Aula 01 -_cuidados_com_a_saãºde_do_adolescente

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Aula 01 -_cuidados_com_a_saãºde_do_adolescente

  1. 1. Cuidados com a saúde do Adolescente Aniete
  2. 2. Roteiro• Caso clínico 1• Definições.• Fisiologia do desenvolvimento puberal normal.• Desenvolvimento sexual.• Síndrome da adolescência normal.• Consulta do adolescente.• Caso clínico 3• Anticoncepção e Gravidez na adolescência.• Caso clínico 2• Alimentação na adolescência.• Caso clínico 4
  3. 3. Carlos, 14 anos, nunca conseguiuficar com uma garota• relata estar preocupado por nunca ter ficado com nenhuma garota. “Toda vez que estou a fim de uma menina, ela diz que sou apenas um grande amigo. Odeio essa frase! Meu irmão é o cara mais disputado da escola, mas as meninas dizem que sou mais simpático, inteligente e educado.• Será que é por causa do meu jeito e da minha voz?• O que está acontecendo comigo?• Será que um não sou normal?”.
  4. 4. Carlos, 14 anos, nunca conseguiuficar com uma garota• Que problemas você identifica nesse caso?• Que orientações você daria ao adolescente?• Como podem ser abordadas as dificuldades desse adolescente nos diversos contextos: escola, serviços de saúde e centros comunitários?• Que outras informações buscaria e porquê?
  5. 5. Definição de Adolescência• Período de transição entre a infância e a idade adulta caracterizado por intenso crescimento e desenvolvimento que se manifesta por marcantes transformações anatômicas, fisiológicas, mentais e sociais.• Para a OMS atinge a faixa etária dos 10 aos 19 anos.
  6. 6. Definição de puberdade• É um fenômeno físico mensurável.• É o componente “bio” da adolescência.• Período da puberdade é bem menor do que o da adolescência.
  7. 7. Desenvolvimento puberal normal• Maturação sexual variabilidade: • Idade de início. • Duração. • Seqüência. • Amplitude.
  8. 8. Placa de crescimento• Ação dos estrógenos no osso:• Crescimento linear: condrogênese.• Maturação esquelética: mineralização da placa de crescimento.• Aquisição e manutenção de massa óssea no adulto.
  9. 9. Eixo GH- IGF-I e puberdade• Aumento dos esteróides sexuais:• aumento do GH• aumento de IGF-I• Resulta no estirão puberal.
  10. 10. Estirão de crescimento• aquisição de 20 - 25% da estatura definitiva• estirão dura de 24 a 36 meses.• varia com o sexo e desenvolvimento puberal: • feminino: pico = TII e TIII. • masculino: pico = testículos 10-15 cm3 (GIII e GIV).
  11. 11. Estirão de crescimento• Idade: quem amadurece mais cedo tem maior ganho puberal.• Duração: quanto mais cedo maior a duração.• Altura inicial: maior nos que começarem puberdade mais tardia.• Altura dos pais: Altura média dos pais tem correlação com a altura atingida durante o estirão e altura final.
  12. 12. O que influencia o crescimento Atividade física. Sono (GH é liberado na fase IV do sono). Doenças crônicas (verminose, ITU de repetição, DM tipo I, asma grave). Nutrição (desnutrição).
  13. 13. Fatores que influencia altura final Genéticos Ambientais:  nutricionais  higiênicos  sociais  psicológicos.
  14. 14. Características sexuais secundáriasfemininas• vagina e vulva• útero• mamas• pilificação pubiana, axilar e glândulas cutâneas• menarca
  15. 15. Tanner, 1962
  16. 16. Puberdade normal Herman-Giddens et al. (Pediatrics, 99 (4): 505-512, 1997) 17.077 meninas (3 a 12 anos) de 225 clínicas nos EUA 90,4 % brancas (B) e 9,6% afro-americanas (AA) RESULTADOS1. as meninas AA =desenvolvimento puberal + adiantado que as B2. início telarca: AA = 8,87 + 1,93; B = 9,96 + 1,823. início pubarca: AA = 8,78 + 2,00; B = 10,51 + 1,674. menarca: AA = 12,16 + 1,21; B = 12,88 + 1,20
  17. 17. Prevalência de T 2 para mama/pelo Herman-Giddens et al.
  18. 18. Características sexuais secundáriasmasculinas• genitália externa - testículos• pilificação pubiana, axilar,facial e glândulas cutâneas• alterações da voz• espermarca• mamas
  19. 19. Orquidômetro de Prader
  20. 20. Fases da adolescência• Puberdade (10-14 anos): transformações corporais e alterações psíquicas derivadas destes acontecimento.• Adolescência propriamente dita (14-17 anos): elemento central as questões relacionadas à sexualidade, em especial a passagem da bissexualidade para a heterossexualidade.• Juventude (17-20 anos): estabelecimento de novos vínculos com os pais, a questão profissional, a aceitação do novo corpo e dos processos psíquicos do mundo adulto.
  21. 21. Desenvolvimento sexual• Sexualidade existe desde o nascimento.• Diferentes zonas corporais proporcionam gratificações de prazer em diferentes etapas da infância: • Primeiros anos de vida: fase oral. • 18 meses a ~4 anos: fase anal. • 3 a 5 anos fase fálica ou genital infantil. • 6 anos até puberdade: fase de latência. • A partir da adolescência: fase genital adulta.
  22. 22. Desenvolvimento sexual• Pré-adolescência o sexo biológico e identidade de gênero já está estabelecida.• Na fase inicial, puberal:o aparecimento dos caracteres sexuais secundário, processo de autoconhecimento e auto erotismo (masturbação).• Fase adolescência média: comportamento sexual de natureza exploratória e narcísicas, relações casuais e negação das conseqüência.• Juventude: comportamento sexual mais expressivo e menos explorador, com relações íntimas com maior capacidade de troca (dar e receber).
  23. 23. Lutos• As mudanças psicológicas neste período estão relacionadas com as mudanças corporais.• Estas mudanças só são possíveis quando se elabora lenta e dolorosamente , o luto pelo corpo de criança, pela identidade infantil e pela relação com os pais da infância.
  24. 24. Busca de sua identidade• A mudança corporal está associada à mudança da sua imagem que muda também a sua identidade.• O adolescente precisa então adquirir uma ideologia que lhe permita sua adaptação ao mundo e/ou sua ação sobre ele para mudá-lo.• Período confuso, de contradições, ambivalente, doloroso, caracterizado por fricções com o meio familiar e social.
  25. 25. Crise parental• Os pais sentem os primeiros sinais do declínio físico, sexual e mental.• Há uma revisão de valores e de aspectos importantes da vida, como a sexualidade, as relações afetivas, etc.• Deve-se levar em conta o outro lado do problema: a ambivalência e a resistência dos pais em aceitar o processo de crescimento: adolescência difícil = sociedade difícil.
  26. 26. Síndrome normal da adolescênciaI. Busca de si mesmo e da identidade.II. Tendência grupal.III. Necessidade de intelectualizar e fantasiar.IV. Crises religiosas, desde ateísmo até o misticismo fervoroso.V. Deslocalização temporal, onde o pensamento adquire as características de pensamento primário.VI. Separação progressiva dos pais. Aberastury & Knobel
  27. 27. Síndrome normal da adolescênciavii. Evolução sexual manifesta, que vai do auto-erotismo até a heterossexualidade genital adulta.viii. Atitude social reivindicatória com tendências anti ou associais de diversa intensidade.ix. Contradições sucessivas em todas as manifestações de conduta, dominada pela ação, que constitui a forma de expressão conceitual mais típica deste período.x. Constantes flutuações do humor e do estado de ânimo. Aberastury & Knobel
  28. 28. Adolescentes• Constitui 20% da população brasileira: • 17 milhões de adolescentes entre 10 e 14 anos. • 18 milhões de adolescentes entre 15 e 19 anos.
  29. 29. O médico frente ao adolescente• Deve cultivar a empatia, aceitação, autenticidade, confiança e sigilo.• Falta de capacitação para o atendimento do adolescente.• Tabu do exame ginecológico.• Presunção de que todo adolescente é sadio.• Medo de que o diálogo seja apenas um monólogo.• Adolescente vem à consulta contra sua vontade.• Pais querem usar o médico como seu preposto e tentam transferir para usa boca todas as suas queixas, reprimendas e descontentamentos.
