GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA (2010)
1.   Unificar criterios, a nivel nacional, en las recomendaciones     terapéuticas de las GEA en el niño.2.   Disponer de ...
1.   CRITERIOS DE INCLUSIÓN:     “Todo niño afecto de GEA: cuadro de diarrea de instauración rápida, acompañado o no     d...
PRINCIPALES              PATÓGENOS SEGÚN LA                     EDAD  < 1 AÑO           1-4 AÑOS         > 5 AÑOS ROTAVIRU...
     La mayoría de las GEA pediátricas son autolimitadas.     Si persisten > 15 días………….GEA prolongada.    Valoración c...
Síntomas          DH mínima o ausente          DH leve (3-5%) o                 DH grave (perdida de                  (per...
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   Sólo están indicadas en la GEA con deshidratación moderada o grave.        Hemograma.        Bioquímica básica (gluc...
DIARREA AGUDA                           Datos clínicos de causas distintas a una gastroenteritis                          ...
1.        REHIDRATACIÓN.2.        ALIMENTACIÓN.3.        TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO                Antieméticos.         ...
1)      REHIDRATACIÓN ORAL:                Rehidratación oral durante 4-6 horas, salvo en deshidrataciones                ...
Alimentación                                                                              Nivel de evidencia y            ...
    El tratamiento de los vómitos es controvertido.      NO LO RECOMIENDAN: Sociedades científicas y grupos de expertos…...
•    Revisión sistemática de 13 ensayos clínicos (n=1788 niños < 12 años).           Li ST, Grossman DC; Cummings P. Loper...
    El Racecadotrilo reduce la secreción de agua y electrolitos en el intestino.    ENSAYOS CLÍNICOS (3), todos ellos en...
      DEFINICIÓN: son cultivos vivos diseñados para restablecer o mantener una flora       microbiana sana.      ¿CÓMO L...
HOMEOPATÍA                                                                                 Nivel de evidencia y           ...
ANTIBIÓTICOS                                                                             Nivel de evidencia y             ...
1.   GEA por Salmonella.          •    El tratamiento ATB no afecta la duración de la fiebre o la diarrea en niños o adult...
1.   GEA por Campylobacter.       •    El tratamiento ATB reduce la duración de los síntomas en 1,3 días, siendo el efecto...
Antibióticos empíricos en el tratamiento de casos esporádicos de                     Nivel de evidencia yGEA              ...
    Vía de contagio principal: fecal-oral.     Rotavirus: sobrevive durante 4 horas en las manos, e incluso días en la r...
    Existen 2 vacunas:          Rotarix® (Glaxo): vacuna monovalente de virus humanos atenuados.          Rotateq® (San...
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Gastroenteritis aguda en el niño

  1. 1. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA (2010)
  2. 2. 1. Unificar criterios, a nivel nacional, en las recomendaciones terapéuticas de las GEA en el niño.2. Disponer de una guía de recomendación terapéutica para la GEA en el niño, avalada por distintas sociedades médicas y que pueda ser asumida por las diferentes Comunidades Autónomas.3. Contribuir a reducir la variabilidad de la práctica clínica en una patología tan extendida y con afectación de un gran número de niños.4. Proporcionar elementos de concienciación para que los tratamientos se realicen de la forma más adecuada posible por parte de los profesionales.5. Establecer criterios de derivación de estos pacientes a la atención especializada.
  3. 3. 1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN: “Todo niño afecto de GEA: cuadro de diarrea de instauración rápida, acompañado o no de fiebre y/o vómitos. Tener una duración menor de 7 días”. Definición de diarrea: disminución en la consistencia de las heces y/o aumento en el número de deposiciones (hasta 3 en 24 horas).2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: “Aquellos niños cuya situación clínica supone un riesgo importante de complicación, o hace más difícil su manejo terapéutico, con lo que se hace necesaria la consulta a la atención especializada”.  Deshidratación grave o perdida de peso >9%.  Padres o cuidadores incapaces de manejar la rehidratación oral en casa.  Fracaso de la rehidratación oral inicial por vómitos, empeoramiento clínico, etc.  Situaciones que no recomienden la rehidratación oral.  Duración del cuadro diarreico superior a 7 días.  Inmunodeficiencia u otra enfermedad crónica de base.
