• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content
Jr vni
 

Jr vni

on

  • 1,811 views

 

Statistics

Views

Total Views
1,811
Views on SlideShare
1,811
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
54
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    Jr vni Jr vni Document Transcript

    • Ventilação não-invasiva Autores 1 Bruno do Valle Pinheiro Publicação: Ago-2001 Revisão: Nov-20051 - O que define a ventilação como não-invasiva?Entende-se por ventilação não-invasiva todo suporte ventilatório fornecido ao paciente sem apresença de cânula na via aérea, ou seja, sem intubação traqueal ou traqueostomia.2 - Quais são as modalidades de ventilação não-invasiva?A ventilação não-invasiva (VNI) pode ser fornecida em duas grandes modalidades: • VNI com pressão negativa: instituída por meio da criação de uma pressão sub-atmosférica ao redor do tórax e/ou do abdome do paciente, os quais são mantidos no interior de câmaras fechadas (ex.: "pulmão-de-aço" ou couraças mais flexíveis). • VNI com pressão positiva: o ar é administrado por meio de uma máscara acoplada ao nariz (máscara nasal), ao nariz e à boca (máscara facial ou oronasal) ou a toda face (máscara facial total), sendo essas conectadas a um respirador que emite fluxo, gerando pressão positiva nas vias aéreas do paciente.3 - Quais as características da ventilação não-invasiva com pressão negativa?A ventilação não-invasiva com pressão negativa (VNIPN) baseia-se na aplicação intermitente depressão negativa (sub-atmosférica) em torno do tórax e do abdome, fazendo com que a pressãoatmosférica no nível da boca insufle os pulmões. A expiração é passiva, dada pelo recolhimentoelástico dos pulmões e pelo retorno da pressão ao redor da caixa torácica para níveisatmosféricos.A eficácia da VNIPN depende da complacência da parede torácica e abdominal e da superfíciecorporal englobada pelo aparelho (quanto maior, maior a eficácia). Além do desconforto que elapode impor ao paciente e das dificuldades de manuseio do paciente pela equipe, a VNIPN podeinduzir a apnéia do sono obstrutiva, por colapso das vias aéreas superiores, e dores no dorso e noombro.A VNIPN, por suas limitações e também pela disseminação da ventilação não-invasiva compressão positiva, tem seu uso muito pouco difundido em nosso meio.4 - Quais aparelhos podem ser utilizados para o fornecimento da ventilação não-invasivacom pressão positiva (VNIPP)?A VNIPP pode ser fornecida por respiradores específicos para ela, popularizados como BiPAPs,embora este nome refira-se a uma marca desses aparelhos, ou por ventiladores microprocessadoscomuns usados para a ventilação invasiva.5 - Quais modalidades ventilatórias podem ser usadas nos respiradores específicos paraventilação não-invasiva com pressão positiva (VNIPP)?Os ventiladores específicos para VNIPP podem fornecê-la em duas modalidades: • CPAP (do inglês, "continuous positive airway pressure"): o mesmo nível de pressão positiva é aplicado nas vias aéreas durante a inspiração e a expiração. Todos os ciclos são espontâneos, não havendo ajuste de freqüência respiratória. • BiPAP (do inglês "bilevel positive airway pressure"): dois níveis de pressão positiva são fornecidos nas vias aéreas, um maior na inspiração (IPAP), outro menor na expiração (EPAP). O disparo do ciclo (mudança de EPAP para IPAP) é dado por esforço do paciente ou por ajuste prévio da freqüência respiratória (como se fossem ciclos espontâneos e1 Professor adjunto do Departamento de Clínica Médica da UFJF; Doutor em Pneumologia pela UNIFESP -Escola Paulista de Medicina. www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X
    • assistidos, respectivamente). A ciclagem (mudança de IPAP para EPAP) é dada pela redução do fluxo inspiratório ou após um tempo pré-determinado pelo aparelho.6 - Como ajustar os níveis de pressão inspiratória (IPAP) e expiratória (EPAP) durante aventilação não-invasiva com pressão positiva (VNIPP)?Em pacientes com doenças obstrutivas utilizam-se níveis elevados de IPAP (pelo menos 12,chegando a 20 cmH2O ou mais, conforme a tolerância do paciente). Começamos geralmente comníveis mais baixos de pressão, elevando-a progressivamente com a adaptação do paciente e natentativa de manter a freqüência respiratória entre 20 e 30 irpm e o volume corrente ao redor de 8ml/kg. Alguns autores mantêm esses pacientes sem EPAP, outros, entretanto, recomendam autilização de pequenos níveis, entre 3 e 5 cmH2O, com o objetivo de diminuir o trabalho respiratórioimposto pela auto-PEEP.Nos pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica, inicia-se a VNIPP com EPAP de 3 cmH2Oe IPAP de 5 cmH2O. Após um período inicial de adaptação, esses níveis são reajustados. Procede-se a elevação da EPAP para obtenção de SaO2 maior que 90% e elevação da IPAP para manter afreqüência respiratória entre 20 e 30 irpm e o volume corrente ao redor de 8 ml/kg (ou PaCO2 entre40 e 45 mmHg). A partir daí, toda elevação da EPAP deve ser acompanhada de elevação domesmo nível na IPAP. A oferta de oxigênio é mantida pelo enriquecimento do ar inspirado comcateter de oxigênio, conectado ao circuito do aparelho ou diretamente no nariz do paciente.Devemos nos lembrar que, nos aparelhos específicos de VNIPP, sempre que aumentamos o IPAP,estamos aumentando o fluxo de ar com FIO2 de 21%, fornecido pelo aparelho. Dessa forma, oaumento do IPAP associa-se a redução na FIO2, a qual deve ser compensada com aumento nofluxo de O2 pelo cateter.7 - Quais modalidades ventilatórias são habitualmente usadas para a ventilação não-invasiva com pressão positiva (VNIPP) nos respiradores microprocessados convencionais?A modalidade mais comumente utilizada na VNIPP com ventiladores microprocessados é apressão de