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  • 1. PATOLOGIA DE ENDOMETRIO Dr. Joel Román García Ramos
  • 2. ANATOMÍA E HISTOLOGÍA
  • 3. ANATOMIA DEL UTERO  Cuerpo  Serosa  Miometrio  Endometrio  Istmo  Cérvix H.Rouviére 10a ed. 1999
  • 4. HISTOLOGIA  Endometrio  Epitelio  Superfice  Glandular  Basal  Funcional  Esponjosa  Compacta  Mesenquimal  Estroma  vascular Histology for Pathologists, Stephen Sternberg,2da. Ed. 1997
  • 5. CICLO ENDOMETRIAL  En respuesta cambios cíclicos:  Fase Proliferativa  Temprana y Tardía  Reepitelización menstrual  Proliferación endom.(estradiol)  Fase Secretora  Secretora y Tardía  Secreción glandular (estradiolprogesterona)  Fase Premenstrual y Menstrual  Isquemia premenstrual  Menstruación Histology for Pathologists, Stephen Sternberg,2da. Ed. 1997
  • 6. FASE PROLIFERATIVA FASE MENSTRUAL FASE SECRETORA Atlas of Endometrial Histopathology, Springer, 2013
  • 7. EPIDEMIOLOGÍA
  • 8. EPIDEMIOLOGÍA Cáncer de Endometrio  El riesgo de desarrollar CE es de 2.73%  En México se ubica en el 7mo lugar por frecuencia con una tasa de 4.61 x 104.  4º lugar en incidencia en EU Y 8º en mortalidad Registro Histopatológico Neoplasias Malignas DGE/SSA 2001 Ca Cancer J Clin 20013;63:11-30
  • 9.  Una de las 12 neoplasias más frecuentes.  2% Meneses García, Neoplasias malignas y distribución geográfica en México. Rev Invest Clin2012; 64 (4): 322-329
  • 10. Cáncer de Endometrio EPIDEMIOLOGÍA • Principales neoplasias en México 2001 No Hodking Cuerpo Utero Próstata CACU in situ Testiculo Ovario Mama Estómago Piel cuello del utero 34.29 28.11 28.54 16.34 11.61 5.66 2.79 2.99 4.61 2.09 Registro Histopatológico Neoplasias Malignas DGE/SSA 2001
  • 11. ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
  • 12. Cáncer de Endometrio Etiología y Factores de riesgo  Factores demográficos.  Exposición estrogénica crónica.  Asociado a enfermedades crónicas.  Hiperplasia endometrial. De Vita 6ta. Ed.
  • 13. Cáncer de Endometrio Etiología y Factores de riesgo • Factores demográficos y familiares Factor riesgo relativo Edad 4-8 Raza blanca 2 Estado socioeconómico alto 1.3 Historia Familiar de Ca endometrial 2 Síndrome de cáncer colorectal no polipósico 4-11 Clinical Oncology Abeloff 3a. Ed. 2004
  • 14. Cáncer de Endometrio Etiología y Factores de riesgo • Estimulación estrogénica crónica Factor riesgo relativo THR 2-12 Menarca temprana / Menopausia tardía 1.6-4.0 Nuliparidad 2.0-5.0 Anovulación 3-25 Tumores productores de E2 6.0 Uso de Tamoxifeno 2.2-7 Anticonceptivos secuénciales 7. 0 De Vita 6ta. Ed. 2001 Di Saia 6ta. Ed. 2001
  • 15. Cáncer de Endometrio Etiología y Factores de riesgo • Asociado a enfermedades crónicas Factor Diabetes Mellitus Obesidad 9-23 Kg. 23 Kg. Hipertensión Radiación pélvica previa ACOG Vol.101 No.5 May 2003 De Vita 6ta ed. 2001 riesgo relativo 3 3.0 10.0 1.5 8
  • 16. CLASIFICACIÓN DE LOS TUMORES DEL CUERPO UTERINO OMS
  • 17. TUMORES EPITELIALES Carcinoma endometrial  Adenocarcinoma endometrioide  Variantes: escamosa, villoglandular, Secretoria , Células ciliadas  Adenocarcinoma mucinoso Hiperplasia endometriales  Hiperplasia no Atípicas   Simple y Complejas Hiperplasia Atípica  Simple y Complejas  Adenocarcinoma seroso  Adenocarcinoma células claras Pólipos endometriales  Carcinoma de células escamosas  Carcinoma de células pequeñas  Carcinoma de células transicionales  Carcinoma indiferenciado WHO Tumours of the breast and Female Genital Organs 2003:219-257 Lesiones relacionadas al Tamoxifeno
