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Asma residentes Asma residentes Presentation Transcript

  •  
  • MANEJO DE LA CRISIS ASMATICA Juan M. García Torrecillas Servicio de Urgencias CH TORRECARDENAS
  • MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
  • CLASIFICACION SEGÚN SEVERIDAD
    • REAGUDIZACION ASMA LEVE
    • ASMA MODERADO REAGUDIZADO
    • ASMA SEVERO AGUDO
    • ASMA AMENAZANTE PARA LA VIDA
    • SINDROME DE HIPERVENTILACION
  • ASMA LEVE . REAGUDIZACION
    • Tos matutina o nocturna
    • Sibilancias o respiración jadeante
    • Respiración jadeante con el ejercicio moderado/severo
    • Incremento del uso de los agonistas beta-2
  • A. MODERADO INCONTROLADO
    • Pueden mostrar respiración jadeante con sibilancias y/o tos pero con posibilidad para hablar sin dificultad.
    • Posible taquicardia y taquipneas leves
    • PF entre el 50 y 75%
  • A. SEVERO AGUDO
    • Dificultad resp. con sibilantes y jadeo
    • No puede completar frases entres respiraciones
    • Usa Msc Accesoria + Tiraje intercostal
    • FC > 110 lpm ó FR > 25 rpm
    • PF entre 33-50% del mejor valor predecible
    • Si presenta cualquiera de estos signos, debe tratarse como un asma severo agudo (Recom. B)
  • A. AMENAZATE PARA LA VIDA
    • Agitación, Fatiga o Agotamiento
    • Alteración del nivel de consciencia
    • Bradicardia
    • Silencio Respiratorio
    • Cianosis
    • PF < 33% m.p.
    • Si presenta cualquiera de estos signos, debe tratarse como un asma amenazante (Recom. B)
  • S D. DE HIPERVENTILACION
    • Con o sin asma subyacente
    • Aprox 25 rpm. Frecuencia cardiaca < 110 lpm
    • Origen laríngeo de ruidos respiratorios
    • Fluctuacion del PF en un breve periodo de
    • tiempo
    • GAS es diagnóstica: PaO2 normal y PaCO2 
  •  
  • PARAMETROS DE VALORACION CLINICA DE LA SEVERIDAD DE LA CRISIS
  • PRINCIPALES PARAMETROS CLINICOS
    • Pulso
    • Frecuencia respiratoria
    • Dificultad para el habla
    • Angustia
    • Agitación
    • Nivel de consciencia
  • CRISIS SEVERA VS AMENAZANTE
    • C. SEVERA C. AMENAZANTE
    • Incapacidad completar frases Silencio Respiratorio
    • Pulso > 110 adultos Cianosis
    • > 120 niños Bradicardia
    • Respiración Hipotensión
    • > 25 rpm en adultos Agotamiento
    • > 40 rmp en niños Confusión
    • Coma
  • Incrementos en el pulso y frecuencia respiratoria se correlacionan bien con la severidad de la crisis. Un fallo en el rendimiento cardiaco en el contexto de una crisis amenazante es un evento preterminal. Evid. IIb y III
  • OTROS PARAMETROS
    • Signos de distress, incluyendo tiraje intercostal/esternal, uso de msc. accesoria
    • Signos de hipoxia: confusión, agitación,  consciencia.
    •  ó silencio respiratorio
  • MEDICION DEL PEAK FLOW CRISIS SEVERA PEF < 50% del mejor valor obtenido/predecible CRISIS AMENAZANTE PEF < 33% del mejor valor obtenido/predecible PEF inasequible por la situación del paciente
  • PULSIOXIMETRIA
    • Util junto con la clínica para la monitorización contínua (Evidencia III)
    • Interpretar los resultados siempre según la clínica
    • Tener en cuenta la FiO2 cuando valoremos la SatO2
  •  
  • TERAPIAS ESENCIALES EN LA CRISIS ASMATICA
  • I. AGONISTAS BETA-2
    • Altas dosis de  2 son el tto de 1ª línea Evid A
    • Los  2 inhalados a  dosis suelen revertir rápidamente el broncoespasmo
    • Salbutamol = Terbutalina Evid Ia
    • Vía inhalatoria preferible a la parenteral
    • Los  2 orales no estan indicados en crisis
  • II. OXIGENOTERAPIA
    • Administrar flujo alto de O2 (  60%) con Ventimask y/o reservorio Evid IIa-IIb. Recom B.
    • No hay contraindicación para usar flujo alto de O2 sp que su cese no sea brusco Evid IIb
    • (Estudios recientes sugieren que los beta-2 nebulizados, por acción sobre el lecho
    • vacular y el bronquio, incrementan temporalmente la hipoxia, si biene esto no ha
    • Sido confirmado posteriormente)
  • III. CORTICOIDES SISTEMICOS
    • Darlos en todos los casos de A. Amenazante Rec A
    • Introducción precoz: tardan hs en iniciar efecto
    • Asma Severo: V.Oral = V.Parenteral
    • CTC inhalados: No tienen indicación en A. Severo
  •  
  • TERAPIAS ADICIONALES EN CRISIS ASMATICAS
  • I. BETA-2 PARENTERALES
    • Vía inhalatoria gen/ mejor que s.c. ó i.v.
