Este documento establece el procedimiento para gestionar las no conformidades, acciones correctivas y preventivas en el Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Describe el proceso para identificar no conformidades, determinar sus causas, definir acciones correctivas y preventivas, y realizar un seguimiento hasta su cierre a nivel del hospital y del Servicio Andaluz de Salud.

1. Edición: 0 Página 1 de 6
Avda. Carlos Haya, s/n. 29010 Málaga
Telf.: 951 290 000
H. R. U. CARLOS HAYA
SERVICIO ANDALUZ DE SALUD
Fecha: 01/07/2007
PROCEDIMIENTO DE
NO CONFORMIDAD, ACCIÓN CORRECTIVA Y PREVENTIVA
Nombre y Cargo Firma Fecha
Elaborado Sergio Pérez Ortiz
Responsable Operativo del Sistema
de Gestión Ambiental
18/06/2007
Revisado Carlos Martín Soler
Director de Servicios Generales
28/06/2007
Aprobado Mª Ángeles Prieto Reyes
Directora Gerente
01/07/2007

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SERVICIO ANDALUZ DE SALUD Fecha: 01/07/2007
NO CONFORMIDAD, ACCIÓN CORRECTIVA Y ACCIÓN PREVENTIVA
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0. ÍNDICE
0. ÍNDICE...................................................................................................................................... 2
1. OBJETO ................................................................................................................................ 3
2. ALCANCE.............................................................................................................................. 3
3. REFERENCIAS ..................................................................................................................... 3
4. DEFINICIONES ..................................................................................................................... 3
5. PROCEDIMIENTO – NO CONFORMIDAD, ACCIÓN CORRECTIVA Y ACCIÓN
PREVENTIVA ............................................................................................................................... 3
5.1. GESTIÓN DE LAS NO CONFORMIDADES A NIVEL CORPORATIVO........................... 4
5.2. GESTIÓN DE LAS NO CONFORMIDADES A NIVEL DE CENTRO ................................ 4
5.2.1 IDENTIFICACIÓN, DOCUMENTACIÓN Y ANÁLISIS DE LA NO CONFORMIDAD .. 5
5.2.2 SEGUIMIENTO Y CIERRE DE UN INFORME DE NO CONFORMIDAD .................. 5
6. HISTÓRICO DE EDICIONES ................................................................................................ 6
7. ANEXOS................................................................................................................................ 6

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NO CONFORMIDAD, ACCIÓN CORRECTIVA Y ACCIÓN PREVENTIVA
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1. OBJETO
El objeto del presente procedimiento es establecer las pautas a seguir por el SIGA-SAS a Nivel
Corporativo y a Nivel de Centro, para el control, investigación y el registro de las no
conformidades ambientales. Así mismo se define la sistemática para eliminar las causas de las
no conformidades reales y potenciales mediante la implantación de acciones correctivas y/o de
acciones preventivas con el fin de prevenir que vuelvan a ocurrir.
2. ALCANCE
Este procedimiento es de aplicación a las No Conformidades reales y/o potenciales derivadas
de las actividades llevadas por los distintos niveles que conforman el SIGA SAS.
Es igualmente de aplicación a las Acciones Correctivas y/o Preventivas tomadas para prevenir
la aparición de no conformidades potenciales.
3. REFERENCIAS
MGA Manual de Gestión Ambiental
Norma UNE-EN ISO 14001:2004
4. DEFINICIONES
No Conformidad: se entiende por no conformidad aquella desviación o incumplimiento
respecto a los requisitos especificados en el SIGA-SAS y en los Centros que integran el SIGA.
Acción Correctiva: Acción para eliminar la causa de una no conformidad detectada.
Acción Preventiva: Acción para eliminar la causa de una no conformidad potencial.
5. ROCEDIMIENTO – NO CONFORMIDAD, ACCIÓN CORRECTIVA Y ACCIÓN
PREVENTIVA

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NO CONFORMIDAD, ACCIÓN CORRECTIVA Y ACCIÓN PREVENTIVA
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5.1. GESTIÓN DE LAS NO CONFORMIDADES A NIVEL CORPORATIVO
En el presente apartado se define la operativa existente para el tratamiento de las No
Conformidades del SIGA-SAS, y que son gestionadas a Nivel Corporativo.
El Coordinador Provincial de Gestión Ambiental del SAS supervisa el tratamiento (Identificación,
Gestión, Seguimiento y Cierre) de aquellas desviaciones del SGA implantado que puedan
afectar al cumplimiento de su Política Ambiental, Objetivos y al normal funcionamiento de la
organización, dando traslado de las mismas al Nivel Corporativo.
Esta supervisión se realiza a través de:
• Gestión de NC detectadas en un Centro y que pudieran afectar al correcto desempeño
ambiental en otros centros similares.
• Gestión de la Información pormenorizada recibida anualmente de cada centro en el
“Informe Anual de Centro”.
• Gestión de No Conformidades, Acciones Correctivas y/o Preventivas identificadas a
Nivel Corporativo.
5.2. GESTIÓN DE LAS NO CONFORMIDADES A NIVEL DE CENTRO
En los siguientes subapartados se define la operativa existente para el tratamiento de las No
Conformidades del SGA, y que son gestionadas a Nivel de Centro.
QUÉ
Q
U
I
É
N
CR /
S.S.C.C.
RGA del
Centro
CP
Cualquier
persona
/
Implicado
CierreSeguimientoGestiónIdentificación
Registro de
desviación que
pueda dar lugar a
una No
Conformidad
¿Es una No
Conformidad?
Apertura de INC.
Identificación
Causa
Definición AC y/o
Preventiva
Seguimiento
desarrollo de
las AC
definidas
Si Verificación
Eficacia y
Cierre de la
NC
¿Puede
Afectar
a otros
centros?
Comunicación, Gestión y Tratamiento a Nivel Corporativo
Informe Anual
del Centro
Desarrollo de las
Acciones
Correctivas /
Preventivas
definidas
Si
QUÉ
Q
U
I
É
N
CR /
S.S.C.C.
RGA del
Centro
CP
Cualquier
persona
/
Implicado
CierreSeguimientoGestiónIdentificación
Registro de
desviación que
pueda dar lugar a
una No
Conformidad
¿Es una No
Conformidad?
Apertura de INC.
Identificación
Causa
Definición AC y/o
Preventiva
Seguimiento
desarrollo de
las AC
definidas
Si Verificación
Eficacia y
Cierre de la
NC
¿Puede
Afectar
a otros
centros?
Comunicación, Gestión y Tratamiento a Nivel Corporativo
Informe Anual
del Centro
Desarrollo de las
Acciones
Correctivas /
Preventivas
definidas
Si