suporte. Outras opções são a volume-controlada, a pressão-controlada e, maisrecentemente, disponível apenas em alguns aparelhos, a ventilação assistida proporcional. Desdeque adequadamente ajustadas, as diferentes modalidades apresentam eficácias comparáveis.8 - Como ajustar a modalidade pressão de suporte na ventilação não-invasiva com pressãopositiva (VNIPP)?Os principais ajustes são: • maior sensibilidade possível (ao redor de 0,5 cmH2O ou 2 l/min); • pressão de suporte: a necessária para obter volume ao redor de 8 ml/kg e manter a freqüência respiratória entre 20 e 30 irpm; • FIO2: necessária para SaO2 > 90% • PEEP: inicialmente entre 3 e 5 cmH2O, podendo ser aumentada em casos de manutenção da hipoxemiaA pressão de suporte é a modalidade mais usada na VNIPP com ventiladores microprocessados.Tem como principal limitação o fato de que vazamentos nem sempre são compensadosadequadamente pelo aparelho e podem fazer com que o tempo inspiratório se torne muito longo.Esse fato, sobretudo em doentes obstrutivos, pode gerar auto-PEEP e prejudicar a ventilação.9 - Como ajustar a modalidade volume-controlada na ventilação não-invasiva com pressãopositiva (VNIPP)?Os principais ajustes são: • modalidade assistida; • maior sensibilidade possível (ao redor de 0,5 cmH2O ou 2 l/min); • volume corrente: 8 ml/kg; • fluxo: 60 l/min; • FIO2: necessária para SaO2 > 90%; www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X
    • • PEEP: inicialmente entre 3 e 5 cmH2O, podendo ser aumentada em casos de manutenção da hipoxemia.Tem como limitação o fato de que vazamentos podem fazer com que o volume corrente recebidopelo paciente seja inferior ao ajustado. A escolha do fluxo adequado para atender à demanda dopaciente é fator crucial para se obter boa adaptação.10 - Como ajustar a modalidade pressão-controlada na ventilação não-invasiva com pressãopositiva (VNIPP)?A pressão controlada é uma modalidade muito semelhante à pressão de suporte, diferindo pelofato de ser ciclada a tempo, não a fluxo. Essa diferença torna-se uma vantagem durante a VNIPP,pois a presença de vazamento não comprometerá a ciclagem do aparelho, não havendo risco deprolongamento do tempo inspiratório.Os principais ajustes são: • maior sensibilidade possível (ao redor de 0,5 cmH2O ou 2 l/min); • pressão controlada: a necessária para manter a freqüência respiratória entre 20 e 30 irpm e se obter volume ao redor de 8 ml/kg; • FIO2: necessária para SaO2 > 90%; • PEEP: inicialmente 5 cmH2O, podendo ser aumentada em casos de manutenção da hipoxemia.11 - Quais os tipos de máscara para aplicação de ventilação não-invasiva com pressãopositiva (VNIPP)?As máscaras mais utilizadas na VNIPP são: nasal (oclui apenas o nariz), oronasal (oclui nariz eboca) e facial total (acoplada ao redor de toda a superfície anterior da face).As duas primeiras (nasal e oronasal) são, ainda hoje, as mais extensamente estudadas. Não háconsenso sobre possíveis vantagens de uma sobre a outra. Os estudos que compararam suaseficácias não evidenciaram diferenças significativas entre elas em relação ao sucesso final daVNIPP. Há uma tendência de se optar pela máscara nasal entre os pacientes menos graves enaqueles em que se antevê maiores dificuldades de adaptação. Por outro lado, a máscaraoronasal é preferida nas formas mais graves de insuficiência respiratória. Quando o indivíduo nãose adapta a um tipo de máscara, o outro pode ser tentado. A tabela 1 mostra as principaiscaracterísticas das duas. Tabela 1. Vantagens e desvantagens das máscaras nasal e oronasal Máscara nasal Vantagens DesvantagensPossibilita a fala e a deglutição Possibilita vazamentos pela bocaMenor possibilidade de aspiração em caso de Adaptação mais difícil em pacientes sem dentesvômitos Adaptação mais difícil em pacientes muitoMaior facilidade de expectoração dispneicosCausa menos aerofagiaCausa menos claustrofobia Máscara oronasal Vantagens DesvantagensImpede vazamentos pela boca, problema Não permite a fala ou a deglutiçãorelativamente comum em pacientes sem dentes Maior risco de aspiração em caso de vômitosou muito dispneicos (com respiração bucal) Maior risco de aerofagia Maior sensação de claustrofobiaMais recentemente tem-se difundido o uso da máscara facial total. Sua forma de adaptação aopaciente tende a ser mais confortável, pois não exerce pressão sobre qualquer ponto da face, oque reduz também a ocorrência de vazamentos. Por outro lado ela pode aumentar a sensação declaustrofobia e seu maior espaço-morto pode favorecer a re-inalação do gás carbônico. Aguardam- www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X
    • se estudos controlados para se saber seu papel na VNIPP em comparação com as máscarasnasais e orais.Existem outras interfaces descritas na literatura, mas de uso mais limitado: • peça bucal: usada em suporte não-invasivo domiciliar; • "plug" nasal: usada em suporte não-invasivo domiciliar; • "helmet" (capacete): envolve completamente a cabeça do paciente, sendo vedado no pescoço. Seu uso ainda encontra-se limitado a estudos conduzidos em centros específicos, especialmente na Itália.12 - Como ajustar a máscara no paciente?No ajuste da máscara, é fundamental a escolha daquela com tamanho adequado, o que tornaimprescindível para o sucesso da VNIPP a disponibilidade de interfaces de tamanhos diferentes.Dispositivos mais sofisticados, feitos de material mais maleável (gel ou silicone) nos pontos decontato com a pele também facilitam a aderência.Em um primeiro momento, o profissional que está instalando a VNIPP deve segurar pessoalmentea máscara na posição em que será fixada, explicando o método ao paciente e permitindo suaadaptação gradual. Somente após alguns minutos, ela deverá ser fixada com as tiras específicas.Essa fixação não deve ser excessivamente apertada, caso contrário trará desconforto ao pacienteou mesmo lesão sobre a pele. Como referência, fixa-se a máscara de modo a permitir interpor doisdedos entre as tiras e a porção lateral da cabeça, mesmo que com isso haja algum grau devazamento de ar. O paciente deve ser informado sobre como retirar a máscara em caso dedesconforto intenso ou de vômitos.13 - Quais as vantagens da utilização da ventilação não-invasiva com pressão positiva(VNIPP)?A principal vantagem da ventilação não-invasiva com pressão positiva (VNIPP) é evitar a intubaçãotraqueal e, conseqüentemente, suas complicações. Dentre as complicações da intubação traqueal,algumas decorrem do ato de intubação, como os efeitos colaterais da sedação e do bloqueioneuromuscular (ex: hipotensão), o traumatismo local pela cânula e/ou laringoscópio, a aspiraçãode conteúdo da orofaringe ou de vômitos. Outras complicações ocorrem mais tardiamente,incluindo as lesões de faringe, laringe e traquéia, que podem inclusive evoluir para estenose. Asinfecções, como a sinusite e, sobretudo, a pneumonia também são complicações da ventilaçãomecânica invasiva. A pneumonia associada à ventilação mecânica está relacionada não só àpresença da cânula traqueal, mas também aos demais aparatos da ventilação, bem como àscondições do paciente, como sedação, coma, estados de imunodeficiência, medicações quediminuem a acidez gástrica, fatores predisponentes de aspiração, dentre outros. A pneumonia é acomplicação mais grave da ventilação mecânica e, em diferentes estudos, os bons resultados daVNIPP em relação à invasiva decorrem da menor incidência de pneumonia com ela.Entre as outras vantagens da VNIPP, destacamos: • fácil aplicação e remoção, permitindo aplicação intermitente: o suporte ventilatório pode ser interrompido por períodos para que o paciente coma, fale ou mesmo "descanse" da máscara; • essa maior facilidade de aplicação e a não necessidade de intubação favorecem a implementação mais precoce da VNIPP. Sabe-se que o receio da intubação traqueal e das complicações da ventilação invasiva podem levar ao retardo da instituição do suporte ventilatório na insuficiência respiratória, podendo trazer conseqüências deletérias aos pacientes, submetidos a maior trabalho respiratório, com risco de fadiga e de comprometimento da perfusão de outros órgãos, devido à grande fração do débito cardíaco direcionada para os músculos da respiração. A facilidade de se instalar mais precocemente a VNIPP pode evitar esses problemas; • mais confortável, diminuindo a necessidade de sedação; • preservação da fala e da deglutição; • preservação das funções das vias aéreas superiores, como o aquecimento e umedecimento do ar inspirado, preservação das funções de defesa do aparelho mucociliar; www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X
    • • reduz a necessidade de sonda enteral, visto que o paciente pode deglutir. Mas, se necessário, a nutrição enteral pode ser mantida, com a sonda sendo ajustada sob a máscara; • menor incidência de barotrauma, descrito em freqüências desprezíveis com a VNIPP.14 - Quais as desvantagens da utilização da ventilação não-invasiva com pressão positiva(VNIPP)?A principal desvantagem da VNIPP é que ela promove a correção das alterações gasométricasmais lentamente, de forma menos segura e exige um tempo inicial de adaptação. Sendo assim, aVNIPP não deve ser tentada em pacientes já extremamente graves, com níveis de hipoxemia e/ouhipercapnia muito alterados, ou em pacientes com respiração em "gasping" (ritmo irregular,superficial, com apnéias).A VNIPP exige um certo grau de cooperação por parte do paciente, portanto, nível de consciênciaadequado. Faz-se aqui exceção aos pacientes sonolentos pela hipercapnia, que geralmentemelhoram o nível de consciência na medida em que a retenção de gás carbônico é melhorada pelaVNIPP. A ausência da cânula traqueal durante a VNIPP pode dificultar a remoção de secreções epossibilitar a aspiração, principalmente em pacientes com consciência rebaixada e com tosseineficaz.A presença de vazamentos e as remoções acidentais das máscaras podem prejudicar a eficiênciado suporte ventilatório. Além disso, alguns pacientes não se adaptam à máscara e, como nãopodem ser sedados, a VNIPP tem que ser suspensa. Embora de difícil comprovação científica, énítida a observação de que a taxa de intolerância dos pacientes às máscaras diminui à medida quea equipe encarregada de cuidar do paciente torna-se mais familiarizada com o método, otimizandoa escolha das máscaras, seus ajustes, os ajustes do aparelho e a atenção ao paciente.15 - Como monitorar os pacientes em ventilação não-invasiva com pressão positiva(VNIPP)?A monitoração dos pacientes em VNIPP deve ser feita com base em parâmetros clínicos egasométricos. Ela deve ser rigorosa, visto que o suporte ventilatório fornecido é apenas parcial,dependente, portanto, da interação com o paciente.Parâmetros clínicos • redução da freqüência respiratória – dado objetivo mais importante; • redução da freqüência cardíaca; • melhora da utilização da musculatura acessória da respiração; • melhora da respiração paradoxal; • manutenção de boa expansibilidade torácica; • coordenação do esforço respiratório com o disparo do aparelho; • conforto do paciente; • estado mental adequado.Parâmetros gasométricos • manutenção de boa saturação de oxigênio; • melhora da hipercapnia e da acidose respiratória (quando presentes).A avaliação clínica deve ser permanente, sobretudo nas primeiras quatro horas. Embora variaçõesem cada caso existam, sugere-se a realização de gasometria arterial após uma e quatro horas doinício da VNIPP. A ausência de melhora nesses intervalos sugere fortemente que a VNIPP nãoserá efetiva.16 - Quando desistir da ventilação não-invasiva com pressão positiva (VNIPP) e optar pelaintubação traqueal?Saber reconhecer a falha da VNIPP e, conseqüentemente, indicar a intubação traqueal é defundamental importância. A insistência excessiva na VNIPP pode colocar o paciente em risco, poisele pode deteriorar sua condição rapidamente, sendo necessária a intubação traqueal de urgência,por vezes na condição extrema de parada cárdio-respiratória, com todos os seus riscos. www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X
