático de la orina 148
    • 2. Metabolitos implicados en la función renal:UREA: Producto final del metabolismo de proteínas• Elevación de urea en sangre (uremia) – ↓Vol plasmático: Deshidratación, hemorragia – Catabolismo proteico excesivo (DM, tirotoxicosis, infecciones, hiperfunción adrenocortical) retención urea – ↓ Capacidad concentración del riñón (nefropatías, toxicidad)• Valores bajos de Urea: Embarazo, acromegalia, inanición• Niveles de urea no solo son indicativos de función renal dependen de dieta e integridad hepática• Uremia: Insuficiencias renales progresivas 149• Métodos analíticos: Ureasa: (NADH-- NAD, 340 nm)
    • Metabolitos implicados en la función renal: Ácido Úrico Catabolismo de bases púricas• Fuentes exógenas y endógenas• Acumulo de ácido úrico en articulaciones (gota) TOFOS o a nivel renal (litiasis)• Hiperuricemia asintomática• Gota primaria: error congénito del metabolismo.• Gota secundaria: leucemia, insuficiencia renal y dieta rica en proteínas• Método analítico: Enzimático-colorimétrico. Uricasa 150
    • Metabolitos implicados en la función renal: Creatinina Catabolismo de aminoácidos: Gly, Arg y Ornitina• Creatina -- anhídrido de creatina: Creatinina, pasa a sangre y es filtrada por el glomérulo• Representa la filtración glomerular y excreción tubular activa. Se usa mejor que la urea al ser independiente del metabolismo proteico y de la hidratación• Aumenta en sangre en insuficiencia renal, Enfermedades musculares severas y en el hipertiroidismo. En personas deshidratadas, Es menos útil en valoración de efectividad de la hemodiálisis, al tener aumentos y descensos mas lentos• Método analítico: Reacción de Jaffé 151
    • Aclaramiento renal de metabolitos• Clearance o Depuración de una sustancia: “Volumen de sangre depurado de una sustancia, mediante la actividad renal y en una unidad de tiempo (1 min)”• Útil para determinar frecuencia diálisis y evaluar la velocidad de progreso de una enfermedad renal• Valores disminuidos: Glomérulonefritis, necrosis tubular aguda del riñón, pielonefritis, riñón poliquístico, disminución flujo arterial por shock 152
    • Aclaramiento renal de creatinina: Valoración filtración glomerular. O x V S – O=[creatinina] en orina de 24h, en mg/dl – V= volumen de orina por minuto – S= [creatinina] en sangre, en mg/dl Aclaramiento de urea, igual. Ambos: aclaramiento endógenos• Aclaramiento exógeno: por infusión continua en vena de la sustancia que ha de aclararse (Ej: Aclaramiento de Insulina) 153
    • 3. Análisis sistemático de orinaIndicaciones:• Componentes, cantidad y proporción• Análisis físico-químico, sedimento, cuantificación soluto (24 h), análisis microbiológico• Toma de muestras:• Lavado minucioso previo, recipiente estéril• primera orina de la mañana descartando la primera parte• De 24 horas: Refrigerar cada micción y al final se mezclan 154
    • Interpretación de las características físico-químicas de la orina• Volumen: Diuresis normal 700-2000 ml/24h – Oliguria: ↓volumen urinario 50-300 ml/24h – Poliuria Vol > 2000ml/24h – Anuria falta de emisión orina, o < 50 ml/24h• Aspecto/turbidez – Sedimento blanquecino: fosfatos, carbonatos – Sedimento rojizo: uratos – Aspecto gelatinoso: leucocitos (piuria) – Aspecto opalescente: uniforme (bacterias), no uniforme (secreción vaginal y/o moco) – Turbidez con sedimento rojo: hematies 155 – Espuma: proteínas