    • En algunos casos de A.Amenazante puede usarse Salbutamol iv, Terbutalina im ó Adrenalina sc.
    • En la mayoria de los casos los Beta-2 deben darse inhalados. V Oral no recomendados en asma agudo. Recom A
  • II. ANTICOLINERGICOS
    • Tto inicial con B.I nebulizado  Salbutamol
    • No recomendado inicialmente por lenta respuesta y dosificación Recom B
    • Combinar  2 + B.I incrementa la broncodilatación más que el beta solo
    • En A. Amenazante y Severo refractario al tto standard deberíamos utilizar terapia combinada. Recom A
  • I II. A MINOFILINAS
    • Sola iv no es mejor que beta-2 en asma agudo. Se asocia a un mayor nº de efectos secs . Evid Ib y IIa
    • Combinada con beta-2 tampoco consigue un incremento broncodilatador significativo e incrementa la toxicidad. Ib y IIa
    • L a aminofilina iv no debe usarse como primera línea de tto en la crisis asmatica aguda.
    • Recom A.
    • La aminofilina iv deberia usarse con mucho cuidado en pacientes con asma amenazante y crisis severas que no respondan al tratamiento standard. Recom. C.
  •  
  • TRATAMIENTO EN URGENCIAS
  • A SMA AMENAZANTE
    • O2 a la max. [ ] con Ventimask y reservorio
    • Recom A
    • Beta-2 + Bromuro Ipatropio nebulizados
    • Recom A
    • Hidrocortison iv. Recom A
    • Considerar Beta-2 parenterales. Recom.B
    • Infusion Aminofilina. Recom C
    • Considerar IOT y/o derivación a UCI.
  • A SMA SEVERO
    • Alto flujo de O2 Ventimask (>60%). Rec A
    • Agonistas Beta-2 nebulizados. Rec A
    • Prednisolona vo o Hidrocortisona iv. Rec A
    • Considerar B. Ipatropio nebulizado si no hay respuesta a los beta-2. Rec A
    • Considerar añadir teofilina. Rec C
    • Monitorización. Rec C.
  • A SMA MODERADO
    • Beta-2 nebulizado + Ventimask. Rec A
    • Prednisolona oral. Rec A
    • Esteroides inhalados: iniciarlos o  dosis. Rec B
    • Valorar técnicas de inhalación. Rec B
    • Observar durante 30 minutos:
    • - Deterioro/No Mejora  Tto como Severo
    • - Mejoría  Alta indicando volver si empeora
  • A SMA LEVE
    • Beta-2 inhalado/nebulizado. Rec A
    • Incrementar esteroides inh o iniciarlos. Rec A
    • Considerar prednisona vo. Rec B
    • Valorar técnicas de inhalación. Rec B
    • Observar durante 30 minutos:
    • - Deterioro/No Mejora  considerar ingreso
    • - Mejoría  Alta indicando volver si empeora
  • MONITORIAZACION E INVESTIGACION DEL ASMA EN URGENCIAS
  • MONITORIAZACION CLINICA
    • Una monitorización cíclica y regular del PF es esencial. Rec B
    • El PEF debe medirse antes del inicio del tto y 15-30 mins tras la inhalación de los beta-2. Evid IIa
  • PULSIOXIMETRIA
    • A QUIEN?
    • - Todos aquellos con A Severo / Amenazante
    • - Algunos con A. Moderado
    • Sat 02  92%: Fallo Respiratorio improbable y GAS innecesaria. Evid III
    La Sat 02 debe mantenerse por encima del 92% con un flujo de oxígeno alto. Niveles inferiores obligan a efectuar una gasometría arterial.
  • GASOMETRIA ARTERIAL
    • No indicado de rutina
    • Indicaciones II
    • - Sat O2 < 92%
    • - Asma severo que no mejora con tto
    • - Asma amenazante
    • - Para detectar elevaciones de pCO2
    • - Para asegurar buena ventilacion tras IOT
  • RX TORAX
    • No está indicada de rutina en Asma. C
    • Indicaciones:
      • Sospecha de NTX / Enfisema mediastin.
      • Deterioro a pesar del tto
      • Signos de localización
      • Sat 02 < 92% sin mejora tras tto
  •  
  • Atelectasia del LMD en contexto de Crisis A.
  • Neumotórax Apical Derecho.
  • ALGORITMO MANEJO CRISIS ASMATICA EN URGENCIAS
  • CRITERIOS DE INGRESO EN OBSERVACION
    • Crisis grave que no mejora con el tto de consulta  TODAS
    • C. Leves y Moderadas que a los 60 minutos tienen mala respuesta (PEF < 70%) o no aumenta la Sat O2
  • CRITERIOS DE INGRESO EN UCI
    • A. Amenazante que no mejora con tto
    • Empeora el cuadro una vez agotados los escalones de tto
    • Hipercapnia progresiva. Acidosis
    • PaO2 < 50 mmHg pese a O2 a flujo alto
    • Alteración estado de consciencia
    • Agotamiento
  • CRITERIOS DE ALTA
      • No precisa medicación iv
      • Puede estár mas de 4 hs sin beta-2
      • Camina sin dificultad respiratoria
      • Expl Física prácticamente normal
      • Sat 02 > 90 % respirando A.A
      • PEF entre el 70-80% del m.v. teórico
  •