    • Os principais indicadores de falha da VNIPP são: • inabilidade de tolerar a máscara por desconforto ou dor; • ausência de melhora da taquipnéia e/ou da gasometria arterial; • necessidade de intubação traqueal por hipersecreção ou proteção das vias aéreas; • instabilidade hemodinâmica, isquemia miocárdica descompensada, arritmias graves; • manutenção do nível de consciência alterado, com letargia ou agitação; • surgimento de complicação importante, como pneumotórax ou erosão extensa da pele no local de contato com a máscara.17 - Quais as principais contra-indicações da ventilação não-invasiva com pressão positiva(VNIPP)?A cada dia as indicações de VNIPP são expandidas. Isto torna ainda mais importante oreconhecimento de suas contra-indicações, pois a não observação das mesmas implica em maiorchance de insucesso do método. Esse insucesso pode acompanhar-se de retardos na intubaçãotraqueal e no início da ventilação mecânica invasiva, com intubações traqueais de urgência, commaiores chances de intercorrências e complicações.As principais contra-indicações da VNI são:Parada respiratória, necessidade imediata de intubação traqueal devido a respiração em "gasping"ou hipoxemia com risco de vidaContra-indicação óbvia, pois essas condições clínicas implicam em intubação traqueal imediataHipotensão com necessidade de drogas vasopressoras, arritmias incontroladas, isquemiamiocárdicaA instabilidade hemodinâmica torna a insuficiência respiratória aguda (IRpA) mais grave, esta, porsua vez, ao impor trabalho respiratório excessivo, pode dificultar a estabilização hemodinâmica.Por isso, o suporte ventilatório invasivo, sem a necessidade de participação do paciente, é maisrecomendável em condições de instabilidade cárdio-circulatória.Rebaixamento do nível de consciênciaO rebaixamento do nível de consciência compromete a eliminação adequada de secreções e acapacidade do paciente de manter a patência das vias aéreas superiores, com riscos de aspiraçãode conteúdo da cavidade oral. Ele impede ainda a cooperação do paciente.Confusão mental, agitação, inabilidade de cooperarA impossibilidade de cooperação do paciente prejudica os ajustes adequados das máscaras e ofornecimento da pressão positiva, impossibilitando a correção das trocas gasosas. Nesses casos, énecessária a sedação para intubação traqueal e ventilação mecânica invasiva.Trauma facial, queimaduras faciaisContra-indicam a VNIPP quando impedem a adaptação adequada da máscara. Além disso, emtraumas faciais mais graves, uma intubação traqueal rápida pode ser difícil. Nestes pacientes,muitas vezes opta-se por traqueostomia precoce.Inabilidade de eliminar secreções ou deglutirA retenção de secreções por tosse ineficaz e a aspiração de saliva são importantes limitadores daVNIPP. Nesses pacientes opta-se pela intubação para possibilitar a aspiração das secreçõesatravés da cânula.Obstrução mecânica das vias aéreas superioresQuando a obstrução das vias aéreas superiores é intensa, a ventilação só ocorrerá se esta forultrapassada por uma cânula traqueal ou se for realizada a traqueostomia abaixo do nível daobstrução.Sangramento gastrintestinal ativoEm hemorragias graves, com hematêmese volumosa, a VNIPP não fornecerá suporte ventilatórioseguro, pois será sempre interrompida pelos vômitos. A presença de choque hipovolêmico reforçaa contra-indicação da VNIPP nessa condição.Presença de íleoNão é uma contra-indicação absoluta. A VNIPP pode ser instituída e, caso se observe piora dadistensão abdominal, suspensa.Cirurgia recente facial, de vias aéreas superiores e do trato gastrointestinal alto www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X
    • Situações em que a segurança da VNI não está totalmente definida, temendo-se por possíveisefeitos deletérios da pressão positiva sobre a sutura cirúrgica.Outras contra-indicações não bem definidas, embora citadas • presença de co-morbidades descompensadas, • vômitos; • consolidações na radiografia de tórax; • pneumotórax não drenado.18 - Quais as principais complicações da ventilação não-invasiva com pressão positiva(VNIPP)?A VNIPP, quando bem indicada, é segura e suas complicações, habitualmente, não são graves. Asmais comuns são relacionadas à presença da máscara e ao fluxo e à pressão fornecidos peloaparelho.Complicações relacionadas à máscara: • desconforto, • claustrofobia, • eritema ou edema, • ulceração na ponte do nariz,Complicações relacionadas ao fluxo de ar ou à pressão gerada: • congestão nasal, • dor local, • ressecamento nasal e/ou oral, • conjuntivite, • distensão gástrica, • vazamentos.Complicações graves são raras, descritas em menos de 5% dos casos. Entre elas estãopneumonia aspirativa, hipotensão e pneumotórax.19 - Quais as condições de insuficiência respiratória ventilatória de natureza obstrutiva emque a ventilação não-invasiva com pressão positiva (VNIPP) tem sido empregada?São elas: • exacerbação da DPOC; • crise de asma; • bronquiectasias, incluindo fibrose cística; • obstrução parcial de vias aéreas superiores.20 - Qual o papel da ventilação não-invasiva com pressão positiva na IRpA por agudizaçãoda DPOC?Dentre todas as indicações de ventilação não-invasiva