  • 18. TUMORES MESENQUIMALES  Tumores del estroma endometrial  Sarcoma del estroma endometrial bajo grado  Nódulo estromal endometrial.  Sarcoma endometrial indiferenciado  Tumor de Músculo Liso  Leiomiosarcoma  Leiomiomas  Tumores de músculo liso de potencial maligno incierto WHO Tumours of the breast and Female Genital Organs 2003:219-257
  • 19. TUMORES MIXTOS EPITELIALES Y MESENQUIMATOSOS ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL  Carcinosarcoma  Neoplasias trofoblásticas:  Adenosarcoma  Carcinofibroma  Adenofibroma  Adenomioma  Coriocarcinoma  Tumor trofoblástico del sitio placentario  Tumor trofoblástico epitelioide  Embarazo molar:  Mola hidatidiforme: completa, parcial, invasora, m etastásica  Lesiones trofoblásticas no molares, no neoplásicas WHO Tumours of the breast and Female Genital Organs 2003:219-257c
  • 20. TUMORES MISCELÁNEOS  Tumores similares a los cordones sexuales  Tumores neuroectodérmicos  Paraganglioma  Tumores de las células germinales  Otros WHO Tumours of the breast and Female Genital Organs 2003:219-257 TUMORES HEMATOPOYÉTICOS Y LINFOIDES  Linfoma  Leucemias
  • 21. POLIPOS ENDOMETRIALES
  • 22. POLIPOS ENDOMETRIALES  Proliferación de estroma y glándulas endometriales con una arquitectura irregular, frecuentemente asociados a vasos sanguíneos de paredes engrosadas.  Lesiones benignas  > 40 años Rosai and Ackerman's Surgical Pathology 9th Ed.
  • 23. Rosai and Ackerman's Surgical Pathology 9th Ed.
  • 24.  Pólipos frecuentes:      Proliferativos o hiperplásicos Atroficos Funcionantes Endometriales y endocervicales mixtos Adenomiomatosos  Adenoma polipode atípico Rosai and Ackerman's Surgical Pathology 9th Ed.
  • 25. Rosai and Ackerman's Surgical Pathology 9th Ed.
  • 26. Adenomioma polipoide atípico  Glándulas recubiertas con un epitelio atípico, rodeadas de músculo liso celular y una cantidad variable de tejido fibroso Rosai and Ackerman's Surgical Pathology 9th Ed.
  • 27. Rosai and Ackerman's Surgical Pathology 9th Ed.
  • 28. CARCINOMA ENDOMETRIAL
  • 29. Carcinoma de endometrio Lesiones Precursoras  Carcinoma variedad endometrioide  Hiperplasias  Carcinoma variedad serosa  Carcinoma endometrial intraepitelial Am J Surg Pathol Vol 28, No.12, Dec. 2004 Advances in Anatomic Pathology vol.9,No.3;pp 145-184
  • 30. Lesiones Precursoras HIPERPLASIAS  Simple  Con atipia evolución a carcinoma 2%  Compleja  Con atipia evolución a carcinoma 23 % Am J Surg Pathol;1999:23;1102-1108
  • 31. Hiperplasia endometrial  Es una proliferación no invasora del endometrio que altera la morfología glandular  Producto de una estimulación estrogénica prolongada  Mayor incidencia en mujeres posmenopausicas  Estrógenos exógenos  Obesidad  Hipertensión  Diabetes Mellitus  Nuliparidad Kurman T. Diagnóstico de biopsias y legrados endometriales. Ed. Journal 2007
  • 32. Hiperplasia endometrial  Se clasifican de acuerdo a su grado de complejidad arquitectural en:  Simple  Compleja  De acuerdo a sus características citológicas:  Sin atipia  Con atipia Kurman T. Diagnóstico de biopsias y legrados endometriales. Ed. Journal 2007
  • 33. Hiperplasia simple  Más frecuentemente encontrado en mujeres premenopausicas con sangrado anovulatorio  Glándulas pequeñas y redondas  Algunas con dilataciones quísticas (patrón en “queso suizo”)  Núcleo agrandado  Nucleolo imperceptible  Estratificación  Actividad mitósica aumentada Kurman T. Diagnóstico de biopsias y legrados endometriales. Ed. Journal 2007
  • 34. Hiperplasia simple  Asociado a estroma abundante (proliferativa) Kurman T. Diagnóstico de biopsias y legrados endometriales. Ed. Journal 2007