    • • Color: Normal amarillo-ambar (según concentración) – Incolora o muy clara: D insipida, poliuria – Marrón: hepatitis o cirrosis hepática – Amarilla-verdosa, amarilla-marrón: Ictericia – Amarillo oscuro: Fiebre aguda (cuerpos cetónicos) – Lechosa: infecciones – Naranja: medicamentos (antibióticos) – Orina Rojiza: rojo –ladrillo: uratos, rojo-turbio: Hematuria, rojo-claro: hemoglobinuria, o medicamentos – Negra: muy raro, melanina o ácido homogentísico• Olor: característico, ligeramente amoniacal – Putrefacto: infecciones – Acetona: cetoacidosis diabética o tras empacho – Olores carcteristicos en errores congénitos del metabolismo 156
    • • Densidad: Normal 1.010-1.030 – Densidad alta > 1.030. Por patologias con desequilibrio hídrico (diarreas, vómitos,..), alteraciones renales o fiebre – Densidad baja < 1.010. Diabetes insípida o alteración renal diversa. Si es fija baja “Isostenuria” , indica daño renal grave• pH: 4.5-8. – Mas bajo después ayuno nocturno y mas alto despues de comidas – Acidez urinaria: Dietas ricas en carne, fiebre, DM, Acidosis metabólica, tuberculosis renal – Alcalinidad urinaria: Dietas ricas en vegetales y cítricos, ülceras gastricas, tratamiento con antiácidos, cistitis por bacterias que producen ureasa (ej. Proteus) 157
    • Componentes anormales de la orina: Examen Bioquímico• Proteínas: 100-150 mg/dia .• Proteinuria, eliminación proteinas en orina en cantidades mayores, por lesión glomerular – Proteinuria intensa > 4 g/día. S. nefrótico, glomerulonefritis. – Proteinuria moderada 0.5-4 g/día. Enf renales menos graves (Nefropatía diabética) – Proteinuria leve < 0.5 g/día Lesiones incipientes• Glucosa• Glucosuria: Aumento glucemia por encima del umbral renal o cuando alteración renal y hay normoglucemia 158
    • • Cuerpos cetónicos – Ácido Acetil acético, β-hidroxibutirico y Acetona – Cetonuria Sobrecarga lípidos en dieta, fiebre alta, vómitos, ayuno, DM, poco consumo H de C• Hemoglobina – Enfermedad renal de vías altas, anemia hemolítica infecciones como malaria• Pigmentos biliares – Bilirrubina y biliverdina por disfunción hepática: Ictericia obstructiva. Hepatitis, hepatotoxicidad• Urobilinógeno – En enfermedades hepáticas y en anemias hemolíticas• Nitritos – Crecimiento bacteriano. Su ausencia no descarta 159 infección
    • ALTERACIONES ENDOCRINAS• ENDOCRINOLOGÍA:• “Ciencia que estudia las secreciones internas de nuestro organismo, llamadas hormonas”• Eje hipotálamo-hipofisario• Eje hipotálamo-hipofisario-tiroideo• Eje hipotálamo hipofisario-suprarrenal• Eje hipotálamo-hipofisario-gonadal 160
    • Eje hipotálamo-hipofisario Hipotálamo + hipófisis :unidad funcional, en base encéfalo• HIPOTÁLAMO• Función nerviosa y otra función endocrina• Contiene células neurosecretoras• Controla la mayoría de secreciones endocrinas• Elabora y libera principalmente hormonas reguladoras que controlan la hipófisis• HIPOFISIS• Desciende desde el hipotálamo. Consta de:• Hipofisis anterior,adenohipófisis, Conexiones vasculares con hipotálamo, fabrica y secreta hormonas: reguladoras (crecimiento, reproducción y metabolismo intermediario)• Hipófisis posterior, neurohipófisis, Conexiones nerviosas con hipotálamo, secreta hormonas pero no fabrica ninguna 161
    • Hormonas producidas por hipotalámo• Hormona liberadora de corticotropina CRH es activadora de la secreción hipofisiaria de ACTH• Hormona liberadora de la Somatotropina (hormona del crecimiento) (GHRH) Sus efectos son bloqueados por la somatostatina y potenciados por los glucocorticoides.• Hormona liberadora de gonadotropina (GnRH ó LHRH) estimular la producción y liberación de FSH y LH.• Hormona liberadora de tirotropina (TSHRH), estimula la secreción de TSH mediante el incremento del calcio citoplasmático libre también estimula la liberación de prolactina.• Factores liberadores de prolactina (PRL).• Hormona inhibidora de Somatotropina GH (GHRIH o somatostatina)• Hormona inhibidora de prolactina PIH 162
