Universidad Nacional Mayor de San Marcos
  (Universidad del Perú, Decana de América)
        FACULTAD DE MEDICINA
        ...
ANORMALIDADES SIGNIFICATIVAS DE
    LOS ELECTROCARDIOGRAMAS
  PREOPERATORIOS RELACIONADAS A
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCU...
ÍNDICE


I. INTRODUCCIÓN.....................................................................................................
I.INTRODUCCIÓN

El presente Proyecto de Investigación se enmarca dentro de la línea de Investigación
Clínica en Anestesiol...
Esta realidad motiva la realización de investigaciones sobre este aspecto de la
evaluación preoperatoria y estamos seguros...
II.CAPÍTULO I. EL PROBLEMA


          A.Planteamiento del problema

La evaluación preoperatoria constituye un pilar funda...
C.Objetivos

              1.Objetivo general:

    Determinar la relación que existe entre anormalidades significativas e...
Meléndez H, Moreno G y col en su estudio Correlación entre exámenes
solicitados en la consulta preanestésica y exámenes re...
La American Heart Association en su Guía de Evaluación Preoperatoria para
Cirugía no Cardíaca acc/aha 2007 Guidelines on P...
exámenes o pruebas diagnósticas si estas no repercuten en cambios de medidas
terapéuticas



Román I, García C y col en la...
años, a los que consumen 80 g de alcohol/día o más, o que presentan síntomas o
signos cardíacos o respiratorios y que está...
potenciales como morbilidad y mortalidad de pruebas farmacológicas de estrés o
cateterismos que casi en su totalidad no mo...
2.Bases Teóricas



                    a)Evaluación Preoperatoria


                            (1)Generalidades
        ...
Mujer no
Asintomáticos o Cirugía importa
HMC (-)             menor edad          Ninguno
                    Cirugía Mujer...
o   Cirugía oncológica extensa (pancreatoduodenectomías, hemipelvectomías,
    hepatectomías parciales)
o   Cirugía vascul...
El consenso sobre evaluación preoperatoria de la Sociedad Americana de
 Anestesiología (ASA), considera que los pacientes ...
manera que todos los participantes carecían de cualquier indicio de enfermedad
cardíaca al comienzo del estudio (20).

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Insuficiencia cardiaca descompensada
Arritmias
• Bloqueo AV de alto grado.
• Arritmias ventriculares sintomáticas en prese...
II.- INSUFICIENCIA CARDIACA
• Insuficiencia cardiaca izquierda al examen físico.
• Historia de disnea paroxística nocturna...
farmacológico, un monitoreo ambulatorio del ECG, o bien una coronariografía.
La mayoría de las veces el método de elección...
• Evaluación pronóstica después de un síndrome coronario agudo.
       • Determinación objetiva de la capacidad funcional,...
G.Definición Operacional de Términos

     1.Anormalidades significativas en el Electrocardiograma

Se definen como anorma...
años, y de 70 años a más. Se toman en cuenta estas rangos en primer lugar
         porque la edad mínima para solicitar un...
Dicotómica:       -   Angina
Dos     valores       sintomática
(presente     y   -   Insuficiencia
ausente)              c...
-   Tabaquismo
                                                (actual o previo)
                                         ...
III.CAPÍTULO II. DISEÑO METODOLÓGICO (Avance)

     A.Método

 Es un estudio observacional analítico, comparativo, porque ...
B.Área de Estudio

             1.Ubicación en el espacio

       La población de pacientes de 50 años y mayores que inter...
Estudio de cohorte. Revista Colombiana de Anestesiología. 2005. Volumen 33.
   Número 4.
2. Escolano Villén F. Reflexiones...
Anestesiología de la Clínica Reina Sofía. Revista Colombiana de Anestesiología.
   2007. Volumen 35. Número 4. pp: 301 – 3...
Correll D, Hepner D, Chang C. Preoperative Electrocardiograms Patient Factors
Predictive of Abnormalities. Anesthesiology ...
Ibarra P. Clínica Reina Sofía. Departamento de Anestesiología. Protocolo de Exámenes
Preanestésicos. 2007.