  • 35. Hiperplasia compleja  Lesiones en mujeres añosas (posmenopausicas)  3 al 27% evolucionan a un cancer (Sin atipia)  29 al 82% evolucionan a un cáncer (Con atipia)  Mayor proliferación  Angulación de los extremos  Adosadas (espalda con espalda)  Menor cantidad de estroma Kurman T. Diagnóstico de biopsias y legrados endometriales. Ed. Journal 2007
  • 36. …Con atipia  Perdida de la polaridad  Pleomorfismo  Macronucleolos  Hipercromatismo  Pueden contener detritus en el interior de las glándulas Kurman T. Diagnóstico de biopsias y legrados endometriales. Ed. Journal 2007
  • 37. Carcinoma Intraepitelial endometrial  Lesión pequeña y focal presente en la superficie de un pólipo  Células atípicas de núcleo vesicular  Forma de “tachuela”
  • 38. CARACTERÍSTICA Presente Ausente Menopausia Pre y perimenopausia Posmenopausia Lesión precursora Hiperplasia atípica Carcinoma intraepitelial endometrial Grado tumoral Bajo Alto Invasión miometrial Variable, frecuentemente mínimo Variable, frecuentemente profundo Subtipos histológicos Endometrioide Seroso y de células claras Comportamiento Indolente Agresivo Alteraciones genéticas Kurman R. Blaustein's Pathology of the Female Genital Tract. 6th Ed. Springer, 2011 TIPO II Estímulo estrogénico persistente CARCINOMA ENDOMETRIAL TIPO I Mutaciones PTEN Mutación en p53 Inestabilidad microsatelital Mutación K-ras
  • 39. CARCINOMA ENDOMETRIAL  Macroscópico  Masa dominante  Útero agrandado  Engrosamiento difuso superficie endometrial  Frecuente Pared posterior Advances in Anatomic Pathology 2002 Vol.9,No.3,pp.145-184
  • 40. Carcinoma de Endometrio Macroscópico Diagnostic Ginec and Obst
  • 41. Carcinoma de Endometrio Macroscópico Diagnostic Ginec and Obst
  • 42. ADENOCARCINOMA ENDOMETRIOIDE  Glándulas dispuestas espalda con espalda  Desaparece estroma entre glándulas  Glándulas confluentes, cribiformes  Patrón vello glandular  Respuesta estroma desmoplasia Am J Surg Pathol 1998:22;1012-1019
  • 43. Clasificación Adenocarcinoma Endometrioide (FIGO)  Gardo I No mas del 5% del tumor esta compuesto por áreas sólidas  Grado II 6-50% del tumor compuesto de áreas sólidas  Grado III Mas del 50 % del tumor esta compuesto por áreas sólidas  Si hay marcada atipia se agrega un grado mas al tumor Am J Surg Pathol 2000;24(9):1201-1208
  • 44. Clasificación Adenocarcinoma Endometrioide Grado I Núcleo oval, levemente agrandado, con cromatina difuminada,no hay nucleolo. Supervivencia 94% Grado II Características intermedias entre 2-3 Supervivencia 84% Grado III marcado agrandamiento y pleomorfismo nuclear, con cromatina granular y nucléolo prominente. 72% Am J Surg Pathol 2000;24(9):1201-1208
  • 45. I Grado nuclear II III Diagnostic Ginec and Obst
  • 46. Positividad para RE, RP y Vimentina Atlas of Endometrial Histopathology, Springer, 2013
  • 47. Variantes del Adenocarcinoma Endometrioide  Variante con diferenciación Escamosa 20-50%  Clínicamente sin importancia  Importancia Patológica Advances in Anatomic Pathology 2002 Vol.9,No.3,pp.145-184
  • 48. Diagnostic Ginec and Obst Pathologic 2006
  • 49. Variante Villoglandular  Comúnmente encontrada  Adenocarcinoma Bajo grado  Patrón velloso: Centro de las vellosidades delicado  Células estratificadas dispuestas perpendicular a la membrana basal Atlas of Endometrial Histopathology, Springer, 2013
  • 50. Diagnostic Ginec and Obst Pathologic 2006
  • 51. VARIANTE SECRETORA  Ocasional en Adenocarcinoma endometrioide  Glándulas: Células voluminosas con vacuolas sub -nucleares con atipia mínima  Patrón arquitectural confluente, cribiforme y velloglandular  Sólo o coexistir con el Adenocarcinoma habitual
  • 52. VARIANTE SECRETORA Diagnostic Ginec and Obst