    • HIPOFISIS• Con excepción de las hormonas pancreáticas, gastrointestinales y reguladoras del calcio, la hipófisis ejerce un control sobre todas las glándulas endócrinas del organismo (a su vez, la hipófisis, se encuentra regulada por el hipotálamo por medio de sus neurohormonas) por lo que se le ha denominado "director de orquesta endocrinológico".• La hipófisis anterior, mediante sus mensajeros químicos regula el crecimiento y la función de diversas glándulas endocrinas (tiroides, corteza suprarrenal, gónadas, etc.) e influyen en el metabolismo de otros tejidos blancos.• La hipófisis posterior produce hormonas que regulan el equilibrio del agua y el flujo de leche de la glándula mamaria durante la lactancia. 163
    • 164
    • Alteraciones del eje hipotálamo-hipófisis (Puede afectar a todo el conjunto, pero generalmente hipófisis, lugar donde se secretan las hormonas)Causas de las alteraciones• Tumor primitivo (adenomas)• Metástasis (cáncer pulmón)• Traumatismos del hipotálamo• Malformaciones congénitas• Procesos infecciosos (meningitis)• Procesos infiltrativos (sarcoidosis)• Tratamientos radiológicos o malnutriciónTrastornos principales: Exceso o déficit de hormonas• Afectan a los distintos ejes neuroendocrinológicos de forma variable. 165
    • Hormonas de la Neurohipofisis: Vasopresina (ADH) y oxitocina• ADH:(hormona antidiurética) Estimula la reabsorción de agua en los túbulos colectores renales (también en equilibrio hidrosalino: cortisona, hormona tiroidea, somatotropa y ALDOSTERONA)• Su secreción sincronizada con las necesidades del organismo• Disminución osmolaridad plasmática inhibe su secreción, eliminándose agua por orina y a la inversa.• SN actúa sobre hipotálamo: emociones, dolor, Tª ambiental, esfuerzo muscular: ∆ ADH• Oxitocina. Estimula liberación de leche de las mamas, y contrae útero en el parto. 166
    • Alteraciones hormonas de la neurohipófisis: • Diabetes insípida• Poliuria, con baja densidad. La consecuencia mas grave: Encefalopatía hipertónica.• Falta de ADH: – a) Falta síntesis hipotalámica (D insípida craneal) – b) Alteración receptor ADH en túbulos renales (DI nefrogénica)• Prueba de deshidratación o deprivación hídrica. – No lleva a la concentración de la orina• Estimulación con vasopresina, se reduce poliuria si trastorno es hipotalámico• Administración suero salino hipertónico. ∆ secrec ADH, si hay DI alta Osmolaridad y no se segrega ADH 167
    • Alteraciones hormonas de la neurohipófisis:• Síndrome de secreción inadecuada de vasopresina• Alta secreción de ADH (poliuria, pero hiponatremia y ↓Os plasmática, con ↑Os urinaria y natriuria)• Causas; secreción ectópica de ADH (tumores pulmonares, meningitis, neumonía).• Tratamiento con ciclofosfamida 168
    • Hormonas de la Adenohipofisis• Somatotropina u Hormona de crecimiento (GH). Estimula síntesis proteica directamente o mediante la síntesis del factor de crecimiento similar a insulina, IGF-I o somatomedina-C (se transforma GH en hígado) – Deficiencia: menor crecimiento, – Exceso acromegalia• Prolactina (PRL), estimula desarrollo de glándula mamaria, también gónadas y suprarrenales• Tirotropina (TSH) controla la glándula tiroidea• Corticotropina u Hormona adrenocorticotropa (ACTH), controla la zona cortical de la glándula suprerrenal.• Las gonadotropinas (Gn) foliculoestimulante (FSH) y luteinizante (LH), favorecen desarrollo de testículos 169 y ovarios