Lee A, MD, Jos...
Yovanovich J. Evaluación del Riesgo Cardiovascular en Cirugía no Cardíaca. Revista
Médica de la Clínica Las Condes. 2007. ...
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  1. 1. Universidad Nacional Mayor de San Marcos (Universidad del Perú, Decana de América) FACULTAD DE MEDICINA UNIDAD DE POST GRADO SECCION MAESTRÍA MÓDULO: INVESTIGACIÓN I PERFIL DEL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN TÍTULO: ANORMALIDADES SIGNIFICATIVAS DE LOS ELECTROCARDIOGRAMAS PREOPERATORIOS RELACIONADAS A FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR AUTOR: JORGE LUIS MENACHO TERRY ASESORA: DRA. ROCÍO CORNEJO CÓRDOVA LIMA, PERÚ 2009
  2. 2. ANORMALIDADES SIGNIFICATIVAS DE LOS ELECTROCARDIOGRAMAS PREOPERATORIOS RELACIONADAS A FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
  3. 3. ÍNDICE I. INTRODUCCIÓN.........................................................................................................4 II. CAPÍTULO I. EL PROBLEMA...................................................................................6 A. Planteamiento del problema.....................................................................................6 B. Formulación del Problema........................................................................................6 C. Objetivos...................................................................................................................7 1. Objetivo general:...................................................................................................7 2. Objetivos específicos:............................................................................................7 D. Propósito y Justificación...........................................................................................7 E. Marco Teórico...........................................................................................................7 1. Antecedentes..........................................................................................................7 2. Bases Teóricas.....................................................................................................13 a) Evaluación Preoperatoria.................................................................................13 (1) Generalidades.............................................................................................13 b) Electrocardiograma preoperatorio...................................................................15 (1) Generalidades.............................................................................................15 (2) Criterios para Solicitarlo............................................................................15 c) Factores de Riesgo Cardiovascular ................................................................16 (1) Concepto....................................................................................................16 (2) Estimación del Riesgo Cardiovascular Preoperatorio................................17 d) Normatividad de la Institución........................................................................21 F. Hipótesis .................................................................................................................21 G. Definición Operacional de Términos ....................................................................22 1. Anormalidades significativas en el Electrocardiograma.....................................22 2. Anormalidades no significativas del ECG...........................................................22 3. Factores de Riesgo Cardiovascular......................................................................22 4. Edad.....................................................................................................................22 H. Operacionalización de las Variables.......................................................................23 III. CAPÍTULO II. DISEÑO METODOLÓGICO (Avance)..........................................26 A. Método....................................................................................................................26 B. Área de Estudio.......................................................................................................27 1. Ubicación en el espacio.......................................................................................27 2. Ubicación en el tiempo: ......................................................................................27 C. Población y Muestra...............................................................................................27 1. Características de la población............................................................................27
  4. 4. I.INTRODUCCIÓN El presente Proyecto de Investigación se enmarca dentro de la línea de Investigación Clínica en Anestesiología y especialmente en lo relacionado a la Investigación en Evaluación Preoperatoria, ámbito muy desarrollado en publicaciones extranjeras sobre todo por sus implicancias en la reducción del tiempo de espera de los pacientes para las cirugías electivas y la reducción de costos para los sistemas de salud. En nuestro país esta línea de investigación aún no ha desarrollado como debiera, basándose la solicitud de exámenes y pruebas diagnósticas preoperatorias en criterios arbitrarios y sin un real fundamento en la evidencia científica. El electrocardiograma preoperatorio ha constituido hasta la actualidad en nuestro medio en “prueba obligatoria” para la valoración del riesgo quirúrgico cardiovascular en todo paciente mayor de 50 años que ingresa a cirugía, sin embargo no hay evidencia científica que avale su uso rutinario y por el contrario cada vez se identifica su efecto negativo sobre todo al incrementar el tiempo de espera de los pacientes, hallazgos en el electrocardiograma que conducen a solicitar otras pruebas diagnósticas invasivas innecesarias e incrementar también los sobrecostos a los sistemas de salud pública que bien pueden ser orientados a otros aspectos de la salubridad. Tradicionalmente se ha tomado a la edad como único parámetro para solicitar un electrocardiograma preoperatorio, sin embargo la revisión bibliográfica orienta a que las alteraciones significativas del electrocardiograma, es decir aquellas que condicionan mayor morbilidad o variar la conducta terapéutica o el manejo anestésico, se relacionan más con los factores de riesgo cardiovascular propios del paciente que con la edad por ejemplo mayor de 50 años. A pesar de esta evidencia cada vez más contundente aún hay normatividad nacional y extranjera que sugiere solicitar el electrocardiograma siguiendo el criterio de la edad del paciente y no valorando los antecedentes o el estado clínico del paciente que será sometido a cirugía.
  5. 5. Esta realidad motiva la realización de investigaciones sobre este aspecto de la evaluación preoperatoria y estamos seguros que la presente investigación aportará hallazgos importantes y valiosos para modificar actitudes y desarrollar nuevas guías que permitan un manejo óptimo de los pacientes quirúrgicos y a su vez motivar a profundizar el conocimiento sobre este tema que conduzca a la realización de más investigaciones. Debo agradecer a la Dra. Rocío Cornejo Córdova por la muy valiosa asesoría brindada para el desarrollo del Proyecto de Investigación.
  6. 6. II.CAPÍTULO I. EL PROBLEMA A.Planteamiento del problema La evaluación preoperatoria constituye un pilar fundamental en el éxito de todo procedimiento anestésico-quirúrgico. El electrocardiograma y su evaluación por parte del Cardiólogo forma parte del riesgo quirúrgico y en nuestro medio es requisito obligatorio en todo paciente mayor de 50 años, padezca o no de patología cardiovascular. El electrocardiograma no ha demostrado por si sólo tener capacidad para predecir complicaciones y modificar la conducta anestésico-quirúrgica, sin embargo se sigue utilizando como prueba de descarte y su uso está generalizado y es obligatorio en los pacientes quirúrgicos mayores de 50 años. La presencia de factores de riesgo cardiovascular en el paciente quirúrgico sería determinante en la aparición de anormalidades significativas en los electrocardiogramas preoperatorios y por tanto de valor fundamental en predecir eventos adversos y complicaciones perioperatorias Se justifica delimitar el estudio del problema para su realización en el Centro Quirúrgico del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen EsSalud por tratarse de un centro referencial de pacientes con complicaciones y comorbilidades y de alta complejidad en sus cirugías B.Formulación del Problema ¿Existe una mayor relación entre las anormalidades significativas en el Electrocardiograma preoperatorio con los factores de riesgo cardiovascular que con la edad. HNGAI. 2009?
  7. 7. C.Objetivos 1.Objetivo general: Determinar la relación que existe entre anormalidades significativas en el electrocardiograma preoperatorio con los factores de riesgo cardiovascular y con la edad. 2.Objetivos específicos: - Identificar la relación entre las anormalidades significativas en el electrocardiograma preoperatorio y los factores de riesgo cardiovascular. - Identificar la relación entre las anormalidades significativas en el electrocardiograma preoperatorio con la edad. D.Propósito y Justificación Se justifica llevar a cabo el estudio de este problema porque en nuestro medio no existen guías consensuadas sobre evaluación preoperatoria, muchas veces la solicitud de exámenes auxiliares y pruebas diagnósticas se indican de manera arbitraria. El electrocardiograma en reposo preoperatorio por si sólo no ha demostrado su utilidad para el descarte de problemas cardíacos en pacientes que serán sometidos a cirugía, a pesar de esta evidencia se continúa indicando en todos los pacientes mayores de 50 años, provocando que el tiempo de espera previo a la cirugía y el costo de realizar consultas y pruebas diagnósticas no necesarias se incremente de manera importante. Por último la presente investigación aportará datos que serán importantes para establecer en futuras investigaciones o consensos en que pacientes realmente es útil el electrocardiograma preoperatorio y si existe una edad mínima que amerite solicitarlo E.Marco Teórico 1.Antecedentes
  8. 8. Meléndez H, Moreno G y col en su estudio Correlación entre exámenes solicitados en la consulta preanestésica y exámenes recomendados por SCARE, ASA Y NICE. Estudio de cohorte. Nos señalan que la solicitud o revisión de los exámenes paraclínicos y pruebas de laboratorio se realiza con el objetivo de identificar, comprobar o descartar patologías que puedan afectar el manejo perioperatorio, valorar la respuesta a un esquema de tratamiento y formular planes específicos y alternos para el manejo óptimo del paciente, por lo que nunca debe considerarse como una prueba de tamizaje. Hubo sobrecosto proyectado mayor de $45.000.000.oo. al ser utilizado sin seguir este criterio. Es necesario divulgar las recomendaciones entre las especialidades quirúrgicas y ejercer por parte del anestesiólogo un papel más activo en este tópico (1). Muy importante para la justificación del trabajo es este estudio en el cual se destaca la importancia de implementar criterios que permitan la solicitud de exámenes preoperatorios de manera racional y correcta F. Escolano Villén en la editorial Reflexiones sobre la Valoración Anestésica Preoperatoria señala que las pruebas complementarias realizadas de forma rutinaria detectan un porcentaje importante (6-10%) de resultados anormales no esperados, pero condicionan muy pocos cambios de actitud (0,4-1,2%), sin que los estudios realizados hayan evidenciado una mejora en la asistencia ni en el pronóstico de los pacientes. No obstante, aunque no existen bases científicas que justifiquen esta práctica, se siguen solicitando pruebas complementarias de forma rutinaria con el fin de suplir la falta de recursos y de organización para realizar una valoración médica adecuada (2). Este artículo refuerza la tendencia actual, la cual motiva la realización del trabajo, de direccionar según criterios clínicos propios del paciente la solicitud de exámenes auxiliares preoperatorios Durbridge y col en su artículo Evaluation of benefits of screening tests done immediately on admission to hospital. Demostraron que la solicitud de pruebas complementarias de rutina ocasiona un incremento del gasto hospitalario superior al 5%.(3) Actualmente ser eficientes en el uso de los recursos económicos es muy importante y la evaluación preoperatoria no está exenta de desarrollarse en este aspecto
  9. 9. La American Heart Association en su Guía de Evaluación Preoperatoria para Cirugía no Cardíaca acc/aha 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: Executive Summary sólo recomienda solicitar Electrocardiograma de 12 derivaciones en el preoperatorio a los pacientes que ingresan a cirugía cardiovascular mayor o que tengan al menos un factor de riesgo cardiovascular y que serán sometidos a una cirugía de riesgo intermedio o alto. En los pacientes sin factores de riesgo cardiovascular o que ingresan a una cirugía de menos complejidad no lo recomiendan (4,5). La American Heart Association es el ente rector en los Estados unidos de América en lo relacionado a la evaluación, diagnóstico y tratamiento cardiológico y emite recomendaciones consensuadas también acerca de evaluación preoperatoria cardiovascular y refuerza la tesis de solicitar electrocardiogramas según criterios establecidos. Correll, Hepner y col (2009) en su estudio Preoperative Electrocardiograms Patient Factors Predictive of Abnormalities, encuentran que los factores de riesgo cardiovascular como historia de angina, falla cardíaca congestiva, hipercolesterolemia, infarto de miocardio o patología valvular cardíaca severa son altamente predictivos de anormalidades significativas en los electrocardiogramas preoperatorios, permaneciendo la edad mayor de 65 años como factor independiente para estas anormalidades (6). Si bien esta publicación no descarta la edad, sus hallazgos sugieren que la edad donde aparecen anormalidades significativas en los electrocardiogramas preoperatorios es de 65 años, y muy correlacionados con factores de riesgo cardiovascular García E, Fleites A, y col en la publicación Utilidad del Electrocardiograma Preoperatorio en Cirugía Electiva no Cardiaca hallaron que las alteraciones electrocardiográficas preoperatorias fueron pocas, predominantemente menores y no esperadas e influyeron escasamente en la conducta preoperatoria. El ECG preoperatorio no permitió predecir complicaciones (7). Muy importante en el sentido que no se puede implantar una determinada conducta al solicitar
  10. 10. exámenes o pruebas diagnósticas si estas no repercuten en cambios de medidas terapéuticas Román I, García C y col en la investigación. Utilidad del electrocardiograma preoperatorio en cirugía electiva no cardiaca señalan que las alteraciones electrocardiográficas reportadas fueron pocas, predominantemente menores y esperadas. El ECG preoperatorio influyó escasamente en la conducta preoperatoria y no permitió predecir complicaciones (8). Caso similar a la referencia anterior donde el electrocardiograma preoperatorio tiene escasa utilidad en el manejo perioperatorio Flood C, Fleisher L en la publicación Preparation of the Cardiac Patient for Noncardiac Surgery señalan que un 20 a 40 % de pacientes con enfermedades cardíacas de alto riesgo desarrollan isquemia miocárdica perioperatoria. La evaluación diagnóstica depende de la interacción de los factores de riesgo del paciente, factores de riesgo específicos de la cirugía y la capacidad para el ejercicio, no mencionando al electrocardiograma de 12 derivaciones preoperatorio (9). En este caso se señala que la isquemia miocárdica perioperatoria depende de otros factores que pueden considerarse inherentes al paciente y otros dependientes de la cirugía Noordzij P, Boersma E, y col en la investigación Prognostic Value of Routine Preoperative Electrocardiography in Patients Undergoing Noncardiac Surgery encontraron que el electrocardiograma preoperatorio provee información pronóstica pero conjuntamente con características clínicas del paciente y con el tipo de cirugía. Sin embargo su uso rutinario en cirugías de bajo riesgo es cuestionable (10). Si bien los hallazgos van a favor del electrocardiograma preoperatorio este se tiene que correlacionar con el tipo de paciente y la cirugía, y además pone en duda su valor como prueba de descarte. García F, García J y col en el artículo Indicaciones del electrocardiograma para la valoración preoperatoria en cirugía programada muestran que la realización del ECG preoperatorio debería limitarse a los pacientes con edad superior a 40
  11. 11. años, a los que consumen 80 g de alcohol/día o más, o que presentan síntomas o signos cardíacos o respiratorios y que están diagnosticados de alguna enfermedad cardíaca o respiratoria (11). Los autores en esta publicación nos aproximan aún más a relacionar factores de riesgo específicos como los descritos con la necesidad de solicitar un electrocardiograma preoperatorio García F, Dominguez A, y col en la publicación Evaluacion Preoperatoria del Paciente en Cirugia Programada. Indicaciones del Electrocardiograma señalan que un manejo clínico adecuado es más importante para evaluar preoperatoriamente a los pacientes quirúrgicos que la realización rutinaria del ECG preoperatorio. Este sólo debe ser solicitado cuando exista indicación clínica justificada. Esta práctica clínica elimina costos innecesarios, sin comprometer la seguridad y la calidad de atención de los pacientes (12). El investigador remarca que al no solicitar el electrocardiograma preoperatorio no implica una disminución de la seguridad del paciente y además menciona que el estado clínico del paciente es el que debe primar para solicitarlo. Ibarra P. en la publicación ¿Cuales exámenes de laboratorio se necesitan antes de la anestesia de Pacientes asintomáticos? Actualización del protocolo del Departamento de Anestesiología de la Clínica Reina Sofía* señala que el beneficio de ordenar rutinariamente un electrocardiograma, también está cuestionado por los pocos beneficios de hacerlo indiscriminadamente. Es importante anotar que es inexistente la evidencia que demuestre el beneficio de su toma rutinaria en pacientes asintomáticos. Por lo tanto, es evidente que el electrocardiograma no aporta mayor capacidad pronóstica de eventos cardiacos perioperatorios, y su utilidad en este periodo sería casi exclusivamente para identificar eventos isquémicos agudos, para lo cual sólo es necesario tener los datos básicos del trazo como los que se obtienen del monitor electrocardiográfico preoperatorio. Esta aproximación representa un paso adelante en el proceso de evaluación de los pacientes ya que, anteriormente, era común someter a los pacientes a ansiedad innecesaria (lecturas de hipertrofias, crecimientos auriculares, trastornos de repolarización, probables infartos y similares, que no inciden en el manejo de manera alguna) o incluso de indicación de pruebas innecesarias para aliviar esta ansiedad, con riesgos
  12. 12. potenciales como morbilidad y mortalidad de pruebas farmacológicas de estrés o cateterismos que casi en su totalidad no modifican el riesgo de eventos cardiacos perioperatorios (13). Shein en su trabajo The value of routine preoperative medical testing before cataract surgery. Study of Medical Testing for Cataract Surgery demostró la inutilidad del electrocardiograma preoperatorio en cirugías menores en 9.411 pacientes, aun cuando fueran pacientes mayores. En un estudio que revisó los electrocardiogramas de 203 pacientes, se encontraron anomalías múltiples en 40% de los casos, y generaron un solo cambio de conducta en el manejo del paciente, que fue una interconsulta para manejo de la extrasistolia ventricular, la cual probablemente podría haberse decidido con el simple examen clínico (14). En el estudio de Liu Preoperative electrocardiogram abnormalities do not predict postoperative cardiac complications in geriatric surgical patients. demostró la poca capacidad de los hallazgos electrocardiográficos de predecir eventos perioperatorios en 513 pacientes mayores de 70 años, aun cuando hubo una cifra importante de eventos cardiacos perioperatorios (15). En el estudio The value of routine preoperative ECG in predicting myocardial infarction after non-cardiac surgery de W.van Klein, se demostró cómo al hacer el análisis AUROC (area under receiver operator curve) en una población de 3.200 pacientes, se encontró que el agregar los hallazgos anormales del electrocardiograma (bloqueo completo de rama derecha, bloqueo completo de rama izquierda) a la historia clínica previa (antecedentes cardiovasculares y tipo de cirugía programada) no mejoraba la capacidad de predecir infartos perioperatorios (16). A pesar de la contundente bibliografía acerca del tema aún existen normas técnicas vigentes como la de la SCARE (Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación) que solicitan electrocardiograma preoperatorio a pacientes sin cuadro cínico o factores de riesgo cardiovascular y señalan como criterios la edad mayor de 50 años y la calificación de la cirugía como cirugía mayor (17).
  13. 13. 2.Bases Teóricas a)Evaluación Preoperatoria (1)Generalidades La evaluación preoperatoria del paciente constituye una de las misiones principales del anestesiólogo. Aplicar una lógica ordenada (anamnesis, exploración física y solicitud de exámenes derivados de ellos) consigue mejorar la atención al enfermo y el uso apropiado de los recursos. A pesar de los beneficios de esta estrategia se indican exámenes complementarios de forma rutinaria sobre la base de "razones", entre las que se encuentran detectar anormalidades que puedan influir sobre la morbimortalidad perioperatoria, establecer valores de comparación después de la cirugía y de tipo médico legal (8). Existen evidencias científicas de que estos exámenes detectan un porcentaje importante (4,6-31,7 %) de resultados anormales, pero condicionan pocos cambios de actitud (0,4-1,2 %), sin mejoría en la asistencia ni en el pronóstico de los pacientes (8). Exámenes prequirúrgicos (18) Indicaciones de las pruebas en pacientes asintomáticos o con HMC previa negativa Hombres no Asintomáticos o Cirugía importa HMC (-) menor edad Ninguno Hombre Cirugía < 50 mayor años Ninguno ECG, hematocrito (si hay Hombre probabilidad sangrado), Cirugía > 50años BUN/creatinina, glucosa, mayor RxT, Albúmina
  14. 14. Mujer no Asintomáticos o Cirugía importa HMC (-) menor edad Ninguno Cirugía Mujer < mayor 50años Ninguno ECG, hematocrito (si hay Mujer > probabilidad sangrado), Cirugía 50años BUN/creatinina, glucosa, mayor RxT, Albúmina Indicaciones actuales [2007] de exámenes en pacientes sintomáticos o con HMC (+) Unicamente en pacientes con HC de Electrocardiografía enfermedad coronaria o en pacientes con clase funcional diferente a I Ecocardiografía Soplos nuevos Evaluación de la función ventricular SOLAMENTE en aquellos pacientes cuya clase funcional es desconocida Y ADEMAS se someten a una cirugía mayor o a algunas intermedias Pruebas no- invasivas de stress (Ejercicio, eco- stress, o por Según las guías de la AHA/ACC (1996 & medicina nuclear) 2002) Rx tórax Solo si hay síntomas Glicemia Obesidad, diabetes o uso de esteroides Hemoglobina En vez de glicemia en diabéticos sometidos a glicosilada implantes articulares, injertos vasculares BUN/Creatinina Diabetes, >10a HTN, e HMC renal (+) Uroanálisis Solo si sintomático o ¿reemplazos articulares? PT/PTT & plaquetas Solo si sintomático o HMC (+) Solo si se espera sangrado o si hay anemia Hematocrito sintomática Clasificación quirúrgica simplificada: Cirugía mayor: procedimientos que probablemente requieran UCI Postoperatoria EXCEPTO pacientes neuroquirúrgicos. Se consideran cirugías mayores las sigueintes: o Cirugía colorectal
  15. 15. o Cirugía oncológica extensa (pancreatoduodenectomías, hemipelvectomías, hepatectomías parciales) o Cirugía vascular suprainguinal o Cirugía abdominal de urgencia en pacientes mayores de 69 años o Cirugía donde se prevea sangrado de más de media volemia Cirugía menor: todas las demás. (Esto permite una estratificación local de los pacientes pues los requerimientos de UCI son relacionados con los desenlaces locales). Ej. Mientras que en nuestro hospital ni aun RTCs complejos son admitidos a la UCI, los pacientes de cirugía de colon, si (18). HMC: historia medica clínica, HTN: hipertensión, AHA/ACC: American Heart Association/American College of Cardiology, UCI: unidad de cuidados intensivos, RTC: reemplazo total de cadera b)Electrocardiograma preoperatorio (1)Generalidades El electrocardiograma (ECG) de reposo es uno de los estudios que más se utiliza con el argumento de ser no invasivo y relativamente económico. Criterios opuestos se basan en resultados que demuestran su especificidad limitada, pobre capacidad predictiva de complicaciones, generación de falsos positivos y de pruebas adicionales invasivas, consumo de tiempo y elevados gastos. Sólo 8-10 % de los ECG muestran resultados anormales y la información que proporciona modifica la conducta anestésico-quirúrgica en no más del 2 % de los casos (8). (2)Criterios para Solicitarlo La edad como único criterio para solicitar un ECG en el preoperatorio de los pacientes, sin considerar otros factores de riesgo cardiovascular, aparentemente sería la causa de considerar al ECG en reposo como una prueba pobre en la detección de eventos isquémicos perioperatorios.(P.E), a pesar de que se conoce que a partir de los 60 años el 25% de ECG presentan alguna anormalidad (8).
  16. 16. El consenso sobre evaluación preoperatoria de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA), considera que los pacientes de mayor edad y aquellos con factores de riesgo cardiovascular tienen una mayor incidencia de anormalidades en su ECG, sin embargo no establece una edad mínima para solicitar ECG preoperatorio, además no considera a la edad por si sola como un único factor para solicitar un ECG preoperatorio (19). El Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA), considera la solicitud de ECG preoperatorio como de recomendación Clase III, debido a que el hallazgo de anormalidades menores pueden conducir a la realización innecesaria e incluso peligrosa de otras pruebas o acciones en estos pacientes. Esta misma guía además no considera la relación que puede existir entre el hallazgo electrocardiográfico y la complejidad o invasividad de la cirugía (4,5). Otros estudios han identificado que anormalidades en el ECG preoperatorio asociado a historia o factores de riesgo de coronariopatía isquémica tienen relación que el resultado mórbido de estos pacientes a largo plazo (8). La literatura existente no refiere actualmente la edad o alguna estratificación de riesgo que permita minimizar los ECG preoperatorios innecesarios o maximizar su utilidad cuando así se requiera (8). c)Factores de Riesgo Cardiovascular (1)Concepto Se considera un factor de riesgo cualquier característica o condición que tiene lugar con mayor frecuencia en las personas con ciertas enfermedades, que en aquellas que no las padecen. Proporciona información relacionada con la clase de condiciones asociadas —directa o indirectamente— a una enfermedad o trastorno particular. El enfoque del factor de riesgo para predecir las enfermedades cardíacas surgió en 1948 en el Estudio del Corazón de Framingham, investigación efectuada en más de 5 000 personas de Massachussets. Este estudio constituía un diseño prospectivo epidemiológico, de
  17. 17. manera que todos los participantes carecían de cualquier indicio de enfermedad cardíaca al comienzo del estudio (20). Este estudio reveló diversos factores de riesgo como el tabaquismo, el elevado nivel de colesterol, presión arterial elevada, escasa actividad física, la dieta y la obesidad. Otros estudios han detectado otras situaciones que se relacionan directa o indirectamente con las enfermedades cardíacas y entre ellas se incluyen, factores de riesgo inherentes, factores psicosociales como la ansiedad, estado civil, situación social. Castelli, un investigador del estudio de Framingham, considera que en la actualidad, sólo conocemos la mitad de los factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares (20). (2)Estimación del Riesgo Cardiovascular Preoperatorio La estimación del riesgo de sufrir eventos cardiovasculares tales como infarto agudo del miocardio, angina inestable, arritmias ventriculares graves, edema pulmonar y muerte, durante el perioperatorio de cirugía no cardiaca, permite una adecuada utilización de los recursos clínicos, métodos diagnósticos y medidas de prevención Diversos algoritmos han sido utilizados con esta finalidad, siendo especialmente útiles las guías de la ACC/AHA (1) (Tabla 1) y el Índice de Riesgo Cardiaco Revisado (IRCR) (2) (Tabla 2) (21). TABLA 1/ PREDICTORES CLÍNICOS DE AUMENTO DEL RIESGO PERIOPERATORIO DE INFARTO, INSUFICIENCIA CARDIACA Y MUERTE MAYOR Síndromes coronarios inestables • Infarto agudo del miocardio (< 7 días) e infarto reciente del miocardio (entre 7 y 30 días), con riesgo isquémico basado en síntomas o evaluación no invasiva. • Angina inestable. • Angina crónica severa (Clase III o IV de la Clasificación Canadienese).
  18. 18. Insuficiencia cardiaca descompensada Arritmias • Bloqueo AV de alto grado. • Arritmias ventriculares sintomáticas en presencia de cardiopatía estructural. • Arritmia supraventriculares con frecuencia ventricular no controlada. Enfermedad valvular severa INTERMEDIO • Angina leve (Clase I o II de la Clasificación Canadiense) • Historia de infarto miocárdico previo o presencia de ondas Q patológicas. • Historia de insuficiencia cardiaca previa o compensada. • Diabetes mellitus (insulinodependiente). • Insuficiencia renal. MENOR • Edad avanzada. • ECG anormal (hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de rama izquierda, alteraciones de ST-T). • Ritmo no sinusal. • Baja capacidad funcional (< 4 METS). • Historia de accidente cerebrovascular. • Hipertensión arterial no controlada. TABLA 2/ FACTORES CLÍNICOS PARA EVALUAR EL RIESGO CARDIACO PERIOPERATORIO. Índice de Riesgo Cardiaco Revisado (IRCR). I.- CIRUGIA DE ALTO RIESGO • Torácica, abdominal, aórtica, vascular renal, vascular mesentérica.
  19. 19. II.- INSUFICIENCIA CARDIACA • Insuficiencia cardiaca izquierda al examen físico. • Historia de disnea paroxística nocturna. • Historia de edema pulmonar. • Presencia de tercer ruido o crépitos bilaterales. • Edema pulmonar radiológico. III. CARDIOPATIA ISQUEMICA • Historia de infarto del miocardio • Historia de angina actual. • Uso de nitritos sublinguales. • Electrocardiograma de esfuerzo positivo. • Ondas Q patológicas al electrocardiograma. • Historia de angioplastía o cirugía coronaria y dolor actual presumiblemente anginoso. IV.- ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR • Crisis isquémica transitoria. • Accidente cerebrovascular. V.- DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE VI.- CREATININA PLASMÁTICA > 2 mg/dl CLASE TASA DE EVENTOS (IC 95%) I (0 factor de riesgo) 0,4% (0,05 - 1,5) II (1 factor de riesgo) 0,9% (0,3 - 2,1) III (2 factores de riesgo) 6,6% (3,9 - 10,3) IV (3 o más factores de riesgo) 11 % (5,8 - 18,4) - Relación de los Factores de Riesgo con Pruebas Diagnósticas Según la situación, será necesario evaluar la función ventricular en reposo, efectuar una prueba de esfuerzo, una prueba de provocación con estrés
  20. 20. farmacológico, un monitoreo ambulatorio del ECG, o bien una coronariografía. La mayoría de las veces el método de elección es el ECG de esfuerzo, puesto que permite evaluar la capacidad funcional y detectar la presencia de isquemia. En presencia de alteraciones electrocardiográficas basales que dificulten la detección de isquemia, otras técnicas como el ecocardiograma de estrés farmacológico o en ejercicio, y los estudios de perfusión miocárdica con radioisótopos son de gran utilidad. La tabla 4, modificada de Eagle et al, resume las principales indicaciones sobre los métodos de exploración cardiovascular antes de la cirugía no cardiaca (21). TABLA 4/ INDICACIONES DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN CARDIOVASCULAR FRENTE A CIRUGÍA NO CARDIACA ECG BASAL DE 12 DERIVACIONES • Angina reciente o equivalente isquémico, en pacientes programados para procedimientos de riesgo alto o intermedio. • Diabéticos asintomáticos. • Revascularización coronaria previa. • Hombre >45 años o mujer > 55 años, asintomáticos, con dos o más factores de riesgo de coronario. • Antecedente de hospitalización previa de causa cardiaca. EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN VENTRICULAR EN REPOSO (ecocardiograma) • Insuficiencia cardiaca actual. • Antecedente de insuficiencia cardiaca previa. • Disnea de causa no precisada. PRUEBAS DE PROVOCACIÓN FARMACOLÓGICA O CON EJERCICIO • Pacientes con riesgo clínico intermedio de enfermedad coronaria. • Evaluación pronóstica en enfermedad coronaria conocida o sospechada. • Evaluación de terapia farmacológica.
  21. 21. • Evaluación pronóstica después de un síndrome coronario agudo. • Determinación objetiva de la capacidad funcional, frente a anamnesis no confiable. • Detección de reestenosis en paciente de alto riesgo, asintomático, en los meses siguientes a un procedimiento percutáneo coronario. CORONARIOGRAFÍA • Paciente estratificados como de riesgo alto o moderado, sobre la base de pruebas no invasivas de provocación de isquemia. • Angina crónica refractaria. • Angina inestable, frente a procedimientos de alto o mediano riesgo. • Prueba de provocación no concluyente, en pacientes de alto riesgo clínico, que serán sometidos a cirugía de alto riesgo. • Riesgo clínico intermedio, frente a cirugía vascular (precedida por estudios no invasivos). • Paciente convaleciente de un infarto agudo del miocardio, frente a una cirugía de urgencia. d)Normatividad de la Institución El Manual de Normas y Procedimientos de los Servicios de Anestesiología Clínico – Quirúrgica I y II del Departamento de Anestesiología y Reanimación del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen EsSalud vigente (elaborado el año 2002), establece que dentro de los requisitos del paciente para cirugía electiva se solicita el riesgo cardiovascular que en los pacientes mayores de 50 años incluye el electrocardiograma con evaluación del Cardiólogo, esta normativa no hace ninguna referencia al estado clínico del paciente o al tipo o complejidad de cirugía, además es válida para todas las técnicas anestésicas (22). F.Hipótesis Las anormalidades significativas en el Electrocardiograma preoperatorio tienen mayor relación con los factores de riesgo cardiovascular que con la edad
