Red janusz andres resuscytacja krążeniowo oddechowa
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Red janusz andres resuscytacja krążeniowo oddechowa

on

  • 4,524 views

 

Statistics

Views

Total Views
4,524
Views on SlideShare
4,523
Embed Views
1

Actions

Likes
0
Downloads
10
Comments
0

1 Embed 1

https://j.iplsc.com 1

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

Red janusz andres resuscytacja krążeniowo oddechowa Red janusz andres resuscytacja krążeniowo oddechowa Presentation Transcript

  • Autorzy: Pierwsza pomoc •• I resuscytacja krazeniowo-oddechowa dr med. Teresa Sokolowska-Kozub dr med. Halina Trybus-Galuszka lek. med. Pawel Krawczyk dr med. Grzegorz Cebula lek. med. Piotr Kozbial lek. med. Edyta Drab lek. med. Elzbieta Byrska-Maciejasz © Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2006 podrecznik dla studentów pod redakcja prof. dr. hab. med. Janusza Andresa Publikacja zostala oparta na oryginalnych tekstach dostarczonych przez autorów poszczególnych rozdzialów i w zwiazku Z tym wydawca nie bierze odpowiedzialnosci za tresc merytoryczna podrecznika. Wydanie II (zgodne z Wytycznymi 2005 Europejskiej i Polskiej Rady Resuscytacji) Wydawca: Polska Rada Resuscytacji www.prc.krakow.pl Adres do korespondencji: Katedra Anestezjologii i Intensywnej ul. Kopernika 17 '1-501 Kraków ISI$N 83-89610-00-0 mgr pieL Dariusz 36-206 Terapii CM UJ c· HurnniSk/;, .; <:2 tel O 608 782 645 nr rej. 18181800687P I<r:1 k6w 2000
  • Halina Trybus-Galuszka Teresa Sokolowska-Kozub Wstep Rozdzial I Kraków, wrzesien 2006 I~~;lllowni Panstwo ( )dthjemyw Panstwa rece drugie wydanie podrecznika pierwszej pomocy i resuscytacji l, '1~(,lliowo-oddechowej, którego glównymi adresatami sa studenci i mlodziez uczaca sie. Allor;lIni tego podrecznika sa doswiadczeni nauczyciele akademiccy i instruktorzy Euroj1l:jslcieji Polskiej Rady Resuscytacji. Istnieje pilna potrzeba szerokiego rozpropagowania w naszym spolecze6stwie dzi;dalnosci Polskiej (www.prc.krakow.pl) i Europejskiej (www.erc.edu) Rady Resuscytacji, szczególnie w zakresie nauczania zasad ratowania zycia '~godnych z najlepszymi wzorami edukacyjnymi. Powszechne wprowadzenie jednolitych, sprawdzonych i skutecznych zasad nauczania jest niezb«dne do szybkiego i efektywnego ~aadaptowania w naszym kraju Mi«dzynarodowych Wytycznych 2005 resuscytacji * w celu ~mniejszenia smiertelnosci z powodu naglego zatrzymaniu krazenia. Wytyczne te sa nadzieja XXI wieku. Prof dr hab. Janusz Andres Kierownik Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiello6skiego, Prezes Polskiej Rady Resuscytacji msandres@cyf-kr.edu.pl .... ,., Resuscytacja: uwagi ogólne, ZYCie, umieranie, smlerc Ponad 50 lat temu z czynnosci ratunkowych w stanach bezposredniego zagrozenia zycia Ilsunieto metody farmakologiczne, które polegaly na stymulacji zanikajacych funkcji zyciowych. W to miejsce zostaly wprowadzone techniki zastepujace brakujace czynnosci ukladu )ddechowego i krazenia. Safar w 1958 r. wprowadza bezposrednie metody sztucznej wentylacji. W roku 1960 do dziala6 ratowniczych Kouvenhowen i wspólpracownicy wprowad:laja tzw. posredni masaz serca. Byl to duzy postep w dzialaniach ratunkowych. Zabiegi rcsuscytacyjne stosuje sie juz blisko 50 lat i stale udoskonala, ale nadal nie posiadamy 'I,etody, która ratowalaby bezposrednio osrodkowy uklad nerwowy, a przede wszystkim lIajwrazliwsza na niedotlenienie kore mózgowa. Uzywane sa okreslenia resuscytacja, reanimacja. Nazwy te pochodza z jezyka laci6skiego: resuscitare - wzniecic, odnowic, wskrzesic; reanimatio - czynnosc przywracania do '~ycia lub zjawisko powrotu do zycia w pelni. Jezeli uzywamy tych okreslen jako czynnosci majacych na celu zahamowanie i odwró('Cllie procesu umierania, to sa one synonimami. Natomiast jezeli uzywamy tych nazw do okreslenia uzyskanego stanu, to istnieje miedzy nimi istotna róznica znacze6. Uzyskany stan resuscytacji jest to: przywrócenie krazenia, oddychania i niektórych funkcji aUN Iub krazenia i oddychania albo tylko krazenia. U zyskany stan reanimacji: oznacza przywrócenie objawów zycia lacznie z powrotem swiadomosci. I~ozwazajac te zjawiska w przestrzeni czasowej mamy nastepujaca ich kolejnosc: .ycie - umieranie - smierc - martwota ~1ij1')I(./'I/(, 2005 reslIsr)'lacji krqzelliolVo-oddeclIOUJej. Wydawca: Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2005, 220 stron (do n~lIy! 1.1 pOpi zez www.prc.kr~kow.pl takze w wersji elektronicznej) PC'l1I zycia jest wtedy, gdy wszystkie wazne zyciowo uklady sa ze soba harmonijnie l:l IH Iwi;l~anc i scalone na najwyzszym szczeblu, tzn. objawom zycia towarzyszy swiadomosc. 5
  • Halina Trybus-Galuszka, UMIERANIE to proces rozciagniety w czasie, który moze trwac dluzej lub krócej: minuty, godziny, dni, a nawet miesiace. Oddziela ono zycie od martwoty, czyli stanu, który jest zycia przeciwienstwem (smierc na poziomie komórek). I II m Stan bezposredniego zagrozenia zyciajest równoznaczny z poczatkiem procesu umierania. W procesie umierania mamy nastepujace okresy: okres zaniku czynnosci zyciowych, który rozpoczyna sie od jednego z waznych zyciowo ukladów okres smierci klinicznej, charakteryzuje sie brakiem oznak zycia, czyli utrata przytomnosci, brakiem oddechu, brakiem krazenia. N azwa tego okresu jest umowna. Smierc nie ulegla jeszcze utrwaleniu; jest to cisza czynnosciowa trwajaca krótko, niekiedy - w optymalnych warunkach stworzonych ustrojowi - odwracalna. Czas smierci klinicznej jest wyznaczony przez czas smierci kory mózgowej (3-5 min). Czas ten moze ulec wydluzeniu (np. hipotermia) lub skróceniu w zaleznosci od róznych sytuacji klinicznych. Koniec tego okresu nie jest uchwytny; zostal ustalony na drodze empirycznej, doswiadczalnej i obserwacji klinicznej. Smierc kory mózgowej przebiega bezobjawowo. W medycynie do chwili obecnej nie posiadamy metod diagnostycznych pozwalajacych na stwierdzenie smierci kory mózgowej - czy jest ona w danym okresie odwracalna czy juz nie. Postepujacy proces 11I6zgowej) po smierci Smierc mózgu umierania klinicznej (smierci kory mózgowej) wegetatywny) to smierc osobnicza. W smierci Krazenie krwi dochodzi do nieodwracalnego wylaczenia czynnosci osobniczej C) UN (bez kory Oddychanie kolejnych struktur mózgu i ustroju. Smierc waznych zyciowo narzadów wyznacza poszczególne etapy zdysocjowanego charakteru smierci. Czas, po którym nastepuje smierc danej tkanki lub narzadu, zalezy od szybkosci przemiany materii. Osrodkowy uklad nerwowy, zwlaszcza kora mózgowa, ma bardzo wysoki metabolizm - w zwiazku z tym mala tolerancje na niedotlenienie. Natomiast pien mózgu umiera po 20 min (podejrzenie smierci mózgu), co jest równoznaczne ze smiercia czlowieka wg nowej zmodyfikowanej definicji smierci. Narzady miazszowe - serce umiera w ciagu 40 min, a powyzej tego czasu tylko tkanki o niskim zapotrzebowaniu na tlen wykazuja jeszcze czynnosci fizjologiczne. Smierc konczy proces umierania, a wiec i zycie; rozpoczyna sie stan martwoty. Charakterystyczne dla tego okresu jest autoliza i gnicie, co prowadzi do stanu martwoty (smierc na poziomie komórkowym). Wskazaniem do resuscytacji jest stan bezposredniego zagrozenia zycia, który jest poczatkiem umierania spowodowanego przez: 1. pierwotne zatrzymanie oddychania 2. pierwotne zatrzymanie krazenia krwi smierc kliniczna, o ile poszkodowany jest potencjalnie zdolny do zycia, tzn.: posiada fizjologiczne uwarunkowania powodzenia zabiegów ratunkowych, przez co nalezy rozumiec droznosc krazenia mózgowego, wiencowego i plucnego L Resuscytacja: uwagi ogólne, zycie, umieranie, Teresa Sokolowska-Kozub smierc nie zostal przekroczony krytyczny czas niedotlenienia zatrzymanie krazenia nie jest skutkiem nieuleczalnej choroby w okresie terminalnym. Powodzenie zabiegów ratunkowych zalezy nie tylko od wyzej wymienionych czynników, ale równiez od kompetentnego dzialania ratownika Uego wiedzy, umiejetnosci, organizacji). W chwili podejmowania dzialan ratunkowych wwielu sytuacjach mamy trudnosci lub watpliwosci w podjeciu decyzji o rozpoczeciu resuscytacji. Jakiekolwiek watpliwosci nakazuja nam rozpoczac dzialania ratunkowe. Jezeli przed wystapieniem epizodu bezposredniego zagrozenia zycia poszkodowany byl potencjalnie zdolny do zycia, to wykorzystuje sie wszystkie dostepne na obecnym etapie metody i wiedze medyczna. Dzialamy wiec w granicach tzw. dystanazji. Jezeli mamy do ~ynienia z osoba wczesniej uznana za niezdolna do kontynuowania zycia, np. terminalna r:1~achoroby nieuleczalnej, czyli nie mamy obowiazku podejmowania czynnosci ratowni'~ych w obliczu nieuchronnej smierci - wtedy dzialamy w zakresie ortotanazji. Zabiegi resuscytacyjne zastosowane w I i II okresie umierania daja szanse uzyskania Nlnnureanimacji, podjete w III okresie (smierc osobnicza) moga dac tylko stan resuscytacji. - Mozliwe wyniki zabiegów resuscytacyjnych przedstawia ponizsza tabela: - stan - + + - + Powrót normy do Reanimacja (przetrwaly stanstan Resuscytacja - PSV I<ora mózgowa STAN RESUSCYTACJI NISKIEGO STOPNIA, gdy uzyskano tylko powrót kran poszkodowany pozostaje w bezdechu i wymaga sztucznej wentylacji - podejrzenie lIlicl'ci mózgu. STAN RESUSCYTACJI WYZSZY OD POPRZEDNIEGO, gdy powrócilo kra"I'IIi(' i oddY"'I:IlIit", nic nic powrócily zadne funkcje ODN. ''1'11 i:l, '/
  • Halina Trybus-Galuszka, Teresa Sokolowska-Kozub STAN RESUSCYTACJI WYSOKIEGO STOPNIA - t:lJl. lI~yskano powrót oddychania, krazenia i niektórych funkcji OUN, ale bez powrotll C:lynnosci kory mózgowej - objawy odkorowania przechodzace w przetrwaly stan weget~lywny - PSV STAN REANIMACJI - czyli pelny powrót do stanu spr~ed wydarzenia. Smiercia czlowieka jako zintegrowanej jednostki jest definitywne ustanie krazenia lub definitywne ustanie czynnosci mózgu. W chwili obecnej funkcjonuja dwie definicje smierci: klasyczna i nowa zmodyfiko- Halina Trybus-Galuszka Teresa Sokolowska-Kozub Rozdzial 2 UI<lad oddechowy wana definicja smierci mózgu. W klasycznej definicji smierci czynnikiem kwalifikujacym jest definitywne ustanie krazenia krwi. Definicja ta ma nadal powszechne zastosowanie z wyjatkiem stanów, w których ujawnil sie zdysocjowany charakter smierci, tzn. mózgjest w stanie smierci, a krazenie jest jeszcze czynne. W tych sytuacjach nalezy poslugiwac sie definicja nowa zmodyfikowana, w której nieodwracalne ustanie czynnosci pnia mózgu oznacza smierc mózgu jako calosci. Procedura ustalania smierci pnia mózgu musi spelniac szereg rygorystycznych warunków wstepnych zawartych w stanowisku Krajowych Zespolów Specjalistycznych w dziedzinach anestezjologii, intensywnej terapii, neurologii, neurochirurgii oraz medycyny sadowej i zatwierdzonych przez Departament Opieki Zdrowia Ministerstwa Zdrowia i Opieki Spolecznej w 1990 r. Przyjc;:cie nowej zmodyfikowanej definicji smierci mózgu dalo mozliwosc pobierania tkanek lub narzadów dla celów transplantacyjnych od zmarlych. Rodzina chorego winna byc informowana o stanic chorego oraz losie zmarlego, w wypadku gdy przewiduje sie pobranie narzadów do przeszczepu. Zgodnie z ustawa z 1992 r. pobranie narzadów i tkanek do przeszczepu ze zwlok pelnoletniej osoby jest mozliwe po uprzednim stwierdzeniu, ze w Centralnym Rejestrze brak sprzeciwu danej osoby wyrazonego za zycia (tzw. zgoda domniemana). Bibliografia: Sych M., Res/./scyt(/(jl/) teoriI/ i prakt)'ka oZYII/il/nia, PZWL 1995 Uklady oddechowy i krazenia wspóldzialaja ze soba przy zaopatrywaniu ustroju w tlen i wydalaniu dwutlenku wc;:gla.Z punktu widzenia anatomii do ukladu oddechowego naleza: - drogi oddechowe (górne dolne) - miazsz plucny sluzacy do wymiany gazowej - kostne rusztowanie klatki piersiowej wraz z mic;:sniami klatki piersiowej i przepona, odpowiadajace za mechanike oddychania - mechanizmy regu1luace oddychanie. Wydolnosc wszystkich powyzej wymienionych elementów jest konieczna do prawidlowego funkcjonowania ukladu oddechowego. i 2.1. Wymiana gazowa Podczas oddychania powietrzem atmosferycznym ustrój korzysta z 21% tlenu i z 0,03- 0,04% COz. Osobnik o wadze 70 kg dokonujac wdechu o objetosci 450 mI pobiera z nim okolo HS mi tlenu, a tylko 114 z tego (21 mI) zostaje wykorzystane w plucach. I wlasnie te 21 mi tlenu przedostaje sie do naczyn otaczajacych pecherzyki plucne. Np. przy oddychaniu 15 razy 11.1 minute do krazenia plucnego dostaje sie 315 mi tlenu (15 x 21 mI = 315 mI OJ Powietrze wydechowe zawiera 15% tlenu. Przechodzenie tlenu z pecherzyków do krwi przez przegrode pecherzykowo-wlosniczII IWa odbywa sie na drodze dyfuzji zgodnie z malejacym gradientem. S~ybkosc dyfuzji zalezy od nastepujacych czynników: IlIchliwosci czasteczek tlenu i dwutlenku wegla c:1lkowitej powierzchni pluc - u doroslego czlowieka wynosi ona 80-100 mZ dlugosci drogi, jaka czasteczka gazu ma przebyc Gest to grubosc przegrody pecherzykowo-wlosniczkowej). W warunkach fizjologicznych jest ona szybka - trwa ulamek mala, ale w stanach patologicznych wybitnie sie zwieksza (np. obrzek tll·ktllldy ,.dldllii:lz~wwy piliC, zwl6knienie pluc) 1111'1111 1..1 wi W II.I(,I'YI 1i,I('I otacl',:j:lCychp~'cherzyki pilIcne. i i
  • Halina Trybus-Galuszka, Dodatkowym czynnikiem, niefizycznym,jest wysokie powinowactwo chemiczne hemoglobiny do tlenu - tym wieksze, im bardziej odtlenowana jest hemoglobina krwi doplywajacej do pecherzyka plucnego. Tlen we krwi wystepuje w dwóch postaciach: - jako fizycznie rozpuszczony w wodzie osocza i wodzie krwinek czerwonych - takiej postaci tlenu przy oddychaniu powietrzem atmosferycznym jest 15 mI we krwi krazacej (5000 mI) - zwiazany chemicznie z hemoglobina tlen - cala hemoglobina krwi krazacej (5000 mI) moze zwiazac 1000 mI tlenu. Z powyzszego wynika, ze udzial transportu fizycznego w przenoszeniu tlenu przy oddychaniu powietrzem atmosferycznym jest bardzo maly - wynosi okolo 1,5%. Przy oddychaniu 100%-tlenem fizycznie rozpuszczonego we krwi tlenu bedzie 5 razy wiecej, czyli z 15 mi wzrosnie do 75 mI. Dalszy wzrost tej wartosci jest mozliwy tylko przy zastosowaniu hiperbarii. Gospodarke tlenowa ustroju mozna oznaczyc róznymi sposobami, m.in. oznaczeniem , stopnia wysycenia hemoglobiny tlenem (saturacja), wartosc ta wynosi w warunkach fizjologii 98%. Zmiany w preznosci tlenu we krwi odzwierciedlajace stezenie tlenu w gazach wdechowych wplywaja na ilosc tlenu rozpuszczonego we krwi. Jest to zaleznosc liniowa, tzn. takim samym przyrostom preznosci tlenu odpowiadaja takie same przyrosty ilosci tlenu rozpuszczonego we kiwi. Róznica t<;tniczo-zylna w wysyceniu hemoglobiny wynosi 25%. Wysycenie krwi tetniczej wynosi 95-100%, kiwi zylnej 70-75%, zatem z 1000 mi tlenu zwiazanego chemicznie - 250 mi jest zuzyte na potrzeby metaboliczne (25%). Zwiazek hemoglobiny z tlenem jest odwracalny, a obrazuje go powszechnie znana krzywa zaleznosci wysycenia hemoglobiny od preznosci tlenu. SO, - Z krzywej wynika, ze: hemoglobina ulega latwemu utlenowaniu w przedziale preznosci od O do 40 mm Hg (0-5,3 kPa), wtedy wysycenie wzrasta od O do 75% - in Uklad oddechowy Teresa Sokolowska-Kozub 100% 50% PO, 0% dalsze wysycenie he5,3 10,6 2,7 8,0 13,3 kPa Illoglobiny od 75 do 90% wymaga duzego przyrostu preznosci tlenu: 40-100 mm Hg (5,3-13,3 kPa), z kolei b~rdzo Iduzy spadek preznosci tlenu (od 100 do 40 mm Hg) odtlenia hemoglobine tylko () okolo 25%, jest wiec ona jeszcze dobrze utlenowana ~dcdalszy spadek preznosci tlenu od 40 do O mm Hg powoc!qlc jilY, gwaltowny spadek wysyccl1i~ hemoglobiny z 75% do 0%. Takie czynniki jak temperatura i odczyn krwi zmieniaja to powinowactwo. Stopien utlenowania krwi wplywa na jej barwe. Zabarwienie skóry, blon sluzowych i spojówek jest wynikiem stosunków ilosciowych miedzy hemoglobina zredukowana a wartoscia normalna. Jesli u doroslego czlowieka o standardowej masie ciala hemoglobina zredukowana stanowi 113 wartosci normalnej, czyli co najmniej 5g%, to moze to wystarczyc do ujawnienia sie sinicy powlok. U chorego z niedokrwistoscia odtlenowanie 113 aktualnej wartosci hemoglobiny moze nie spowodowac ujawnienia sie sinicy powlok. Dwutlenek wegla Zawartosc dwutlenku wegla w powietrzu atmosferycznym wynosi 0,03-0,04%. W powietrzu wydechowym przy prawidlowej wentylacji pluc wynosi 3-4%, w pecherzykach pluc 4-6%. Dwutlenek wegla jako produkt przemiany materii w tkankach przenika do krwi wlosniczkowej, w której czesciowo sie rozpuszcza, a czesciowo wchodzi w polaczenia chemiczne i wraz z krwia zylna dostaje sie do pluc. Czesc jego dyfunduje do pecherzyków pluc i wydalana jest na zewnatrz, pozostala jego czesc wiaze sie glównie z bialkami osocza, niewielka jego czesc tworzy z woda kwas weglowy. Wydalanie dwutlenku wegla ma duze znaczenie dla utrzymania prawidlowej równowagi kwasowo-zasadowej, a pluca sa glównym narzadem w wydalaniu lotnych kwasnych produktów przemiany materii (13 000 mmol), natomiast nerki wydalaja zaledwie 60 mmol kwasów nielotnych. 2.2 Regulacja oddechu Oddychaniem zarówno w stanach fizjologii, jak i patologicznych steruja osrodki oddechowe znajdujace sie w pniu mózgu. Funkcja ich utrzymywana jest glównie poprzez odpowiednia preznosc dwutlenku wegla, ale i odczyn krwi. Osrodkowa i chemiczna regulacja oddychania sa najwazniejszymi mechanizmami sterowania oddychaniem. Oddychanie jest takze skoordynowane z wieloma reakcjami sensomotorycznymi i z regulacja sercowo-naczyniowa· Funkcja oddechowa jest tak sterowana, aby mozna bylo utrzymac na prawidlowym poziomie wartosci docelowo PaO 2 i PaCO 2' pH. Dzieki mechanice oddychania - ruchom przepony klatki piersiowej -jest dokonywany wdech (wypelnienie pluc powietrzem) i wydech (opróznienie pluc); ta czynnosc jest sterowana przez neurony osrodka oddechowego zlokalizowanego w pniu mózgu. Wplyw na czynnosc oddechowa ma kazdy silny bodziec powstaly w orgamzmle. Chemiczna regulacja oddychania odbywa sie za pomoca obwodowych i osrodkowych hemoreceptorów. Dwutlenek wegla to wazny czynnik w chemicznej regulacji wentylacji - ze wzgledu najego szybka rozpuszczalnosc dosc gwaltownie przedostaje sie do tkanek w tym do mózgu i plynu mózgowo-rdzeniowego. Opisana zdolnosc dyfundowania CO2 do rbnrk doprow:td1,a do z-lIliallYsc<;zeniajonów H + i do zmiany wentylacji. i II
  • Halina Trybus-Galuszka, Teresa Sokolowska-Kozub Zmiana preznosci COz we krwi tetniczej o 1mmHg powoduje zmiane regulacji oddechowej w postaci zwiekszenia lub zmniejszenia wentylacji. Kontrola gazów krwi i wartosci pH odbywa sie przez chemoreceptory tetnicze, które zlokalizowane sa obustronnie w klebku szY.inym oraz w klebkach luku aorty i prawej tetnicy podobojczykowej. Chemoreceptory tetnicze bardzo szybko reaguja na wzrost PaCOz i spadek PaOzlub wzrost stezenia H + ale takze na spadek przeplywu krwi. Spadek tetniczego Pa Oz doprowadza do pobudzenia chemoreceptorów obwodowych - wzrasta objetosc i czestosc oddechowa. Wzrost PaOz - powoduje niewielka zmiane w zmniejszeniu wentylacji. Oddychanie zwieksza sie przy spadku PaOz do 50-60 mmHg, co jest bardzo wazne w praktyce klinicznej. Wzrost PaCOz prowadzi do silnego pobudzenia chemoreceptorów obwodowych i wzrostu wentylacji, wartosc graniczna to 20-30 mmHg PaCOz; powyzej tej wartosci w zakresie fizjologicznym wystepuje zaleznosc liniowa czestosci impulsów od PaCOz. Spadek pH - kwasica metaboliczna czy oddechowa pobudza chemoreceptory obwodowe i osrodkowe powodl~ac wzrost wentylacji. Kontrola PaCOz i H + jest dokonywana przez chemoreceptory osrodkowe, które znajduja sie w pniu mózgu (dokladna lokalizacja ich nie jest znana). Zdolnosc COz do szybkiego dyfundowania powoduje wzrost pozakomórkowego PaCOz i stezenia H + w plynie pozakomórkowym i rdzeniu przedluzonym, a nastepnie w plynie mózgowo-rdzeniowym, co staje sie przyczyna pobudzenia sieci oddechowej w rdzeniu i wzrostu wentylacji. Zmiany patologiczne OUN, które powoduja zmiany pH plynu mózgowo-rdzeniowego, wplywaja na wentylacje. Kwasica wywoluje hiperwentylacje (np. udar mózgu, krwotok sródczaszkowy). Niewydolnosc oddechowa, bezdech sa przyczyna wystapienia hipoksji i hiperkapni, które w ciagu 4-6 min moga doprowadzic do zatrzymania krazenia, nieodwracalnego uszkodzenia mózgu. Przyczyny bezdechu lub niewydolnosci oddechowej to: - niedroznosc dróg oddechowych - niewydolnosc oddechowa pochodzenia z OUN (urazy czaszki i mózgu, leki, opioidy) - pochodzenia obwodowego (ciezkie urazy klatki piersiowej, schorzenia neurologiczne). Powyzsze zmiany wymagaja wspomagania lub zastepowania wentylacji, która moze byc wykonywana bezprzyrzadowo, metoda usta-usta, usta-nos (metody opisane w rozdziale BLS), a takze za pomoca prostych lub specjalistycznych przyrzadów do wentylacji mieszczacych sie w zakresie resuscytacji zaawansowanej. Bibliografia: Larsen R., Anestezjologia, pod. red. A. Ktiblera, wyd. II, Polskie Wyd. Med., Urban & Partner, Wroclaw 2003 Sych M., R(!suscytarja: teoria i prakl')lka oiY/l1if/lIllI, I'Y,WI Ii)1)'j Halina Trybus-Galuszka Teresa Sokolowska-Kozub Rozdzial 3 Podstawowe zabiegi resuscytacyjne u doroslych - Basic Life Support (BLS) W 1989 r. powstaje Europejska Rada do spraw Resuscytacji (European Resuscitation Council - ERC) jako interdyscyplinarny zespól ekspertów do spraw resuscytacji i medycyny ratunkowej. Zadaniem Rady jest dazenie do stalej poprawy wiedzy na temat resuscytacji, doskonalenie metod pomocy przedlekarskiej i specjalistycznej na drodze permanentnych szkolen na róznych poziomach prowadzonych przez instruktorów Rady. Wdrozone miedzynarodowe wytyczne (2005) dotyczace zmian w prowadzeniu resuscytacji zostaly oparte na obiektywnym materiale naukowym, jednoznacznej opinii ekspertów oraz obiektywnej ocenie korzysci lub szkodliwosci wynikajacej ze stosowania pewnych metod. Ma to olbrzymie znaczenie kliniczne i dydaktyczne. W czynnosciach stosowanych w trakcie resuscytacji wyrózniono kilka klas: Klasa I - to czynnosci, które w sytuacji klinicznej sa zawsze korzystne, przydatne, skuteczne i bezpieczne. Klasa IIa - czynnosci, które w sytuacji klinicznej sa dopuszczalne, prawdopodobnie korzystne. Klasa IIb - czynnosci dopuszczalne, byc moze korzystne (moga byc stosowane alternatywnie). Klasa nieokreslona - czynnosci w toku badan; nie sa zabronione, ale tez i nie zalecane. Klasa III - czynnosci niekorzystne, nieskuteczne, wrecz szkodliwe. Obiektem zabiegów resuscytacY.inych jest umierajacy czlowiek, potencjalnie zdolrry do ~ycia, u którego proces umierania rozpoczal sie od jednego z ukladów decydujacych o zyciu, tzn. od ukladu oddechowego, ukladu krazenia lub centralnego ukladu nerwowego. Powodzenie czynnosci ratowniczych zalezy od wielu czynników, z których najwazniejsze to: - potencjalna zdolnosc do zycia ofiary (czynnik czesto niewiadomy w chwili podejmowania resuscytacji) - czas od zatrzymania krazenia do podjecia efektywnych zabiegów resuscytacyjnych - kompc('cntne c1zj~bllic r~towlljka (wiedza, umiejetnosci, organizacja). 1'
  • Halina Trybus-Galuszka. Podstawowe zabiegi resuscytacyjne u doroslych ... Teresa Sokolowska-Kozub Czynniki, które wplywaja na ostateczny wynik koncowy resuscytacji przedstawiaja sie jako tzw. "lancuch przezycia", na który skladaja sie cztery ogniwa. 3.1. Algorytm BLS Lancuch przetrwania Udroznij drogi oddechowe BRAK PRAWIDLOWEGO ODDECHU Zadzwon pod numer 112 lub 999 1. ogniwo - szybkie rozpoznanie zagrozenia zycia oraz wezwanie pomocy medycznej (dzwon na nr tel. 999 lub 112). Wczesne i skuteczne dzialanie moze zapobiec wystapieniuNZK 2. ogniwo - szybkie rozpoczecie podstawowych zabiegów resuscytacyjnych - BLS przez swiadków zdarzenia moze dwu-, a nawet trzykrotnie zwiekszyc szanse przezycia NZK osób z migotaniem komór. 3. ogniwo - jak najszybsza defibrylacja elektryczna - resuscytacja krazeniowo-oddechowa (RKO) wykonana w czasie 3-5 min od utraty przytomnosci moze zwiekszyc przezycie o 49-75%. Kazda minuta opóznionej defibrylacji zmniejsza przezycie do chwili wypisu ze szpitala o 10-15%. 4. ogniwo - wczesne wdrozenie specjalistycznych zabiegów resuscytacyjnych (ALS), opieka i leczenie poresuscytacyjne maja dQzy wplyw na ostateczny wynik. Opóznienie lub ominiecie któregos z ogniw zmniejsza szanse przezycia. Wszystkie ogniwa musza byc jednakowo mocne. Szanse przezycia osoby z NZK sa takze zalezne od szybkiego wdrozenia trzech pierwszych ogniw lancucha przez swiadków zdarzenia. Podstawowe zabiegi resuscytacyjne (BLS) moga byc podjete po zbadaniu poszkodowanego za pomoca prostego algorytmu. Prawidlowo prowadzona resuscytacja sklada sie z "kroków" (etapów) nastepujacych w scisle okreslonej kolejnosci i poprzedzonych ocena· 30 ucisniec klatki piersiowej 2 oddechy ratownicze 30 ucisniec klatki piersiowej 3.2. Kolejnosc czynnosci ratowniczych: I. Zapewnij bezpieczenstwo wlasne, ratowanego i swiadków zdarzenia. Sprawdz, czy ratowany reaguje na glos, dotyk (zawolaj, delikatnie potrzasnij). a) tak, reaguje: - pozostaw go w pozycji, w jakiej go zastales (o ile jest to dla niego bezpieczne) uzyskaj informacje o stanie i ocen stan poszkodowanego wezwij pomoc - jesli potrzebna regularnie oceniaj jego funkcje zyciowe. b) nie reaguje: - glosno wolaj o pomoc - jezeli ktos jest w poblizu dwr6c chorego m pl(·( y ,jdli kOllicczn IIdrov.n[j I.i drogi Oelell'( IIlIWI I.lillW.IIIl'f'.II. II.
  • Halina Trybus-Galuszka, 3. Utrzymujac caly czas droznosc dróg oddechowych, ocen uklad oddechowy ratowanego - mozesz na to poswiecic 10 s - wzrokiem, sluchem, czuciem. a) tak, oddycha prawidlowo: - zastosuj u ratowanego pozycje bezpieczna (nie dotyczy pacjentów z podejrzeniem urazu kregoslupa) wyslij kogos po pomoc lub udaj sie po nia sam regularnie oceniaj oddech ratowanego. b) nie oddycha lub oddech nieprawidlowy: - wyslij po pomoc lub udaj sie po nia sam w trakcie oceny oddychania zwróc uwage na oznaki zachowanego krazenia i / lub tetno na tetnicy szyjnej (doswiadczony ratownik medyczny) - obecnosc oznak zachowanego krazenia (kaszel lub jakikolwiek mimowolny ruch ratowanego) - stwierdz obecnosc tetna na tt. szyjnych. 4. Rozpocznij uciskanie klatki piersiowej (posredni masaz serca): - ukleknij obok poszkodowanego na wysokosci jego klatki piersiowej - polóz nadgarstekjednej reki na srodku klatki piersiowej w linii srodkowej ciala - dolacz nadgarstek drugiej reki - uciskaj klatke piersiowa 30 razy na glebokosc 4-5 cm z czestoscia 100 razy na min - sprawdz, czy nie wywierasz ucisku na zebra - po wykonaniu 30 ucisniec klatki piersiowej udroznij drogi oddechowe - wykonaj dwa skuteczne oddechy ratownicze (objetosc 500-600 mI, czas wdmuchiwania 1 s) - kontynuuj uciskanie klatki piersiowej i oddechy w stosunku 30 do 2. Jezeli pierwszy oddech ratowniczy jest nieskuteczny (klatka piersiowa nie uniosla sie prawidlowo), sprawdz i oczysc jame ustna poszkodowanego, usun widoczne ciala obce, popraw droznosc dróg oddechowych i wykonaj kolejno nie wiecej niz dwa oddechy. Resuscy- tacje przerwij dopiero wtedy, gdy poszkodowany zacznie prawidlowo oddychac. Jezeli ratowników jest wiecej, powinni zmieniac sie co 2 min. Zmiany powinny byc wykonywane szybko i sprawnie, tak aby przerwy w resuscytacji byly jak najkrótsze. W sytuacji gdy nie mozesz lub nie chcesz prowadzic sztucznej wentylacji, ogranicz sie do uciskania klatki piersiowej Uak opisano w punkcie 4). Rób to bez przerw z czestoscia 100/min. W pierwszych minutach NZK z powodów sercowych zawartosc tlenu we krwi jest wysoka. Utlenowanie waznych zyciowo narzadów (serce, mózg) zalezy bardziej od rzutu serca niz od zawartosci tlenu w plucach. Dlatego uciskanie klatki piersiowej ma znaczenie priorytetowe i RKO nalezy zaczynac od uciskania klatki piersiowej. Zabiegi ratownicze prowadzisz do chwili: - przyjazdu specjalistycznych sluzb medycznych gdy poszkodowany zacznie prawidlowo oddychac gdy ulegniesz wyczerpaniu . . Podstawowe Teresa Sokolowska-Kozub zabiegi resuscytacyjne u doroslych ... 3.3. Droznosc dróg oddechowych U chorych nieprzytomnych czesto dochodzi wtórnie do niedroznosci dróg oddechowych. Niedroznosc dróg oddechowych moze doprowadzic do NZK. Szybka ocena stanu ratowanego, kontrola droznosci dróg oddechowych oraz szybkie zapewnienie wentylacji zapobiega uszkodzeniu mózgu lub innych waznych zyciowo narzadów - wynikajacych z powstalego wtórnego niedotlenienia. Przywrócenie czynnosci serca bez dobrego utlenowania ustroju moze okazac sie niemozliwe. Przyczyny niedroznosci dróg oddechowych Drogi oddechowe moga byc zatkane calkowicie lub czesciowo na dowolnym ich poziomie od nosa,jamy ustnej az do pecherzyków. U osób nieprzytomnych najczesciej niedroznosc wystepuje na poziomie gardla. Przyczyna jest zapadanie jezyka spowodowane wiotkoscia miesni gardla i szyi oraz opadaniem podniebienia miekkiego i naglosni, co wykazaly badania u chorych znieczulanych ogólnie. Inne przyczyny doprowadzajace do niedroznosci dróg oddechowych to wymiociny, ~arzucenie tresci pokarmowej z zoladka, krew, ciala obce, urazy. Niedroznosc na wysokosci krtani moze byc spowodowana stanem zapalnym, obrzekiem lub odczynem anafilaktycznym. 1)0 kurczu glosni moze dojsc przez draznienie górnych dróg oddechowych lub wskutek ,lspiracji tresci. Przyczyny niedroznosci ponizej krtani wystepuja rzadziej, a to wskutek aspir~cjitresci, nadmiernej wydzieliny produkowanej przez blone sluzowa dróg oddechowych. .4. Rozpoznanie niedroznosci Postawic moina po badaniu wzrokiem, sluchem i dotykiem: obserwujac ruchy klatki piersiowej i nadbrzusza stwierdzajac obecnosc przeplywu powietrza i szmery oddechowe na wysokosci ust i nosa ratowanego. Czesciowa niedroznosc górnych dróg oddechowych (GDO) rozpoznajemy na l" I< Istawie stwierdzenia obecnosci tzw. "dodatkowych szmerów oddechowych" ,jak furcze111.1, swisty, przy równoczesnie ograniczonym przeplywie powietrza. Calkowita niedroznosc GDO prowadzi do wystapienia "daremnych ruchów od,11('howych" zwiazanych z calkowitym brakiem przeplywu powietrza, co objawia sie cisza 1IIIllczasosluchiwania. Jesli niedroznosc dróg oddechowych nie zostanie zlikwidowana w ciagu kilku minut, lik :d/y II:f.ysbc dobq wentylacje pluc, doprowadza ona do bezdechu, a nastepnie do II/':I<. I'"
  • Halina Trybus-Galuszka, Podstawowe zabiegi resuscytacyjne u doroslych ... Teresa Sokolowska-Kozub ________ ERC rekomenduje dwa sposoby bezprzyrzadowego udrazniania dróg oddechowych: zuchwy 2. wysuniecie zuchwy do przodu z równoczesnym jej uniesieniem. 1. odgiQcie glowy ku tylowi z uniesieniem W przypadku podejrzenia urazu kregoslupa szyjnego wykonuje sie tylko rekoczyn drugi - wysuniecie zuchwy do przodu i uniesienie jej do góry (tylko ratownicy medyczni). Sposób wykonania rekoczynów: Rekoczyn 1 jezeli chory lezy w innej pozycji, nalezy odwrócic go na plecy polóz swoja dlo!'l na czole ratowanego i delikatnie odegnU jego glowQ do tylu USLIIl z jamy ustnej ratowanego wszystkie widoczne przeszkody, które moga zatykac drogi oddechowe Nie usuwac protez dourze ul'l'/.ocowal'/.)'ch! dwa palce drugiej dloni ulóz na zuchwie ratowanego i unies ja do góry. - ~~~" '~/"'I'/l-:''''..)..r-?J: wyczuj katy zuchwy cztery palce ulóz za katami zuchwy wywieraj staly nacisk przesuw:uac zuchwe ku przodowi i do góry kciukami lekko otwórz usta ratowanego przemieszczajac ku dolowi dolna warge. W przypadku uzasadnionego podejrzenia urazu kregoslupa szyjnego (upadek z wysokosci, skok do plytkiej wody na glowe, uraz glowy lub szyi) nalezy stosowac drugi rekoczyn z równoczesna stabilizacja reczna w osi glowy i szyi. Jezeli nadal utrzymuje sie niedroznosc dróg oddechowych, trzeba stopniowo odginac glowe az do chwili uzyskania pelnej droznosci. Droznosc dróg oddechowych ma znaczenie priorytetowe dla przezycia chorego. Metody opisane powyzej likwiduja w wiekszosci przypadków niedroznosc dróg oddechowych wywolana zapadaniem sie jezyka, naglosni, podniebienia miQkkicgo i opadaniem zuchwy. Po wy~onanill n;koczynuIii wzroh:m, Celem sztucznej wentylacji w trakcie RKO jest zapewnienie utlenowania krwi. Podczas RKO przeplyw krwi jest znacznie zmniejszony. Aktualne zalecenia dotyczace sztucznej wentylacji sa nastepujace: - rekomendowana objetosc to 500-600 mi (6-7 ml!kgmc.); szczególnie wazne jest to przy niezabezpieczonych drogach oddechowych intubacja, Combitube lub rurka krtaniowa - czas wdmuchiwania powietrza: 1 sekunda - umozliwienie choremu swobodnego wydechu - ocena skutecznosci oddechu to uniesienie i opadanie klatki piersiowej - przestrzega sie przed stosowaniem hiperwentylacji, bo prowadzi ona do utrzymywania sie caly czas wysokiego cisnienia wewnatrz klatki piersiowej, co powoduje zmniejszenie nawrotu zylnego i spadek rzutu serca. Jezeli chory wymaga tylko sztucznej wentylacji, prowadzimy ja z czestoscia S-lO/min. Podstawowym sposobem oddychania ratowniczego w BLS doroslych jest metoda lista-usta i usta-nos. Sposób wykonania Metoda usta-usta Rekoczyn 2 - _ 3.6. Sztuczne oddychanie ratownicze 3.5. Metody udrazniania dróg oddechowych - n sl'lIc1lcl1li dotykicll1 spr:lwd~,h'ln Sklll('('/,:IH)st, odegnU glowe ratowanego ku tylowi i unies jego zuchwe kciukiem i palcem wskazujacym zacisnij miekkie czesci nosa ratowanego rozchyl lekko usta ratowanego nabierz powietrza do swoich pluc szczelnie obejmij swoimi ustami usta ratowanego przekaz w ciagu 1s powietrze do pluc ratowanego w przypadku trudnosci z uzyskaniem skutecznego oddechu sprawdz jame ustna, popraw droznosc dróg oddechowych. ponów próbe maksymalnie dwa razy. Mlltoda usta-nos Iamknij usta ratowanego ~czelnie obejmij wlasnymi ustami nos I'atowanego wykonaj wdech wedlug zasad jak w metodzie t Ista-usta Iltw6r% lista ratowanego, aby umozliwic wydech 1:lloW.lll('IIIII, III
  • Halina Trybus-Galuszka, Teresa Sokolowska-Kozub Podstawowe zabiegi resuscytacyjne u doroslych ... Z powyzszej metody korzysta sie w przypadku: - - wad zgryzu lub calkowitego bezzebia ratowanego urazów okolicy ust lub zuchwy dysproporcji miedzy ustami ratownika i ratowanego (np. dziecko ratownikiem) oraz ze wzgledów higienicznych. Zabiegów resuscytaqjnych nie nalezy przerywac, chyba ze powróci prawidlowy oddech chorego. Powiklania sztucznej wentylacji: - regurgitacje i w nastepstwie aspiracja tresci zoladkowej do dróg oddechowych dowane: • niedostateczna droznoscia górnych dróg oddechowych • zbyt duza objetoscia przekazywanego powietrza • za szybkim przekazaniem powietrza mechaniczne uszkodzenie pluc (ludzie starzy, male dzieci) - 3.7. Technika uciskania klatki piersiowej, tzw. posredni masaz serca 1. Wyznaczenie piersiowej - miejsca ucisku klatki ukleknij po lewej stronic ratowanego Uezeli to mozliwe) na wysokosci jego klatki piersiowej i wyznacz miejsce ucisku w srodku klatki piersiowej (ratownik medyczny wic, ze jest to srodek dolnej polowy mostka). 2. Ulozenie rak do masazu - nadgarstek prawej reki przylóz na mostku w wyznaczonym miejscu polóz na niego nadgarstek lewej reki palce obu rak utrzymuj uniesione do góry, aby nie uciskac nimi zeber. 3. Posredni masaz serca - - - );, wyprostuj rece w lokciach, pochyl sie tak, aby rzut twoich barków wypadl na mostku w linii srodkowej ciala ratowanego wykonujac zamachy górna polowa ciala ucisnij mostek 30 razy z czestoscia 100/min na glebokosc 4-5 cm po cyklu 30 ucisniec (w czasie 18 s) wykon:1.i 2 oclek,hy r~towlliczc (4 s) . stosunek czasu ucisku mostka do jego zwolnienia prawidlowo powinien wynosic 1:1 stosunek ucisków klatki piersiowej do wentylacji wynosi 30:2. spowo- Wedlug aktualnych wytycznych podstawowe zabiegi resuscytacyjne u doroslych wykonuje sie wedlug schematu jednego ratownika w sekwencjach 30 ucisniec klatki piersiowej i 2 oddechy. Ratownicy niemedyczni pracuja na zmiane. Ratownicy medyczni - pracuja równoczesnie, zajmujac pozycje nie przeszkadzajaca sobie wzajemnie. Zmiana pozycji ratowników powinna byc wykonana szybko i plynnie. Mechanizm uruchomienia przeplywu krwi podczas resuscytacji tlumacza dwie teorie: teoria pompy sercowej - zaklada, ze sciskanie serca pomiedzy mostkiem a kregoslupem zwieksza cisnienie w komorach serca, prowadzac jednoczesnie do zamkniecia zastawek miedzy komorami a przedsionkami, wzrost cisnienia przemieszcza krew do aorty i tetnicy plucnej; teoria pompy klatki piersiowej - zaklada, ze uciskanie klatki piersiowej prowadzi do wzrostu cisnienia w jej wnetrzu przenoszonego na naczynia. Poniewaz tetnice wewnatrzklatkowe nie zapadaja sie, wzrost cisnienia przenosi sie na naczynia tetnicze poza klatka piersiowa. Zapadniete zyly wewnatrzklatkowe i wydolne zastawki na ich przebiegu nie pozwalaja na calkowite przeniesienie wzrostu cisnienia na naczynia zylne poza klatka piersiowa. Wytworzony w ten sposób gradient cisnie6 wywoluje przeplyw kIwi. Prawdopodobnie opisane wyzej mechanizmy maja wplyw na wytwarzanie przeplywu kIwi podczas uciskania klatki piersiowej. O przewadze któregos z nich decyduje wielkosc serca, wymiary klatki piersiowej, elastycznosc jej scian i glebokosc uciskania mostka. Nawet poprawnie prowadzony posredni masaz serca jest w stanie zapewnic tylko 5-30% normalnego przeplywu krwi. .8. Bledy i powiklania posredniego masazu serca zbyt dlugie przerwy miedzy cyklami masazu ~la technika uciskania mostka (uciskanie mostka w górnej czesci, uciskanie na lewo lub prawo od mostka, uciskanie cala dlonia, odrywanie nadgarstka od klatki piersiowej, przytrzymywanie kl. piersiowej) zbyt szybkie lub zbyt wolne naciskanie klatki piersiowej Powiklania posredniego masazu serca: zlamania zeber (czesto obustronne) Ilszkodzenie n::lczyn miQdzyzcbrowych (niebezpieczenstwo Ildm:loplll('110W:l lIil'kil·dy pr~'~1I:1 powstania hemotoraxu) • 1
  • Halina Trybus-Galuszka, krwiak oplucnej zlamanie mostka urazy serca (wybroczyny w nasierdziu i wsierdziu, zerwanie nitek sciegnistych, oderwanie miesni brodawkowatych) uszkodzenie watroby i sledziony z krwawieniem do jamy otrzewnej uraz zoladka uszkodzenie jelita grubego. - 3.9. Wskazania do przedluzania resuscytacji 1. Zatrucie lekami antydepresyjnymi 2. Hipotermia (nie przerywac resuscytacji. dopóki temperatura gleboka ciala nie osiagnie 32°C) 3. Podejrzenie zatoru t. plucnej. 1. 2. 3. 4. Brak wskazan do podejmowania resuscytacji: Smierc w nast<;pstwie nieuleczalnej choroby w Lnie terminalnej. Rozleglosc obrazen lub ich charakter uniemozliwia podjecie RKO lub jednoznacznie wskazuje na jej bezcelowosc. Podjecie czynnosci resuscytacyjnych zagraza zyciu osoby ratujacej. Wystapienie oznak smierci definitywnej - biologicznej. 3.10. Pozycja bezpieczna Pozycja bezpieczna, znana pod nazwami: boczna, boczna ustalona, spiaczkowa - stosowana jest w pomocy doraznej od 50 lat. Pozycja ta zabezpiecza droznosc górnych dróg oddechowych i zapobiega aspiracji tresci zoladkowej do pluc u chorych nieprzytomnych, oddychajacych z zachowanym krazeniem. Ukladanie poszkodowanego: - zdejmij i zabezpiecz okulary poszkodowanego ukleknij obok ratowanego i sprawdz, czy konczyny dolne sa wyprostowane; jezeli nie, to je wyprostuj blizsza sobie konczyne górna ratowanego zegnij w stawach barkowym i l katem 90° dalsza konczyn górna r:l.tow:lncgo przel6z w pOpi ~l'k jej ',O k lal ki pil'l :Jillw('j - ," Podstawowe zabiegi resuscytacyjne u doroslych ... Teresa Sokolowska-Kozub - grzbiet dloni podlóz pod policzek wolna reke nachwytem podlóz pod dalsze kolano ratowanego pociagnij te konczyne ku górze, nie odrywajac stopy od podloza odwróc ratowanego na bok na swoja strone polozona na górze konczyne dolna zegnij pod katem prostym w stawie biodrowym i kolanowym glowe ratowanego odegnij ku tylowi kontroluj regularnie czynnosci zyciowe i krazenie obwodowe w konczynie górnej ulozonej na dole. Jezeli zachodzi koniecznosc utrzymania tej pozycji dlugi czas, po 30 min nalezy odwrócic ratowanego na drugi bok. Zadna pozycja bezpieczna nie jest idealna dla wszystkich chorych. Pozycja powinna byc stabilna, bliska ulozeniu na boku, z odgieciem glowy i bez ucisku na klatke piersiowa mogacego zaburzac oddychanie. 3.11. Wzywanie pomocy W resuscytacji sprawa priorytetowajest wezwanie specjalistycznej pomocy. W przypadku jesli jestes sam - po stwierdzeniu, ze nieprzytomny dorosly nie oddycha lub odddycha nieprawidlowo - natychmiast zadzwon (callfirst) po karetke pogotowia ratunkowego. Po zawiadomieniu odpowiednich sluzb rozpocznij uciskanie klatki piersiowej. Jezeli masz do czynienia z ofiara utoniecia lub dzieckiem, przed wezwaniem pomocy prowadz resuscytacje przez jedna minute i dopiero szybko zadzwon (call fast). 3.12. Zadlawienie Jest to niedroznosc dróg oddechowych spowodowana cialem obcym - Foreign Body iirway Obstruction (FBAO). Zadlawienie zdarza sie najczesciej podczas jedzenia i moze doprowadzic do czesciozatkania dróg oddechowych. wego lub calkowitego Czesciowe zatkanie dróg oddechowych (niedroznosc lagodna) - ratowany sam Illnze usunac przeszkode, jesli jest w stanie skutecznie kaszlec, oddychac, mówic. Kaszel IIl)woduje nagly wzrost cisnienia w drogach oddechowych i moze spowodowac usuniecie l l.i1aobcego z dróg oddechowych. Calkowite zatkanie dróg oddechowych (niedroznosc ciezka) - ratowany nie moze 111l'lWic, kaszlec, oddychac i po pewnym czasie moze dojsc do utraty przytomnosci. Ko111(ICZne szybkie podjecie pomocy, aby nie doszlo do niedotlenienia. jest W rozpoznawaniu zadlawienia nalezy uwzglednic jednostki chorobowe, które powodu11,:tburzenia oddychania, sinice, utrate przytomnosci. ,'
  • Halina Trybus-Galuszka, Teresa Sokolowska-Kozub Podstawowe Postepowanie w zadlawieniu u doroslych go obserwowac i nie podejmowac zadnych dzialan. Calkowita niedroznosc dróg oddechowych - ratowany jest przytomny wykonac 5 uderzeI'i w okolice miedzylopatkowa stanac z boku i nieco z tylu ratowanego podeprzec klatke piersiowa ratowanego jedna n;;ka i pochylic ja do przodu - celem latwiejszego wydostania sie ciala obcego na zewnatrz nadgarstkiem drugiej n;; i wykok n,~ 5 silnych uderzeI'i. w okolice miQdzylopatkowa. (nieefektywny kaszel) nadbrzusza 5 ucisniec miedzylopatkowa po kazdym uderzeniu sprawdz rozpocznij RKOdróg oddechowych jego Nicprzytomny ~ skutecznosc powyzsze postQPowanie ma doprowadzic do przemieszczenia ustnej byc moze wystarczy mniej niz 5 uderzeI'i. u doroslych ... Ratowany stracil przytomnosc Czesciowa niedroznosc dróg oddechowych - zachecac ratowanego do kaszlu, stale - zabiegi resuscytacyjne - ulóz go na plecach szybko wezwij fachowa pomoc odegnij glowe ratowanego usun z jamy ustnej widoczne ciala obce udroznij skutecznie jego drogi oddechowe oceI'i wzrokiem, sluchem i dotykiem oddech ratowanego jezeli brak oddechu lub jest nieprawidlowy, ratownik medyczny bada tetno na t. szyjnej i nawet wtedy gdy tetno jest obecne, rozpoczyna uciskanie klatki piersiowej zgodnie z algorytmem BLS. Nie nalezy wykonywac oczyszczania jamy ustnej "na slepo", ciala obce usuwac tylko pod kontrola wzroku. Ucisniecia nadbrzusza moga prowadzic do powaznych obraze6 wewnetrznych. Poszkodowani, u których stosowano ten zabieg, powinni byc poddani kontroli lekarskiej. ch dróg oddechowych Ciezka nicdroznosc 5 uderzen momcntu w okolice stanu iposzkodowancgo pogorszenia wystapienia sie Nieznaczna nicdroznosc zadlawieniu do doroslych Postepowanie w u Przytomny lub dodo kaszlu momcntu zachecajciala kaszlu nieefektywnego usuniecia -l obcego - (efektywny kaszel) Kontynuuj ~ ciala obcego do jamy I Jezeli zawiedzie powyzsze postepowanie, nalezy przejsc do ucisniec nadbrzusza: - sta6 za ratowanym i obejmij go górnymi ko6czynami na wysokosci nadbrzusza pochyl ratowanego do przodu - n;;ke zacisnieta w piesc ulóz pomiedzy pepkiem a wyrostkiem mieczykowatym druga rQka uchwyc piesc i wykonaj silny ucisk do wewnatrz i ku górze kontroluj jame ustna - czy nie ma w niej widocznego ciala obcego wykonuj na przemian 5 uderzeI'i w plecy i 5 ucisniec nadbrzusza. mostka gorytm postep y Illhlio~r~fb: II~/I)II·'/" 2{)()~ )'1 II'~IIW)'lillfl kUli/'IIlo/lio or/r/I'''hil//J!'f, POINb l{:ld:1 l{tNIIsryt:I(:P, I(r~ków 2005 ocene
  • Halina Trybus-Galuszka, Postepowanie Teresa Sokolowska-Kozub w zadlawieniu Podstawowe u doroslych Ratowany Czesciowa niedroznosc dróg oddechowych - zachecac ratowanego do kaszlu, stale go obselwowac i nie podejmowac zadnych dzialan. Calkowita - niedroznosc dróg oddechowych - ratowany jest przytomny wykonac 5 uderzeJ'l w okolic<;:mi<;:dzylopatkowa stanac z boku i nieco z tylu ratowanego podeprzec klatke piersiowa ratowanego jedna r<;:kai pochylic ja do przodu - celem latwiejszego wydostania si<;:ciata obcego na zewnatr2 nadgarstkiem drugiej r<;:kiwykonaj 5 silnych uderzell w okolic<;: mi<;:dzylopatkowa· po kazdym uderzen iu sprawdz jego skutecznosc u doroslych ... przytomnosc ulóz go na plecach szybko wezwij fachowa pomoc odegnij glowe ratowanego usun z jamy ustnej widoczne ciala obce udroznij skutecznie jego drogi oddechowe ocen wzrokiem, sluchem i dotykiem oddech ratowanego jezeli brak oddechu lub jest nieprawidlowy, ratownik medyczny bada tetno na t. szyjnej i nawet wtedy gdy tetno jest obecne, rozpoczyna uciskanie klatki piersiowej zgodnie z algorytmem BLS. Nie nalezy wykonywac oczyszczania jamy ustnej "na slepo", ciala obce usuwac tylko pod kontrola wzroku. Ucisniecia nadbrzusza moga prowadzic do powaznych obrazen wewnetrznych. Poszkodowani, u których stosowano ten zabieg, powinni byc poddani kontroli lekarskiej. Postepowanie w zadlawieniu u doroslych powyzsze post<;:powanie ma doprowadzic do przemieszczenia ustnej byc moze wystarczy mniej niz 5 uderzC1'l. ciata obcego do jamy Jezeli zawiedzie powyzsze postepowanie, nalezy przejsc do ucisniec nadbrzusza: stall za ratowanym i obejmij go górnymi kOllczynami na wysokosci nadbrzusza pochyl ratowanego do przodu reke zacisnieta w piesc ulóz pomiedzy p<;:pkiema wyrostkiem mieczykowatym mostka druga reka uchwyc piesc i wykonaj silny ucisk do wewnatrz i ku górze kontroluj jame ustna - czy nie ma w niej widocznego ciala obcego wykonuj na przemian 5 uderzell w plecy 5 ucisniec nadbrzusza. - - stracil zabiegi resuscytacyjne Nieznaczna niedroznosc dróg oddechowych (cfcktywny kaszel) zachecaj do kaszlu Ciezka niedroznosc dróg oddechowych Nieprzytomny (nieefektywny kaszel) rozpocznij RKO Przytomny 5 uderzeI1 w okolice miedzylopatkowa 5 ucisniec nadbrzusza i Kontynuuj ocene do momentu pogorszcl1la SIe stanu poszkodowanego i wystapienia nieefektywnego kaszlu lub do momentu usuniecia ciala obcego Algorytm postepowania w zadlawieniu u doroslych Ilibliorir:lll:': Wyl)'r~1/1' 'd l()()'l "'1"11)'("1/1 h, "doll'o orlrll'lhrli/JI:f, Pnisk:! R~cl:1RcslIscytac:ji, Kr~ków 2005
  • Nagle zatrzymanie Halina Trybus-Galuszka Teresa Sokolowska-Kozub Rozdzial 4 Nagle zatrzymanie I<razenia - NZK Bezposrednia przyczyna naglego zatrzymania krazenia jest zawsze uposledzenie lub wypadniecie .Iilllkcji jednego, a lIiekiedy wszystkich trzech podstawowych ukladów zyciowych czlowieka. Najczestsze przyczyny NZK to: Ze strony ukladu krazenia - przyczyny pierwotne: - niedokrwienie m. serca zawalm. sercowego zaburzenia rytmu serca niewydolnosc krazenia zmiany w sercu wynikajacc z wady zastawkowej obrz<~kpluc wstrzas krwotoczny. Wtórne zmiany prowadzace do NZK - sa to zmiany, które wynikaja z patologii innych ukladów lub narzadów. Ze strony ukladu oddechowego: - niedroznosc dróg oddechowych odma oplucnowa prezna choroby tkanki plucnej urazy klatki piersiowej. (zwlaszcza calkowita) Ze strony aDN - osrodkowego ukladu nerwowego: - uraz mózgu udar mózgu zatrucia - infekcje horoby met:1boliczne. II• krazenia - NZK Najwieksza liczba zgonów wystepuje u chorych ze schorzeniami ukladu krazenia, u których nie zawsze byly one wczesniej rozpoznane. Mniejszy odsetek zgonów z przyczyn sercowych zdarza sie wsród osób bez przebytych wczesniej chorób serca; dotyczy to zwykle ludzi mlodych. Przeprowadzone badania epidemiologiczne ulatwiaja identyfikacje osób zagrozonych chorobami serca. Czynnikami ryzyka sa miedzy innymi: - proces starzenia - obciazenia rodzinne - plec meska - palenie tytoniu - cukrzyca, hiperlipidemia - nadcisnienie t<;tnicze. Coraz czesciej wykrywa sie choroby serca zwiazane z obciazeniami genetycznymi, np. kardiomiopatia przerostowa, wydluzenie odstepu QT itd. Najczestsza postacia choroby wiencowej u m<;zczyzn jest ostry zawal m. serca, a u kobiet dusznica bolesna. Dusznica bolesna Glówne objawy to uczucie ucisku (sciskania), dyskomfortu w klatce piersiowej z promieniowaniem do zuchwy, szyi, ramion. StopieI'i.ryzyka okresla sie u tych pacjentów za pomoca: - EKG wysilkowego - angiografii wiel1cowej (koronarografii); umozliwia to ocene ryzyka i zaplanowanie dalszego leczenia. Zawal miesnia sercowego Wystepl~aCY ból jest w typowych przypadkach podobny do dusznicy bolesnej, ale trwa dluzej - powyzej 30 min. Towarzyszace objawy to wymioty, obfite poty, niepokój, lek. Niekiedy ból moze przypominac objawy niestrawnosci (odbijania) i staje sie przyczyna blednej diagnozy. U osób starszych oraz cukrzyków zawal m. serca moze przebiegac bezbólowo. Priorytety postepowania w ostrym zawale to: - zapewnienie analgezji (morfina 5-15 mg dozylnie) wraz z lekami przeciwwymiotnymi - tlen w mozliwie najwyzszych stezeniach - nitrogliceryna - aspiryna 300 mg - wczesna terapia trombolityczna u pacjentów, którzy spelniaja kryteria. U pacjentów z choroba wiencowa wdrozenie leczenie farmakologicznego lub przywrócenie ukrwienie m. serca poprzez wykonanie: angioplastyki wprowadzenia stentów do tetnicy wiencowej wykOMIlit· kr:I~,l"li:1 omijajacego (by-pass) zmniejsza zagrozenie NZK u tych pacjentów. H(lWIIIl':! 11111111,1'1(' Il'(,~L'niainnych schorzen serca, np. niewydolnosci krazenia, taht' ",illlllll~: I I)' )1 II r'IZI( w tej grupie chorych. ."/
  • Halina Trybus-Galuszka, Teresa Sokolowska-Kozub Halina Trybus-Galuszka Teresa Sokolowska-Kozub Pacjentów z grupy wysokiego ryzyka (po zawale, przebytym migotaniu komór) mozna poddac szczególowym badaniom, by ujawnic osoby zagrozone NZK i podjac odpowiednie postepowanie i leczenie, aby zapobiec NZK. Rozdzial 5 Bibliografia: Wytyczne 2005 resuscytacji krazeniowo-oddechowej, Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2005 Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne - Advanced Life Support (ALS) Zaawansowane zabiegi resuscytaqjne obejmuja 1. Podstawowe zabiegi resuscytacyjne BLS Il. Przyrzadowe udroznienie dróg oddechowych (;. Sztuczne oddychanie z uzyciem przyrzadów 1), Defibrylacje Ii. Farmakoterapie . •1. Przyrzadowe udraznianie dróg oddechowych metody podstawowe rurka ustno-gardlowa - klasa Ha mrka nosowo-gardlowa !'Iub COPA (Cuffed OropharyngealAirway) lIieokreslona Iliaska krtaniowa I lirka przelykowo-tchawicza II :l llIJturator - klasa - Combi tub e - klasa przelykowy III oste przyrzady do udrazniania dróg l Il '''echowych: Illrki ustno-gardlowe (Guedela) ki nosowo-gardlowe I III" "'
  • Halina Trybus-Galuszka, Teresa Sokolowska-Kozub Sluza one do przytrzymywania jezyka u gleboko nieprzytomnych i sa stosowane u doroslych w róznych rozmiarach (2,3,4). Orientacyjna wielkosc rurki odpowiada odleglosci mierzonej od siekaczy do kata zuchwy lub od kacika ust do skrawka ucha (tragus). Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne - Advanced Life Support (ALS) Technika wprowadzania rurki nosowo~gardlowej: sprawdzic droznosc prawego nozdrza posmarowac rurke zelem skosnie scietym koncem prowadzic ja pionowo (prostopadle do twarzy) wzdluz dna jamy nosowej lekko obrotowym ruchem. W razie napotkania oporu usunac rurke i rozpoczac wprowadzanie rurki przez lewe nozdrze. Po wprowadzeniu rurki sprawdzic droznosc dróg oddechowych i skutecznosc wentylacji. Przy urazach kregoslupa szyjnego zachowac ostroznosc i postepowac w sposób opisany p"zy rurce ustno-gardlowej. N ie sa zalecane u chorych plytko n ieprzytomnych, gdyz moga spowodowac kurcz krtani, wymioty. W przypadku objawów nietolerancji rurki nalezy ja natychmiast usunac. Technika zakladania rurki ustno-gardlowej: - otworzyc jamQ ustna ratowanego i sprawdzic, czy nie ma w niej cial obcych - wprowadzic rurkQ do jamy ustnej wypukloscia po jQzyku do miejsca polaczenia podniebienia twardego i miekkiego - obrócic rurke O 1800 - nastepnie wprowadzic ja glebiej, az przyjmie wlasciwa pozycjQ w jamie ustno-gardlowej. Po wprowadzeniu rurki glowe utrzymuje sie w odgieciu z uniesieniem zuchwy. Nalezy sprawdzic droznosc dróg oddechowych i skutecznosc wentylacji. Przy podejrzeniu uszkodzenia kregoslupa szyjnego nalezy utrzymac osiowe ustawienie kregoslupa i unieruchomienie glowy. Maska krtaniowa Zostala wprowadzona do praktyki anestezjologicznej w polowie lat 80. Wieloletnie doswiadczenia udowodnily, ze jest to bezpieczna metoda uzyskania droznosci GDO. Maska krtaniowa sklada sie z szerokiej rurki wyposazonej w owalny wypelniany powie!I')f,cmmankiet, który ma zapewnic szczelnosc wokól wejscia do krtani. Wprowadza sie ja latwo, a po krótkim okresie cwiczen w jej zakladaniu jest duzy odsetek 11I':lwiodlowychjej umieszczen. Wentylacja za pomoca maski krtaniowej jest skuteczniejsza I 1:twiejsza niz przy zastosowaniu maski twarzowej z workiem samorozprezalnym. Gdy '1ltlsujesie wentylacje z przerywanym dodatnim cisnieniem, nalezy unikac wysokich cisIliI-(1 wdechowych (>20 cm H20) ze wzgledu na mozliwosc przedostawania sie powietrza dll ~oladka. Pomimo ze maska nie w pelni zabezpiecza przed aspiracja tresci do dróg oddl 1'1Iowych, zachlysniecie zdarza sie rzadko. Stosowanie maski krtaniowej jest metoda Rurka nosowo-gardlowa jest lepiej tolerowana przez pacjentów plytko nieprzytomnych niz rurka ustno-gardlowa. Polecana jest szczególnie u pacjentów ze szczekosciskiem lub urazem szczekowo-twarzowym. Ostroznie natomiast trzebaja stosowac u osób ze zlamaniem podstawy czaszki, gdyi moze grozic wprowadzenie jej do jamy czaszki przez miejsce zlamania. U osób doroslych uzywa si~ rurek o wewnetrznej " . srednicy 6-7 mm. II
  • Halina Trybus-Galuszka, Teresa Sokolowska-Kozub ~I ~ Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne - Advanced Life Support (ALS) z wyboru u osób z podejrzeniem urazu kregoslupa szyjnego. Z maski nalezy korzystac, gdy "nie ma kto i nie majak zaintubowac". Technika wprowadzania maski krtaniowej Nalezy dobrac odpowiednia wielkosc; u doroslych stosuje sie rozmiar 4 lub 5. Mankiet rurki powinien zostac calkowicie oprózniony z powietrza, a nastepnie nazelowany. Hatowanego ukladamy na plecach z glowa i szyja w ustawieniu osiowym, glowa powinna byc odgieta, chyba ze dotyczy to chorego z podejrzeniem urazu kregoslupa. Hurke trzymamy jak pióro i wprowadzamy do ust (otwór dystalny rurki jest zwrócony ku stopom pacjenta) pod górne siekacze, górna powierzchnia rurki jest caly czas prowadzona wzdluz podniebienia az do zetkniecia sie rurki z tylna sciana gardla, nastepnie wciska sie rurk<; do tylu i ku dolowi az do oporu. Napelniamy mankiet uszczelniajacy odpowiednia iloscia powietrza zgodnie z instrukcja na rurce. Po wypelnieniu mankietu, jezeli maska jest wlasciwie umieszczona, rurka lI1iesie si<;o 1-2 cm powyzej warg. Jesli maski nie udalo sie zalozyc do 30 s, pacjenta nalezy natlenic za pomoca maski twarzowej, a nastepnie podjac kolejna próbe wprowadzenia maski krtaniowej. Kolejna czynnoscia jest stwierdzenie droznosci dróg oddechowych przez: - osluchanie klatki piersiowej - stwierdzenie symetrycznej ruchomosci klatki piersiowej. Slysz~llny duzy przeciek powietrza oznacza, ze maska jest w niewlasciwej pozycji, maly przeciek nic stanowi problemu. Mocujemy mask<; i zabezpieczamy ja przed zagryzieniem. - - - - - Ograniczenia - - zastosowania maski krtaniowej: W niektórych stanach klinicznych (obrzek pluc, kurcz oskrzeli, przewlekle zmiany obturacyjne w plucach powodujace wzrost oporów w drogach oddechowych lub mala podatnosc pluc) moze wystepowac.bardzo duzy przeciek wokól mankietu, prowadzacy do niedostatecznej wentylacji lub dostania sie powietrza do zoladka. Plytko nieprzytomny pacjent moze zareagowac na maske kaszlem, kurczem glosni, napieciem powlok brzusznych. Przy braku droznosci dróg oddechowych nalezy maske wycofac (wczesniej opróznic mankiet) i podjac nowa próbe jej wprowadzenia. Niekiedy przyczyna braku droznosci jest zagiecie naglosni. "" wysokosci gardla. Przy wprowadzaniu w 95% trafia do przelyku. Wentylacja kanalem IlIv,dykowym odbywa sie przez otwory boczne, a wypelniony mankiet obwodowy zabez11I1'('zarzed przedostawaniem sie powietrza do przelyku. Mankiet gardlowy zabezpiecza p 111v,ccl ucieczka powietrza na zewnatrz. Gdy rurka trafi do tchawicy, wentylacja odbywa si<; 1111'(.'<:: kanal tchawiczy, który pelni wtedy role rurki intubacyjnej. Technika wprowadzania rurki Combitube: Pacjenta nalezy ulozyc na plecach z glowa i szyja ustawiona osiowo. tworzyc usta choremu i rurke pokryta zelem wprowadzac na slepo po powierzchni jezyka do momentu, gdy zeby znajda sie pomiedzy znacznikami na rurce. Kolejna czynnosc to wypelnienie gardlowego (duzego) mankietu objetoscia 80-85 mI powietrza podanego strzykawka za posrednictwem balonika nr 1. Niekiedy wymagana ,j(;st wieksza objetosc. W drugiej kolejnosci wypelnia sie mankiet dystalny w ilosci 12-15 mi powietrza przez IJ:donik nr 2. Wentylacje rozpoczyna sie workiem samorozprezalnym przez kanal dluzszy (przelykowy) Ibselwujac ruchy klatki piersiowej. Po wykluczeniu wdmuchiwania do zoladka kontynuujemy wentylacje przez ten kanal I(lwnoczesnie osluchujac klatke piersiowa. W przypadku gdy przy pierwszych wdmuchnieciach stwierdzimy, ze powietrze przed 0l.Je sie do zoladka, nalezy zmienic kanal wentylacji na kanal tchawiczy (krótszy). ( ),.;raniczenia w stosowaniu Combitube: 111I'ka zastosowanie u osób o wadze przynajmniej 48-50 kg ma stosuje sie jej u dzieci ponizej 16 roku zycia 1"/11 to rurka kosztowna 'III ta nic ITla zastosowania u chorych plytko nieprzytomnych II P,Il:jl'IIIflw w kolllierzll unieruchamiajacym szyje zalozenie jej jest trudne i wymaga 11'lf,WI"lkvI'lIi:l. 'lit' COMBITUBE - rurka przelykowo-tchawicza Jest to rurka o podwójnym swietle wprowadzana "na slepo". Kanal tchawiczy rurki jest zakonczony otworem. Kanal przelykowy jest zamkniety, ale posiada otwory boczne pomiedzy mankietami uszczelniajacymi. Rurka posiada dwa mankiety: obwodowy - 11l~lyi dll;,y . l" b 1 j
  • Halina Trybus-Galuszka, Teresa Sokolowska-Kozub Podsumowanie Maska krtaniowa i Combitube stanowia alternatywe wentylacji maska twarzowa. Obydwa przyrzady moga byc wykorzystane zamiast rurki intubacyjnej w wypadku, gdy intubacja jest nieudana lub nie mozna jej wykonac z powodu braku specjalistów lub sprzetu. Poniewaz z ich zastosowaniem wiaza sie powyzej opisane ograniczenia i niedogodnosci, prowadzone sa caly czas badania nad znalezieniem bardziej skutecznych i prostszych metod zabezpieczenia droznosci dróg oddechowych, np. rurka krtaniowa, maska krtaniowa Pro Seal, maska krtaniowa LMA Fastrach, rurka GOz (Glottic Aperture Seal Ailway). Rurka krtaniowa (Laryngeal tube - LT) - w budowie jest podobna do Combitube, jednak latwiej siQja zaklada, daje wiQksze zabezpieczenie przed aspiracja tresci zoladkowej. Maska krtaniowa Pro-Seal - jest ulepszona wersja klasycznej maski krtaniowej. Wbudowany w nia dodatkowy przewód sluzy do odprowadzenia gazów i tresci zoladkowej, a specjalna prowadnica umozliwia zalozenie jej przy minimalnym odgiQciu glowy pacjenta. Maska krtaniowa Fastrach - umozliwia wprowadzenie rurki intubacyjnej bez laryngoskopu, bez odginania glowy, co ma szczególne znaczenie u chorych w kolnierzu unieruchamiajacym krQgoslup szyjny. tJtwosc zakladania, utrzymywanie szczelnosci i droznosci dróg oddechowych przemawia za znalezieniem miejsca dla tej maski zwlaszcza w przedszpitalnej pomocy doraznej. 5.2. Metody zaawansowane - intubacja dotchawicza jest dróg oddechowych konikopunkcja konikotomia tracheotomia. optymalnym sposobem - "zloty standard" udroznienia Intubacja dotchawicza Intubacja dotchawicza jest najskuteczniejszym i najpewniejszym sposobem zapewnienia droznosci dróg oddechowych. Pozwala takze na skuteczna wentylacj<; dowolnym sposobem, zabezpiecza przed zachlysnieciem trescia i umozliwiajej odessanie. Mozna ja równiez wykorzystac jako alternatywna droge do podawania leków w NZK. Intubacja dotchawicza moze byc wykonana przez jame ustna lub przez nos. Najczesciej jest wykonywana przez jame ustna pod kontrola wzroku z uzyciem laryngoskopu. Moze j:l wykonac dobrze wyszkolony ratownik lub specjalista. W niektórych sytuacjach klinicznych intubacja moze okazac sie niemozliwa, zmusza to wtedy do zmiany metody udroznienia dróg oddechowych lub uzyci~ fibcroskopu,jesli to' mozliwe. 1.1 Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne - Advanced Life Support (ALS) Zestaw do intubacji dotchawiczej: laryngoskop Macintosha z zestawem zakrzywionych lyzek; przed uzyciem nalezy skontrolowac sprawnosc laryngoskopu, :lwlaszcza zródlo swiatla rurki dotchawicze z mankietem IIszczelniajacym niskocisnieniowym co najmniej w trzech rozli Ijarach, u doroslych stosuje sie l lirki o srednicy wewnetrznej 7, '/,5,8,8,5,9 mm ~l'l lignokainowy Illrki do pokrycia l.kszczyki Magilla, prowadnica ,lirki ustno-gardlowe JlI'~ylepiec do umocowania rurki Ir~ykawka do napelnienia mankietu uszczelniajacego 11I('coskop pl'()wadnica do rurki intubacyjnej ml:lkz koncówka O szerokim swietle, cewniki do odsysania Iln~:J.dzeniedo pomiaru stezenia CO? w powietrzu wydechowym lub detektor przelyI.llWY, który potwierdza prawidlowe ~alozenie rurki, zwlaszcza przydatny w NZK. 'Ibchnika intubacji: 1IIIubacja powinna byc poprzedzona wentylacja wysokimi stezeniami tlenu (90%) przez II l najmniej 15 sekund - tzw. preoksygenacja 1II(1Ibacjanie powinna trwac dluzej niz 30 s IlItllbacje ulatwia uniesienie glowy ratowanego o 8-10 cm ponad poziom podloza; Ilowoduje to wyprostowanie osi tchawicy i osi gardla. Uniesiona glowe trzeba odgiac tlo tylu dla wyrównania osi gardla do osi jamy ustnej (wyrównanie tych osi zalezy od Illc!Jomosci kregoslupa szyjnego i dlugosci szyi). W przypadkach podejrzenia urazu 1.1'goslupa szyjnego glowe i szyje nalezy utrzymywac w pozycji osiowej i stabilizowac II' r<.;cznie. 1111,CWrZec -lewa reka ujac rekojesc laryngoskopu i wprowadzic jego lopatke przez usta j.lIll<;listna do gardla (wczesniej dokonac inspekcji jamy ustnej pod katem obecnosci w IIiL:i tresci ItIb ci~l obcych) wpl'ow:td",ic 1:lrYIII',oskop Sll'(lIIypr:lwcgo k~cika ust, wtedy cala masajezyka znajdzie od III,,' IHl :lllllllil' kW('j lUPolik, i liii' wpllkl:t ni' do kall:"11 laryngoskopII. ]1
  • Halina Trybus-Galuszka, Po osiagnieciu przez lopatke odpowiedniej glebokosci nalezy przesunac ja do linii srodkowej ciala. Koniec lopatki laryngoskopu ma siegac do zachylka utworzonego przez podstawe jezyka i naglosnie. Nie zabiera sie naglosni, ale uciska na podstawe jezyka, co powoduje uniesienie naglosni ku górze i odsloniecie wejscia do krtani. - krtan - wejscie do krtani ma ksztalt trójkata o wierzcholku skierowanym ku przodowi, z boku ograniczona jcst bialo-zóltymi faldami glosowymi - przed wprowadzcnicm rurki niekicdy konieczne jcst odessanie wydzieliny, krwi itp. z tcj okolicy - rurke wprowadza si<;prawa reka ujmujac ja na wysokosci 1/3 dlugosci i od prawego kacika ust kierujac ja mi<;dzy struny glosowe. Mankiet uszczelniajacy rurke powinien "'nalczc si<;w tchawicy ponizcj chrzastki picrscieniowatcj. W razie watpliwosci co do prawidlowego zalozcnia rurk<; na1czywyjac i ponowic czynnosci po dobrym natlenieniu pacjenta polaczyc rurk<; z urzadzcnicm do wcntylacji i rozpoczac wcntylacje - napcln ic mankiet IIszczeln i<~acy - osluchac pluca w linii pachowcj srodkowcj, obserwowac ruchy klatki piersiowej. Gdy stwierdzi si<;wcntylacj<; tylko prawego pluca, istnicjc podejrzcnic, ze rurka wprowadzona zostala do prawego glównego oskrzcla. Nalezy wtedy opróznic mankiet, przesunac rurk<; o 1-2 cm do góry i ponownie occnic wentylacj<;. Mozna tcz osluchac nadbrzusze, cclem wykluczcllia napclnicnia powietrzcm zoladka - prow<ldzic wcntylacj<; wysokimi st<;zeniami t1cnu - umocowac rurk<; za pomoca tasm, wprowadzic rurk<; ustno-gardlowa, co zabezpiecz przed przygryzicnicm po powrocic swiadomosci. Trudnosci podczas intubacji tchawicy: 1. Zmiany anatomiczne i patologiczne jak: cofni<;ta zuchwa, krótka szyja, wysuniet, 2. 3. 4. 5. Zaawansowane Teresa Sokolowska-Kozub sickacze, male usta, gotyckie podniebicnie, ograniczona ruchomosc szyi, szczekoscisk wszystkie te nieprawidlowosci moga stac sie przyczyna trudnosci w intubacji lub unie mozliwieniajej wykonania. Jesli nie uda si<;uwidocznic faldów glosowych, nie nalez na slepo wprowadzac rurki intubacyjnej. Nalezy powrócic do prostych metod udroznie nia dróg oddechowych i wc zwac osobe bardziej doswiadczona· Oparzcnie dróg oddechowych, urazy moga uniemozliwic wprowadzenie rurki intuba cyjnej, moze byc konieczne wtedy rozwiazanie chirurgiczne, np. konikotomia. Problem moga stanowic uszkodzone protezy, luzne zeby czy tez szczekoscisk. Ulewanie tresci z zoladka - na to powiklanie nalezy byc zawsze przygotowanym (obecnosc ssaka), mozna zastosowac zabiegi zapobiegajace zarzucaniu tresci (uciskchrzasl ki pierscieniowatej). Intubacja do przelyku - nie powinna sie zdarzyc, jesli stosuje sie prawidlowe schematy postepowania i potwierdzenia lokalizacji wprowadzonej rurki. W r3Zie jakichkolwit· wat~liwosci nalezy usunac rurke. zabiegi resuscytacyjne - Advanced Life Support (ALS) Odsysanie z jamy ustnej (tresci pokarmowej, krwi, sliny): stosujemy sztywna konI I')wkeo szerokim swietle. Odsysanie z tchawicy nalezy wykonywac szybko i tak przed, jak I po odsysaniu nalezy zastosowac sztuczna wentylacje 100%-tlenem. Moze sie zdarzyc, ze wentylacja maska twarzowa, maska alternatywna oraz intubacja Illltchawicza sa niemozliwe. W tych sytuacjach konieczne jest zapewnienie droznosci dróg II( ItIechowych metodami chirurgicznymi: konikopunkcja konikotomia tracheostomia nie jest wykonywana w warunkach pomocy doraznej. Konikopunkcja - jest to naklucie blony pierscienno-tarczowej. Wykonac je mozna za pOll1ocagrubego wenflonu lub wygodniejszego i bezpieczniejszego przyrzadu Quicktrach. 'I'l:dnica wewnetrzna przyrzadu 4,5 mm pozwala na wystarczajaca wentylacje do 30-40 min. Konikotomia - dostep do tchawicy osiaga sie przez naciecie skóry i blony piersciennotarczowej. lIt )dsumowanie fntubacjajest naj skuteczniejszym sposobem udroznienia dróg oddechowych w NZK, 1('~c1i wykonywana przez specjaliste dysponujacego odpowiednim sprzetem. W rekach jest 'I/lobyo malym doswiadczeniu istniejc ryzyko niepowodzenia, jak równiez wystapienia 111~nychpowiklan. .3. Sztuczna wentylacja - metody podstawowe Maska twarzowa - umozliwia wentylacje usta-maska (Pocket mask). Zawiera ona zaIlwkejednokierunkowa, aby powietrze wydechowe ratowanego wydalane bylo na zewnatrz. ~ I.i·,ka jest wykonana z materialu przezroczystego, niekiedy wyposazona jest w koncówke do III II Ilqczenia tlenu. W tym sposobie wentylacji najwieksza trudnosc sprawia utrzymanie szczeli IIIIIIl' pomiedzy maska a twarza ratowanego. Niekiedy uzyskanie i utrzymanie szczelnosci VIIIagaod ratownika uzycia obu rak. ( ;raznym powiklaniem tego sposobu jest y II(' Inienie zoladka powietrzem - wywolaIII IIyt duza objetoscia i nadmierna szybkoI 1.1 podawanego powietrza, co prowadzi do IIII liI,iernego wzrostu cisnienia w drogach II II11·(·!Jowych. Niebezpieczenstwo zwieksza I 1(~Hy.cze przy: Illl'wlasciwym udroznieniu dróg oddel II()wych I'll'wydol nosci dolnego zwieracza przeIykll w NIK I '"
  • Halina Trybus-Galuszka. Zaawansowane Teresa Sokolowska-Kozub zabiegi resuscytacyjne - Advanced Life Support (ALS) Technika wentylacji maska twarzowa: - - - - ratownik znajduje sie za glowa poszkodo wanego ratowany ulozony jest na wznak z glow w pozycji odgietej maske przylóz do twarzy ofiary i szczelni przytrzymuj kciukami pozostale palce ratownik uklada za katam' zuchwy, która wysuwa sie do przodu i do ciska do maski rozpocznij wentylacje przez zastawke wde-i chowa i obserwuj ruchy klatki piersiowej' poszkodowanego w czasie wdechu i wy dechu jesli posiadamy tlen, podajemy go w prze plywie 10 1/min przez kOl1cówke do teg przeznaczona· Worek samorozprezalny Europejska Rada Resuscytacji zaleca stoso wanic worków samorozprezalnych z tworzy wa przczroczystego z zastawkami bez mozli wosci zablokowania ich, dostarczajacych d 1,51 objetosci oraz pozwalajacych na przepl tlenu do 15 I/min, wyposazonych w filtr pr wlocie oraz rezerwuar tlenu. 11'~('I'Wuartlenu z przeplywem liii 1)0%tlenu. 10-15 1/min - uzyskujemy w mieszaninie oddechowej Wentylacja maska twarzowa z workicm samorozpn;:zalnym wymaga duzej wprawy, zwlasz, .I ~dy wentylacje prowadzi jedna osoba. 'IJ-udnosc polega na jednoczesnym utrzymaniu ,IIi l'I,lloscidrógoddechowycb i szczelnosci miedzy maska a twarza ratowanego. Brak szczelnosci IlIlIy,espowodowac hipowentylacje pluc oraz tendcncj<;;do stosowania nadmicrnej obj<;;tosci, liliiloze doprowadzic do wypelnicnia zoladka powictrzcm i aspiracji tresci zoladkowcj. Korzystniej i latwiej jest prowadzic wentylacje wc dwie osoby. Jedna zajmuje si<;; trzyu 1I1,lIdemdroznosci dróg oddcchowych i szczelnosci maski, druga - uciskanicm worka. .4. Sztuczna wentylacja - metody zaawansowane W'1"tylacja mechaniczna Podczas resuscytacji mozna korzystac z przenosnych malych wentylatorów, zazwyczaj lI'1I1,·dv.ilnych tlenem. Jedyna wada jest zbyt mala butla, która wystarcza na krótko. Wlll1tylatory mechaniczne (np. transportowe): Worek moze byc polaczony z: IIIOga byc umieszczone na ramionach ratownika; zwalnia to jego rece umozliwiajac maska twarzowa 11l1'r.ymanie roznosci, szczelnosci maski i ciaglosci wentylacji, d - maska krtaniowa - rurka dotchawicza y,:iJll'ogramowanie objetosci oddechowej i czestosci oddechu (objetosc oddechowa (I 7m1/kg m.c. - przy czestosci 10 oddechów na minute) - rurka Combitube. I Liq mozliwosc zastosowania w polaczeniu z maska twarzowa lub rurkami (rurka krtaUciskajac worek wprowadzamy mieszani IdoWil, intubacyjna, Combitube). ne oddechowa do pluc ratowanego. Podczas zwolnienia ucisku powietrze wydostaje sie WI'j ,tylatory mechaniczne sa skuteczniejsze przy dzialaniu w pojedynke przy wentylacji z pluc na zewnatrz do atmosfery przez zastawke wydechowa Uednokierunkowa). W tym czasie worek wypelnia sie ponownie powietrzem przez zastawke wlotowa umieszczona na 111'" (,V, llJ:lske, a jeszcze wieksze zalety posiadaja przy stosowaniu metod zaawansowanych. koncu worka. Stosujac maske twarzowa i worek wentylujemy powietrzem atmosferycznym o zawal" 'Hllllt·ta dróg oddechowych ()IW:II'('i:1list do Wykllll.lill.l 111.ill'jylilOYII:1 wykon:lc sposobem przedstawionym tosci 21% tlenu. Jesli dodamy do powietrza atmosferycznego tlen o przeplywie 5-61/miJl, mieszanina oddechowa zawiera 45% tlenu. Jesli do worka samorozpr~'~,:llncgo dolaczyrllY 1"llily.sl'yrll I YSlillk,1l II na H l)
  • Halina Trybus-Galuszka, Teresa Sokolowska-Kozub Do odsysania z jamy ustnej i dróg oddechowych potrzebne sa sprawne urzadzenia ssace. Odsysanie z jamy ustnej odbywa sie za pomoca krótkiego cewnika o duzym swietle. Toaleta tchawicy i oskrzeli wymaga dlugiego cewnika o zaokraglonym koncu. Cewnik nalezy wprowadzac bez czynnego ssania. Po kazdorazowym wykonaniu toalety nalezy chorego dobrze natlenic i rozprezyc jego pluca. Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne - Advanced Life Support (ALS) W szczególnych sytuacjach podejmowany jest niekiedy bezposredni masaz serca. Skutecznosc hemodynamiczna jego jest duzo wieksza niz masazu posredniego. Stosujac bezposredni masaz serca mozna uzyskac nawet okolo 55% wyjsciowego rzutu serca. Wskazania do zastosowania bezposredniego masazu serca sa ograniczone: NZK z penetrujacym urazem klatki piersiowej wiotka klatka piersiowa u pacjentów z tamponada serca, zatorem plucnym, hipotermia, masywnym krwotokiem do jamy brzusznej NZK w trakcie zabiegów torakochirurgicznych masaz w trakcie zabiegów kardiochirurgicznych. Tlen Nalezy szybko podac tlen i w jak n,uwyzszym stezeniu - zapewnia nam to wentylacja przez maskQ twarzowa workiem sarnorozprQzalnym z rezerwuarem. Przy przeplywie tlenu 10-15 I/min otrzymujemy mieszaninQ wdechowa zawierajaca 85-90% 02' Przy niewydolnym oddechu lub bezdechu ratowanego nalezy szybko podjac sztuczna wentylacjQ. W dalszym etapie RKO tlen stosujemy w zaleznosci od wyników wysycenia tlenem krwi tQtniczej w badaniu pulsoksymetrem lub gazometrii krwi tQtniczej. 5.5. Mozliwosci poprawy skutecznosci posredniego masazu serca Technika prowadzenia posredniego masazu serca zostala omówiona w rozdziale 3.7. W przypadkach prowadzenia zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych u chorego zaintubowanego posredni masaz serca i sztuczna wentylacje ratownicy prowadza niezaleznie od siebie - resuscytacja asynchroniczna. Na tym poziomie zabiegów resuscytacyjnych istnieje mozliwosc stosowania róznych sposobów poprawiania hemodynamicznego efektu posredniego masazu serca. Sposród tych metod najczesciej wymieniane sa nastepujace: 1. Aktywna kompresja i dekompresja (Active compression - decompression - ACD) 2. Przerywany ucisk na nadbrzusze w czasie kompresji (Interposed abdominal compres sion - IAC) 3. Resuscytacja przy uzyciu kamizelki pneumatycznej (Vest CPR) 4. Mechaniczny posredni masaz serca (Mechanical - piston CPR) 5. Bezposredni masaz serca (Direct cardiac massage) 6. Zastawka zapobiegajaca wdmuchiwaniu tlenu przez rurke intubacyjna podczas fa~y dekompresji posredniego masazu serca (Impedance threshold valve) Zastosowanie tych technik zalezy od posiadanych l1miej~tn(lsci ich wykonania. Wszystkie naleza do klasy II b i wY1TIH~a.i',dnl~:r.ydl 11lldn(l. III Illliliografia: II)/t)/rzne 2005 resuscytacji krazeniowo-oddechowej, Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2005
  • Defibrylacja Halina Trybus-Galuszka Teresa Sokolowska-Kozub Opisane powyzej trzy stany moga wzajemnie przechodzic w siebie. Po wystapieniu VFNT znika rzut serca i po 3-4 min dochodzi do hipoksycznego uszkodzenia mózgu. Jesli II ratowanego wykonamy szybka i skuteczna defibrylacje, to szansa na przezycie NZK I powrót funkcji mózgu znacznie sie zwieksza. Rozdzial 6 Argumenty przemawiajace Defibrylacja za wczesna defibrylacja: Defibrylacja elektryczna jest kluczowym ogniwem lancucha przezycia: Migotanie komór (VF) i czestoskurcz komorowy bez tetna (VT) sa najczestszym mehanizmem zatrzymania krazenia u doroslych. Defibrylacja elektryczna jest naj skuteczniejszym i definitywnym sposobem leczenia tych stanóv. Na podstawie diagnostyki elektrokardiograficznej (EKG) mozna wyróznic trzy formy sercowego mechanizmu zatrzymania krazenia: - migotanie komór (VF) lub czestoskurcz komorowy bez tetna (VT) - zatrzymanie komór serca (asystolia) - aktywnosc elektryczna bez tQtna (PEA) MIGOTANIE KOMÓR to chaotyczna czynnosc elektryczna i asynchroniczne skurcze wlókien m. sercowego (komór), co prowadzi do utraty funkcji serca jako pompy. Migotanie komór VF i czestoskurcz komorowy bez tetna VT sa najczestszymi mechanizmami NZK u doroslych. IJrawdopodobienstwo skutecznosci defibrylacji maleje w miare uplywu czasu. Z kazda minuta od zatrzymania krazenia do rozpoczecia RKO i wykonania defibrylacji szansa na przezycie chorego maleje 7-10%. W ciagu kilku minut migotanie komór przechodzi w asystolie. I >cftbrylacja wykonana w czasie do 1 min jest w 90% efektywna, do 5 min - w 50%, " do 7 min - w 30% efektywna Wc~esna defibrylacja i podstawowe zabiegi resuscytacyjne sa e d y n y m interwen'111Id, które bezsprzecznie poprawiaja przezycia. j i I'odstawowe zabiegi resuscytacY.ine: III ~cdluzaja czas trwania migotania komór podtrzymuja przeplyw krwi przez naczynia mózgu i serca liii' odwracaja migotania komór w prawidlowy rytm. Wl'dlug aktualnych wytycznych, aby zwiekszyc skutecznosc defibrylacji, powinna ona I wykonana w warunkach szpitalnych w czasie < 3 min, w warunkach pozaszpitalnych IllIiII - jest to postepowanie klasy I. wysokonapieciowe niskonapieciowe ASYSTOLIA to brak czynnosci elektrycznej komór i przedsionków lub komór serca, U doroslych rokowanie dla tej formy NZKjest Mechanizm defibrylacji z reguly zle. ~------------------------- III Iiwylacja oznacza zakonczenie migotania (fibrylacji) w ciagu 5 s po wyladowaniu zatrzymanie komór 'I' 11',11 ('h,;ktrycznej. Mozliwe jest to, gdy przez miesien serca przechodzi prad elektryczny li '1lIllwóldzajacydo jednoczasowej depolaryzacji krytycznej masy miesnia serca; pozwala to II '1I1'lysk:tnie kontroli AKTYWNOSC ELEKTRYCZNA BEZ TETNA - zachowana jest czynnosc elek przez naturalny dostarczenia do m. sercowego 1 II .1 t r:1fiaco najwyzej 4% podanego liii li I" Izw:da ograniczyc do minimum rozrusznik serca. Sukces tego zabiegu zalezy od dostatecznej ilosci pradu, a pamietac trzeba, ze do pradu. Optymalna energia defibrylacji to energia, uszkodzenie m. serca. 11'1',0 I tryczna serca bez efektu hemodynamicznego komór. Moze wystapic przy dlugotrwalyIII niedotlenieniu m. serca lub moga byc przyczyny pozasercowe jak: hipoksja, hipotermi,I, hipowolemia, kwasica, odma pfezna, tamponada serca, zatorowosc plucna, zatrucia. Id IIlllld wplywajace na skutecznosc defibrylacji: I~IlIl wystqpiclIia VF/VT oj III l'l li 1',lon~Zllli:11I 1'1
  • Halina Trybus-Galuszka, Defibrylacja Teresa Sokolowska-Kozub 30 - Aktualne zasady stoowania defibrylacji: mozliwie jak najszybciej podanie dostatecznej energii, co zalezy od: - impedancji sciany klatki piersiowej - wielkosci zastosowanej energii (360 J) - ustawienia elektrod 25 20 - od NZK przeplywu pradu innymi drogami (tylko 4% podanego pradu trafia do serca) stanu metabolicznego pacjenta - stopnia niedokrwienia m. serca - zastosowanych leków. Impedancja klatki piersiowej, czyli calkowity opór elektryczny poszczególnych tkanek klatki piersiowej, zalezy od: - grubosci tkanek - wielkosci elektrod lub lyzek (srednica 12 cm dla doroslych) - stosowanych substancji zmniejszajacych opór skóry (zel pólstaly, plynny) - liczby poprzednich wyladowan - masy ciala. Wynosi ona 70-80 Q i zmienia sie w zaleznosci od fazy oddechu - najmniejsza wartosc wystepuje na kof1CUwydechu. Defibrylacje wykonuje sie za pomoca defibrylatora. Niezaleznie od producenta wszystkie defibrylatory posiadaja wspólne cechy - sa wyposazone w kondensatory stanowiace zródlo pradu stalcgo; moga byc zasilane zarówno z sieci,jaki akumulatora; wyposazone sa w dwie elektrody (lyzki) do umieszczania na klatce piersiowej pacjenta. Defibrylatory klasyczne daja prad o fali jednofazowej w postaci sinusoidy lub krzywej wykladniczej o ksztalcie scietym. <n 15-1 pojedyncze wyladowania -~ 105· energii ~ o. 11 12 13 14 15116 17 wartosc energii kazdego -5 J o 1 2 3 4 5 6 7 8 9110 -10 . wyladowania 360 J - deCzas (msec) -15· fibrylator jednofazowy -20 ;1 Fala dwufazowa scieta wykladniczo (BTE) defibrylator dwufazowy -120-150 J zgodnie z zaleceniem producenta (wyraznie zaznaczonym na urzadzeniu). Jezeli brak wyraznie okreslonych zalecen od producenta co do wielkosci energii, ratownik powinien zastosowac energie 200 J. po wykonaniu pojedynczego wyladowania prowadzimy przez 2 min RKO, a nastepnie dokonujemy oceny aktualnego rytmu serca II:llezy przestrzegac poprawnej techniki wykonania defibrylacji (miejsce przylozenia, wielkosc elektrod, docisk do skóry, srodek przewodzacy) 1Iit.: alezy stosowac zelu o niskim przewodnictwie, np. zel do USG n "kktrody samoprzylepne sa korzystniejsze i bezpieczniejsze - daja mozliwosc zarówno ddibrylacji, jak i monitorowania EKG u pacjenta dlllgie i kolejne Uesli konieczne) wyladowania energii przez defibrylator jednofazowy WYllOSZa J, w defibrylatorze dwufazowym - wyladowania kolejne energia talq sama 360 lilii wyzsza jak w pielwszym wyladowaniu illsolutnie przestrzegac zasad bezpiecze6stwa. 40 30 25 Bezpieczna defibrylacja 20 20 15 "' CL 10 10 E ~ -g. j ~ 5 o o:: -10 o 1 2 3 4 5 <> 7 (I 9 10 11 12 Czas (msec) -20 Fala jednofazowa o ksztalcie tlumionej sinusoidy (MDS) o -5 10 15 20 25 Czas (msec) -10 -15 Fala jednofazowa scieta wykladniczo (MTE) Obecnie preferuje sie defibrylatory dwufazowe, defibrylatorów jednofazowych juz si nie produkuje, chociaz wciaz sa jeszcze w uzyciu. Defibrylatory dwufazowe podaja prad, który plynie w kierunku dodatnim przez okreslony czas, a nastepnie kierunek zmienia si na ujemny. Pozwalaja na stosowanie nizszych energii, bowiem kompensuja impedall<:1 klatki piersiowej, a dlugi okres refrakcji m. serca po wyladow:miu spr7.y'j:1 bl()k()w~lIill Clh migotania . . 1/ '111'wnicbezpiecze6stwo zespolowi resuscytacyj nemu 1IIIIklcwilgoci w otoczeniu i ubraniu- przed defibrylacja osuszyc mokra klatke piersiowa 1I111kacezposredniego i posredniego kontaktu z chorym w momencie wyladowania b .' Ilakcie defibrylacji nie dotykac sprzetu: zestawu do iniekcji dozylnych, wózka z pa'1111Il'111, worka do wentylacji itp. IIlilii" wykonujaca defibrylacje nie dotyka powierzchni elektrod; zel, którym pokrywa I" I'kktrody, nie powinien byc rozlany na klatke piersiowa pacjenta II'IIIIi:I,kt6ra wyzwala wyladowanie energii, musi glosno ostrzec: "odsunac sie od pa, 11111,1"upewnic sie, ze personel to wykonal i .' 'II I'Ii(- dcfiblylacji nie moze byc duzego przeplywu tlenu (moze dojsc do zaplonu), 1III'd~ lwa rZ()W~1 tlenem, worek samorozprezalny odsunac na odleglosc przynajmniej z 1111 1111 P,H:jl'lll:l II.
  • Halina Trybus-Galuszka, Defibrylacja Teresa Sokolowska-Kozub do defibrylator klasyczny nalezy ladowac po przyl( )~,('IIiII IY~,l'k klatki piersiowej ratowanego - nie wolno ladowac defibrylatora trzymajac Iy~ki w powietrzu - jezeli jest jeden ratownik, moze sam zwieks':ac P()l';iOlllenergii korzystajac z regulatora na lyzkach - w przypadku obecnosci rozrusznika serca - ly~ki defibrylatora musza znajdowac sie w odleglosci okolo 12-15 cm od niego - nalezy usunac plastry do przezskórnego podawania lek6w, jezeli znajduja sie na klatce piersiowej chorego - nadmierne owlosienie klatki piersiowej przed defibrylacja nalezy usunac, bowiem sprzyja ono powstawaniu luku elektrycznego i oparzeniu - elektrody lub lyzki musza scisle przylegac do skóry klatki piersiowej. - Zasady uzycia defibrylatora klasycznego: 1. potwierdzic NZK - sprawdzic tetno 2. potwierdzic migotanie komór (VF) na monitorze lub za posrednictwem lyzek 3. ulozyc lyzki na podkladkach z zelem Uedna ponizej prawego obojczyka przy mostku, druga nad koniuszkiem serca) 4.wybrac wlasciwy poziom energii za pomoca pokretla na lyzkach lub aparacie S.sprawdzic, czy w strefie defibrylacji nie ma duzego przeplywu tlenu 6. naladowac defibrylator 7. ostrzec obecnych, aby odsuneli sie od pacjenta i sprawdzic, czy personel jest bezpieczny 8. sprawdzic na monitorze, czy to jest VFNT i dokonac wyladowania energii 9. po wyladowaniu energii rozpoczac RKO i prowadzic przez 2 min (5 cykli 30:2) 10. dokonac oceny rytmu serca l1.jezeli utrzymuje sie rytm do defibrylacji, powtarzac czynnosci od 3. do 8. 12.jesli stwierdzi sie asystolie lub PEA- nalezy potwierdzic to za pomoca zapisu z elektrod i postepowac zgodnie z algorytmem ALS 13. defibrylator klasyczny umozliwia równiez wykonanie defibrylacji zsynchronizowanej z zalamkiem R elektrokardiogramu - kardiowersja, oraz stymulacji serca w bradykardii opornej na leczenie farmakologiczne. 3. Automatyczne defibrylatory zewnetrzne (Automated External Defibrylator - AED) Sa to urzadzenia, za pomoca których wykonuje sie defibrylacje elektryczna w migotaniu liIi 116rlub czestoskurczu komorowym bez tetna. Produkowanych jest wiele typów tych iIlill':ltÓW, wszystkie opieraja sie na takich samych zasadach dzialania. Same analizuja ale IIlisrytmu serca. Sygnal elektryczny wytwarzany przez m. serca jest transmitowany przez IIwie elektrody samoprzylepne, analizowany przez mikroprocesor, a postawione rozpoznaliII'"odzaju zaburze6 rytmu jest przekazane ratownikowi przez glosnik lub zapis na ekranie. !ED ma zaprogramowane wielkosci energii - zgodne z aktualnymi wytycznymi, sam 1lllije energie, a wyzwolenie jej dokonuje sie automatycznie lub przez ratownika (tryb II,iI:llltomatyczny). AED posiada pamiec, co pozwala na przechowywanie danych. Wedlug wytycznych ERe 2005 - AED powinny byc lokalizowane w miejscach publicz"YI h, gdzie do NZK dochodzi, w obecnosci swiadków, 2 razy w roku. Miedzynarodowe Wytyczne 2005 RKO i doraznego postepowania w zaburzeniach kraIliia zalecaja: wszystkich fachowych pracowników pomocy doraznej przeszkolic, wyposazyc i upow;lznic do wykonywania automatycznej defibrylacji zewnetrznej AED (Automated Exter1I:i1 Defibrillation) ":Ipewnic w warunkach szpitalnych mozliwosc wykonania defibrylacji w czasie <3 min Ild NZK w miare mozliwosci lokalnych wdrazac program publicznego dostepu do defibrylacji (PAD); I('Iem programu PAD jest poprawa dostepu do defibrylacji zwlaszcza w sytuacjach gdy: dotarcie sluzb medycznych w krótkim czasie jest niemozliwe, a na miejscu zdarzenia II:ijdujasie sluzby dzialajace w systemie ratownictwa (straz pozarna, policja, GOPR, TOPR) w jednym miejscu jednoczasowo zgromadzona jest duza liczba osób (stadion sporIIIWY, centra handlowe, lotnisko). I ldibrytlatory AED rozpoznaja migotanie komór, decyduja, czy istnieje potrzeba wyladowa1111, ~:lInesie laduja do ustalonego poziomu energii i informuja o gotowosci do wyladowania. I Iii '/,Iwsze wykrywaja drobnofaliste migotanie komór - co wynika z ich mniejszej czulosci. Niekiedy zachodzi koniecznosc zmiany miejsca przylozenia elektrod: 1. obie elektrody na bocznych scianach klatki piersiowej w linii srodkowo-pachowej 2. jedna elektroda nad koniuszkiem serca, druga w okolicy nadlopatkowej po prawej luh lewej stronie 3. jedna elektroda nad koniuszkiem serca, druga w lewej okolicy podlopatkowej. Niepodwazalna rola wczesnej defibrylacji w NZK u doroslych wymusila wiele dzialali i doprowadzila do skonstruowania defibrylatorów, które moga byc uzywane przez prl';l' szkolonych ludzi spoza personelu medycznego. Kolejnosc czynnosci przy uzywaniu AED I '11"'awdz, czy poszkodowany, swiadkowie i ratownik sa bezpieczni wg ABC: j1os':kodowany nieprzytomny, nie oddycha lub oddycha nieprawidlowo wl':l.w!j sluzby ratownicze, a jesli AED jest dostepne, to popros lub sam przynies (lI'dl chorego (Idihl yl:it'or ,",
  • Halina Trybus-Galuszka. Defibrylacja Teresa Sokolowska-Kozub ,OJ. Algorytm AED 3. Rozpocznij RKO zgodnie z algorytmem 4. Po przyniesieniu AED wlacz urzadzenie i stosuj sie do AED podejmij RKO 30 : 2 zadwoll pod ezwIJ reaguje nic zalecana RKO 30 : 2 112 lub 999 Nie pomoc Natychmiast przez 2 I podejmij min Defibrylacja instrukcji glosowych lub wizualnych. ~ ~ ocena rytmu zalecana 2 min nie zacznie oddychac prawidlowo lub idz(dwufazowa)AED •• przez Do momentu Jpodlaczenia brak prawidlowego oddechu po (jednofazowa) lub 150-360 360 J AED Wyslij kogos RK030: 2 Jesli ratowników jest dwóch, nie przerywaj RKO az do Udroznij drogi oddechowe I Xli .. przyklejenia elektrod. ~ 1 defibrylacja Natychmiast ~ Kontynuuj Defibrylacja dopóki poszkodowany W czasie kiedy AED dokonuje analizy rytmu, dopilnuj, aby nikt nie dotykal poszkodowanego. Sa. Rozpoznane rytmy do defibrylacji: - upewnic siQ, czy nikt nie dotyka pacjenta - nacisnac przycisk wyzwalajacy energiQ (AED automatyczne samo wyladowuje energiQ) Kolejne czynnosci wykonuj zgodnie z poleceniami glosowymi lub wizualnymi urzadzenia: - wyladowanie pojedyncze energii - 150 J - defibrylator dwufazowy - 360 J - defibrylator jednofazowy. Po wyladowaniu I1<ltychmiast podejmij JUZO przez okres 2 min, bez kontroli tQtna i rytmu. ..-- l, , Sb. Rozpoznane rytmy nie do defibrylacji: n,ltychmiast rozpoczn ij uciskanie klatki piersiowej 30 razy z szybkoscia WO/min, dolacz ratownicze oddechy i powtarzaj to przez 2 min (5 cykli) - kolejne czynnosci wykonuj zgodnie z poleceniami AED. 6. Kontynuuj postQpowanie do chwili: - przyjazdu specjalistycznych sluzb medycznych - gdy poszkodowany zacznie samodzielnie oddychac - ty ulegniesz wyczerpaniu. UWAGA! Wytyczne moga dotyczyc resuscytacji prowadzonej przez jednego lub dwóch ratowników, Jesli jest dwóch ratowników: - jeden wykonuje defibrylacje I - drugi sprowadza pomoc, potem moze asystowac przy BLS - pojedynczy ratownik powinien szybko zalozyc AED i wezwac pomoc. W d? usuniecia owlosienia byc do piersiowej recznik (do przeciecia ubrania), a tak11' I" l/II III' mI/s ostrze walizce z AED powinny z klatki dyspozycji inozyczki do wysuszenia klatki pit;rsiow(;I 11111,11111,,1.111,': iii 1I'l/litY/Nfi; hf/zen;o'l/o-odderhoU/ej, Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2005
  • Drogi podawania - Halina Trybus-Galuszk Teresa Sokolowska-Kozu Rozdzial 7 adrenaline wazopresyne atropine lidokaine nalokson. Ola uzyskania terapeutycznego Drogi podawania leków leków stezenia leku w surowicy nalezy zwiekszyc 3-1O-krotnie i/,Iwke oraz rozcienczyc lek w 10-20 mI wody do iniekcji (powoduje lepsza absorpcje leku UJ jlorównaniu z sola fizjologiczna). Lek podaje sie gleboko do drzewa oskrzelowego, naj- I, Ilk:j przez wlozony do rurki intubacyjnej cewnik, którego koniec jest poza rurka intubacyj- III, li nastepnie nalezy wykonac 4-5 oddechów ratowniczych workiem samorozprezalnym II h'lIl rozprowadzenia leku. Ze wzgledu na niska perfuzje pluc w czasie RKO (10-30%) II d('~y liczyc sie z przedluzeniem czasu uwalniania sie dzialania adrenaliny, np. w postaci rytmu z migotaniem komór wlacznie oraz nadcisnienia tetniczego juz po powroli N:Il11oistnegokrtzenia. Natomiast nie podaje sie dotchawiczo: amiodaronu Prowadzac resuscytacje krazeniowo-oddechowa (RKO) nalezy uzyskac dostep do ukladu krazenia z powodu koniecznosci: - podawania leków - przetaczanie plynów - pobierania próbek krwi do badan - ewentualnego zalozenia elektrody do stymulacji. li III rzen wodoroweglanu soli wapnia. Podczas ALS najcz<;sciej korzysta sic,:z drogi dozylnej obwodowej (powierzchowni zyly na konczynach górnych i zyla szyjna zewnc,:trzna). Do tego celu stosujemy kaniule igle dostepne w róznych rozmiarach. Przy korzystaniu z tej drogi nalezy pamic,:tac o przyspieszeniu dotarcia leku do krazen' centralnego, np. przez przeplukanie zyly plynem okolo 20 mi i uniesieniu konczyny prze: 10-20 s. Zyly centralne - wybór tej drogi zalezy od doswiadczenia i sprawnosci osoby wykonu! I )roga doszpikowa dotychczas stosowana byla glównie u dzieci. Wedlug nowych Ily('znych ta droga moze byc równiez wykorzystana u doroslych. Najlepszym miejscem 11I1111,'PIl do jamy szpikowej u doroslych jest: l proksymalny odcinek kosci piszczelowej (2 cm ponizej guzowatosci piszczelowej na stronie przednio-przysrodkowej) oraz dystalny odcinek kosci piszczelowej - 2 cm powyzej kostki przysrodkowej. lit )szpikowa droga podawania leków zapewnia osiagniecie odpowiedniego stezenia leków ,dYII()W w osoczu. jacej zabieg oraz dostepnosci sprzetu, a takze przestrzegania przyjetych zasad ostroznosc Najczesciej wykOJ'zystlUe sie dostep przez zyle szyjna wewnetrzna i zyle podobojczyk, 1111,1"III"~fia: wa, niekiedy zyle udowa· III 'I', 111' 2005 Stosowany sprzet do tych celów to: - cewnik na igle, ale dluzszy od stosowanych przy zylach obwodowych - cewnik typu Seldingera. Choc wklucie do zyly centralnej jest naj korzystniejsze, to w pomocy doraznej p01.~ szpitalnej stosowane jest rzadziej. Droga dotchawicza Niekiedy uzyskanie dostepu do zyl jest trudne (np. hipotermia), W takiej sytuacji III wolno tracic czasu na kolejne próbywklucia sie do zyly, ale nalezy wykorzystac dotchawi(' droge podania leków; Dotchawiczo ~, mozna podac: sodu resuscytagi krazeniowo-oddechowej, Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2005
  • Farmakoterapia Halina Trybus-Galuszkaj Teresa Sokolowska-Kozub Rozdzial 8 Farmakoterapia pobudzenie receptorów a-adrenergicznych - powoduje skurcz naczyn obwodowych, wzrost cisnienia rozkurczowego w aorcie, co wplywa na poprawe perfuzji mózgowej i naczyn wiencowych pobudzenie receptorów fJ1 - powoduje przyspieszenie czynnosci serca i poprawe kurczliwosci miesnia sercowego, ale zwieksza to zapotrzebowanie na tlen i nasila niedokIwielIle m. serca wplyw adrenaliny na fJ-receptory, niezaleznie od dzialania a-receptorów ';cnie mózgowe poprawia kra- ma dzialanie arytmogenne poprzez nasilenie pobudliwosci, zwlaszcza niedotlenionego i niedokrwionego, miesnia serca. 8.1. leld stosowane w leczeniu nagiego zatrzymania I<razenia(NZK) W przypadkach NZK zabiegi manualne (BLS) i defibrylacja stanowia priorytet wobe, farmakoterapii, która ogranicza si<;do kilku leków. l Uwaga - w przypadkach NZK w wyniku przedawkowaniu kokainy lub innych srodków sympatykomimetycznych nalezy zachowac szczególna ostroznosc w stosowaniu adrenaliny. TLEN W resuscytacji jest obowiazkowym elementem. Stosuje sie go w wysokich st<;zeniac LI wszystkich pacjentów z NZK oraz po powrocie samoistnego krazenia, a takze w trakÓ leczenia zagrazajacych zyciu zaburzen rytmu. ADRENALINA - Wskazania: NZK bez wzgiQdu na jego sercowy mechanizm - odczyny anafilaktyczne jako lek drugiego rzutu we wstrzasie kardiogennym. Dawkowanie: Standardowo podaje si<;1 mg dozylnie co 3-5 min. Dotchawiczo - 3 mg w 10 mi wody do iniekcji. Adrenalina stosowana w duzych dawkach, nie odpowiadajacych dawkom standardowyl11. nie poprawia odsetka przezyc chorych. Dawki jednorazowe powyzej 5 mg iv moga przyczyni sie do wzrostu póznych powiklan po NZK i nie sa aktualnie zalecane. Sporna jest wielko: dawki optymalnej i dlatego spotyka sie rózne zalecenia. Nie okreslono najwyzszej dopuszcza I nej dawki adrenaliny w NZK, tzn., ze nalezy ja podawac w powtarzajacych sie dawkach 1111 az do powrotu spontanicznego krazenia lub przerwania zabiegów resuscytacyjnych. I'I{OPINA Wskazania: I'lystolia dktywnosc elektrycZlla bez tetna - PEA (Pulsless Electrical Activity) 111 ,idykardia zatokowa, przedsion kowa, wezlowa z zaburzona czynnoscia hemodynamiczna I )IIwkowanie: t'lystolia - 3 mg dozylnie w dawce jednorazowej (bolus), 6 mg dotchawiczo I'HA - z czestoscia zespolów QRS <60/min - 3 mg dozylnie w bolusie III adykardia z uposledzona perfuzja i niskim cisnieniem krwi - 0,5 mg iv powtarzane di! dawki ogólnej 3 mg. I )zialanie: III lagonista receptorów muskarynowych ukladu przywspólczulnego, pobudzanych przez 1Il,tylocholine l" ~y~piesza zatokowy lub przedsionkowy osrodek bodzcotwórczy serca Ill'~yspiesza przewodzenie przedsionkowo-komorowe. I lit' ma ostatecznych dowodów, ze atropina jest skuteczna w asystolii serca, ale rokowa1111 w tej formie zatrzymania krazenia jest w ogóle zle, dlatego jest malo prawdopodobne, I . III pod:mic bylo szkodliwe. Dzialanie: I:'". adrenalina dziala na receptory adrenergiczne a i fJ I~ 'l
  • Halina Trybus-Galuszka, TEOFILINA Teresa Sokolowska-Kozub Farmakoterapia (AMINOFILINA) III)OKAINA Dzieki swoim chemicznym wlasciwosciom wplywa na wzrost uwalniania adrenalin z rdzenia nadnerczy. Ma dzialanie ino- i chronotropowe dodatnie. Wskazania: - Asystolia Bradykardia oporna na leczenie atropina. (CORDARONE) Wskazania: oporne na defibrylacj<; migotanie komór VF cz<;stoskurcz komorowy bez tetna VT cz<;stoskurcz komorowy VT bemodynamicznie tachyarytmie oporne na leczenie. stabilny Illilig. Calkowita dawka nie powinna przekroczyc 3 mg/kg m.c. w pierwszej godzinie. I I'",~'stoskurczu stabilnym hemodynamiczni e wstepna dozylna dawka Iidokainy wynosi Illilig. Dawke te mozna powtarzac co 5 min do ogólnej dawki 200-300 mg. W NZK okres I"dllwania lidokainy wydluza sie. I)zialanie: wplywa hamujaco na komorowa aktywnosc ektopowa podnosi próg migotania komór dziala depresyjnie na funkcje m. serca przy podazy bardzo duzych dawek w zaburzeniach ukladu przewodzacego ma niekoI",ystny wplyw na przewodzenie w wezle AV (przedsionkowo-komorowym). lidokaina jest malo skuteczna w bipokaliemii i hipomagnezemii Illl' mozna jej podawac, jesli wczesniej stosowano amiodaron. IIIGNEZ Dawkowanie: VF/VT bez t<;tna utrzymujace sir; po trzeciej defibrylacji - 300 mg iv rozpuszCZOUl w 20 mI 5% glukozy. W przypadku koniecznosci mozna powtórzyc 150 mg iv. Jako zabezpieczenie przed nawrotem migotania - wlew dozylny (najlepiej do zyly cen tralnej) 900 mg przez 24 godz. Maksymalna rekomendowana przez producenta dawka - 2 na dobe. W stabilnych tachyarytmiach podajemy dawke 150 mg w 20 mI 5% gluko w ciagu 10 min. Nastepnie mozna podac kolejne 150 mg amiodaronu. Dzialanie: czynnosciowego W:~kazania: IIIigotanie komór oporne na defibrylacje z podejrzen iem niskiego poziomu magnezu we I.,wi 1,lchyarytmie komorowe z podejrzeniem lill'sades de pointes ,IIrucie digoksyna. hypomagnezemii I )nwkowanie: Uwaga! Nie podaje sie dotchawiczo. - przedluza czas trwania potencjalu serca - wydluza odstep Q - T w przypadkach stosowania z innymi lekami wydluzajacymi odstep Q T moze wystapi "paradoksalne" dzialanie arytmogenne amiodaronu zdarzaja sie niekiedy objawy uboczne w postaci spadku cisnicni:, i :l.wolnienia pra(1 serca, co leczy sie podaza plynów, leków inotropowy' II I II glll,l(>j.,:'l,yhkosci wlewu amiodaronu. - VFm jako alternatywa amiodaronu, jesli ten nie jest dostepny I':l.l,:stoskurczkomorowy stabilny hemodynamicznie jako alternatywa amiodaronu hr:lk dostepu dozylnego lub doszpikowego, a c~ry jest zaintubowany. Wstepna dawka 100 mg (1-1,5 mglkg m.c.) lidokainy iv mozna powtórzyc w bolusie 250-500 mg (5mg/kgm.c.) dozylnie, w wolnym wstrzyknieciu. Szybkie wstrzyknieci moze wywolac zaburzenia rytmu lub nawet drgawki. Ma waski zakres terapeutyczn optymalne st<;zenie terapeutyczne wynosi 10-20mg/1 (55-110 mmol/l). Nadal je zbyt malo badan klinicznych co do efektywnosci stosowania aminofiliny w NZ (w mechanizmie bradyasystolii), a przeprowadzone nie potwierdzajajednoznacznie wzr stu liczby ROSC. - lidokainy) I)awkowanie: Dawkowanie: AMIODARON (chlorowodorek W:~kazania: w miesniu komór i przedsionku I 2 g dozylnie, dawke mozna powtórzyc po 10-15 min. W Polsce stosowane sa roztwory siarczanu magnezu 20% w ampulkach 10 mI i 25% IIllpnlkach 20 mI. 20% roztwór podaje sie w ilosci 5-10 mI, a 25% roztwór siarczanu IIIIIIIl.:ZU podaje sie w ilosci 4--8 mI. I):dalanie: Il'st waznym skladnikiem wielu ukladów enzymatycznych I""Inil: 1:1 I(;rgii w miesniacb majacych wplyw na wytwa- Il'sl lIit'zlWdllY w prOCl.:sieprzcnoszenia neurochemicznego, gdyz oslabia uwalnianie ('iylo('holiny, 1':IIInit:iszaj~cw tcn sposób wrazliwosc plytki ne,wowo-miesniowej. ,II
  • Halina Trybus-Galuszka, TEOFILINA Farmakoterapia Teresa Sokolowska-Kozub II )( )KAINA (chlorowodorek (AMINOFILINA) Dzieki swoim chemicznym wlasciwosciom wplywa na wzrost uwalniania adrenalin z rdzenia nadnerczy. Ma dzialanie ino- i chronotropowe dodatnie. Wskazania: - I)Ilwkowanie: Dawkowanie: 250-500 mg (5mglkg m.c.) dozylnie, w wolnym wstrzyknieciu. Szybkie wstrzyknied moze wywolac zaburzenia rytmu lub nawet drgawki. Ma waski zakres terapeutyczn optymalne stc;zenie terapeutyczne wynosi 10-20mgll (55-110 mmol/I). Nadal je zbyt malo badan klinicznych co do efektywnosci stosowania aminofiliny w NZ (w mechanizmie bradyasystolii), a przeprowadzone nie potwierdzajajednoznacznie wzr stu liczby ROSC. (CORDARONE) Wskazania: - oporne na defibrylacje migotanie komór VF czc;stoskurcz komorowy bez tetna VT czc;stoskurcz komorowy VT hemodynamicznie tachyarytmie oporne na leczenie. stabilny Dawkowanie: VFNT bez tetna utrzymujace sie po trzeciej defibrylacji - 300 mg iv rozpuszczo w 20 mi 5% glukozy. W przypadku koniecznosci mozna powtórzyc 150 mg iv. Jako zabezpieczenie przed nawrotem migotania - wlew dozylny (najlepiej do zyly ceni tralnej) 900 mg przez 24 godz. Maksymalna rekomendowana przez producenta dawka - 2 na dobe. W stabilnych tachyarytmiach podajemy dawke 150 mg w 20 mI 5% gluka w ciagu 10 min. Nastepnie mozna podac kolejne 150 mg amiodaronu. Dzialanie: - przedluza czas trwania potencjalu serca - wydluza odstep Q - T w przypadkach stosowania z innymi lekami wydluzajacymi odstep Q T moze wystapi "paradoksalne" dzialanie arytmogenne amiodaronu zdarzaja sie niekiedy objawy uboczne w postaci spadku risniclIi:1 i zwolnienia praq serca, co leczy sie podaza plynów, leków inotropowydl i llWd,( i,1N'/.y'hkosciwlew amiodaronu. ILI czynnosciowego Wril~;pnadawka 100 mg (1-1,5 mg/kg m.e.) lidokainy iv mozna powtórzyc w bolusie Calkowita dawka nie powinna przekroczyc 3 mglkg m.e. w pierwszej godzinie. tl;Htoskurczu stabilnym hemodynamicznie wstepna dozylna dawka lidokainy wynosi 1111111'" Dawke te mozna powtarzac co 5 min do ogólnej dawki 200-300 mg. W NZKokres I" dll w:lnia lidokainy wydluza sie. 1111111'., 1 I)",lalanie: wplywa hamujaco na komorowa aktywnosc ektopowa pllt!1I0si próg migotania komór d~i."a depresyjnie na funkcje m. serca przy podazy bardzo duzych dawek w zaburzeniach ukladu przewodzacego ma niekot IYHtny wplyw na przewodzenie w wezle AV (przedsionkowo-komorowym). Ildnkaina jest malo skuteczna w hipokaliemii i hipomagnezemii 1111' mozna jej podawac, jesli wczesniej stosowano amiodaron. 11( ;NEZ Wskazania: III igotanie komór oporne na defibrylacje z podejrzeniem niskiego poziomu magnezu we Ilwi 1,Il'ltyarytmie komorowe z podejrzeniem II.I'Hadesde pointes ",II rtIcie digoksyna. hypomagnezemii I>Ilwkowanie: Uwaga! Nie podaje sie dotchawiczo. - Wskazania: VJl/VT jako alternatywa amiodaronu, jesli ten nie jest dostepny I l,'Htoskurcz komorowy stabilny hemodynamicznie jako alternatywa amiodaronu 1II,Ik dostepu dozylnego lub doszpikowego, a chory jest zaintubowany. Asystolia Bradykardia oporna na leczenie atropina. AMIODARON lidokainy) w miesniu komór i przedsionki I 2 g dozylnie, dawke mozna powtórzyc po 10-15 min. W Polsce stosowane sa roztwory siarczanu magnezu 20% w ampulkach 10 mI i 25% • dlllPtdkach 20 mI. 20% roztwór podaje sie w ilosci 5-10 mI, a 25% roztwór siarczanu '" 11',lIl'ZlI podaje sie w ilosci 4-8 mI. I>:t.ialanie: w:lznym skladnikiem wielu ukladów enzymatycznych majacych wplyw na wy twat~,:lidt, l.:IH;rgiiw miesniach II'HIlIit'zh'dny w procesie przenoszenia neurochemicznego, gdyz oslabia uwalnianie llll'lylocltoliIlY, 1,lllllit:iszai1c w ten sposób wrazliwosc plytki nerwowo-miesniowej. II'HI, );1.
  • Halina Trybus-Galuszka, Farmakoterapia Teresa Sokolowska-Kozub WODOROWEGLAN WAZOPRESYNA SODU lest naturalnym hormonem Wg aktualnych standardów stosuje sie go rzadziej, pózniej, mniej. I - i11';ldrenergiczny,obwodowy wazokonstriktor W duzych dawkach dzialajak poprzez receptory Vj i V2 w miesniach glad- III li naczyn (skóry, miesni szkieletowych). Nie ma wplywu na receptory ,B-adrenergiczne Wskazania: - o dzialaniu antyarytmicznym. ciezka kwasica metaboliczna I dLltcgo nie zwieksza zapotrzebowania hiperkaliemia zatrucie trój pierscieniowymi I y"ia mózgowe i poprawia dostawe tlenu do mózgu. Okres póltrwania wazopresyny lekami antydepres)jnymi. Dawkowanie: W NZK spowodowanym: - kwasica metaboliczna (udokumentowane PH krwi tetniczej < 7,1; BE < -10) - hyperkaliemia - przedawkowaniem trójcyklicznych antydepresantów nastepne ewentualne dawki p WstQpna dawka: 50 mmol = 50 mi 8,4% NaHC03, kontroli gazometrii. W innych przypadkach NZK,jesli nie ma mozliwosci wykonania wstepnej gazometri' podanie wodorowQglanów nalezy rozwazyc po 20-25 min prowadzenia RKO, w dawce ja wyzej. Il.lkcie resuscytacji wynosi 10-20 min. W krótkotrwalym migotaniu komór zwieksza I "ildenie przeplywu wiencowego i przez wazne zyciowo narzady. Badania kliniczne prze1" ,w~dzone w ostatnim okresie potwierdzaja skutecznosc wazopresyny w postepowaniu II ~I ~cytacyjnym w migotaniu komór. " Wcdlug wytycznych ERC 2005 wazopresyna moze byc stosowana LI doroslych zamiast komór opornym na defibrylacje (klasa b). W asystolii i PEA (Pulsless Electrical Activity) - aktywnosc elektryczna bez tetna li Ill.dnie brak danych potwierdzajacych skutecznosc wazopresyny, stad w tych sytuacjach I Lls: nieokreslona. iI liI lin liny w migotaniu Uwaga! Nie podaje lacznie z katecholaminami, gdyz nastepuje ic II l )lIwkowanie: V' Nie nalezy podawac wodoroweglanu inaktywacja. na tlen m. sercowego. Wazopresyna rozszerza na- I' czestoskurcz komorowy bez tetna i VF migotanie komór: wazopresyny iv (klasa II b) 10 j.m. WAPN sie do tchawicy. Wskazania: Dzialanie: Podczas NZK dochodzi do powstania kwasicy oddechowej oraz metabolicznej. Kwasica metaboliczna zwiazana jest z przejsciem metabolizmu komórek na tor meta bolizmu beztlenowego. Kwasica oddechowa powstaje wskutek ustania wymiany gazowe w plucach i dlatego jedynie skuteczna sztuczna wentylacja i posredni masaz serca sa w stani jej zapobiegac. Nadmierna - J" podaz wodoroweglanów prowadzi do: hipernatremii (1 mmol NaHC03 = 1 mmol sodu) hiperosmii (8,4% NaHC03 = 2000 mOsm/l) paradoksalnej kwasicy wewnatrzkomórkowej i plynu mózgowo-rdzeniowego przesuniecia krzywej dysocjacji oksyhemoglobinyw lewo i oslabieni~ dostarczania tlenu do tkanek gwaltownego przemieszczenia sie potasu do kom6l'("k 'I (111111'11 III W spadku poziomu stc;zenia 4jonizow~1I1(.'g() ,Qlll!,1 w 11'11" II PIIA - aktywnosc elektryczna bez tetna spowodowana: Illpcrkaliemia Idpokalcemia 1'1 zcdawkowaniem blokerów kanalów wapniowych. I )nwkowanie: I 11(10 mi 10% chlorku wapnia), ~. 6,8 mmol Ca+, dawke mozna powtórzyc. W I'(;suscytacji powinien byc stosowany jedynie chlorek wapnia, dostarcza on bezpo- II dtdo wapn zjonizowany, natomiast sole glukonowe wapnia musza byc wczesniej zmeI li II IIIzowane w watrobie, by uwolnic zjonizowany wapn. lJw~lga! Podawac powoli, nie laczyc z wodoroweglanami, ostrozme losowllc II pacjentów naparstnicowanych. Nie podaje sie do tchawicy. I~"'I
  • Halina Trybus-Galuszka, Teresa Sokolowska-Kozub 8.2 Plynoterapia W czasie zabiegów resuscytacyjnych w naglym zatrzymaniu krazenia podaje sie krysta loidy lub koloidy w zaleznosci od przyczyny NZK i miejscowych schematów. Rozpoczyna sie zwykle od krystaloidów, a ze wzgledu na niekorzystny wplyw hiper, glikemii na ostateczny rezultat neurologiczny po NZK preferuje sie sól fizjologicm i mleczan Ringera. Koniecznosc przetaczania krwi wystepuje, gdy jej utrata u dorosle osoby przekracza 1500-2000 mI. Bibliografia: Wytyczne 2005 resuscytacji krazeniowo-oddechowej, Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2005 Halina Trybus-Galuszka, Teresa Sokolowska-Kozub zdzial 9 niwersalny algorytm zaawansowach zabiegów resuscytacyjnych LS (Advanced Life Support) Ilj )dczas NZK mozemy stwierdzic nastepujace rytmy: Migotanie komór VF, czestoskurcz komorowy bez tetna VT A1lystoliei aktywnosc elektryczna bez tetna (PEA), zwany dawniej rozkojarzeniem eleklin-mechanicznym (EMD);, PnstQpowanie w VF i VT to koniecznosc szybkiego podjecia defibrylacji elektrycznej. 1'1' 'Ilst'ale czynnosci, tzn. zapewnienie droznosci dróg oddechowych, sztucznej wentylacji, III lllbllie klatki piersiowej, dostep do zyly, usuwanie odwracalnych przyczyn NZK i poda1111 II'k6w, zwlaszcza adrenaliny, sa wspólne w obu grupach zaburzen. Algorytm zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnychjest uniwersalny, tylko niekiedy 11111 !l'C:lne sa pewne jego modyfikacje. Do tych szczególnych okolicznosci naleza: IIIwazenia urazowe Idnpotermia pl'~,ytopienie .111:1f'ilaksja ll.i~~ 1llllOwolemia. otanie komór i czestoskurcz bez tetna '~,y:bk:l efibrylacja daje szanse najej skutecznosc. Szansa skutecznej defibrylacji maleje d 10% :l kazda minute migotania, gdyz nastepuje szybkie wyczerpanie zasobówenergeII lly!'11ni. sercowego. Ten proces mozna zwolnic przez skuteczny BLS. Gdy przedluza I, dlIHlal'r~('lIi(; dcfibryl~tora, nalezy natychmiast rozpoczac podstawowe zabiegi resuscyli V/IW, kl(ll't' jt'dll:lk lIit: 11101'/1 dodatkowo opóznic defibrylacji. 1;0
  • Halina Trybus-Galuszka, 9.1. ALGORYTM Uniwersalny Teresa Sokolowska-Kozub - wykonac gdy: - NZK wystapilo u chorego z monitorowanym krazeniem, a defibrylator jest niedostepu od NZK uplynelo nie wiecej niz 10 s; powyzej tego czasu skutek pozytywny mali prawdopodobny _ wykonuje go tylko personel medyczny .• li - celem tego postepowania jest przeksztalcenie energii mechanicznej w elektryczna· Wykonanie: lokciowa strona zacisnietej piesci uderzyc w dolna polowe mostka z sokosci okolo 20 cm. Bodziec ma miec charakter impulsu. 2. Jesli opóznia sie dostep do defibrylatora: - podjac podstawowe zabiegi (BLS) rozpoczynajac od 30 ucisniec klatki piersiowej dolaczyc 2 oddechy ratownicze po przyrzadowym udroznieniu dróg oddechowych rozpoczac wentylacje wysoki stezeniami tlenu - zapewnic dostep donaczyniowy lub alternatywny w czasie prowadzonej RKO rozpoznac i leczyc potencjalnie odwracalne przyczyny NZ 3. Defibrylator - dostepny ulozyc lyzki defibrylatora lub elektrody samoprzylepne na klatce piersiowej pacjen Gedna ponizej prawego obojczyka, druga w okolicy koniuszka serca) ocenic rytm. 4. Rytmy do defibrylacji VFNT (migotanie komór, czestoskurcz wy hcz tc;?tna) - zabiegów resuscytacyjnych ... komoro IIfili nadal utrzymuje sie rytm VF, VT, podaj w bolusie amiodaron 300 mg iv, wykonaj I'I/warte wyladowanie energia jak poprzednio I!'r:li po 2 min rytm na monitorze zmieni sie na zespoly regularne i waskie, zbadaj tetno I!'Mi wystapi ROSC, rozpocznij postepowanie i leczenie poresuscytacyjne. W przypadku rozpoznania na monitorze asystolii lub zespolu PEA jl~SUj ostepowanie jak w rytmach nie do defibrylacji p 1IIll13waj mg adrenaliny co 3-5 min bez wzgledu na mechanizm NZK az do uzyskania 1 II( )SC lub uznania chorego za zmarlego IIIIwtarzaj sekwencje: Lek ~ RKO ~ ocena rytmu 111'.l'li podczas RKO zauwazysz objawy zachowanego krazenia (ruch, kaszel, prawidlowy liiIdech), sprawdz rytm na monitorze i sprawdz tetno I ylll1 regularny i obecne tetno - rozpocznij postepowanie i leczenie poresuscytacyjne III ,I k tetna jest wskazaniem do kontynuowania RKO zgodnie z podana wyzej sekwencja IIIhna ratownika co 1 lub 2 min. W czasie RKO: t1~tanowic sie nad odwracalnymi przyczynami NZK pl,lwdzic i wykonac udroznienie dróg oddechowych, przyleganie elektrod pll intubacji resuscytacja asynchroniczna masaz 100/min wentylacja S-lO/min .Ipewnic dostep do zyly liIll'nalina 1 mg iv dl II ('iIawiczo 3 - mg w 10 mI roztworu wody do iniekcji 11I'I,W:1ZYc leki (atropina, aminofilina, srodki buforujace) inne II!'1,wazyczalozenie elektrostymulacji. pi'l'.yI6~ ly~ki defibrylatora do klatki piersiowej lIalacltu defibrylator: jednofazowy energia - 360 J, dwufazowy energia 150-200 J upewnij sie, ze nikt nie dotyka chorego wykonaj pojedyncze wyladowanie energii bezposrednio po wyladowaniu (bez kontroli rytmu i /lub tetna) przystap do uciskani. klatki piersiowej i oddechów ratowniczych przez 2 min po 2 min przerwij zabiegi resuscytacyjne, aby sprawdzic rytm na monitorze jesli nadal utrzymuje sie VF lub VT - wykonaj drugie wyladowanie energii: defibrylator jednofazowy 360 J, defibrylator dwufazowy 150-360 J po wyladowaniu powróc natychmiast do RKO przez 2 min po 2 min dokonaj ponownej oceny rytmu; jezeli migotanie komór utrzymuje sie nadal podaj 1 mg adrenaliny iv lub 3 mg roztworu 1: 10000 ie natychmiast wykonaj trzecie wyladowane ellC'l"gi:11l1i j.d, w illlll',i111wybdowanill sz~bko powr6c do H.KO i dl'.i:d:!i I'.godllh' •. 1 specjalistycznych Il·k ~ wyladowanie ~ RKO ~ ocena rytmu ALS - sekwencje postepowania 1. Uderzenie przedsercowe algorytm 'I :wkwl III III t, I
  • Halina Trybus-Galuszka, Teresa Sokolowska-Kozub Halina Trybus-Galuszka Teresa Sokolowska-Kozub 9.2. Uniwersalny algorytm - ALS ozdzial 10 •• Udroznij drogi oddechowe Poszukaj oznak zycia ostepowanie poresuscytacYJne Wezwij zespól resuscytacyjny RK030: 2 do momentu podlaczenia defibrylatora / monitora I'owrót samoistnego krazenia ROSC (Return OfSpontaneus Circulation) po NZK jest Idl I wsza faza procesu resuscytacji do uzyskania powrotu funkcji ustroju do stanu sprzed 11/;1(. Defibrylacja Defibrylacja wskazana nie wskazana (VF;v.T bez tetna) (PENasystolia) W trakcie RKO 1 Defibrylacja 150-360 J (dwufazowa) lub 360 J (jednofazowa) - lecz odwracalne przyczyny NZK* - sprawdz polozenie i przyleganie elektrod - wykonaj/sprawdz: dostep donaczyniowy droznosc dróg oddechowych itIenoterapia - nie przerywaj ucisniec klatki piersiowej po zabezpieczeniu dróg ddechowych - podaw:ij adrenaline co 3-5 min - rozwaz amiodaron, atropine, magnez f Natychmiast podejmij RKO 30 : 2 przez 2 min Natychmiast podejmij RKO 30 : 2 przez 2 min * Odwracalne przyczyny NZK Hipoksja Hipowolemia HipolHiperkaliemia, Hipotermia zab. metaboliczne Iltlcjenci po NZK wymagaja wlasciwego monitorowania, bezpiecznego transportu do 1I111~blów intensywnej terapii, a takze ciaglego wspomagania czynnosci poszczególnych id Lldów i narzadów. W dalszym postepowaniu ogromna role odgrywa wlasciwa jakosc IIill'ki, która ma istotny wplyw na koncowy rezultat leczenia. W poprzednich wytycznych 1111 Ilwzgledniano postepowania oraz opieki poresuscytacyjnej. Obecnie w wytycznych 'lilii, zwraca sie uwage na leczenie chorych w stanie spiaczki w pierwszych godzinach ""I.I(.:h po ROSC. Znaczenie tej opieki zostalo ujete i podkreslone w nowym lancuchu I" 6,ycia jako czwarte jego ogniwo oznaczajace skuteczna opieke, która ma doprowadzic III j1llwrotu waznych zyciowo funkcji mózgu i serca. 'Ilika opieke zapewniaja specjalistyczne oddzialy. Nadal nie dysponujemy wiarygodnymi lilii liwosciami przewidywania ostatecznego rezultatu neurologicznego u pacjentów poIILqacych w spiaczce po resuscytacji krazeniowo-oddechowej. W postepowaniu poresuscytacyjnym nalezy zwrócic uwage na unikanie i likwidowanie l"IIII~(:jwymienionych stanów: I" If'Zi;kumózgu IlIpoksji Illperkapni IlIjlotensji IlIpl'rpyreksji IIIlu'zen elektrolitowych IlIpo- i hiperglikemii. Odma prezna (Tension pneumothorax) Tamponada osierdzia Toksyny Tromboembolia (wiencowa lub plucna) 111.11111 2005 I 'II k r6tko trwajacym NZK i szybkim powrocie czynnosci osrodkowego ukladu nerwo« )U N) Ilall.:y.yadbac O utrzymanie z prawidlowego utlenowania i poziomu dwutlenku nl.1 w(' kiwi ('(lIic",l:j, u:jcz'scicj wystarczy bierna tlenoterapia przez maske twarzowa· 'I'I Bibliografia: UYtycz~e oddechowy reSllscytacji krqzen;oll/o-or/r/('dlollll:l, "(lInkil HIIIIII HI'NII~I'IIIII, I I li ilW .1,00'1 .1
  • Halina Trybus-Galuszka, Teresa Sokolowska-Kozub D chorych z obnizona czynnoscia ODN po resuscytacji nalezy rozwazyc sedacje, intu bacje dotchawicza, wentylacje mechaniczna ze stala kontrola poziomu eoz w wydychany powietrzu oraz gazometrii krwi tetniczej. Jezeli podczas RKO doszlo do powstania rozstrzeni zoladka, nalezy jajak najszybci odbarczyc, aby nie uposledzala wentylacji. Nalezy unikac u chorych kaszlu, który podnoszac cisnienie sródczaszkowe zmniejs przeplyw mózgowy krwi. Przy uporczywym kaszlu zaleca sie sedacje, a niekiedy naw, astosowanie srodków zwiotczajacych. Po RKO wskazana jest kontrola radiologiczna klatki piersiowej celem wykrycia ewen tualnych powikla., (odma, krwiak, zlamania zeber) oraz oceny polozenia rurki intubacyjn i cewników naczyniowych. Uklad krazenia Postepowanie poresuscytacyjne W okI'esie 48 godz. po ROSe zwykle wystepuje hipertermia majaca niekorzystny wplyw pacjenta. Ryzyko wystapienia tychze powiklan zwieksza sie z kazdym I '1'"lem wzrostu temperatury powyzej 37°C. II 11111 neurologiczny W leczeniu hiperpyreksji stosuje sie leki przeciwgoraczkowe i/lub chlodzenie fizykalne, )%c 1111 miec wplyw na zmniejszenie obszarów zawalowych w mózgu. .1. Lecznicza hipotermia I' I li11arkowana hipotermia powoduje hamowanie powstawania wolnych rodników tlei 'YI h, zapobiega zaburzeniom w transporcie jonów wapnia i ma ochronne dzialanie na 1111111 I ;'1 111',( Ilondrium komórki, co moze zapobiec jej smierci. Kliniczne badania potwierdzaja, ze Iwanie hipotermii 32-34°e przez 12-24 godz. bylo wyraznie korzystne u chorych po :. Po NZK cz<;sto wyst<;puje hipotensja i zaburzenia rytmu serca z niskim rzutem krw Illlllzyskania hipotermii stosuje sie rózne techniki - zewnetrzne i wewnetrzne. TechDysfunkcja serca (tzw. "ogluszenie m. serca") ma najczesciej charakter przejscio liii wewnetrzne daja lepsza kontrole nad glebokoscia hipotermii, stosuje sie np. wlew i mija po 24-48 godz. I VIIIYsoli fizjologicznej 30 ml!kgmc pod kontrola temperatury wewnetrznej ciala. StoW wypadku rozpoznania niedroznosci naczynia Wiet'lcowego konieczne jest mozliwi, IIlll' hipotermii leczniczej wiaze sie niestety z ryzykiem powiklan, np. wi<;ksza podatszybkie zastosowanie rewaskularyzacji, np. tromboliza lub przezskórna intelwencja wienco I 11.1 infekcje, niestabilnosc hemodynamiczna, wzrost poziomu cukru we kIwi, zaburzeWyst<;pujacy niekiedy po resuscytacji wzrost w surowicy poziomu cytokinin moz, IIi I II'ktrolitowe, zwlaszcza hipofosfatemia i hipomagnezemia. imitowac kliniczny obraz posocznicy, niewydolnosci wiclonarzadowej, co wymaga stos 1"lllsIIITIOwujaC, nalezy stwierdzic, ze dorosli n ieprzytomni pacjenci po pozaszpitalnym wania odpowiedniego monitorowania i leczenia. , l, powinni byc poddani umiarkowanej hipotermii jak najszybciej po ROSe. nównoPo zatrzymaniu krazenia nalezy starac sie utrzymac srednic cisnienie kIwi na po~iomi, liii' Ilalezy zapobiegac drzeniom miesniowym stosujac odpowiednia sedacje i/lub srodki takim jak przed incydentem, uwzgledniajac utrzymanie adekwatnej diurezy. li iI I '1',;Uace. W prz.ebiegu leczenia po NZK konieczne jest utrzymanie równowagi elektrolitowej, Wyprowadzanie z hipotermii winno byc bardzo wolI1C:0,25-0,5°e / godz. oraz konieczne "WI:IS~Cl':1 pot:ISII w granicach 4-4,5 mmol/l co moze zapobiec zaburzeniom rytmu serc I "pobieganie hipertermii. ()Nl'Ocllwwy uklad nerwowy WII'k' problemów zwiazanych z lecznicza hipotermia, np. optymalna temperatura, szyb'Ihll izania temperatury, szybkosc ogrzewania chorego, pozostaje w sferze dalszych I I'i) I{()S(; wystPuje przejsciowe przekrwienie mózgu. Po 15-30 min reperfuzji calkowi 11""1 pl'zeplyw 1116zgowyobniza sie i dochodzi do uogólnionej hipoperfuzji. Autoregulacja pr illtl'Ola poziomu glukozy we krwi plywu mózgowego po ROSe jest uposledzona i zalezy glównie od sredniego cisnienia t~ niczego krwi i dlatego nalezy starac sie zachowac je na poziomie cisnienia "normalnego" d II p,l(jentów po nose istnieje zwiazek miedzy wysokim poziomem glikemii i zlym danego chorego. Hipotensja tetnicza znacznie uposledza mózgowy przeplyw krwi i nasi II li tlll!licznym rokowaniem. Dlatego zaleca sie utrzymywanie poziomu glikemii w grauszkodzenia neurologiczne. "II <1,4-6,1 mmol!l (lub 80-110 mg%), a w przypadkach hiperglikemii stosowac leczePo ROSe powszechnie stosuje sie sedacje i mechaniczna wentylacje do 24 godz, ] III~I1il1~,. t sedacji stosuje sie alfentanyl, propofol, remifentanyl. Te leki nie utrudniaja oceny stall I'lllliki prognostyczne neurologicznego pacjenta. Niekiedy czas sedacji musi byc przedluzony, co najczesciej wi:l' sie ze stosowaniem równoczesnie hipotermii. 1111'iwi:tdc%clli~liniczne wskazuja na duzo wieksza smiertelnosc pacjentów z powodu k D 5-15% pacjentów doroslych po ROSe wystepuja drgawki i/hlh lilioklonie. W taki, 111.1I'111('lIl'Ologicznych Poz;]szpitalnym zatrzymaniu krazenia niz po NZK wewnatrzpo 'I przypadkach najlepsze efekty dilje stosowanie hCIII'O(WIIoIl'('!lIIl. lIyllllllY, h:Jrbitnrall6 I t1IIYIII, :I(I:i1I1I()~~jl'SI'ynl 11kladem, który decyduje o indywidualnym przezyciu po N t 11l('l.lholll'1I1 lilii: /'.11, 11111" Iti I tli' II1',11 IIIl'(()IIl'IIi('1I1 III b pl~opof()hI. Drg:lwki, ~wi~'ks~:lj:JC' I (>I,lilll hO':;', p,l(,jl'lll(lW w spi:lcicl' po NZK umiera w ciagu 3 dni.
  • Halina Trybus-Galuszka, Brak odruchu Postepowanie Teresa Sokolowska-Kozub zrenic na swiatlo, brak odpowiedzi motorycznej w ciagu trzech pierwszych dni spiaczki po ROSC sa zdecydowanie co do przezycia chorego. 10.2. Farmal<oterapia na bodzce bólo zlymi prognostyka poresuscytacyjne 1111.1eceptora (32 powoduje rozszerzenie obwodowych naczyn krwionosnych i spadek r 'I" 11'11 obwodowego. Dzialanie na rzut serca i opór obwodowy sa przeciwstawne, ale ostaI lilie na tyle zrównowazone, ze cisnienie krwi pozostaje niezmienione. Dobutamina III1Iejszym stopni u zwieksza zapotrzebowanie m. sercowego na tlen, ma tez mniejsza niz i Itql,lll1inasklonnosc do powodowania zaburzen rytmu. okresu ROSC Wi<;;kszoscpacjentów po ROSC wymaga stosowania farmakoterapii. Najczesciej stos wane sa leki dzialajace inotropowo dodatnio. DOPAMINA l >IffiNALINA V'ikazania: NZK (patrz rozdz. 8.1.) I Wspomaganie leczenia wstrzasu kardiogennego Wskazaniem do jej stosowania jest podcisnienie nie spowodowane hipowolemia· Dawkowanie: 1,lkoalternatywa zewnetrznego rozrusznika w bradykardii. Iwkowanie: Oopamine stosuje sie we wlewie ciaglym (krótki okres póltrwania) do zyly centraln przez pompe infuzyjna z szybkoscia poczatkowo 1-2,uglkglmin dochodzac stopnio w razie potrzeby do dawki 5-10 ,uglkglmin. l'll resuscytacji: typowa dawka w postaci wlewu o wolno wzrastajacej szybkosci przetalIil:1od 0,1 do l,uglkglmin. I11';ldykardiaz brakiem reakcji na atropine 2-10 ,uglmin IIIlRADRENALINA Dzialanie: Dopamina jest prekursorem naturalnych katecholamin - adrenaliny i noradrenalin' Hemodynamiczny efekt jej dzialania zalezy w glównej mierze od zastosowanej dawki: - 1-2,uglkgmin- dziala glównie przez recepotory dopaminowe Dl i D2Poprawiajac kraz nie trzewne, glównie nerkowe, zwiekszajac przesaczanie klebuszkowe i wydalanie sod - 2-10 ,uglkglmin - dziala, poprzez receptor (31' inotropowo dodatnio poprawiajac rzut ser, - > 10 ,uglkglmin aktywuje receptory aj' a2, co powoduje wzrost oporu obwodowe i wl:rost czestosci akcji serca. 1>0 B UTAMINA W~kazania: l'lldcisnienie duzego stopnia bez hipowolemii (np. wstrzas septyczny) Jdko alternatywa adrenaliny w leczeniu wstrzasu kardiogennego I )lIwkowanie: ,l' wzgledu na krótki okres póltrwania lek nalezy podawac we wlewie dozylnym przez I'"IIIP' infuzyjna i tylko do zyl centralnych. I )lIwka poczatkowa 0,1 ,uglkglmin, stopniowo zwiekszana w zaleznosci od cisnienia I 111I1'lIl'l!O krwi, W:'ika:J.:auia: - podcisnienie bez hipowolemii wstrzas kardiogenny obrzek pluc przebiegajacy z hipotensja U.3. Tlenoterapia W (lkresie poresuscytacyjnym tlenoterapia jest nadal bardzo istotnym elementem po" I'"wania terapeutycznego, W zaleznosci od stanu klinicznego i wyników wysycenia IIIII III krwi tetniczej (pulsoksymetria, gazometria) stosuje sie tlenoterapie bierna lub Dawkowanie: Ze wzgledu na krótki czas póltrwania dobutaminy w osoczu, powinna byc stosowali w ciaglym wlewie (pompa infuzyjna). Typowa dawka wlewu: 5-20,uglkglmin. Pod kontrola cisnienia tetniczego i tetna. Dzialanie: Dobutamina (3, . to syntetyczna katecholamin;t dl:i:i1:ti:lt':1 PII/IlIi11111 '/,1 IWI'IIIrt'ccptor6w II i a I' N;t m. sercowy c1l:i:JI:1 illntropowo dod,illlin W okresie ROSC '/,1 1"11111111111 I I' III III I pilil.I (II' SIY"II llllLlo I Ill'kicdy zachowany wlasny oddech chorego pozwala na stosowanie technik wykorzyIIi! IIydl male (5 do 15 Ilmin) przeplywy tlenu, np,: IIl.tdary (wasy) tlenowe LIIIIl:. rdow:1 In:Jsb tWarzowa I: III,IN!-;i Ilkl:ltkm bCZl:wrotnym 111.1'~k.l 1'11V,W,i1:j:Il':1 11:1 Ilddcch cz<;;sciowozwrotny. /',"'
  • Halina Trybus-Galuszka, - Teresa Sokolowska-Kozub Techniki wykorzystujace maska Venturiego uklad "T". Pawel Krawczyk duze przeplywy: dzial II W przypadkach niewydolnego oddechu zachodzi koniecznosc stosowania tlenoterap czynnej za pomoca prostych przyrzadów do wentylacji (worek samorozprezalny) lub we tylatorów mechanicznych. Parametry wentylacji nalezy kazdorazowo dostosowywac di stanu klinicznego pacjenta i wyników gazometrii, pamietajac, ze wciaz aktualnajest zasa, "maksimum tlenu w reanimacji, minimum w intensywnej terapii". Bibliografia: Wytyczne 2005 resuscytacji Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2005 pod. red. A. lGiblcra, wyd. l, Polskie Wyd. Med., Urban & Partn krqzeniol.IJo-oddechol.IJIj, Paul L. Marino, Jntens)'uJr/a Wroclaw 2003 terapia burzenia rytmu serca 1111'I,dzial opracowano w oparciu o Wytyczne 2005 Europejskiej Rady Resuscytacji oraz li1,1'I',nik kursu "Specjalistyczne zabiegi resuscytacyjne u osób doroslych". do 1',1~:tpoznaniu sie z rozdzialem czytelnik powinien zrozumiec: 11,i(''l,cnie zaburzen rytmu, które moga poprzedzac lub wystepowac po zatrzymaniu lllll'~nia I d Identyfikowac zaburzenia rytmu serca I~"(Iy leczenia zaburzen rytmu serca. I(lwadzenie dlllrzenia rytmu serca powodujace zatrzymanie krazenia wymagaja natychmiastowe1III('llia, gdyz od tego zalezy powodzenie resuscytacji. Rozpoznawanie i leczenie tych 1'llIldl zostalo opisane w poprzednich rozdzialach. Zaburzenia rytmu serca moga sie IIII'~pojawic w poczatkowej fazie po przywróceniu spontanicznego krazenia. Moga one III I wystapic w innych sytuacjach niezwiazanych z zatrzymaniem krazenia: sa stosunko! I I,'HLym powiklaniem zawalu miesnia sercowego, czesto towarzysza innym zaburzel, i1111 •• lrdiologicznymi, moga sie tez pojawic bez zwiazku z choroba wiencowa czy strukII "liII wada serca. I lli'które sposród zaburzen rymu serca,jesli nie sa leczone, moga prowadzic do zatrzyj 1111" krqzenia lub pogorszenia sie stanu pacjenta, czego mozna uniknac wdrazajac wlasciIIi 1'lll,'powanie.Natomiast inne zaburzenia rytmu moga nie wymagac natychmiastowego 1111.1. pi'zypadku wystapienia zaburzen rytmu nalezy zadac dwa podstawowe pytania: I" k i 111 stanie jest pacjent? I,dl jest rytm serca? W IV I. Ocena pacjenta - objawy niepokojace W IlI'v.YP:lllkll iQkszosci pacjentów z arytmia obecnosc lub brak niepokojacych w 11'1 l kli'll1 tilll~j( sposób lecynia obja- oraz potrzebe szybkiego osiagniecia kontroli nad ryt- I 1.11
  • Zaburzenia Pawel Krawczyk rytmu serca t1ld,llwe niedokrwienie moze pociagnac za soba dalsze zagrazajace zyciu komplikacje laczjllt '/ >',:1trzymaniem krazenia. Objawy niepokojace Kliniczne objawy malego rzutu serca Bladosc powlok, potliwosc, ochlodzenie mosci lub splatanie. konczyn, hipotensja, obnizony stan swiad Skrajna tachykardia Kiedy rosnie czestosc pracy serca, czas rozkurczu skrócony jest w wiekszym stopniu niz c skurczu. Zaburzenia rytmu serca prowadzace do wystapienia bardzo wysokiej czestosci pral serca (np. > 1S0/min) ktytycznie zmniejszaja rzut serca (poniewaz czas rozkurczu jest bard kt'ótki i niewystarczajacy, aby serce wypelnilo sie nalezycie), zmniejszajac przeplywwienco (wystQpujacy w czasie rozkurczu), co potencjalnie powoduje niedokrwienie miesnia sen; wego. lm wyzsza jest czestosc pracy serca, tym gorzej jest to tolerowane przez pacjen "'Qstoskurcze z szerokimi zespolami QRS sa znacznie gorzej tolerowane przez miesi sercowy niz czestoskurcze z waskimi zespolami QRS o tej samej czestosci pracy ser, glównie z tego powodu, ze czestoskurcze z szerokimi zespolami QRS czesto (ale nie wsze) towarzysza powazniejszym schorzeniom miesnia sercowego. 1.2. Ocena rytmu serca ( )I'(:llakliniczna ma ograniczona wartosc w rozpoznawaniu, zjakiego rodzaju zaburzeIIII1iii ytmu mamy do czynienia. Zazwyczaj mozna ocenic, czy tetno jest regularne, czy nie, li I I~y czestosc pracy serca jest wolna, prawidlowa czy przyspieszona. I'1111czas oceny i leczenia kazdego pacjenta z zaburzeniami rytmu nalezy jak najszybciej liil111.1I'~Yc monitor. Nie zawsze istnieje mozliwosc dokladnego okreslenia rodzaju zaburzelliliI.I podstawie pojedynczego odprowadzenia EKG. Jezeli tylko jest to mozliwe, nalezy 11111:ic 12-odprowadzeniowe EKG. Pomoze to dokladnie ocenic rytm przed leczeniem li I Il~'dziedokumentem pomocnym w pózniejszym postepowaniu. 1Ltlczy zawsze pamietac o wykonaniu 12-odprowadzeniowego EKG po skutecznym I, I I lliu arytmii. Moze to pomóc w identyfikacji jej przyczyny, co bedzie pomocne jdlll()waniu dalszego postepowania. III II III t [IWY Skrajna bradykardia elektrokardiografii serca i miokardium sa spolaryzowane. 1III,IIzy netrzem komórki (którejest naladowane negatywnie) a przestrzenia zewnatrzw I .1 III" kowa wystepuje róznica potencjalów wynoszaca ok. 90 m V Gwaltowne przesuniecie I 'IIIIW wapnia i/lub sodu poprzez blone komórkowa wyzwala depolaryzacje, genenuac wego, którzy nie moga zwiekszyc frakcji wyrzutowej w celu skompensowania bradykard HIId l'iektryczny, który wedruje w ukladzie przewodzacym i powoduje skurcz komórek Niektórzy pacjenci z takim schorzeniem wymagaja wiekszej niz fizjologiczna czesto sercowego. pracy serca - w celu zapewnienia rzutu serca i nawet prawidlowa czestosc pracy serca mo 1I11i;'~lll.l "-.l ,l.---- , -, ],...-l .. I _.- -.""" W Ill'zypadku prawidlowego IIytmu za, ~ l , L ,- - - -' byc niewystarczajaca dla tych pacjentów. I! , '""" -+ . u ; , 1+ I -_u_J , ~1IIIWllgO depolaryzacja rozpoczyna sie I ) , " ~ l d III, hie wyspecjalizowanych komórek Niewydolnosc krazenia III IIi'Jy;nikowych",zwanych wezlem zaZaburzenia rytmu uposledzaja prace miesnia sercowego jako pompy i moga zmniejsz '-IlWI-przedsionkowym l (SA - sinoprzeplyw wiencowy. Arytmie sa czestym powiklaniem niewydolnosci miesnia sercowe li Id), ~Iokalizowanych w poblizu ujscia i w momencie wystapienia moga przyspieszyc pojawienie sie niewydolnosci krazenia lub II' I'lltlwnej górnej do prawego przednasilic. Niewydolnosc lewej komory objawia sie obrzekiem pluc (dusznosc, trzeszcze n IIIIII,I Fala depolaryzacji rozprzestrzenad polami plucnymi, obrzek pluc w Rtg klatki piersiowej). Niewydolnosc prawej komo 1iIi ,Ii, >" wQzla SA poprzez miesien przedi zastoinowa niewydolnosc krazenia powoduje powstawanie obrzeków obwodowych (m I J miernie wypelnione zyly szyjne, obrzeki konczyn dolnych, obrzeki w okolicy krZYZOWi li'111IW. est to widoczne w zapisie EKG I li" I .d,ltrlekP (Ryc. 11.1). Skurcz przedprzekrwienie i powiekszenie watroby). tlilI t1I1W stanowi mechaniczna odpoBól w klatce piersiowej fJkd 11:1 illlpuls elektryczny. I'I 'IWOdZl'lIic tego impulsLlelektlyczneObecnosc bólu w klatce piersiowej wskazuje na to, Yic~Iylll 1i:1 (1',1 II ie t3chyarytl1114 ()W (ldhyw:Isi,' poprzez wyspecjapowoduje niedokrwienie miesnia sercowego. Jesl lo :WI'>'I'I'plllll W,t>'III',I',dy p3~jeJ1t II , IIIIIl 111I11()t (I~y(. 11.2). Ryc.H.t. Skladowe prawidlowego zapisu EKG wyjsciowo chorob~' nicdokrwi(:IIII:lllIh w:l(lc,'Nllld,tllildlhl ~'Il I W IYIII p1~YP:ldbch dc li lIW,III'llk,lIlkl,'IHZI'WIHlz:IC: Jest ona defmiowana jako zwolnienie czynnosci serca <40/min, jakkolwiek juz cz nosc <60/rnin moze byc zle tolerowana przez pacjentów z ciezka choroba miesnia sero W ,'Ipoczynku komórki ukladu przewodzacego 1"1 l fi , -l . . . .••. -j """ i 'f, . 1 '/1
  • Zaburzenia Pawel Krawczyk Poczatkowo zachodzi wolne przewodzenie przez wezel przedsionkowo-komorowy (AV), po nim nastepuje bardzo szybkie przewodzenie do ko/ / .. mor za posre d mctwem wyspecJa l'lZ0- Illk odczytywac zapis rytmu .. ,Wezel SA, Wezel AV wanej tkanki przewodzacej (wlókna Peczek Hisa Purkiniego). Z wezla AV wychodzi Lewa odnoga, pQczek I-lisa utworzony z tych wlóPrawa odnoga kien, a nastepnie dzieli sie na prawa i lewa odnoge, z których wlókna rozchodza sie odpowiednio do prawej i lewej komory. Szybkie przewodzenie przez te wlókna zapewnia skoordynowany skurcz komór. Ryc. 11.2. Przewodzenie impulsu elektrycznego Depolaryzacja peczka I-lisa, jego w sercu odnóg i miQsnia komórjest widoczna w EKG jako zespól QRS [Ryc. 11.1]. Mechaniczna odpowiedzia na impuls elektryczny je skurcz komór. PomiQdzy zalamkiem P a zespolem QRS znajduje siQ krótki izoelektryczny odcine który glównie odzwierciedla opóznienie przewodzenia przez wezel AV Prawidlowa s kwencja: depolaryzacja przedsionków, po której nastepuje depolaryzacja komór (zalamek a po nim zespól QRS), zwana jest rytmem zatokowym [zapis 1]. Zalamek T, który pojawia sie po zespole QRS, odpowiada odnawianiu potencjalu spoczy kowego w komórkach ukladu przewodzacego i miokardium komór (repolaryzacja komór Poniewaz prawidlowo uklad przewodzacy przewodzi impuls depolaryzacji bardzo szyi ko do obu komór, prawidlowy zespól QRS ttwa stosunkowo krótko (ponizej 0,12 s). Jezeli jedna z odnóg jest objeta procesem chorobowym lub uszkodzona, szybkie prz wodzenie do odpowiadajacej jej komory jest niemozliwe. Impuls depolaryzacji rozprz strzenia sie szybciej wzdluz drugiej odnogi do jej komory, a nastepnie wolniej, popr~ zwykle wlókna miokardium komorowego, do drugiej komory. W I.lki(:isytuacji mówitlI ~ o bloku odnogi. Poniewaz depolalyzacja oblI kOIlI(lr II W,I wlldy dlll'l J 111'1wykle, w E1< obserwuje siC;szeroki ilespól QI~S (1Iw:!iq< ().I.~ ~ lilii lilII 111 y 7'1 rytmu serca Aby dokladnie zinterpretowac niektóre zaburzenia rytmu, potrzebna jest wiedza i do"I,idczenie. Prosty, usystematyzowany sposób interpretacji zapisu EKG pozwala jednak " I ('slic rytm w stopniu umozliwiajacym wybór najwlasciwszego leczenia. 1)0 analizy rytmu kazdego zapisu EKG nalezy zastosowac nastepujaca 6-stopniowa lIlIIOde: I (>ty wystepuje aktywnosc elektryczna? 'Inkajest czestosc zespolów QRS? (;zy zespoly QRS sa regularne czy nie? Czy zespoly QRS sa prawidlowe czy szerokie? I (;zy wystePLUe aktywnosc elektryczna przedsionków? II 1,lkijest zwiazekaktywnosci elektrycznej przedsionków z aktywnoscia elektryczna komór? Kazdy rytm mozna wlasciwie zinterpretowac (np. niemiarowa tachykardia z waskimi I~polami QRS, miarowa bradykardia z szerokimi zespolami QRS) oraz bezpiecznie i skuIII ~llic leczyc odpowiadajac na pierwsze cztery pytania. wystepuje aktywnosc elektryczna? I('~eli nie obserwuje sie zadnej aktywnosci elektrycznej, nalezy sprawdzic, czy wzmocliliIlic sygnalu nie jest zbyt niskie oraz czy elektrody przewody sa podlaczone do pacjenta I d" li lonitora. i '1l'zeba ocenic stan pacjenta: czy tetno jest zachowane? Jezeli pacjent nie ma tetna i nadal 1III II1jawiasie aktywnosc elektryczna w zapisie EKG, oznacza to asystolie [zapis 2]. Czesto I V~lljliaprzedsionków i komór wystepuje równoczesnie, dajac w efekcie zapis w postaci IIIII1 hez wychylen. Zupelnie prosta linia zwykle wskazuje, ze któras z elektrod ulegla 1III'JI'y:eniu. odczas asysto lii linia izoelektryczna w zapisie EKG jest falujaca, moga tez P ' <l'powac interferencje elektryczne wywolane ruchami oddechowymi czy ucisnieciami IlliI.1 piersiowej. A" 1 ywnosc przedsionków, zwykle zalamek P, ale czasem migotanie przedsionków l1ibrillation) lub trzepotanie przedsionków moze utrzymywac sie w zapisie IIIIIII ('Y:as wystapienia asystolii komór. W zapisie EKG widoczne beda zalamki od i I".d 1' 11:lt()Il1iastespolów QRS - tzw. asystolia komór [zapis 3]. Rozpoznanie tego II I W,ty,tIC, p()"icw;l~ stymulacja ma w takiej sytuacji wieksze szanse przYWrócenia prY:ypadk6w prawdziwej asystolii. II" 1111.W Wil,'''sms('i 111.11 (AF przez P, nie stanu rzutu "/'1
  • Zaburzenia rytmu serca Zapis 3. Asystolia komór Jesli pacjent nie ma tQtna, ale wystepuje aktywnosc elektryczna, nalezy poszukac, c w zapisie rozpoznawalne sa zespoly QRS. Jesli sie ich nie stwierdza, a EKG ma charah szybkich, dziwacznych, nieregularnych wychylen o przypadkowej czestosci i amplitudz' - jest to migotanie komór [zapis 4]. W przypadku migotania komór (VF) aktywnosc eh~ trycznajest nieskoordynowana i nie ma efektywnych skurczów komór ani obecnego rzu serca. /t'~cli zachowana jest aktywnosc elektryczna i zespoly QRS sa rozpoznawalne, nalezy IIIIYII lowac kolejne etapy analizy rytmu. L Il'zcli pacjent nie ma tetna, a w zapisie EKG rozpoznawalne sa zespoly QRS potencjalnie 1I11'1','Il'C dawac tetno, mamy do czynienia z aktywnoscia elektlyczna bez tetna (PEA I 'Id~bsElectrical Activity) i konieczne jest natychmiastowe podjecie zabiegów resuscytaIIIYl'l1. naliza rytmu nie moze powodowac opóznienia w podejmowaniu RKO. A Ilillu jest czestosc zespolów QRS? l'I:lwidlowa czestosc rytmu serca, czyli czestosc pracy komór w spoczynku, wynosi I(ID/min. W bradykardii czestosc ta zwalnia ponizej 60/min. Tachykardie charakteryzuje l, IIIIN~ybszyniz 100/min. Papier EKG jest wykalibrowany w mm, pogrubione linie wysteliii I i'O 5 mm. Standardowy przesuw papieru podczas zapisu wynosi 25 mm/s. Wtedy II dlll'l sekundzie odpowiada 5 duzych kwadratów (25 malych kwadracików). Jrdllym ze sposobów szybkiego szacowania czestosci pracy komór jest obliczanie liczby II I yi 'II (5 mm) kwadratów pomiedzy dwoma kolejnymi zespolami QRS i podzielenie liczby 1lIlII'I'~CZ te liczbe (np. w zapisie 1 miedzy kolejnymi zespolami QRS znajduja sie 4 duze I Iilnlly,wiec czestosc rytmu wynosi 300/4 = 75/min). Metoda tajest mniej przydatna, gdy 1111 Ii:st niemiarowy, poniewaz odstepy pomiedzy zespolami QRS nie sa wówczas stale. I'" I sposób nie jest dokladny, gdy odstep miedzy zespolami QRS nie odpowiada calkoZapis 4. Migotanie komór wysol<onapieciowe IIIllic:.:bie duzych kwadratów. W takiej sytuacji nalezy obliczyc liczbe malych kwadraciI'VllliQdzykolejnymi zespolami QRS i podzielic przez nia 1500 (np. w zapisie 1 pomiedzy Migotanie komór okresla siQ czasem jako wysokonapiQciowe [zapis 4] lub niskonapi I 111/llymi zespolami QRS jest 20 malych kwadracików, wiec czestosc rytmu wynosi ciowe [zapis 5], w zaleznosci od amplitudy wychyleÓ.Jeze1i sa watpliwosci, czy rytm je: I ,IIII/'W = 75/min). asystolia czy niskonapieciowym VF (po wykonaniu procedury potwierdzenia asystolii), n nalezy podejmowac defibrylacji, natomiast kontynuowac ucisniecia klatki piersiowej i we '''cspoly QRS sa regularne czy nie? tylacje. W niskonapieciowym migotaniu komór, trudnym do odróznienia od asystolii, prz 1lii' l;awszemozna to latwo okreslic. W przypadku szybkich rytmów zmiana czestosci z udewrócenie rytmu serca zapewniajacego perfuzje za pomoca defibrylacji ma male szan I I 111.1 11:1 uderzenie towarzyszace niemiarowym rytmom jest mniej ewidentna. Niektóre rytmy powodY..cnia. Kontynuacja prawidlowo wykonywanych zabiegów resuscytacyjnych mo II ,IIt'NOWO miarowe, ale przejsciowe zmiany odstepu R-R powoduja niemiarowosc. poprawic amplitude i czestotliwosc zapisu, a tym samym zwiekszyc szanse powodzen I IIikladnej analizie nalezy poddac zapis o odpowiedniej dlugosci, mierzac wszystkie kolejnej defibrylacji. Ponawianie wyladowan w celu przerwania migotania komór w pr "I dl, py R-R i porównujacje wzajemnie, aby wykryc kazda niemiarowosc, która nie jest na padku niskonapieciowego migotania komór poglebia uszkodzenie miokardium na skute; ldll WH't,y rzut oka widoczna. Bardzo sie w tym celu przydaja specjalne cyrkle lub linijki. zarówno bezposredniego dzialania pradu elektrycznego, jak i posrednio z powodu prze 1lllll.llywnie, mozna zaznaczyc na kartce papieru polozenie dwóch sasiadujacych ze soba w przeplywie wiencowym. III Illy('~nych punktów w cyklu serca (np. szczyty zalamków R) i przykladac do kolejnych "lllllk(iW zapisu. Gdy rytm jest miarowy, znaki wypadna dokladnie na szczycie kolejnych II II {,d:lIl1k6w R. ,II 'I,:}.di ryttnjest niemiarowy, nalezy zdecydowac: ,it'st c:d'kowicie niemiarowy, bez powtarzalnych sekwencji odstepów R-R? ( ''ty podsl:l'wowy rytm jest miarowy, a niemiarowosc pojawia sie okresowo? ("'y 'tlld:lIlY ()dst~'p()w R-R m:1ja charakter nawracajacy? ( ''t,y . Zapis 5. Migotanie komór niskonapieciow 'II,
  • Zaburzenia Pawel Krawczyk rytmu serca ,t1eznosci od charakteru arytmii i odprowadzenia EKG, które poddaje sie analizie, 1111111 moga byc widoczne jako wychylenia dodatnie, ujemne lub dwufazowe. Jezeli sa IP I. III z~llamki D, moznaje pomylic z zalamkami P Zalamki P moga sie pokrywac z ze111111 QRS, odcinkami ST lub zalamkami T i powodowac ich znieksztalcenie lub zmia1' II~Ii tylko jest to mozliwe, wykonanie zapisu 12-odprowadzeniowego EKG moze poII Idl'lItyfikowac zalamki P w jednym odprowadzeniu lub wiecej, nawet jesli nie bylo l, '·Id.lc wyraznie w odprowadzeniach monitorujacych. Odprowadzenie V, czesto jest l'll/ystywane do prezentacji i oceny aktywnosci przedsionków, wlaczajac w to zalamki " I lllll',llt~nie przedsionków. Zalamki P zwykle sa dobrze widoczne w odprowadzeniu II. r 1111',, wystapic inne rodzaje aktywnosci przedsionków. Podczas trzepotania przedsionli l, ,Iktywnosc jest widoczna jako fale trzepotania - calkowicie regularne, powtarzajace Zapis 6, Migotanie przedsionków ,1I'ylenia o wygladzie "zebów pily", typowo o czestosci ok. 300/min. Zwykle sa one ,1,II/II widoczne w odprowadzeniach znad sciany dolnej (II, III i aVF). Miarowy rytm podstawowy moze sie stac niemiarowy w wyniku ekstrasystolii (pob I',1111'Z:lS migotania przedsionków petle i fale depolaryzacji wedruja przypadkowo przez dzell dodatkowych). Pobudzenia dodatkowe moga byc pochodzenia przedsionkowego ba, I I llil'dsionki. Nie ma zalamków P, a fala migotania moze byc widoczna jako szybkie komorowego, a ich morfologia zalezy od lokalizacji "ogniska", które jest ich zródlem. 11,11'lli~ linii izoelektrycznej o zmiennej amplitudzie i czasie tlwania, zwykle naj1eod Jezeli zespól QRS pobudzenia dodatkowego jest waski (ponizej 0,12 s), najprawdop I "Idll('(:ne w odprowadzeniu V,. D niektórych pacjentów moga miec tak mala amplidobniej pochodzi ono z osrodka zlokalizowanego powyzej miokardium komór (np. z przel " 1 IIic widac w ogóle aktywnosci przedsionków. sionków lub z wezla AV). "III,'I',;IS tachykardii mozna nie obselwowac aktywnosci przedsionków. Jesli rytm ma Pobudzenia dodatkowe z szerokimi zespolami QRS sa pochodzenia komorowego l i 11I1I1I"'lIie przedsionkowe (np. trzepotanie przedsionków lub AF) mozna uwidocznic sa pobudzeniami nadkomorowymi, którym towarzyszy blok odnogi. Przedwczesne pob I,I 1IIIfjr rzedsionków zwalniajac czestosc rytmu komór, równoczesnie wykonujac zapis p dzenia przedsionkowe z szerokimi zespolami QRS mozna czasem zidentyfikowac dzie, , i, I, IloIjkpiej wieloodprowadzeniowy. Przykladowo jesli miarowa tachykardia o czestosci obecnosci poprzedzajacego je zalamka P Dodatkowym pobudzeniom komorowym to 1l111111,Il'St spowodowana trzepotaniem przedsionków z blokiem 2:1, to nie jest mozliwe rzyszy niekiedy zalamek P pojawiajacy sie zaraz za zespolem QRS, powstajacy na skut, Iii lo:.'.poznanie fali trzepotania. Przejsciowe nasilenie bloku AV poprzez stymulacje wstecznego przewiedzenia pobudzenia z komór do przedsionków. Arytmia wystepuja, III d~'dllego albo dozylne podanie adenozyny w bolusie pozwoli uwidocznic fale trzeokresowo na przemian z rytmem zatokowym jest okreslana jako napadowa. 111111postawic wlasciwe rozpoznanie. I I' l, I.ilt i kierunek wychylen zalamka P pomaga w rozpoznaniu rytmu przedsionkowego. Czy zespoly QRS sa prawidlowe czy szerokie? l l I" yLl:d P pochodzenia zatokowego maja wychylenie dodatnie w odprowadzeniach rna granica normy dla prawidlowego zespolu QRS wynosi 0,12 s (3 male kwadrat I II"/1,1przedsionki sa wstecznie pobudzane z obszaru wezla AV (np. rytm ma pochodzei Jezeli szerokosc zespolu QRS jest mniejsza niz ta wartosc, rytm pochodzi z rozruszni I, IIIwe lub z komór), zalamki P beda odwrócone w odprowadzeniach i aVF, poniewaz znajdujacego sie powyzej podzialu peczka Hisa, ajego zródlem moze byc wezel zatokow II dl III d.1I l:acjiprzedsionków wedruje w kierunku odwrotnym do prawidlowego. Y -przedsionkowy, przedsionki, wezel przedsionkowo-komorowy, ale nie miokardium k mór. Jezeli zespól QRS trwa 0,12 s lub dluzej, rytm moze pochodzic z miesnia komór all III/t :lwiazek aktywnosci elektrycznej przedsionków z aktywnoscia moze byc rytmem nadkomorowym, przewiedzionym z aberracja (np. z blokiem odno Jesli zmiany okresowo sie powtarzaja, zaleznosc miedzy zespolem QRS a zalamkiem wymaga dokladnej analizy, jak to opisano ponizej. Gdy odstepy R-R sa calkowicie niemi rowe (nieregularnie nieregularne), a morfologia zespolów QRS sie nie zmienia, najpra dopodobniej jest to migotanie przedsionków [zapis 6]. II II ,. Y('Z1l<~ komór? Czy wystepuje aktywnosc elektryczna przedsionków? /1/1 II IHllllidzy zalamkami P a pojawiajacymi sie po nich zespolami QRS wystepuje II I WI'lItlIie st~ly odstep, to najpewniej zachowane jest prawidlowe przewodzenie i dePo okresleniu czestosci rytmu, miarowosci i szerokosci zespolów QRS, nalezy dokladll III dl 1.11-011161' wyzwalana przez depolaryzacje przedsionków. Aby sie upewnic, ze jest przeanalizowac EKG pod katem aktywnosci przedsionków. Moze to byc trudne lub Wl'' p subtelne zmiany odstepu PQ, nalezy przeanalizowac odpowiednio niemozliwe, jesli aktywnosci przedsionków nie widac ~Ibo.icst (lIWI'z~'sciowo lub calkow: l 111<I.t1yr:.'.l"OCI',OllC p !IIlIII III'I.~HI<C:. (:",:IS:lll1i r:tewodzenie miedzy przedsionkami a komorami jest odwró,lIIi cie przyslonieta przez zespoly QRS lub zahrnki T. Nil' II,dl'iy "·I'.oIdyw.ll' priekonyW (III' IllI dl'jllll:IlYZ:ll:jikom6r mst9puje "wsteczne" przewodzenie przez wezel AV s~meeo siebie, ze si~'widzi :Iktywllosr prl'l'd:lilliilIIW, I'ldl 1111 IIII _II.III dl 11't',o IWWIIII(II 1 '/"1
  • Pawel Krawczyk Zaburzenia rytmu serca i depolaryzacja przedsionków) i zalamki P pojawiaja sie tuz za zespolami QRS. Moze b WHzystkie dzialania antyarytmiczne (stymulacja nerwu blednego, leki, kardiowersja, to trudne do oceny w przypadku wystepowania bardzo dlugich odstepów PQ. 1lIlldacja) moga miec równiez dzialanie proarytmiczne, powodujac pogorszenie stanu W innych okolicznosciach dokladna analiza pozwoli wykryc brak zaleznosci czasowI IllIlInmego pacjenta. Ponadto wiekszosc leków antyarytmicznych powodl~e depresje miemir;dzy zalamkami P i zespolami QRS. To wskazuje, ze depolaryzacja przedsionków i k, 1111 'll'rcowego, nasil;0ac niewydolnosc ukladu krazenia lub hipotensje. mór odbywa sie niezaleznie, co jest okreslane jako rozkojarzenie przedsionkowo-komm 11I~ltego wazne jest rozpoznanie pacjentów, których stan jest stabilny i nie maja niepowe. Przykladem tego moga byc: 1'111' ych objawów spowodowanych arytmia. Jezeli nie ma koniecznosci natychmiastowego • Calkowity (trzeciego stopnia) blokAV, kiedy prawidlowemu rytmowi zatokowemu prze I l l'llia, a w szczególnosci braku pewnosci co do najbardziej wlasciwego sposobu postesionków towarzyszy miarowa bradykardia komorowa bioraca poczatek ponizej wezla I 1"',1llia,nalezy szukac pomocy specjalisty. • Niektóre czestoskurcze komorowe, w których widoczne sa miarowe szerokie zespoly Q I,'ki antyarytmiczne sa na ogól wolniejsze w swoim dzialaniu i bardziej zawodne oraz miarowe zalamki P O odmiennej, wolnej czestosci niezaleznej od zespolów QRS. Illlywracaniu rytmu zatokowego niz elektryczna kardiowersja. Jakkolwiek u pacjentów I li illllych bez niepokojacych objawów powszechnie stosuje sie farmakoterapie jako lecze"n'udnosci moga sir; pojawic, gdy wzajemna zaleznosc zalamków P i zespolów QRS j III pll'l'wszego rzutu, kardiowersja jest zazwycz;0 naj bezpieczniejszym i najskuteczniejzmienna i nawrJc;Uaca. Mozna wówczas blednie rozpoznac rozkojarzenie przedsionkoWi III postepowaniem u niestabilnych pacjentów prezentujacych te objawy. -komorowe. N;0czr;sciej obserwuje sir; taka sytuacjr; w jednej z postaci bloku AV drugie stopnia (zwanego blokiem Wenckebacha lub blokiem AV typu M6bitz I). Nalezy dokladn I, [I. IIiowersja elektryczna przeanalizowac dlugi zapis poszukujac powtarzajacych sie ukladów i porównac czasy t to w wiekszosci przypadków stosunkowo niezawodna metoda przerywajaca istnienia zalamków P i zespolów QRS. 1heba pamir;tac, ze w calkowitym bloku AV rytm zesp l' I III hyarytmie i przywrac;0aca rytm zatokowy. Jezeli kardiowersja elektryczna jest uzylów QllS jest najczr;sciej calkowicie miarowy. II1I do leczenia czestoskurczów z waskimi lub szerokimi zespolami QRS, wyladowanie W migotaniu przedsionków (AP) czynnosc przedsionków jest calkowicie niemiara III I IIYczsynchronizowane z zalamkiem R - dostarczenie wyladowania podczas trwania i nie ma uchwytnej zaleznosci pomir;dzy aktywnoscia przedsionkówaniemiarowa czynn IIIIiI"I T moze wywolac migotanie komór. Defibrylatory uzywane do kardiowersji maja scia komór, która jest jej nastepstwem. Jezeli AF towarzyszy calkowicie miarowa, wol I ,( I illly przycisk do wlaczenia synchronizacji z zalamkiem R. czynnosc komór, to najprawdopodobniej jest ona wynikiem calkowitego bloku AV Wyl.ldowanie towarzyszace kardiowersji jest nieprzyjemne dla pacjenta i ten rodz;0 W trzepotaniu przedsionków moze wystepowac stala zaleznosc pomiedzy falami trz, 1111.1 zawsze powinien byc poprzedzony sedacja lub znieczuleniem ogólnym wykonapotania a zespolami QRS, zwiazana z blokiem przewodzenia, np: 1:1,2:1,3:1. W nieh< "I I"%CZlekarza doswiadczonego w tym zakresie. rych przypadkach zaleznosc ta stale sie zmienia wywolujac niemiarowy rytm komór ijcl to tr~epotanie przedsionków ze zmiennym blokiem AV 1'0 j'ozpoznaniu i stwierdzeniu potrzeby wykonania kardiowersji: I I Y',kaj natychmiastowa pomoc specjalisty. I 11"wilij sie, ze dostep dozylny jest drozny. 11"11 11.3. Leczenie 11.1'% monitor - uzywaj w tym celu malych elektrod do EKG, a nie duzych elektrod IIlIlIprzylepnych. 1"1i We wszystkich przypadkach pojawienia sie objawów niepokojacych w trakcie ocel zaburzen rytmu, nalezy podac tlen i uzyskac dostep dozylny. Po ocenie stanu pacjenta i rytmu powinno sie rozwazyc inne czynniki przyczyniajace s do rozwoju arytmii, mogace zaklócic proces leczenia. N a przyklad trzeba sprawdzic i wyr6 nywac wszelkie zaburzenia elektrolitowe dotyczace poziomu potasu, magnezu i wapnia. Istnieje do rozwazenia kilka mozliwosci leczenia: - N atychmiastowe leczenie nie jest wymagane. Metody fizykalne (np. stymulacja nerwu blednego). Podaz lekówantyarytmicznych (i innych). Kardiowersja elektryczna. - Stymuhcja serca. 1"'1 wlndz na monitorze dobrej jakosci zapis EKG, w razie potrzeby zmien odprowadzenie. III 'l przycisk synchronizacji i upewnij sie, ze defibrylator prawidlowo identyfikuje "IIIICk R. wykollaniu sedacji lub znieczulenia ogólnego naladuj defibrylator. wybrac prawidlowy poziom energii, patrz ponizej. I I II )('ZpiCCZIICj procedury takjak w przypadku defibrylacji - ostrzez przed naladowa1'11 liV 1111111 1111 ltd. 1'lIlij pr%y('isk wyladowania 1IIIIIIIC'; p:lllli·t:j, ~l' dl I!ilill i'1llll.i. 1I10~(; i trzymaj go, dopóki wyladowanie istnicc niewielkie opóznienie, nie zostanie do- zanim energia zostanie
  • Zaburzenia rytmu serca Pawel Krawczyk Jezeli konieczne jest wykonanie nastepnego wyladowania, pamietaj o wlaczeniu op lli tllykardia (czestosc pracy serca zbyt wolna do utrzymania prawidlowej ""lldynamiki).]ezeli wskazane, podaj tlen, uzyskaj dostep dozylny synchronizacji w zaleznosci od potrzeby. I'lllllaj 12-odprowadzeniowe EKG Najlepszy poziom energii dla wykonania kardiowersji jest sprawa dyskusyjna i mo zmieniac sie odpowiednio do warunków, takich jak rodzaj rytmu i wielkosc pacjenta. Je Objawy niepokojace? tylko sa dostepne, nalezy uzywac defibrylatorów dwufazowych, gdyz w porównaniu z d - skurczowe cisnienie tetnicze fibrylatorami jednofazowymi jest bardziej prawdopodobne uzyskanie pozytywnego efe Tak Nie < 90mmHg - czestosc pracy serca kardiowersji juz po pierwszym wyladowaniu. < 40 uderzeI1lmin W przypadku czestoskurczu z szerokimi zespolami QRS i migotania przedsionków nale - komorowe zaburzenia rytmu rozpoczac od energii 120-150] dla defiblylatorów dwufazowych lub 200] dlajednofazowyc obnizajace cisnienie krwi - niewydolnosc serca Przy braku efektu pierwszego wyladowania nalezy zwiekszac poziom energii dla kolejny, dwóch wyladowat'l az do osiagniecia maksymalnych wartosci dla danego defibrylatora. AII'opina Trzepotanie przedsionków i czc.;stoskurcz z waskimi zespolami QRS czesto mozna ski 'IOO!-'gi.v. tecznie leczyc nizszymi dawkami energii. Nalezy rozpoczac od 70-120 J w przypad defibrylatorów dwufazowych lub 100] dla jednofazowych. Przy braku efektu zwieks poziom energii dla kolejnych dwóch wyladowat'l, az do osiagniecia maksymalnych warto dla danego defibrylatora. lak I'",ytywna 1"ll'l)wiedz Bradykardia Bradykardie.; umownie definiuje sic.;jako czynnosc serca ponizej 60/min, jakkolwi w niektórych sytuacjach lub dla pewnych osób czynnosc serca ponizej 60/min nie powod je wystapienia objawów niepokojacych i moze byc calkowicie fizjologiczna. Nie Ryzyko Dlatego pomocne jest rozróznienie: ~ bradykardii bezwzglednej (ponizej 40/min) • rzadko fizjologiczna, rzadko dobrze tolerowana, zazwyczaj wymagajaca leczenia • nalezy rozwazyc wystepowanie objawów niepokojacych bradykardii wzglednej (40-60/min) • zazwyczaj wymaga leczenia tylko, gdy pojawia sie objawy niepokojace. Nalezy ocenic, czy u pacjenta wystepuja objawy niepokojace i wykonac 12-odprowad' niowe EKG. Ponizsze objawy niepozadane moga wymagac natychmiastowego leczell (Ryc. 11.3): skurczowe cisnienie krwi ponizej 90 mm Hg czynnosc serca ponizej 40/min komorowe zaburzenia rytmu niewydolnosc serca. W przypadku obecnosci któregokolwiek z powyzszych objawów niepozadanych nalt podac atropine 500 fig dozylnie i jezeli to konieczne, powtarzac tv d~wkc.;co 3-5 minut calkowitej dawki 3 mg. W przypadku ostrego niedokrwil'lli:llllh 1',lw;!I1111Ii'sniaercowI' s nalezy rozwaznie stosowac atropine, gdyz przyspit'SYl'll1l I'" YlllldH I 'H II ,llli llym Ickllllll ml.silic niedokrwienie i zwi'kszyc ohsl":1II".IW,dll iUI Tak I - asystolii? niedawno przebyty epizod asystolii II - blok przedsionkowo-komorowy '--- Móbitz - calkowity zespolami - odstep blok serca z szerokimi RR > QRS 3 s Nie 1I1",1I1y('z~sie III'pIIIl1500!-,gi.v., I ,'11I1'j 11.,11 do maksymalnej III 1I11I,1I1n" 2-10/Lglmm 110 'lhllywlIC Obserwacja leki* 1I111 II 11111111 y"".llacja przezskórna * Alternatywne leki: - aminofilina - izoprenalina ~ - dopamina - glukagon 1'1 II 11I1I~I<tll'lCjl,' spccj~listycZJ1a I, jlllq 11'_ hll"" w ~~III zl1lozcnia I,I kanalu (w zatruciu Ji-blokerami lub blokerami wapniowego - glycopyrrolate mozna stosowac zamiast atropiny II WI'WII'II'ZIICj 111"'111'111111'1< Itri', 'lo~. Ih"IHlylulI'IHll - HI~orytl11postepowania ui
  • Zaburzenia rytmu serca Pawel Krawczyk e N Ol' c . .o e .- N U o .~ .•... .•..• ct:lOY tj~.o~~> o::s:. N •.... ----- E~~g:o", .QlN~§~:O z a..~ • 00lct:l N ~ o ~ ::3 ~., ,~~ ~ o. ~ " 'S ::i ~ ~ ;' .~.- S3 13 ....: ro c o. tU t::: 8.:~~~ .. 'u Cl 16 ~ .~ R m l <.> g~ .~~ ~~~ Q) .E~~'- c- ~~~.s O a: o.. . 11. ..., n:~ ~ ,. ~ O ,'!l ~~a.ol ~ O O) Q) ~ :B ,(U ID :;2 O $!l.3' ~ ~ (J) o:: o ID 1S .,m ?: v Ol ~ M 5 ,~ ii' 1a .5j .2.. t! o N 'o :0"2 ru ID (tl ~ O :o '" a: O c E o '" Ul ID ID ' :i: N Ol .~ OJ .o '0 ~ ~ '" o c. 'fi) ~ m ~ O ~ T""" . :e N Ó . '8 Z tS ~ :> ,~ Ol E .~ e Ol <t ~~ ~.~ en u OJ 'jj) ~ Ol :;; E o oo O ~O M:.cim e ~ e e ~ ~ ~ :g "C ,2 'ID.Q E '5 E « -'" .s··~ O) E E .~ '" ro ::J ID CI) 'E ~'c 'm ~ 9! z ~ .~ ~ ::.:. .~ g}. 3: ~ :~-a~e~ O ID O C :J ~ ~ "§.'g ~ 15 ,- -E s;! en ID :: ". CI) .f: > 1_ Cli N CI) >- 5: III "O ~ ~ o :;2 Cl ~ (ij o §E N ID ID ~ ,g ~ ~ {il 5 ~~ N::;:> v 13E '2 g UJ O e O Ol .~ (/) N t; en o :> , g Q '" ~ :;j N 'O ci. m'~ ,:;j Ol l3 ~ 'c 'c N Iymulacji serca. Docelowym leczeniem jest zalozenie elektrody endokawitarnej. Jezeli I ',IS oczekiwania na specjalistyczna pomoc sie przedluza, nalezy rozwazyc wykonanie czaIlwej stymulacji przezskórnej.Jesli ten rodzaj leczenia jest niedostepny lub nieefektywny .~~apobieganiu wystapienia zagrazajacej bradykardii, podaj adrenaline we wlewie dozylIIYII1 (przeplyw 2-10 ,uglmin miareczkowany do uzyskania pozadanego efektu). Oczekujac na sprzet do stymulacji elektrycznej w przypadku zatrzymania komorowego IlIbskrajnie ciezkiej bradykardii mozna zastosowac stymulacje mechaniczna. Pierwszym krokiem w przypadku leczenia tachyarytmii jest ocena stanu pacjenta (Ryc. 11.4). Jezeli pacjent nie ma tetna, a na monitorze jest widoczna tachykardia,jest to zatrzymanie II:lzenia, a NIE zaburzenia rytmu nim zagrazajace. W tej sytuacji nalezy leczyc pacjenta Ilodnie z algorytmem zatrzymania krazenia. Jezeli tetno jest obecne, nalezy ocenic czy II pacjenta wystepuja objawy niepokojace. W przypadku tachyarytmii sa one nastepujace: skurczowe cisnienie krwi ponizej 90 mm Hg czynnosc serca powyzej lS0/min ból w klatce piersiowej niewydolnosc serca obnizenie stanu swiadomosci. (/) lU' m'S (1)' E 2 II :zestoskurcze :-:!.... ~ ~' o 'II) Kolejnym krokiem po osiagnieciu zadowalajacego skutku po podaniu atropiny lub u staliliIlego pacjenta - jest ocena ryzyka wystapienia asystolii. Wskazuja na to: niedawno przebyty epizod asystolii blok przedsionkowo-komorowy typu Mbbitz alkowity (trzeciego stopnia) blok serca (zwlaszcza gdy obecne sa szerokie zespoly QRS lub wyjsciowo czynnosc serca ponizej 40/min) dluzsze niz 3 sekundy pauzy miedzy zespolami QRS. W przypadku ryzyka asystolii czesto wymagana jest pomoc specjalisty w celu wykonania o m (j E o·~ ._ '§ o V -o lO ",' Ol o.C.g~Ot! N . ~':~ '~'2OO ID :g'c~ l,s. ~E'o~ E ,lll'o a5Ó:;;;~ ~ ;; :5 J!1., ~I~'~ ,. .~ 'f;j ~ c (l) t3 l 8. § ~l? .g~~~ o. I 32 ~ <;:, .2" ~~~~ 'iU g E ~e§ ID ~ g ~ E o. o m ~~ .§ :: ~'JJ °'0 o O o o .", o -'" 'j!! .~ D (1)' V> ·m .~ <lie Ol o ro m -'" >~~ 'N o 11. O "" lO S S"'8o'oEm e 'c Q)- tj ID ~ .g'E ~%'c "..-.9 8. Q) ~ ~ 8o e ~'c'~ O0JX'O'-C ;; ~ E ~ "ON t;~~g iD10 ~ 'ro.~~ ~ .~~~-@:g .~ ~ ~ Ci ~ ::t:. § .~ - ('l li - v o xgE m f '0 o ~ '8 N -o o. ..•. E U'l o c o .>: o N Z o ~~~~ffi E~~~Q) ,!!!. ,!!!. rn CI) « ~ ~ ~ o:i! ro ~c 'O ,N ,N ]l.:; ~'Olee~ m E <D V> Ol Q) (ij~o.2-6 .•..• C(f" ....: Ol 'o ~ E ~ >- ~ ~ o. m '", Ol ••••• m ,- m .s:. n~tl~'~ a.'- CI) O :g Ol , ~CI~ O :> :;~ ~~ ~~ ~ ,~g, ~g..~ B:O_ 'yUQ) <U" C CI)'N oyct:lN OJ e >- <.> U .~---:JQ)E .c m N . ..: l3 :;; e '" <ii ~~ ~ -> CD <.> ~ O o Cti..2 :J Q) "E ~ ,'1 E ID .~.~~. ~.~~~·E ~ 'iij' -6 :fi.-@ .~ :o "8 ~ g- a. """') N ?;: ~ Ol 'E ro' e N OJ' V> en CO a u Ki' ~ ,'1 D o <.> ID ~ o Cli ~ 'E en Q) Podczas oceny pacjenta: .~ '" .- 'cr' ~~ ~'dl D- m ~ ar li} ~ % B ~ Oli .~ <ii m' <lI e .,'o,t! ~ CI) ID ~ ~~~ g.E m ~~] ~§-~ Ki'o:seno.Olt;oe ~ ~E~~~~g?~'E E ~ .!!! N .a. O 'V> o o. o 11. OJ o.xoE(/)ro·5lQ)T'"" N ~~!J Na.g li) .~~!~~.~'6~~ ~~~~~~~a.·o :E«~~«e~~~ nalezy podac tlen i uzyskac dostep dozylny, jesli do tej pory nie zostalo to zrobione (szczególnie, gdy wystepuja objawy niepokojace) nalezy wykonac 12-odprowadzeniowe EKG, jesli do tej pory nie zostalo to zrobione (pod warunkiem, ze nie opóznia to wdrozenia leczenia). l'Il.2 o .~~.~ ~~~ ~ ~.~ Ponizsze rekomendacje maja zastosowanie tylko u pacjentów zagrozonych zatrzymaniem 'E~&l Ilfi' po etapie wstepnej resuscytacji NZK, po niedawno przebytym krazenia zawale miesnia sercowego, jako Illistepstwo niedawno pojawiajacych sie objawowych arytmii itd.). Zazwyczaj nie maja one zastosowania pacjentów ze stabilna przewlekla arytmia i/lub nasileniem sie przewleklego stanu takiegojak zastoinoli niewydolnof( krqzenia (np. pacjenci z utrwalonym migotaniem przedsionków i zaostrzeniem prze- leklej zasloinollJ(j lIiell/ydolnofci krazenia, u których moze wystepowac niskie cisnienie tetnicze krwi II;ewyd()I,.,(/~( 1'1'/111, tlI!' 1/rII')'rlulI;nstown kardio/'//er~a moze nie byc wlasciwym postepowaniem). Ryc. 1~.4. T<lchyaryl'l11ia - alJ,!;oryllll I'0NI"I"'WIWhl
  • Zaburzenia rytmu serca Pawel Krawczyk Jezeli stan pacjenta jest nie stabilny i poga.rsza sie oraz gdy wystepuja niepokojace obja' wywolane przez czestoskurcz, nalezy natychmiast wykonac kardiowersje· Jezeli kardiowersja jest nieskuteczna, nalezy podac dozylnie 300 mg Amiodaronu w ci gu 10-20 minut i ponowic próbe elektrycznej kardiowersji. Po dawce wstepnej moz kontynuowac wlew tego leku - 900 mg przez 24 godziny. Jezeli tachyarytmii nie towarzysza zadne objawy niepokojace, powinno sie ustalic, c zespoly QRS sa waskie (tzn. o prawidlowym czasie trwania) czy szerokie (powyzej 0,12 s Pozwoli to rozróznic cZQstoskurcz z waskimi i szerokimi zespolami QRS. pls 7. Torsades de pointes Czestoskurcz z szerokimi zespolami QRS Jesli u pacjenta nie wystQPuja zadne niepokojace objawy wskazujace na konieczno wykonania kardiowersji, potrzebna bQdzie dalsza ocena, aby wybrac najwlasciwszy spos' leczenia. Istnieje mozliwosc, ze cZQstoskurcz z szerokimi zespolami QRS jest pochodzenia na, komorowego z aberracja przewodnictwa (np. w bloku odnogi peczka I-lisa). U niestabi lIych pacjentów w okresie okolo zatrzymania krazenia nalezy przyjac, ze rytm ten je pochodzeni;) komorowego. Leczenie cZQstoSkurCZL1 nadkomorowego (SVT - Supraventricular Tachycardia) takja by to byl cZQstoskurcz komorowy (VT - Ventricular Tachycardia), ma mniejsza szan doprowadzic do pogorszenia stanu pacjenta niz leczenie VT jako SYT. Dokladna oce rytmu moze pozwolic na kilka odstQpstw od tej reguly, co wyszczególniono ponizej. Po pierwsze, nalezy dokladnie ocenic EKG i ustalic, czy cZQstoskurcz z szerokimi zesp I lami QRS jest regularny czy nieregularny. I Regularny czestoskurcz z szerokimi zespolami QRS W przypadku braku niepokojacych objawów nalezy podac amiodaron dozylnie w dawl 300 mg przez 20-60 minut, a nastepnie we wlewie - 900 mg przez 24 godziny. Konieczne jest ciagle monitorowanie i nieustanna ocena pacjenta. Nalezy poprosic o p() moc specjaliste oraz byc gotowym na podjecie decyzji o kardiowersji elektrycznej w prz padku pojawienia sie objawów niepokojacych lub utrzymywania sie arytmii przez kil godzin. Nieregularny czestoskurcz z szerokimi zespolami QRS Nieregularny czestoskurcz z szerokimi zespolami QRS jest najczesciej migotanie przedsionków (atrialfibrillation - AF) z towarzyszacym blokiem odnogi peczka Hisa. D kladna analiza zapisu EKG Uezeli potrzeba z konsultacja specjalistyczna) moze umozli pewne rozpoznanie rytmu. Inna prawdopodobna przyczyna moze byc migotani,' prl-'l'c1sillllkllW:I. towarzyszacy zespolem pre-ekscytacji (np. u p<lcjellt6w z zespoi, III Wilii i 1'11111 111,1 White'a - WP I',l Tstni~i~ nlo~liw()sc, ze Ili,'regll1.1ll1Y,'''I,HIH 1,~11111 liIIcnnosci zapisu) jest rytmem innym niz np. AF z blokiem odnogi peczka Hisa. Trzecim I !11mrytmem moze byc polimorficzny VT (np. torsades de pointes) [zapis nr 7]. Taki rytm II Lltywnie rzadko wystepuje bez objawów niepokojacych. I II" 11111 fi III d 1I1I1 ()HS (o Podczas oceny i leczenia nieregularnego VT nalezy szukac pomocy specjalisty. W przyludku rozpoznania AF z blokiem odnogi peczka Hisa nalezy postepowac zgodnie z algoI1'IIIIemleczenia AF (patrz ponizej). Przy podejrzeniu obecnosci AF (lub trzepotania przedIIIlIków) z zespolem pre-ekscytacji nalezy unikac stosowania adenozyny, digoksyny, vera11,llllilui diltiazemu. Leki te blokuja przewodnictwo przedsionkowo-komorowe i moga 11l~llic przewodzenie droga dodatkowa. W tym przypadku najbezpieczniejszym sposobem l"l·.I9powania jest kardiowersja elektryczna. I,eczenie tosades de pointes trzeba rozpoczac od natychmiastowego zaprzestania podazy l, IÓw, o których wiemy, ze wydluzaja odstep QT. Konieczne jest wyrównanie zaburzen "klrolitowych, szczególnie hipokaliemii. Nalezy podac 2 g siarczanu magnezu dozylnie l' l'lqgu 10 minut. Zalecana jest konsultacja specjalistyczna, poniewaz moga byc wskazane 111111' metody postepowania (np. overdrive pacing), aby zapobiec nawrotowi czestoskurczu. W I"'zypadku wystapienia objawów niepokojacych, co zdarza sie czesto, nalezy natychmiast 'ykonac kardiowersje, a przy braku tetna defibrylacje (algorytm postepowania w zatrzyma11111 krazenia). ""~stoskurcz z waskimi zespolami QRS Itegularny czestoskurcz z waskimi zespolami QRS moze wystepowac jako: I.lchykardia zatokowa l'zestoskurcz z wezla przedsionkowo-komorowego z towarzyszacym zjawiskiem I,'-entry (AVNRT - AV nodal re-entry tachycardia), najczestszy typ SVT l'z~stoskurcz przedsionkowo-komorowy z towarzyszacym zjawiskiem re-entry (AVRT w przebiegu zespolu WPW) Irzepotanie przedsionków z regularnym blokiem przedsionkowo-komorowym (zwykle 2: 1). N ieregularny czestoskurcz z waskimi zespolami QRS najczesciej jest AF lub czasem II !'llllt::lI1iemprzedsionków ze zmiennym blokiem przedsionkowo-komorowym. Illt'zonie regularnego czestoskurczu z waskimi zespolami QRS W przypadkIl niest:,bilncgo pacjenta, u którego rozwinely sie objawy niewydolnosci l-',IIyl liii:" 1I:t1l'~y wykol1:lc kardiowl'r~j~' clektryczna. Uzasadnione jest podanie lI.J'I,III(' t111'
  • Pawel Krawczyk niestabilnym pacjentom adenozyny, w c•.asie gdy przygotowuje sie kardiowersje, jakko wiek nie nalezy opózniac jej wykonania, jesli •.:lstosowanie adenozyny nie przynosi poz danego efektu. Kiedy stan pacjenta jest stabilny, nalezy postepowac w ponizej przedstawio sposób. Nalezy rozpoczac stymulacje nerwu blednego. Masaz zatoki tetnicy szyjnej lub konanie próby VaJsalvy sa skuteczne w jednej czwartej przypadków napadowego S Próba Valsalvy (nasilony wydech przy zamknietej glosni) w ulozeniu na plecach mo' byc najbardziej efektywna technika. Praktycznym sposobem jej wykonania bez przed! zajacego siQ dumaczenia moze byc poproszenie pacjenta o próbe nadmuchania strzyka ki 20 mi, tak aby przesunal sie tlok. W przypadku obecnosci szmeru nad tetnica szyj nic nalezy wykonywac masazu zatoki. Pekniecie blaszki miazdzycowej w tej okoli moze spowodowac zator i w konsekwencji udar mózgu. W przebiegu ostrego nied krwienia miQsnia sercowego lub w obecnosci zatrucia naparstnica nagle wystepuja, bradykardia moze wywolac VF. Nalezy wykonywac zapis rytmu (preferowany zapis wiei odprowadzeniowy) podczas kazdej próby stymulacji nerwu blednego. U pacjentÓ' z trzepotaniem przedsionków cZQsto do chodzi wtedy do zwolnienia czynnosci kom i uwidocznienia siQ fali F trzepotania. Jezeli arytmia nadal siQ utrzymLue i nicjest to trzepotanie przedsionków, nalezy pod adenozynQ. Dawka 6 mg powinna byc podana jako szybki, dozylny bolus. Podczas kazd razowej podazy leku zalecane jest wykonanie zapisu EKG (preferowany zapis wieloodpr, wadzeniowy). Jezeli dojdzie tylko do przejsciowego zwolnienia czynnosci komór, .nale poszukac aktywnosci przedsionków pod postacia trzepotania przedsionków lub inne cZQstoskurczu przedsionkowego i odpowiednio je leczyc. W przypadku braku odpowied na 6 mg adenozyny nalezy podac kolejny bolus 12 mg, a gdy nadal brak reakcji - jeszc jedna dawkQ '12 mg. Pozytywne efekty stymulacji nerwu blednego lub uzycia adenozyny wskazuja na to, byl to najprawdopodobniej epizod AVNRT lub AVRT. Takich pacjentów nalezy nad monitorowac pod katem dalszych zaburzen rytmu. Nawroty arytmii zaleca sie leczyc SI' sujac adenozynQ lub dluzej dzialajace leki blokujace przewodnictwo przedsionkowo-k morowe (np. diltiazem lub beta-bloker). Stymulacja nelWU blednego lub zastosowanie adenozyny w ciagu kilku sekund powin ny zakonczyc epizod AVNRT lub AVRT. Niepowodzenie w leczeniu regularnego czestl skurczu z waskimi zespolami QRS po podaniu adenozyny sugeruje, iz moze byc to CZeSI skurcz przedsionkowy lub trzepotanie przedsionków. Jezeli sa przeciwwskazania do stosowania adenozyny lub jest nieskuteczna w leczeni' regularnego czestoskurczu z waskimi zespolami QRS (bez potwierdzenia, ze mam do czynienia z trzepotaniem przedsionków), nalezy podac bloker bnalu wapniowl' (np. verapamil 2,5-5 mg dozylnie przez 2 minuty IlIh dilli.I~I·111 I'i 20 tllg W cza~1 2 min.ut). Zaburzenia rytmu serca Njcregularny czestoskurcz z waskimi zespolami QRS Nieregularny czestoskurcz z waskimi zespolami QRS najczesciej jest AF z niekontroIllwana odpowiedzia komór [patrz zapis nr 6] lub rzadziej trzepotaniem przedsionków ze Illiennym blokiem przedsionkowo-komorowym. 'pis EKG celem identyfikacji rytmu. Nalezy wykonac 12-odprowadzeniowy Gdy stan pacjenta jest niestabilny, z objawami niewydolnosci 1It1It·zy ykonac kardiowersje elektryczna. w wywolanymi Kiedy brak objawów niewydolnosci, zalecane postepowanie arytmia, obejmuje: Grmakologiczna kontrole czestosci rytmu IImiarowienie przy uzyciu leków (farmakologiczna limiarowienie przez elektryczna kardiowersje leczenie zapobiegajace powiklaniom kardiowersja) (np. antykoagulanty). Ibywdrozyc najkorzystniejsze dla danego pacjenta leczenie, nalezy uzyskac opinie specjalisty. Im dluzej u pacjenta wystepuje AF, tym wieksze prawdopodobien.stwo powstania skrzeIdll/Yw przedsionku. Nie powinno sie stosowac kardiowersji (ani elektrycznej, ani farmal. ilogicznej) u pacjentów, u których epizod AF tlwa powyzej 48 godzin, dopóki nie wdrozy I' pelnego leczenia antykoagulacyjnego lub nie wykluczy przezprzelykowym badaniem 1,llokardiograficznym obecnosci skrzepliny w przedsionku. lezeli celem leczeniajest kontrola czestosci rytmu, postepowanie obejmuje podaz betaIdllkerów, digoksyny, diltiazemu, magnezu lub kombinacje powyzszych. (;dy czas tlwania epizodu AF jest krótszy niz 48 godzin i dazy sie do umiarowienia, IIIII~lIa zastosowac amiodaron (300 mg dozylnie przez 20-60 minut, a nastepnie we wlewie Hill) mg przez 24 godziny). W przypadku pacjentów z AF i wspólistniejacym zespolem tlil·i specjalistyczna. U pacjentów z zespolem pre-ekscytacji i 1IIII.IIIiem przedsionków nalezy unikac stosowania adenozyny, dlppksyny, poniewaz leki te moga, blokujac przewodnictwo I'kdnie nasilic zjawisko pre-ekscytacji. bki czestoskurcz WPW zalecana jest konsultowarzyszacym AF lub trzediltiazemu, verapamilu lub przedsionkowo-komorowe, komorowy z waskimi zespolami QRS bez tetna W rzadkich sytuacjach bardzo szybki czestoskurcz komorowy z waskimi zespolami (zwykle powyzej 250/min) moze do takiego stopnia zmniejszyc rzut serca, ze tetno li li 11l'byc niewyczuwalne, a poziom swiadomosci obnizony. Wtedy najwlasciwszym spo,,11('11/ postepowania jest wykonanie natychmiastowej kardiowersji. 1 J1tS I',IC lsumowanie . ~:lhllrZeni:l rytmu pojawiajace sie po przywróceniu spontanicznego krazenia moga wy_ III:I[:IC ko:cni:1 w celu ustabilizowania stanu pacjenta i aby zapobiegac nawrotowi za11'1Y"I.IIIi.1l':l~,'lli:l. k
  • Pawel Krawczyk • W innych przypadkach niekt61'e :11 ytli1il' 1l1()~ wymagac natychmiastowego leczeni aby zapobiec pogorszeniu sie stanuIX1(:jClll:l,wlaczajac w to ryzyko wystapienia zatr mania krazenia. • Szybkosc dzialania i wybór najlepszego sposobu leczenia sa determinowane stane ogólnym pacjenta (obecnosc objawów niepokojacych) i rodzajem wystepujacych zab rzen rytmu. • Jak najszybciej uzyskaj pomoc specjalisty celem oceny stanu pacjenta i wyboru rodzaj leczenia. Grzegorz Cebula Edyta Drab zdzial 12 trzymanie I<razenia czególnych w sytuacjach l:Jibliografia: W)'tyrzne 2005 resusc)'tacji krazeniowo-oddechowej, Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2005 Spcljlllistyrzne zllbiegi resuscylllcyjrle, podrecznik do kursu "Specjalistyczne zabiegi resuscytacyjne li osól loroslych", Polska Rada ll.csuscytacji, Kraków 2006 Po zapoznaniu sie z rozdzialem czytelnik powinien poznac i rozumiec modyfikacje III~llwanew trakcie resuscytacji w szczególnych sytuacjach: llipotermia ,Iilurzenie i podtopienie ,Ilrucia 11.1!:a Ih lI'azenie pradem II,1f'i laksja 1I''1Xld astmy I IIkrzyca Ihl(hezka. Wymienione powyzej szczególne sytuacje stanowia czesto przyczyne zatrzymania kra111.1 W grupie ludzi mlodych. Szybkie i prawidlowe postepowanie moze w tych przypad",:pobiec NZK. W zaleznosci od sytuacji zabiegi resuscytacyjne nalezy modyfikowac. Iii 111·dykonieczna dlugotrwala resuscytacja wiaze sie z korzystnym rokowaniem. 1111 potermia I li II 11 leje t) Ilipotermii mówimy, gdy temperatura wnetrza ciala spada ponizej 35°C. Takiego ilIlLIIIl1110Zna dokonac w przelyku, odbytnicy lub na blonie bebenkowej. Nalezy posluI ~li,'w tym celu termometrem o odpowiednio szerokiej skali. '//11 w:r.glQdu na przyczyne powstania I lIpllll'l'lIli: pierwotna - dochodzi lilII I II 1IIi'I',l1k 11()IliY;t:j Icr~). do niej w wyniku dzialania niskiej temperatury Hi)
  • Zatrzymanie krazenia w sytuacjach szczególnych Grzegorz Cebula, Edyta Drab Hipotermia wtórna _ dochodzi do niej w wyniku dzialania niskiej temperatury i czynników predysponujacych (alkohol, podeszly wiek, niedoczynnosc tarczycy, uraz). Ze wzgledu na wartosc temperatury glebokiej Hipotermia lagodna (35-32°C) - dzialajace mechanizmy obronne odpowiadaja za obserwowane u takich pacjentów drzenia miesniowe, które sa charakterystycznym obja wem dla lagodnej hipotermii. Drzeniom miesniowym towarzyszy skurcz obwodowych naczytl krwionosnych - majacy na celu ograniczenie utraty ciepla, przyspieszenie czestosci pracy serca i oddechów oraz zwiekszona diureza. Hipotermia umiarkowana (32-30°C) - zalamanie sie mechanizmów obronnych i w efekcie zanik drzetlmiQsniowych, postepujace zaburzenia swiadomosci, rozszerzenio naczY(1obwodowych, zwolnienie czestosci pracy serca i oddechów, mozliwosc pojawienia siQ migotania przedsionków. Hipotermia ciezka (ponizej 30°C) - zwykle pacjent nieprzytomny, wolny oddech oraz wolna i niemiarowa praca serca, niskie cisnienie tetnicze z powodu rozszerzenia si lozyska tl:lczyniowego, przy temperaturze ponizej 24°C zwykle dochodzi do zatrzymania krazenia w mechanizmie migotania komór, a ponizej 20°C obserwuje siQ zanik czynnos bioelektrycznej mózgu. Pacjent z klinicznymi objawami hipotermii moze pozornie wygladac jak martwy, stad przyjmuje siQ zasad(,;: "pacjent nie jest martwy, dopóki nie jest cieply i martwy" (wyjatki: smiertelne urazy, zamarzniQtc cialo), a wlasciwa ocena jest mozliwa w szpitalu. Nale' pamiQtac, ze hipotermia wywiera efekt protekcyjny dla mózgu. Postepowanie Kluczowym elementem postepowania resuscytacyjnego jest przywrócenie ogrzewania Ogrzewanie bierne _ zapobiega dalszej utracie ciepla, mozliwe do stosowania u p cjentów w lagodnej hipotermii: - koce - folia NRC _ - cieple, suche ubranie cieple pomieszczenia. Ogrzewanie czynne zewnetrzne - dostarcza cicplo ,/,,/,'W1IoIl (pr'/,l'z powierzdllll 1''/ skóry), do zastosowania w hipotermii hgodll:i Iilll 111I11,lIlllW.l11I1 - kose termiczne I lU Ogrzewanie czynne wewnetrzne - do zastosowania w hipotermii umiarkowanej I ciezkiej: cieply, wilgotny tlen. 42--46°C cieple plyny iv. 43°C plukanie jam ciala cieplym plynem zewnetrzne ogrzewanie krwi ECMO - sztuczne pluco-serce - zloty standard w leczeniu skrajnej hipotermii. Hipotermia sprzyja wystepowaniu zaburzen rytmu serca. Bradykardia, migotanie przedonków zwykle ustepuja spontanicznie po ogrzaniu. W trakcie ogrzewania czesto obserwoIV,lnajest hiperkaliemia. Istnieje koniecznosc ciaglego monitorowania stanu hemodynaIlIicznego pacjenta. Ruchy moga wywolac arytmie, a nawet migotanie komór, stad koniecznosc delikatnego IIllstepowania z pacjentem - intubacji dotchawiczej (zgodnie ze wskazaniami algorytmu 111.$), uwaznego "przekladania". Utrudnienia pojawiajace sie w trakcie prowadzenia zabieIIIWresuscytacyjnych to sztywnosc klatki piersiowej, trudnosci z uzyskaniem dostepu 1llllIaczyniowego. Defibrylacja moze byc nieskuteczna,jezeli temp. wnetrza ciala spada ponizej 30°C. Zmniej,I sie wówczas równiez efektywnosc stosowanych w resuscytacji leków, zwalnia ich metaIiiIlizm. Nie nalezy podawac leków w trakcie resuscytacji pacjenta w hipotermii, jezeli tem1"'1;1turagleboka wynosi ponizej 30°C. W takiej sytuacji nalezy takze wstrzymac sie z wyIllllywaniem defibrylacji,jezeli pierwsze trzy nie przyniosly efektu. Podawanie leków i kolejne dtl1btylacje rozpoczynamy po podniesieniu temperatury glebokiej powyzej 30° C. wlasciw temperatury ciala. Ratowanego nalezy usunac z chlodnego srodowiska, ostroznie zdjal z niego zimne i mokre ubrania, aby w ten sposób zapobiegac dalszej utracie ciepla. Istot", jest szybki transport do szpitala. Jednoczesnie rozpoczyna sie ogrzewanie pacjenta. Techniki zewnetrzne ogrzewanie okolic nad przebiegiem duzych naczyn (pachy, pachwiny, kark) 45--46°C. ,nurzenie i podtopienie 11,h.nicje International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) ustalil nowe definicje IIdlIoszace sie do procesu toniecia. 'lImiecie - proces, w którego wyniku pierwotnie dochodzi do zaburzen oddechowych Iii lwodowanych podtopieniem lub zanurzeniem w cieczy. Z definicji tej wynika obecnosc Iii kk:i przeszkody, zamykajacej drogi oddechowe i uniemozliwiajacej poszkodowanemu 'yl.oll~nie oddechu. Po zakonczeniu epizodu toniecia poszkodowany moze byc zywy lub 11111 IWy,lecz niezaleznie od efektu koncowego epizod taki bedzie okreslany jako toniecie. '~r/I/.Itrzenie oznacza, ze poszkodowany jest otoczony przez wode lub inna ciecz. Aby L,ki:i syt1l3cji mówic o epizodzie toniecia, przynajmniej twarz, a wiec i poczatek dróg lildl'! howyrh, p()willll~ byc zanurzona w wodzie.
  • Grzegorz Cebula, Edyta Drab Podtopienie oznacza, ze cale cialo wraz z drogami oddechowymi w wodzie lub innej cieczy. Utoniecie to zgon w ciagu 24 godzin od epizodu podtopienia. Zatrzymanie jest zanurzone w sytuacjach szczególnych Czesto wystepuje ciezka bradykardia, hipowolemia (efekt "zgniecenia" tkanek). Nalezy przetaczac plyny i.v. Postepowanie jest takie samo, niezaleznie czy incydent mial miejsce w slonej czy slodI,iej wodzie. Ryzyko rozwoju ARDS jest wysokie. Ratownictwo wodne Koniecznajest minimalizacja zagrozen towarzyszacych udzielaniu pomocy. Nie nalezy wyciagac poszkodowanego z wody i prowadzic resuscytacji w wodzie, jezeli sie tego nie potrafi. Jesli to mozliwe, nalezy starac sie prowadzic akcje ratunkowa bez wchodzenia do wody. Hozmawiac z poszkodowanym, starac sie do niego siegnac jakims przyrzadem (np. kijem lub elementem ubioru). Rzucellie poszkodowanemu liny lub specjalnej rzutki ratowniczej moze byc skuteczne, jesli ta osoba znajduje sie niedaleko brzegu. Mozna takze uzyc lodzi lub innego sprzetu plywajacego, aby dotrzec do poszkodowanego. Jezeli wejscie do wod jest konieczne, pOWilIliOsie miec ze soba przyrzad unoszacy sie na wodzie. Kazdy pacjent wymaga uwaznej diagnostyki i obserwacji. Do typowo wykonywanych lin dan naleza: gazometria, elektrolity, glukoza, EKG, RTG czaszki, kregoslupa szyjnego, I,!:ttkipiersiowej. Jezeli nie doszlo do zatrzymania krazenia, przy braku niepokojacych objawów mozna Illzwazyc wypisanie pacjenta do domu po 6 godz. obserwacji, pod warunkiem ze nie wy_ IPuja nieprawidlowosci w badaniu fizykalnym, RTG kl. piersiowejjest prawidlowe, a w ba1I.1I1iu azometrycznym wartosci PaOz utrzymuja sie w normie (przy wentylacji powieg Iizem atmosferycznym). atrucia Udzielanie pomocy W trakcie udzielania pomocy nalezy liczyc sie z mozliwoscia wystepowania u pacjentl hipotermii, zaburzCJ'1krazcnia, a w przYP:ldku podtopienia równiez aspiracji, niedotlenienia i w konsekwencji wtórnego zatrzymania krazenia. Ryzyko urazu szyjnego odcinka kn;goslupajest u osób tonacych niskie (wynosi okolo 0,5%). Stabilizacja kn"goslupa szyjnego moze byc trudna do wykonania w wodzie, 0póz nic wydobycie poszkodowanego i utrudnic prowadzenie resuscytacji. Zle zalozony kol· nierz szyjny moze u osoby nieprzytornn~j spowodowac niedroznosc dróg oddechowych, Pomimo potencjalnego ryzyka urazu kregoslupa osoba z zatrzymanym oddechem i bra kiem tetna powinna byc wydobyta z wody najszybciej jak to mozliwe (nawet, jezeli brak w danym momencie deski zapewniajacej stabilizacje kregoslupa). Jednoczesnie nalez starac sie ograniczyc ruchy zgiecia i prostowania szyi. Stabilizacja kregoslupa szyjnego ni jest konieczna, chyba ze stwierdza sie cechy ciezkiego urazu lub wywiad wskazuje n mozliwosc jego wystapienia. Dotyczy to przypadków skoków do wody, zjazdów na zjezdzal niach, stwierdzenia urazu w badaniu fizykalnym lub objawów swiadczacych o zatruciu alkoholem. Ratownicy musza pamietac, ze reanimacjajest mozliwa nawet po dlugotrwalym pobyci ratowanego pod powierzchnia wody. Ryzyko hipotermii jest szczególnie wysokie, jezeli temperatura wody byla nizsza ni' 25°C. Do podtopienia czesto dochodzi w nastepstwie napadu padaczki lub naduzyci~ alkoholu. Pacjenta trzeba ulozyc w pozycji horyzontalnej i zapewnic droznosc ciróg oddechowych podac tlen do oddychania. Nie nalezy usuwac wody z pilIC, J p:Ic.;ent(IW Ze wzgledu na duza ilosc wody w zo'I:)c1kllWYlIlIllly ~Ii 11.'111/11 ',"III ( id,dlllw('j, Ilicprzyt(~.l1l1lychIIakzy mzw:I~,y(-wrz('sll.lllllldllll' I v~di!?rll"'llllillrl l 11'1 krazenia atrucia stanowia jedna z glównych przyczyn zgonów osób ponizej 40 roku zycia. zesto dochodzi do zatruc posiadanymi w domu lekami. Wypadki w przemysle (narazenie na substancje chemiczne, promieniowanie) sa rzadkie. 00 najczesciej wystepujacych objawów naleza: zaburzenia swiadomosci, niedroznosc dl'lg oddechowych, zaburzenia oddychania, a nawet zatrzymanie oddechu, spadek cis1III'niatetniczego krwi wywolany przez leki, zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej, ,bllrzenia rytmu serca. Dlugotlwalej spiaczce moze towarzyszyc rabdomioliza, hipoII I 111la. lIdzielanie pomocy I~atownicy musza pamietac o ewentualnych zagrozeniach, na jakie narazeni sa w trakcie IId/iclania pomocy (np. unikac wentylacji usta-usta przy zatruciu cyjankami, siarkowodoIi III, substancjami zracymi, zwiazkami fosforoorganicznymi). I,cczenie pacjentów po zatruciach ("przedawkowanie") bazuje na schemacie badania "1<;. Nalezy zabezpieczyc droznosc dróg oddechowych, w przypadku nieprzytomnych III W:1ZYC wczesna intubacje. Moze byc wskazana tzw. szybka sekwencja intubacji z uci111'111 chrzastki pierscieniowatej. Wszystkim pacjentom podac do oddychania tlen wwysost<,;zeniu (wyjatek stanowi zatrucie parakwatem). 11111 W zaleznosci od stanu hemodynamicznego nalezy przetaczac plyny, wlaczyc leki inotro!"IWI',w przypadku zagrazajacych zyciu zaburzen rytmu rozwazyc srodki farmakologiczne I IlIiliowersje, skorygowac zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej. H"lIuiczenie dzialania prz)jetej trucizny io.llltll(' ~,II:ICZCllil' ogr:lniczenie absorpcji spozytej trucizny, jesli odjej przyjecia nie 111~ "ldYIII,'I!) wi''('j niz I godz., III()ZII~wykon:lc pIukanie zoladka i podac wegiel medyczny. li
  • Zatrzymanie Grzegorz Cebula, Edyta Drab W celu ograniczenia dzialania wchlonietej trucizny mozna zastosowac hemodialize, hemoperfuzje, specyficzne antidota (np. paracetamol- N-acetylcysteina; zw. fosforoorganiczne _ atropina; cyjanki - azotyn sodu, tiosiarczan sodu, azotyn amylu; digoxin - fab przeciwciala; opioidy - naloxon). W przypadkach ciezkich i nietypowych centrów informacji toksykologicznej. zatruc mozna korzystac z pomocy lokalnych Ciaza U kobiety w trakcie ciazy dochodzi w organizmie do znacznych zmian fizjologicznych, np. wzrostu rzutu serca, objetosci krwi krazacej, wentylacji minutowej i zapotrzebowania na tlen, a kiedy kobieta znajduje sie w pozycji lezacej, ciezarna macica moze uciskac na naczynia miednicy i jamy brzusznej, powodujac spadek rzutu serca i cisnienia tetniczego krwi. Przyczyny NZK Zatrzymanie krazenia u kobiety cic;zarnej moze byc spowodowane róznymi przyczynami. Smierc matki moze byc zwiazana z: _ przewlekla choroba serca atorowoscia - samobójstwem _ choroba nadcisnieniowa - rozwijajaca sie w przebiegu ciazy sepsa CJaza pozamaCiczna krwawieniem _ zatorem wywolanym przez plyn owodniowy. Do zatrzymania krazenia u kobiety ciezarnej moze takze dojsc z tych samych, nie zwia zanych z ciaza powodów, co u kazdej kobiety w podobnym wieku. U dzielanie pomocy Postepowanie wstepne obejmuje: ulozenie ciezarnej na lewym boku lub reczne przesil niecie macicy na lewa strone (w pozycji lezacej na wznak duza macica uciska z. prózll~ dolna i moze spowodowac spadek rzutu serca), podaz tlenu w wysokim stezeniu, bolll plynów, ew. niezbedne leki. ' W przypadku krwotoku konieczna jest wczesna interwencja chirurgiczna. Wytyczne postepowania w zatrzymaniu krazenia nie ulegaja zmianie. W trakcie resuscy tacji trzeba szczególnie pamietac o wysokim ryzyku zarzucania trcsr.i ~()I~dkowej; intuba(:i dotchawicza moze byc trudna (gruba szyja, duze piersi, ohrj~'k 1I,11',lo(1l1i), Wy~()kic ustawi!' nie przepony i koniecznoscpokonywaniawy~()kicl' lIi~j~1 Wl'v'tyb!:k· dflllilll wllllll',.llllllIldl (1llwychutnHI krazenia w sytuacjach szczególnych Podczas wykonywania zabiegów resuscytacyjnych pacjentke nalezy utrzymywac w poycji na lewym boku lub macice przesunac recznie na lewa strone. W zwiazku z uniesieIdem przepony i narzadów jamy brzusznej przez powiekszona macice moze byc konieczne wy~sze niz normalnie ulozenie rak na mostku. Defibrylacje powinno wykonywac sie uzyw,(jacstandardowych wartosci energii. Nie ma dowodów swiadczacych o niekorzystnym wplywie defibrylacji pradem stalym na serce plodu. Przechylenie na lewy bok i duze piersi IIIOgautrudnic prawidlowe przylozenie lyzki defibrylatora w okolicy koniuszka serca, W l.wiazku z tym w przypadku pacjentek ciezarnych preferuje sie uzycie do defibrylacji lilIoprzylepnych elektrod. Bardzo istotna jest wlasciwa podaz plynów. Nalezy podkreslic, ze resuscytacja dotyczy dwóch osób: matki i plodu. Juz od pierwych chwil resuscytacji wskazany jest udzial ginekologa i neonatologa. Jezeli trwa ona lIlIIlad 5 minut, u pacjentek w trzecim trymestrze ciazy nalezy rozwazyc ciecie cesarskie. orazenie pradem elektrycznym 1)0 porazenia pradem elektrycznym najczesciej dochodzi w domu (prad dwullzowy) IIli) w pracy (prad w przemysle - trójfazowy). Szczególnym rodzajem porazenia pradem jest IIIII ,lzenie piorunem. Postepowanie resuscytacyjne nie odbiega od ogólnie przyjetego stand Ildu. Ogromne znaczenie ma zachowanie zasad bezpieczeI1.stwa. Przed wdrozeniem poste1'lIwill1ia resuscytacyjnego bezwzglednie nalezy wylaczyc zródlo pradu, a poszkodowanego 111/1'11 w miejsce bezpieczne. Prad o wysokim napieciu moze wytworzyc luk elektryczny iesc I III)ll'mieszczac sie w gruncie. Skutki porazenia zaleza od: 'odzaju pradu (zmienny - czesciej VF, staly - czesciej asystolia) t1I'ogiprzejscia przez organizm Il.lpiecia i natezenia (prad o niskim napieciu powoduje zwykle zatrzymanie krazenia w rn.echanizmie migotania komór, prad o wysokim napieciu powoduje calkowita depo1.11 yzacje miesnia sercowego prowadzaca do asystolii) IlpOru tkanek I" lwierzchni i czasu trwania kontaktu. ( )(!nicsione obrazenia sa skutkiem bezposredniego dzialania pradu (wplyw na blony 1'"11(ll'kowe, miesniówke gladka naczYI1),konwersji energii elektrycznej do energii cieplnej I l, I(')IIdtacie oparzen, a takze uszkodzen mechanicznych (zlamania kregoslupa i kosci 1IIIII,II'h skutek tezcowego skurczu miesni). w ';I.III'(Z tc;zcowy miesni oddechowych moze spowodowac zatrzymanie oddechu. ZaVlll.lllic czynnosci oddechowej moze trwac znacznie dluzej niz zatrzymanie akcji serca. l!IIIHllllkowo cZQstodochodzi do rozleglych uszkodzen neurologicznych. Typowo wyli jlllJ" ~,:i1111 i:l gospodarki kwasowo-zasadowej i elektrolitowe (hiperkaliemia). Jezeli r)CII 1'_11,1'11101 llP:II'j!'lli:1 IW~lr%y brku, trzeba rozwazyc wczesna intubacje. i 1)!1
  • Zatrzymanie Grzegorz Cebula, Edyta Drab Szybkie wdrozenie zasad podstawowych i zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych i prawidlowe ich przeprowadzenie daje duze szanse skutecznej reanimacji. Nawet jesli nie dochodzi do zatrzymania krazenia, pacjent doznajacy porazenia pradem moze wymagac obserwacji w warunkach szpitalnych. Wskazanie do hospitalizacji stanowia: utrata przytomnosci, zmiany w EKG, uraz tkanek miekkich lub oparzenia. Porazenie przez piorun Porazenie przez piorun wiaze sie z krótkotrwala ekspozycja na prad o bardzo wysokim napieciu (100 mln - 2 bln V) i natezeniu (ok. 200 A), co wywoluje calkowita depolaryzacja miesnia sercowego i w nastepstwie asystolie; lub VF. Czesto ma miejsce przejsciowa asystolia i zatrzymanie oddechu. Jesli ofiar porazeni przez piorun jest wie;cej, obowiazuja odmienne zasady segregacji (reverse triage - w pierw szej kolejnosci rozpocze;cie resuscytacji osób z NZK). Anafilal<sja Definicje Reakcja anafilaktyczna to reakcja organizmu spowodowana nadwrazliwoscia na sub stancje; zewnatrzpochodn'l, zalezna od obecnosci przeciwcial 19E lub IgG4. Reakcja anaH laktoidalnajest podobna, ale nie wynika z nadwrazliwosci. krazenia w sytuacjach szczególnych W przypadku hipotensji nie odpowiadajacej na adrenaline nalezy przetaczac plyny (szybka 111fuzja1-2 l, a gdy zachodzi koniecznosc nawet 4 I w mozliwie krótkim czasie). Jesli wystepuje skurcz oskrzeli, stosuje sie wziewne leki ,B-adrenomimetyczne, np. Salhl!tamol. Do standardu postepowania nalezy podaz sterydów (Hydrocortison). Stosowane II tez blokery Hl (Phenazolina, Clernastin) i H2 (Ranitydyna). Do zatrzymania krazenia zwykle dochodzi w wyniku wstrzasu anafilaktycznego lub na L1Itek obrzeku dróg oddechowych (górnych lub dolnych), najczesciej w mechanizmie IIHA lub asystolii. Postepowanie resuscytacyjne nalezy prowadzic wedlug obowiazujacych ,HI:ld, szczególnym naciskiem na leczenie odwracalnych przyczyn zatrzymania krazenia ze llllpowolemia, hipoksja). Trzeba liczyc sie z trudnosciami w zapewnieniu droznosci dróg oddechowych i prowad'I'lliu wentylacji. W trakcie resuscytacji absolutnie niezbedne jest przetaczanie duzych 1111j,·tosci plynów, stosuje sie tez sterydy i antyhistaminiki. tan astmatyczny Ih,nnicje S/a.n astmatyczny -jest to lekooporny, przedluzajacy sie i zagrazajacy zyciu napad duszlidII'! astmatycznej. I IhillWY i leczenie l<liniczne objawy to silna dusznosc utrudniajaca mówienie, orthopnoe, tachycardia I 'O/ll1in,tetno paradoksalne (przy amplitudzie cisnie6. > 10 mm Hg), tachypnoe >25/min, III' <50% normy. W miare nasilania sie dolegliwosci pojawia sie sinica, bradykardia, Objawy i leczenie w obu przypadkach sa takie same. Anafilaksj<;; typowo wywoluj dillll,cnia swiadomosci, wyciszenie szmerów oddechowych. uklucia owadów, niektóre leki, srodki kontrastowe, pokarmy, lateks. 1'11Hte;powanieorazne obejmuje tlenoterapie, nawilzanie dróg oddechowych oraz pod Manifestacja kliniczna zalezy od uwalniania z mastocytów mediatorów (histamina, leuk, II l, 6tkodzialajacego ,B-mimetyku (np. Salbutamolu) w nebulizacji lub jezeli brak nebutrieny, prostaglandyny, tromboksany, bradykinina). Za ich posrednictwem dochodzi d II lit 11:1 dozylnie. Korzystne moze byc podanie ,B-mimetyku z cholinolitykiem (salbutazwi<;;kszenia srednicy i przepuszczalnosci sciany naczyn kapilarnych oraz skurczu miesn lllld, 11I'omek ipratropium) w nebulizacji. Stosuje sie równiez sterydy (Hydrokortyzon, gladkich drzewa oskrzelowego. Typowo reakcja dotyczy jednego lub kilku z ukladów: sk6 l. I ylllprednizolon lub Deksametazon), metyloksantyny (Teofilina, Aminofilina). ra, uklad oddechowy, uklad sercowonaczyniowy i uklad pokarmowy. Najczesciej wystepu W pr:lypadkach astmyaspirynowej nie podaje sie glikokortykosteroidów w formie póljace objawy to pokrzywka, rumien, obrzeki o róznej lokalizacji, niezyt nosa, zapaleni III I, IYIIanów, gdyz moga nasilic skurcz oskrzeli. Ponadto jako uzupelnienie leczenia stoi spojówek, obrzek górnych illub dolnych dróg oddechowych, zapasc sercowonaczyniow HII ~I<,' II:lwodnienie i mukolityki. W ciezkich napadach nalezy rozwazyc podanie Adrenabóle brzucha, biegunka, wymioty. II IV l:iwce 0,3 mg s.c. (0,3 mi roztworu 1:1000). Reakcje róznia sie ciezkoscia, ich przebieg moze byc gwaltowny lub powolny, rzadk II'~IIwystapia objawy niewydolnosci krazenia, narastania niewydolnosci oddechowej, maja charakter dwufazowy. Im szybciej rozwija sie re~kcja po ekspozycji na antygen, tYJ li IIII li' (lo :Gnacznegowyczerpania sil chorego, bezdechu, ograniczenia lub utraty przytornwieksze prawdopodobienstwo, ze bedzie ciezka. Postepowanie wstepne z pacjentem olwl II III, 1I,lk~y rozwazyc intubacje i sztuczna wentylacje. muje eliminacje podejrzanego alergenu i podaz tlenu w duzym stezeniu. 1'IIII'iI,lwowCzasady rcsuscytacji nie ulegaja zmianie w przypadku NZK w przebiegu Lekiem pierwszego rzutu w ciezkich reakcjach jest Adrenalina w dawce 0,5 mI i.1I1 1111' '1',,('h:1 Ijcl,Ycsit; z tr"d"osciami przy wentylacji plw ze wzgledu na wysoki opór (roztwór 1:1000). Dawke mozna pOWlarZ;tCco 5 '10 lI1in do czasu osiagnie;cia klinie·~1I "1111' Ilddt·(',owych. W'lItyl~<:j:lworkicm samorozprezalnym predysponuje w tych ..1111 popra~ Adrenaline mozlI:, I'?; pod,lw,le' w I I'II',IYIII l('wil' d()~yl"YIII (roztw()I' I: 10 (011) w Objawy i leczenie <)(1 1)'/
  • Grzegorz okolicznosciach do rozdecia zoladka i nalezy rozwazyc wczesna intubacje. Wysokie cisniOi nia potrzebne do wentylacji zwiekszaja ryzyko odmy preznej. Zewnetrzny masaz ser4 moze byc utrudniony ze wzgledu na hiperinflacje klatki piersiowej. Hipoglil<emia I-lipoglikemiajest naj grozniejszym powiklaniem zwiazanym z leczeniem cukrzycy, równo insulina, jak i doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi. Objawy wystepuja pr spadku glikemii ponizej 4 mmol/L Do nieswoistych objawów naleza oslabienie, glód, zaburzenia widzenia. W nasteps pobudzenia autonomicznego pojawia siQtachykardia, wzrost cisnienia krwi, bladosc, poc nie sie, nudnosci, niepokój. W miare obnizania sie stezenia glukozy w osoczu dochodzi zaburzen czynnosci mózgu - postepujacego uposledzenia czynnosci poznawczych az utraty swiadomosci. Moga wystapic drgawki, a nawet przejsciowo ogniskowe ubytki neurl logiczne. Przedluzajaca siQciQzka hipoglikemia moze prowadzic do obrzeku mózgu, a n wet jego nieodwracalnego uszkodzenia. W przypadku lekkiego niedocukrzenia nalezy spozyc szybko wchlaniajace sie wegl wodany (np. 2-lyzeczki cukru, miodu lub dzemu lub szklanke napoju gazowanego wierajacego cukier). Jesli w ciagu 5-10 min nie nastapi poprawa, postepowanie nale powtórzyc. Ciezkie niedocukrzenie nalezy leczyc dozylnym podawaniem stezonych roztwor, glukozy (20-50% glukoza w ilosci ok. 20 g). Moze zaistniec koniecznosc powtórzen dawki. Alternatywe postepowania stanowi podanie Glukagonu (dozylnie, podskórnie lub d miesniowo). W przypadku podejrzenia obrzeku mózgu stosuje sie leczenie wspomagajal (h ipelwentylacja, mannitol, deksametazon). Inna grupe powiklan cukrzycy stanowia spiaczki cukrzycowe. Cukrzycowa kwasica ki tonowa najczesciej jest nastepstwem zakazenia u osoby leczonej insulina, bledu w leczeni a stosunkowo rzadko pierwsza manifestacja cukrzycy. Podstawowe cechy biochemiczne kwasica, hiperglikemia, ketoza, zaburzenia wodno-elektrolitowe. Objawy zwykle rozwijaja sie w ciagu kilku dni, Naleza do nich pragnienie, suchy jezy sucha skóra, wymioty, bóle brzucha, poliuria, tachykardia, obnizenie cisnienia tetniczc gleboki kwasi czy oddech Kussmaula, sennosc lub spiaczka, zapach gnijacych jablek IUI soku owocowego z ust. Cukrzycowa spiaczka hiperosmolarna charakteryzuje sie znaczna hiperglikemia, ci~ kim odwodnieniem, czesto z towarzyszaca przednerkowa niewydolnoscia nerek, rózlH' stopnia uposledzeniem swiadomosci. Zwykle dotyczy starszych pa<:ieJ1tów. Ciezka cukrzycowa kwasice ketonowa nalezy leczyc n:l Ocld"i:d(' I nte IIsywnej Tera,,1 Wstepne postepowanie obejmuje zabezpiccr.cnie dl'(~IIO(j1 i lill'l IHldl'IIII)Wych, nawaclnl nie drog~ dozyln~, nznpdniallic SI'(;~('(1 ('1('1-111111111>" 11"1111'11111 III'HdliIY • . 'JH Zatrzymanie Cebula, Edyta Drab krazenia w sytuacjach szczególnych tan padaczkowy Moze wystapic zarówno u osób uprzednio zdrowych, jak i u chorych zjuz rozpoznana Illuhczka. Najczestszy i najbardziej niebezpieczny stan padaczkowy to uogólnione drgawki llllliczno-kloniczne. Ten typ stanu padaczkowego rzadko wystepuje w systematycznie leI Innej idiopatycznej padaczce przewleklej. Wsród naj czestszych przyczyn nalezy wymienic 111.lZY glowy, zawal mózgu, guzy wewnatrzczaszkowe, zakazenia ODN, przerwanie leczepadaczki przewleklej. Wstepne postepowanie z pacjentem obejmuje zabezpieczenie droznosci dróg oddechoyl'il, podaz tlenu do oddychania, a takze uzyskanie dostepu do zyly obwodowej oraz ")('~pieczenie przed dodatkowymi urazami. Kazdorazowo nalezy wykluczyc hipoglikemie (I w, podac Glukoze 40% 50 mI). Leczenie farmakologiczne prowadzi sie lekami z róznych llllp (benzodiazepiny, feny toina, barbiturany) W miare potrzeby wdraza sie leczenie obrzeku mózgu (furosemid, mannitol), niewyIt dllosci krazenia i zaburzen rytmu, obniza sie temperature ciala przy hipertermii. W przyl'ldbch stanu padaczkowego opornego na leki stosuje sie sen barbituranowy lub znieczu1'1111' ogólne wziewne. Do prowadzenia takiego leczenia wymagane sa specjalne warunki, III I·de wszystkim Oddzial Intensywnej Terapii. lII>I 1lllllllIllrafia: 'lII" Ile 2005 resuscytacji krazenioUlo-oddechowq, Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2005 1'''/illl~l)'czne zabiegi resuscytacyjne, podrecznik do kursu "Specjalistyczne zabiegi resuscytacyjne u osób dll,'oslych", Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2006
  • Pomoc medyczna przedszpitalna Grzegorz Cebu Piotr Kozbi Rozdzial 13 Pomoc medyczna przedszpitalna w urazach Po zapoznaniu sie z rozdzialem czytelnik powinien znac i rozumiec: zasady oceny miejsca wypadku zasady wstepnej oceny pacjenta szybkie badanie urazowe stany bezposredniego zagrozenia zycia zwiazane z urazem interwencje, które nalezy wykonac na miejscu wypadku wskazania do szybkiego transportu poszkodowanego do szpitala zasady zaopatrywania ran i unieruchamiania Zlamal1. Urazy zdarzaja sie w kazdej grupie wiekowej, jednak znacznie czesciej niz inne choro dotycza ludzi mlodych. Sa one pierwsza przyczyna zgonów wsród osób ponizej 40 ro zycia. Chory z ciezkimi obrazeniami ciala to najczesciej mezczyzna w srednim wieku, b chorób przewleklych. I choc urazy dotycza oczywiscie ludzi we wszystkich grupach wie wych, obarczonych róznymi chorobami towarzyszacymi, w niniejszym opracowaniu 0111 wiona zostanie pomoc przedszpitalna w przypadku dotychczas zdrowej osoby doroslej. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Bezpieczenstwo w urazach 11I(Il'ioweitp. Nie powinni wiec zajmowac sie udzielaniem pomocy w takich sytuacjach, IIli,1%ajaC lasne zycie i zdrowie. Istnieja specjalne sluzby, które taka pomoc umieja bezw II" I~l1ie dostarczyc: straz pozarna, jednostki chemiczne, zaklad energetyczny i inne. Do 1IIIwników medycznych nalezy ocena sytuacji pod wzgledem bezpieczenstwa udzielania ,'IIIII()CY medycznej oraz w razie potrzeby niezwloczne wezwanie sluzb specjalistycznych. I,dl btnieje taka mozliwosc, wymienione sluzby mozna wezwac jeszcze przed przybyciem II Illiejsce wypadku na podstawie informacji zebranych przez telefon od osoby zawiada1I11j,lccj wypadku. o '{olejnym bardzo waznym elementem zabezpieczenia zespolu ratunkowego jest stoso1111' odziezy ochronnej. Sa to przede wszystkim rekawiczki, ale tez w zaleznosci od II'I/Iiwosci i potrzeb: maski, okulary, zewnetrzny ubiór ochronny. "olejnym elementem oceny miejsca wypadku jest analiza mechanizmu urazu. W oparIllililia mozna sie spodziewac róznych obrazen u ofiary. Inne bedzie podejscie do ofiary , liii >c1eniaw stope, inne do kierowcy samochodu, który z duza predkoscia uderzyl li I>('wo,a jeszcze inne u kierowcy, który przy niewielkiej predkosci jechal do rowu. I lidy zwrócic uwage na zniszczenia pojazdu, uszkodzenia kierownicy, deski rozdzielczej, II I dllicj szyby. Wazne jest równiez miejsce, którym pojazd uderzyl w przeszkode. Jesli I' I.odowany upadl z wysokosci, cennych informacji moze nam udzielic poznanie rodza1111Illloza, które upadl. W przypadku potracenia nalezy sie dowiedziec, zjaka predkoscia na IId samochód. Mechanizmy urazów mozna podzielic na miejscowe (postrzelenie IlIJl') i ogólne (potracenie, wypadek samochodowy) oraz na takie, w których energia 11iIly'znaofiary i "narzedzia" sa niskie (potkniecie sie na chodniku) i wysokie (upadek . y~()kosci, wypadek samochodowy). Wszystkie ofiary wypadków "wysokoenergetycz,Ii" 11~lezypodejrzewac o utajone obrazenia wewnetrzne i szybko transportowac do !111 niezaleznie od wyniku badania klinicznego. !Id, I j,l~i(;pna rzecza, która nalezy zrobic przed podejsciem do ofiary wypadku, jest zorienlill(' sie, czy mamy do czynienia z jednym czy z wieksza liczba poszkodowanych i czy "JI.ll'.ku z tym oraz z mechanizmem wypadku zasoby medyczne i specjalne zespolu '1I1dI)wcgo sa wystarczajace do bezpiecznego i efektywnego udzielenia pomocy. Jesli 11111,1, nalezy natychmiast wezwac pomoc. i ocena miejsca wypadku Osoba kierujaca akcja ratownicza (w dalszej czesci rozdzialu nazywana "ratownikiclI j~pna ocena poszkodovvanego choc najczesciej bedzie to lekarz) musi zaczac postepowanie na miejscu wypadku od Upi' Illd.lllic pacjenta urazowego nalezy rozpoczac od oceny wstepnej wg schematu ABC. nienia sie co do bezpieczenstwa personelu i poszkodowanych, analizy mechanizmu wypal I I 11I'l'.cd zblizeniem sie do ofiary wypadku jeden z ratowników powinien byc desyku, ilosci ofiar i dostepnosci potrzebnych srodków medycznych. I ""lIlIYdo och rony kn,?goslupa szyjnego poszkodowanego. Kierownik zespolu podchodzi Bezpieczenstwo zespolu ratunkowego jest bardzo wazne. W razie powstania obr:! I I' IIII 111.1 przodu, takaby nie odwrócil on glowy, zeby na niego spojrzec,jako pierwszy od u jednego z ratowników, zamiast jednego poszkodowanego zespól - pomniejszony o j(·d dllll lIII' kl''goslllp, potem dmgi r:ltownik chwyta poszkodowanego za glowe i stabilizuje osobe - bedzie sie musial zajac dwoma poszkodowanymi. Nil' 1110~II:l ~:IJ)t)lninac, ze raln nicy medyczni nie sa zwykle przeszkol Clii w pOllllH y Hlll'll,dill l. ,.d'·1,jest wyhlWi.1I1 'I dmlj.i<' od I('f',oohowiq1.kll kierownika zespohl. Kierownik zespolu rozpoczyna ba.., ,,(:ll Hi,' HI:do?" w ('('iii occlly stanu swiadomosci . "Iii IlIl ".lpyl.llIl.1 pdl 1<'"1.1: z gt9bokicj' wody, wyci1g:lI1i(' pos/',kodllW,1II lII " 111111111 ,1 II 111111 Y dllW, 1.IIIIwldrtwo wy . I(HI I() I
  • Pomoc medyczna przedszpitalna Grzegorz Cebula, Piotr Kozbial Kolejnym etapem wg schematu AJ3C j<':Ht OIt'II:' droznosci dróg oddechowych. U p cjentów urazowych nalezy unikac odginalli:1 glowy - ze wzgledu na mozliwosc uszkodz nia kregoslupa szyjnego. Drogi oddechowc lI:dciy udrazniac metoda zmodyfikowane wysuniecia zuchwy. Jezeli wystepuja trudnosci z utrzymaniem droznosci dróg oddech wych, nalezy natychmiast zastosowac zaawal1SOW:!IIC metody ich udrazniania. Oddychanie ocenia sie wzrokiem, sluchem i zmyslem dotyku. Przy wstepnej ocen pacjenta urazowego nalezy ocenic glebokosc i czestosc oddechów; W razie odchylen normy winno sie podac tlen. Jesli oddech jest za wolny (mniej niz lO/min) lub zbyt plyt nalezy rozpoczac wspomaganie wentylacji. Po wstepnej ocenie dróg oddechowych i oddechu oraz wykonaniu niezbednych inte wencji nalezy zbadac uklad krazenia. Tetno bada sie równoczesnie na tetnicy szyjnej i te nicy promieniowc::j. Brak tetna na tetnicy szyjnej swiadczy o zatrzymaniu krazenia i wyma natychmiastowego rozpoczecia posredniego masazu serca. Brak lub zanikajace tetno tt;:tnicy promieniowej swiadczy o rozwijajacym sie wstrzasie, a wiec o ciezkim stanie pacje ta. .Równoczesnie z badaniem tetna nalezy ocenic skóre nadgarstka - jej kolor, ucieplen i wilgotnosc. Chlodna, blada i wilgotna skóra jest jednym z objawów rozwijajacego S wstrzaSLl hipowolemicznego. Przeciwnie, we wstrzasie rdzeniowym skóra bedzie suc i rózowa. Nalezy równiez obejrzec calego pacjenta w poszukiwaniu zródel duzego krWi toku i zadysponowac jednemu z czlonków zespolu jego zatamowanie opatrunkiem ucisk, wym, jesli nie zrobiono tego wczesniej. Posiadajac podstawowe informacje ze wstepnej oceny miejsca wypadku i wstepnej oc' ny klinicznej pacjenta, nalezy podjac decyzje, czy pacjent powinien byc jak najszybd przetransportowany do szpitala (sytuacja "load-and-go"). Wskazuja na to: _ niebezpieczny mechanizm urazu (z uwolnieniem duzej energii) - zaburzenia swiadomosci _ trudnosci w utrzymaniu droznosci dróg oddechowych zaburzenia oddychania nieprawidlowosci w zakresie ukladu krazenia: za wolne lub za szybkie tetno, zanikali! tetna promieniowego, duze lawotoki, stan po NZK. Pacjentów bez ewidentnych odchylen od normy w badaniu klinicznym równiez nall' zakwalifikowac do szybkiego transportu w razie jakichkolwiek podejrzen obecnosci uk tych obrazen wewnetrznych. Interwencje niezbedne do wykonania podczas badania wstepnego: 1. stabilizacja kregoslupa szyjnego 2. zabezpieczenie droznosci dróg oddechowych 3. podanie tlenu 4. wspomaganie wentylacji 5. posredni masaz serca 6. tamowanie klwotok(lw. III l w urazach I.d 1. Jak wspomniano wczesniej, jednego z czlonków zespolu nalezy desygnowac tylko stabilizacji kregoslupa szyjnego. Chwyta on glowe pacjenta od tylu juz wtedy, gdy 1li'l'LUacy akcja bada stan swiadomosci poszkodowanego. Glowe nalezy stabilizowac tak, li'Y kregoslup szyjny pozostawal w jednej linii z kregoslupem piersiowym. Nie nalezy Iil'lOwactzw. trakcji, czyli pociagania za szyje. Podczas stabilizacji kregoslupa szyjnego nie wolno zapominac, ze gdy pacjent nie moze Illij~aC glowa, traci on zdolnosc ochrony swoich dróg oddechowych przed zachlysnieciem. II Ilnwnik stabilizujacy glowe musi przejac te funkcje. Zespól musi byc w kazdej chwili liiiIWY obrócenia pacjenta na bok w razie wymiotów. Wtedy nadal nalezy utrzymywac do IIildizacje glowy w stosunku do tulowia, zachowujac liniowe ulozenie kregoslupa szyjneI I piersiowego. Pacjenta powinno sie obracac w sposób zsynchronizowany na komende IIIIwIlikatrzymajacego glowe. ',1 id 2. Jezeli wystepuja objawy niedroznosci dróg oddechowych, nalezy zastosowac dzia11111,1 zabezpieczajace droznosc. Typ tych dzialan bedzie zalezal od posiadanej wiedzy i umie111l1~ci ratownika i moze ograniczyc sie do wysuniecia zuchwy. Nalezy pamietac, ze naj, ,,"icjszym sposobem zabezpieczenia droznosci dróg oddechowych jest intubacja tchaIIy. Procedura ta wymaga jednak doswiadczenia. W przypadku osób, które nie intubuja III1dzien, przydatne moga okazac sie przyrzady zakladane na slepo, jak maska krtaniowa, 1111 krtaniowa czy combitube. I II 3. Tlen nalezy podac wszystkim pacjentom z odchyleniami od normy w badaniu 1111111 oddechowego. Jest on wskazany w rozwijajacej sie niewydolnosci oddechowej, lilII,1~eniach centralnego systemu nerwowego, w rozwijajacym sie wstrzasie. Wyn i '1',11,~c nalezy go poddac praktycznie wszystkim pacjentom po urazach o mechallizlid(· dIlY'II,w urazach glowy, klatki piersiowej, brzucha i w duzych krwotokach ZCWll'll" b li d 4. Jesli czestotliwosc oddechów jest zbyt mala « W/min) IlIb 5:) ()IIV~hyl plytLil', IIi/II'Yakcja powinien zadysponowac wspomaganie wentylacji, S~IIIICIIIII WY.l'! yw;i:W lIit' 11111,1 pacjenta. Wentylacje najczesciej wspomaga sie przy pomocy work:! S:11l10rozpr':lalI" 11I1:lskitwarzowej. Nie wolno zapominac, ze przy niezabezpieczonych drogach od1IIIIWycll i wentylacji cisnieniem dodatnim (ucisniecia worka) istnieje duze ryzyko wpro111.1 powietrza do zoladka. Ryzyko to zwieksza sie przy niepewnym udroznieniu dróg I.h 1llllwych, co zdarza sie przy nieodginaniu glowy. Jako profilaktyke tego rodzaju zjaI I IIld('~ystosowac nieduze objetosci oddechowe (400-500 mI) oraz manewr Sellicka. IIIlIwr Scllicka wykonuje sie uciskajac delikatnie chrzastke pierscieniowata krtani, I" I'Y lo d()cisk~ac przelyk do trzonów kregoslupa. Zbyt duza sila nacisku moze doli I li (l() PI'~(;lllicszczen. w obrebie kregoslupa szyjnego. Manewru Sellicka nie mozna 1 II cll(lIycll wyl11iOtltj~Cycb,poniewaz grozi to perforacja przelyku. II I(H
  • Pomoc medyczna przedszpitalna Grzegorz Cebula, Piotr Kozbial Ad S.Jesli nie stwierdza sie tetna na tetnicach szyjnych, nalezy niezwlocznie rozpocz:, uciskanie klatki piersiowej w sposób opisany w innym rozdziale tego opracowania. W przy padku smiertelnych obrazel1 ciala i NZK nalezy rozwazyc zasadnosc podejmowania ak<:il resuscytacyjnej. Wydaje sie, ze przy zatrzymaniu krazenia w wyniku masywnych tepych urazów akcja resuscytacyj na ma male szanse powodzenia. Ad 6. Po stwierdzeniu przez badajacego duzych krwotoków, winien on zlecic zalozeni opatrunków uciskowych, nie przerywajac badania chorego. Kierujacy akcja moze przerwac badanie chorego jedynie w przypadku trudnosci wutrzy maniu droznosci dróg oddechowych i potrzeby intubacji oraz potrzeby podjecia zewnetJ" nego masazu serca. Szybl<ie badanie urazowe Zakot'iczywszy badanie wstQpne i niezbQdne interwencje, nalezy systematycznie zbada pacjenta, tym razem w poszukiwaniu stanów bezposredniego zagrozenia zycia. Badanie li powinno byc wykonane jeszcze przed zaladowaniem chorego do karetki. Celem tego szyh kiego badaniajest wykrycie stanów, które mozna i powinno siQ leczyc w warunkach przed szpitalnych, a które nie leczone moga doprowadzic do zgonu przed dojazdem do oddzialu ratunkowego. Stany te to przede wszystkim odma prQzna, odma otwarta, lawotok Wl wl1Qtrzny, tamponada serca, wiotka klatka piersiowa. W celu wykrycia tych patologii wczesniej wykonane badanie wstQpne nalezy uzupehll jedynie o kilka informacji, Najlepiej robic to systematycznie: od glowy do stóp. Pozwoli II nie przeoczyc istotnych szczególów. Na glowie poszukujemy jedynie obecnosci duzych ran. Kolejno badamy kregosIiII szyjny, delikatnie macajac wyrostki kolczyste. Bardzo istotnym elementem badania s~yl jest ocena wypelnienia zyl szyjnych i przemieszczenia tchawicy. Objawy te beda pO!THII ne w rozpoznawaniu odmy prQznej i tamponady serca, Po zbadaniu szyi wolny ratowIli moze zalozyc kolnierz ortopedyczny. Nie oznacza to, ze osoba trzymajaca glowe nHl' ja puscic. Klatke piersiowa nalezy obejrzec, obmacac i osluchac. Jesli stwierdzi sie sciszenie S~1I1l rów oddechowych po jednej ze stron, nalezy równiez opukac. Pomoze to w róznicow:llIlI odmy od ktwiaka oplucnej. Tony serca mozna osluchac jedynie w celu wyrobienia soll punktu odniesienia, aby mozna bylo stwierdzic ich pózniejsze sciszenie. Podczas obn 1:11 y wania klatki piersiowej warto zwrócic uwage na obecnosc rozedmy podskórnej, któr:1 ('~' sto bedzie towarzyszyc odmie oplucnowej. Badajac brzuch poszukujemy sladów obrazel1, bolesnosci, ran. Ocena poziomu wysk II pieniajamy brzusznej pozwoli na stwierdzenie pózniejszego zwiekszenia obwodu brWI II.I Badajac miednice, delikatnie uciskamy na talerze biodrowe i spojenie lonowe. SlWll'1 dzenie ruchomosci kosci swiadczy o ich zlamaniu i mozliwosci duzego krwotoki I dl) 111I ~ strzeni zaotrzewnowej. l II I KOl1czyny badamy palpacyj nie i ogladamy w pOSZlI iw:1IIi11 k ~1.111 hl w urazach IIIHCi lugich jako zródla duzych krwotoków do miesni. Warto przy okazji ocenic ruch 0d IIII)SC czucie w obrebie rak i stóp. i Przy przekladaniu pacjenta na twarde nosze (deske ortopedyczna) badamy plecy. PrzeI Lldajacposzkodowanego nalezy zachowac liniowe ulozenie kregoslupa szyjnego i piersiolJi'~O oraz stabilizacje szyi. kres przed rozpoczeciem transportu moze byc ostatnia chwila na zebranie wywiadu 11:111 swiadomosci pacjenta moze sie pogorszyc. Warto zwrócic uwage na identyfikatory 111i'dyczne. lesli w szybkim badaniu urazowym stwierdzi sie patologie mogace w krótkim okresie ,h Ipl'Owadzic do zgonu pacjenta, nalezy podjac odpowiednie interwencje. Ponizej pokrótce 1I'II:lI1amówione najczesciej spotykane z nich. o ma prezna ()dma prezna powstaje, kiedy do jamy oplucnej dostaje sie powietrze i z kazdym wde111111 go tam wiecej. Powstajace w ten sposób nadcisnienie oplucnowe powoduje jest II I~kanie wewnatrzkJatkowych duzych naczyn zylnych i zmniejszenie nawrotu krwi do I II,I. Ucisnieta tkanka plucna nie bierze udzialu w wymianie gazowej. Patologia dotyczy nil Iylko strony odmy. Rosnace cisnienie prowadzi do przesuniecia sródpiersia na strone IllIWa i powstania analogicznych patologii. Wszystko to prowadzi w krótkim czasie do 1111 ego spadku cisnienia tetniczego i hipoksemii. Klinicznie odma prezna charakteryzu1,11 I' III: Hciszeniem szmerów oddechowych i wypukiem bebenkowym po stronie odmy. Zyly pll' sa wypelnione - jako rezultat utrudnionego powrotu krwi do serca. Przesuniecie ,Illwicy na strone zdrowa pojawia sie przy przesunieciu sródpiersia ijest to objaw pózny. , l"lllie preznej czesto towarzyszy rozedma podskórna na klatce piersiowej lub szyi. W róznicowaniu nalezy przede wszystkim wziac pod uwage krwiaka oplucnej, tampo'Iii II,rinca i stluczenie miesnia sercowego. Jesli po stronie sciszenia szmerów oddechowych 'IIIIIIIwo stwierdza sie stlumienie odglosu zamiast wypuku bebenkowego, swiadczy to , "I () obecnosci krwiaka oplucnej niz odmy. W razie watpliwosci diagnostyczne naklucie ,dlll II~j i aspiracja krwi i/lub powietrza pomaga w rozpoznaniu. Wypelnienie zyl szyjnych powstaje równiez w tamponadzie i stluczeniu serca. W obu " II 1'.ltologiach nie stwierdza sie sciszenia szmerów oddechowych. Wypelnienie zyl szyj1'1II pl'1.yutrudnieniu powrotu krwi do serca moze nie byc widoczne, jesli wspólistnieje 111111.1 lJipowolemia (krwotok). 11".111:1 1 miejscu wypadku podejrzewa sie istnienie odmy preznej, a ponadto stwierdza I, IlhltlJ..icisnienia (zanikanie tetna na tetnicy promieniowej) i perfuzji tkankowej (pogor,1111 '11.11111 swiadomosci, wydluzenie nawrotu kapilarnego), nalezy rozwazyc odbarczenie IIIIY I'jaklllciejall'lY oplucnej wykonuje sie w drugiej przestrzeni miedzyzebrowej, nad 111,111 11I'~.l'gk'"1 cr~wciego zebra, unikajac naczYI1 miedzyzebrowych. Slyszalny syk pol 111.1 wyd()SI:!i:ICI'gosi~' pod cisnieniem z jamy oplucnowej oraz szybka poprawa stnnll 1011
  • Pomoc medyczna przedszpitalna Grzegorz Cebula, Piotr Kozbial pacjenta potwierdza diagnoze. W jamie oplucnowej mozna pozostawic cewnik, pamietajac, ze nalezy go zabezpieczyc tak, aby powietrze atmosferyczne nie bylo zasysane przy wdechu. Konieczna jest stala kontrola stanu pacjenta i pozostawionego cewnika, poniewaz w razie jego zatkania moze dojsc do nawrotu odmy. Odma otwarta Stan, kiedy przez rane klatki piersiowej do oplucnej dostaje sie powietrze, ale moze sie stamtad swobodnie wydostac i cisnienie wewnatrzoplucnowe nie narasta, okresla sie jako odme otwarta. Przy wdechu do uszkodzonej oplucnej zasysane jest przez rane powietrze, co uniemozliwia wymiane gazowa w plucu po tej stronie. Równoczesnie do pluca po nie uszkodzonej stronie dostaja sie nie tylko gazy z górnych dróg oddechowych, ale taz zawartosc pluca po stronie uszkodzonej, uboga w tlen. Przy wydechu gazy z uszkodzonej oplucnej sa wypychane do atmosfery, co powoduje opróznienie zawartosci zdrowego pluca czesciowo przez górne drogi oddechowe na zewnatrz, a czesciowo do rozpreznego pluca po stronie rany. Powstajacy wahadlowy ruch gazów moze w znaczny sposób uposledzic wymiane gazowa. Ruchy wahadlowe sródpiersia moga prowadzic do podraznienia nerwów blednych z nastepowymi bradyarytmiami. Otwarta, ssaca rane klatki piersiowej nalezy zaopatrzyc jalowym, szczelnym opatrunkiem foliowym, który uniemozliwi zasysanie powietrza do oplucnej. W ten sposób zamienia sie odme otwarta na zamknieta. Jesli dodatkowo uszkodzone jest drzewo oskrzelowe z komunikacja do oplucnej, po zalozeniu szczelnego opatrunku moze powstac odma prezna. Aby tego uniknac, zakladajac szczelny opatrunek powinno sie pozostawic jeden róg ni<.' zaklejony, przez który bedzie moglo sie wydostac z oplucnej powietrze przy narastajacym cisnieniu. Stan pacjenta nalezy nieustannie monitorowac. Tamponada serca Kiedy w wyniku urazu dochodzi do uszkodzenia jednego z naczyn serca czy samego miesnia sercowego, w worku osierdziowym zaczyna gromadzic sie krew. Narastajaca ilos! krwi uciska na serce i utrudnia nawrót krwi zylnej. Dochodzi do zmniejszenia rzutu i hi potensji. Stan taki nazywamy tamponada serca. Klinicznie zyly szyjne sa przepelniom', mozna zaobserwowac ich dodatkowe wypelnienie przy uciskaniu na watrobe, tony serca Sól sciszone. W róznicowaniu nalezy wziac pod uwage odme prezna, co opisano powyzeJ, i stluczenie miesnia sercowego. Stluczenie miesnia sercowego powstaje w tepych urazach klatki piersiowej, kiedy III k w wyniku gwaltownej deceleracji serce uderza o przednia sci:II<," l:lt ki piersiowej (lip kierowca uderza piersia o kierownice). Stluczony mit;sidl pl'~I'ilLqi p' dl iIw.ll podobni(;j,l~ w zawale niedokrwiennym. Podobne S:] r6wniÓ olli:1wy i,ll IIII il II"1111',1,Ii11'>'11',·"Y;y"I.1 i tYCilIH":. ~rlY C~'pyl1l raili,' w p,'d)d kl:t!'kipii'H!i()W(I ~lllll " lIlii ·'1 IIJII 111, ,11111 ~ IltlllHII':I, kt(II •• w urazach z'najduje sie z przodu. Wtedy przy zaburzeniach pracy prawej komory dochodzi do objawów bardzo podobnych jak w tamponadzie serca. U podstaw patofizjologicznych zaburzen hemodynamicznych w tamponadzie lezy uposledzenie nawrotu krwi do serca i wypelniania jego komór. Kurczliwosc jest w zasadzie Ilie zmieniona. Dlatego tez przy podejrzeniu obecnosci tamponady nalezy choremu podac duze ilosci plynów dozylnie. Sama tamponade mozna próbowac odbarczyc przez naklucie worka osierdziowego. Jest to jednak zabieg obarczony bardzo duzym ryzykiem powiklan, .~ uszkodzeniem miesnia serca wlacznie. Ponadto kliniczne odróznienie tamponady od 'Icluczenia serca w warunkach przedszpitalnychjest niemozliwe. Dlatego tez naklucie osierd~ia nie jest zwykle zalecane do wykonywania w warunkach przedszpitalnych. Wiotka klatka piersiowa Okreslenie to dotyczy sytuacji, kiedy zlamanie kilku sasiednich zeber, w co najmniej dwóch miejscach, prowadzi do powstania fragmentu sciany klatki piersiowej nie uczestniI"qcego w jej normalnych ruchach oddechowych. Fragment tenjest wciagany do wewnatl" 111'~ez ujemne cisnienie wdechowe i wypychany przez dodatnie cisnienie wydechowe. Ruchy II', nazywane paradoksalnymi, w krótkim czasie prowadza do znacznego uposledzenia odIlychania i hipoksemii. Rozpoznanie nie jest trudne po obejrzeniu i obmacaniu klatki pierllwej. Leczenie polega na próbach stabilizacji wylamanego fragmentu - ulozenie pacjent:I' 11,1horym boku, przylozenie grubego opatrunku i zalepienie plastrami. Nigdy nie wolno c h,llldazowac chorego wokól klatki piersiowej - uniemozliwia to ruchy oddechowe. W razie Iu.lku poprawy nalezy pacjenta zaintubowac i wentylowac cisnieniem dodatnim. Krwotok wewnetrzny Krwotoku wewnetrznego w pomocy przedszpitalnej nie da sie zatamowac. Trzeba jak 11illszybciejdowiezc pacjenta na sale operacyjna. W miedzyczasie nalezy zadbac, aby utrzy11I,i(1 perfuzje narzadowa chorego. W tym celu nalezy przetaczac dozylnie plyny (11p, I 'ystaloidy). Zawsze trzeba byc przygotowanym na masywne przetoczenia, a wiec nak,' dll~Yc dwa duze wklucia do zyl obwodowych. Ilosc przetaczanych plynów nab,y di I III/!()Wacdo stanu perfuzji. Mozna kierowac sie wymiernym wskaznikiem, jakiIII jl~l I I~iiil'nie tetnicze. W wiekszosci przypadków do zachowania prawidlowej Pl'l'lil'/jI ' 1111'1.:1 cisnienie skurczowe ok. 90-100 mmHg. Takie cisnienie przy zaChOWall('111I 1111 1II,IIlcnicniu narzadów pozwala zmniejszyc krwawienie z uszkodzonego II:II'~YIIII l d 11,1 i LI pacjenta podejrzewamy uraz watroby i krwawienie wewl1aCrwll'1 Wilii"" .idl 11","I~'tJIO wynosi 100/min a cisnienie 110 mmHg, to nalezy zalozyc mU dW;1 f',IIII/I 1111d:I, poc!:ic tlen i rozpoczac przetaczanie plynów w ilosci takiej, zeby utrzYIll:IC'dH l' 1I11~1 ('I tflol I()W. WY.i:lckicmod takiego postepowania sa towarzyszace obrazcnia glowy, W h .Ii pl IIh:jr~('w,II))Y olwcl1OsC- k,wiak6wwewnatrzczaszkowych czy obrzeku mózgu, w n'hi l()?
  • Grzegorz Cebula, Piotr Kozbial Pomoc medyczna przedszpitalna zachowania cisnienia perfuzji mózgu nalezy starac sie utrzymac cisnienie skurczowe na poziomic co najmniej 120 mmHg. giczna· Zapobiega to wysychaniu trzewi. Mozna równiez opatrunek przykryc folia, aby zachowac wilgoc, Nie powinno sie wkladac wypadnietych trzewi z powrotem do jamy brzucha. Nie powinno sie równiez odprowadzac do rany zlamanych, wystajacych z niej li'agmentów kostnych. Zaklada sie na nie jalowy opatrunek i unieruchamia w sposób opi:II1Y pOl1lzej. Szczególowe i dalsze badanie pacjenta urazowego Po zaladowaniu wstQpn ie zbadanego i zaopatrzonego pacjenta do karetki,jesli czas dojazdu na to pozwala, nalezy kolejny raz go zbadac - tym razem w miare dokladnie. Uzupelnia sil; wywiad, oznacza GCS, mierzy cisnienie krwi, tetno, czestosc oddechów, wydolnosc wentylacji. Chorego nalezy zbadac dokladnie od glowy do stóp. Szczególna uwage powinno sil; zwrócic na miejsca wczesniej stwierdzonych patologii. Nalezy sprawdzic, czy opatrunki uciskowe n ie przesiakaja. J dl i nie zrobiono tego wczcsniej, teraz mozna zalozyc wklucie do zyly. Jesli wczesniej stwierdzono zlamanie kosci miednicy, nie powinno siQ kolejny razjej badac, gdyz kazdy ruch kosci bardziej uszkadza delikatne sploty zylne i moze nasilac krwawienie. Zl'anlania kO{lczyn dlugich nalezy ustabilizowac w szynach transportowych. Jesli transport siQ przedluza, nie powinno siQ pozostawiac pacjenta samego. Nalezy nieustannie kontrolowac podstawowe wskazniki zyciowe oraz miejsca wczesniej stwierdzonych odchylcil od normy. W izbie przyjQc nalezy przekazac lekarzowi dyzurnemu nie tylko informacje o pacjencie i wykonanych interwencjach, ale tez o samym wypadku, mechanizmie, liczbie ofiar. Jak wczesniej nadmieni:lI1o, pozwala to wstQpnie ocenic,jakich obrazen mozna sie spodziewat, Nalezy równiez przekazac zebrany wywiad, gdyz pacjent moze byc przymroczony luh nieprzytomny i nie byc w stanie sam go udzielic. Przedstawiony schel11at postepowania przedszpitalnego jest usystematyzowany i prosty, Zastosowanie go pOl11oze uniknac wielu blQdów w postQpowaniu przedszpitalnym, szcz(' gólnie w bardzo krytycznej sytuacji ciQzkiego urazu. w urazach Obrazenia nerwowo-naczyniowe Nerwy i naczynia zwykle biegna razem, UmIejSCaWIajac sie po stronie zgleclOwej duzych stawów. Moga ulec równoczesnemu uszkodzeniu, a zaburzenia krazenia i/lub I'zucia moga powstawac w wyniku przerwania ich ciaglosci, obrzeku lub ucisku przez Ir:lgmenty kostne lub krwiaki. Ciala obce lub odlamy kostne moga latwo ucisnac delikat11(' struktury i powodowac zaburzenia ich funkcji. Zawsze nalezy sprawdzac tetno, czucie I 1'lIchy czynne przed i po wszelkich manipulacjach kOllczyna, przed i po zalozeniu IlIlieruchomienia czy wyciagu. (~iala obce Nie powinno sie USuwac cial obcych. Nalezy je unieruchomic duza ilosc gazy, tak aby 11I1'~ymac tkwiacy w ranie przedmiot w miare nieruchol11o i tak przetransportowac pacjenta IiiI szpitala, Skóra stanowi punkt obrotu ciala obcego, a kazdy ruch zewnetrznej jego czesci IIIz('nosi sie, zwykle nasi lony, do wewnatrz tkanek, gdzie koniec ostrego przedmiotu moze I'"wodowac uszkodzenia delikatnych tkanek. Wyjatkiem z tej reguly jest policzek, poniel11~ tam istnieje mozliwosc zastosowania ucisku od wewnatrz na kJwawiace miejsce. • 1/1 mania '~Iamania dzieli sie na zlamania otwarte, kiedy fi-agment kostny wystaje przez rane lub IiiI('hil skóre, ale nie wystaje z rany, i zamkniete - bez komunikacji szpary zlamania ze Dodatek: Zaopatrywanie ran i zlaman Otwarte rany RanQ nalezy przykryc jalowym opatrunkiem i ostroznie zabandazowac. Wieksze zani(' czyszczenia, takie jak liscie czy gruz, nalezy usunac z rany, mniejsze mozna zmyc roztwo rem soli. KIwawienie prawie zawsze udaje sie zatrzymac opatrunkiem uciskowym IlIh unieruchomieniem pneumatycznym. Na jalowy opatrunek nad rana przyklada sie roik bandazu lub gazy i bandazuje dookola konczyny, kontrolujac krazenie obwodowe. Zhyl mocno zacisniety bandaz moze spowodowac zaburzenia krazenia obwodowego. Poza alll putacjami,jedynie w wxjatkowych sytuacjach wolno uzyc op:ski II!'SkOWl:iw celu zatl ~y mania krwawienia. Jesli zachodzi taka koniecznosc, 1I1()~II,1 '1,1~lll'IIIW,1I 111,lIlkictl11anOll1l p tru lub ucisk na duza t9tniCy proksyrll:t1n ie od I,lny, Wili, II '111101 Idlll III' W J';1I1ic owili I •. hrZllsznycll 11;t1('~,y "':Hlp;tr~,y(j:t1owynlllp.lllllllllllll 11111,11111 IlIllI"IY' ,'jolq fi~,i"lll ' . IIII/owiskiem zewnetrznym. Zlamane fi-agrnenty kostne sa bardzo ostre i stanowia zagroI 111(' tkanek miekkich okolicy zlamania. Jako ze nelwy tetnice czesto biegna w poblizu dla i, 1,11',1 po zgieciowej stronie stawów lub tuz pod skóra (rece i stopy), czesto ulegaja obra11110111. Uraz peczka naczyniowo-nerwowego moze wynikac z jego uszkodzenia przez fll/',IIIClltykostne albo z ucisku przez obrzekniete tkanki lub kJwiaka. i ; l:t mania I zamkniete moga byc tak samo grozne jak zlamania otwarte, poniewaz uszko- tkanki miekkie cZesto obficie krwawia. Nalezy pamietac, ze jakiekolwiek przerwanie 1/',11 skóry w okolicy zlamania trzeba traktowac jako wrota zakazenia, liki III 1(' lillllkniQte zlamanie jednej kosci udowej moze powodowac utrate do litra krwi; a wiec 1111I,lllit: kosci udowych moze byc przyczyna krwotoku zagrazajacego zyciu pacjenta. obu 1IIII.IIlic'l1iednicy moze spowodowac krwawienie do jamy otrzewnej lub do przestrzeni 1I111~('WII()WCj. Miednica zwykle ulega zlamaniom w kilku miejscach, z których kazde pr~y(,"'YIl~litraty do 500 mI krwi. Krwiak przestrzeni zaotrzewnowej moze polilii 'I 11Y~ lilii ~I II kilk,1 liii/IW ki wio 7:hl11:JIICfr:JITl11enty kostne miednicy mog~ uszkodzic pecher
  • • Grzegorz Cebula, Piotr Kozbial Pomoc medyczna przedszpitalna moczowy lub duze naczynia miednicy. Kazde z tych obrazen moze powodowac smiertelny krwotok do jamy brzusznej. Nalezy pamietac, ze wielomiejscowe zlamania moga byc przyczyna zagrazajacego zyciu kJwotoku wewnetrznego. W przypadku zlamania otwartego pacjent jest dodatkowo narazony na zakazenie i na utrate krwi na zewnatrz. Jesli wystajace fragmenty kostne wciagnie sie z powrotem pod skór<; przy nastawianiu k06czyny do pozycji osiowej, wprowadza sie do rany zainfekowane zmiazdzone tkanki i zanieczyszczenia. Moze to wywolac zakazenie, które uniemozliwi prawidlowe gojenie zlamania, a takze prowadzic do powikla6 septycznych, ze zgonem wlacznie. Zasady unieruchamiania Powinno si<;:uwidocznic uszkodzona kollczyne. Odziez nalezy przeciac i zdjac, a nie zsuwac. Przed podj<;:ciemjakiegokolwiek dzialania nalezy sprawdzic dystalnie tetno i czucie. Ponadto powinno si<;:, miar<;:mozliwosci, sprawdzic zachowanie ruchów czynnych w obwodow~j cz<;:scik06czyny (np. poprosic przytomnego pacjenta, aby poruszal palcami stopy, czy zaobserwowac ruch palców po bodzcu bólowym). Jesli kOllczynajcst ustawiona katowo i nie wyczuwa sie t<;:tnana obwodzie, powinno si~ zastosowac delikatny wyciag w próbie jej wyprostowania. Jesli napotyka sie opór, nalezy unieruchomic kOllczyn<;: pozycji, w jakiej si<;: zastalo. Podczas próby nastawienia k06w ja czyny do pozycji osiowej nalezy postepowac bardzo delikatnie. Bardzo latwo doprowadzi do przerwania sciany naczynia czy zaburze6 ukrwienia wiekszego nerwu. Jesli szpital znaj duje si<;:w niewielkiej odleglosci od miejsca wypadku, mozna unieruchamiac k06czyn' w pozycji, w jakiej si<;: zastalo. ja Na otwarte rany nalezy przed unieruchomieniem zalozyc jalowy opatrunek. Szyn~ unieruchamiajaca nalezy zakladac po stronie przeciwnej do rany, aby uniknac ryzyka wy stapienia martwicy skóry spowodowanej uciskiem. Szyna unieruchamiajaca powinna siegac zarówno do stawu znajdujacego sie powyzej, jak i ponizej zlamania. Nalezy obficie wylozyc szyne wata. Jest to szczególnie wazne,jesh wspólistnieja obrazenia skóry lub stwierdza sie ucisk zlamanych fragmentów kostnych od wewnatrz na nieuszkodzona skóre. Po zastosowaniu wyciagu, kiedy fragment kostny schowa sie pod skóre, nie nalÓy przykladac wiekszej sily ciagnacej. Oczywiscie nie wolno równiez starac sie wyciagac gil Z powrotem na zewnatrz, ale nalezy powiadomic lekarza w szpitalu, ze kosci byly na Zl' wnatrz. Fragmenty kostne nalezy dokladnie oblozyc opatrunkiem przed zalozeniem pnctl matycznej szyny unieruchamiajacej. Pózniejsze gojenie zlamania przebiega lepiej, j('~h wystajace fragmenty kostne utrzyma sie w wilgoci podczas przedluz:j:lcego sie transporttl W sytuacji zagrozenia zycia zlamanie nalezy stabilizow~c pOdl'~.I·i 1I,III,'l!lortllw karcI( I U stabilnego pacjenta wszystkie zlamania powinno Sil: 1111il'llIl 111111 I" '/('(1 iq~() rZC1l1l Iii p sieniem do karetki. W przyp~dkll watpliwosci co IIII ien lei~Olllic. j~LjJ dlllllll I 1111111 .1~IIIIIIIII'I, lI,dlZY kOlk~,y" w urazach KIEDY NALEZY ZAKLADAC UNIERUCHOMIENIE: Nie ma precyzyjnej reguly, która wskazywalaby prawidlowa sekwencje postepowa n i:1 u kazdego pacjenta z obrazeniami ciala. Generalnie, dla pacjenta w ciezkim stanie lepi~i bedzie, jesli unieruchomi sie przed transportem jedynie kregoslup. Pacjenta podlegajacego kategorii "zaladuj ijedz" mozna wystarczajaco unieruchomic przez delikatne, ale dokladne unieruchomienie na twardych noszach. Nie oznacza to, ze nie powinno sie rozpozn3/. i zaopatrzyc zlaman konczyn, ale ze unieruchamianie zlaman powinno sie wykonYW3" w drodze do szpitala. Nigdy nie nalezy poswiecac cennego czasu na unieruchamianie w cclu zapobiegniecia kalectwu, podczas gdy ten czas moze miec znaczenie dla przezycia paljenta. Przeciwnie, kiedy pacjent wydaje sie byc w miare stabilny, zlamania powinno si' 1ll1ieruchomic przed przeniesieniem pacjenta. Ilibliografia: I 1tj1/J'czne2005 resuscylacji krqzeniowo-odclechouJej, Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2005 r. Specjalistyczne zabiegi resuscy/acyjne, podn;:cznik do kursu "Specjalistyczne zabiegi resuscytacyjne u osÓb doroslych", Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2006 r.
  • Podstawowe Elzbieta Byrska-Maciejasz zabiegi resuscytacyjne u dzieci Rozdzial 14 Jesli wciaz masz trudnosci z udroznieniem dróg oddechowych, spróbuj metody wysuniecia zuchwy. Polóz palce wskazujace obydwu rak za zuchwa dziecka i popchnij ja do przodu. Obie metody moga byc latwiejsze do wykonania, jesli dziecko zostanie delikatnie Ilbrócone na plecy. Podstawowe zabiegi resuscytacyjne u dzieci Jezeli podejrzewasz istnienie urazu okolicy szyi, staraj sie udroznic drogi oddechowe lIi~ywajacjedynie metody wysuniecia zuchwy. Jesli nadal jest to nieskuteczne, dodaj ,liewielkie odchylenie glowy do tylu, do momentu az drogi oddechowe zostana udroz,liane. Utrzymujac droznosc dróg oddechowych, wzrokiem, sluchem i dotykiem ocen, czy wystepuja prawidlowe oddechy - poprzez przysuniecie swojej twarzy blisko twarzy dziecka i obserwowanie jego klatki piersiowej: - obserwuj ruchy klatki piersiowej - sluchaj nad nosem i ustami dziecka szmerów oddechowych - poczuj ruch powietrza na swoim policzku. Pacjent pediatryczny Noworodek: od urodzenia do 1 miesiaca zycia Niemowle;: od . miesiaca zycia do 1 roku zycia Dziecko: od 1 roku zycia do okresu pokwitania N ie jest wazne scisk okrcslenie wieku dziecka; jesli ratownik uwaza, ze poszkodowany jest dzieckiem, nalezy uzyc algorytmów dla pacjentów pediatrycznych. Kolejnosc postepowania • DpewnU sie;, ze jest bezpiecznie zarówno dla ciebie, jak i dla dziecka. Sprawdz reakcje; dziecka - delikatnie je potrzasnij zapytaj glosno: "Jak sie czujesz?", nit potrzasaj niemowle;ciem i dzieckiem, jesli podejrzewasz u niego uraz szyjnego odcink.1 rdzenia kregowego. • Jesli dziecko odpowiada slowami lub poruszeniem sie: _ pozostaw dziecko w pozycji, w jakiej je zastales (pod warunkiem, ze jest ona dl niego bezpieczna) - ocen jego stan i udziel pomocy w razie potrzeby - powtarzaj regularnie ocene stanu ogólnego dziecka. • Jesli dziecko nie reaguje: - glosno wolaj o pomoc udroznU drogi oddechowe dziecka poprzez odgiecie glowy i uniesienie zuchwy w nastepujacy sposób: _ poczatkowo pozostaw dziecko w pozycji zastanej, umicsc n;k<; na czole dzi0(~.1 i delikatnie odegnij jego glowe ku tylowi _ w tym samym czasie umiesc koniuszek p:lIc:1 (lilII I'.IIIIIW) Illit! hl'()dka dzj('( ~,l i unies ja; nie naciskaj na tkanki tlli~'kki(' pllt! 11111111 , 1111 IIIlI Itl' '1,:lhlokow.u lrogi oddvrll()wc. i I I f.t Patrz, sluchaj i czuj nie dluzej niz 10 sekund, zanim podejmiesz decyzje. Jesli dziecko oddycha prawidlowo: - ulóz dziecko w pozycji bocznej ustalonej (patrz ponizej) sprawdzaj, czy oddech nadal wystepuje. sli dziecko nie oddycha lub ma oddechy agonalne (nieregularne, rzadkie oddechy): delikatnie usun widoczne ciala obce mogace powodowac niedroznosc dróg oddechowych wykonaj 5 pierwszych oddechów ratowniczych; podczas wykonywania oddechów ratowniczych zwróc uwage na pojawienie sie kaszlu lub odruchów z tylnej sciany gardla w odpowiedzi na twoje dzialania. Obecnosc lub brak tego typu reakcji stanowi czesc oceny obecnosci oznak krazenia. 'Il'chnika wykonania oddechów ratowniczych u dziecka powyzej 1 roku: I.:apewnij odgiecie glowy i uniesienie zuchwy kciukiem i palcem wskazujacym reki lezacej na czole zacisnij miekkie czesci III 1/1,1 rozchyl nieco usta dziecka, ale utrzymuj uniesienie bródki n;bierz powietrza, obejmij szczelnie swoimi wargami usta dziecka i up ew II l! tlh,1 nie ma przecieku powietrza wykonaj powolny wydech do ust poszkodowanego trwajacy ok. 1-1,5 srkllllt!y III .,vrwujac równoczesnie unoszenie sie klatki piersiowej i IIry.yrnujac odgie;cie glowy i uniesienie zuchwy, odsun swoje usta od ust posy,k,)lI,) W:lIll'gOi obserwuj, czy podczas wydechu opada klatka piersiowa 11:1
  • Podstawowe zabiegi resuscytacyjne u dzieci Elzbieta Byrska-Maciejasz • Jesli brak oznak krazenia, tetna, tetno jest wolne (ponizej 60/min z objawami zlej erfuzji) lub nie masz pewnosci, czy jest obecne: - rozpocznij uciskanie klatki piersiowej - polacz oddechy ratownicze z uciskaniem klatki piersiowej . ponownie nabierz powietrza i powt6r~ opi~.'1.1:ll'kW('IHII:~ I·;I~Y· Ocenjakosc oddechu 1 i op;iclacjak przy normalnym obserwujac klatke piersiowa dziecka: pOWiliiI.I~I,' I11l1~1(' oddechu. • Technika wykonania oddechów ratownicz.yc!' II Ilil'llIowl:t: _ umicsc glowe w pozycji neutralnej i unies brÓdk,' _ nabierz powietrza, obejmij szczelnie swoimi wnrg:lllli lista i nos dziecka i upewnij sie, ze nie ma przecieku powietrza. Jesli - u stars~eg() Iliel1lowlQcia - nie mozna objac ust i nosa, ratownik moze próbowac objac swoimi ustami albo tylko usta, albo nos niemowIQcia Uesli nos, nalezy zacisnac usta, aby powietrze nie wydostawalo sie na zewnatrz) _ powoli wdmuchuj powietrze do ust i nosa niemowlQcia przez 1-1,5 s, w ilosci wystarczajacej do widocznego uniesienia sie klatki piersiowej _ utrzymujac oclgiQcie glowy i uniesienie zuchwy, OdSU(lswoje usta od ust poszkodowanego i obserwuj, czy podczas wydechu opada klatka piersiowa _ ponownie nabierz powietrza powtórz opisana sekwencje 5 razy. i • Jesli wykonanie skutecznego oddechu natrafia na trudnosci, drogi oddechowe moga byt niedrozne. otwór~ lista dziecka i USUI1 nich wszelkie widoczne przeszkody. Nigdy nie staraj si~' z uSllnac Ci:lb obcego Ila slepo upewlIU siQ, ze glowa jest prawidIowo odgiQta, bródka uniesiona, ale takze, ze szyja nil' jest lIadlliernie wygiQta _ jesli odgiQcie glowy i uniesienie brody nie powoduje udroznienia dróg oddechowych, spróbuj metody wysuniQcia zuchwy _ podejmij do 5 prób w celu uzyskania efektywnych oddechów; jesli nadal jest to nieskll teczne, rozpocznij uciskanie klatki piersiowej. _ • Ocel1 uktad krazenia dziecka. Masz nie wiecej niz 10 sekund na: _ poszukiwanie oznak krazenia. Zalicza siQ do tego ruch, kaszel lub prawidlowy oddc( h (nie oddechy agonalne, które sa rzadkie i niereguJarne) _ sprawdzenie tQtna Uesli jestes przeszkolony), ale upewnij sie, ze nie zajmie ci to wi,·( ('I niz 10 s. U dziecka powyzej 1 roku zycia badaj tetno na tetnicy szyjnej. Jesli jest to niemowl~' badaj tQtno na tetnicy ramiennej na wewnetrznej stronie ramienia. • Jezeli jestes pewny, ze w ciagu 10 s stwierdziles obecnosc oznak krazenia: _ jesli to konieczne, kontynuuj oddechy ratownicze az do powrotu spontanicznego ze ma jesli dziecko nada l jest nieprzytomne, ulóz je w pozycj i boc~l1cj Ilst:llolll:i powtlr1;i rl'l',lil:I11il'()('('II~' st:lnl op;61i1l'godzil·('k:t. ~I.j Technika uciskania klatki piersiowej U dzieci nalezy uciskac w jednej trzeciej dolnej mostka. Ucisniecia powinny byc wystarczajace, aby obnizyc mostek do okolo jednej trzeciej glebokosci klatki piersiowej. Nalezy zwolnic ucisk i powtarzac te czynnosc z czestoscia okolo 100/min. Po 15 ucisnieciach nalezy odgiac glowe, uniesc zuchwe i wykonac dwa efektywne oddechy. Uciskanie klatki piersiowej i oddechy ratownicze powinno sie kontynuowac w stosunku 15:2. Jesli ratownik jest sam, moze uzyc stosunku 30:2, zwlaszcza jesli ma trudnosc w zmienianiu pozycji pomiedzy uciskaniem a wentylacja. W przypadku wykonywania ucisniec klatki piersiowej u niemowlat przez jednego ralownika zalecany jest masaz opuszkami dwóch palców, natomiast gdy jest dwóch lub wiecej I:ttowników, nalezy uzyc techniki dwóch kciuków i dloni obejmujacych klatke piersiowa niemowlecia. Nalezy umiescic kciuki równolegle w jednej trzeciej dolnej mostka, skieroW311e kierunku glowy niemowlecia. Pozostale palce obu dloni obejmuja klatke piersiowa, w I czubki palców podtrzymuja plecy niemowlecia. Nalezy uciskac dwoma kciukami w dollIl'jczesci mostka, aby obnizyc mostek do okolo jednej trzeciej glebokosci klatki piersiowej. .Aby wykonac uciskanie klatki piersiowej u dziecka powyzej pierwszego roku zycia, II.llezy umiescic nadgarstek jednej reki w jednej trzeciej dolnej mostka. Konieczne jest liniesienie palców, aby upewnic sie, ze zebra nie sa uciskane. Nalezy ustawic sie pionowo Ihldklatka piersiowa ratowanego, wyprostowac ramiona i uciskac tak, aby obnizyc mostek dii okolo jednej trzeciej glebokosci klatki piersiowej. W przypadku wiekszych dzieci IlIb Iillliejszych ratowników latwiej to bedzie osiagnac przy uzyciu dwóch rak ze spleciollYllli II licami . Kontynuuj resuscytacje do czasu: powrotu oznak zycia u dziecka (spontaniczny oddech, tetno, ruch) pr~ybycia wykwalifikowanej pomocy wyczerpania wlasnych sil. mly wzywac pomoc I )1:1 ratowników wazne jest, aby wezwac pomoc jak najszybciej, kiedy tylko dziecko II II I przytomnosc. Gdy jest wiecej niz jeden ratownik, jeden z nich rozpoczyna resuscyI II II, I podczas gdy drugi idzie po pomoc. Gdy jest tylko jeden ratownik, prowadzi on I· lllNI yl:lcjQprzez okolo jedna minute, zanim pójdzie po pomoc. Aby zminimalizowac czas il o. 1111;1 przerwy w BLS, mozliwe jest przeniesienie niemowlecia lub malego dziecka do 11111 l/H .1 wzywani:, pomocy. r. i LJ
  • Elzbieta Podstawowe Byrska-Maciejasz Jedynym wyjatkiem, kiedy nie nalezy prowadzic BLS przez 1 min, zanim uda sie po pomoc,jest przypadek, kiedy dziecko nagle straci przytomnosc w obecnosci jednego ratownika. W tej sytuacji najbardziej prawdopodobna przyczyna zatrzymania krazenia sa zaburzenia rytmu serca i dziecko wymaga defibrylacji. Nalezy natychmiast szukac pomocy, jesli nikt inny nie moze tego zrobic. Pozycja bezpieczna Nieprzytomne dziecko z droznymi drogami oddechowymi i ze spontanicznym oddechem powinno byc ulozone w pozycji bezpiecznej. Jest kilka wariantów tej pozycji i kazdy nich ma swoich zwolenników, ale istotne sa reguly, które powinny byc spelnione. Jesli jest to mozliwe, polóz dziecko w pozycji najbardziej zblizonej do bocznej, z otwartym ustami umozliwiajacymi ewakuacje plynnej tresci. Pozycja powinna byc stabilna. Niemowleta moga potrzebowac podparcia za pomoca malej poduszki lub zrolowanego koca polozonego za plecami dziecka do utrzymania ich w takiej pozycji. Unikaj wywierania ucisku na klatke piersiowa, bo moze to ograniczyc oddychanie. Powinno byc mozliwe latwe i bezpieczne przewrócenie dziecka na bok zjednej strony na druga, biorac pod rozwag<;;mozliwosc uszkodzenia rdzenia kregowego w odcinku szyjnym. Zapewnij mozliwosc obseJwacji i latwego dostepu do dróg oddechowych, Pozycja bezpieczna stosowana u doroslych jest równiez odpowiednia dla dzieci. zabiegi resuscytacyjne u dzieci Po pieciu uderzeniach w plecy i klatke piersiowa skontrolowac jame ustna, usunac ciala obce. Jezeli niemowle nie oddycha, podjac próbe maksymalnie 5 oddechów ratowniczych, az do uzyskania oddechów skutecznych. Jesli drogi oddechowe sa nadal niedrozne, powtarzamy cala sekwencje dzialan, czekajac na pomoc fachowa. U dzieci Gdy dziecko jest przytomne, wykonujemy piec uderzen miedzy lopatkami naprzem icnnie z piecioma ucisnieciami nadbrzusza. U dzieci mniejszych wykonujemy ucisniecia nadbrzusza na siedzaco. Gdy dziecko jest nieprzytomne, ucisniecia nadbrzusza wykonujemy w pozycji na pll'cach. Ucisniecie jest skierowane ku górze i do tylu. Cykl dzialan powtarzamy az do oczys>Iczenia dróg oddechowych, mozliwosci skutecznego oddechu ratowniczego, podjecia pr~t'~ dziecko samoistnego oddychania lub nadejscia pomocy fachowej (dzialania przyrzadowe), Podstawowe zabiegi resuscytacyjne u dzieci PAMIETAJ! BLS wykonywany przez ratowników przedmedycznych Po stwierdzeniu zatrzymania krazenia nalezy wykonac 5 oddechów Udroznij drogi oddechowe ratowniczych, a nast<;;pnierozpoczac resuscytacj<;;w stosunku 30 ucisniec klatki piersiowej do 2 oddechów ratowniczych NIE ODDYCHA PRAWIDLOWO t BLS wykonywany przez personel medyczny 5 oddechów ratowniczych W przypadku stwierdzenia NZK stosunek ucisniec do wentylacji wynosi 15:2. Samotny ratownik moze prowadzic resuscytacje uzywajac stosunku 30:2. 30 ucisniec klatki piersiowej POSTEPOWANIE U niemowlat W ZADLAWIENIU 2 oddechy ratownicze 30 ucisniec klatki piersiowej Jezeli niemowle jest przytomne i sie krztusi, nalezy wykolla(- pi~'(- lldcrzen mic;dyy lopatkami, trzymajac je brzuchem do dolu i z glowil pOIl i~1I 11.1111 pll'l Nil IWl:i· Gdy blll~ efektu, wykonac pi<;;cucisni9c mostka odwr:ICij:1l' 1I1l'11I11WII, III Idll Y MIII'H t' wykon:lllhl tyell IlciSlli'(jt'stt:kic , , S:llll(l,j:d, pi'1',y I l'i:i1,,1! III I 11111111111 Po 1 minucie RKO zadzwon pod 112 lub 999 III" II 11'/
  • Elzbieta Byrska-Maciejasz - - I I - S1J11Ca w obecnosci swiadków kaszel/dlawienie odpowiedz namalymi -przedmiotami niemoznosc oddychania zdarzenie kaszellub bezglosny przytomnosci pytania moze nieefektywny cisza nabrac utrata kaszel niedawny slowna lub zabawa kaszlem powietrza w pelni reagujacy postepujacaposilek glosny kaszel mówienia przed placz efektywny I Elzbieta Byrska-Maciejasz Rozdzial 15 Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u dzieci I. Wstep Algorytm postepowania w zadlawieniu Leczenie zadlawienia u dzieci Nieprzytomny Przytomny Zachecaj do kaszlu - Udroznij dr. oddechowe - 5 oddechów ratowniczych - Rozpocznij RKO - 5 uderzen w okolice miedzylopatkowa - 5 ucisniec (kI piersiowej u niemowlat) (nadbrzusza u dzieci > 1 roku zycia) Kontynuuj ocene do momentu pogorszenia sie stanu poszkodowanego i wystapienia nieefektywneg() kaszlu lub usuniecia ciala obcego U dzieci zatrzymanie krazenia jako wtórne do niewydolnosci krazenia lub oddychania jest znacznie czestsze niz pierwotne zatrzymanie krazenia spowodowane zaburzeniami 'ytmu. Tak zwane "uduszenie" lub zatrzymanie oddechu jest równiez znacznie czestsze LI mlodych doroslych (np.: uraz, utoniecie, zatrucie). Przezywalnosc po zatrzymaniu krazenia i oddychania u dzieci jest niska, sprawa nadrzednajest identyfikacja objawów zapowiadajacych rozwój niewydolnosci krazenia lub oddychania, gdyz wczesna i skuteczna interwencja moze ratowac zycie. Kolejnosc oceny i wykonywanych interwencji u kazdego powaznie chorego lub rannego dziecka powinna przebiegac zgodnie z zasada ABC. !. oznacza drogi oddechowe (ang. Ailway), Ac - drogi oddechowe z równoczesna stabilizacja szyjnego odcinka kregoslupa u dziecka urazowego (ang. cervical spine) H oznacza oddychanie (ang. Breathing) C oznacza krazenie (ang. Circulation) Interwencje sa podejmowane na kazdym etapie oceny, jesli tylko stwierdzi sie odchy 1cIli:.t od normy. Nie mozna przejsc do nastepnego etapu, jesli poprzednie zaburzcnie IIi" "Ilstanie w miare mozliwosci wyrównane i skorygowane. PAMIETAJ! Niewydolnosc oddechowa - stan niewystarczajacej eliminacji CO 2 i (lub) niewystarczajacego Ill'Icnowania krwi Ilihliop;l'afia: Wyl),r."W' 2005 r("'I/I'ryll/qi krI/ZIII·,.ioUlo-oddechoUlej, Polsb lladll HI'~II~Iyl H,II' II II" 'lIlI'l Wstrzas - stan charakteryzujacy sie niedostatecznym dowozem Oz i substratów metabolin~Jlych do tkanek il/i'ldem. niewydolnosci oddechowej wstrzqsu jest niedotlenienie tkanek i nagromadzenie i'IIHltikc6w pr%:cl11iany materii - kwasica oddechowa i metaboliczna. i I 1<)
  • Zaawansowane Elzbieta Byrska-Maciejasz ------- 2. Objawy niewydolnosci krazeniowo-oddechowej: zabiegi resuscytacyjne u dzieci 5. Sposoby wentylacji przyrzadowej: zaburzenia swiadomosci - wentylacja przez maske twarzowa hipotonia tachykardia slabo wyczuwalne tetno na tetnicy szyjnej, niewyczuwalne na obwodzie bradykardia i nieregularne oddechy (pózny, zle rokujacy objaw). - wentylacja workiem AMBU lub ukladem anestezjologicznym rurka ustno-gardlowa lub nosowo-gardlowa wentylacja przez rurke intubacyjna wentylacja przez maske krtaniowa. - 100% O2 3. Ocena wydolnosci oddychania 6. Dostep dozylny - Dostep dozylny jest niezbedny do podawania leków i plynów oraz w celu uzyskalli.I próbek krwi. Dostep taki moze byc trudny do uzyskania podczas resuscytacji niemowl~'('i:1 lub dziecka. Maksymalna liczba prób uzyskania dostepu donaczyniowegowynosi trzy, potl'lll nalezy zalozyc dostep do jamy szpikowej (parz rozdzial 13). osluchiwanie - ogladanie ocena efektywnosci ruchów klatki piersiowej jakosc wentylacji. Objetosc oddechowa - wynosi 5-7 mI/kg mc. a) ltodz,~e zaburzen oddychania: tachypnoe - moze byc pierwszym objawem zaburzen oddechowych, moze byc wynikiem chorób poza plucnych przebiegajacych z kwasica metaboliczna, inne przyczyny to: goraczka, placz, niepokój br:ldypnoe - u ciezko chorego dziecka jest objawem zle rokujacym, przyczyny: hipoterJlIia, wyczerpanie, depresja ODN apnoc - bezdech wzmozony wysilck oddechowy - gra skrzydelek nosa, zaciaganie przestrzeni miedzyzebrowych, podzebrowych, wciecia szyjnego mostka, narastanie niedotlenienia i kW:1Sicy oddechowej, krótkie nagle ruchy glowy, stridor, oddech paradoksalny sinica - objaw niestaly, czesto obwodowa - objaw niewydolnosci krazenia. 7. Dostep dotchawiczy: Leki rozpuszczalne w tluszczach takie jak: lidokaina, atropina, adrenalina i naloksoll S:I absorbowane na poziomie dolnych dróg oddechowych. Nieznane sa optymalne c1:lw~i leków podawane droga dotchawicza z powodu znacznej zmiennosci ich absorpcj i w p~'c11l' rzykach plucnych, ale ponizsze dawki sa rekomendowane jako wytyczne: - adrenalina 100,ug/kg - lidokaina 2-3 mg/kg - atropina 30 ,ug/kg. Algorytm postepowania w zaawansowanych zabiegach resuscytacyjnych u dzieci I. Rozpoznawanie zatrzymania krazenia 4. Ocena wydolnosci ukladu I<razenia a) Czestotliwosc rytmu serca: tachykardia - dzieci moga zwiekszac wyrównawczo glównie czestotliwosc rytmIl serca, kurczliwosc i opór obwodowy zmieniaja sie znacznie bradykardia - zly prognostycznie objaw. b) Cisnienie tetnicze - zalezy od rzutu serca oporu obwodowego c) Krazenie obwodowe: obecnosc tetna na obwodzie, wypelnienie i perfuzja tkanek obwodowych: wypelnianie sie lozyska wlosniczkowego «2 s) 1111' mózg - dziecko przytomne, reagujace na glos, reaglljqc' 11.111111, II ,11',ld,II'I' Ila body,( I nerki - ocena diurezy, która jest wprost pmpOI('joll,dlll dll III i111~II II I'Y tl'l'ki i dl I wsPÓIcZY"llib fillr:H;ji kl~'hk()w('j (11111111, '111/ /'1'" / skóra - . I 'I) Objawy zatrzymania krazenia sa nastepujace: brak reakcji na bodzce brak oddechu lub oddechy agonalne brak krazenia bladosc lub gleboka sinica. W przypadku braku obecnosci "oznak zycia" nalezy poszukiwac tetll:1 11.1IIlV''lli tliiiI i I ,Ich lub tonów serca (poprzez osluchiwanie klatki piersiowej) nie dhl~lllIii III ,llIim rozpocznie sie RKO. Jezeli istniejajakiekolwiek watpliwosci, lI:dl'YY l'll liil II ( I i'S I1scytacje krazeniowo-oddechowa). '. Ocen rytm '~astosuj monitor lub defibrylator IIIn iesclyzki na scianie klatki piersiowej pacjenta -jedna ponizej prawego olx~jcy,yk:,. w Icw~j linii pachowej przedniej dl"lIg:1 l:.! I
  • Zaawansowane Elzbieta zabiegi resuscytacyjne u dzl Byrska-Maciejasz Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u niemowlat mozna umiescic jedna lyzke z przodu, druga z tylu klatki piersiowej (lyzki samoprzylepne) tradycyjne elektrody EKG rozmiesc zgodnie z zasadami. u dzieci Rozmiar elektrod samoprzylepnych i lyzek defibrylatora: Udroznij drogi oddechowe Wzrokiem, sluchem i dotykiem ocen oddychanie Wezwij zespól resuscytacyjny RKO 15: 2 do momentu podlaczenia 4,5 cm srednicy dla niemowlat i dzieci o wadze < 10 kg 8-12 cm srednicy dla dzieci o wadze powyzej 10 kg (powyzej 1 roku zycia). Jesli lyzki sa za duze i istnieje niebezpieczenstwo powstania luku elektrycznego pomiedzy lyzkami, jedna nalezy umiescic u góry pleców ponizej lewej lopatki, a druga z przodu na lewo od mostka. Okresla sie to jako pozycje przednio-tylna. Aby zmniejszyc impedancje klatki piersiowej podczas defibrylacji, nalezy naciskac na lyzki z sila: 3 kg dla dzieci ponizej 10 kg 5 kg dla wiekszych dzieci. 3. Rytmy niedefibrylacyjne: asystolia, aktywnosc elektryczna bez tetna (PEA) defibrylatora/monitora ~ Defibrylacja nie zalecana Defibrylacja zalecana I~ (PEA/asystolia) (VF/VT bez tetna) W trakcie RKO • lecz odwracalne 1 Defibrylacja 4 J/kg lub AED przystosowane dla dzieci przyczyny NZK* • sprawdz polozenie i przyleganie elektrod • wykonaj/sprawdz: dostep i.v. droznosc dróg oddechowych i t1enoterapia • nie przerywaj ucisniec klatki piersiowej po zabezpieczeniu dróg oddechowych • podawaj adrenaline co 3-5 min • rozwaz amiodaron, atropine, magnez Natychmiast Natychmiast podejmij: RKO 15 : 2 przez 2 min podejmij: RKO 15: 2 przez 2 min * Odwracalne przyczyny NZK Hipoksja Hlpowolemia Hlpo/Hlporkallwmla, zab. Mataboliczne IIIpot0111110 Al.~OI·vjlll ALS I•• bd.11'1 Odma prezna (Tenslonpnoumoll'lomx) Tamponada saren Toksyny (ToxlooVHiilll~1I1 Trombomlx)lIil (lllllllllllllllllllllllh 1I11~1I111,111I111 Natychmiast rozpocznij RKO. Podawaj adrenaline w dawce 10 ,uglkg dozylnie lub doszpikowo co 3-5 min. Jesli pacjent nie ma dostepu donaczyniowego, ale jest zaintubowany, podawaj adrenaline dotchawiczo w dawce 100 ,uglkg do momentu uzyskania dostepu dozylnego lub doszpikowego. Rozpoznaj i lecz odwracalne przyczyny zatrzymania krazenia (4H i 4T). 4. Rytmy defibrylacyjne: VFNT Wykonaj natychmiastowa defibrylacje. Wartosci energii: - Jesli uzywa sie defibrylatorów manualnych Uedno-lub dwufazowych), nalezy uzyc energii 4 JIkg dla pierwszego i kolejnych wyladowan. - Jesli nie jest dostepny defibrylator manualny, nalezy uzyc AED, które rozpoznaje pediatryczne rytmy defibrylacyjne. - Jesli takie AED jest niedostepne, w sytuacji zagrozenia zycia nalezy uzyc standartowego AED zaprogramowanego na dostarczanie energii uzywanych w przypadku doroslych. Jak najszybciej rozpocznij RKO. Po 2 min sprawdz zapis rytmu na monitorze. Jesli nadal wystepuje VFNT, wykonaj nastepne wyladowanie. Natychmiast rozpocznij RKO, prowadz ja przez 2 min, a nastepnie ponownie ocen rytm. Jesli nic sie nie zmienilo, podaj adrenaline, II nastepnie wykonaj trzecie wyladowanie. Prowadz RKO przez 2 min. Jesli nadal wystepuje VFNT, podaj amiodaron, a nastepnie szybko wykonaj 4. wyladowIllJie. Podawaj adrenaline co 3-5 min podczas RKO. Jesli u dziecka nadal wystepuje VF/ V' I ~ kontynuuj wykonywanie wyladowan na zmiane z 2 minutami RKO. Jesli widoczne sa Iwalilki zycia, ocen rytm na monitorze w celu poszukiwania zorganizowanej aktywnosci l'I('k! I y{"1.n~j scrc~; jcsl jest obecna, sprawdz tetno. i I"n
  • Elzbieta Byrska-Maciejasz Poszukuj i lecz odwracalne przyczyny zatrzymania krazenia (4H i 4T). Jesli defiblylacja byla skuteczna, ale VFNT pojawilo sie ponownie, rozpocznij RKO, podaj amiodaron i defibryluj ostatnia skutcczna dawka energii. Rozpocznij ciagly wlewamiodaronu. Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u dzieci Wybrane leki w resuscytacji pediatrycznej ADRENALINA amp. 1 mgw 1 m] 5, Odwracalne przyczyny zatrzymania krazenia (4H i 4T) hipoksja hipowolemia hipcr/hipokalicmia (zaburzcnia elektrolitowe) hipotcrmia odma prezna (tcnsion pncumothorax) tamponada osicrdzia toksykologia trombembolia (wicllcow3 lub plucna). Dawkowanie: 0,01 mglkg = 10 lig/kg = (0,1 ml!kg roztworu 1:10000) 0,1 mg/kg dotchawiczo (noworodki - obecnie niezalecana) wlew ciagly 0,1-1,5 lig/kg/min 0,1-0,3 lig - dzialanie inotropowe > 0,3 lig dzialanie inotropowe i wazokonstrykcyjne ADENOZYNA amp. 6 mgw 2 m] Dawko'Ulanie: Zaburzenia rytmu serca u dzieci Bradykardia Przyczyny: nicdotlcnicnie, kwasica, ciQzka hipotcnsja. Nalezy podac 100% 02' wentylow:lc. Jczeli tQtno < 60/min i nie przyspicsza pomimo wcntylacji itIcnoterapii: RKO + adrenalina. Jezeli bradykardia wynika zc stymulacji n. blQdncgo, nalezy podac atropine przed adrenalina. Stymulacja tylko w bloku AV opornym na LlKO i leki, nicskuteczna w asystolii oraz zaburzeniach zwiazanych z niedokrwienicm i nicdotlenicniem. Czestoskurcz z waskimi zespolami QRS SVT u hemodynamicznic wydolnych - stymulacja nerwu blQdnego. Uniestabilnych pacjentów - tylko jezeli nie opózniaja innych dzialal1: adcnozyna w szybkim wstrzyknieciu. Ciezka niestabilnosc - kardiowersja I dawka 0,5-1 Jlkg, II dawka 2 Jlkg Uezeli brak dostepu donaczyniowego lub pierwsza dawka adenozyny nieskuteczna). Jezeli kardiowersja nieskuteczna, przed III próba nalezy podac amiodaronlub prokainamid - wg zalecen kardiologa dzieciecego; amiodaron wg zalecell specjalisty. Czestoskurcz z szerokimi zespolami QRS U dzieci - bardziej prawdopodobny nadkomorowy. VT najczesciej wystepuje u dzieci z chorobami serca (np. po zabiegach kardiochirurgicznych, kardiomiopatie, zapalenia mic; snia scrcowego, zaburzenia równowagi wodno-elektrol itowc:.j zcspól wydll'~onego odstc; , pll QT, po zalozcniu cewnika do jam serca). Kardiow('rsj:1 il'HI II'C'''I'IIII'III ", wyboru pacjclI (ów z z:lchow:lIIym tl;tne!11. O, l mg/kg - szybkie wstrzykniecie druga dawka - 0,2 mg/kg maksymalnie 6 mg w pierwszej i 12 mg w drugiej dawce Czestoskurcz nadkomorowy re-entry AMIODARON amp. 150 mg w 3 mi Dawkowanie: 5 mg/kg w szybkim wstrzyknieciu mozna powtórzyc do dawki 15 mg/kg Migotanie komór odporne na defiblylacje ATROPINA amp. 0,5 mg w 1 mi amp. 1,0 mg w 1 m] Dawkowanie: 0,02 mglkg (a]e dawka minimalna 0,1 mg) mniejsze dawki moga powodowac efekt paradoksalny 3-krotna dawka dotchawiczo DWUWEGLAN SODU Natrium 1 mI bicarbonicum 8,4% = 1 mEq NaHC03 Dawkowanie: 1 mEqlkg w pierwszym podaniu 0,5 mEq/kg w nastepnych (co 10 min) 4,2% roztw6r n noworodków (mieszanina 1:1 z Aqua pro Injectione) 1:,'
  • Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u dzieci Elzbieta Byrska-Maciejasz LIDOKAINA Lignocainum hydrochloricum amp. 20 mgw 2 mi Lignocainum hydrochloricum amp. 40 mg w 2 mi Rozdzial 16 1% 2% Specjalistyczne zabiegi wykonywane u dzieci Dawkowanie: 1 mg/kg szybkie wstrzykniecie (dotchawiczo - 3 mglkg) SIARCZAN MAGNEZU Magnesium sulfuricum fiolka 2,0 g w 10 mi 20% Dal/Jkowanie: Intubacja dotchawicza 25-50 mg/kg maksymalnie 2,0 g w ciagu 10-20 min. iv "Torsades de pointes" (czQstoskurcz komorowy wielopostaciowy) Hypomagnezemia Najezestsze stany zagrozenia 1. Róznice w budowie dróg oddechowych dziecka - zycia tl dzieci wg B.Y Aoki i K. Me Closkey _ Sudden KRAZENIA niemowlecia infant death Wstrzas naglegokrwotok, oparzenie) (SIDS UKLADhipowolemiczny O.U.N. anafilaktyczny Zapalenie opon zgonu syndrome) (odwodnienie, mózgowych Zespól I Drgawki UKLAD ODDECI JOWY SCHORZENIA CHIRURGICZNE Krztusiec "ostry Wrodzone wady serca Krup Wstrzas septycznybrzuch" URAZY (wypadki) krtan u malych dzieci polozona jest bardziej doglowowo i ku przodowi do 8. roku zycia najwezsze miejsce na poziomie chrzastki pierscieniowatej, dlatego nie poziom strun glosowych, lecz rozmiar przestrzeni podglosniowej jest odnosnikiem przy wyborze rurki dotchawiczej wzglednie duzy jezyk naglosnia w ksztalcie "U" lub ,;.1" i wystajaca do gardla struny glosowe krótkie i wklesle tchawica waska i krótka nadmierne odgiecie szyi moze spowodowac zamkniecie dróg oddechowych, twiejsze uwidocznienie glosni. a nie la- 2. Sprzet - worek oddechowy z maska podlaczony do zródla tlenu laryngoskop z dodatkowa bateria i zarówka noworodki i niemowleta: lopatka laryngoskopu prosta np.: Miller 00-0-1 dzieci starsze (powyzej 6. miesiaca zycia): lopatka laryngoskopu krzywa np. Mclntosh 1-4 - Ilihliognfia: W)/Iycz/'/t' 2005 resuscytacji krazeniowo-oddech.owej, lIyn1l1 y, !oki, 1<111i1lMe Closhy, 1<:.:k(IW 11)1)1) 1111111111 I.. IIllyil I, W,liii', M Dziecko II" 1"'/i1IIalll, Polsb 1(1111:11(1'I.tlrll Ul sllll'/,je zflam;' 1'liliI ")'''iI, wyd wydllJlIi 1111111111 yl.lI il, 1(, ilLnw lilii III,1~11i ~'lii I,w lli" .~()(). MI dYl y'w Pr:lktycl.J1:1, rurki dotchawicze: rozmiar odpowiedni do wieku oraz pól rozmiaru wieksza i mniejsza wczesniak ID. 2,0-2,5 mm noworodek o czasie I.D. 3,0-3,5 mm dziecko do 12. miesiaca zycia I.D. 3,5-4,0 mm dziecko powyzej 1. roku zycia ID. = 16 + wiek (w latach)/4 w wyjatkowych sytuacjach - V palec dloni pacjenta I)() K. I".z. IlzYW:lmy rurki bez mankietu uszczelniajacego.
  • Specjalistyczne zabiegi wykonywane u dzieci 6. Powiklania intubacji dotchawiczej _ zródlo prózni, dren i ssak cewnik do odsysania z rurki dotchawiczej - strzykawka do napelniania mankietu rurki dotchawiczcJ _ tasiemka, plaster lub szew do umocowania rurki - stetoskop _ sonda nosowo-zoladkowa _ rekawiczki gumowe sterylne - prowadnica - zellignokainowy _ kleszczyki Magilla - kardiomonitor - II Konikotomia pu soksymetr. 3. Wykonanie zabiegu _ _ sprawdzic sprzet podlaczyc kardiomonitor i pulsoksymetr jesli wystepuje odruch wymiotny, opróznic zoladek za pomoca sondy. 4. Przygotowanie do intubacji dotchawiczej pacjent ulozony w pozycji neutralnej lub z lekko przygieta glowa (snif6ng) odklejenie jezyka od podniebienia _ odessanie jamy ustnej wstepne natlenienie pacjenta 1 OO%-t1enem za pomoca worka samorozprezalnego z maslq twarzowa wykonanie zabiegu Sel1icka w celu zapobiegania aspiracji i uwidocznienia szpary glosni intubacja noworodka i niemowlecia z wybraniem naglosni (do 6. m.z.) _ uzycie prowadnicy. 5. Postepowanie po intubacji dotchawiczej _ _ _ natychmiastowe podjecie wentylacji ocena symetrii ruchów oddechowych osluchiwanie klatki piersiowej klatki piersiowej _ obserwacja nadbrzusza _ ocena stanu ogólnego pacjenta umocowanie rurki intubacyjnej (oklejenie, obszycie) _ intubacja do przelyku intubacja do prawego oskrzela glównego przebicie dna jamy ustnej uszkodzenie zawiazków zebowych lub zebów skaleczenie lub przebicie tchawicy skaleczenie jamy nosowo-gardlowej intubacja podsluzówkowa. zabezpieczenie rurki przed zagryzieniem intubacja dorazna zawsze przez usta usta _ intubacja w celu transportu lub IT przez nos. Konikotomia operacyjna jest trudna i niebezpieczna do wykonania u malych dzieci i powinna byc wykonywana, jesli jest bezwzglednie konieczna. Konikotomia iglowa (KI) jest zabiegiem ratujacym zycie, gdy nie mozna wentylowac pacjenta za pomoca worka i maski lub wykonac intubacji dotchawiczej (np. w przypadku ciala obcego lub zapalenia naglosni). KI daje czas konieczny do przygotowania pacjenta do zabiegu tracheostomii. 1. Sprzet - rekawiczki - igla 14 G (lub 16 G) z zalozonym na nia cewnikiem (naczyniowym). strzykawka 10 mI dolaczona do cewnika zródlo tlenu z przewodem aparat do wentylacji typu jet Uesli jest dostepny). lacznik rurki dotchawiczej 3,0. . Wykonanie Umyc pole operacyjne srodkiem antyseptycznym. Zlokalizowac blone pierscieniowo1':lrczowa:niewielkie zaglebienie w linii srodkowej tuz ponizej wynioslosci chrzastki tar1'1:owejUablkaAdama). Utrzymac tchawice (robi to asystent), wkluc kaniule 14 G z dola1'1:0nastrzykawka pod katem 45° (ku dolowi) w srodkowej czesci blony pierscieniowo1~lrczowej.Zaaspirowac strzykawka. Igle przesuwac ostroznie do tchawicy, aby nie n:lklw'JI'i tylnej sciany. Zaaspirowanie powietrza do strzykawki wskazuje, ze kaniula znajdujc si~' W tchawicy. Przesunac ostroznie cewnik ku dolowi do tchawicy i usunac igle z cewniki.eln. P'Hllaczyc cewnik do zródla tlenu z przeplywem minimum 15 Vmin. Najlepiej podlaczyc 11','lpiratortypu jet. Wentylowac pacjenta naprzemiennie, podlaczajac tlen do cewnika co , I s lub zamykajac boczny otwór na drenie, którym doplywa tlen. Jesli nie ma innego 11''i'liik::t, podlaczyc lacznik nr 3,0 rurki dotchawiczej do cewnika i wentylowac za pomoca "111 1-:1 oddechowego lub samorozprezalnego. 1'I':'.ygotoW:lC sie do chirurgicznego wykonania tracheostomii lub intubacji na sali opeIII YI"I:i, I<OIJikoto1lli;1 pozwala na utrzymanie prawidlowego utlenowania, nato mi as. nie t I'N
  • Specjalistyczne Elzbieta Byrska-Maciejasz daje mozliwosci prowadzenia prawidlowej wentylacji (usuwanie CO2 w czasie wydechu) i utrzymania prawidlowego pH dluzej niz 20-30 min. III Plynoterapia i drogi podawania plynów u dzieci Zapotrzebowanie plynowe • Zapotrzebowanie podstawowe mVgodz: do 10 kg 10-20 kg ponad 20 kg 4 ml!kg 2 mI/kg mI/kg u dzieci u noworodków. Jame szpikowa kosci dlugich z punktu widzenia hemodynamicznego mozna rozpatrywac jako funkcjonalnie podobna do niezapadajacych sie naczyn zylnych. Krew splywajaca z zatok zylnych istoty gabczastej gromadzi sie w obrebie jamy szpikowej kosci, w której tworzy centralny zbiornik krwi zylnej. Z tego zbiornika krew odplywa przez zyly przeszywajace (towarzyszace tetnicom odzywczym) do zyl systemowych. Wszystkie leki podawane standardowo podczas zabiegów resuscytacji krazeniowo-oddechowej mozna bezpiecznie stosowac we wlewach do jamy szpikowej. Mozna stad równiez pobrac krew do podstawowych badan laboratoryjnych. Postepowanie: l - unieruchom dziecko zdezynfekuj miejsce operacji srodkiem antyseptycznym znieczul nasiekowo miejsce naklucia u przytomnego dziecka dobierz odpowiednie miejsce naklucia: u dzieci ponizej 3 roku zycia - czesc blizsza kosci piszczelowej, a powyzej 3 roku zycia - czesc dalsza kosci piszczelowej; w przypadkach niepowodzenia naklucia jamy szpikowej kosci piszczelowej - czesc dalsza kosci udowej lub przedni kolec talerza kosci biodrowej wkluwaj igle szpikowa prostopadle do istoty korowej kosci lub nieco w kierunku przeciwnym, niz znajduje sie naj blizsza jama stawowa uzywaj stalej, kontrolowanej sily nacisku na igle, dzialajac w kierunku jej dlugiej osi i wykonujac ruchy skretne; unikaj ruchów kolyszacych igla na boki zaaspin~ szpik kostny, aby uzyskac potwierdzenie prawidlowego polozenia kOJ1caigly lub wstrzyknij niewielka ilosc soli fizjologicznej, a nastepnie zaaspiruj plyn przez igle; plyn zaaspirowany po podaniu soli fizjologicznej powinien byc podbarwiony na rózowo podlacz zestaw do dozylnej infuzji plynów obserwuj ewentualne wystepowanie objawówwynaczyniania sie podawanego sródszpikowo plynu i obrzeku tkanek. • Zapotrzebowanie podstawowe mVdobe: do '10 kg 10-20 kg ponad 20 kg zabiegi wykonywane 100 mI/kg 50 mI/kg 20 mI/kg • Podstawowe plyny stosowane w pediatrii a) 2:1 (injectio glucosi isotonica et natrii chlorati isotonica) glukoza 33,3 gil NaCI 3,0 gil (Na+ - 51,3 m.Eq/l, CI- - 51,3 m.Eq/l) aqua pro injectione ad "!OOO m stosuje siQ LI dzieci do lat 3 b) 1:1 (injectio glucosi 5'Yo et natrii chlorati 0,9%) _ glukoza 25,0 gil NaCI 4,5 gil (Na+ - 76,9 m.Eq/l, CI- - 76,9 m.Eq/l) aqua pro injectione ad 1000 m stosuje sie u dzieci starszych • Dostep do krazenia - kolejnosc: Uwaga! zyly obwodowe (dloni, stopy, dól lokciowy, tez zyla szyjna zewnetrzna) zyly centralne udowa - • szyjna wewnetrzna podobojczykowa jama szpikowa 'yla pepkowa D()stl;P i Nie nalezy uzywac zbyt duzej lub gwaltownie przylozonej sily, gdyz tego typu postepowanie latwo doprowadza do przeklucia jamy szpikowej i naklucia tylnej warstwy korowej kosci. do jamy szpikowej Wsk:!J::llliclll II d'h'ck.1 do m:yskania tej drogi donaczyniow<:i il'/II W~II'/Ii'.lldl dl)y,yllll'lll II il!'IIIl11 Ili('IIIO~IIOH(- lI'.ysk:inia d()st~'pll 11/1111 II'NIIII dl~III.·P 1'li'LIYWIIY, I 'III Niedopuszczalne jest kierowanie igly w stronejamy stawowej, gdyz mozna uszkodzic chrzastke wzrostowa kosci. .d(' (:,/,IS< )WY, liii 1" 1111111111111 'JOl:! III ~'iII,IIIi('krazeni;) ,,11111" Illh !10dCY,;)H 11,11" III Jezeli po nakluciu nie udaje sie zaaspirowac szpiku kostnego lub krwi, pomocne moze byc podanie niewielkiej objetosci soli fizjologicznej. Uzyskanie rózowo podbarwionego plynu w wyniku reaspiracji wskazuje na prawdopodobienstwo prawidlowego naklucia jamy szpikowej kosci. ,lIIyJ'slOl1 1:11
  • Elzbieta Specjalistyczne Byrska-Maciejasz • Zyly centralne kaniulacja zawsze w warunkach jalowych _ pozycja cewnika potwierdzona obrazem rtg zyly udowej NIE kaniuluje sie w urazach tepych i drazacych jamy brzusznej _ zyl splywu zyly próznej górnej NIE kaniuluje sie w ':1razach i oparzeniach szyi oprócz podazy plynów i leków mozliwy pomiar OCZ. Cewnil<owanie centralnych naczyn zylnych: udowych i szyjnych zewnetrznych Wprowadzenie cewników do naczYlludowych lub szyjnych zewnetrznych (dostepy donaczyniowe centralne) moze byc bardzo przydatne. W przypadku bardzo cienkich lub obkurczonych zyl obwodowych powyzsze naczynia centralne sa latwo dostepne. W okresie pózniejszym dostQPY te moga byc wykorzystywane monitorowania OCZ. na oddziale intensywnej terapii do Obydwie zyly mozna nakluwac cewnikami z iglami - chociaz cewniki te sa zbyt krótkie do stabilizacji w okolicy udowej - lub dluzszymi cewnikami wprowadzanymi metoda Seldingera. Podczas reanimacji dojscie do glowy i klatki piersiowej chorego jest utrudnione, dlatego do cewnikowania wykorzystuje siQ naczynia udowe. Cewnikowanie zyly szyjnej zewnetrzpowstanie odmy oplucnowej, dlatego lepszy jest dostep do zyly Sprzet - rekawiczki strzykawka wypelniona roztworem plaster benzyna szew fizjologicznym soli cewnik z prowadnikiem plyn odkazajacy jalowe gaziki strze i trzonek skalpela rO~Lwór 1% lidokainy . - po aspiracji krwi, wprowadzic prowadnik przez igle, zmienic jej polozenie przytrzymac prowadnik i wyjac metalowa igle, pozostawiajac prowadnik w zyle (przytrzymujac go) jezeli kaniula jest szeroka, wykonac male naciecie skóry w miejscu wejscia prowadnika do zyly - ulatwi to wprowadzenie kaniuli na prowadniku wprowadzic kaniule na prowadniku do zyly; krecenie kaniula ulatwia wprowadzenie przytrzymujac kaniule w zyle, usunac metalowy prowadnik do kaniuli dolaczyc strzykawke wypelniona fizjologicznym roztworem soli i zaaspirowac; jezeli krew latwo sie cofa, przeplukac kaniule plynem. • Dostep do zyly udowej Zdezynfekowac okolice pachwinowa. Okreslic palpaqjnie polozenie tetnicy udowej 1-2 cm ponizej wiezadla pachwinowego, w polowie odleglosci pomiedzy spojeniem lonowym i.kolcem biodrowym przednim górnym. Polozyc palec na tetnicy udowej w celu orientacji. Zyla udowa polozona jest okolo 0,5 cm przysrodkowo w stosunku do tetnicy. Dla praworecznego wykonujacego zabieg latwiej jest stac po prawej stronie pacjenta z boku, dokonujac wklucia po stronie prawej, trzymajac palec lewej reki na tetnicy udowej. Nakluwac zyle pod katem 30-45°, stosujac cewnik na igle lub metode Seldingera. Jezeli zostanie przypadkowo nakluta tetnica udowa, usunac cewnik z igla, a tetnice uciskac przez 5-10 min przed powtórna próba kaniulacji po tej samej stronie. Umocowac dobrze cewnik przylepcem, specjalnym opatrunkiem i (lub) przyszyc kaniule do skóry, gdyz poruszanie kOllczyna prowadzi do zmiany polozenia kaniuli. • Naklucie zyly szr.jnej wewnetrznej Pacjenta ulozyc w pozycji Trendelenburga lub z walkiem pod barkami. Przytrzyma' glowe zwrócona w przeciwna strone do zamierzonego miejsca naklucia. Przygotowac i wyjalowic skóre w sposób typowy. Skóre nakluc w 112 do 2/3 odleglosci pomiedzy katem zuchwy a obojczyka, wprowadzic igle do zyly. Mozna stosowac wprowadzenie cewnika na igle lub technike Seldingera. Pierwszy sposób jest lepszy u niemowlat z krótka szyja, szczeólnie jesli ma byc zalozony jedynie dostep dozylny, a nie dostep do naczynia centralnego. Przymocowac kaniule przylepcem, specjalnym opatrunkiem i (lub) szwem. • Kaniulacja naczyn pepkowych Naczynia pepkowe stwarzaja wyjatkowa mozliwosc uzyskania dostepu donaczyniowe- Wykonanie d()I.i<'~'y(- il',ll,' 'I. l',t~l:WtI 11,,1,111.11.111( .'Iyll., - u dzieci Uwaga! Po wlozeniu prowadnika do zyly przytrzymywac go caly czas az do momentu usuniecia. W przeciwnym wypadku moze wpasc calkowicie do Zyly. Metoda Seldingera nej moze powodowac udowej. - zabiegi wykonywane do ccwnikow:lld,1 .1:llllllli.II' !-Iew dll 'iii VblWbl ,',oli noworodka, u którego nie udaje sie zalozyc cewnika do naczyn obwodowych. Zyla jl'pkOW:I, widOC7.n;t ~ko duze naczynie o cienkich scianach, moze byc wykorzystan~ do j I:!
  • Specjalistyczne Elzbieta Byrska-Maciejasz przetaczania plynów i leków. Zabieg moze wykonac bardzo szybko nawet operator o malym doswiadczeniu. Tetnice pepkowe (zazwyczaj dwie, czasami tylko jedna) maja wzglednie gruba sciane i waskie swiatlo. Cewnik zalozony do tetnicy mozna wykorzystywac do podawania plynów, monitorowania cisnienia i badania gazometrii krwi tetniczej. Leki nalezy podawac najwyzsza ostroznoscia, gdyz naczynie to ma polaczenie z ukladem tetniczym. Zalozenie cewnika tetniczego zajmuje wiecej czasu ijest trudniejsze dla osób niedoswiadczonych. 'L Sprzet - jalowe rekawiczki i fartuch maska preparat antyseptyczny jalowe chusty jalowa gaza tasiemka do PQPowiny ostrze i trzonek skalpela zabiegi wykonywane u dzieci • Cewnikowanie tetnicy pepkowej Zabieg powinno sie wykonywac w obecnosci ubranego sterylnie asystenta. Wypelnic cewnik fizjologicznym roztworem soli. Na cewniku zaznaczyc odleglosc odpowiadajaca 60% odleglosci od barku do pepka. Rozszerzyc tetnice malymi zagietymi kleszczykami. N ajlepsze jest rozszerzenie lagodnymi, powtarzanymi rozciaganiami sciany. Tetnica winna byc rozciagnieta na dlugosci 1 cm. T1 czynnosc moze trwac kilka minut. Próba wprowadzenia cewnika do nierozszerzonej tetnicy konczy sie niepowodzeniem. Cewnik wsunac glebiej do tetnicy. Na odcinku nierozszerzonej tetnicy i przy przejsciu przez sciane brzucha wyczuwa sie opór. Mozna ten opór pokonac, stosujac staly, delikatny nacisk na cewnik. Nie wpychac na sile. Jezeli cewnik przesuwa sie w falszywym kanale, nalezy: - usunac cewnik i ponownie go wprowadzic; czesto sie zdarza, ze cewnik znajdzie sie ponownie w tym samym miejscu skrócic kikut pepowiny i ponownie rozszerzyc tetnice - mala PQseta male kleszczyki szwy przylepiec cewnik do naczYl1pQpkowych 3,0 i 5,0 F Galowa sonda do karmienia, jezeli nie ma cewnika) kranik trój drozny jalowa strzykawka fizjologiczny roztwór soli do przeplukania. jezeli falszywy kanal znajdowal sie blisko miejsca wprowadzenia wyciac - usunac cewnik i wykonac cewnikowanie drugiej tetnicy; jezeli cewnikowanie tetnicy pepkowej nie jest bezwzglednie konieczne, rozwazyc pozostawienie drugiej tetnicy nienaruszonej w celu wykorzystania w dalszym leczeniu - wprowadzic cewnik w falszywy kanal, drugi cewnik wprowadzic do tetnicy obok pierwszego; technika ta moze byc skuteczna, jezeli pierwszy cewnik blokuje falszywa droge wysunac cewnik do okreslonej glebokosci, sprawdzic mozliwosc podawania plynu i pobierania krwi strzykawka, nie wstrzykiwac pecherzyków powietrza do krazenia systemowego cewnik przyszyc i umocowac przylepcem wykonac zdjecie RTG w celu potwierdzenia polozenia cewnika. - cewnika, mozna go Wykonanie • Zasady ogólne: - zdjac zacisk z pepowiny, przemyc pepowine i otaczajaca skóre srodkiem atyseptycznym, zwiazac luzno tasiemke na podstawie pepowiny (mozna mocniej zacisnac, jezeli krwawi) wlozyc jalowe rekawiczki, fartuch i maske _ okryc pole jalowymi serwetami _ naciac lub rozwarstwic pepowine poziomo, uzyskujac dostep do naczyn. Koniec cewnika powinien znajdowac sie ponizej poziomu trzeciego kregu ledzwiowego. Moze równiez znajdowac sie na poziomie Th 10 do Th 11. Nalezy unikac polozenia w strefach posrednich, gdyz grozi to przedostawaniem sie pecherzyków powietrza do krazenia nerkowego. • Cewnikowanie zyly pepkowej W razie potrzeby uzyc malych kleszczyków lub pesety w celu poszerzenia swiatla zyly. 1)0 ~yly wprowadzic cewnik. Jezeli napotyka sie opór, wysunac cewnik kilka centymetrów, ~kl'~'cjcgo i ponownie wprowadzic (cewnik moze wchodzic do odgalezienia zyly). AspiroW:I(: stfy.ykawka krew, przeplukac fizjologicznym roztworem soli. Wykollnc zdj<,:cicIlTG w celu potwierdzenia prawidlowego poto~('lIi;1cewnika. Koniec t ('wllik:l pOWilikIl zlI:tidow:IC si~' w zyle pQpkowej lub w ~yk jlrMlil1 dlihll'j. n nie w waIllIbIl' hlh 1'1.1 ()(11'1,d~'~il'IIi,1('11 y,yly, /1:dH'zpit,('~,y(: cewIlik 1)I'I',yllllll III I ~:" 11111 Dziecko powinno lezec na wznak, gdyz cewnik znajduje sie w tetnicy, stwierdzon bowiem ciezkie krwawienia, wystepujace niepostrzezenie przy wypadnieciu cewnika, gdy dziecko lezalo na brzuchu . Bibliografia: Wytyczne 2005 resuscytacji krazeniowo-oddechowej, Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2005 King c., Henretig F.M. Pocket Atlas o[ Pediatrie Emergency Procedures, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2000
  • Resuscytacja noworodka Elzbieta Byrska-Maciejasz 2. Zmiany w ukladzie krazenia W okresie plodowym lozysko otrzymuje 50% krwi wychodzacej z obu komór serca, zmiany w krazeniu obwodowym sa skutkiem wyeliminowania krazenia lozyskowego i dochodzi do: Rozdzial 17 Resuscytacja noworodka - 1. Problemy wynikajace z przebiegu porodu: - przejscie przez kanal rodny sila skurczów macicy okresowe przerwy w oddychaniu przejsciowe niedotlenienie mózgu (mózg w tym momencie moze tolerowac niedotlenienie dluzej niz kiedykolwiek w zyciu doroslym) - serce pracuje pom imo przejsciowego niedotlen ien ia mózgu _ wystapienie bezdechu pierwotnego powinno byc zakoJ1czone pojawieniem sie oddechów "rybich", oddechy te sa zazwyczaj wystarcz,~ace do reoksygenacji mózgu, pod warunkiem droznosci dróg oddechowych. Jesli oddechy te sa nieskuteczne, dochodzi do: _ wystapienia bezdechu wtórnego - serce noworodka moze pracowac przez okolo 20 min pomimo zaburzcfI i ustania oddechu elimina~ja plynu zalegajacego w plUGach ok. 35 mi tego plynu ulega wydaleniu (wycisnieciu) z piu c w czasie przejscia przez kanal rodny ok. 100 mi plynu ulega gwaltownemu wchlonieciu do krwioobiegu i chlonki w ciagu kilku pierwszych minut po urodzeniu zdrowy noworodek rozpreza pluca spontanicznie (ujemne cisnienie w oplucnej > -100 cm I-I20), a nastepnie poprzez placz i dalszy wzrost cisnienia wewnatrz klatki piersiowej przemieszcza plyn z pluc do chlonki i osiaga objetosc zalegajaca pluc noworodek w bezdechu wymaga zastapienia tego mechanizmu poprzez wykonanie wdechu z uzyciem dodatniego cisnienia 40 cm I-I20,a nastepnie ok. 5-6 wdechów cisnieniem 30 cm I-I20 trwajacych 2-3 s. NAJWAZNIEJSZE JEST pnZVWRÓCENIE LUB ZASTAPIENIE ''',NHl WHNTYLACJT SI<LJ'I'I';< - wzrostu obwodowego oporu naczyniowego wzrostu cisnienia tetniczego wzrostu obciazenia nastepczego w lewej komorze, co przyczynia sie równiez do zamkniecia otworu owalnego zmiany krazenia plucnego wynikaja ze znacznego spadku oporu naczyn plucnych, poniewaz pluca rozprezaja sie po urodzeniu. Po wypelnieniu pluc powietrzem opór spada o 90%, co powoduje spadek obciazenia nastepczego prawej komory oraz obnizenie cisnienia w prawym przedsionku i komorze. Fakt ten powodl~e: zamkniecie otworu owalnego odwrócenie przeplywu w ductus arteriosus, który zostaje zamkniety (w reakcji na wzrost pa02). 3. Zmiany w ukladzie oddechowym U plodu drzewo oskrzelowe jest wypelnione plynem, co utrzymuje uklad oddechowy w stanie odpowiadajacym czynnosciowej pojemnosci zalegajacej (FRC). Noworodek musi usunac lepki plyn przez wykrztuszenie i absorpcje. Wymaga to duzej sily skurczu miesni wdechowych, aby moglo sie wytworzyc duze cisnienie transpulmonalne. Decydujaca role w rozpoczeciu samodzielnego oddychania odgrywa surfaktant, który obniza napiecie powierzchniowe pecherzyków plucnych. Niskie napiecie powierzchniowe zmniejsza sily retrakcji pecherzyków oraz sprzyja procesom absorpcji plynu przez naczynia wlosowate. Komórki nablonka pecherzyków plucnych przestaja pelnic funkcje wydzielnicza. 4. Kontrola tempertury Noworodek posiada duza powierzchnie ciala w stosunku do masy. Nagie, wilgotne noworodki nie moga utrzymac prawidlowej temperatury ciala w pokoju, gdzie temperatura jest odpowiednia dla doroslych. W skrajnych przypadkach w ciagu kilku minut dziecko znajduje sie w otoczeniu, którego temperatura jest nawet o 20° nizsza niz w macicy. Utrata ciepla nasila sie poprzez wilgotna skóre. Stres zwiazany z niska temperatura otoczenia powoduje spadek cisnienia parcjalnego tlenu w krwi tetniczej i nasila kwasice metaboliczna, poniewaz naczynia pepowinowe zwezaja sie w reakcji na ochlodzenie. Dlatego bardzo latwo moze dojsc do hipotermii, zwlaszcza u noworodka urodzonego z ciecia cesarskiego lub w warunkach pozaszpitalnych. Ma to szczególne znaczenie u wczesniaków, tj. dzieci urodzonych przed 38 tygodniem iazy oraz u dzieci z niska masa urodzeniowa (ponizej 2500 g). U tych dzieci osuszenie i ~awiniecie moga nie byc wystarczajace. Bardziej efektywna metoda utrzymania wlasci;vej lIt.
  • Elzbieta Byrska-Maciejasz temperatury u takich dzieci moze byc owiniQcie glowy i l'i:tI:1 d>-.iecka(z wyjatkiem twarzy) plastykowa folia bez wczesniejszego osuszania, =1 11:Sll,'PII i li I deszczenie go pod promienil' nikiem ciepla. Nalezy zapobiegac utracie ciepla poprzez: - ochronQ dziecka przed przeciagiem utrzymywanie odpowiednio wysokiej temperatury w s:di porodowej osuszenie nowo narodzonego dziecka zaraz po porodi!,ic, okrycie glowy i ciala dziecka, z wyjatkiem twarzy, cieplym kocem w celu zapobjc~cnia dalszej utracie ciepla; alternatywnie mozna polozyc nagie dziecko bezposrednio na skórze matki i przykryc oboje kocem - polozenie dziecka na plaskiej powierzchni pod wczesniej wlaczonym promiennikiem ciepla, jezeli jest niezbQdne prowadzenie resuscytacji. 5. Statystyka okresu okoloporodowego: - 10 na 1000 zywo urodzonych dzieci o wadze> 2500 g wymagalo zastosowania wentylacji wspomaganej lub zastQpczej 8 na 1000 sposród tych dzieci odpowiadalo pozytywnie na wentylacje przez maske twarzowa - 2 na 1000 dzieci wymagalo intubacji dotchawiczej i zaawansowanych metod wentylacji. W przypadku dzieci z grupy niskiego ryzyka, np. urodzonych w 32 tygodniu ciazy lub pózniej, po prawidlowo przebiegajacym porodzie, tylko 2 na 1000 (0,2%) wydawalo sie wymagac resuscytacji w trakcie porodu. Z ww. statystyki wynika, ze relatywnie mala grupa dzieci wymaga jakiejkolwiek resuscytacji w momencie narodzin. Wsród tych, które rzeczywiscie potrzebuja pomocy, znaczaca wiekszosc bedzie wymagac tylko pomocy w upowietrznieniu pluc. Tylko niewielka grupa bQdzie oprócz wentylacji wymagac takze uciskania klatki piersiowej. Resuscytacja lub specjalistyczna pomoc moze byc bardziej potrzebna dzieciom, u których stwierdzono istotne objawy zagrozenia plodu w okresie poprzedzajacym i w trakcie porodu, urodzonych przed 35 tygodniem ciazy, po porodzie posladkowym lub mnogim. 6. Algorytm postepowania po urodzeniu /. Zacisnac pepowine - nie wczesniej niz ok. 1 min po urodzeniu - noworodek umieszczony na poziomie macicy matki _ bardzo wczesne zacisniecie pepowiny oraz trzym:l11ie Ilownrocl ":1 powyzej poziolilii I()~ysb 1l1()~C spowodowac hypowoklld(,' II. OSlIs:t,yr lIoWOI')(lk.1 z,:Iwill:1C C>-.ysly, IlY I l 111'1" II;Clfllil. !tdl l'I:tI'Hcicr:ld'lo. i W SIj( W W.llliiik.ll" s:tpit.dllydl illllidcif IlllWlllllll1 l 1"lIlllIIIlIlllllllil/i'IIII/i pl.I. . IH Resuscytacja noworodka C. Ocenic stan noworodka na podstawie: - koloru powlok - zabarwienie tulowia, warg i jezyka Zdrowy noworodek ma zabalwienie powlok rózowe. Kolor czerwonosiny lub sinoniebieski jest wskazaniem do resuscytacji oddechowej, jezeli w ciagu 30 sekund nie nastapi poprawa. napiecia miesniowego - wlasciwe zginanie konczyn i ich napiecie Zdrowy noworodek ma prawidlowe napiecie zginaczy konczyn. Wiotkosc wszystkich konczyn lub tylko dolnych jest wskazaniem do resuscytacji, jezeli istnieja inne objawy patologiczne. oddychania - Oceli ilosc i glebokosc oddechów (bezposrednio po urodzeniu moga byc nieregularne) Noworodek wymaga resuscytacji oddechowej, jezeli do 30 s po urodzeniu nie placze i nie pojawiaja sie regularne oddechy. krazenia - osluchaj serce stetoskopem i spróbLUwyczuc tetno u podstawy sznura pepowll1owego Jezeli tetno noworodka wynosi ponizej 6O/min rozpoczynamy posredni masaz serca. Tetno wyczuwamy u podstawy pepowiny lub liczymy akcje serca stetoskopem odruchu na cewnik w nosie. Prawidlowa reakcja noworodka na odsysanie wydzieliny z nosa to placz. • Noworodek, który jest rózowy, ma regularny oddech okolo 3D/min, czynnosc serca powyzej 100/min, posiada dobre napiecie miesniowe - nie wymaga dalszej interwencji. • Noworodek, który nie oddycha wydolnie, ma wolna czynnosc serca lub jest siny, blady badz wiotki - wymaga pilnej interwencji i resuscytacji, rozpoczynajac od udroznienia dróg oddechowych 7. Udroznienie dróg oddechowych i sztuczna wentylacja utrzymuj glowe noworodka w pozycji neutralnej (weszacej); u noworodków dominujaca jest potylica, a szyja zgina sie przy ulozeniu na plecach, w celu korekcji umiesc niewielki waleczek pod barkami unies bródke wypchnij delikatnie zuchwe oczysc drogi oddechowe usun krew, maz plodowa, smólke, sluz lub wymiociny zastosuj delikatne badanie i odessanie przy uzyciu laryngoskopu i miekkiego cewnika, a nie na slepo ogranicz do minimum draznienie okolicy gardla zywotny noworodek z takim podejrzeniem nie wymaga odsysania tchawicy noworodek z cechami niewydolnosci oddechowej powinien zostac zaintubowany i OdCSS:lIIY przez rurke intubaC)jna . uo
  • Resuscytacja noworodka lzbieta Byrska-Maciejasz Algorytm resuscytacji noworodka Standardowa Wiek ciazowy? Plyn owodniowy Tak czysty? Oddycha lub placze? Prawidlowe napiecie miesniowe? opieka Zapewnij cieplo Osusz Jezeli konieczne odessij tresc z dróg oddechowych Ocen kolor skóry# Nie l Wlasciwe ulozenie; jezeli konieczne tresc z dróg oddechowych* - -, przenies Osusz, stymuluj, Zapewnij cieplo -- A odessij ~ • Gdy stan noworodka (tetno, zabarwienie powlok) poprawia sie, kontynuujemy wentylacj<;;z czestoscia 40-60 oddechów/min, regularnie sprawdzamy akcje serca poprzez osluchiwanie okolicy przedsercowej lub badanie tetna u podstawy sznura pepowinowego oraz obserwujemy zabarwienie powlok. • Gdy stan noworodka nie poprawia sie, a akcja sercajest nizsza od 6O/min, rozpoczynamy uciskanie klatki piersiowej. 8. Uciskanie klatki piersiowej • Ocen oddech, czestosc pracy serca, kolor skóry** i napiecie miesniowe Brak oddechu Czestosc lub pracy serca < 100/min Rozpocznij wentylacje dodatnim cisnieniem*.** B I Czestosc pracy serca < 100/min c Upewnij sie co do wlasciwej wentylacji*.** Nastepnie dodaj uciskanie kI. piersiowej D '11111110010 tohawlcy mozo byc r07WIlillllll 1111 1,11'11 IIhll"1l li '"Nloll1loilllo milIIIIpll r(17wotpOlllilllo 1111111111111I111111 • ,111111" ·.h.· flit IM) • jesli noworodek nie oddycha, oddycha nieregularnie lub plytko lub jest siny - wykonaj kilka wdechów 100% tlenem z cisnieniem szczytowym 30-35 cm H20, przez 2-3 s kazdy - uzyj ukladu oddechowego z zastawka umozliwiajaca stosowanie zwiekszonego cisnienia - uzyj ukladu worek - maska twarzowa (minimalna objetosc worka 450-500 mi) - zastosuj wentylacje usta - usta/nos (pamietaj o mozliwym narazeniu na infekcje obecne w kanale rodnym - HIV) - obserwuj, czy klatka piersiowa noworodka sie unosi. Iii 110 Technika: nalezy umiescic nad dolna jedna trzecia mostka obok siebie oba kciuki, pozostale palce obu dloni obejmuja klatke piersiowa i podtrzymuja plecy dziecka (w przypadku tylko jednego ratownika nalezy umiescic opuszki dwóch palców) dolnajedna trzecia mostka powinna byc uciskana na glebokosc odpowiadajaca okolo jednej trzeciej wymiaru przednio-tylnego klatki piersiowej. stosunek czasu trwania ucisniecia do relaksacji ma byc z nieco krótszym czasem trwania kompresji. Nie nalezy odrywac kciuków od mostka w trakcie trwania fazy relaksacji, ale powinno si<;; ozwolic scianie klatki piersiowej na powrót do neutralp nej pozycji pomiedzy ucisnieciami. stosunek wentylacji do ucisniec powinien wynosic 3:1, co pozwala uzyskac okolo 120 czynnosci na minute, np. okolo 90 ucisniec i 30 oddechów. Nalezy jednak pamietac, ze jakosc ucisniec i wentylacji jest wazniejsza niz ich ilosc. • jesli akcja serca przyspiesza po 30 s uciskania klatki piersiowej i wentylacji: - uciskania mozna przerwac, jesli spontaniczna akcja serca wynosi> 60/min. i rosnie - nalezy kontynuowac wentylacje do powrotu spontanicznych oddechów i zarózowienia sie noworodka • jesli akcja serca NIE przyspiesza po 30 s uciskania klatki piersiowej i wentylacji rozpoczynamy resuscytacje farmakologiczna.
  • Elzbieta Byrska-Maciejasz Resuscytacja noworodka 9. Leki Nalezy podac adrenaline 10-30 ,uglkg, ~. 0,1-0,3 ml/kg roztworu 1:10000 przez: cewnik w zyle pepkowej rurke intubacyjna do tchawicy (UWAGA - obecnie droga niezalecana, nalezy rozwazyc podanie wyzszej dawki do 100 fLg/kg). doszpikowo (UWAGA- droga doszpikowa NIEjest droga z wyboru w resuscytacji noworodka z powodu latwego dostepu do zyly pepkowej oraz zwiekszonej lamliwosci kosci noworodka) Jesli pomimo wlasciwej wentylacji i uciskania klatki piersiowej nie udalo sie przywrócic efektywnego i spontanicznego krazenia, zlikwidowanie wewnatrzsercowej kwasicy moze poprawic prace mi~snia sercowego umozliwic powrót krazenia. Nalezy wtedy podac dozylnie NaHC03 1-2 mmol!kg 4,2%. • W przypadku depresji oddechu spowodowanej narkotykiem zazytym przez matke, podajemy Nalokson - 0,Q1 mg/kg. i W trakcie resuscytacji - kontynuuj masaz serca zewn~trzny i wentylacje udroznU ostatecznie drogi oddechowe zaintubuj noworodka i sprawdz polozenie rurki intubacyjnej uzyskaj staly dost~p do krazenia podawaj adrenalin~ co 3 min podawaj leki az do uzyskania wlasciwego rozpr~zenia pluc i poprawnego uciskania klatki ... pIersIoweJ. <1 Czas trwania ciazy (tygodnie) <28 Rozmiar rurki (mm lD) ~ Glebokosc wprowadzenia (cm)' 6,5-7 1-2 28-34 2-3 34-38 3,0/3,5 7-8 8-9 >38 3,5/4,0 >9 >3 ---.1Q Glebokosc wprowadzenia rurki mierzona od górnej wargi moze byc w przyblizeniu okreslona wg wzoru: glebokosc wprowadzenia (cm) = waga (kg) + 6 cm. • Nalezy podjac leczenie przyczynowe zatrzymania kq~Clli:1 W Plyyp,Hlkll: hypowolemii - podac 10 mI/kg krystaloid6w liliI ki wl (1,1.(' hipotermii 1~(HIII(,Y;ld(y - wad wrodzonych wymagajacych natychmiastowej • przetoka tchawiczo-przelykowa • ciezkie wady serca • gastroschisis • omphalocele • przepuklina disease) interwencji chirurgicznej: przeponowa. • Przerwanie resuscytacji Nalezy pami~tac, ze dane dotyczace noworodków bez oznak zycia, resuscytowanych od chwili urodzenia przez co najmniej 10 minut lub dluzej, wSkaZLUa wysoka smiertelnosc na i duza czestosc wystepowania ciezkiego uposledzenia neurologicznego. Po 10 minutach prowadzenia prawidlowych zabiegów resuscytacyjnych moze byc uzasadnione przeIwanie jej, jezeli brak u dziecka oznak zycia. Jest niezwykle wazne, aby zespól opiehUacy sie noworodkiem informowal rodziców o postepach dzialaJ'i., o wykonywanych procedurach i celu ich wykonywania. Decyzja o przerwaniu resuscytacji powinna byc najlepiej podj~ta przy udziale doswiadczonego personelu oddzialu pediatrycznego. Kiedy to tylko mozliwe, decyzja o rozpoczeciu resuscytacji dziecka skrajnie wczesnie urodzonego powinna byc podj~ta po konsultacji z rodzicami, starszym pediatra i zespolem polozniczym. Jezeli trudnosci zostaly przewidziane wczesniej (np. w przypadku stwierdzenia ciezkiej malformacji plodu), mozliwe opcje postepowania i rokowanie powinny byc omówione przed rozpoczeciem sie porodu z rodzicami, poloznymi, poloznikami i osobami uczestniczacymi przy porodzie. Wszelkie dyskusje i podjete decyzje powinny byc starannie zapisane przed porodem w dokumentacji medycznej matki oraz w dokumentacji medycznej dziecka po porodzie. Rozmiar i glebokosc wprowadzenia rurki intubacyjnej Waga dziecka (kg) RDS (respiratory distress syndrome vel hyaline membrane MAS (meconium aspiration syndrome). Bibliografia: Uj1t)'czne 2005 resusc)'tOiji krqzeniowo-oddechowej, Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2005 Byron Y Aoki, Karin1999 Closkey; Dziecko w stanie zagrozenia zycia, wydanie polskie _ Medycyna Praktyczna, Kraków Mc Bu]]ock]., BoyIe]., 'w.mg M.B. Fiz;jologia, wydanie polskie, Wroclaw J 997
  • ~----. Spis tresci Wstep Rozdzial Rozdzial 2.1. 2.2. Rozdzial 31. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7. 3.8. 3.9. 1. Resuscytacja: uwagi ogólne, zycie, umieranie, smierc 2. Uklad oddechowy Wymiana gazowa Regulacja oddechu 3. Podstawowe zabiegi resuscytacyjne u doroslych - Basic Life Support Algorytm BLS 2005 Kolejnosc czynnosci ratowniczych Droznosc dróg oddechowych Rozpoznanie niedroznosci Metody udrazniania dróg oddechowych Sztuczne oddych,mie ratownicze . Technika uciskania klatki piersiowej, tzw. posredni masaz serca I3IQdy i powiklania posredniego masazu serca Wskazania do przedluzania resuscytacji 3.W. Pozycja bezpieczna 3.11. Wzywanie pomocy 3.12. Zadlawienie Rozdzial Rozdzial 4. Nagle zatrzymanie krazenia - N 5. Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne - Advanced Life Support 5.1. Przyrzadowe udraznienie dróg oddechowych - metody podstawowe 5.2. Metody zaawansowane 5.3. Sztuczna wentylacja - metody podstawowe 5.4. Sztuczna wentylacja - metody zaawansowane 5.5. Mozliwosci poprawy skutecznosci posredniego masazu serca Rozdzial 6. Defibrylacja 6.1. Mechanizm defibrylacji 6.2. Bezpieczna defibrylac:p fi.3. Automatyczne defibrylatory zewnQtrzne - AED 6.4. Kolejnosc czynnosci przy uzywaniu AED 6.5. Algorytm AED Rozdzial 7. Drogi podawania leków Rozdzial 8. Farmakoterapia 8.1. Leki stosowane w leczeniu nagiego zatrzymania krazenia U ~~~~~ Rozdzial 9.1. 9.2. Rozdzial 10.1. 10.2. 10.3. Rozdzial 11.1. 11.2. 11.3. Rozdzial Rozdzial Rozdzial Rozdzial Rozdzial 12. 13. 14. 15. 16. Rozdzia} 17. Resuscytacja zabiegów resuscytacyjnych Zatrzymanie krazenia w sytuacjach szczególnych Pomoc medyczna przedszpitalna w urazach Podstawowe zabiegi resuscytacyjne u dzieci Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u dzieci Specjalistyczne zabiegi wykonywane dzieci noworodka . 22 23 23 26 (ALS) . 9. Uniwersalny algorytm zaawansowanych Algorytm ALS - sekwellCJe postepowania Uniwersalny algorytm ALS 10. Postepowanie poresuscytacyjne Lecznicza hipotermia Farmakoterapia okresu ROSe Tlenoterapia w okresie ROSe 11. Zaburzenia rytmu serca Ocena pacjenta - objawy niepokojace Ocena rytmu serca Leczenie (BLS) . 4 5 9 9 11 13 15 15 17 17 18 19 20 21 22 29 29 34 37 39 40 42 43 45 47 47 49 50 52 52 58 59 60 62 63 65 66 67 69 69 71 78 89 100 112 119 '127 136