com pressão positiva (VNIPP), essa é a queapresenta seus benefícios mais bem definidos. Vários trabalhos controlados, realizados emdiferentes centros já mostraram melhora clínica, gasométrica, redução da necessidade deintubação traqueal e menor mortalidade dos pacientes que são submetidos à VNIPP nasexacerbações de DPOC com insuficiência respiratória aguda. Sendo assim, a VNIPP, hoje,constitui-se na primeira opção de suporte ventilatório nessa causa de IRpA e recomenda-se quelocais que atendem esses indivíduos disponham do equipamento necessário.Entre os trabalhos que mostraram os benefícios da VNIPP na agudização da DPOC, destacamos opublicado por Brochard e cols, em 1995. Nele, os autores comparam o tratamento convencional daagudização da DPOC com o tratamento convencional associado ao suporte ventilatório não-invasivo. Como principais resultados, eles observaram menor necessidade de intubação traqueal emenor mortalidade entre os pacientes submetidos à VNIPP.Mais recentemente, um grande estudo multicêntrico na Inglaterra confirmou os benefícios dainstituição de VNIPP em pacientes com agudização da DPOC. Em 236 pacientes estudados, 118submetidos ao tratamento convencional e 118 submetidos ao tratamento convencional mais a www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X
    • VNIPP, aqueles que receberam VNIPP apresentaram menores taxas de intubação traqueal (15%versus 27%, p=0,02), menor mortalidade hospitalar (10% versus 20%, p=0,05), além de melhoraclínica e gasométrica mais rápidas.Por fim, uma meta-análise publicada em 2003 no British Medical Journal, a qual incluiu oitoestudos controlados que avaliaram a VNIPP na exacerbação da DPOC, confirmou que o suporteventilatório não-invasivo associa-se a menor risco de intubação traqueal (odds ratio de 0,42, comIC-95%=0,31-0,59) e de óbito (odds ratio de 0,41, com IC-95%=0,26-0,64) nestes indivíduos.21 - Qual o papel da ventilação não-invasiva com pressão positiva (VNIPP) na crise deasma?Ao contrário do que ocorre em relação à exacerbação da DPOC, a VNIPP não tem sido muitoestudada na crise de asma. Na maioria das vezes são apresentados resultados de séries depacientes submetidos ao suporte ventilatório não-invasivo, sem entretanto, compará-los com grupocontrole. Nesses relatos, a VNIPP mostra-se eficaz em reduzir a dispnéia, a taquipnéia e ahipercapnia, mas não se pode afirmar que melhoras semelhantes não ocorreriam apenas com otratamento clínico. Ao mesmo tempo, nenhum estudo avaliou o impacto da VNIPP sobre amortalidade na crise de asma, enquanto apenas um, mesmo assim realizado em um único centro ecom poucos indivíduos, observou menor taxa de internação entre pacientes com crise de asmatratados, na sala de urgência, com VNIPP em comparação com o grupo controle.Assim, a VNIPP pode ser aplicada no tratamento da crise de asma, desde que reconhecidas suaslimitações. As contra-indicações devem ser rigorosamente observadas, os aparelhos e asmáscaras devem ser adequados e a equipe responsável pela condução do caso deve terexperiência com o método. Em crises mais graves o paciente deve ser, preferencialmente,intubado.22 - Quais são as outras doenças obstrutivas nas quais, na vigência de insuficiênciarespiratória, a ventilação não-invasiva com pressão positiva (VNIPP) tem sido empregada?Além da DPOC e da asma, o uso da VNIPP tem sido relatado nas bronquiectasias, incluindo afibrose cística, e, eventualmente em obstruções parciais das vias aéreas superiores. Os resultadosreferem-se, entretanto, a pequenas séries de pacientes, sem comparações com controles. Porisso, as restrições ao uso da VNIPP nessas condições são idênticas às comentadas na crise deasma,23 - Quais são as condições de insuficiência respiratória ventilatória de natureza restritivaem que a ventilação não-invasiva com pressão positiva (VNIPP) tem sido empregada?São elas: • deformidade músculo-esquelética; • doenças neuromusculares; • hipoventilação relacionada à obesidade; • tórax instável.24 - Quais as condições de insuficiência respiratória aguda hipoxêmica em que a ventilaçãonão-invasiva com pressão positiva (VNIPP) tem sido empregada?A VNIPP tem sido aplicada em diferentes condições de insuficiência respiratória agudahipoxêmica. Em duas delas há estudos que mostram resultados consistentes, como redução nastaxas de intubação ou mortalidade: edema agudo de pulmão cardiogênico e pneumonia empacientes imunodeprimidos.Relatos do uso da VNIPP em outras condições são freqüentes, em geral, em estudos nãocontrolados. Alguns resultados positivos têm justificado sua aplicação clínica no dia-a-dia,entretanto o impacto dessa conduta ainda não está claro. www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X
    • Os principais exemplos são: • pneumonia, • trauma, • atelectasias, • pós-operatório, • síndrome do desconforto respiratório agudo.25 - Qual o papel da ventilação não-invasiva com pressão positiva (VNIPP) no edema agudode pulmão cardiogênico?A maior parte dos estudos com VNIPP no edema agudo de pulmão cardiogênico (EAP) foirealizada na modalidade CPAP (pressão positiva contínua nas vias aéreas). Esses estudosmostraram que a oferta de CPAP promoveu melhora clínica mais rápida e reduziu a necessidadede intubação traqueal, embora não tenha interferido nas taxas de mortalidade desses pacientes. Aausência de impacto do CPAP na mortalidade no EAP deve-se, provavelmente, a dois fatores: 1.as taxas de mortalidade são baixas, mesmo quando não se usa a VNIPP; 2. o óbito geralmentedecorre da condição cardíaca e não da insuficiência respiratória.Em função desses resultados, o CPAP deve ser aplicado aos pacientes com EAP, sobretudo nosque não apresentarem rápida melhora com o tratamento medicamentoso. A