    • Alteraciones de las hormonas de la Adenohipofisis - Por hipersecreción - Por hiposecreción• Trastornos del crecimiento (Alteraciones GH):• Deficit de GH o deficiencias hormonas tiroideas y sexuales, defectos nutricionales• Pruebas de laboratorio para diagnóstico: Inmunoanálisis – Secreción espontánea integrada de GH. Determinación a lo largo de 24h (la GH se libera a pulsos, vida media corta, varia estrés) – Secreción estimulada con insulina Hipoglucemia insulinica (alteración hipotalámica) – Inhibición de la secreción por sobrecarga de glucosa – Secreción de GH tras ejercicio intenso – Secreción estimulada por L-dopa – Clonidina• Para establecer con seguridad el déficit debe observarse falta de repuesta en al menos dos pruebas seguidas• Para el diagnostico del exceso no debe bajar [GH] tras sobrecarga de 170 glucosa
    • Hiperprolactinemia[PRL] ↑ en plasma, alteraciones ciclo menstrual, higonadismo en varón, infertilidad, galactorrea, disfunción eréctil • Causas: – Alteración hipotalámica y por tanto déficit hipofisario – Adenoma hipofisario (la mas frecuente) – Embarazo (causa fisiológica) – Otras: fármacos antagonistas de receptores dopaminergicos o que deplecionan la dopamina • Diagnóstico: Prolactina basal – valor límite: Hombres 20ng/ml, mujer 25 ng/ml – > 200-300 ng/ml sugiere Macroprolactinoma 171
    • • Hipofunción de la adenohipófisis• Alteración crónica con pérdida gradual de liberación de tropinas por tumor generalmente• Se manifiesta por Hipoglucemia en ayunas [cortisol]↓, disfunción sexual [testosterona]↓, hipotensión por hiponatremia y bajas [T4] 172
    • GLÁNDULA TIROIDES Y HORMONAS TIROIDEAS• La glándula tiroides se localiza en la parte anterior del cuello, bajo la nuez de Adán. Tiene forma de mariposa y abraza a la tráquea. Formada por 2 lóbulos que se juntan en el centro. Formada por células epiteliales cúbicas, en forma de pequeñas bolsas que se conocen como vesículas o folículos, llenas de una sustancia coloidal : TIROGLOBULINA 173
    • • La proteína tiroglobulina es muy rica en yodo, se usa para fabricar las hormonas tiroideas: múltiples copias del aminoácido tirosina, conteniendo 3 o 4 átomos de I: Tiroxina (T4) y Triyodotironina (T3).• El I para fabricar hormonas tiroideas se encuentra en pescados, mariscos, pan y sal yodada de mesa.• La cantidad de tiroglobulina segregada por el tiroides es controlada por la hormona estimulante del tiroides: Tirotropina (TSH) que es regulada a su vez por factor regulador de la TSH (TRH: hormona liberadora de tirotropina), segregado por el hipotalamo.• La glándula tiroides además produce Calcitonina implicada en el metabolismo del calcio• Las glándulas paratiroides (adyacentes al tiroides) produce PTH o parathormona, almacen y utilización del calcio 174
    • Acciones de las hormonas tiroideas• Las hormonas tiroideas son esenciales para la función de cualquier célula del organismo.• Ayudan a regular el crecimiento y desarrollo,• La frecuencia cardiaca, la tensión arterial,• La temperatura corporal• Desarrollo de SN central y periférico• Contracción muscular• La tasa metabólica del cuerpo, o sea, la velocidad con la que la comida se convierte en Energía – Síntesis y degradación grasas 175 – Sintesis de glucógeno y utilización glucosa