  22. 22. G.Definición Operacional de Términos 1.Anormalidades significativas en el Electrocardiograma Se definen como anormalidades significativas en el Electrocardiograma a la presencia de: Cambios mayores en la onda Q, Cambios mayores en el segmento ST, Cambios mayores en la onda T, Bloqueo aurículo - ventricular Mobitz II o más alto, Bloqueo de rama izquierda, Fibrilación auricular 2.Anormalidades no significativas del ECG Se definen como anormalidades no significativas en el Electrocardiograma a la presencia de: Cambios menores en la onda Q, Cambios menores en el segmento ST, Cambios menores en la onda T, Desviación del eje hacia la izquierda, Desviación del eje hacia la derecha, Hipertrofia ventricular izquierda, Bloqueo aurículo - ventricular de primer grado, Segmento PR corto, Presencia de marcapaso, Bloqueo de rama derecha, Retardo de la conducción interventricular, Complejos auriculares prematuros frecuentes, Complejos ventriculares prematuros frecuentes, Taquicardia sinusal, Bradicardia sinusal 3.Factores de Riesgo Cardiovascular Se definen como factores de riesgo cardiovascular a la presencia de: Historia de infarto de miocardio, Angina sintomática, Insuficiencia cardíaca congestiva, Patología valvular severa (definida como al menos insuficiencia o estenosis moderada en el ecocardiograma o historia de cirugía de reparación valvular), Diabetes mellitus tipo 1 o 2, Insuficiencia renal (valores de creatinina superiores a lo normal para la edad), Baja capacidad funcional (menor a 4 METS), Enfermedad cerebral vascular, Hipertensión, Tabaquismo (actual o previo), Hipercolesterolemia, Coronariopatía (en ausencia de infarto de miocardio documentado), Enfermedad vascular periférica 4.Edad La distribución de los pacientes por grupos de edad en los grupos de casos y controles, será así: de 50 a 55 años, de 56 a 60 años, de 61 a 65 años, de 65 a 70
  23. 23. años, y de 70 años a más. Se toman en cuenta estas rangos en primer lugar porque la edad mínima para solicitar un electrocardiograma preoperatorio es 50 años, en segundo lugar porque se tratará de establecer si en algún rango de edad ya es significativo encontrar anormalidades significativas de los electrocardiogramas preoperatorios para relacionarlo posteriormente con los factores de riesgo cardiovascular. H.Operacionalización de las Variables Variable Tipo Escala Indicadores Valor Final de Medición Anormalidades Dependiente Nominal - Cambios Presente o Significativas Categórica: mayores en la Ausente en los ECG Cualitativa onda Q preoperatorios Dicotómica: - Cambios Dos valores mayores en el (presente y segmento ST ausente) - Cambios mayores en la onda T - Bloqueo aurículo - ventricular Mobitz II o más alto - Bloqueo de rama izquierda - Fibrilación auricular Factores de Independiente Nominal - Historia de Presente o Riesgo Categórica: infarto de ausente Cardiovascular Cualitativa miocardio
  24. 24. Dicotómica: - Angina Dos valores sintomática (presente y - Insuficiencia ausente) cardíaca congestiva - Patología valvular severa (definida como al menos insuficiencia o estenosis moderada en el ecocardiograma o historia de cirugía de reparación valvular - Diabetes mellitus tipo 1 o 2 - Insuficiencia renal (valores de creatinina superiores a lo normal para la edad) - Baja capacidad funcional (menor a 4 METS) - Enfermedad cerebral vascular - Hipertensión
  25. 25. - Tabaquismo (actual o previo) - Hipercolesterole mia - Coronariopatía (en ausencia de infarto de miocardio documentado) - Enfermedad vascular periférica Edad (grupos Independiente Ordinal - 50 a 55 años Número y edad) Numérica, - 56 a 60 años Porcentaje Cuantitativa, 5 - 61 a 65 años valores - 66 a 70 años - Mayor de 70 años
  26. 26. III.CAPÍTULO II. DISEÑO METODOLÓGICO (Avance) A.Método Es un estudio observacional analítico, comparativo, porque existen dos poblaciones de donde proceden los grupos de casos y controles. En este estudio se busca establecer el tipo de asociación entre las anormalidades significativas del electrocardiograma preoperatorio con los factores de riesgo cardiovascular y con la edad Es un estudio comparativo de efecto a causa (Casos y Controles) Casos: Pacientes con anormalidades significativas en el electrocardiograma preoperatorio Controles: Pacientes sin anormalidades significativas en el electrocardiograma preoperatorio Pasos en el Diseño del Estudio: a. Asignación de los pacientes a los grupos de Casos y Controles, según los criterios de inclusión b. Detección retrospectiva de los factores de riesgo identificados en los pacientes de ambos grupos c. Valoración de los resultados de la presencia de los factores de riesgo y de la edad, al comparar los Casos y Controles
  27. 27. B.Área de Estudio 1.Ubicación en el espacio La población de pacientes de 50 años y mayores que intervienen en el estudio proceden de aquellos que ingresan a cirugías electivas en el centro quirúrgico del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen EsSalud. Es una población estática porque tanto los casos y los controles podrán ser ubicados a través de los datos registrados en las historias clínicas. 2.Ubicación en el tiempo: Durante el lapso que dure el estudio C.Población y Muestra 1.Características de la población Criterios de inclusión de los Casos y Controles Casos: - Edad igual o mayor de 50 años - Presencia de anormalidades significativas en el electrocardiograma preoperatorio - Pacientes que ingresan a cirugía electiva no cardiaca Controles: - Edad igual o mayor de 50 años - No presentar anormalidades significativas en el electrocardiograma preoperatorio - Pacientes que ingresan a cirugía electiva no cardiaca REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Meléndez H, Moreno G, Arturo E. Correlación entre exámenes solicitados en la consulta preanestésica y exámenes recomendados por SCARE, ASA Y NICE.