pressão deve serajustada em torno de 10 a 12 cmH2O, conforme a resposta clínica e a tolerância do paciente.26 - Existem vantagens da ventilação não-invasiva com dois níveis de pressão positiva(BiPAP) sobre o CPAP (pressão positiva contínua nas vias aéreas) no tratamento do edemaagudo de pulmão cardiogênico?Partindo-se do sucesso obtido com o CPAP no tratamento do edema agudo de pulmão (EAP) econsiderando-se que a pressão inspiratória adicional a expiratória, que ocorre no BiPAP, podemelhorar o desconforto respiratório de forma mais efetiva, alguns estudos avaliaram estamodalidade. Em um trabalho brasileiro, Park e colaboradores estudaram prospectivamente 80pacientes com EAP, dividindo-os de forma randômica em três grupos: CPAP (11 cmH2O), BiPAP(17 e 11 cmH2O de pressões inspiratória e expiratória, respectivamente) ou tratamentoconvencional, sem suporte ventilatório. As duas modalidades ventilatórias foram superiores aotratamento convencional em relação às taxas de intubação traqueal, mas não diferiram entre si.Outros autores também já mostraram eficácia semelhante entre CPAP e BiPAP no tratamento doEAP, eventualmente com melhora mais rápida da hipercapnia, quando presente, com o BiPAP.Assim, do ponto de vista prático, CPAP e BiPAP têm eficácias muito próximas no tratamento doEAP. Talvez, ainda sem evidência científica sólida, a preferência possa recair sobre o BiPAP empacientes com hipercapnia e naqueles que não melhoraram com CPAP. Caso se opte pelo BiPAP,deve-se ter em mente que a pressão expiratória (EPAP) deve ser ajustada em torno de 10 cmH2Oe a inspiratória (IPAP) em valores tolerados pelo paciente e que garantam bom volume corrente eredução da freqüência respiratória.27 - Qual o papel da ventilação não-invasiva com pressão positiva (VNIPP) em pacientesimunodeprimidos com infecção pulmonar?Este é um grupo de pacientes que tem recebido grande atenção em relação ao uso de VNIPP,pois, ao se evitar a intubação, reduz-se o risco de complicações infecciosas e de suasconseqüências. Além disso, freqüentemente esses pacientes apresentam quadros infecciososdifusos e intersticiais, com pouca ou nenhuma secreção respiratória, o que facilita a aplicação daVNIPP.Hilbert e colaboradores avaliaram 51 pacientes com imunossupressão (por outras condições quenão a infecção pelo HIV) e insuficiência respiratória aguda hipoxêmica (N Engl J Med,2001;344:481). A aplicação precoce de VNIPP, em comparação com o tratamento medicamentosoisolado, associou-se a menores taxas de intubação traqueal e de mortalidade hospitalar.Resultados semelhantes foram obtidos por outros autores em estudos não controlados, incluindopacientes com AIDS e pneumocistose. www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X
    • Assim, a VNIPP deve constituir-se na primeira linha de suporte ventilatório em pacientesimunodeprimidos que evoluem para insuficiência respiratória e que não apresentam contra-indicações. Pela gravidade desses quadros, a monitoração deve ser conduzida em unidade deterapia intensiva.28 - Quais são as possíveis indicações da ventilação não-invasiva com pressão positiva(VNIPP) no desmame?Tem crescido o interesse sobre a utilização da VNIPP para, de alguma forma, facilitar o desmame.A princípio, três situações durante o desmame poderiam ser alvos da aplicação da VNIPP: • retirada mais precoce do paciente do ventilador; • evitar a reintubação em pacientes que evoluem para insuficiência respiratória após a extubação; • evitar a deterioração do padrão respiratório do paciente após a extubação (indicação profilática após a extubação em pacientes de maior risco de desenvolver insuficiência respiratória).Cada uma dessas situações tem suas particularidades, que serão discutidas a seguir.29 - A ventilação não-invasiva com pressão positiva (VNIPP) pode ser usada para a retiradamais rápida do paciente da ventilação mecânica?A VNIPP já foi estudada como estratégia de retirada precoce do paciente da ventilação mecânica.Nava e colaboradores (Ann Intern Med 1998;128:721) avaliaram 50 pacientes com em ventilaçãomecânica por exacerbação de DPOC. Após 48 horas de suporte ventilatório eles foram submetidosa um teste de tolerância com tubo T e aqueles que não puderam ser extubados foramrandomizados em dois grupos: um permanecia em ventilação invasiva com pressão de suporte e ooutro era extubado e mantido em VNIPP. Os pacientes extubados com VNIPP apresentarammenor duração da ventilação mecânica (10 vs. 17 dias, p=0,02) e menor mortalidade (8% vs. 28%,p=0,009). A menor mortalidade encontrada no grupo submetido a VNIPP coincidiu com a menorocorrência de pneumonia associada à ventilação mecânica neste grupo (nenhum vs. sete casos).Provavelmente, a principal vantagem da VNIPP esteja na redução do risco de pneumoniaassociada à ventilação mecânica.Posteriormente, em outro estudo em pacientes em ventilação mecânica por agudização deinsuficiência respiratória crônica, mas não apenas por DPOC, Girault e colaboradores (Am J RespirCrit Care Med 1999;160:86) não conseguiram reproduzir os mesmos resultados. Os pacientes queforam extubados e colocados em VNIPP apresentaram os mesmos resultados em relação amortalidade e duração da internação do que os que prosseguiram com tentativas de desmameconvencionais.Por último, Ferrer e colaboradores (Am J Respir Crit Care Med 2003;168:70) observaram menormortalidade entre pacientes que, após sucessivas tentativas de desmame sem sucesso, foramextubados e colocados em VNIPP, em comparação com os que prosseguiram com o desmameconvencional em tubo T.A partir destes resultados podemos considerar que a VNIPP, em situações específicas, pode seruma opção para se obter o desmame mais precocemente. Pacientes com exacerbação da DPOCparecem