  • 53. ADENOCARCINOMA MUCINOSO  9% de los Adenocarcinomas  Células tumorales contienen mucina intracitoplasmática. (tinción Mucicarmin)  Patrón micro glandular  Grado igual que el convencional: Todos Grado I  Diagnóstico diferencial  Adenocarcinoma mucinoso del endocérvix  Difícil por legrados, sólo Inmunohistoquímica  Vimentina, Estrógeno y Progesterona (+)  CEA (-) Int J Gynecol Pathol 2001;20:64-78 Mod Pathol 1998;11:106
  • 54. FACTORES PRONÓSTICO EN ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO  Tipo histológico  Grado histológico  Profundidad de invasión miometrial (1a, 1b, 1c).  Extensión a la mucosa endocervical (IIa, IIb)  Permeación linfovascular  Receptores Hormonales  Presencia de Hiperplasias  Desdiferenciación Am J Surg Pathol Vol21(12), Dec 1997;1507-1514
  • 55. ADENOCARCINOMA SEROSO  Variante agresiva poco común  Carcinoma tipo II  Patrón complejo de papilas  Centros fibrovasculares  Carcinoma de Alto Grado, no se gradifica Am J Surg Pathol Vol21(12), Dec 1997;1507-1514
  • 56. ADENOCARCINOMA SEROSO Diagnostic Ginec and Obst Pathologic 2006
  • 57. ADENOCARCINOMA SEROSO  Mutación del p53 en 90%  Alto indice de Ki-67  Receptores de estrógenos y progesterona negativos Atlas of Endometrial Histopathology, Springer, 2013
  • 58. ADENOCARCINOMA CÉLULAS CLARAS  Poco común, 1-5%  Pacientes añosas  Frecuente diagnosticado en estadios avanzados. Pobre pronóstico  Comportamiento agresivo  Asociado con Adenocarcinoma seroso intraepitelial  Asociado con endometrio atrófico Am J Surg Pathol Vol21(12), Dec 1997;1507-1514
  • 59. Microscópico Adenocarcinoma células claras  Células claras con cambios oncocíticos  Núcleo grandes pleomórficos, formas bizarras y multinucleadas. Diferencia Adenoca Endom. Secretor.  Patrón arquitectural: Sólido, Tubular, Papilar, Tubul o quístico.Mezcla de dos o más patrones Diagnostic Ginec and Obst Pathologic 2006
  • 60. TUMOR MIXTO MÜLLERIANO  Neoplasia: componente epitelial y mesenquimal  División: Benignos y Malignos Epitelio benigno Epitelio maligno  Nomenclatura Tumor Mixto Mesénquima Benigno Mesénquima Maligno Adenofibroma Adenomioma Adenosarcoma Carcinofibroma Carcinosarcoma
  • 61. TUMOR MIXTO MULLERIANO MALIGNO  Considerados variante de Carcinoma Endometrial  Sinónimos: Carcinosarcoma, Carcinoma metaplásico  Etiología  Secundario a irradiación pélvica  Uso de tamoxifeno por largo tiempo  Macroscópico  Polipoide, necrótico, hemorrágicos,  Llenan cavidad endometrial  Invasión profunda del miometrio Modern Pathology 2005;18, 40-47 The Am Journal of Sur Pathology 1990;14(5):415-418
  • 62. Histopatología Tumor Mixto Mülleriano Maligno  Elemento epitelial: Glandular  Elemento mesenquimal:  Homologo (Sarcoma indiferenciado, Leiomiosarcoma, Sarcoma Estroma endometrial)  Heterologo:(Cartílago, músculo estríado:malignos  Histogénesis Am J Surg Path July 1999. 23(7):809 The Am Journal of Sur Pathology 1990;14(5):415-418
  • 63. Tumor Mixto Mülleriano Maligno  Pronóstico  Agresivo  Invasión miometrial profunda  Diseminación linfática  Diseminación extrauterina al diagnóstico  Componente Células claras o seroso peor pronóstico  Tumores confinados al Pólipos benignos mejor pronóstico Am J Surg Path July 1999. 23(7):809 The Am Journal of Sur Pathology 1990;14(5):415-418
  • 64. Microscópico Tumor Mixto Mülleriano Maligno Diagnostic Ginec and Obst
  • 65. Supervivencia a 5 años de tumores en estadio clínico I - III (FIGO) Binaria No. Casos Supervi vencia Bajo Grado 11 No .Casos Superviviencia Nuclea r No. Casos Supervivencia 28 26% I 10 65 1 6 50% II Alto Grado 76% FIGO 15 54 2 20 51% III 14 0 3 13 0 Am J Surg Pathol 2000;24(9):1201-1208