  28. 28. Estudio de cohorte. Revista Colombiana de Anestesiología. 2005. Volumen 33. Número 4. 2. Escolano Villén F. Reflexiones sobre la valoración anestésica preoperatorio. Revista. Española de Anestesiología y Reanimación. 2001. Número 48. pp: 1-3. 3. Durbridge TC, Edwards F, Edwards RG, Atkinson ME. Evaluation of benefits of screening tests done immediately on admission to hospital. Clinical Chem 1976; Volumen 22. pp: 968-971. 4. Lee A, MD, Joshua A. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: Executive Summary. Anesthesia and Analgesia. 2008. Volumen 106, Número 3. pp: 685 – 712 5. Graham L. ACC/AHA Release Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery. American Family Physician. 2008. Volume 77. Número 12. pp: 1748 – 1751 6. Correll D, Hepner D, Chang C. Preoperative Electrocardiograms Patient Factors Predictive of Abnormalities. Anesthesiology 2009. Volumen 110. Número 6. pp: 1217 – 1222 7. García E, Román A. Utilidad del electrocardiograma preoperatorio en cirugía electiva no cardiaca. Revista Médica IMSS 2008. Volumen 37. Número 1. pp: 7-13. 8. Román I, García C. Utilidad del electrocardiograma preoperatorio en cirugía electiva no cardiaca. 2008. Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana Facultad Finlay Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay” Jornada Provincial Científica Estudiantil 9. Flood C, Fleisher L, Preparation of the cardiac patient for noncardiac surgery. American Family Physician. 2007. Volumen 75. Número 5. pp: 656 – 665. 10. Noordzij P, Boersma E, Prognostic Value of Routine Preoperative Electrocardiography in Patients Undergoing Noncardiac Surgery. The American Journal of Cardiology. 2006 Volumen 97. pp: 1103–1106. 11. García F. García J. Indicaciones del electrocardiograma para la valoración preoperatoria en cirugía programada. Revista Española de Anestesiología y Reanimación. 2002. Volumen 49. pp: 5-12. 12. García F. Domínguez A. Evaluación del paciente en cirugía programada. Indicaciones del electrocardiograma. 13. Ibarra P. ¿Cuales exámenes de laboratorio se necesitan antes de la anestesia de Pacientes asintomáticos? Actualización del protocolo del Departamento de
  29. 29. Anestesiología de la Clínica Reina Sofía. Revista Colombiana de Anestesiología. 2007. Volumen 35. Número 4. pp: 301 – 312. 14. Shein OD, Katz J. The value of routine preoperative medical testing before cataract surgery. Study of Medical Testing for Cataract Surgery. New England Journal of Medicine. 2000. Volumen 342. pp: 168 - 175. 15. Liu LL, Dzankic S. Preoperative electrocardiogram abnormalities do not predict postoperative cardiac complications in geriatric surgical patients. Journal of American Geriatric Society. 2002. Volumen 50. pp: 1186 – 1191. 16. Van Klein W, Bryson G. The value of routine preoperative ECG in predicting myocardial infarction after non-cardiac surgery. Annals of Surgery. 2007. Volumen 246. pp 165 – 170. 17. Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación SCARE. Normas Mínimas para el Ejercicio de la Anestesiología en Colombia. 2009 18. Ibarra P. Clínica Reina Sofía. Departamento de Anestesiología. Protocolo de Exámenes Preanestésicos. 2007 19. American Society of Anesthesiologist. Practice advisory for preanesthesia evaluation. Anesthesiology. 2002. Volumen 96. pp: 485 – 496. 20. Hernández M, García H. Factores de riesgo y protectores de enfermedades cardiovasculares en población estudiantil universitaria. Revista de la Facultad de Medicina. 2007. Volumen 30. Número 2. pp: 119 – 123. 21. Yovanovich J. Evaluación del Riesgo Cardiovascular en Cirugía no Cardíaca. Revista Médica de la Clínica Las Condes. 2007. Volumen 18. Número 3. pp: 265 – 271. 22. Seguro Social de Salud del Perú. EsSalud. Departamento de Anestesiología y Reanimación. Servicio de Anestesiología Clínico – Quirúrgico I y II. Manual de Normas y Procedimientos. 2002. BIBLIOGRAFÍA American Society of Anesthesiologist. Practice advisory for preanesthesia evaluation. Anesthesiology. 2002. Volumen 96. pp: 485 – 496.
  30. 30. Correll D, Hepner D, Chang C. Preoperative Electrocardiograms Patient Factors Predictive of Abnormalities. Anesthesiology 2009. Volumen 110. Número 6. pp: 1217 – 1222 Durbridge TC, Edwards F, Edwards RG, Atkinson ME. Evaluation of benefits of screening tests done immediately on admission to hospital. Clinical Chem 1976; Volumen 22. pp: 968-971. Escolano Villén F. Reflexiones sobre la valoración anestésica preoperatorio. Revista. Española de Anestesiología y Reanimación. 2001. Número 48. pp: 1-3. Flood C, Fleisher L, Preparation of the cardiac patient for noncardiac surgery. American Family Physician. 2007. Volumen 75. Número 5. pp: 656 – 665. García E, Román A. Utilidad del electrocardiograma preoperatorio en cirugía electiva no cardiaca. Revista Médica IMSS 2008. Volumen 37. Número 1. pp: 7-13. García F. Domínguez A. Evaluación del paciente en cirugía programada. Indicaciones del electrocardiograma. García F. García J. Indicaciones del electrocardiograma para la valoración preoperatoria en cirugía programada. Revista Española de Anestesiología y Reanimación. 2002. Volumen 49. pp: 5-12. Graham L. ACC/AHA Release Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery. American Family Physician. 2008. Volume 77. Número 12. pp: 1748 – 1751. Hernández M, García H. Factores de riesgo y protectores de enfermedades cardiovasculares en población estudiantil universitaria. Revista de la Facultad de Medicina. 2007. Volumen 30. Número 2. pp: 119 – 123. Ibarra P. ¿Cuales exámenes de laboratorio se necesitan antes de la anestesia de Pacientes asintomáticos? Actualización del protocolo del Departamento de Anestesiología de la Clínica Reina Sofía. Revista Colombiana de Anestesiología. 2007. Volumen 35. Número 4. pp: 301 – 312.
  31. 31. Ibarra P. Clínica Reina Sofía. Departamento de Anestesiología. Protocolo de Exámenes Preanestésicos. 2007. Lee A, MD, Joshua A. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: Executive Summary. Anesthesia and Analgesia. 2008. Volumen 106, Número 3. pp: 685 – 712 Liu LL, Dzankic S. Preoperative electrocardiogram abnormalities do not predict postoperative cardiac complications in geriatric surgical patients. Journal of American Geriatric Society. 2002. Volumen 50. pp: 1186 – 1191. Meléndez H, Moreno G, Arturo E. Correlación entre exámenes solicitados en la consulta preanestésica y exámenes recomendados por SCARE, ASA Y NICE. Estudio de cohorte. Revista Colombiana de Anestesiología. 2005. Volumen 33. Número 4. Noordzij P, Boersma E, Prognostic Value of Routine Preoperative Electrocardiography in Patients Undergoing Noncardiac Surgery. The American Journal of Cardiology. 2006 Volumen 97. pp: 1103–1106. Román I, García C. Utilidad del electrocardiograma preoperatorio en cirugía electiva no cardiaca. 2008. Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana Facultad Finlay Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay” Jornada Provincial Científica Estudiantil Seguro Social de Salud del Perú. EsSalud. Departamento de Anestesiología y Reanimación. Servicio de Anestesiología Clínico – Quirúrgico I y II. Manual de Normas y Procedimientos. 2002. Shein OD, Katz J. The value of routine preoperative medical testing before cataract surgery. Study of Medical Testing for Cataract Surgery. New England Journal of Medicine. 2000. Volumen 342. pp: 168 - 175. Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación SCARE. Normas Mínimas para el Ejercicio de la Anestesiología en Colombia. 2009 Van Klein W, Bryson G. The value of routine preoperative ECG in predicting myocardial infarction after non-cardiac surgery. Annals of Surgery. 2007. Volumen 246. pp 165 – 170.
  32. 32. Yovanovich J. Evaluación del Riesgo Cardiovascular en Cirugía no Cardíaca. Revista Médica de la Clínica Las Condes. 2007. Volumen 18. Número 3. pp: 265 – 271.

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