  4. 4. PRINCIPALES PATÓGENOS SEGÚN LA EDAD < 1 AÑO 1-4 AÑOS > 5 AÑOS ROTAVIRUS ROTAVIRUS CampylobacterNOROVIRUS NOROVIRUS SalmonellaADENOVIRUS ADENOVIRUS ROTAVIRUS Salmonella Salmonella Campylobacter Yersinia
  5. 5.  La mayoría de las GEA pediátricas son autolimitadas. Si persisten > 15 días………….GEA prolongada. Valoración clínica Nivel de evidencia y grado de recomendación El diagnóstico de la GEA es clínico I-A La valoración más infalible para determinar la gravedad e instaurar el tratamiento específico es el grado de I-A deshidratación III-C Algunos síntomas pueden sugerir la etiología vírica o bacteriana III-C Hay signos clínicos que permiten evaluar el grado de deshidratación Vd-D Las exploraciones complementarias sólo son de utilidad en casos específicos
  6. 6. Síntomas DH mínima o ausente DH leve (3-5%) o DH grave (perdida de (perdida de peso <3%) moderada (5-9%) peso >9%)Estado mental Bien, alerta Normal, cansado o inquieto, Apático, letárgico, inconsciente irritableSed Bebe normal, puede rehusar Sediento, impaciente por beber Bebe mal; incapaz de beber líquidosFrec. Cardiaca Normal Normal o aumentada TaquicardiaPulso Normal Normal o algo débil Débil, filiforme, impalpableRespiración Normal Normal, rápida (taquipnea) Profunda (bradipnea)Ojos Normal Ligeramente hundidos Muy hundidosLagrimas Normal Disminuidas AusentesBoca y lengua Húmedas Secas ResecasPliegue cutáneo Retracción inmediata Retracción lenta en < 2 seg Retracción tardía en >2 segRelleno capilar Normal Enlentecido Muy lento, mínimoExtremidades Calientes Frescas FríasDiuresis Normal o algo disminuida Disminuida Mínima
  7. 7.  Existencia de historia familiar de GEA o contactos con población afectada. La edad. En lactantes pensar en rotavirus. Posible ingesta de alimentos contaminados (huevos, pollos). Introducción de alimentos nuevos. Ingesta de medicamentos (antibióticos, laxantes). Características de las deposiciones. Fiebre elevada (>40ºC), sangre en heces, dolor abdominal y síntomas neurológicos deben hacernos sospechar una etiología bacteriana. Los vómitos y los síntomas respiratorios hacen sospechar etiología vírica. En invierno es más frecuente el rotavirus. En verano es más frecuente la infección por bacterias.
  8. 8.  Sólo están indicadas en la GEA con deshidratación moderada o grave.  Hemograma.  Bioquímica básica (glucosa, urea, creatinina e iones).  Gasometría.  Análisis de orina: sedimento, densidad u osmolalidad.  Coprocultivo: • Casos con interés epidemiológico (brotes). • Casos de diarrea prolongada. • Niños inmunodeprimidos. • Deposiciones con sangre y moco. • Para diagnóstico diferencial (EEI).
  9. 9. DIARREA AGUDA Datos clínicos de causas distintas a una gastroenteritis SI NO Valoración de otros posibles diagnósticos Gastroenteritis aguda Abdomen quirúrgico. Invaginación intestinal. Valoración de la deshidratación Sd. Hemolítico-urémico. NO NO LEVE/MODERADA LEVE/MODERADA GRAVE GRAVE Factores de riesgo: SRO 50-100 ml/kg en 4 horas Rehidratación IV. • Menor de 6 meses de edad. Valoración Ingreso hospitalario. •Gran número de deposiciones y/o vómitos No No NO SI Normal mejoría mejoría ALTA OBSERVACIÓN Rehidratación por sondaAlimentación ad libitum Alimentación ad libitum nasogastrica o IV SRO SRO (10 ml/kg/deposición) Valoración
  10. 10. 1. REHIDRATACIÓN.2. ALIMENTACIÓN.3. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO  Antieméticos.  Inhibidores de la motilidad.  Probióticos.  Homeopatía.  Plantas medicinales.  Oligoelementos (micronutrientes).  Acido fólico.  Antiinfecciosos  GEA bacteriana.  GEA por Shigella.  GEA por Salmonella.  GEA por Campylobacter.  Terapeútica antibiótica empírica en casos esporádicos de GEA.  Antimicrobianos en la GEA inducida por parásitos.  Antimicrobianos en la diarrea del viajero.1. PREVENCIÓN Y VACUNACIÓN. 1. Medidas generales para la prevención de las GEA. 2. Vacunación frente a rotavirus.