  30. 30. Aspectos éticos - o adolescentetem direito a:• Privacidade (ser atendido sozinho em espaço privado).• Confidencialidade (tudo o que for falado durante consulta só será dito aos pais se consentido pelo adolescente).• Sigilo médico.• Princípio de autonomia.• Doutrina do menor maduro e• Respeito ao pudor.
  31. 31. Consulta médica do adolescente• Entrevista com a família e anamnese.• Entrevista a sós com o adolescente.• Exame físico do adolescente.• Conversa com o adolescente.• Nova entrevista com a família.• Diagnóstico e tratamento.
  32. 32. Anamnese do adolescente• Antecedentes familiares.• Antecedentes pessoais: imunização.• Interrogatório sobre os vários aparelhos.• Habitação.• Escolaridade: adaptação, interesse.• Alimentação: horários, hábitos, preocupação com peso.• Drogas, lazer, atividades, esporte, noite.• Sexualidade: métodos anticoncepcionais, masturbação, namoro.
  33. 33. Exame Físico do Adolescente• Tem direito a privacidade: presença de acompanhante se o paciente pedir.• Dados gerais: peso, estatura, PA, pulso, FC, estágio de maturação sexual.• Avaliação nutricional: gráficos de peso e altura e IMC para idade (peso/estatura 2).• Exame ginecológico: não obrigatório na primeira consulta. Orientar auto-exame.• Exame andrológico.
  34. 34. Canal de crescimento Calcular canal de crescimento com estatura final alvo: Meninas: soma das estaturas dos pais menos 13 divididos por 2; Meninos: soma das estaturas dos pais mais 13 divididos por 2; O canal de crescimento estará mais ou menos 8 centímetros da estatura alvo.
  35. 35. Canal de crescimento Identifica o potencial genético de crescimento da criança. Dará uma previsão da altura final da criança, que dependendo de fatores ambientais poderá ou não ser atingida.
  36. 36. Abordagem multiprofissional• Para melhor atendimento do adolescente há necessidade de uma equipe multiprofissional e interdisciplinar: pediatras, assistentes sociais, enfermeiros, nutricionistas, psicólogos.
  37. 37. Doenças comuns na adolescência• Distúrbios do crescimento.• Obesidade.• Dificuldades escolares.• Desvios de conduta.
  38. 38. Morbidade e mortalidade naadolescência• Vacinação, menstruação,desenvolvimento psicosocial, nutricionais,dentários, ortopédicos,oculares, gravidez, acidentes, violência e abuso sexual, depressão.• Comportamento de risco: • Uso de droga, álcool e tabaco. • Atividade sexual promíscua. • Conduta propensa a acidentes (imprudência).
  39. 39. Mortalidade na adolescência• Suicídio, homicídio• Acidentes de trânsito• Aids• Gravidez e abortos• Maior risco de morte para o sexo masculino entre 15 e 19 anos.
  40. 40. Nelson, 17 anos, gosta de transarcom todas• Estudante, está interessada em Verônica, 16 anos, que resiste a “ficar” com ele porque quer um relacionamento mais sério.• Ele é muito legal, mas seu objetivo principal é “transar” com todas as garotas com quem sai.• Enquanto tenta convencer Verônica a sair com ele, tem saído com outras garotas, tendo relação sexual com elas.• A pretexto de ter um reforço na matéria de História, em que enfrenta muitas dificuldades, Nelson pede ajuda a Verônica, que aceita estudar com ele. Com isso, há uma aproximação entre os dois.• Num final de semana, véspera de prova, os pais de Verônica viajam e os dois combinam estudar na casa dela. No decorrer do estudo começa um clima romântico, que termina numa relação sexual sem preservativo.
  41. 41. Nelson, 17 anos• Que problemas você identifica neste caso?• Que outros dados de vida dos adolescentes envolvidos você gostaria de saber?• Como estimular e desenvolver a reflexão sobre sexualidade na adolescência?• Como você abordaria este caso?