    • Principales alteraciones tiroideas• La producción excesiva de hormonas tiroideas da lugar al hipertiroidismo produce un aumento del metabolismo• El déficit de hormonas tiroideas o hipotiroidismo se caracteriza por estados de letargo y ritmos metabólicos más bajos• Causas alteraciones tiroides• Trastornos primarios de la glándula• Trastornos secundarios del tiroides• Defectos del eje neuroendocrino• Defecto en el transporte y/o metabolismo 176 periférico de las hormonas tiroideas
    • SINTOMAS DE LOS TRASTORNOS TIROIDEOSHIPERTIROIDISMO (Secreción HIPOTIROIDISMO (Secreciónexcesiva de hormonas tiroideas) insuficiente de hormonas tiroideas)Taquicardia BradicardiaSudoración intensa Piel seca, áspera, escamosa.Insomnio BocioNerviosismo, irritabilidad Caída pelo cejas.Pérdida de peso Aumento peso (Edemas)Diarreas Estreñimiento,Debilidad, cansancio Voz ronca, habla lentaIntolerancia al calor Intolerancia al fríoTrastornos menstruales, anovulación Trast. menstruales, Disminución libidoTemblor en las manos Lentitud pensamiento, (bradipsiquia)Mirada fija (exoftalmos) En casos extremos se llamaLarga duración: arritmias, tormenta Mixedema si no se trata: coma y 177tiroidea muerte
    • HIPOTIROIDISMO (Mixedema)• Trastornos de la hipófisis o de la misma glándula tiroides• Hipotiroidismo primario: Hipofunción glándula tiroides, la hipófisis segrega altos niveles de TSH. Representa el 95% de los casos• Hipotiroidismo secundario; Hipotiroidismo hipofisiario, Secreción insuficiente de TSH por la hipofisis• Hipotiroidismo Terciario: Hipotiroidismo hipotalámico, defecto para producción normal de TRH, el de < frecuencia 178
    • Tiroiditis de Hashimoto o tiroiditis crónica autoinmune• Causa mas habitual de hipotiroidismo• Reacción autoinmune de razones desconocidas, creando Anticuerpos a componentes del tiroides, que lo destruyen• Mas frecuente en mujeres (> 45); pero aparece en cualquier persona incluso niños y familiar• Bocio: (aumento tamaño tiroides), difuso no doloroso• Tiroides Hipofuncionante en un 20% de los pacientes• Diagnóstico: Cuadro clínico, hipotiroidismo, detección anticuerpos antitiroideos• No existe Tto. específico, sino tto hormonal de 179 por vida
    • Hipotiroidismo por déficit de yodo• Se asocia con cretinismo, Bocio en gran % de la población, hipotiroidismo y alteraciones mentales más conocido como hipotiroidismo congénito, es una deficiencia inherente a la función tiroidea que ocurre en uno de cada 6.000 nacimientos.• En la mayoría de los casos, pero no en todos, estos niños sufren retraso mental.• Así como un tratamiento precoz previene el retraso mental, una investigación dirigida a su detección limita los efectos de esta enfermedad. 180
    • Hipotiroidismo en situaciones especiales• Embarazo: tratamiento con con evitorixina, pueden tener que incrementar dosis. Hay que valorar TSH cada trimestre y después del parto• Personas de edad avanzada. En mujeres medida anual de TSH• Hipotiroidismo Subclínico 181
    • HIPERTIROIDISMO (Tirotoxicosis)Funcionamiento excesivo tiroides , TSH en sangre muy bajo. Menos frecuente, exceso de TSH por hipófisis, (TSH alto)• Causas• Autoinmune: Ac antireceptores de TSH (E Graves)• Tumores (adenomas) productores de H. tiroideas• Hiperplasias (Bocio nodular tóxico)• Destrucción glándula (tiroiditis subaguda)• Tumores hipofisarios productores de TSH• Aporte exógeno intencionado de hormona tiroideaBocio: Aumento del tamaño del tiroides. Puede ser difuso, uninodular o multinodular. Funcionalidad del tiroides normal (eutiroides) o anormal (hipo o hipertiroideo)Causas: Exceso de TSH; si producción hormonal es insuficiente la hipofisis ∆ secreción TSH. Tumores…Nódulos tóxicos: Si es unico, adenoma tóxico, si son muchos 182 los nódulos : Bocio multinodular tóxico.