  11. 11. 1) REHIDRATACIÓN ORAL: Rehidratación oral durante 4-6 horas, salvo en deshidrataciones graves, shock o vómitos persistentes que la impidan……………………...……………………..I-A 1) REINTRODUCCIÓN DE LA ALIMENTACIÓN PRONTO: Favorece la recuperación de la mucosa intestinal, reduciendo la gravedad y duración del cuadro diarreico y reduce el riesgo de malnutrición. Se debe de hacer con dieta normal (líquidos y sólidos), manteniendo la rehidratación (SRO), mientras persista la diarrea. No está indicado el uso de fórmulas lácteas especiales ni de leche diluida. Mantener lactancia materna. Deshidratación mínima o sin Deshidratación leve o moderada Deshidratación grave tributaria de deshidratación ingreso hospitalario Suero fisiológico o Ringer lactato: 20 Terapia de No aplicable SRO: 50-100 ml/kg en 3-4 horas ml/kg en bolo (repetir bolos hasta hidratación mejoría de la perfusión y estado mental) Posteriormente SRO: 100 ml/kg en 4 h. -<10 kg: 60-120 ml de SRO por cada Igual que en DH mínimaReposición de diarrea o vomito Igual que en DH mínima Si no tolera, administrar líquidos por perdidas ->10 kg: 120-240 ml de SRO por sonda nasogástrica, o suero glucosado cada diarrea o vómito 5% en salino ¼ con 20 mEq/L de ClK Nutrición Lactancia materna Igual que en DH mínima, pero la dieta Igual que en DH mínima, pero la dieta Dieta normal normal comenzaría tras la fase de normal comenzaría tras la fase de rehidratación rehidratación
  12. 12. Alimentación Nivel de evidencia y grado de recomendaciónMantener la alimentación en los niños con GEA o reintroducirla antes de las 5 horas decomenzar la rehidratación I-ALa realimentación se debe hacer con una dieta normal (líquidos y sólidos) pero de fácildigestión, manteniendo la administración de SRO de mantenimiento si persisten lasperdidas diarreicas. No está indicado el uso de fórmulas lácteas especiales ni de leche I-Adiluida, como sustitución de las fórmulas normales.Si el niño recibía lactancia materna, esta no debe suspenderse en ningún momento. III-CNo se recomiendan bebidas o zumos con alto contenido en azúcar III-CNo hay evidencias sobre la utilidad de dietas restrictivas V-D
  13. 13.  El tratamiento de los vómitos es controvertido.  NO LO RECOMIENDAN: Sociedades científicas y grupos de expertos………....efectos adversos.  SI LO USAN: Médicos y cuidadores………………………………………………….facilita la rehidratación.  EFECTOS DE LOS ANTIEMÉTICOS:  Reducen el número de episodios de vómitos.  Aumentan la incidencia de la diarrea.  Retienen toxinas que se hubieran eliminado con el vómito.  UTILIDAD: Niños seleccionados con vómitos graves.  ONDASENTRON: no tiene la indicación aceptada en nuestro entorno.ANTIEMÉTICOS (metoclopramida, ondasentron) Nivel de evidencia y grado de recomendaciónA pesar de algunos beneficios clínicos, se sugiere que los antieméticos no se usenrutinariamente para tratar los vómitos II-B
  14. 14. • Revisión sistemática de 13 ensayos clínicos (n=1788 niños < 12 años). Li ST, Grossman DC; Cummings P. Loperamide therapiy for acute diarrhea in children: systematic review and meta-analysis. PloS Med 2007; 25: 393-400• CONCLUSIONES: • “En niños menores de tres años, malnutridos, moderadamente o gravemente deshidratados o con diarrea sanguinolenta, el riesgo de efectos adversos contrarresta los beneficios del fármaco”. • “en niños mayores de tres años sin o con deshidratación mínima, la loperamida puede resultar una ayuda útil a la rehidratación oral”INHIBIDORES DE LA MOTILIDAD Nivel de evidencia y(Loperamida) grado de recomendaciónNo deben utilizarse en el tratamiento de la GEA en niños II-B
  15. 15.  El Racecadotrilo reduce la secreción de agua y electrolitos en el intestino. ENSAYOS CLÍNICOS (3), todos ellos en niños hospitalizados, son relativamente pequeños (n= 135-, 166 y177), y con escasa validez externa. CONCLUSIONES:  Disminución en el número de evacuaciones.  Se requiere menor ingesta de SRO.  Disminución de días en la curación.FARMACOS ANTISECRETORES Nivel de evidencia y(Racecadotrilo) grado de recomendaciónPodría considerarse su uso en la GEA. Sería recomendable hacerlo después de II-Bconfirmar su eficacia y seguridad en estudios ac hoc
  16. 16.  DEFINICIÓN: son cultivos vivos diseñados para restablecer o mantener una flora microbiana sana. ¿CÓMO LO HACEN?  Modifican la composición de la flora intestinal evitando el crecimiento de las cepas entéricas patógenas.  Secretan sustancias antibacterianas, que compiten con los patógenos previniendo su adhesión al epitelio intestinal.  Efecto antitoxina, compitiendo con los patógenos por los nutrientes necesarios para su supervivencia.  Modulan el sistema inmune. CONCLUSIONES DE LOS META-ANÁLISIS:  Son un complemento útil del tratamiento de rehidratación para la diarrea infecciosa aguda en adultos y niños.  Los probióticos utilizados en el yogurt no son efectivos para disminuir la diarrea (no sobreviven a la acidez del estomago).  El uso de probióticos para la prevención de la diarrea secundaria al uso de antibióticos, se plantea como una opción prometedora, coadministración, aunque todavía no se recomienda su uso rutinario. PROBIÓTICOS Nivel de evidencia y (Lactobacillus GG y Saccharomyces boulardii) grado de recomendación Los probióticos, utilizados a dosis apropiadas, han mostrado beneficios en metanálisis de ensayos clínicos aleatorizados y controlados como terapia adyuvante a la II-B rehidratación Lactobacillus GG y Saccharomyces boulardii han demostrado eficacia en metanálisis de ensayos clínicos aleatorizados y controlados I-A
  17. 17. HOMEOPATÍA Nivel de evidencia y grado de recomendaciónNo hay evidencias suficientes que recomienden su uso en GEA en niños III-CPLANTAS MEDICINALES Nivel de evidencia y grado de recomendaciónHay evidencia insuficientes para pronunciarse a favor o en contra del uso de las plantas III-Cmedicinales para el tratamiento de la GEA en niñosOLIGOELEMENTOS (Zinc) Nivel de evidencia y grado de recomendaciónA pesar de que la UNICEF y la OMS recomiendan la administración de suplementos deZinc para la diarrea no hay evidencias para recomendar su uso en niños europeos al III-Cmenos que exista malnutriciónACIDO FÓLICO Nivel de evidencia y grado de recomendaciónNo se recomienda el ácido fólico para el tratamiento de la GEA en niños II-B
  18. 18. ANTIBIÓTICOS Nivel de evidencia y grado de recomendación No debe de tratarse con antibióticos a la gran mayoría de niños que, II-B independientemente de la GEA, suelen estar sanos El tratamiento antibiótico para la GEA bacteriana no es necesario de forma rutinaria, Vd-D reservándose a patógenos específicos o situaciones clínicas definidas. 1. GEA por Shigella. • El tratamiento ATB reduce la duración de la fiebre, la diarrea, la excreción fecal del patógeno y su contagiosidad, así como el riesgo de complicaciones. • Se utilizan las cefalosporinas de 3ª, azitromicina, ácido nalidíxico y las fluorquinolonas.Antibióticos en la GEA por Shigella Nivel de evidencia y grado de recomendaciónSe recomienda el tratamiento antibiótico para la shigelosis cuando existe un alto gradode sospecha o se ha comprobado por cultivo II-B
  19. 19. 1. GEA por Salmonella. • El tratamiento ATB no afecta la duración de la fiebre o la diarrea en niños o adultos sanos cuando se compara con placebo o ausencia de tratamiento. • Se acompaña de tasas de recaída mayores si se compara con su no utilización.Antibióticos en la GEA por Salmonella Nivel de evidencia y grado de recomendaciónNo se recomienda el uso de antibióticos en la GEA por Salmonella porque puede inducir I-Aun estado de portador sanoSe sugiere su uso en niños de alto riesgo, para reducir la posibilidad de bacteriemia einfección extraintestinal. Se incluyen niños con: deficiencia inmune subyacente, aspleniaanatómica o funcional, tratamiento con corticoides o terapia inmunosupresora, Vd-Denfermedad inflamatoria intestinal o acloridia, y neonatos o lactantes menores de tresmeses
  20. 20. 1. GEA por Campylobacter. • El tratamiento ATB reduce la duración de los síntomas en 1,3 días, siendo el efecto más pronunciado si se comienza en los tres primeros días. • También reduce la excreción fecal del patógeno y su contagiosidad.Antibióticos en la GEA por Campylobacter Nivel de evidencia y grado de recomendaciónSe recomienda principalmente el uso de antibióticos en la forma disentérica de la GEApor Campylobacter para reducir su contagiosidad. Puede reducir los síntomas en los 3 II-Bprimeros días de la aparición de la enfermedad
  21. 21. Antibióticos empíricos en el tratamiento de casos esporádicos de Nivel de evidencia yGEA grado de recomendaciónPuede considerarse el uso de ATB para la diarrea invasiva grave Vb-DNo se recomienda el tratamiento ATB en la diarrea acuosa a menos que el niño hayaviajado recientemente o haya podido estar expuesto al cólera Vb-DLos ATB no se recomiendan en la diarrea sanguinolenta a menos que la epidemiología Vb-Dsugiera shigelosisLa vía parenteral se considera antes que la oral en: • Niños incapaces de tolerar la medicación oral. • Niños con déficit inmune subyacente que tienen GEA febril. Vb-D • Toxemia severa o sospecha de bacteriemia. • Neonatos o lactantes menores de tres meses con fiebre.
  22. 22.  Vía de contagio principal: fecal-oral.  Rotavirus: sobrevive durante 4 horas en las manos, e incluso días en la ropa.  Higiene ambiental: limpieza adecuada de manos (agua y jabón, desinfectantes hidroalcohólicos) y objetos empleados en la manipulación de niños con cuadros de diarrea (hipoclorito sodico).  En niños hospitalizados: establecer medidas rigurosas de aislamiento de contacto.  La lactancia materna exclusiva protege contra la enfermedades diarreicas en los niños.Prevención Nivel de evidencia y grado de recomendaciónLas medidas higiénicas favorecen la prevención del contagio del rotavirus I-ALa lactancia materna constituye una medida preventiva frente a las GEA II-B
  23. 23.  Existen 2 vacunas:  Rotarix® (Glaxo): vacuna monovalente de virus humanos atenuados.  Rotateq® (Sanofi): vacuna pentavalente a base de virus humanos y bovinos reagrupados. Razones para la vacunación:  La infección por rotavirus afecta de manera universal a los niños pequeños, sin que se pueda predecir la gravedad potencial de la infección (imposible realizar inmunización selectiva).  El lavado de manos y las demás medidas higiénicas comportan beneficios limitados para la prevención y su cumplimiento a medio y largo plazo es problemático.  El rotavirus causa considerable morbilidad (ingresos hospitalarios por deshidratación).  La vacunación reduce la frecuencia de episodios posteriores y protege contra la enfermedad de manera clínicamente significativa.Vacunación (rotavirus) Nivel de evidencia y grado de recomendaciónLa vacunación frente a rotavirus protege de la GEA por este virus I-A
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