  42. 42. Anticoncepção - o adolescentetem direito a:• Orientação sobre todos os métodos anticoncepcionais com ênfase na dupla proteção (uso de preservativo).• Prescrição de métodos anticoncepcionais quando solicitar, independente da idade (mesmo abaixo de 14 anos).• Sigilo sobre sua atividade sexual.• Ao uso da contracepção de emergência.
  43. 43. Contracepção• 82% dos jovens entre 15-19 anos usam algum método anticoncepcional e 90% entre 20 e 24 anos.• Preservativo: 48-70%. Nunca usam: 4-20%. Usam em todas as relações: 36-66%. O uso varia em função do significado afetivo sexual.• Pílula: 17 a 38%. UNESCO 2004
  44. 44. Contracepção de emergência• Não é método abortivo e muito menos anticoncepcional.• Prescrita para adolescentes em situações de risco eminente de gravidez: • Não estar usando método anticoncepcional. • Falha no método contraceptivo utilizado. • Violência sexual• Deixar de oferecê-lo nas situações indicadas pode ser considerada uma violação do direito do paciente.• Suspeita de abuso sexual o profissional é obrigado a notificar para o conselho tutelar. FEBRASGO
  45. 45. Contracepção de emergência• Levonorgestrel (progestogênio) 0,75 mg ou Método de Yuzpe - anticoncepcional oral combinado: Levonorgestrel 0,25 ou 0,15 mg e etinilestradio 0,05 ou 0,03 mg. Em duas tomadas a cada 12 horas.• Administrado até 72 de uma relação sexual desprotegida.• Mecanismo de ação: depende da fase do ciclo.• Até 24 horas, índice de falha é 5-25%.• Entre 24-48 horas, falha de 15-65%.• Entre 48-72 horas, falha de até 42-69%.• Os efeitos colaterais podem ser náuseas, vômitos, dores de cabeça, dores abdominais, antecipação ou atraso da menstruação. FEBRASGO
  46. 46. Gravidez na adolescência• O tema gravidez se confunde com sexualidade na adolescência.• Geralmente “não desejada”e não planejada: 700 mil meninas se tornam mães por ano no Brasil.• Já iniciaram atividade sexual aos 15 anos: • sem escolaridade – 55% • com mais de 9 anos da escolaridade – 10%.• Taxa da fecundidade em mulheres 15-19 anos: • em famílias com renda até 1 SM - 128%o, • Em famílias com dez SM ou mais - 13%o. UNESCO 2004
  47. 47. Gravidez na adolescência• Ter filho como forma de expressão de poder, virilidade,compensação por outras faltas e exclusões.• O horizonte social limitado torna a perspectiva de maternidade/paternidade antecipada uma alternativa razoável.
  48. 48. Gravidez na adolescência• Idade da primeira gravidez: ~16 anos.• Primeira gravidez se associa a primeira relação.• Meninas entre 10 e 14 anos que diz já ter engravidado: Fortaleza: 33,3%, Cuiabá: 22%.• Confunde-se com a visão moral de casamento e família, pois a paternidade geralmente não é assumida.• Associada a interrupção dos estudos e ingresso precoce no mercado de trabalho. UNESCO 2004
  49. 49. Franciele, 15 anos, cólicas• Estudante da 8º série do ensino fundamental, filha única, pais separados. Mora com a mãe, empregada doméstica.• sentir fortes cólicas no período menstrual.• Refere ciclo menstrual irregular, com sangramento normal.• Alimentação irregular, diz que não toma café da manhã e que dificilmente janta, pois quer emagrecer.• Franciele nunca “ficou”, apesar de todas as suas amigas já terem vivido essa experiência.• Se considera muito feia pois seu peito é muito grande e é gorda e desde que ficou “mocinha”seu nariz mudou de forma e o cabelo encaracolou, não conseguindo mais dar jeito nele.• Se sente muito sozinha e triste, achando que os meninos não se interessam de verdade por ela.• Detesta ficar menstruada, pois isso é um incômodo.• A menarca foi aos 13 anos e ainda não iniciou sua vida sexual.• Ao exame físico: altura 1,60 cm, peso 68Kg e estadiamento puberal P4M4.