    • HIPERTIROIDISMO o Tirotoxicosis• Enfermedad de Graves (Bocio difuso tóxico)• Enfermedad autoinmune. Se producen Ac antitiroideos, pero no se destruye la glándula sino Ac contra el receptor de TSH• Aumento tamaño tiroides de forma difusa: Hipertiroidismo, exoftalmos (protrusión de los ojos ) y lesiones piel (dermopatía)• Pruebas bioquímicas: – Elevación de hormonas tiroideas con ↓TSH• Gammagrafía: demuestra el aumento de captación de I por el tiroides 183
    • Pruebas analíticas para valorar la función tiroidea • Determinación hormonas tiroideas en plasma. T4 libre, T3 libre, T4 y T3 • Determinación de TSH y captación yodo • Anticuerpos antitiroideos 184
    • Determinación de TSH (y captación yodo para confirmación)• ∆ Hipotiroidismo y ▼ hipertiroidismo• Mas sensible que las hormonas al inicio del trastorno• A veces ▼TSH alteración hipotálamo- hipofisaria (no siempre hipertiroidismo)• Tumores pituitarios→ TSH causando hipertiroidismo secundario → Determ. T4 libre• Trat con corticoides o dopamina ▼ TSH• Trat con Litio ∆ TSH 185
    • Otras determinaciones• Anticuerpos antitiroideos – Ac antiperoxidasa (Ac TPO) Hipotiroidismo: T Hashimoto y tiroiditis atrófica – Ac antitiroglobulina (Ac Tg). En áreas déficit I. Enf autoinmune y control de trat con I en bocio endémico – Ac antireceptor de TSH (Ac TR). Hipertiroidismo como Enf de Graves y Hipotiroidismo. En embarazo riesgo disfunción tiroidea fetal o neonatal• Tiroglobulina: indica cel foliculares con actividad biológica: Marcador tumoral para seguimiento• Pruebas dinámicas: Captación de I marcado, pruebas de estimulación de tiroides, gammagrafía tiroidea 186
    • Determinación hormonas tiroideas en plasma. T4 libre, T3 libre, T4 y T3• T4 libre (FT4 ó T4L). Junto con TSH prueba inicial estándar.• ∆ TSH y T4L normal: hipotiroidismo subclínico• T3 libre (FT3 ó T3L). Índice de hipertiroidismo• T4 + T3 totales (libre + U a proteínas) < valor. ∆T4 total sugiere hipertiroidismo y ▼ hipotiroidismo• Algunos medicamentos las modifican: – Antiinflamatorios no esteroideos ▼ T4 total, – Estrógenos ∆ TGB—Tiroxina total y TSH = – Glucocorticoides ▼T3 e inh TSH – El yodo puede causar hipo e hipertiroidismo en personas 187 predispuestas
    • Uso clínico de la determinación de la TSH• Screening.• Descartar bocio multinodular en ancianos cuando TSH baja y revisar medicación.• Control tratamiento con Levotiroxina. TSH y T4 libre. Después de cambio dosis 6 semanas antes de determinar TSH, Determinación anual en pacientes tratados• Enfermos hospitalizados con enfermedades graves no tiroideas se altera por tanto T4 libre• Hipotiroidismo central 188
    • Interpretación de la relación TSH/T4 libre• Si la función hipotálamo-hipofisaria es normal – HIPERTIROIDISMO: T4 libre ∆ y TSH ▼ – HIPOTIROIDISMO: T4 libre▼ y TSH ∆• En disfunción tiroidea se altera antes la TSH que la T4 libre• En niños valores mas altos de TSH• Embarazo: TSH ▼ en 1er trimestre y T3 y T4 totales ∆ a partir semana 16 189
    • CÁNCER DE TIROIDES• CAUSAS DEL CÁNCER DE TIROIDES• La causa del cáncer de tiroides no se conoce, pero se han identificado algunos factores de riesgo. Por ejemplo, las personas que hayan recibido radiación en la cabeza o el cuello durante la infancia tienen un riesgo mayor que la población general de desarrollar cáncer de tiroides, y por ello se aconseja que se revisen cada 1 ó 2 años por este motivo. 190
