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    Asma residentes Asma residentes Presentation Transcript

    •  
    • MANEJO DE LA CRISIS ASMATICA Juan M. García Torrecillas Servicio de Urgencias CH TORRECARDENAS
    • MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
    • CLASIFICACION SEGÚN SEVERIDAD
      • REAGUDIZACION ASMA LEVE
      • ASMA MODERADO REAGUDIZADO
      • ASMA SEVERO AGUDO
      • ASMA AMENAZANTE PARA LA VIDA
      • SINDROME DE HIPERVENTILACION
    • ASMA LEVE . REAGUDIZACION
      • Tos matutina o nocturna
      • Sibilancias o respiración jadeante
      • Respiración jadeante con el ejercicio moderado/severo
      • Incremento del uso de los agonistas beta-2
    • A. MODERADO INCONTROLADO
      • Pueden mostrar respiración jadeante con sibilancias y/o tos pero con posibilidad para hablar sin dificultad.
      • Posible taquicardia y taquipneas leves
      • PF entre el 50 y 75%
    • A. SEVERO AGUDO
      • Dificultad resp. con sibilantes y jadeo
      • No puede completar frases entres respiraciones
      • Usa Msc Accesoria + Tiraje intercostal
      • FC > 110 lpm ó FR > 25 rpm
      • PF entre 33-50% del mejor valor predecible
      • Si presenta cualquiera de estos signos, debe tratarse como un asma severo agudo (Recom. B)
    • A. AMENAZATE PARA LA VIDA
      • Agitación, Fatiga o Agotamiento
      • Alteración del nivel de consciencia
      • Bradicardia
      • Silencio Respiratorio
      • Cianosis
      • PF < 33% m.p.
      • Si presenta cualquiera de estos signos, debe tratarse como un asma amenazante (Recom. B)
    • S D. DE HIPERVENTILACION
      • Con o sin asma subyacente
      • Aprox 25 rpm. Frecuencia cardiaca < 110 lpm
      • Origen laríngeo de ruidos respiratorios
      • Fluctuacion del PF en un breve periodo de
      • tiempo
      • GAS es diagnóstica: PaO2 normal y PaCO2 
    •  
    • PARAMETROS DE VALORACION CLINICA DE LA SEVERIDAD DE LA CRISIS
    • PRINCIPALES PARAMETROS CLINICOS
      • Pulso
      • Frecuencia respiratoria
      • Dificultad para el habla
      • Angustia
      • Agitación
      • Nivel de consciencia
    • CRISIS SEVERA VS AMENAZANTE
      • C. SEVERA C. AMENAZANTE
      • Incapacidad completar frases Silencio Respiratorio
      • Pulso > 110 adultos Cianosis
      • > 120 niños Bradicardia
      • Respiración Hipotensión
      • > 25 rpm en adultos Agotamiento
      • > 40 rmp en niños Confusión
      • Coma
    • Incrementos en el pulso y frecuencia respiratoria se correlacionan bien con la severidad de la crisis. Un fallo en el rendimiento cardiaco en el contexto de una crisis amenazante es un evento preterminal. Evid. IIb y III
    • OTROS PARAMETROS
      • Signos de distress, incluyendo tiraje intercostal/esternal, uso de msc. accesoria
      • Signos de hipoxia: confusión, agitación,  consciencia.
      •  ó silencio respiratorio
    • MEDICION DEL PEAK FLOW CRISIS SEVERA PEF < 50% del mejor valor obtenido/predecible CRISIS AMENAZANTE PEF < 33% del mejor valor obtenido/predecible PEF inasequible por la situación del paciente
    • PULSIOXIMETRIA
      • Util junto con la clínica para la monitorización contínua (Evidencia III)
      • Interpretar los resultados siempre según la clínica
      • Tener en cuenta la FiO2 cuando valoremos la SatO2
    •  
    • TERAPIAS ESENCIALES EN LA CRISIS ASMATICA
    • I. AGONISTAS BETA-2
      • Altas dosis de  2 son el tto de 1ª línea Evid A
      • Los  2 inhalados a  dosis suelen revertir rápidamente el broncoespasmo
      • Salbutamol = Terbutalina Evid Ia
      • Vía inhalatoria preferible a la parenteral
      • Los  2 orales no estan indicados en crisis
    • II. OXIGENOTERAPIA
      • Administrar flujo alto de O2 (  60%) con Ventimask y/o reservorio Evid IIa-IIb. Recom B.
      • No hay contraindicación para usar flujo alto de O2 sp que su cese no sea brusco Evid IIb
      • (Estudios recientes sugieren que los beta-2 nebulizados, por acción sobre el lecho
      • vacular y el bronquio, incrementan temporalmente la hipoxia, si biene esto no ha
      • Sido confirmado posteriormente)
    • III. CORTICOIDES SISTEMICOS
      • Darlos en todos los casos de A. Amenazante Rec A
      • Introducción precoz: tardan hs en iniciar efecto
      • Asma Severo: V.Oral = V.Parenteral
      • CTC inhalados: No tienen indicación en A. Severo
    •  
    • TERAPIAS ADICIONALES EN CRISIS ASMATICAS
    • I. BETA-2 PARENTERALES
      • Vía inhalatoria gen/ mejor que s.c. ó i.v.