  • 66. TUMORES DERIVADOS DEL MESENQUIMA UTERINO  Los más comunes son: Leiomiosarcoma y Tumores del estroma endometrial  Más frecuente raza negra  Clínica: Agrandamiento uterino, dolor pélvico, sangrado uterino anormal. Modern Pathology 2005;18, 40-47 The american Journal of Sur Pathology 1990;14(5):415-418
  • 67. TUMORES RELACIONADOS AL ESTROMA ENDOMETRIAL Compuestas por células que recuerdan Estroma endometrial Subdividos en: Benigno y malignos Benignos: Márgenes empujantes: Nódulo Estromal Malignos: Márgenes infiltrantes:Sarcoma Estroma Endometrial y Sarcoma endometrial indiferenciado Modern Pathology 2005;18, 40-47 The Am Journal of Sur Pathology
  • 68. NÓDULO DEL ESTROMA ENDOMETRIAL  Lesión benigna  Mujeres 23-75 años, 47 años  30% Posmenopáusicas  60% sangrado uterino abundante  Macroscópico:  Nódulo circunscrito, solitario, redondo-oval  Tamaño 4cm  60% intramurales sin conección con el endometrio Modern Pathology 2005;18, 40-47 The american Journal of Sur Pathology
  • 69. Microscópico Nódulo Estroma endometrial  Igual que el Sarcoma del Estroma Endom.  Bordes circunscritos empujantes  Irregularidad de bordes focal – proyecciones pseudo digitiformes 3mm  Diagnóstico diferencial  Leiomiomas Altamente celulares (desmina, H-caldesmon +) y negativo para CD 10 Modern Pathology 2005;18, 40-47 The American Journal of S Pathology
  • 70. Nódulo del Estroma Endometrial Diagnostic Ginec and Obst
  • 71. Sarcoma del estroma endometrial Sarcoma del estroma endometrial  Clasificado en Bajo y Alto grado  Si recuerda o no al estroma endometrial  Pronóstico     Indolentes Recurrencia local muchos años después del Diagnóstico Metástasis pulmonares en el 10% Supervivencia a 5 años 67%  Inmunohistoquímica: Estrógenos, Progesterona, CD 10 Positivos Modern Pathology 2005;18, 40-47
  • 72. Microscópico Sarcoma estroma Endometrial  Histopatología  Proliferación de células fusiformes con poca atipia  Patrón vascular plexiforme  Ausencia de necrosis  Mitosis Diagnostic Ginec and Obst Pathologic 2006
  • 73. SARCOMA ENDOMETRIAL INDIFERENCIADO  Sarcoma endometrial del alto grado con pérdida de diferenciación especifica  Pronóstico  Agresivos  Al diagnóstico Enfermedad extrauterina  Muerte 3 años al diagnóstico Modern Pathology 2005;18, 40-47
  • 74. Microscópico Sarcoma endometrial indiferenciado  Atipia o pleomorfismo marcada,  Conteo mitosis alto  Necrosis  Pérdida del patrón vascular Am J Surg Pathol
  • 75. LEIOMIOSARCOMA  El más común sarcoma uterinos puros 1%  Edad 50-55 años  Factores de riesgo del carcinoma endometrial tipo I no se ha demostrado  Clínica:  Rápido aumento del tamaño en mujeres posmenopáusicas Am J Surg Path April 2001.
  • 76. FACTORES PRONÓSTICO LEIOMIOSARCOMA  Altamente agresivos  Diseminación local, regional o por vía hematógena  Metástasis a Pulmón  MACROSCÓPICO  Masa únicas, tamaño 8cm, carnosas, márgenes poco definidos, necrosis y hemorragia Am J Sur Path 2003 Nov. 27(11):1458-1462 Diagnostic
  • 77. HISTOPATOLOGÍA DE LEIOMIOSARCOMA  Tumor muy celular  Necrosis cuagulativa  Índice mitosis > 15 x10 Campos alto poder Diagnóstico Diferencial  Leiomiomas Atípicos:índice mitosis <10xcap  Leiomioma mitoticamente activo con experiencia limitada:índice mitosis >15xcap Am J Sur Path 2003 Nov.
  • 78. Microscópico Leiomiosarcoma Diagnostic Ginec and Obst
  • 79. TUMORES SECUNDARIOS AL CUERPO UTERINO  Dividido en dos grandes grupos  Tumores provenientes de Órganos genitales: Por extensión directa o por vía linfática o hematógena: Cérvix, Trompas de Falopio, Ovario, Vejiga, Recto  Tumores provenientes de órganos extragenitales: por vía linfática o Hematógena: Mama, Estómago y Colon. < frecuentes Páncres, Vesícula Biliar, Pulmón. WHO Tumours of the breast and Female Genital Organs 2003:219-257
  • 80. GRACIAS