    • Signos y síntomas• El síntoma más frecuente de cáncer de tiroides es un nódulo que se nota en el cuello, y otros síntomas (dolor, dificultar al tragar, ganglios) son raros e inespecíficos (se pueden dar en otros muchos procesos leves).• Ante un nódulo tiroideo, la única manera de saber si es canceroso o no es examinarlo (punción con una aguja o extirpación para biopsia ).• Otras exploraciones frecuentes suelen ser una gammagrafía tiroidea , que consiste en ingerir una pequeña cantidad de yodo (I-131) o tecnecio (Tc-99m) radiactivos, que se fijan en el tiroides, dibujándose las áreas anormales en un registro; y la ecografía de tiroides , por la que se produce una imagen informática del tiroides a partir de los ecos generados por ondas de ultrasonidos. 191
    • FRECUENCIA Y TIPOS DE CÁNCER DE TIROIDES• Papilar. 60 % del cáncer de tiroides. Se desarrollan a partir de células productoras de hormonas tiroideas yodadas. De crecimiento muy lento. Se suelen tratar con éxito, incluso si existe diseminación local a ganglios linfáticos.• Folicular. 17 % del cáncer de tiroides. También se desarrollan a partir de células productoras de hormonas tiroideas yodadas. Suelen ser "encapsulados", es decir, metidos dentro de una membrana. Se pueden tratar con éxito, aunque pueden ser difíciles de controlar si se salen de la cápsula e invaden estructuras vecinas. 192
    • • Medular. 5 % del cáncer de tiroides. Son tumores que se desarrollan a partir de unas células que producen hormonas tiroideas no yodadas. De crecimiento muy lento, pero mucho más difíciles de controlar que los anteriores, porque se diseminan muy rápido. 1 de cada 10 casos de cáncer medular de tiroides es familiar.• Anaplásicos. 18 % del cáncer de tiroides, y se dan a partir de los 60 años de edad. Son los tumores de tiroides que más rápido se desarrollan y se diseminan, y los más graves de todos. 193
    • Tratamiento• CIRUGIA. La extirpación total o parcial del tiroides (o tiroidectomía) es el tratamiento más frecuente del cáncer de tiroides no diseminado.• Las principales complicaciones de la cirugía del tiroides son el hipotiroidismo, es decir, una función demasiado baja de la glándula; la parálisis de cuerdas vocales; y la extirpación accidental de las glándulas paratiroides (localizadas detrás de la glándula tiroides), lo que da como resultado una bajada del calcio sanguíneo (las glándulas paratiroides regulan el calcio). 194
    • • YODO RADIACTIVO. Se administra de una vez en forma de cápsula; radia directamente el tejido tiroideo, destruyéndolo. El I-131 puede utilizarse a dosis altas en algunos cánceres papilares o foliculares localizados.• MEDICAMENTOS. Tras la cirugía del tiroides o su ablación con yodo radiactivo, suele ser necesaria la reposición de las hormonas tiroideas con la hormona sintética levotiroxina (Levothroid®).• En algunos casos, cuando existe diseminación del cáncer, puede ser necesario utilizar quimioterapia. En todos los casos, será necesario un seguimiento posterior regular. 195
    • Alteraciones endocrinas. Eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal Hormonas de la corteza suprarrenal Se sintetizan a partir del colesterol, circulan unidas a diversas proteínas• Mineralcorticoides: Aldosterona. Modula reabsorción de Na y excreción de K en el riñón. – Se transporta por la albúmina• Glucocorticoides: Cortisol y Corticosterona, modulan la gluconeogénesis. – Transportado por globulina fijadora de cortisol (CBG)• Dehidroepiandrosterona (DHEA) colabora con los andrógenos de las gónadas. – Se transporta por la globulina fijadora de esteroides sexuales (SHBG) 196
    • Catabolismo hormonas corteza suprarrenal• Aldosterona y Cortisol → Hidroxilación;• Cortisol → Cortisona:• Derivados hidroxilados se conjugan con glucurónico: — 17 hidroxiesteroides• Dehidroepiandrosterona → Sulfato de DHEA → Androstenodiona y Eticolanolona – — 17 cetosteroides. Su medida en orina es estimación de la secreción suprarrenal 197
