Red janusz andres resuscytacja krążeniowo oddechowa

9,120 views
8,702 views

Published on

0 Comments
3 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
9,120
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
60
Actions
Shares
0
Downloads
58
Comments
0
Likes
3
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Red janusz andres resuscytacja krążeniowo oddechowa

  1. 1. Autorzy: Pierwsza pomoc •• I resuscytacja krazeniowo-oddechowa dr med. Teresa Sokolowska-Kozub dr med. Halina Trybus-Galuszka lek. med. Pawel Krawczyk dr med. Grzegorz Cebula lek. med. Piotr Kozbial lek. med. Edyta Drab lek. med. Elzbieta Byrska-Maciejasz © Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2006 podrecznik dla studentów pod redakcja prof. dr. hab. med. Janusza Andresa Publikacja zostala oparta na oryginalnych tekstach dostarczonych przez autorów poszczególnych rozdzialów i w zwiazku Z tym wydawca nie bierze odpowiedzialnosci za tresc merytoryczna podrecznika. Wydanie II (zgodne z Wytycznymi 2005 Europejskiej i Polskiej Rady Resuscytacji) Wydawca: Polska Rada Resuscytacji www.prc.krakow.pl Adres do korespondencji: Katedra Anestezjologii i Intensywnej ul. Kopernika 17 '1-501 Kraków ISI$N 83-89610-00-0 mgr pieL Dariusz 36-206 Terapii CM UJ c· HurnniSk/;, .; <:2 tel O 608 782 645 nr rej. 18181800687P I<r:1 k6w 2000
  2. 2. Halina Trybus-Galuszka Teresa Sokolowska-Kozub Wstep Rozdzial I Kraków, wrzesien 2006 I~~;lllowni Panstwo ( )dthjemyw Panstwa rece drugie wydanie podrecznika pierwszej pomocy i resuscytacji l, '1~(,lliowo-oddechowej, którego glównymi adresatami sa studenci i mlodziez uczaca sie. Allor;lIni tego podrecznika sa doswiadczeni nauczyciele akademiccy i instruktorzy Euroj1l:jslcieji Polskiej Rady Resuscytacji. Istnieje pilna potrzeba szerokiego rozpropagowania w naszym spolecze6stwie dzi;dalnosci Polskiej (www.prc.krakow.pl) i Europejskiej (www.erc.edu) Rady Resuscytacji, szczególnie w zakresie nauczania zasad ratowania zycia '~godnych z najlepszymi wzorami edukacyjnymi. Powszechne wprowadzenie jednolitych, sprawdzonych i skutecznych zasad nauczania jest niezb«dne do szybkiego i efektywnego ~aadaptowania w naszym kraju Mi«dzynarodowych Wytycznych 2005 resuscytacji * w celu ~mniejszenia smiertelnosci z powodu naglego zatrzymaniu krazenia. Wytyczne te sa nadzieja XXI wieku. Prof dr hab. Janusz Andres Kierownik Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiello6skiego, Prezes Polskiej Rady Resuscytacji msandres@cyf-kr.edu.pl .... ,., Resuscytacja: uwagi ogólne, ZYCie, umieranie, smlerc Ponad 50 lat temu z czynnosci ratunkowych w stanach bezposredniego zagrozenia zycia Ilsunieto metody farmakologiczne, które polegaly na stymulacji zanikajacych funkcji zyciowych. W to miejsce zostaly wprowadzone techniki zastepujace brakujace czynnosci ukladu )ddechowego i krazenia. Safar w 1958 r. wprowadza bezposrednie metody sztucznej wentylacji. W roku 1960 do dziala6 ratowniczych Kouvenhowen i wspólpracownicy wprowad:laja tzw. posredni masaz serca. Byl to duzy postep w dzialaniach ratunkowych. Zabiegi rcsuscytacyjne stosuje sie juz blisko 50 lat i stale udoskonala, ale nadal nie posiadamy 'I,etody, która ratowalaby bezposrednio osrodkowy uklad nerwowy, a przede wszystkim lIajwrazliwsza na niedotlenienie kore mózgowa. Uzywane sa okreslenia resuscytacja, reanimacja. Nazwy te pochodza z jezyka laci6skiego: resuscitare - wzniecic, odnowic, wskrzesic; reanimatio - czynnosc przywracania do '~ycia lub zjawisko powrotu do zycia w pelni. Jezeli uzywamy tych okreslen jako czynnosci majacych na celu zahamowanie i odwró('Cllie procesu umierania, to sa one synonimami. Natomiast jezeli uzywamy tych nazw do okreslenia uzyskanego stanu, to istnieje miedzy nimi istotna róznica znacze6. Uzyskany stan resuscytacji jest to: przywrócenie krazenia, oddychania i niektórych funkcji aUN Iub krazenia i oddychania albo tylko krazenia. U zyskany stan reanimacji: oznacza przywrócenie objawów zycia lacznie z powrotem swiadomosci. I~ozwazajac te zjawiska w przestrzeni czasowej mamy nastepujaca ich kolejnosc: .ycie - umieranie - smierc - martwota ~1ij1')I(./'I/(, 2005 reslIsr)'lacji krqzelliolVo-oddeclIOUJej. Wydawca: Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2005, 220 stron (do n~lIy! 1.1 pOpi zez www.prc.kr~kow.pl takze w wersji elektronicznej) PC'l1I zycia jest wtedy, gdy wszystkie wazne zyciowo uklady sa ze soba harmonijnie l:l IH Iwi;l~anc i scalone na najwyzszym szczeblu, tzn. objawom zycia towarzyszy swiadomosc. 5
  3. 3. Halina Trybus-Galuszka, UMIERANIE to proces rozciagniety w czasie, który moze trwac dluzej lub krócej: minuty, godziny, dni, a nawet miesiace. Oddziela ono zycie od martwoty, czyli stanu, który jest zycia przeciwienstwem (smierc na poziomie komórek). I II m Stan bezposredniego zagrozenia zyciajest równoznaczny z poczatkiem procesu umierania. W procesie umierania mamy nastepujace okresy: okres zaniku czynnosci zyciowych, który rozpoczyna sie od jednego z waznych zyciowo ukladów okres smierci klinicznej, charakteryzuje sie brakiem oznak zycia, czyli utrata przytomnosci, brakiem oddechu, brakiem krazenia. N azwa tego okresu jest umowna. Smierc nie ulegla jeszcze utrwaleniu; jest to cisza czynnosciowa trwajaca krótko, niekiedy - w optymalnych warunkach stworzonych ustrojowi - odwracalna. Czas smierci klinicznej jest wyznaczony przez czas smierci kory mózgowej (3-5 min). Czas ten moze ulec wydluzeniu (np. hipotermia) lub skróceniu w zaleznosci od róznych sytuacji klinicznych. Koniec tego okresu nie jest uchwytny; zostal ustalony na drodze empirycznej, doswiadczalnej i obserwacji klinicznej. Smierc kory mózgowej przebiega bezobjawowo. W medycynie do chwili obecnej nie posiadamy metod diagnostycznych pozwalajacych na stwierdzenie smierci kory mózgowej - czy jest ona w danym okresie odwracalna czy juz nie. Postepujacy proces 11I6zgowej) po smierci Smierc mózgu umierania klinicznej (smierci kory mózgowej) wegetatywny) to smierc osobnicza. W smierci Krazenie krwi dochodzi do nieodwracalnego wylaczenia czynnosci osobniczej C) UN (bez kory Oddychanie kolejnych struktur mózgu i ustroju. Smierc waznych zyciowo narzadów wyznacza poszczególne etapy zdysocjowanego charakteru smierci. Czas, po którym nastepuje smierc danej tkanki lub narzadu, zalezy od szybkosci przemiany materii. Osrodkowy uklad nerwowy, zwlaszcza kora mózgowa, ma bardzo wysoki metabolizm - w zwiazku z tym mala tolerancje na niedotlenienie. Natomiast pien mózgu umiera po 20 min (podejrzenie smierci mózgu), co jest równoznaczne ze smiercia czlowieka wg nowej zmodyfikowanej definicji smierci. Narzady miazszowe - serce umiera w ciagu 40 min, a powyzej tego czasu tylko tkanki o niskim zapotrzebowaniu na tlen wykazuja jeszcze czynnosci fizjologiczne. Smierc konczy proces umierania, a wiec i zycie; rozpoczyna sie stan martwoty. Charakterystyczne dla tego okresu jest autoliza i gnicie, co prowadzi do stanu martwoty (smierc na poziomie komórkowym). Wskazaniem do resuscytacji jest stan bezposredniego zagrozenia zycia, który jest poczatkiem umierania spowodowanego przez: 1. pierwotne zatrzymanie oddychania 2. pierwotne zatrzymanie krazenia krwi smierc kliniczna, o ile poszkodowany jest potencjalnie zdolny do zycia, tzn.: posiada fizjologiczne uwarunkowania powodzenia zabiegów ratunkowych, przez co nalezy rozumiec droznosc krazenia mózgowego, wiencowego i plucnego L Resuscytacja: uwagi ogólne, zycie, umieranie, Teresa Sokolowska-Kozub smierc nie zostal przekroczony krytyczny czas niedotlenienia zatrzymanie krazenia nie jest skutkiem nieuleczalnej choroby w okresie terminalnym. Powodzenie zabiegów ratunkowych zalezy nie tylko od wyzej wymienionych czynników, ale równiez od kompetentnego dzialania ratownika Uego wiedzy, umiejetnosci, organizacji). W chwili podejmowania dzialan ratunkowych wwielu sytuacjach mamy trudnosci lub watpliwosci w podjeciu decyzji o rozpoczeciu resuscytacji. Jakiekolwiek watpliwosci nakazuja nam rozpoczac dzialania ratunkowe. Jezeli przed wystapieniem epizodu bezposredniego zagrozenia zycia poszkodowany byl potencjalnie zdolny do zycia, to wykorzystuje sie wszystkie dostepne na obecnym etapie metody i wiedze medyczna. Dzialamy wiec w granicach tzw. dystanazji. Jezeli mamy do ~ynienia z osoba wczesniej uznana za niezdolna do kontynuowania zycia, np. terminalna r:1~achoroby nieuleczalnej, czyli nie mamy obowiazku podejmowania czynnosci ratowni'~ych w obliczu nieuchronnej smierci - wtedy dzialamy w zakresie ortotanazji. Zabiegi resuscytacyjne zastosowane w I i II okresie umierania daja szanse uzyskania Nlnnureanimacji, podjete w III okresie (smierc osobnicza) moga dac tylko stan resuscytacji. - Mozliwe wyniki zabiegów resuscytacyjnych przedstawia ponizsza tabela: - stan - + + - + Powrót normy do Reanimacja (przetrwaly stanstan Resuscytacja - PSV I<ora mózgowa STAN RESUSCYTACJI NISKIEGO STOPNIA, gdy uzyskano tylko powrót kran poszkodowany pozostaje w bezdechu i wymaga sztucznej wentylacji - podejrzenie lIlicl'ci mózgu. STAN RESUSCYTACJI WYZSZY OD POPRZEDNIEGO, gdy powrócilo kra"I'IIi(' i oddY"'I:IlIit", nic nic powrócily zadne funkcje ODN. ''1'11 i:l, '/
  4. 4. Halina Trybus-Galuszka, Teresa Sokolowska-Kozub STAN RESUSCYTACJI WYSOKIEGO STOPNIA - t:lJl. lI~yskano powrót oddychania, krazenia i niektórych funkcji OUN, ale bez powrotll C:lynnosci kory mózgowej - objawy odkorowania przechodzace w przetrwaly stan weget~lywny - PSV STAN REANIMACJI - czyli pelny powrót do stanu spr~ed wydarzenia. Smiercia czlowieka jako zintegrowanej jednostki jest definitywne ustanie krazenia lub definitywne ustanie czynnosci mózgu. W chwili obecnej funkcjonuja dwie definicje smierci: klasyczna i nowa zmodyfiko- Halina Trybus-Galuszka Teresa Sokolowska-Kozub Rozdzial 2 UI<lad oddechowy wana definicja smierci mózgu. W klasycznej definicji smierci czynnikiem kwalifikujacym jest definitywne ustanie krazenia krwi. Definicja ta ma nadal powszechne zastosowanie z wyjatkiem stanów, w których ujawnil sie zdysocjowany charakter smierci, tzn. mózgjest w stanie smierci, a krazenie jest jeszcze czynne. W tych sytuacjach nalezy poslugiwac sie definicja nowa zmodyfikowana, w której nieodwracalne ustanie czynnosci pnia mózgu oznacza smierc mózgu jako calosci. Procedura ustalania smierci pnia mózgu musi spelniac szereg rygorystycznych warunków wstepnych zawartych w stanowisku Krajowych Zespolów Specjalistycznych w dziedzinach anestezjologii, intensywnej terapii, neurologii, neurochirurgii oraz medycyny sadowej i zatwierdzonych przez Departament Opieki Zdrowia Ministerstwa Zdrowia i Opieki Spolecznej w 1990 r. Przyjc;:cie nowej zmodyfikowanej definicji smierci mózgu dalo mozliwosc pobierania tkanek lub narzadów dla celów transplantacyjnych od zmarlych. Rodzina chorego winna byc informowana o stanic chorego oraz losie zmarlego, w wypadku gdy przewiduje sie pobranie narzadów do przeszczepu. Zgodnie z ustawa z 1992 r. pobranie narzadów i tkanek do przeszczepu ze zwlok pelnoletniej osoby jest mozliwe po uprzednim stwierdzeniu, ze w Centralnym Rejestrze brak sprzeciwu danej osoby wyrazonego za zycia (tzw. zgoda domniemana). Bibliografia: Sych M., Res/./scyt(/(jl/) teoriI/ i prakt)'ka oZYII/il/nia, PZWL 1995 Uklady oddechowy i krazenia wspóldzialaja ze soba przy zaopatrywaniu ustroju w tlen i wydalaniu dwutlenku wc;:gla.Z punktu widzenia anatomii do ukladu oddechowego naleza: - drogi oddechowe (górne dolne) - miazsz plucny sluzacy do wymiany gazowej - kostne rusztowanie klatki piersiowej wraz z mic;:sniami klatki piersiowej i przepona, odpowiadajace za mechanike oddychania - mechanizmy regu1luace oddychanie. Wydolnosc wszystkich powyzej wymienionych elementów jest konieczna do prawidlowego funkcjonowania ukladu oddechowego. i 2.1. Wymiana gazowa Podczas oddychania powietrzem atmosferycznym ustrój korzysta z 21% tlenu i z 0,03- 0,04% COz. Osobnik o wadze 70 kg dokonujac wdechu o objetosci 450 mI pobiera z nim okolo HS mi tlenu, a tylko 114 z tego (21 mI) zostaje wykorzystane w plucach. I wlasnie te 21 mi tlenu przedostaje sie do naczyn otaczajacych pecherzyki plucne. Np. przy oddychaniu 15 razy 11.1 minute do krazenia plucnego dostaje sie 315 mi tlenu (15 x 21 mI = 315 mI OJ Powietrze wydechowe zawiera 15% tlenu. Przechodzenie tlenu z pecherzyków do krwi przez przegrode pecherzykowo-wlosniczII IWa odbywa sie na drodze dyfuzji zgodnie z malejacym gradientem. S~ybkosc dyfuzji zalezy od nastepujacych czynników: IlIchliwosci czasteczek tlenu i dwutlenku wegla c:1lkowitej powierzchni pluc - u doroslego czlowieka wynosi ona 80-100 mZ dlugosci drogi, jaka czasteczka gazu ma przebyc Gest to grubosc przegrody pecherzykowo-wlosniczkowej). W warunkach fizjologicznych jest ona szybka - trwa ulamek mala, ale w stanach patologicznych wybitnie sie zwieksza (np. obrzek tll·ktllldy ,.dldllii:lz~wwy piliC, zwl6knienie pluc) 1111'1111 1..1 wi W II.I(,I'YI 1i,I('I otacl',:j:lCychp~'cherzyki pilIcne. i i
  5. 5. Halina Trybus-Galuszka, Dodatkowym czynnikiem, niefizycznym,jest wysokie powinowactwo chemiczne hemoglobiny do tlenu - tym wieksze, im bardziej odtlenowana jest hemoglobina krwi doplywajacej do pecherzyka plucnego. Tlen we krwi wystepuje w dwóch postaciach: - jako fizycznie rozpuszczony w wodzie osocza i wodzie krwinek czerwonych - takiej postaci tlenu przy oddychaniu powietrzem atmosferycznym jest 15 mI we krwi krazacej (5000 mI) - zwiazany chemicznie z hemoglobina tlen - cala hemoglobina krwi krazacej (5000 mI) moze zwiazac 1000 mI tlenu. Z powyzszego wynika, ze udzial transportu fizycznego w przenoszeniu tlenu przy oddychaniu powietrzem atmosferycznym jest bardzo maly - wynosi okolo 1,5%. Przy oddychaniu 100%-tlenem fizycznie rozpuszczonego we krwi tlenu bedzie 5 razy wiecej, czyli z 15 mi wzrosnie do 75 mI. Dalszy wzrost tej wartosci jest mozliwy tylko przy zastosowaniu hiperbarii. Gospodarke tlenowa ustroju mozna oznaczyc róznymi sposobami, m.in. oznaczeniem , stopnia wysycenia hemoglobiny tlenem (saturacja), wartosc ta wynosi w warunkach fizjologii 98%. Zmiany w preznosci tlenu we krwi odzwierciedlajace stezenie tlenu w gazach wdechowych wplywaja na ilosc tlenu rozpuszczonego we krwi. Jest to zaleznosc liniowa, tzn. takim samym przyrostom preznosci tlenu odpowiadaja takie same przyrosty ilosci tlenu rozpuszczonego we kiwi. Róznica t<;tniczo-zylna w wysyceniu hemoglobiny wynosi 25%. Wysycenie krwi tetniczej wynosi 95-100%, kiwi zylnej 70-75%, zatem z 1000 mi tlenu zwiazanego chemicznie - 250 mi jest zuzyte na potrzeby metaboliczne (25%). Zwiazek hemoglobiny z tlenem jest odwracalny, a obrazuje go powszechnie znana krzywa zaleznosci wysycenia hemoglobiny od preznosci tlenu. SO, - Z krzywej wynika, ze: hemoglobina ulega latwemu utlenowaniu w przedziale preznosci od O do 40 mm Hg (0-5,3 kPa), wtedy wysycenie wzrasta od O do 75% - in Uklad oddechowy Teresa Sokolowska-Kozub 100% 50% PO, 0% dalsze wysycenie he5,3 10,6 2,7 8,0 13,3 kPa Illoglobiny od 75 do 90% wymaga duzego przyrostu preznosci tlenu: 40-100 mm Hg (5,3-13,3 kPa), z kolei b~rdzo Iduzy spadek preznosci tlenu (od 100 do 40 mm Hg) odtlenia hemoglobine tylko () okolo 25%, jest wiec ona jeszcze dobrze utlenowana ~dcdalszy spadek preznosci tlenu od 40 do O mm Hg powoc!qlc jilY, gwaltowny spadek wysyccl1i~ hemoglobiny z 75% do 0%. Takie czynniki jak temperatura i odczyn krwi zmieniaja to powinowactwo. Stopien utlenowania krwi wplywa na jej barwe. Zabarwienie skóry, blon sluzowych i spojówek jest wynikiem stosunków ilosciowych miedzy hemoglobina zredukowana a wartoscia normalna. Jesli u doroslego czlowieka o standardowej masie ciala hemoglobina zredukowana stanowi 113 wartosci normalnej, czyli co najmniej 5g%, to moze to wystarczyc do ujawnienia sie sinicy powlok. U chorego z niedokrwistoscia odtlenowanie 113 aktualnej wartosci hemoglobiny moze nie spowodowac ujawnienia sie sinicy powlok. Dwutlenek wegla Zawartosc dwutlenku wegla w powietrzu atmosferycznym wynosi 0,03-0,04%. W powietrzu wydechowym przy prawidlowej wentylacji pluc wynosi 3-4%, w pecherzykach pluc 4-6%. Dwutlenek wegla jako produkt przemiany materii w tkankach przenika do krwi wlosniczkowej, w której czesciowo sie rozpuszcza, a czesciowo wchodzi w polaczenia chemiczne i wraz z krwia zylna dostaje sie do pluc. Czesc jego dyfunduje do pecherzyków pluc i wydalana jest na zewnatrz, pozostala jego czesc wiaze sie glównie z bialkami osocza, niewielka jego czesc tworzy z woda kwas weglowy. Wydalanie dwutlenku wegla ma duze znaczenie dla utrzymania prawidlowej równowagi kwasowo-zasadowej, a pluca sa glównym narzadem w wydalaniu lotnych kwasnych produktów przemiany materii (13 000 mmol), natomiast nerki wydalaja zaledwie 60 mmol kwasów nielotnych. 2.2 Regulacja oddechu Oddychaniem zarówno w stanach fizjologii, jak i patologicznych steruja osrodki oddechowe znajdujace sie w pniu mózgu. Funkcja ich utrzymywana jest glównie poprzez odpowiednia preznosc dwutlenku wegla, ale i odczyn krwi. Osrodkowa i chemiczna regulacja oddychania sa najwazniejszymi mechanizmami sterowania oddychaniem. Oddychanie jest takze skoordynowane z wieloma reakcjami sensomotorycznymi i z regulacja sercowo-naczyniowa· Funkcja oddechowa jest tak sterowana, aby mozna bylo utrzymac na prawidlowym poziomie wartosci docelowo PaO 2 i PaCO 2' pH. Dzieki mechanice oddychania - ruchom przepony klatki piersiowej -jest dokonywany wdech (wypelnienie pluc powietrzem) i wydech (opróznienie pluc); ta czynnosc jest sterowana przez neurony osrodka oddechowego zlokalizowanego w pniu mózgu. Wplyw na czynnosc oddechowa ma kazdy silny bodziec powstaly w orgamzmle. Chemiczna regulacja oddychania odbywa sie za pomoca obwodowych i osrodkowych hemoreceptorów. Dwutlenek wegla to wazny czynnik w chemicznej regulacji wentylacji - ze wzgledu najego szybka rozpuszczalnosc dosc gwaltownie przedostaje sie do tkanek w tym do mózgu i plynu mózgowo-rdzeniowego. Opisana zdolnosc dyfundowania CO2 do rbnrk doprow:td1,a do z-lIliallYsc<;zeniajonów H + i do zmiany wentylacji. i II
  6. 6. Halina Trybus-Galuszka, Teresa Sokolowska-Kozub Zmiana preznosci COz we krwi tetniczej o 1mmHg powoduje zmiane regulacji oddechowej w postaci zwiekszenia lub zmniejszenia wentylacji. Kontrola gazów krwi i wartosci pH odbywa sie przez chemoreceptory tetnicze, które zlokalizowane sa obustronnie w klebku szY.inym oraz w klebkach luku aorty i prawej tetnicy podobojczykowej. Chemoreceptory tetnicze bardzo szybko reaguja na wzrost PaCOz i spadek PaOzlub wzrost stezenia H + ale takze na spadek przeplywu krwi. Spadek tetniczego Pa Oz doprowadza do pobudzenia chemoreceptorów obwodowych - wzrasta objetosc i czestosc oddechowa. Wzrost PaOz - powoduje niewielka zmiane w zmniejszeniu wentylacji. Oddychanie zwieksza sie przy spadku PaOz do 50-60 mmHg, co jest bardzo wazne w praktyce klinicznej. Wzrost PaCOz prowadzi do silnego pobudzenia chemoreceptorów obwodowych i wzrostu wentylacji, wartosc graniczna to 20-30 mmHg PaCOz; powyzej tej wartosci w zakresie fizjologicznym wystepuje zaleznosc liniowa czestosci impulsów od PaCOz. Spadek pH - kwasica metaboliczna czy oddechowa pobudza chemoreceptory obwodowe i osrodkowe powodl~ac wzrost wentylacji. Kontrola PaCOz i H + jest dokonywana przez chemoreceptory osrodkowe, które znajduja sie w pniu mózgu (dokladna lokalizacja ich nie jest znana). Zdolnosc COz do szybkiego dyfundowania powoduje wzrost pozakomórkowego PaCOz i stezenia H + w plynie pozakomórkowym i rdzeniu przedluzonym, a nastepnie w plynie mózgowo-rdzeniowym, co staje sie przyczyna pobudzenia sieci oddechowej w rdzeniu i wzrostu wentylacji. Zmiany patologiczne OUN, które powoduja zmiany pH plynu mózgowo-rdzeniowego, wplywaja na wentylacje. Kwasica wywoluje hiperwentylacje (np. udar mózgu, krwotok sródczaszkowy). Niewydolnosc oddechowa, bezdech sa przyczyna wystapienia hipoksji i hiperkapni, które w ciagu 4-6 min moga doprowadzic do zatrzymania krazenia, nieodwracalnego uszkodzenia mózgu. Przyczyny bezdechu lub niewydolnosci oddechowej to: - niedroznosc dróg oddechowych - niewydolnosc oddechowa pochodzenia z OUN (urazy czaszki i mózgu, leki, opioidy) - pochodzenia obwodowego (ciezkie urazy klatki piersiowej, schorzenia neurologiczne). Powyzsze zmiany wymagaja wspomagania lub zastepowania wentylacji, która moze byc wykonywana bezprzyrzadowo, metoda usta-usta, usta-nos (metody opisane w rozdziale BLS), a takze za pomoca prostych lub specjalistycznych przyrzadów do wentylacji mieszczacych sie w zakresie resuscytacji zaawansowanej. Bibliografia: Larsen R., Anestezjologia, pod. red. A. Ktiblera, wyd. II, Polskie Wyd. Med., Urban & Partner, Wroclaw 2003 Sych M., R(!suscytarja: teoria i prakl')lka oiY/l1if/lIllI, I'Y,WI Ii)1)'j Halina Trybus-Galuszka Teresa Sokolowska-Kozub Rozdzial 3 Podstawowe zabiegi resuscytacyjne u doroslych - Basic Life Support (BLS) W 1989 r. powstaje Europejska Rada do spraw Resuscytacji (European Resuscitation Council - ERC) jako interdyscyplinarny zespól ekspertów do spraw resuscytacji i medycyny ratunkowej. Zadaniem Rady jest dazenie do stalej poprawy wiedzy na temat resuscytacji, doskonalenie metod pomocy przedlekarskiej i specjalistycznej na drodze permanentnych szkolen na róznych poziomach prowadzonych przez instruktorów Rady. Wdrozone miedzynarodowe wytyczne (2005) dotyczace zmian w prowadzeniu resuscytacji zostaly oparte na obiektywnym materiale naukowym, jednoznacznej opinii ekspertów oraz obiektywnej ocenie korzysci lub szkodliwosci wynikajacej ze stosowania pewnych metod. Ma to olbrzymie znaczenie kliniczne i dydaktyczne. W czynnosciach stosowanych w trakcie resuscytacji wyrózniono kilka klas: Klasa I - to czynnosci, które w sytuacji klinicznej sa zawsze korzystne, przydatne, skuteczne i bezpieczne. Klasa IIa - czynnosci, które w sytuacji klinicznej sa dopuszczalne, prawdopodobnie korzystne. Klasa IIb - czynnosci dopuszczalne, byc moze korzystne (moga byc stosowane alternatywnie). Klasa nieokreslona - czynnosci w toku badan; nie sa zabronione, ale tez i nie zalecane. Klasa III - czynnosci niekorzystne, nieskuteczne, wrecz szkodliwe. Obiektem zabiegów resuscytacY.inych jest umierajacy czlowiek, potencjalnie zdolrry do ~ycia, u którego proces umierania rozpoczal sie od jednego z ukladów decydujacych o zyciu, tzn. od ukladu oddechowego, ukladu krazenia lub centralnego ukladu nerwowego. Powodzenie czynnosci ratowniczych zalezy od wielu czynników, z których najwazniejsze to: - potencjalna zdolnosc do zycia ofiary (czynnik czesto niewiadomy w chwili podejmowania resuscytacji) - czas od zatrzymania krazenia do podjecia efektywnych zabiegów resuscytacyjnych - kompc('cntne c1zj~bllic r~towlljka (wiedza, umiejetnosci, organizacja). 1'
  7. 7. Halina Trybus-Galuszka. Podstawowe zabiegi resuscytacyjne u doroslych ... Teresa Sokolowska-Kozub Czynniki, które wplywaja na ostateczny wynik koncowy resuscytacji przedstawiaja sie jako tzw. "lancuch przezycia", na który skladaja sie cztery ogniwa. 3.1. Algorytm BLS Lancuch przetrwania Udroznij drogi oddechowe BRAK PRAWIDLOWEGO ODDECHU Zadzwon pod numer 112 lub 999 1. ogniwo - szybkie rozpoznanie zagrozenia zycia oraz wezwanie pomocy medycznej (dzwon na nr tel. 999 lub 112). Wczesne i skuteczne dzialanie moze zapobiec wystapieniuNZK 2. ogniwo - szybkie rozpoczecie podstawowych zabiegów resuscytacyjnych - BLS przez swiadków zdarzenia moze dwu-, a nawet trzykrotnie zwiekszyc szanse przezycia NZK osób z migotaniem komór. 3. ogniwo - jak najszybsza defibrylacja elektryczna - resuscytacja krazeniowo-oddechowa (RKO) wykonana w czasie 3-5 min od utraty przytomnosci moze zwiekszyc przezycie o 49-75%. Kazda minuta opóznionej defibrylacji zmniejsza przezycie do chwili wypisu ze szpitala o 10-15%. 4. ogniwo - wczesne wdrozenie specjalistycznych zabiegów resuscytacyjnych (ALS), opieka i leczenie poresuscytacyjne maja dQzy wplyw na ostateczny wynik. Opóznienie lub ominiecie któregos z ogniw zmniejsza szanse przezycia. Wszystkie ogniwa musza byc jednakowo mocne. Szanse przezycia osoby z NZK sa takze zalezne od szybkiego wdrozenia trzech pierwszych ogniw lancucha przez swiadków zdarzenia. Podstawowe zabiegi resuscytacyjne (BLS) moga byc podjete po zbadaniu poszkodowanego za pomoca prostego algorytmu. Prawidlowo prowadzona resuscytacja sklada sie z "kroków" (etapów) nastepujacych w scisle okreslonej kolejnosci i poprzedzonych ocena· 30 ucisniec klatki piersiowej 2 oddechy ratownicze 30 ucisniec klatki piersiowej 3.2. Kolejnosc czynnosci ratowniczych: I. Zapewnij bezpieczenstwo wlasne, ratowanego i swiadków zdarzenia. Sprawdz, czy ratowany reaguje na glos, dotyk (zawolaj, delikatnie potrzasnij). a) tak, reaguje: - pozostaw go w pozycji, w jakiej go zastales (o ile jest to dla niego bezpieczne) uzyskaj informacje o stanie i ocen stan poszkodowanego wezwij pomoc - jesli potrzebna regularnie oceniaj jego funkcje zyciowe. b) nie reaguje: - glosno wolaj o pomoc - jezeli ktos jest w poblizu dwr6c chorego m pl(·( y ,jdli kOllicczn IIdrov.n[j I.i drogi Oelell'( IIlIWI I.lillW.IIIl'f'.II. II.
  8. 8. Halina Trybus-Galuszka, 3. Utrzymujac caly czas droznosc dróg oddechowych, ocen uklad oddechowy ratowanego - mozesz na to poswiecic 10 s - wzrokiem, sluchem, czuciem. a) tak, oddycha prawidlowo: - zastosuj u ratowanego pozycje bezpieczna (nie dotyczy pacjentów z podejrzeniem urazu kregoslupa) wyslij kogos po pomoc lub udaj sie po nia sam regularnie oceniaj oddech ratowanego. b) nie oddycha lub oddech nieprawidlowy: - wyslij po pomoc lub udaj sie po nia sam w trakcie oceny oddychania zwróc uwage na oznaki zachowanego krazenia i / lub tetno na tetnicy szyjnej (doswiadczony ratownik medyczny) - obecnosc oznak zachowanego krazenia (kaszel lub jakikolwiek mimowolny ruch ratowanego) - stwierdz obecnosc tetna na tt. szyjnych. 4. Rozpocznij uciskanie klatki piersiowej (posredni masaz serca): - ukleknij obok poszkodowanego na wysokosci jego klatki piersiowej - polóz nadgarstekjednej reki na srodku klatki piersiowej w linii srodkowej ciala - dolacz nadgarstek drugiej reki - uciskaj klatke piersiowa 30 razy na glebokosc 4-5 cm z czestoscia 100 razy na min - sprawdz, czy nie wywierasz ucisku na zebra - po wykonaniu 30 ucisniec klatki piersiowej udroznij drogi oddechowe - wykonaj dwa skuteczne oddechy ratownicze (objetosc 500-600 mI, czas wdmuchiwania 1 s) - kontynuuj uciskanie klatki piersiowej i oddechy w stosunku 30 do 2. Jezeli pierwszy oddech ratowniczy jest nieskuteczny (klatka piersiowa nie uniosla sie prawidlowo), sprawdz i oczysc jame ustna poszkodowanego, usun widoczne ciala obce, popraw droznosc dróg oddechowych i wykonaj kolejno nie wiecej niz dwa oddechy. Resuscy- tacje przerwij dopiero wtedy, gdy poszkodowany zacznie prawidlowo oddychac. Jezeli ratowników jest wiecej, powinni zmieniac sie co 2 min. Zmiany powinny byc wykonywane szybko i sprawnie, tak aby przerwy w resuscytacji byly jak najkrótsze. W sytuacji gdy nie mozesz lub nie chcesz prowadzic sztucznej wentylacji, ogranicz sie do uciskania klatki piersiowej Uak opisano w punkcie 4). Rób to bez przerw z czestoscia 100/min. W pierwszych minutach NZK z powodów sercowych zawartosc tlenu we krwi jest wysoka. Utlenowanie waznych zyciowo narzadów (serce, mózg) zalezy bardziej od rzutu serca niz od zawartosci tlenu w plucach. Dlatego uciskanie klatki piersiowej ma znaczenie priorytetowe i RKO nalezy zaczynac od uciskania klatki piersiowej. Zabiegi ratownicze prowadzisz do chwili: - przyjazdu specjalistycznych sluzb medycznych gdy poszkodowany zacznie prawidlowo oddychac gdy ulegniesz wyczerpaniu . . Podstawowe Teresa Sokolowska-Kozub zabiegi resuscytacyjne u doroslych ... 3.3. Droznosc dróg oddechowych U chorych nieprzytomnych czesto dochodzi wtórnie do niedroznosci dróg oddechowych. Niedroznosc dróg oddechowych moze doprowadzic do NZK. Szybka ocena stanu ratowanego, kontrola droznosci dróg oddechowych oraz szybkie zapewnienie wentylacji zapobiega uszkodzeniu mózgu lub innych waznych zyciowo narzadów - wynikajacych z powstalego wtórnego niedotlenienia. Przywrócenie czynnosci serca bez dobrego utlenowania ustroju moze okazac sie niemozliwe. Przyczyny niedroznosci dróg oddechowych Drogi oddechowe moga byc zatkane calkowicie lub czesciowo na dowolnym ich poziomie od nosa,jamy ustnej az do pecherzyków. U osób nieprzytomnych najczesciej niedroznosc wystepuje na poziomie gardla. Przyczyna jest zapadanie jezyka spowodowane wiotkoscia miesni gardla i szyi oraz opadaniem podniebienia miekkiego i naglosni, co wykazaly badania u chorych znieczulanych ogólnie. Inne przyczyny doprowadzajace do niedroznosci dróg oddechowych to wymiociny, ~arzucenie tresci pokarmowej z zoladka, krew, ciala obce, urazy. Niedroznosc na wysokosci krtani moze byc spowodowana stanem zapalnym, obrzekiem lub odczynem anafilaktycznym. 1)0 kurczu glosni moze dojsc przez draznienie górnych dróg oddechowych lub wskutek ,lspiracji tresci. Przyczyny niedroznosci ponizej krtani wystepuja rzadziej, a to wskutek aspir~cjitresci, nadmiernej wydzieliny produkowanej przez blone sluzowa dróg oddechowych. .4. Rozpoznanie niedroznosci Postawic moina po badaniu wzrokiem, sluchem i dotykiem: obserwujac ruchy klatki piersiowej i nadbrzusza stwierdzajac obecnosc przeplywu powietrza i szmery oddechowe na wysokosci ust i nosa ratowanego. Czesciowa niedroznosc górnych dróg oddechowych (GDO) rozpoznajemy na l" I< Istawie stwierdzenia obecnosci tzw. "dodatkowych szmerów oddechowych" ,jak furcze111.1, swisty, przy równoczesnie ograniczonym przeplywie powietrza. Calkowita niedroznosc GDO prowadzi do wystapienia "daremnych ruchów od,11('howych" zwiazanych z calkowitym brakiem przeplywu powietrza, co objawia sie cisza 1IIIllczasosluchiwania. Jesli niedroznosc dróg oddechowych nie zostanie zlikwidowana w ciagu kilku minut, lik :d/y II:f.ysbc dobq wentylacje pluc, doprowadza ona do bezdechu, a nastepnie do II/':I<. I'"
  9. 9. Halina Trybus-Galuszka, Podstawowe zabiegi resuscytacyjne u doroslych ... Teresa Sokolowska-Kozub ________ ERC rekomenduje dwa sposoby bezprzyrzadowego udrazniania dróg oddechowych: zuchwy 2. wysuniecie zuchwy do przodu z równoczesnym jej uniesieniem. 1. odgiQcie glowy ku tylowi z uniesieniem W przypadku podejrzenia urazu kregoslupa szyjnego wykonuje sie tylko rekoczyn drugi - wysuniecie zuchwy do przodu i uniesienie jej do góry (tylko ratownicy medyczni). Sposób wykonania rekoczynów: Rekoczyn 1 jezeli chory lezy w innej pozycji, nalezy odwrócic go na plecy polóz swoja dlo!'l na czole ratowanego i delikatnie odegnU jego glowQ do tylu USLIIl z jamy ustnej ratowanego wszystkie widoczne przeszkody, które moga zatykac drogi oddechowe Nie usuwac protez dourze ul'l'/.ocowal'/.)'ch! dwa palce drugiej dloni ulóz na zuchwie ratowanego i unies ja do góry. - ~~~" '~/"'I'/l-:''''..)..r-?J: wyczuj katy zuchwy cztery palce ulóz za katami zuchwy wywieraj staly nacisk przesuw:uac zuchwe ku przodowi i do góry kciukami lekko otwórz usta ratowanego przemieszczajac ku dolowi dolna warge. W przypadku uzasadnionego podejrzenia urazu kregoslupa szyjnego (upadek z wysokosci, skok do plytkiej wody na glowe, uraz glowy lub szyi) nalezy stosowac drugi rekoczyn z równoczesna stabilizacja reczna w osi glowy i szyi. Jezeli nadal utrzymuje sie niedroznosc dróg oddechowych, trzeba stopniowo odginac glowe az do chwili uzyskania pelnej droznosci. Droznosc dróg oddechowych ma znaczenie priorytetowe dla przezycia chorego. Metody opisane powyzej likwiduja w wiekszosci przypadków niedroznosc dróg oddechowych wywolana zapadaniem sie jezyka, naglosni, podniebienia miQkkicgo i opadaniem zuchwy. Po wy~onanill n;koczynuIii wzroh:m, Celem sztucznej wentylacji w trakcie RKO jest zapewnienie utlenowania krwi. Podczas RKO przeplyw krwi jest znacznie zmniejszony. Aktualne zalecenia dotyczace sztucznej wentylacji sa nastepujace: - rekomendowana objetosc to 500-600 mi (6-7 ml!kgmc.); szczególnie wazne jest to przy niezabezpieczonych drogach oddechowych intubacja, Combitube lub rurka krtaniowa - czas wdmuchiwania powietrza: 1 sekunda - umozliwienie choremu swobodnego wydechu - ocena skutecznosci oddechu to uniesienie i opadanie klatki piersiowej - przestrzega sie przed stosowaniem hiperwentylacji, bo prowadzi ona do utrzymywania sie caly czas wysokiego cisnienia wewnatrz klatki piersiowej, co powoduje zmniejszenie nawrotu zylnego i spadek rzutu serca. Jezeli chory wymaga tylko sztucznej wentylacji, prowadzimy ja z czestoscia S-lO/min. Podstawowym sposobem oddychania ratowniczego w BLS doroslych jest metoda lista-usta i usta-nos. Sposób wykonania Metoda usta-usta Rekoczyn 2 - _ 3.6. Sztuczne oddychanie ratownicze 3.5. Metody udrazniania dróg oddechowych - n sl'lIc1lcl1li dotykicll1 spr:lwd~,h'ln Sklll('('/,:IH)st, odegnU glowe ratowanego ku tylowi i unies jego zuchwe kciukiem i palcem wskazujacym zacisnij miekkie czesci nosa ratowanego rozchyl lekko usta ratowanego nabierz powietrza do swoich pluc szczelnie obejmij swoimi ustami usta ratowanego przekaz w ciagu 1s powietrze do pluc ratowanego w przypadku trudnosci z uzyskaniem skutecznego oddechu sprawdz jame ustna, popraw droznosc dróg oddechowych. ponów próbe maksymalnie dwa razy. Mlltoda usta-nos Iamknij usta ratowanego ~czelnie obejmij wlasnymi ustami nos I'atowanego wykonaj wdech wedlug zasad jak w metodzie t Ista-usta Iltw6r% lista ratowanego, aby umozliwic wydech 1:lloW.lll('IIIII, III
  10. 10. Halina Trybus-Galuszka, Teresa Sokolowska-Kozub Podstawowe zabiegi resuscytacyjne u doroslych ... Z powyzszej metody korzysta sie w przypadku: - - wad zgryzu lub calkowitego bezzebia ratowanego urazów okolicy ust lub zuchwy dysproporcji miedzy ustami ratownika i ratowanego (np. dziecko ratownikiem) oraz ze wzgledów higienicznych. Zabiegów resuscytaqjnych nie nalezy przerywac, chyba ze powróci prawidlowy oddech chorego. Powiklania sztucznej wentylacji: - regurgitacje i w nastepstwie aspiracja tresci zoladkowej do dróg oddechowych dowane: • niedostateczna droznoscia górnych dróg oddechowych • zbyt duza objetoscia przekazywanego powietrza • za szybkim przekazaniem powietrza mechaniczne uszkodzenie pluc (ludzie starzy, male dzieci) - 3.7. Technika uciskania klatki piersiowej, tzw. posredni masaz serca 1. Wyznaczenie piersiowej - miejsca ucisku klatki ukleknij po lewej stronic ratowanego Uezeli to mozliwe) na wysokosci jego klatki piersiowej i wyznacz miejsce ucisku w srodku klatki piersiowej (ratownik medyczny wic, ze jest to srodek dolnej polowy mostka). 2. Ulozenie rak do masazu - nadgarstek prawej reki przylóz na mostku w wyznaczonym miejscu polóz na niego nadgarstek lewej reki palce obu rak utrzymuj uniesione do góry, aby nie uciskac nimi zeber. 3. Posredni masaz serca - - - );, wyprostuj rece w lokciach, pochyl sie tak, aby rzut twoich barków wypadl na mostku w linii srodkowej ciala ratowanego wykonujac zamachy górna polowa ciala ucisnij mostek 30 razy z czestoscia 100/min na glebokosc 4-5 cm po cyklu 30 ucisniec (w czasie 18 s) wykon:1.i 2 oclek,hy r~towlliczc (4 s) . stosunek czasu ucisku mostka do jego zwolnienia prawidlowo powinien wynosic 1:1 stosunek ucisków klatki piersiowej do wentylacji wynosi 30:2. spowo- Wedlug aktualnych wytycznych podstawowe zabiegi resuscytacyjne u doroslych wykonuje sie wedlug schematu jednego ratownika w sekwencjach 30 ucisniec klatki piersiowej i 2 oddechy. Ratownicy niemedyczni pracuja na zmiane. Ratownicy medyczni - pracuja równoczesnie, zajmujac pozycje nie przeszkadzajaca sobie wzajemnie. Zmiana pozycji ratowników powinna byc wykonana szybko i plynnie. Mechanizm uruchomienia przeplywu krwi podczas resuscytacji tlumacza dwie teorie: teoria pompy sercowej - zaklada, ze sciskanie serca pomiedzy mostkiem a kregoslupem zwieksza cisnienie w komorach serca, prowadzac jednoczesnie do zamkniecia zastawek miedzy komorami a przedsionkami, wzrost cisnienia przemieszcza krew do aorty i tetnicy plucnej; teoria pompy klatki piersiowej - zaklada, ze uciskanie klatki piersiowej prowadzi do wzrostu cisnienia w jej wnetrzu przenoszonego na naczynia. Poniewaz tetnice wewnatrzklatkowe nie zapadaja sie, wzrost cisnienia przenosi sie na naczynia tetnicze poza klatka piersiowa. Zapadniete zyly wewnatrzklatkowe i wydolne zastawki na ich przebiegu nie pozwalaja na calkowite przeniesienie wzrostu cisnienia na naczynia zylne poza klatka piersiowa. Wytworzony w ten sposób gradient cisnie6 wywoluje przeplyw kIwi. Prawdopodobnie opisane wyzej mechanizmy maja wplyw na wytwarzanie przeplywu kIwi podczas uciskania klatki piersiowej. O przewadze któregos z nich decyduje wielkosc serca, wymiary klatki piersiowej, elastycznosc jej scian i glebokosc uciskania mostka. Nawet poprawnie prowadzony posredni masaz serca jest w stanie zapewnic tylko 5-30% normalnego przeplywu krwi. .8. Bledy i powiklania posredniego masazu serca zbyt dlugie przerwy miedzy cyklami masazu ~la technika uciskania mostka (uciskanie mostka w górnej czesci, uciskanie na lewo lub prawo od mostka, uciskanie cala dlonia, odrywanie nadgarstka od klatki piersiowej, przytrzymywanie kl. piersiowej) zbyt szybkie lub zbyt wolne naciskanie klatki piersiowej Powiklania posredniego masazu serca: zlamania zeber (czesto obustronne) Ilszkodzenie n::lczyn miQdzyzcbrowych (niebezpieczenstwo Ildm:loplll('110W:l lIil'kil·dy pr~'~1I:1 powstania hemotoraxu) • 1
  11. 11. Halina Trybus-Galuszka, krwiak oplucnej zlamanie mostka urazy serca (wybroczyny w nasierdziu i wsierdziu, zerwanie nitek sciegnistych, oderwanie miesni brodawkowatych) uszkodzenie watroby i sledziony z krwawieniem do jamy otrzewnej uraz zoladka uszkodzenie jelita grubego. - 3.9. Wskazania do przedluzania resuscytacji 1. Zatrucie lekami antydepresyjnymi 2. Hipotermia (nie przerywac resuscytacji. dopóki temperatura gleboka ciala nie osiagnie 32°C) 3. Podejrzenie zatoru t. plucnej. 1. 2. 3. 4. Brak wskazan do podejmowania resuscytacji: Smierc w nast<;pstwie nieuleczalnej choroby w Lnie terminalnej. Rozleglosc obrazen lub ich charakter uniemozliwia podjecie RKO lub jednoznacznie wskazuje na jej bezcelowosc. Podjecie czynnosci resuscytacyjnych zagraza zyciu osoby ratujacej. Wystapienie oznak smierci definitywnej - biologicznej. 3.10. Pozycja bezpieczna Pozycja bezpieczna, znana pod nazwami: boczna, boczna ustalona, spiaczkowa - stosowana jest w pomocy doraznej od 50 lat. Pozycja ta zabezpiecza droznosc górnych dróg oddechowych i zapobiega aspiracji tresci zoladkowej do pluc u chorych nieprzytomnych, oddychajacych z zachowanym krazeniem. Ukladanie poszkodowanego: - zdejmij i zabezpiecz okulary poszkodowanego ukleknij obok ratowanego i sprawdz, czy konczyny dolne sa wyprostowane; jezeli nie, to je wyprostuj blizsza sobie konczyne górna ratowanego zegnij w stawach barkowym i l katem 90° dalsza konczyn górna r:l.tow:lncgo przel6z w pOpi ~l'k jej ',O k lal ki pil'l :Jillw('j - ," Podstawowe zabiegi resuscytacyjne u doroslych ... Teresa Sokolowska-Kozub - grzbiet dloni podlóz pod policzek wolna reke nachwytem podlóz pod dalsze kolano ratowanego pociagnij te konczyne ku górze, nie odrywajac stopy od podloza odwróc ratowanego na bok na swoja strone polozona na górze konczyne dolna zegnij pod katem prostym w stawie biodrowym i kolanowym glowe ratowanego odegnij ku tylowi kontroluj regularnie czynnosci zyciowe i krazenie obwodowe w konczynie górnej ulozonej na dole. Jezeli zachodzi koniecznosc utrzymania tej pozycji dlugi czas, po 30 min nalezy odwrócic ratowanego na drugi bok. Zadna pozycja bezpieczna nie jest idealna dla wszystkich chorych. Pozycja powinna byc stabilna, bliska ulozeniu na boku, z odgieciem glowy i bez ucisku na klatke piersiowa mogacego zaburzac oddychanie. 3.11. Wzywanie pomocy W resuscytacji sprawa priorytetowajest wezwanie specjalistycznej pomocy. W przypadku jesli jestes sam - po stwierdzeniu, ze nieprzytomny dorosly nie oddycha lub odddycha nieprawidlowo - natychmiast zadzwon (callfirst) po karetke pogotowia ratunkowego. Po zawiadomieniu odpowiednich sluzb rozpocznij uciskanie klatki piersiowej. Jezeli masz do czynienia z ofiara utoniecia lub dzieckiem, przed wezwaniem pomocy prowadz resuscytacje przez jedna minute i dopiero szybko zadzwon (call fast). 3.12. Zadlawienie Jest to niedroznosc dróg oddechowych spowodowana cialem obcym - Foreign Body iirway Obstruction (FBAO). Zadlawienie zdarza sie najczesciej podczas jedzenia i moze doprowadzic do czesciozatkania dróg oddechowych. wego lub calkowitego Czesciowe zatkanie dróg oddechowych (niedroznosc lagodna) - ratowany sam Illnze usunac przeszkode, jesli jest w stanie skutecznie kaszlec, oddychac, mówic. Kaszel IIl)woduje nagly wzrost cisnienia w drogach oddechowych i moze spowodowac usuniecie l l.i1aobcego z dróg oddechowych. Calkowite zatkanie dróg oddechowych (niedroznosc ciezka) - ratowany nie moze 111l'lWic, kaszlec, oddychac i po pewnym czasie moze dojsc do utraty przytomnosci. Ko111(ICZne szybkie podjecie pomocy, aby nie doszlo do niedotlenienia. jest W rozpoznawaniu zadlawienia nalezy uwzglednic jednostki chorobowe, które powodu11,:tburzenia oddychania, sinice, utrate przytomnosci. ,'
  12. 12. Halina Trybus-Galuszka, Teresa Sokolowska-Kozub Podstawowe Postepowanie w zadlawieniu u doroslych go obserwowac i nie podejmowac zadnych dzialan. Calkowita niedroznosc dróg oddechowych - ratowany jest przytomny wykonac 5 uderzeI'i w okolice miedzylopatkowa stanac z boku i nieco z tylu ratowanego podeprzec klatke piersiowa ratowanego jedna n;;ka i pochylic ja do przodu - celem latwiejszego wydostania sie ciala obcego na zewnatrz nadgarstkiem drugiej n;; i wykok n,~ 5 silnych uderzeI'i. w okolice miQdzylopatkowa. (nieefektywny kaszel) nadbrzusza 5 ucisniec miedzylopatkowa po kazdym uderzeniu sprawdz rozpocznij RKOdróg oddechowych jego Nicprzytomny ~ skutecznosc powyzsze postQPowanie ma doprowadzic do przemieszczenia ustnej byc moze wystarczy mniej niz 5 uderzeI'i. u doroslych ... Ratowany stracil przytomnosc Czesciowa niedroznosc dróg oddechowych - zachecac ratowanego do kaszlu, stale - zabiegi resuscytacyjne - ulóz go na plecach szybko wezwij fachowa pomoc odegnij glowe ratowanego usun z jamy ustnej widoczne ciala obce udroznij skutecznie jego drogi oddechowe oceI'i wzrokiem, sluchem i dotykiem oddech ratowanego jezeli brak oddechu lub jest nieprawidlowy, ratownik medyczny bada tetno na t. szyjnej i nawet wtedy gdy tetno jest obecne, rozpoczyna uciskanie klatki piersiowej zgodnie z algorytmem BLS. Nie nalezy wykonywac oczyszczania jamy ustnej "na slepo", ciala obce usuwac tylko pod kontrola wzroku. Ucisniecia nadbrzusza moga prowadzic do powaznych obraze6 wewnetrznych. Poszkodowani, u których stosowano ten zabieg, powinni byc poddani kontroli lekarskiej. ch dróg oddechowych Ciezka nicdroznosc 5 uderzen momcntu w okolice stanu iposzkodowancgo pogorszenia wystapienia sie Nieznaczna nicdroznosc zadlawieniu do doroslych Postepowanie w u Przytomny lub dodo kaszlu momcntu zachecajciala kaszlu nieefektywnego usuniecia -l obcego - (efektywny kaszel) Kontynuuj ~ ciala obcego do jamy I Jezeli zawiedzie powyzsze postepowanie, nalezy przejsc do ucisniec nadbrzusza: - sta6 za ratowanym i obejmij go górnymi ko6czynami na wysokosci nadbrzusza pochyl ratowanego do przodu - n;;ke zacisnieta w piesc ulóz pomiedzy pepkiem a wyrostkiem mieczykowatym druga rQka uchwyc piesc i wykonaj silny ucisk do wewnatrz i ku górze kontroluj jame ustna - czy nie ma w niej widocznego ciala obcego wykonuj na przemian 5 uderzeI'i w plecy i 5 ucisniec nadbrzusza. mostka gorytm postep y Illhlio~r~fb: II~/I)II·'/" 2{)()~ )'1 II'~IIW)'lillfl kUli/'IIlo/lio or/r/I'''hil//J!'f, POINb l{:ld:1 l{tNIIsryt:I(:P, I(r~ków 2005 ocene
  13. 13. Halina Trybus-Galuszka, Postepowanie Teresa Sokolowska-Kozub w zadlawieniu Podstawowe u doroslych Ratowany Czesciowa niedroznosc dróg oddechowych - zachecac ratowanego do kaszlu, stale go obselwowac i nie podejmowac zadnych dzialan. Calkowita - niedroznosc dróg oddechowych - ratowany jest przytomny wykonac 5 uderzeJ'l w okolic<;:mi<;:dzylopatkowa stanac z boku i nieco z tylu ratowanego podeprzec klatke piersiowa ratowanego jedna r<;:kai pochylic ja do przodu - celem latwiejszego wydostania si<;:ciata obcego na zewnatr2 nadgarstkiem drugiej r<;:kiwykonaj 5 silnych uderzell w okolic<;: mi<;:dzylopatkowa· po kazdym uderzen iu sprawdz jego skutecznosc u doroslych ... przytomnosc ulóz go na plecach szybko wezwij fachowa pomoc odegnij glowe ratowanego usun z jamy ustnej widoczne ciala obce udroznij skutecznie jego drogi oddechowe ocen wzrokiem, sluchem i dotykiem oddech ratowanego jezeli brak oddechu lub jest nieprawidlowy, ratownik medyczny bada tetno na t. szyjnej i nawet wtedy gdy tetno jest obecne, rozpoczyna uciskanie klatki piersiowej zgodnie z algorytmem BLS. Nie nalezy wykonywac oczyszczania jamy ustnej "na slepo", ciala obce usuwac tylko pod kontrola wzroku. Ucisniecia nadbrzusza moga prowadzic do powaznych obrazen wewnetrznych. Poszkodowani, u których stosowano ten zabieg, powinni byc poddani kontroli lekarskiej. Postepowanie w zadlawieniu u doroslych powyzsze post<;:powanie ma doprowadzic do przemieszczenia ustnej byc moze wystarczy mniej niz 5 uderzC1'l. ciata obcego do jamy Jezeli zawiedzie powyzsze postepowanie, nalezy przejsc do ucisniec nadbrzusza: stall za ratowanym i obejmij go górnymi kOllczynami na wysokosci nadbrzusza pochyl ratowanego do przodu reke zacisnieta w piesc ulóz pomiedzy p<;:pkiema wyrostkiem mieczykowatym mostka druga reka uchwyc piesc i wykonaj silny ucisk do wewnatrz i ku górze kontroluj jame ustna - czy nie ma w niej widocznego ciala obcego wykonuj na przemian 5 uderzell w plecy 5 ucisniec nadbrzusza. - - stracil zabiegi resuscytacyjne Nieznaczna niedroznosc dróg oddechowych (cfcktywny kaszel) zachecaj do kaszlu Ciezka niedroznosc dróg oddechowych Nieprzytomny (nieefektywny kaszel) rozpocznij RKO Przytomny 5 uderzeI1 w okolice miedzylopatkowa 5 ucisniec nadbrzusza i Kontynuuj ocene do momentu pogorszcl1la SIe stanu poszkodowanego i wystapienia nieefektywnego kaszlu lub do momentu usuniecia ciala obcego Algorytm postepowania w zadlawieniu u doroslych Ilibliorir:lll:': Wyl)'r~1/1' 'd l()()'l "'1"11)'("1/1 h, "doll'o orlrll'lhrli/JI:f, Pnisk:! R~cl:1RcslIscytac:ji, Kr~ków 2005
  14. 14. Nagle zatrzymanie Halina Trybus-Galuszka Teresa Sokolowska-Kozub Rozdzial 4 Nagle zatrzymanie I<razenia - NZK Bezposrednia przyczyna naglego zatrzymania krazenia jest zawsze uposledzenie lub wypadniecie .Iilllkcji jednego, a lIiekiedy wszystkich trzech podstawowych ukladów zyciowych czlowieka. Najczestsze przyczyny NZK to: Ze strony ukladu krazenia - przyczyny pierwotne: - niedokrwienie m. serca zawalm. sercowego zaburzenia rytmu serca niewydolnosc krazenia zmiany w sercu wynikajacc z wady zastawkowej obrz<~kpluc wstrzas krwotoczny. Wtórne zmiany prowadzace do NZK - sa to zmiany, które wynikaja z patologii innych ukladów lub narzadów. Ze strony ukladu oddechowego: - niedroznosc dróg oddechowych odma oplucnowa prezna choroby tkanki plucnej urazy klatki piersiowej. (zwlaszcza calkowita) Ze strony aDN - osrodkowego ukladu nerwowego: - uraz mózgu udar mózgu zatrucia - infekcje horoby met:1boliczne. II• krazenia - NZK Najwieksza liczba zgonów wystepuje u chorych ze schorzeniami ukladu krazenia, u których nie zawsze byly one wczesniej rozpoznane. Mniejszy odsetek zgonów z przyczyn sercowych zdarza sie wsród osób bez przebytych wczesniej chorób serca; dotyczy to zwykle ludzi mlodych. Przeprowadzone badania epidemiologiczne ulatwiaja identyfikacje osób zagrozonych chorobami serca. Czynnikami ryzyka sa miedzy innymi: - proces starzenia - obciazenia rodzinne - plec meska - palenie tytoniu - cukrzyca, hiperlipidemia - nadcisnienie t<;tnicze. Coraz czesciej wykrywa sie choroby serca zwiazane z obciazeniami genetycznymi, np. kardiomiopatia przerostowa, wydluzenie odstepu QT itd. Najczestsza postacia choroby wiencowej u m<;zczyzn jest ostry zawal m. serca, a u kobiet dusznica bolesna. Dusznica bolesna Glówne objawy to uczucie ucisku (sciskania), dyskomfortu w klatce piersiowej z promieniowaniem do zuchwy, szyi, ramion. StopieI'i.ryzyka okresla sie u tych pacjentów za pomoca: - EKG wysilkowego - angiografii wiel1cowej (koronarografii); umozliwia to ocene ryzyka i zaplanowanie dalszego leczenia. Zawal miesnia sercowego Wystepl~aCY ból jest w typowych przypadkach podobny do dusznicy bolesnej, ale trwa dluzej - powyzej 30 min. Towarzyszace objawy to wymioty, obfite poty, niepokój, lek. Niekiedy ból moze przypominac objawy niestrawnosci (odbijania) i staje sie przyczyna blednej diagnozy. U osób starszych oraz cukrzyków zawal m. serca moze przebiegac bezbólowo. Priorytety postepowania w ostrym zawale to: - zapewnienie analgezji (morfina 5-15 mg dozylnie) wraz z lekami przeciwwymiotnymi - tlen w mozliwie najwyzszych stezeniach - nitrogliceryna - aspiryna 300 mg - wczesna terapia trombolityczna u pacjentów, którzy spelniaja kryteria. U pacjentów z choroba wiencowa wdrozenie leczenie farmakologicznego lub przywrócenie ukrwienie m. serca poprzez wykonanie: angioplastyki wprowadzenia stentów do tetnicy wiencowej wykOMIlit· kr:I~,l"li:1 omijajacego (by-pass) zmniejsza zagrozenie NZK u tych pacjentów. H(lWIIIl':! 11111111,1'1(' Il'(,~L'niainnych schorzen serca, np. niewydolnosci krazenia, taht' ",illlllll~: I I)' )1 II r'IZI( w tej grupie chorych. ."/
  15. 15. Halina Trybus-Galuszka, Teresa Sokolowska-Kozub Halina Trybus-Galuszka Teresa Sokolowska-Kozub Pacjentów z grupy wysokiego ryzyka (po zawale, przebytym migotaniu komór) mozna poddac szczególowym badaniom, by ujawnic osoby zagrozone NZK i podjac odpowiednie postepowanie i leczenie, aby zapobiec NZK. Rozdzial 5 Bibliografia: Wytyczne 2005 resuscytacji krazeniowo-oddechowej, Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2005 Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne - Advanced Life Support (ALS) Zaawansowane zabiegi resuscytaqjne obejmuja 1. Podstawowe zabiegi resuscytacyjne BLS Il. Przyrzadowe udroznienie dróg oddechowych (;. Sztuczne oddychanie z uzyciem przyrzadów 1), Defibrylacje Ii. Farmakoterapie . •1. Przyrzadowe udraznianie dróg oddechowych metody podstawowe rurka ustno-gardlowa - klasa Ha mrka nosowo-gardlowa !'Iub COPA (Cuffed OropharyngealAirway) lIieokreslona Iliaska krtaniowa I lirka przelykowo-tchawicza II :l llIJturator - klasa - Combi tub e - klasa przelykowy III oste przyrzady do udrazniania dróg l Il '''echowych: Illrki ustno-gardlowe (Guedela) ki nosowo-gardlowe I III" "'
  16. 16. Halina Trybus-Galuszka, Teresa Sokolowska-Kozub Sluza one do przytrzymywania jezyka u gleboko nieprzytomnych i sa stosowane u doroslych w róznych rozmiarach (2,3,4). Orientacyjna wielkosc rurki odpowiada odleglosci mierzonej od siekaczy do kata zuchwy lub od kacika ust do skrawka ucha (tragus). Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne - Advanced Life Support (ALS) Technika wprowadzania rurki nosowo~gardlowej: sprawdzic droznosc prawego nozdrza posmarowac rurke zelem skosnie scietym koncem prowadzic ja pionowo (prostopadle do twarzy) wzdluz dna jamy nosowej lekko obrotowym ruchem. W razie napotkania oporu usunac rurke i rozpoczac wprowadzanie rurki przez lewe nozdrze. Po wprowadzeniu rurki sprawdzic droznosc dróg oddechowych i skutecznosc wentylacji. Przy urazach kregoslupa szyjnego zachowac ostroznosc i postepowac w sposób opisany p"zy rurce ustno-gardlowej. N ie sa zalecane u chorych plytko n ieprzytomnych, gdyz moga spowodowac kurcz krtani, wymioty. W przypadku objawów nietolerancji rurki nalezy ja natychmiast usunac. Technika zakladania rurki ustno-gardlowej: - otworzyc jamQ ustna ratowanego i sprawdzic, czy nie ma w niej cial obcych - wprowadzic rurkQ do jamy ustnej wypukloscia po jQzyku do miejsca polaczenia podniebienia twardego i miekkiego - obrócic rurke O 1800 - nastepnie wprowadzic ja glebiej, az przyjmie wlasciwa pozycjQ w jamie ustno-gardlowej. Po wprowadzeniu rurki glowe utrzymuje sie w odgieciu z uniesieniem zuchwy. Nalezy sprawdzic droznosc dróg oddechowych i skutecznosc wentylacji. Przy podejrzeniu uszkodzenia kregoslupa szyjnego nalezy utrzymac osiowe ustawienie kregoslupa i unieruchomienie glowy. Maska krtaniowa Zostala wprowadzona do praktyki anestezjologicznej w polowie lat 80. Wieloletnie doswiadczenia udowodnily, ze jest to bezpieczna metoda uzyskania droznosci GDO. Maska krtaniowa sklada sie z szerokiej rurki wyposazonej w owalny wypelniany powie!I')f,cmmankiet, który ma zapewnic szczelnosc wokól wejscia do krtani. Wprowadza sie ja latwo, a po krótkim okresie cwiczen w jej zakladaniu jest duzy odsetek 11I':lwiodlowychjej umieszczen. Wentylacja za pomoca maski krtaniowej jest skuteczniejsza I 1:twiejsza niz przy zastosowaniu maski twarzowej z workiem samorozprezalnym. Gdy '1ltlsujesie wentylacje z przerywanym dodatnim cisnieniem, nalezy unikac wysokich cisIliI-(1 wdechowych (>20 cm H20) ze wzgledu na mozliwosc przedostawania sie powietrza dll ~oladka. Pomimo ze maska nie w pelni zabezpiecza przed aspiracja tresci do dróg oddl 1'1Iowych, zachlysniecie zdarza sie rzadko. Stosowanie maski krtaniowej jest metoda Rurka nosowo-gardlowa jest lepiej tolerowana przez pacjentów plytko nieprzytomnych niz rurka ustno-gardlowa. Polecana jest szczególnie u pacjentów ze szczekosciskiem lub urazem szczekowo-twarzowym. Ostroznie natomiast trzebaja stosowac u osób ze zlamaniem podstawy czaszki, gdyi moze grozic wprowadzenie jej do jamy czaszki przez miejsce zlamania. U osób doroslych uzywa si~ rurek o wewnetrznej " . srednicy 6-7 mm. II
  17. 17. Halina Trybus-Galuszka, Teresa Sokolowska-Kozub ~I ~ Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne - Advanced Life Support (ALS) z wyboru u osób z podejrzeniem urazu kregoslupa szyjnego. Z maski nalezy korzystac, gdy "nie ma kto i nie majak zaintubowac". Technika wprowadzania maski krtaniowej Nalezy dobrac odpowiednia wielkosc; u doroslych stosuje sie rozmiar 4 lub 5. Mankiet rurki powinien zostac calkowicie oprózniony z powietrza, a nastepnie nazelowany. Hatowanego ukladamy na plecach z glowa i szyja w ustawieniu osiowym, glowa powinna byc odgieta, chyba ze dotyczy to chorego z podejrzeniem urazu kregoslupa. Hurke trzymamy jak pióro i wprowadzamy do ust (otwór dystalny rurki jest zwrócony ku stopom pacjenta) pod górne siekacze, górna powierzchnia rurki jest caly czas prowadzona wzdluz podniebienia az do zetkniecia sie rurki z tylna sciana gardla, nastepnie wciska sie rurk<; do tylu i ku dolowi az do oporu. Napelniamy mankiet uszczelniajacy odpowiednia iloscia powietrza zgodnie z instrukcja na rurce. Po wypelnieniu mankietu, jezeli maska jest wlasciwie umieszczona, rurka lI1iesie si<;o 1-2 cm powyzej warg. Jesli maski nie udalo sie zalozyc do 30 s, pacjenta nalezy natlenic za pomoca maski twarzowej, a nastepnie podjac kolejna próbe wprowadzenia maski krtaniowej. Kolejna czynnoscia jest stwierdzenie droznosci dróg oddechowych przez: - osluchanie klatki piersiowej - stwierdzenie symetrycznej ruchomosci klatki piersiowej. Slysz~llny duzy przeciek powietrza oznacza, ze maska jest w niewlasciwej pozycji, maly przeciek nic stanowi problemu. Mocujemy mask<; i zabezpieczamy ja przed zagryzieniem. - - - - - Ograniczenia - - zastosowania maski krtaniowej: W niektórych stanach klinicznych (obrzek pluc, kurcz oskrzeli, przewlekle zmiany obturacyjne w plucach powodujace wzrost oporów w drogach oddechowych lub mala podatnosc pluc) moze wystepowac.bardzo duzy przeciek wokól mankietu, prowadzacy do niedostatecznej wentylacji lub dostania sie powietrza do zoladka. Plytko nieprzytomny pacjent moze zareagowac na maske kaszlem, kurczem glosni, napieciem powlok brzusznych. Przy braku droznosci dróg oddechowych nalezy maske wycofac (wczesniej opróznic mankiet) i podjac nowa próbe jej wprowadzenia. Niekiedy przyczyna braku droznosci jest zagiecie naglosni. "" wysokosci gardla. Przy wprowadzaniu w 95% trafia do przelyku. Wentylacja kanalem IlIv,dykowym odbywa sie przez otwory boczne, a wypelniony mankiet obwodowy zabez11I1'('zarzed przedostawaniem sie powietrza do przelyku. Mankiet gardlowy zabezpiecza p 111v,ccl ucieczka powietrza na zewnatrz. Gdy rurka trafi do tchawicy, wentylacja odbywa si<; 1111'(.'<:: kanal tchawiczy, który pelni wtedy role rurki intubacyjnej. Technika wprowadzania rurki Combitube: Pacjenta nalezy ulozyc na plecach z glowa i szyja ustawiona osiowo. tworzyc usta choremu i rurke pokryta zelem wprowadzac na slepo po powierzchni jezyka do momentu, gdy zeby znajda sie pomiedzy znacznikami na rurce. Kolejna czynnosc to wypelnienie gardlowego (duzego) mankietu objetoscia 80-85 mI powietrza podanego strzykawka za posrednictwem balonika nr 1. Niekiedy wymagana ,j(;st wieksza objetosc. W drugiej kolejnosci wypelnia sie mankiet dystalny w ilosci 12-15 mi powietrza przez IJ:donik nr 2. Wentylacje rozpoczyna sie workiem samorozprezalnym przez kanal dluzszy (przelykowy) Ibselwujac ruchy klatki piersiowej. Po wykluczeniu wdmuchiwania do zoladka kontynuujemy wentylacje przez ten kanal I(lwnoczesnie osluchujac klatke piersiowa. W przypadku gdy przy pierwszych wdmuchnieciach stwierdzimy, ze powietrze przed 0l.Je sie do zoladka, nalezy zmienic kanal wentylacji na kanal tchawiczy (krótszy). ( ),.;raniczenia w stosowaniu Combitube: 111I'ka zastosowanie u osób o wadze przynajmniej 48-50 kg ma stosuje sie jej u dzieci ponizej 16 roku zycia 1"/11 to rurka kosztowna 'III ta nic ITla zastosowania u chorych plytko nieprzytomnych II P,Il:jl'IIIflw w kolllierzll unieruchamiajacym szyje zalozenie jej jest trudne i wymaga 11'lf,WI"lkvI'lIi:l. 'lit' COMBITUBE - rurka przelykowo-tchawicza Jest to rurka o podwójnym swietle wprowadzana "na slepo". Kanal tchawiczy rurki jest zakonczony otworem. Kanal przelykowy jest zamkniety, ale posiada otwory boczne pomiedzy mankietami uszczelniajacymi. Rurka posiada dwa mankiety: obwodowy - 11l~lyi dll;,y . l" b 1 j
  18. 18. Halina Trybus-Galuszka, Teresa Sokolowska-Kozub Podsumowanie Maska krtaniowa i Combitube stanowia alternatywe wentylacji maska twarzowa. Obydwa przyrzady moga byc wykorzystane zamiast rurki intubacyjnej w wypadku, gdy intubacja jest nieudana lub nie mozna jej wykonac z powodu braku specjalistów lub sprzetu. Poniewaz z ich zastosowaniem wiaza sie powyzej opisane ograniczenia i niedogodnosci, prowadzone sa caly czas badania nad znalezieniem bardziej skutecznych i prostszych metod zabezpieczenia droznosci dróg oddechowych, np. rurka krtaniowa, maska krtaniowa Pro Seal, maska krtaniowa LMA Fastrach, rurka GOz (Glottic Aperture Seal Ailway). Rurka krtaniowa (Laryngeal tube - LT) - w budowie jest podobna do Combitube, jednak latwiej siQja zaklada, daje wiQksze zabezpieczenie przed aspiracja tresci zoladkowej. Maska krtaniowa Pro-Seal - jest ulepszona wersja klasycznej maski krtaniowej. Wbudowany w nia dodatkowy przewód sluzy do odprowadzenia gazów i tresci zoladkowej, a specjalna prowadnica umozliwia zalozenie jej przy minimalnym odgiQciu glowy pacjenta. Maska krtaniowa Fastrach - umozliwia wprowadzenie rurki intubacyjnej bez laryngoskopu, bez odginania glowy, co ma szczególne znaczenie u chorych w kolnierzu unieruchamiajacym krQgoslup szyjny. tJtwosc zakladania, utrzymywanie szczelnosci i droznosci dróg oddechowych przemawia za znalezieniem miejsca dla tej maski zwlaszcza w przedszpitalnej pomocy doraznej. 5.2. Metody zaawansowane - intubacja dotchawicza jest dróg oddechowych konikopunkcja konikotomia tracheotomia. optymalnym sposobem - "zloty standard" udroznienia Intubacja dotchawicza Intubacja dotchawicza jest najskuteczniejszym i najpewniejszym sposobem zapewnienia droznosci dróg oddechowych. Pozwala takze na skuteczna wentylacj<; dowolnym sposobem, zabezpiecza przed zachlysnieciem trescia i umozliwiajej odessanie. Mozna ja równiez wykorzystac jako alternatywna droge do podawania leków w NZK. Intubacja dotchawicza moze byc wykonana przez jame ustna lub przez nos. Najczesciej jest wykonywana przez jame ustna pod kontrola wzroku z uzyciem laryngoskopu. Moze j:l wykonac dobrze wyszkolony ratownik lub specjalista. W niektórych sytuacjach klinicznych intubacja moze okazac sie niemozliwa, zmusza to wtedy do zmiany metody udroznienia dróg oddechowych lub uzyci~ fibcroskopu,jesli to' mozliwe. 1.1 Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne - Advanced Life Support (ALS) Zestaw do intubacji dotchawiczej: laryngoskop Macintosha z zestawem zakrzywionych lyzek; przed uzyciem nalezy skontrolowac sprawnosc laryngoskopu, :lwlaszcza zródlo swiatla rurki dotchawicze z mankietem IIszczelniajacym niskocisnieniowym co najmniej w trzech rozli Ijarach, u doroslych stosuje sie l lirki o srednicy wewnetrznej 7, '/,5,8,8,5,9 mm ~l'l lignokainowy Illrki do pokrycia l.kszczyki Magilla, prowadnica ,lirki ustno-gardlowe JlI'~ylepiec do umocowania rurki Ir~ykawka do napelnienia mankietu uszczelniajacego 11I('coskop pl'()wadnica do rurki intubacyjnej ml:lkz koncówka O szerokim swietle, cewniki do odsysania Iln~:J.dzeniedo pomiaru stezenia CO? w powietrzu wydechowym lub detektor przelyI.llWY, który potwierdza prawidlowe ~alozenie rurki, zwlaszcza przydatny w NZK. 'Ibchnika intubacji: 1IIIubacja powinna byc poprzedzona wentylacja wysokimi stezeniami tlenu (90%) przez II l najmniej 15 sekund - tzw. preoksygenacja 1II(1Ibacjanie powinna trwac dluzej niz 30 s IlItllbacje ulatwia uniesienie glowy ratowanego o 8-10 cm ponad poziom podloza; Ilowoduje to wyprostowanie osi tchawicy i osi gardla. Uniesiona glowe trzeba odgiac tlo tylu dla wyrównania osi gardla do osi jamy ustnej (wyrównanie tych osi zalezy od Illc!Jomosci kregoslupa szyjnego i dlugosci szyi). W przypadkach podejrzenia urazu 1.1'goslupa szyjnego glowe i szyje nalezy utrzymywac w pozycji osiowej i stabilizowac II' r<.;cznie. 1111,CWrZec -lewa reka ujac rekojesc laryngoskopu i wprowadzic jego lopatke przez usta j.lIll<;listna do gardla (wczesniej dokonac inspekcji jamy ustnej pod katem obecnosci w IIiL:i tresci ItIb ci~l obcych) wpl'ow:td",ic 1:lrYIII',oskop Sll'(lIIypr:lwcgo k~cika ust, wtedy cala masajezyka znajdzie od III,,' IHl :lllllllil' kW('j lUPolik, i liii' wpllkl:t ni' do kall:"11 laryngoskopII. ]1
  19. 19. Halina Trybus-Galuszka, Po osiagnieciu przez lopatke odpowiedniej glebokosci nalezy przesunac ja do linii srodkowej ciala. Koniec lopatki laryngoskopu ma siegac do zachylka utworzonego przez podstawe jezyka i naglosnie. Nie zabiera sie naglosni, ale uciska na podstawe jezyka, co powoduje uniesienie naglosni ku górze i odsloniecie wejscia do krtani. - krtan - wejscie do krtani ma ksztalt trójkata o wierzcholku skierowanym ku przodowi, z boku ograniczona jcst bialo-zóltymi faldami glosowymi - przed wprowadzcnicm rurki niekicdy konieczne jcst odessanie wydzieliny, krwi itp. z tcj okolicy - rurke wprowadza si<;prawa reka ujmujac ja na wysokosci 1/3 dlugosci i od prawego kacika ust kierujac ja mi<;dzy struny glosowe. Mankiet uszczelniajacy rurke powinien "'nalczc si<;w tchawicy ponizcj chrzastki picrscieniowatcj. W razie watpliwosci co do prawidlowego zalozcnia rurk<; na1czywyjac i ponowic czynnosci po dobrym natlenieniu pacjenta polaczyc rurk<; z urzadzcnicm do wcntylacji i rozpoczac wcntylacje - napcln ic mankiet IIszczeln i<~acy - osluchac pluca w linii pachowcj srodkowcj, obserwowac ruchy klatki piersiowej. Gdy stwierdzi si<;wcntylacj<; tylko prawego pluca, istnicjc podejrzcnic, ze rurka wprowadzona zostala do prawego glównego oskrzcla. Nalezy wtedy opróznic mankiet, przesunac rurk<; o 1-2 cm do góry i ponownie occnic wentylacj<;. Mozna tcz osluchac nadbrzusze, cclem wykluczcllia napclnicnia powietrzcm zoladka - prow<ldzic wcntylacj<; wysokimi st<;zeniami t1cnu - umocowac rurk<; za pomoca tasm, wprowadzic rurk<; ustno-gardlowa, co zabezpiecz przed przygryzicnicm po powrocic swiadomosci. Trudnosci podczas intubacji tchawicy: 1. Zmiany anatomiczne i patologiczne jak: cofni<;ta zuchwa, krótka szyja, wysuniet, 2. 3. 4. 5. Zaawansowane Teresa Sokolowska-Kozub sickacze, male usta, gotyckie podniebicnie, ograniczona ruchomosc szyi, szczekoscisk wszystkie te nieprawidlowosci moga stac sie przyczyna trudnosci w intubacji lub unie mozliwieniajej wykonania. Jesli nie uda si<;uwidocznic faldów glosowych, nie nalez na slepo wprowadzac rurki intubacyjnej. Nalezy powrócic do prostych metod udroznie nia dróg oddechowych i wc zwac osobe bardziej doswiadczona· Oparzcnie dróg oddechowych, urazy moga uniemozliwic wprowadzenie rurki intuba cyjnej, moze byc konieczne wtedy rozwiazanie chirurgiczne, np. konikotomia. Problem moga stanowic uszkodzone protezy, luzne zeby czy tez szczekoscisk. Ulewanie tresci z zoladka - na to powiklanie nalezy byc zawsze przygotowanym (obecnosc ssaka), mozna zastosowac zabiegi zapobiegajace zarzucaniu tresci (uciskchrzasl ki pierscieniowatej). Intubacja do przelyku - nie powinna sie zdarzyc, jesli stosuje sie prawidlowe schematy postepowania i potwierdzenia lokalizacji wprowadzonej rurki. W r3Zie jakichkolwit· wat~liwosci nalezy usunac rurke. zabiegi resuscytacyjne - Advanced Life Support (ALS) Odsysanie z jamy ustnej (tresci pokarmowej, krwi, sliny): stosujemy sztywna konI I')wkeo szerokim swietle. Odsysanie z tchawicy nalezy wykonywac szybko i tak przed, jak I po odsysaniu nalezy zastosowac sztuczna wentylacje 100%-tlenem. Moze sie zdarzyc, ze wentylacja maska twarzowa, maska alternatywna oraz intubacja Illltchawicza sa niemozliwe. W tych sytuacjach konieczne jest zapewnienie droznosci dróg II( ItIechowych metodami chirurgicznymi: konikopunkcja konikotomia tracheostomia nie jest wykonywana w warunkach pomocy doraznej. Konikopunkcja - jest to naklucie blony pierscienno-tarczowej. Wykonac je mozna za pOll1ocagrubego wenflonu lub wygodniejszego i bezpieczniejszego przyrzadu Quicktrach. 'I'l:dnica wewnetrzna przyrzadu 4,5 mm pozwala na wystarczajaca wentylacje do 30-40 min. Konikotomia - dostep do tchawicy osiaga sie przez naciecie skóry i blony piersciennotarczowej. lIt )dsumowanie fntubacjajest naj skuteczniejszym sposobem udroznienia dróg oddechowych w NZK, 1('~c1i wykonywana przez specjaliste dysponujacego odpowiednim sprzetem. W rekach jest 'I/lobyo malym doswiadczeniu istniejc ryzyko niepowodzenia, jak równiez wystapienia 111~nychpowiklan. .3. Sztuczna wentylacja - metody podstawowe Maska twarzowa - umozliwia wentylacje usta-maska (Pocket mask). Zawiera ona zaIlwkejednokierunkowa, aby powietrze wydechowe ratowanego wydalane bylo na zewnatrz. ~ I.i·,ka jest wykonana z materialu przezroczystego, niekiedy wyposazona jest w koncówke do III II Ilqczenia tlenu. W tym sposobie wentylacji najwieksza trudnosc sprawia utrzymanie szczeli IIIIIIl' pomiedzy maska a twarza ratowanego. Niekiedy uzyskanie i utrzymanie szczelnosci VIIIagaod ratownika uzycia obu rak. ( ;raznym powiklaniem tego sposobu jest y II(' Inienie zoladka powietrzem - wywolaIII IIyt duza objetoscia i nadmierna szybkoI 1.1 podawanego powietrza, co prowadzi do IIII liI,iernego wzrostu cisnienia w drogach II II11·(·!Jowych. Niebezpieczenstwo zwieksza I 1(~Hy.cze przy: Illl'wlasciwym udroznieniu dróg oddel II()wych I'll'wydol nosci dolnego zwieracza przeIykll w NIK I '"
  20. 20. Halina Trybus-Galuszka. Zaawansowane Teresa Sokolowska-Kozub zabiegi resuscytacyjne - Advanced Life Support (ALS) Technika wentylacji maska twarzowa: - - - - ratownik znajduje sie za glowa poszkodo wanego ratowany ulozony jest na wznak z glow w pozycji odgietej maske przylóz do twarzy ofiary i szczelni przytrzymuj kciukami pozostale palce ratownik uklada za katam' zuchwy, która wysuwa sie do przodu i do ciska do maski rozpocznij wentylacje przez zastawke wde-i chowa i obserwuj ruchy klatki piersiowej' poszkodowanego w czasie wdechu i wy dechu jesli posiadamy tlen, podajemy go w prze plywie 10 1/min przez kOl1cówke do teg przeznaczona· Worek samorozprezalny Europejska Rada Resuscytacji zaleca stoso wanic worków samorozprezalnych z tworzy wa przczroczystego z zastawkami bez mozli wosci zablokowania ich, dostarczajacych d 1,51 objetosci oraz pozwalajacych na przepl tlenu do 15 I/min, wyposazonych w filtr pr wlocie oraz rezerwuar tlenu. 11'~('I'Wuartlenu z przeplywem liii 1)0%tlenu. 10-15 1/min - uzyskujemy w mieszaninie oddechowej Wentylacja maska twarzowa z workicm samorozpn;:zalnym wymaga duzej wprawy, zwlasz, .I ~dy wentylacje prowadzi jedna osoba. 'IJ-udnosc polega na jednoczesnym utrzymaniu ,IIi l'I,lloscidrógoddechowycb i szczelnosci miedzy maska a twarza ratowanego. Brak szczelnosci IlIlIy,espowodowac hipowentylacje pluc oraz tendcncj<;;do stosowania nadmicrnej obj<;;tosci, liliiloze doprowadzic do wypelnicnia zoladka powictrzcm i aspiracji tresci zoladkowcj. Korzystniej i latwiej jest prowadzic wentylacje wc dwie osoby. Jedna zajmuje si<;; trzyu 1I1,lIdemdroznosci dróg oddcchowych i szczelnosci maski, druga - uciskanicm worka. .4. Sztuczna wentylacja - metody zaawansowane W'1"tylacja mechaniczna Podczas resuscytacji mozna korzystac z przenosnych malych wentylatorów, zazwyczaj lI'1I1,·dv.ilnych tlenem. Jedyna wada jest zbyt mala butla, która wystarcza na krótko. Wlll1tylatory mechaniczne (np. transportowe): Worek moze byc polaczony z: IIIOga byc umieszczone na ramionach ratownika; zwalnia to jego rece umozliwiajac maska twarzowa 11l1'r.ymanie roznosci, szczelnosci maski i ciaglosci wentylacji, d - maska krtaniowa - rurka dotchawicza y,:iJll'ogramowanie objetosci oddechowej i czestosci oddechu (objetosc oddechowa (I 7m1/kg m.c. - przy czestosci 10 oddechów na minute) - rurka Combitube. I Liq mozliwosc zastosowania w polaczeniu z maska twarzowa lub rurkami (rurka krtaUciskajac worek wprowadzamy mieszani IdoWil, intubacyjna, Combitube). ne oddechowa do pluc ratowanego. Podczas zwolnienia ucisku powietrze wydostaje sie WI'j ,tylatory mechaniczne sa skuteczniejsze przy dzialaniu w pojedynke przy wentylacji z pluc na zewnatrz do atmosfery przez zastawke wydechowa Uednokierunkowa). W tym czasie worek wypelnia sie ponownie powietrzem przez zastawke wlotowa umieszczona na 111'" (,V, llJ:lske, a jeszcze wieksze zalety posiadaja przy stosowaniu metod zaawansowanych. koncu worka. Stosujac maske twarzowa i worek wentylujemy powietrzem atmosferycznym o zawal" 'Hllllt·ta dróg oddechowych ()IW:II'('i:1list do Wykllll.lill.l 111.ill'jylilOYII:1 wykon:lc sposobem przedstawionym tosci 21% tlenu. Jesli dodamy do powietrza atmosferycznego tlen o przeplywie 5-61/miJl, mieszanina oddechowa zawiera 45% tlenu. Jesli do worka samorozpr~'~,:llncgo dolaczyrllY 1"llily.sl'yrll I YSlillk,1l II na H l)
  21. 21. Halina Trybus-Galuszka, Teresa Sokolowska-Kozub Do odsysania z jamy ustnej i dróg oddechowych potrzebne sa sprawne urzadzenia ssace. Odsysanie z jamy ustnej odbywa sie za pomoca krótkiego cewnika o duzym swietle. Toaleta tchawicy i oskrzeli wymaga dlugiego cewnika o zaokraglonym koncu. Cewnik nalezy wprowadzac bez czynnego ssania. Po kazdorazowym wykonaniu toalety nalezy chorego dobrze natlenic i rozprezyc jego pluca. Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne - Advanced Life Support (ALS) W szczególnych sytuacjach podejmowany jest niekiedy bezposredni masaz serca. Skutecznosc hemodynamiczna jego jest duzo wieksza niz masazu posredniego. Stosujac bezposredni masaz serca mozna uzyskac nawet okolo 55% wyjsciowego rzutu serca. Wskazania do zastosowania bezposredniego masazu serca sa ograniczone: NZK z penetrujacym urazem klatki piersiowej wiotka klatka piersiowa u pacjentów z tamponada serca, zatorem plucnym, hipotermia, masywnym krwotokiem do jamy brzusznej NZK w trakcie zabiegów torakochirurgicznych masaz w trakcie zabiegów kardiochirurgicznych. Tlen Nalezy szybko podac tlen i w jak n,uwyzszym stezeniu - zapewnia nam to wentylacja przez maskQ twarzowa workiem sarnorozprQzalnym z rezerwuarem. Przy przeplywie tlenu 10-15 I/min otrzymujemy mieszaninQ wdechowa zawierajaca 85-90% 02' Przy niewydolnym oddechu lub bezdechu ratowanego nalezy szybko podjac sztuczna wentylacjQ. W dalszym etapie RKO tlen stosujemy w zaleznosci od wyników wysycenia tlenem krwi tQtniczej w badaniu pulsoksymetrem lub gazometrii krwi tQtniczej. 5.5. Mozliwosci poprawy skutecznosci posredniego masazu serca Technika prowadzenia posredniego masazu serca zostala omówiona w rozdziale 3.7. W przypadkach prowadzenia zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych u chorego zaintubowanego posredni masaz serca i sztuczna wentylacje ratownicy prowadza niezaleznie od siebie - resuscytacja asynchroniczna. Na tym poziomie zabiegów resuscytacyjnych istnieje mozliwosc stosowania róznych sposobów poprawiania hemodynamicznego efektu posredniego masazu serca. Sposród tych metod najczesciej wymieniane sa nastepujace: 1. Aktywna kompresja i dekompresja (Active compression - decompression - ACD) 2. Przerywany ucisk na nadbrzusze w czasie kompresji (Interposed abdominal compres sion - IAC) 3. Resuscytacja przy uzyciu kamizelki pneumatycznej (Vest CPR) 4. Mechaniczny posredni masaz serca (Mechanical - piston CPR) 5. Bezposredni masaz serca (Direct cardiac massage) 6. Zastawka zapobiegajaca wdmuchiwaniu tlenu przez rurke intubacyjna podczas fa~y dekompresji posredniego masazu serca (Impedance threshold valve) Zastosowanie tych technik zalezy od posiadanych l1miej~tn(lsci ich wykonania. Wszystkie naleza do klasy II b i wY1TIH~a.i',dnl~:r.ydl 11lldn(l. III Illliliografia: II)/t)/rzne 2005 resuscytacji krazeniowo-oddechowej, Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2005
  22. 22. Defibrylacja Halina Trybus-Galuszka Teresa Sokolowska-Kozub Opisane powyzej trzy stany moga wzajemnie przechodzic w siebie. Po wystapieniu VFNT znika rzut serca i po 3-4 min dochodzi do hipoksycznego uszkodzenia mózgu. Jesli II ratowanego wykonamy szybka i skuteczna defibrylacje, to szansa na przezycie NZK I powrót funkcji mózgu znacznie sie zwieksza. Rozdzial 6 Argumenty przemawiajace Defibrylacja za wczesna defibrylacja: Defibrylacja elektryczna jest kluczowym ogniwem lancucha przezycia: Migotanie komór (VF) i czestoskurcz komorowy bez tetna (VT) sa najczestszym mehanizmem zatrzymania krazenia u doroslych. Defibrylacja elektryczna jest naj skuteczniejszym i definitywnym sposobem leczenia tych stanóv. Na podstawie diagnostyki elektrokardiograficznej (EKG) mozna wyróznic trzy formy sercowego mechanizmu zatrzymania krazenia: - migotanie komór (VF) lub czestoskurcz komorowy bez tetna (VT) - zatrzymanie komór serca (asystolia) - aktywnosc elektryczna bez tQtna (PEA) MIGOTANIE KOMÓR to chaotyczna czynnosc elektryczna i asynchroniczne skurcze wlókien m. sercowego (komór), co prowadzi do utraty funkcji serca jako pompy. Migotanie komór VF i czestoskurcz komorowy bez tetna VT sa najczestszymi mechanizmami NZK u doroslych. IJrawdopodobienstwo skutecznosci defibrylacji maleje w miare uplywu czasu. Z kazda minuta od zatrzymania krazenia do rozpoczecia RKO i wykonania defibrylacji szansa na przezycie chorego maleje 7-10%. W ciagu kilku minut migotanie komór przechodzi w asystolie. I >cftbrylacja wykonana w czasie do 1 min jest w 90% efektywna, do 5 min - w 50%, " do 7 min - w 30% efektywna Wc~esna defibrylacja i podstawowe zabiegi resuscytacyjne sa e d y n y m interwen'111Id, które bezsprzecznie poprawiaja przezycia. j i I'odstawowe zabiegi resuscytacY.ine: III ~cdluzaja czas trwania migotania komór podtrzymuja przeplyw krwi przez naczynia mózgu i serca liii' odwracaja migotania komór w prawidlowy rytm. Wl'dlug aktualnych wytycznych, aby zwiekszyc skutecznosc defibrylacji, powinna ona I wykonana w warunkach szpitalnych w czasie < 3 min, w warunkach pozaszpitalnych IllIiII - jest to postepowanie klasy I. wysokonapieciowe niskonapieciowe ASYSTOLIA to brak czynnosci elektrycznej komór i przedsionków lub komór serca, U doroslych rokowanie dla tej formy NZKjest Mechanizm defibrylacji z reguly zle. ~------------------------- III Iiwylacja oznacza zakonczenie migotania (fibrylacji) w ciagu 5 s po wyladowaniu zatrzymanie komór 'I' 11',11 ('h,;ktrycznej. Mozliwe jest to, gdy przez miesien serca przechodzi prad elektryczny li '1lIllwóldzajacydo jednoczasowej depolaryzacji krytycznej masy miesnia serca; pozwala to II '1I1'lysk:tnie kontroli AKTYWNOSC ELEKTRYCZNA BEZ TETNA - zachowana jest czynnosc elek przez naturalny dostarczenia do m. sercowego 1 II .1 t r:1fiaco najwyzej 4% podanego liii li I" Izw:da ograniczyc do minimum rozrusznik serca. Sukces tego zabiegu zalezy od dostatecznej ilosci pradu, a pamietac trzeba, ze do pradu. Optymalna energia defibrylacji to energia, uszkodzenie m. serca. 11'1',0 I tryczna serca bez efektu hemodynamicznego komór. Moze wystapic przy dlugotrwalyIII niedotlenieniu m. serca lub moga byc przyczyny pozasercowe jak: hipoksja, hipotermi,I, hipowolemia, kwasica, odma pfezna, tamponada serca, zatorowosc plucna, zatrucia. Id IIlllld wplywajace na skutecznosc defibrylacji: I~IlIl wystqpiclIia VF/VT oj III l'l li 1',lon~Zllli:11I 1'1
  23. 23. Halina Trybus-Galuszka, Defibrylacja Teresa Sokolowska-Kozub 30 - Aktualne zasady stoowania defibrylacji: mozliwie jak najszybciej podanie dostatecznej energii, co zalezy od: - impedancji sciany klatki piersiowej - wielkosci zastosowanej energii (360 J) - ustawienia elektrod 25 20 - od NZK przeplywu pradu innymi drogami (tylko 4% podanego pradu trafia do serca) stanu metabolicznego pacjenta - stopnia niedokrwienia m. serca - zastosowanych leków. Impedancja klatki piersiowej, czyli calkowity opór elektryczny poszczególnych tkanek klatki piersiowej, zalezy od: - grubosci tkanek - wielkosci elektrod lub lyzek (srednica 12 cm dla doroslych) - stosowanych substancji zmniejszajacych opór skóry (zel pólstaly, plynny) - liczby poprzednich wyladowan - masy ciala. Wynosi ona 70-80 Q i zmienia sie w zaleznosci od fazy oddechu - najmniejsza wartosc wystepuje na kof1CUwydechu. Defibrylacje wykonuje sie za pomoca defibrylatora. Niezaleznie od producenta wszystkie defibrylatory posiadaja wspólne cechy - sa wyposazone w kondensatory stanowiace zródlo pradu stalcgo; moga byc zasilane zarówno z sieci,jaki akumulatora; wyposazone sa w dwie elektrody (lyzki) do umieszczania na klatce piersiowej pacjenta. Defibrylatory klasyczne daja prad o fali jednofazowej w postaci sinusoidy lub krzywej wykladniczej o ksztalcie scietym. <n 15-1 pojedyncze wyladowania -~ 105· energii ~ o. 11 12 13 14 15116 17 wartosc energii kazdego -5 J o 1 2 3 4 5 6 7 8 9110 -10 . wyladowania 360 J - deCzas (msec) -15· fibrylator jednofazowy -20 ;1 Fala dwufazowa scieta wykladniczo (BTE) defibrylator dwufazowy -120-150 J zgodnie z zaleceniem producenta (wyraznie zaznaczonym na urzadzeniu). Jezeli brak wyraznie okreslonych zalecen od producenta co do wielkosci energii, ratownik powinien zastosowac energie 200 J. po wykonaniu pojedynczego wyladowania prowadzimy przez 2 min RKO, a nastepnie dokonujemy oceny aktualnego rytmu serca II:llezy przestrzegac poprawnej techniki wykonania defibrylacji (miejsce przylozenia, wielkosc elektrod, docisk do skóry, srodek przewodzacy) 1Iit.: alezy stosowac zelu o niskim przewodnictwie, np. zel do USG n "kktrody samoprzylepne sa korzystniejsze i bezpieczniejsze - daja mozliwosc zarówno ddibrylacji, jak i monitorowania EKG u pacjenta dlllgie i kolejne Uesli konieczne) wyladowania energii przez defibrylator jednofazowy WYllOSZa J, w defibrylatorze dwufazowym - wyladowania kolejne energia talq sama 360 lilii wyzsza jak w pielwszym wyladowaniu illsolutnie przestrzegac zasad bezpiecze6stwa. 40 30 25 Bezpieczna defibrylacja 20 20 15 "' CL 10 10 E ~ -g. j ~ 5 o o:: -10 o 1 2 3 4 5 <> 7 (I 9 10 11 12 Czas (msec) -20 Fala jednofazowa o ksztalcie tlumionej sinusoidy (MDS) o -5 10 15 20 25 Czas (msec) -10 -15 Fala jednofazowa scieta wykladniczo (MTE) Obecnie preferuje sie defibrylatory dwufazowe, defibrylatorów jednofazowych juz si nie produkuje, chociaz wciaz sa jeszcze w uzyciu. Defibrylatory dwufazowe podaja prad, który plynie w kierunku dodatnim przez okreslony czas, a nastepnie kierunek zmienia si na ujemny. Pozwalaja na stosowanie nizszych energii, bowiem kompensuja impedall<:1 klatki piersiowej, a dlugi okres refrakcji m. serca po wyladow:miu spr7.y'j:1 bl()k()w~lIill Clh migotania . . 1/ '111'wnicbezpiecze6stwo zespolowi resuscytacyj nemu 1IIIIklcwilgoci w otoczeniu i ubraniu- przed defibrylacja osuszyc mokra klatke piersiowa 1I111kacezposredniego i posredniego kontaktu z chorym w momencie wyladowania b .' Ilakcie defibrylacji nie dotykac sprzetu: zestawu do iniekcji dozylnych, wózka z pa'1111Il'111, worka do wentylacji itp. IIlilii" wykonujaca defibrylacje nie dotyka powierzchni elektrod; zel, którym pokrywa I" I'kktrody, nie powinien byc rozlany na klatke piersiowa pacjenta II'IIIIi:I,kt6ra wyzwala wyladowanie energii, musi glosno ostrzec: "odsunac sie od pa, 11111,1"upewnic sie, ze personel to wykonal i .' 'II I'Ii(- dcfiblylacji nie moze byc duzego przeplywu tlenu (moze dojsc do zaplonu), 1III'd~ lwa rZ()W~1 tlenem, worek samorozprezalny odsunac na odleglosc przynajmniej z 1111 1111 P,H:jl'lll:l II.
  24. 24. Halina Trybus-Galuszka, Defibrylacja Teresa Sokolowska-Kozub do defibrylator klasyczny nalezy ladowac po przyl( )~,('IIiII IY~,l'k klatki piersiowej ratowanego - nie wolno ladowac defibrylatora trzymajac Iy~ki w powietrzu - jezeli jest jeden ratownik, moze sam zwieks':ac P()l';iOlllenergii korzystajac z regulatora na lyzkach - w przypadku obecnosci rozrusznika serca - ly~ki defibrylatora musza znajdowac sie w odleglosci okolo 12-15 cm od niego - nalezy usunac plastry do przezskórnego podawania lek6w, jezeli znajduja sie na klatce piersiowej chorego - nadmierne owlosienie klatki piersiowej przed defibrylacja nalezy usunac, bowiem sprzyja ono powstawaniu luku elektrycznego i oparzeniu - elektrody lub lyzki musza scisle przylegac do skóry klatki piersiowej. - Zasady uzycia defibrylatora klasycznego: 1. potwierdzic NZK - sprawdzic tetno 2. potwierdzic migotanie komór (VF) na monitorze lub za posrednictwem lyzek 3. ulozyc lyzki na podkladkach z zelem Uedna ponizej prawego obojczyka przy mostku, druga nad koniuszkiem serca) 4.wybrac wlasciwy poziom energii za pomoca pokretla na lyzkach lub aparacie S.sprawdzic, czy w strefie defibrylacji nie ma duzego przeplywu tlenu 6. naladowac defibrylator 7. ostrzec obecnych, aby odsuneli sie od pacjenta i sprawdzic, czy personel jest bezpieczny 8. sprawdzic na monitorze, czy to jest VFNT i dokonac wyladowania energii 9. po wyladowaniu energii rozpoczac RKO i prowadzic przez 2 min (5 cykli 30:2) 10. dokonac oceny rytmu serca l1.jezeli utrzymuje sie rytm do defibrylacji, powtarzac czynnosci od 3. do 8. 12.jesli stwierdzi sie asystolie lub PEA- nalezy potwierdzic to za pomoca zapisu z elektrod i postepowac zgodnie z algorytmem ALS 13. defibrylator klasyczny umozliwia równiez wykonanie defibrylacji zsynchronizowanej z zalamkiem R elektrokardiogramu - kardiowersja, oraz stymulacji serca w bradykardii opornej na leczenie farmakologiczne. 3. Automatyczne defibrylatory zewnetrzne (Automated External Defibrylator - AED) Sa to urzadzenia, za pomoca których wykonuje sie defibrylacje elektryczna w migotaniu liIi 116rlub czestoskurczu komorowym bez tetna. Produkowanych jest wiele typów tych iIlill':ltÓW, wszystkie opieraja sie na takich samych zasadach dzialania. Same analizuja ale IIlisrytmu serca. Sygnal elektryczny wytwarzany przez m. serca jest transmitowany przez IIwie elektrody samoprzylepne, analizowany przez mikroprocesor, a postawione rozpoznaliII'"odzaju zaburze6 rytmu jest przekazane ratownikowi przez glosnik lub zapis na ekranie. !ED ma zaprogramowane wielkosci energii - zgodne z aktualnymi wytycznymi, sam 1lllije energie, a wyzwolenie jej dokonuje sie automatycznie lub przez ratownika (tryb II,iI:llltomatyczny). AED posiada pamiec, co pozwala na przechowywanie danych. Wedlug wytycznych ERe 2005 - AED powinny byc lokalizowane w miejscach publicz"YI h, gdzie do NZK dochodzi, w obecnosci swiadków, 2 razy w roku. Miedzynarodowe Wytyczne 2005 RKO i doraznego postepowania w zaburzeniach kraIliia zalecaja: wszystkich fachowych pracowników pomocy doraznej przeszkolic, wyposazyc i upow;lznic do wykonywania automatycznej defibrylacji zewnetrznej AED (Automated Exter1I:i1 Defibrillation) ":Ipewnic w warunkach szpitalnych mozliwosc wykonania defibrylacji w czasie <3 min Ild NZK w miare mozliwosci lokalnych wdrazac program publicznego dostepu do defibrylacji (PAD); I('Iem programu PAD jest poprawa dostepu do defibrylacji zwlaszcza w sytuacjach gdy: dotarcie sluzb medycznych w krótkim czasie jest niemozliwe, a na miejscu zdarzenia II:ijdujasie sluzby dzialajace w systemie ratownictwa (straz pozarna, policja, GOPR, TOPR) w jednym miejscu jednoczasowo zgromadzona jest duza liczba osób (stadion sporIIIWY, centra handlowe, lotnisko). I ldibrytlatory AED rozpoznaja migotanie komór, decyduja, czy istnieje potrzeba wyladowa1111, ~:lInesie laduja do ustalonego poziomu energii i informuja o gotowosci do wyladowania. I Iii '/,Iwsze wykrywaja drobnofaliste migotanie komór - co wynika z ich mniejszej czulosci. Niekiedy zachodzi koniecznosc zmiany miejsca przylozenia elektrod: 1. obie elektrody na bocznych scianach klatki piersiowej w linii srodkowo-pachowej 2. jedna elektroda nad koniuszkiem serca, druga w okolicy nadlopatkowej po prawej luh lewej stronie 3. jedna elektroda nad koniuszkiem serca, druga w lewej okolicy podlopatkowej. Niepodwazalna rola wczesnej defibrylacji w NZK u doroslych wymusila wiele dzialali i doprowadzila do skonstruowania defibrylatorów, które moga byc uzywane przez prl';l' szkolonych ludzi spoza personelu medycznego. Kolejnosc czynnosci przy uzywaniu AED I '11"'awdz, czy poszkodowany, swiadkowie i ratownik sa bezpieczni wg ABC: j1os':kodowany nieprzytomny, nie oddycha lub oddycha nieprawidlowo wl':l.w!j sluzby ratownicze, a jesli AED jest dostepne, to popros lub sam przynies (lI'dl chorego (Idihl yl:it'or ,",
  25. 25. Halina Trybus-Galuszka. Defibrylacja Teresa Sokolowska-Kozub ,OJ. Algorytm AED 3. Rozpocznij RKO zgodnie z algorytmem 4. Po przyniesieniu AED wlacz urzadzenie i stosuj sie do AED podejmij RKO 30 : 2 zadwoll pod ezwIJ reaguje nic zalecana RKO 30 : 2 112 lub 999 Nie pomoc Natychmiast przez 2 I podejmij min Defibrylacja instrukcji glosowych lub wizualnych. ~ ~ ocena rytmu zalecana 2 min nie zacznie oddychac prawidlowo lub idz(dwufazowa)AED •• przez Do momentu Jpodlaczenia brak prawidlowego oddechu po (jednofazowa) lub 150-360 360 J AED Wyslij kogos RK030: 2 Jesli ratowników jest dwóch, nie przerywaj RKO az do Udroznij drogi oddechowe I Xli .. przyklejenia elektrod. ~ 1 defibrylacja Natychmiast ~ Kontynuuj Defibrylacja dopóki poszkodowany W czasie kiedy AED dokonuje analizy rytmu, dopilnuj, aby nikt nie dotykal poszkodowanego. Sa. Rozpoznane rytmy do defibrylacji: - upewnic siQ, czy nikt nie dotyka pacjenta - nacisnac przycisk wyzwalajacy energiQ (AED automatyczne samo wyladowuje energiQ) Kolejne czynnosci wykonuj zgodnie z poleceniami glosowymi lub wizualnymi urzadzenia: - wyladowanie pojedyncze energii - 150 J - defibrylator dwufazowy - 360 J - defibrylator jednofazowy. Po wyladowaniu I1<ltychmiast podejmij JUZO przez okres 2 min, bez kontroli tQtna i rytmu. ..-- l, , Sb. Rozpoznane rytmy nie do defibrylacji: n,ltychmiast rozpoczn ij uciskanie klatki piersiowej 30 razy z szybkoscia WO/min, dolacz ratownicze oddechy i powtarzaj to przez 2 min (5 cykli) - kolejne czynnosci wykonuj zgodnie z poleceniami AED. 6. Kontynuuj postQpowanie do chwili: - przyjazdu specjalistycznych sluzb medycznych - gdy poszkodowany zacznie samodzielnie oddychac - ty ulegniesz wyczerpaniu. UWAGA! Wytyczne moga dotyczyc resuscytacji prowadzonej przez jednego lub dwóch ratowników, Jesli jest dwóch ratowników: - jeden wykonuje defibrylacje I - drugi sprowadza pomoc, potem moze asystowac przy BLS - pojedynczy ratownik powinien szybko zalozyc AED i wezwac pomoc. W d? usuniecia owlosienia byc do piersiowej recznik (do przeciecia ubrania), a tak11' I" l/II III' mI/s ostrze walizce z AED powinny z klatki dyspozycji inozyczki do wysuszenia klatki pit;rsiow(;I 11111,11111,,1.111,': iii 1I'l/litY/Nfi; hf/zen;o'l/o-odderhoU/ej, Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2005
  26. 26. Drogi podawania - Halina Trybus-Galuszk Teresa Sokolowska-Kozu Rozdzial 7 adrenaline wazopresyne atropine lidokaine nalokson. Ola uzyskania terapeutycznego Drogi podawania leków leków stezenia leku w surowicy nalezy zwiekszyc 3-1O-krotnie i/,Iwke oraz rozcienczyc lek w 10-20 mI wody do iniekcji (powoduje lepsza absorpcje leku UJ jlorównaniu z sola fizjologiczna). Lek podaje sie gleboko do drzewa oskrzelowego, naj- I, Ilk:j przez wlozony do rurki intubacyjnej cewnik, którego koniec jest poza rurka intubacyj- III, li nastepnie nalezy wykonac 4-5 oddechów ratowniczych workiem samorozprezalnym II h'lIl rozprowadzenia leku. Ze wzgledu na niska perfuzje pluc w czasie RKO (10-30%) II d('~y liczyc sie z przedluzeniem czasu uwalniania sie dzialania adrenaliny, np. w postaci rytmu z migotaniem komór wlacznie oraz nadcisnienia tetniczego juz po powroli N:Il11oistnegokrtzenia. Natomiast nie podaje sie dotchawiczo: amiodaronu Prowadzac resuscytacje krazeniowo-oddechowa (RKO) nalezy uzyskac dostep do ukladu krazenia z powodu koniecznosci: - podawania leków - przetaczanie plynów - pobierania próbek krwi do badan - ewentualnego zalozenia elektrody do stymulacji. li III rzen wodoroweglanu soli wapnia. Podczas ALS najcz<;sciej korzysta sic,:z drogi dozylnej obwodowej (powierzchowni zyly na konczynach górnych i zyla szyjna zewnc,:trzna). Do tego celu stosujemy kaniule igle dostepne w róznych rozmiarach. Przy korzystaniu z tej drogi nalezy pamic,:tac o przyspieszeniu dotarcia leku do krazen' centralnego, np. przez przeplukanie zyly plynem okolo 20 mi i uniesieniu konczyny prze: 10-20 s. Zyly centralne - wybór tej drogi zalezy od doswiadczenia i sprawnosci osoby wykonu! I )roga doszpikowa dotychczas stosowana byla glównie u dzieci. Wedlug nowych Ily('znych ta droga moze byc równiez wykorzystana u doroslych. Najlepszym miejscem 11I1111,'PIl do jamy szpikowej u doroslych jest: l proksymalny odcinek kosci piszczelowej (2 cm ponizej guzowatosci piszczelowej na stronie przednio-przysrodkowej) oraz dystalny odcinek kosci piszczelowej - 2 cm powyzej kostki przysrodkowej. lit )szpikowa droga podawania leków zapewnia osiagniecie odpowiedniego stezenia leków ,dYII()W w osoczu. jacej zabieg oraz dostepnosci sprzetu, a takze przestrzegania przyjetych zasad ostroznosc Najczesciej wykOJ'zystlUe sie dostep przez zyle szyjna wewnetrzna i zyle podobojczyk, 1111,1"III"~fia: wa, niekiedy zyle udowa· III 'I', 111' 2005 Stosowany sprzet do tych celów to: - cewnik na igle, ale dluzszy od stosowanych przy zylach obwodowych - cewnik typu Seldingera. Choc wklucie do zyly centralnej jest naj korzystniejsze, to w pomocy doraznej p01.~ szpitalnej stosowane jest rzadziej. Droga dotchawicza Niekiedy uzyskanie dostepu do zyl jest trudne (np. hipotermia), W takiej sytuacji III wolno tracic czasu na kolejne próbywklucia sie do zyly, ale nalezy wykorzystac dotchawi(' droge podania leków; Dotchawiczo ~, mozna podac: sodu resuscytagi krazeniowo-oddechowej, Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2005
  27. 27. Farmakoterapia Halina Trybus-Galuszkaj Teresa Sokolowska-Kozub Rozdzial 8 Farmakoterapia pobudzenie receptorów a-adrenergicznych - powoduje skurcz naczyn obwodowych, wzrost cisnienia rozkurczowego w aorcie, co wplywa na poprawe perfuzji mózgowej i naczyn wiencowych pobudzenie receptorów fJ1 - powoduje przyspieszenie czynnosci serca i poprawe kurczliwosci miesnia sercowego, ale zwieksza to zapotrzebowanie na tlen i nasila niedokIwielIle m. serca wplyw adrenaliny na fJ-receptory, niezaleznie od dzialania a-receptorów ';cnie mózgowe poprawia kra- ma dzialanie arytmogenne poprzez nasilenie pobudliwosci, zwlaszcza niedotlenionego i niedokrwionego, miesnia serca. 8.1. leld stosowane w leczeniu nagiego zatrzymania I<razenia(NZK) W przypadkach NZK zabiegi manualne (BLS) i defibrylacja stanowia priorytet wobe, farmakoterapii, która ogranicza si<;do kilku leków. l Uwaga - w przypadkach NZK w wyniku przedawkowaniu kokainy lub innych srodków sympatykomimetycznych nalezy zachowac szczególna ostroznosc w stosowaniu adrenaliny. TLEN W resuscytacji jest obowiazkowym elementem. Stosuje sie go w wysokich st<;zeniac LI wszystkich pacjentów z NZK oraz po powrocie samoistnego krazenia, a takze w trakÓ leczenia zagrazajacych zyciu zaburzen rytmu. ADRENALINA - Wskazania: NZK bez wzgiQdu na jego sercowy mechanizm - odczyny anafilaktyczne jako lek drugiego rzutu we wstrzasie kardiogennym. Dawkowanie: Standardowo podaje si<;1 mg dozylnie co 3-5 min. Dotchawiczo - 3 mg w 10 mi wody do iniekcji. Adrenalina stosowana w duzych dawkach, nie odpowiadajacych dawkom standardowyl11. nie poprawia odsetka przezyc chorych. Dawki jednorazowe powyzej 5 mg iv moga przyczyni sie do wzrostu póznych powiklan po NZK i nie sa aktualnie zalecane. Sporna jest wielko: dawki optymalnej i dlatego spotyka sie rózne zalecenia. Nie okreslono najwyzszej dopuszcza I nej dawki adrenaliny w NZK, tzn., ze nalezy ja podawac w powtarzajacych sie dawkach 1111 az do powrotu spontanicznego krazenia lub przerwania zabiegów resuscytacyjnych. I'I{OPINA Wskazania: I'lystolia dktywnosc elektrycZlla bez tetna - PEA (Pulsless Electrical Activity) 111 ,idykardia zatokowa, przedsion kowa, wezlowa z zaburzona czynnoscia hemodynamiczna I )IIwkowanie: t'lystolia - 3 mg dozylnie w dawce jednorazowej (bolus), 6 mg dotchawiczo I'HA - z czestoscia zespolów QRS <60/min - 3 mg dozylnie w bolusie III adykardia z uposledzona perfuzja i niskim cisnieniem krwi - 0,5 mg iv powtarzane di! dawki ogólnej 3 mg. I )zialanie: III lagonista receptorów muskarynowych ukladu przywspólczulnego, pobudzanych przez 1Il,tylocholine l" ~y~piesza zatokowy lub przedsionkowy osrodek bodzcotwórczy serca Ill'~yspiesza przewodzenie przedsionkowo-komorowe. I lit' ma ostatecznych dowodów, ze atropina jest skuteczna w asystolii serca, ale rokowa1111 w tej formie zatrzymania krazenia jest w ogóle zle, dlatego jest malo prawdopodobne, I . III pod:mic bylo szkodliwe. Dzialanie: I:'". adrenalina dziala na receptory adrenergiczne a i fJ I~ 'l
  28. 28. Halina Trybus-Galuszka, TEOFILINA Teresa Sokolowska-Kozub Farmakoterapia (AMINOFILINA) III)OKAINA Dzieki swoim chemicznym wlasciwosciom wplywa na wzrost uwalniania adrenalin z rdzenia nadnerczy. Ma dzialanie ino- i chronotropowe dodatnie. Wskazania: - Asystolia Bradykardia oporna na leczenie atropina. (CORDARONE) Wskazania: oporne na defibrylacj<; migotanie komór VF cz<;stoskurcz komorowy bez tetna VT cz<;stoskurcz komorowy VT bemodynamicznie tachyarytmie oporne na leczenie. stabilny Illilig. Calkowita dawka nie powinna przekroczyc 3 mg/kg m.c. w pierwszej godzinie. I I'",~'stoskurczu stabilnym hemodynamiczni e wstepna dozylna dawka Iidokainy wynosi Illilig. Dawke te mozna powtarzac co 5 min do ogólnej dawki 200-300 mg. W NZK okres I"dllwania lidokainy wydluza sie. I)zialanie: wplywa hamujaco na komorowa aktywnosc ektopowa podnosi próg migotania komór dziala depresyjnie na funkcje m. serca przy podazy bardzo duzych dawek w zaburzeniach ukladu przewodzacego ma niekoI",ystny wplyw na przewodzenie w wezle AV (przedsionkowo-komorowym). lidokaina jest malo skuteczna w bipokaliemii i hipomagnezemii Illl' mozna jej podawac, jesli wczesniej stosowano amiodaron. IIIGNEZ Dawkowanie: VF/VT bez t<;tna utrzymujace sir; po trzeciej defibrylacji - 300 mg iv rozpuszCZOUl w 20 mI 5% glukozy. W przypadku koniecznosci mozna powtórzyc 150 mg iv. Jako zabezpieczenie przed nawrotem migotania - wlew dozylny (najlepiej do zyly cen tralnej) 900 mg przez 24 godz. Maksymalna rekomendowana przez producenta dawka - 2 na dobe. W stabilnych tachyarytmiach podajemy dawke 150 mg w 20 mI 5% gluko w ciagu 10 min. Nastepnie mozna podac kolejne 150 mg amiodaronu. Dzialanie: czynnosciowego W:~kazania: IIIigotanie komór oporne na defibrylacje z podejrzen iem niskiego poziomu magnezu we I.,wi 1,lchyarytmie komorowe z podejrzeniem lill'sades de pointes ,IIrucie digoksyna. hypomagnezemii I )nwkowanie: Uwaga! Nie podaje sie dotchawiczo. - przedluza czas trwania potencjalu serca - wydluza odstep Q - T w przypadkach stosowania z innymi lekami wydluzajacymi odstep Q T moze wystapi "paradoksalne" dzialanie arytmogenne amiodaronu zdarzaja sie niekiedy objawy uboczne w postaci spadku cisnicni:, i :l.wolnienia pra(1 serca, co leczy sie podaza plynów, leków inotropowy' II I II glll,l(>j.,:'l,yhkosci wlewu amiodaronu. - VFm jako alternatywa amiodaronu, jesli ten nie jest dostepny I':l.l,:stoskurczkomorowy stabilny hemodynamicznie jako alternatywa amiodaronu hr:lk dostepu dozylnego lub doszpikowego, a c~ry jest zaintubowany. Wstepna dawka 100 mg (1-1,5 mglkg m.c.) lidokainy iv mozna powtórzyc w bolusie 250-500 mg (5mg/kgm.c.) dozylnie, w wolnym wstrzyknieciu. Szybkie wstrzyknieci moze wywolac zaburzenia rytmu lub nawet drgawki. Ma waski zakres terapeutyczn optymalne st<;zenie terapeutyczne wynosi 10-20mg/1 (55-110 mmol/l). Nadal je zbyt malo badan klinicznych co do efektywnosci stosowania aminofiliny w NZ (w mechanizmie bradyasystolii), a przeprowadzone nie potwierdzajajednoznacznie wzr stu liczby ROSC. - lidokainy) I)awkowanie: Dawkowanie: AMIODARON (chlorowodorek W:~kazania: w miesniu komór i przedsionku I 2 g dozylnie, dawke mozna powtórzyc po 10-15 min. W Polsce stosowane sa roztwory siarczanu magnezu 20% w ampulkach 10 mI i 25% IIllpnlkach 20 mI. 20% roztwór podaje sie w ilosci 5-10 mI, a 25% roztwór siarczanu IIIIIIIl.:ZU podaje sie w ilosci 4--8 mI. I):dalanie: Il'st waznym skladnikiem wielu ukladów enzymatycznych I""Inil: 1:1 I(;rgii w miesniacb majacych wplyw na wytwa- Il'sl lIit'zlWdllY w prOCl.:sieprzcnoszenia neurochemicznego, gdyz oslabia uwalnianie ('iylo('holiny, 1':IIInit:iszaj~cw tcn sposób wrazliwosc plytki ne,wowo-miesniowej. ,II

×