ser os melhores candidatos para essa estratégia. A observação rigorosa das contra-indicações e das limitações da VNIPP, a monitoração do paciente, bem como a experiência daequipe, são fundamentais para o sucesso.30 - A ventilação não-invasiva com pressão positiva (VNIPP) pode ser usada para evitar areintubação em pacientes que desenvolvem insuficiência respiratória após extubação?Essa possível indicação de VNIPP foi adequadamente estudada por Esteban e colaboradores, emartigo publicado em 2004 (N Engl J Med 2004;350:2452). Avaliaram-se 221 pacientes que seencontravam há pelo menos 48 horas em ventilação mecânica e que, após extubação, evoluíramcom insuficiência respiratória. Esses pacientes foram randomizados a receber tratamentoconvencional ou VNIPP com máscara facial, por períodos de quatro horas, entre os quais elapoderia ser removida para o paciente poder se alimentar e receber cuidados. De forma até certo www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X
    • ponto surpreendente, os autores observaram maior mortalidade entre os pacientes que receberamVNIPP (25% vs. 14%, p=0,048). Como o tempo entre a instalação da insuficiência respiratória e areintubação foi maior no grupo que recebeu a VNIPP (12 horas vs. 2,5 horas, p=0,02), pode-seargumentar que o retardo na reintubação desses pacientes, tentando mantê-los em suporte nãoinvasivo, pode ter contribuído para os piores resultados.Em estudo semelhante, que avaliou 81 pacientes com insuficiência respiratória após extubação,Keenan e colaboradores (JAMA 2002;287:3238) não observaram benefícios com a aplicação daVNIPP em relação à necessidade de reintubação, à mortalidade e à duração da internação.Esses dois estudos sugerem que, uma vez instalada a falência respiratória após a extubação, aVNIPP não é eficaz em evitar a reintubação. Até que resultados contrários sejam apresentados,não se recomenda, assim, a VNIPP nesta situação clínica. Vale a pena ressaltar que ambos ostrabalhos foram conduzidos em diferentes condições de insuficiência respiratória e não empacientes selecionados. Não se sabe se em situações particulares, como na exacerbação daDPOC, essa estratégia pode mostrar melhores resultados.31 - A ventilação não-invasiva com pressão positiva (VNIPP) pode ser usada"profilaticamente" para reduzir o risco de reintubação após o desmame da ventilaçãomecânica?Visto que a VNIPP não tem se mostrado eficaz na condução da insuficiência respiratória instaladaapós a extubação, questiona-se se sua aplicação não deveria ser feita mais precocemente, deforma preventiva. Essa estratégia foi avaliada em um estudo brasileiro conduzido por Rosinha ecolaboradores (Am J Respir Crit Care Med 2002;161:A262). Estudaram-se 38 pacientes emventilação mecânica há mais de três dias e que foram extubados. Os pacientes foram divididos emdois grupos, um recebendo VNIPP logo após a extubação e o outro conduzido convencionalmente.Os pacientes que receberam VNIPP profilaticamente apresentaram menor falha no desmame doque os demais (5% vs. 39%, com p=0,016) e menor mortalidade hospitalar (0% vs. 22%, comp=0,041). Resultados semelhantes foram encontrados por estudo conduzido na Itália por Carlucci ecolaboradores, no qual a VNIPP após a extubação reduziu a necessidade de reintubação, emborasem significância estatística (8% vs. 25%), e a mortalidade (0% vs. 18%, com p<0,03). A grandelimitação desta conduta é que a falência do desmame ocorre em uma minoria dos pacientes e,assim, um grande número de pacientes receberia VNIPP de forma desnecessária, o que trariatrabalhos e custos adicionais. Uma estratégia intermediária seria estabelecer os pacientes commaior risco de falência de desmame e neles aplicar a VNIPP. Ainda não há estudos que definamessa população.32 - Quais são as principais indicações de ventilação não-invasiva com pressão positiva(VNIPP) domiciliar?A VNIPP domiciliar tem a sua principal indicação na incapacidade por parte do paciente de manterespontaneamente a ventilação alveolar em níveis adequados. As condições clínicas maisfreqüentes no dia-a-dia em que essa incapacidade pode ocorrer estão listadas na tabela 2.Tabela 2. Principais condições clínicas que podem cursar com hipoventilação e serem beneficiadas com o uso de VNIPP domiciliarDoenças do sistema Doenças Doenças Doenças Doenças nervoso central neuromusculares esqueléticas cardiovasculares respiratórias • Trauma Escl. lateral Cifoescoliose Cardiopatias Traqueomalácia • Cerebrovascul amiotrófica Guillain- Deformidades adquiridas ou Paralisia de cordas ares Barré Botulismo torácicas congênitas graves vocais Apnéia do • Hipoventilação Distrofias musculares Toracoplastia sono obstrutiva • Meningomielo Miastenia gravis DPOC Fibrose cística cele Paralisia do frênico Doenças pulmonares • Trauma de Poliomielite difusas medula Complicações após IRpA (impossibilidade de desmame) www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X