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5.2.1 IDENTIFICACIÓN, DOCUMENTACIÓN Y ANÁLISIS DE LA NO CONFORMIDAD
Cualquier persona puede detectar desviaciones que puedan dar lugar al establecimiento de No
Conformidades, Acciones Correctivas y/o Preventivas así como Oportunidades de Mejora.
Quien lo detecte deberá comunicarlo al Responsable de Departamento, Unidad o Servicio, que
será la persona que decidirá la idoneidad de la apertura de una NC, AC y/o AP. Esta decisión
será tomada con la supervisión del Responsable de Gestión Ambiental (RGA) del Centro.
Se consideran causas de NC de carácter ambiental, entre otras, las referidas a:
• Incumplimiento de los requisitos y compromisos del SIGA SAS y SGA implantado.
• Desviaciones del SIGA-SAS con respecto a los requisitos de la Norma UNE EN ISO
14001:2004.
• Los incumplimientos de la legislación en materia ambiental.
• Los incumplimientos de objetivos y metas aprobados.
• Los impactos ambientales derivados del propio desarrollo de la actividad.
• Los impactos ambientales provocados por posibles accidentes (derrames, fugas, escapes,
vertidos incontrolados, etc)
• Incumplimiento por parte de proveedores / subcontratistas de los requisitos ambientales
definidos por los Centros que conforman el SIGA-SAS.
• Comunicaciones y quejas de carácter ambiental realizadas por usuarios u otras partes
interesadas.
El Responsable de Gestión Ambiental del Centro deberá comunicar al Coordinador Provincial
todas las no conformidades y éste comunicará al Coordinador Regional de Gestión Ambiental
aquellas No Conformidades que, tanto por su magnitud como por que puedan ser aplicables a
otros Centros del SIGA SAS, estime oportunas.
Todas las incidencias e Informes de No Conformidad deben ser registradas y conservar copia
de ello.
El registro de las No Conformidades deberá realizarse utilizando la Base de Datos de Gestión
de No Conformidades que se desarrollará a nivel corporativo o el formato del Anexo I caso de
ser necesario.
Los Responsables implicados deberán analizar la causa, definiendo las acciones, responsables
y plazos para su subsanación.
5.2.2 SEGUIMIENTO Y CIERRE DE UN INFORME DE NO CONFORMIDAD
El Responsable asignado, con el soporte del RGA del Centro, deberá asegurarse de
implementar las decisiones adoptadas para solucionar una no conformidad,
responsabilizándose de hacerlo adecuadamente y dentro del plazo fijado en el Informe de No
Conformidad. Dichos Responsables se encargan de realizar el seguimiento de la eficacia de la

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NO CONFORMIDAD, ACCIÓN CORRECTIVA Y ACCIÓN PREVENTIVA
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implementación (se han realizado las acciones definidas en plazo), verificando que la no
conformidad ha sido solucionada eficazmente, es decir, se ha eliminado la causa que la generó,
indicando cualquier observación que se considere oportuna.
Se deberán tener en cuenta especialmente las no conformidades que hayan ocasionado graves
impactos al medio ambiente y aquellas que sean repetitivas.
Del cierre de las no conformidades se dará traslado al Coordinador Provincial mediante el
informe anual del Centro y éste al Regional cuando proceda.
6. HISTÓRICO DE EDICIONES
Nº Edición Fecha Resumen de Cambios / Capítulos afectados
0 01/07/2007 Edición Inicial.
7. ANEXOS
Anexo I. Formato de Informe de No Conformidad.

7. H. R. U. CARLOS HAYA PGA
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NO CONFORMIDAD, ACCIÓN CORRECTIVA Y ACCIÓN PREVENTIVA
ANEXO I. INFORME DE NO CONFORMIDAD. F_PGA
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NOMBRE CENTRO INFORME DE NO CONFORMIDAD Código:_Nº_/ _Año_
Tipo: Incumplimiento SGA Legal Auditoria Comunicación Externa
1. DESCRIPCIÓN:
Fecha de detección: Nombre:
2. CAUSAS:
DA LUGAR A ACCIONES: INMEDIATAS CORRECTIVA PREVENTIVAS OPORTUNIDAD DE MEJORA
NC Comunicada a SSCC por magnitud o por ser aplicables a otros Centros: Si No
3. ACCIONES Responsable Fecha prevista Fecha real
4. SEGUIMIENTO Y CIERRE:
Observaciones: Fecha Cierre: Firma: