Tratamiento metástasis hepáticas. Dr Orlado Fuentes

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Tratamiento de las metástasis hepáticas con origen en el cáncer colorectal. Por el Dr. D. Orlando Fuentes Porcel.

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Tratamiento metástasis hepáticas. Dr Orlado Fuentes

  1. 1. TRATAMIENTO ACTUAL DE LAS METASTASIS HEPATICAS DE ORIGEN COLORRECTAL (MHCCR). ALGORRITMO DE ACTUACION. SESIÓN CLINICA HOSPITALARIA. Orlando Fuentes Porcel. Unidad de Cirugía Colorrectal. Servicio de Cirugía General y Digestiva. Complejo Hospitalario Torrrecárdenas. Almería, Mayo-2014. DIGESTIVO ONCOLOGÍA RADIOLOGÍA ANESTESIA Y REANIMACIÓN ANATOMÍA PATOLÓGICA CIRUGÍA MHCCR EQUIPO MULTIDISCIPLINAR: estrategia oncoquirúrgica concreta
  2. 2. problema heterogéneo
  3. 3. TRATAMIENTO POCO EFECTIVO
  4. 4. AVANCES NOTABLES EN LAS ULTIMAS DECADAS / a EN EL TTO DE LAS MHCCR
  5. 5. AVANCES EN EL TRATAMIENTO DE LAS MHCCR. TRATAMIENTO MULTIDISCISPLINAR 1.- QUIRURGICOS: - moderna cirugía hepática, - tecnología quirúrgica, 2.-RX: TAC, RMN, PET, ECOGRAFIA CONTRASTE, ECOGRAFIA INTRAOPEATORIA. 3.-CUIDADOS INTRA (PVC<5) y PERIOPERATORIOS. 4.-NUEVOS AGENTES QT. 5.- TERAPIA REGIONAL.
  6. 6. J. Couniaud
  7. 7. MHCCR: ASPECTOS CUANTITATIVOS MHCCR El hígado es el lugar más frecuente de aparición de metástasis del CCR Aparecen en el 50% de los pacientes. . La resección de las MHCCR es la indicación más frecuente de cirugía hepática 15-25% sincrónicas; 20-25% metacrónicas En dos terceras partes de las mismas coinciden con MX en otras localizaciones
  8. 8. MHCCR: ASPECTOS CUALITATIVOS MHCCR Causan dos tercios de las muertes por dicho tumor SÓLO LA RESECCIÓN PUEDE SER CURATIVA SÓLO SON INICIALMENTE RESECABLES UN 20-30% Supervivecia media sin tto: meses 40% 5a 24% 10a 3.5 años Supervivencia sólo con QT: < 5 % a 5a
  9. 9. MHCCR: ASPECTOS CUALITATIVOS MHCCR Recidivas postresección (la mayoría hepáticas) hasta dos terceras partes o más Hasta el 10-30% de las MHCCR inicialmente irresecables pueden llegar a serlo Enfermedad extrahepática: peor pronóstico y la recurrencia es casi la regla. - No existen índices pronósticos que permitan DESCARTAR PARA RESECCIÓN A NINGÚN PACIENTE antes de QT.
  10. 10. Annals of Oncology 21 (Supplement 3): iii30–iii36, 2010. Cancer incidence and mortality in Spain: estimates and projections for the period 1981–2012. Sánchez, M., et al. CIBERESP Working Group.
  11. 11. R A CIFRAS DE NUESTRO CENTRO 50% MHCCR Inicialmente resecables 20-30%. 10-30% “irresecables”  resecables CCR / año 10-15 15-20120 30 60
  12. 12. PROTOCOLO DE DIAGNOSTICO DEL PACIENTE CON MHCCR  EXPLORACIÓN FÍSICA COMPLETA: incluyendo tacto rectal, nódulos ganglionares palpables y performance status.  LABORATORIO: hemograma completo, estudio básico de coagulación y bioquímica, con pruebas de función hepática incluyendo fosfatasa alcalina y LDH , y determinación de marcadores tumorales (CEA, CA 19.9).  Colonoscopia.  TAC toracoabdominopélvico helicoidal o multicorte con contraste iv:  No mas de UN MES de antigüedad.  Como herramienta de VOLUMETRÍA.  En caso de contraindicación, persistencia de duda diagnóstica o hígado patológico, RMN (grado C).  PET-TAC sólo si existen dudas sobre la posibilidad de recurrencia locorregional y/o enfermedad oculta (grado C).  ECOGRAFIA INTRAOPERATORIA:IDENTIFICACION LESIONES / GUÍA ANATÓMICA
  13. 13. Paciente operable *2 o más segmentos adyacentes, *FLR suficiente (20% sano, 30% hepatopatía, 40% Child A) R0 hepática y extrahepática MHCCR RESECABLE RESECABILIDAD DE LAS MHCCR NO SON CRITERIOS DE EXCLUSION : - Nº, tamaño, ni localización de las MX, - N+ hepatoduodenal / retropancreática, ni enfermedad extrahepática resecable. OPERABLE /R0 / SUFICIENTE FLR
  14. 14. RESECABILIDAD DE LAS MHCCR MHCCR IRRESECABLES afectación de más del 70% del hígado más de seis segmentos de las tres venas suprahepáticas de ambas ramas portales no cumplen todos los criterios anteriores Imnumerables MH bilaterales o múltiples de gran tamaño podrían considerarse IRRESECABLES QUE PROBABLEMENTE NUNCA LLEGARÁN A SER RESECABLES, aunque incluso en estos casos la resecabilidad definitiva debería valorarse tras QT.
  15. 15. RESECABILIDAD DE LAS MHCCR tamaño >5cm N (+) del primario especial dificultad técnica CEA>200 ng/ml sincrónicas o antes del año del primario más de cuatro MHCCR NO OPTIMAS PARA SER RESECADAS QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
  16. 16.  Según su RELACIÓN TEMPORAL RESPECTO A LA RESECCIÓN DEL TUMOR PRIMARIO: ○ Secuencial clásico. ○ Simultánea. ○ Secuencial inversa (“first liver”).  Según el NÚMERO DE PROCEDIMIENTOS: ○ Resección hepática en un sólo tiempo. ○ Resección en dos tiempos. - La extensión de la resección NO INFLUYE EN EL PRONÓSTICO SI R0. -CONCEPTO DE R0:“centímetro”  margen subcentimétrico - CRITERIOS DE CALIDAD: morbilidad < 30%; mortalidad < 5%. MHCCR: CONSIDERACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO.
  17. 17.  INDICACIÓN: TUMOR PRIMARIO ASINTOMÁTICO Y MH GRANDES, CON RIESGO DE CONVERTIRSE EN IRRESECABLES.  RIESGO DE COMPLICACIÓN DEL PRIMARIO DURANTE EL TRATAMIENTO: <10%.  VENTAJAS:  evita la morbimortalidad del tratamiento quirúrgico inicial del primario,  evita el retraso en el inicio de la QT.  ESTRATEGIA HABITUAL: QT NEOADYUVANTE  RESECCIÓN MHCCR  RESECCION DEL CCR. TERAPIA SECUENCIAL INVERSA (“first liver”) (Mentha, 2006).
  18. 18. RESECCION SIMULTANEA DEL TUMOR PRIMARIO Y LAS METÁSTASIS HEPÁTICAS.  “VENTAJAS” de la resección simultánea:  único acto quirúrgico  disminuir la morbilidad global,  impide la progresión de las MHCCR  INCONVENIENTES:  aumento de las complicaciones operatorias,  aumento del riesgo de resecciones hepáticas incompletas RECOMENDACIONES ACTUALES: - las resecciones colorectales mayores y hepáticas mayores deben realizarse en dos tiempos (recomendación grado C). - la resección en un único acto puede valorarse en los casos de resecciones colónicas sencillas y lesiones hepáticas pequeñas y fácilmente accesibles (opinión de expertos).
  19. 19.  QT NEOADYUVANTE: QT preoperatoria en MH resecables de entrada.  QT ADYUVANTE: QT tras resección completa de las MH.  QT DE CONVERSION (“DOWNSIZING CHEMOTHERAPY”): QT en MH irresecables o dudosamente resecables.  QT PERIOPERATORIA: QT pre y/o postoperatoria. Los nuevos agentes quimioterápicos tienen mejores respuestas: - aumentar notablemente la tasa de resecabilidad, - disminuir la tasa de recidivas. MHCCR: CONSIDERACIONES DE LA QUIMIOTERAPIA SISTEMICA.
  20. 20. CONTROVERSIAS EN EL USO DE LA QT NEOADYUVANTE EN LAS MHCCR RESECABLES VENTAJAS:  resecciones más limitadas,  tratamiento micrometástasis,  sensibilidad tumoral a la QT:  biología tumoral,  selección de pacientes. EORTC Intergroup Trial 40983 (Nordlinger, 2008): - la QT perioperatoria aumenta la supervivencia libre de recidiva hepática a 3ª. - no es posible diferenciar los beneficios de la QT PREOP vs QT POSTOPERAT., - no aumenta la supervivencia global y sí la morbilidad postoperatoria. INCONVENIENTES:  desaparición de las lesiones (respuesta patológica completa <20%),  progresión de la enfermedad,  Hepatotoxicidad:  esteatosis -5FU y leucovorin-,  esteatohepatitis –irinotecan-,  obstrucción sinusoidal –OX-.
  21. 21.  Pacientes con MH no resecables o no óptimamente resecables (nivel de evidencia 1).  Régimen más efectivo que el paciente sea capaz de tolerar.  Problema de las lesiones “desaparecidas”. -OBJETIVO: resecabilidad y ¡NO la desaparición de las MX!, - Idealmente, no más de 2-3m de QT, - Evaluación de la respuesta: TAC/2m, - Intervención: tan pronto como sea resecable, - Debe respetarse el plazo de seguridad tras concluir la QT. QUIMIOTERAPIA DE CONVERSION
  22. 22. OTROS PROCEDIMIENTOS PARA AUMENTAR LA RESECABILIDAD. 1.- EMBOLIZACIÓN PORTAL RADIOLÓGICA/ LIGADURA PORTAL QUIRÚRGICA. 2.- RESECCIÓN EN DOS TIEMPOS. 3.- RADIOFRECUENCIA. USO COMBINADO DE LAS MISMOS
  23. 23.  Aumentar el volumen y la función del hígado remanente.  Hipertrofia entre el 40-60% del lóbulo contralateral.  Control con TAC.  A veces, COMBINADA con los otros procedimientos. EMBOLIZACION O LIGADURA PORTAL.
  24. 24.  MHCCR múltiples bilobares.  OBJETIVO: regeneración hepática tras la primera intervención para poder realizar la segunda.  No será posible hasta en un 20-25% de los casos.  La pauta más extendida es resecar en primer lugar las MH del lóbulo menos afectado y suele combinarse con otros procedimientos como QT, embolización portal y/o terapias ablativas. HEPATECTOMIA EN DOS TIEMPOS.
  25. 25.  Es el más usado de los medios de ablación local.  Es un procedimiento complementaario a la resección.  Aumenta la supervivencia respecto a la QT paliativa.  Muy eficaz en lesiones <3cm, pero mucho menos si mayores y/o cercanas a los grandes vasos.  En lesiones cercanas a los pedículos portales, existe riesgo de iatrogenia biliar. RADIOFRECUENCIA.
  26. 26. ENFERMEDAD EN OTRAS LOCALIZACIONES PULMONAR: - empeora el pronóstico, -SI RESECCIÓN, superviv. 5ª hasta 30% GANGLIOS HILIO HEPÁTICO: -Hepatoduodenales / Retropancreáticos vs - AHC o tronco celíaco CARCINOMATOSIS PERITONEAL: tres o menos MH y posibilidad R0 OTRAS CONSIDERACIONES SOBRE LAS MHCCR.
  27. 27. OTRAS CONSIDERACIONES SOBRE LAS MHCCR RECIDIVAS POSTHEPATECTOMÍA: - 50-60%, - dos primeros años, - rehepatectomías: peor pronóstico, - muy útiles técnicas de ablación. LAPAROSCOPIA: -adecuada selección, - como exploración inicial.
  28. 28. MHCCR SINCRÓNICAS TUMOR PRIMARIO SINTOMATICO TTO DEL PRIMARIO ¿RESECCIÓN SIMULTÁNEA? TTO ADYUVANTE 1º MHCCR RESECABLES MHCCR NO OPTIMAMENTE o IRRESECABLES RESECCIÓN MHCCR + QT PERIOPERATORIA QT NEOADYUVANTE Y REEVALUACIÓN * RESECABLES: RESECCIÓN MHCCR + QT PERIOPERATORIA NO RESECABLES: MAL PRONÓSTICO QT 2ª LINEA Y REEVALUAR MHCCR: ALGORITMO DE ACTUACIÓN *incluyendo técnicas de aumento de la resecabilidad
  29. 29. MHCCR SINCRÓNICAS Y TUMOR PRIMARIO ASINTOMÁTICO MHCCR CLARAMENTE RESECABLES MHCCR NO OPTIMAM. o IRRESECABLES QT NEOADYUVANTE RESECCIÓN CCR ¿RESECCION SIMULTÁNEA? VALORAR ADYUVANCIA CCR RESECCIÓN MHCCR + QT PERIOPERATORIA SI MHCCR RESECABLES: RESECCIÓN MHCCR Y LUEGO DEL PRIMARIO, Y QT PERIOPERATORIA SI MHCCR IRRESECABLES, 2ª LINEA QT Y REEVALUAR MHCCR: ALGORITMO DE ACTUACIÓN “FIRST LIVER”
  30. 30. MHCCR METACRÓNICAS MHCCR RESECABLES MHCCR NO OPTIMAM. o IRRESECABLES QT NEOADYUVANTE Y REEVALUACIÓN RESECCIÓN MHCCR Y QT PERIOPERATORIA RESECCIÓN Y QT PERIOPERATORIA SI IRRESECABLES, 2ª LINEA QT Y REEVALUAR MHCCR: ALGORITMO DE ACTUACIÓN
  31. 31. Muchas gracias

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