    • O momento certo de iniciar a VNIPP nessas condições não está bem estabelecido, o mesmoocorrendo em relação ao impacto da mesma na sobrevida e na qualidade de vida dessespacientes. As principais condições em que os benefícios da VNIPP estão estabelecidos são aapnéia do sono obstrutiva e as doenças neuromusculares e esqueléticas. Na DPOC, apesar devários estudos terem mostrado melhora em alguns parâmetros funcionais e diminuição nasinternações, ainda não houve demonstração de melhora na sobrevida com a VNIPP domiciliar.33 - Quando iniciar a ventilação não-invasiva com pressão positiva (VNIPP) em pacientescom insuficiência respiratória crônica?Apesar da ausência de indicações bem definidas para a VNIPP domiciliar, alguns dados servem deorientação e são listados abaixo: • Paciente apresentando uma condição de insuficiência respiratória crônica (veja na pergunta anterior), estável ou com piora lenta e progressiva, associada a: • retenção importante de CO2 durante o dia (>50 mmHg), com pH compensado; • retenção menos grave de CO2 (45 a 50 mmHg), diurna ou noturna, com sintomas sugestivos de hipoventilação (hipersonolência diurna, cefaléia matinal, cansaço, enurese etc); • hipoventilação noturna grave e/ou dessaturação de oxigênio noturna, diagnosticadas por polissonografia. • O paciente deve apresentar: • tratamento médico adequado de sua condição clínica; • capacidade de proteção e limpeza de suas vias aéreas; • tratamento de fatores contribuintes reversíveis (ex: hipotiroidismo, distúrbios hidroeletrolíticos, insuficiência cardíaca etc).Alguns pacientes apresentam limitações ao uso da VNIPP por gravidade da doença ou porinadaptações ao método. Nestes casos, se o suporte ventilatório é imprescindível, a ventilaçãoinvasiva deverá ser instalada. As principais limitações ao uso da VNIPP são: • incapacidade de eliminar secreções das vias aéreas superiores; • incoordenação na deglutição, com aspirações e pneumonias de repetição; • intolerância à VNIPP, mantendo os sintomas de insuficiência respiratória; • paciente com necessidade de mais de 20 horas diárias de suporte ventilatório.34 - Qual o papel da ventilação não-invasiva com pressão positiva (VNIPP) domiciliar empacientes com DPOC estável?Nas fases avançadas da DPOC, os pacientes podem apresentar comprometimento das trocasgasosas, com hipoxemia e, menos comumente, hipercapnia. A hipoxemia é corrigida através daoxigenoterapia, cujos benefícios sobre os sintomas e sobrevida dos pacientes já estão bemdefinidos. A hipercapnia, entretanto, não é corrigida e pode ser até agravada com a oxigenoterapia.A VNIPP tem surgido como uma opção para a correção ou melhora da hipercapnia, podendo aindacontribuir para melhora na oxigenação, redução da hipoventilação noturna, com conseqüentemelhora da qualidade do sono e redução do trabalho da musculatura respiratória.Apesar de ser uma proposta terapêutica atraente, ainda não há evidências clínicas sólidas quantoaos benefícios da VNIPP domiciliar em pacientes com DPOC grave. Os estudos são, em geral,com número pequeno de pacientes, com curtos períodos de seguimento, sem avaliar o impactosobre a sobrevida ou, pelo menos, sobre a qualidade de vida. Além disso, os estudos não sãouniformes quanto à gravidade dos pacientes e os métodos usados no fornecimento da VNIPP,dificultando a comparação de seus resultados.Entre os autores que defendem a utilização da VNIPP domiciliar em pacientes com DPOC grave,há uma tendência em recomendá-la para aqueles com as seguintes características: • pacientes com hipercapnia (PaCO2 > 50 mmHg); • pacientes com hipoxemia não corrigida pela oxigenoterapia, ou nos quais a correção implica em retenção de gás carbônico; www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X
    • • pacientes com hipoventilação noturna, comprovada por polissonografia ou suspeitada clinicamente, pela presença de hipersonolência diurna, cefaléia matinal, cansaço, enurese etc; • pacientes motivados e com boa aderência ao tratamento.Os parâmetros da VNIPP devem ser individualizados, ajustando-se níveis de pressão inspiratóriasuficientes para melhora da hipercapnia e/ou dos sintomas clínicos. Níveis de pressão inspiratóriaacima de 12-15 cmH2O geralmente são necessários.35 - Leitura recomendadaBritish Thoracic Society Standards of Care Committee. Non-invasive ventilation in acute respiratoryfailure. Thorax 2002;57:192-211.Brochard L, Mancebo J, Wysocki M et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronicobstructive pulmonary disease. N Engl J Med, 1995;333:817-822.Brochard L, Mancebo J, Elliott MW. Noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Eur RespirJ 2002;19:712-721.Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND et al. Noninvasive positive pressure-ventilation forrespiratory failure after extubation. N Engl J Med 2004;350:2452-2460.Keenan SP, Sinuff T, Cook DJ et al. Which patients with acute exacerbation of chronic obstructivepulmonary disease benefit from noninvasive positive-pressure ventilation? A systematic review ofthe literature. Ann Intern Med 2003;138:861-870.Lightowler JV, Wedzicha JA, Elliot MW, Ram FSF. Non-invasive positive pressure ventilation totreat respiratory failure resulting from exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease:Cochrane systematic review and meta-analysis. BMJ 2003;326:185-189.Masip J, Betbesé AJ, Paez J et al. Non-invasive pressure support ventilation versus conventionaloxygen therapy in acute cardiogenic pulmonary oedema: a randomised trial. Lancet2000,356:2126-2132.Meduri GU. Noninvasive positive-pressure ventilation in patients with acute respiratory failure. ClinChest Med 1996;17:513-553.Mehta S, Hill NS. Noinvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:540-577.Muir JF, Ambrosino N, Simonds AK. Noninvasive mechanical ventilation. Eur Respir Monograph2001;6:320 pp.Nava S, Ambrosino N, Clini E, et al. Noinvasive mechanical ventilation in the weaning of patientswith respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease. A randomized, controlled trial.Ann Intern Med 1998;128:721-728.Nava S, Carbone G, DiBatista N et al. Noninvasive ventilation in cardiogenic pulmonary edema. Amulticenter randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:1432-1437.Schettino GPP, Barbas CSV, Amato MBP, Carvalho CRR. Ventilação não-invasiva com pressãopositiva. In: Carvalho CRR. Ventilação mecânica – Volume II – Avançado. Clínicas Brasileiras deMedicina Intensiva 2000;9:381-398. www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X