  50. 50. Franciele, 15 anos• Que problemas você identifica nesse caso?• Você considera normal a irregularidade menstrual relatada?• Que perguntas você faria para elucidar melhor o diagnóstico?• Quais seriam as condutas adequadas?
  51. 51. Necessidades nutricionais• Aumento de 35 kg de massa magra nos meninos e 18 kg nas meninas.• Aos 18 anos o percentual de gordura corporal total é de 18% nos meninos e 25% nas meninas.• Aumento mais importante da densidade mineral óssea.
  52. 52. Alimentação do adolescente• Escolha dos alimentos são determinadas por fatores psicológicos, sócio-econômicos e culturais.• Vulneráveis a distúrbios nutricionais.• Consumo de dieta inadequada pode influenciar negativamente sobre crescimento e desenvolvimento.• Período de grande atividade física.• Gestantes na adolescência
  53. 53. Necessidades nutricionais• Período de aumento de necessidades energéticas, de ingestão protéica (10-14%).• Vitaminas: • aumentar oferta de tiamina (açúcar refinado diminui esta vitamina). • Vitamina C (fumantes e uso anticoncepcionais). • Vitamina B12 (dietas radicais ou vegetarianos exclusivos. • Ácido fólico e vitamina A e D estão aumentadas.
  54. 54. Necessidades nutricionais• Cálcio: • 50% da massa óssea é adquirida nesta fase. • Necessidade diária de 1300 mg de cálcio elemento/dia. 60% deve ser adquirido com ingestão de produtos lácteos.
  55. 55. Necessidades nutricionais• Ferro: • Aumento das necessidades devido a expansão do volume plasmático, maior massa eritrocitária e de mioglobina (meninos). • Perda menstrual pode chegar a 1,4 mg/dia. • Freqüente ocorrência de anemia. Recomendação de 8 mg/dia até 13 anos e 11 mg/dia para meninos e 15 mg/dia meninas entre 14-18 anos.
  56. 56. Necessidades nutricionais• Zinco: • associado a regeneração óssea e muscular, desenvolvimento ponderal e maturação sexual. • Dose recomendada: 8-11 mg/dia.
  57. 57. André, 15 anos• Mora com os pais e o meio irmão por parte de mãe em um bairro popular. Atualmente está no 7 ano do ensino fundamental, tendo repetido um vez.• Bastante comunicativo e tem facilidade de fazer amigos.• Surpreendido fumando maconha com os amigos.• Durante a entrevista conjunta, André ficou calado o tempo todo.• Seus pais informaram que, além da maconha, André usa de cigarro (tabaco) e por várias vezes chegou embriagado em casa.• Procurar a equipe da unidade de saúde para uma orientação. André não gostou da sugestão.• Na unidade, o enfermeiro constatou que os pais de André eram tabagistas e faziam uso abusivo de bebida alcoólica.• O pai demonstrou ser muito autoritário e por vezes gritou com André devido ao baixo rendimento escolar e às saídas noturnas com os amigos.• Família buscasse a participação em grupos de auto-ajuda (por exemplo, Alcoólicos Anônimos) e que continuasse em atendimento domiciliar pela equipe de saúde.• Quanto a André, sugeriu-se que fosse acompanhado na unidade de saúde e, também, na escola. Embora relutante, André concordou com a idéia.
  58. 58. André, 15 anos• Que problemas você identifica neste caso?• Que profissionais devem ser envolvidos para o encaminhamento adequado dos problemas?• Como você aborda a questão do uso de drogas?• Em relação à repetência, o que você faria? E quem contataria? Que outros dados seriam importantes para e elucidação deste caso?• Discutam as ações que devem ser implementadas, de forma intersetorial, em situações nas quais o adolescente abusa de drogas e já apresenta dificuldade escolar.
  59. 59. Critérios para definir o “final” daadolescência• Estabelecer uma identidade estável.• Aceitar sua sexualidade e se ajustar ao papel sexual adulto.• Tornar-se independente dos pais.• Fazer a escolha de uma carreira ou encontrar uma vocação.

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