    • Regulación secreción hormonas corteza suprarrenal:• ACTH: regula esteroides suprarrenales.• El hipotálamo libera CRH → ACTH por hipófisis. Su liberación es inhibida por el cortisol circulante• Aldosterona regulada por mecanismos, poco sensibles a ACTH• Mecanismo Renina-angiotensina: ↓Pr arterial → renina: Angiotensinógeno → angiotensina I→enzima convertidora de la angiotensina → angiotensina II• Aldosterona: Mantenimiento de la volemia, estimula absorción de sodio y agua y excreción potasio, ∆ volumen fluido extracelular y 198 restablece Pr arterial
    • Efectos del Cortisol y glucocorticoides• Met H de C: estimula gluconeogénesis y disminuye captación Glu: hiperglucemia• Met lipidico: Movilización ácidos grasos desde tej adiposo• Met proteico. ↓ reserva proteica• Tej conjuntivo: pérdida de colágeno• Tej óseo: Inhibe formación de hueso.• Reducen absorción intestinal de calcio• Favorecen crecimiento y diferenciación de tejidos en tejidos fetales. En niños inhiben el crecimiento• Distribución y eliminación de agua• SNC: euforia pero al prolongarse, depresión 199• Disminuye inmunidad
    • Principales alteraciones de la corteza suprarrenal HIPERFUCIÓN DE LA CORTEZA SUPRARRENAL• Adenoma, carcinoma, hiperplasia macronodular o micronodular• 1.Hiperproducción de esteroides androgénicos – Hirsutismo, caída de cabellos, voz grave, aumento musculatura,• 2.Hiperaldosteronismo – Hipertensión hipopotasémica – Pruebas: Renina-aldosterona: Basal y tras ejercicio• 3.Hipercortisolismo: Síndrome de Cushing 200
    • 3. Hipercortisolismo: Síndrome de Cushing:• Causas: Administración de corticoides exógenos y el incremento producción de cortisol por tumores hipofisarios como E de Cushing (∆ ACTH), tumores suprarrenales o los ectópicos• Trastornos principales: – Aumento de peso, de predomino abdominal y de instauración rápida – Estrías rojo-vinosa en abdomen y tórax – Alteraciones ciclo menstrual – Hipertensión arterial – Hipotrofia muscular miembros inferiores• Pruebas de Laboratorio• Cortisol plasmatico basal, Cortisol plasmatico tras 1 mg ó 8 mg de dexametasona la noche anterior, Cortisol urinario libre (24 h), Cortisol en saliva 201• ACTH basal
    • INSUFICIENCIA DE LA CORTEZA SUPRARRENAL (Insuficiencia adrenal o adrenocortical crónica)• Daño en corteza suprarrenal. Causas variadas. Puede ser:• Insuficiencia crónica Enfermedad de Addison (enf autoinmunitaria, hipofunción hipofisis, tratamiento prolongado con glucocorticoides,…)• Insuficiencia suprarrenal aguda Emergencia clínica, shock, sida, (90% de glándula afectada para dar síntomas)• Hipotensión, hipoglucemia, debilidad y fatiga, pérdida de peso involuntario, hiperpigmentación de la piel (ACTH)• Prueba laboratorio: – Cortisol plasmático basal bajo y ACTH basal elevado 202 – Prueba estimulación con ACTH, para confirmar el diagnóstico
    • Hormonas de la médula suprarrenal: Catecolaminas: Adrenalina y noradrenalina Alteraciones de la médula suprarrenal• Feocromocitoma Tumor, secreción excesiva de catecolaminas: Adrenalina y Noradrenalina, dopamina y dopa, afectan a Pr arterial , pricipal síntoma, frecuencia cardiaca, sudoración: SN simpático.• Diagnóstico difícil de confirmar, pero si es hipertension es en paciente joven, intermitente y asociado a otros síntomas se miden por ejemplo catecolaminas en orina 203
    • Pruebas analíticas para valorar las Principales alteraciones suprarrenales• Ritmo circadiano. Hipercortisolismo se puede medir por la tarde• Elevación con estrés• Aldosterona, sensible a la postura• Determinaciones urinarias muestras de 24 h• Cortisol, aldosterona, renina: inmunoanálisis. 204