      • En algunos casos de A.Amenazante puede usarse Salbutamol iv, Terbutalina im ó Adrenalina sc.
      • En la mayoria de los casos los Beta-2 deben darse inhalados. V Oral no recomendados en asma agudo. Recom A
    • II. ANTICOLINERGICOS
      • Tto inicial con B.I nebulizado  Salbutamol
      • No recomendado inicialmente por lenta respuesta y dosificación Recom B
      • Combinar  2 + B.I incrementa la broncodilatación más que el beta solo
      • En A. Amenazante y Severo refractario al tto standard deberíamos utilizar terapia combinada. Recom A
    • I II. A MINOFILINAS
      • Sola iv no es mejor que beta-2 en asma agudo. Se asocia a un mayor nº de efectos secs . Evid Ib y IIa
      • Combinada con beta-2 tampoco consigue un incremento broncodilatador significativo e incrementa la toxicidad. Ib y IIa
      • L a aminofilina iv no debe usarse como primera línea de tto en la crisis asmatica aguda.
      • Recom A.
      • La aminofilina iv deberia usarse con mucho cuidado en pacientes con asma amenazante y crisis severas que no respondan al tratamiento standard. Recom. C.
    •  
    • TRATAMIENTO EN URGENCIAS
    • A SMA AMENAZANTE
      • O2 a la max. [ ] con Ventimask y reservorio
      • Recom A
      • Beta-2 + Bromuro Ipatropio nebulizados
      • Recom A
      • Hidrocortison iv. Recom A
      • Considerar Beta-2 parenterales. Recom.B
      • Infusion Aminofilina. Recom C
      • Considerar IOT y/o derivación a UCI.
    • A SMA SEVERO
      • Alto flujo de O2 Ventimask (>60%). Rec A
      • Agonistas Beta-2 nebulizados. Rec A
      • Prednisolona vo o Hidrocortisona iv. Rec A
      • Considerar B. Ipatropio nebulizado si no hay respuesta a los beta-2. Rec A
      • Considerar añadir teofilina. Rec C
      • Monitorización. Rec C.
    • A SMA MODERADO
      • Beta-2 nebulizado + Ventimask. Rec A
      • Prednisolona oral. Rec A
      • Esteroides inhalados: iniciarlos o  dosis. Rec B
      • Valorar técnicas de inhalación. Rec B
      • Observar durante 30 minutos:
      • - Deterioro/No Mejora  Tto como Severo
      • - Mejoría  Alta indicando volver si empeora
    • A SMA LEVE
      • Beta-2 inhalado/nebulizado. Rec A
      • Incrementar esteroides inh o iniciarlos. Rec A
      • Considerar prednisona vo. Rec B
      • Valorar técnicas de inhalación. Rec B
      • Observar durante 30 minutos:
      • - Deterioro/No Mejora  considerar ingreso
      • - Mejoría  Alta indicando volver si empeora
    • MONITORIAZACION E INVESTIGACION DEL ASMA EN URGENCIAS
    • MONITORIAZACION CLINICA
      • Una monitorización cíclica y regular del PF es esencial. Rec B
      • El PEF debe medirse antes del inicio del tto y 15-30 mins tras la inhalación de los beta-2. Evid IIa
    • PULSIOXIMETRIA
      • A QUIEN?
      • - Todos aquellos con A Severo / Amenazante
      • - Algunos con A. Moderado
      • Sat 02  92%: Fallo Respiratorio improbable y GAS innecesaria. Evid III
      La Sat 02 debe mantenerse por encima del 92% con un flujo de oxígeno alto. Niveles inferiores obligan a efectuar una gasometría arterial.
    • GASOMETRIA ARTERIAL
      • No indicado de rutina
      • Indicaciones II
      • - Sat O2 < 92%
      • - Asma severo que no mejora con tto
      • - Asma amenazante
      • - Para detectar elevaciones de pCO2
      • - Para asegurar buena ventilacion tras IOT
    • RX TORAX
      • No está indicada de rutina en Asma. C
      • Indicaciones:
        • Sospecha de NTX / Enfisema mediastin.
        • Deterioro a pesar del tto
        • Signos de localización
        • Sat 02 < 92% sin mejora tras tto
    •  
    • Atelectasia del LMD en contexto de Crisis A.
    • Neumotórax Apical Derecho.
    • ALGORITMO MANEJO CRISIS ASMATICA EN URGENCIAS
    • CRITERIOS DE INGRESO EN OBSERVACION
      • Crisis grave que no mejora con el tto de consulta  TODAS
      • C. Leves y Moderadas que a los 60 minutos tienen mala respuesta (PEF < 70%) o no aumenta la Sat O2
    • CRITERIOS DE INGRESO EN UCI
      • A. Amenazante que no mejora con tto
      • Empeora el cuadro una vez agotados los escalones de tto
      • Hipercapnia progresiva. Acidosis
      • PaO2 < 50 mmHg pese a O2 a flujo alto
      • Alteración estado de consciencia
      • Agotamiento
    • CRITERIOS DE ALTA
        • No precisa medicación iv
        • Puede estár mas de 4 hs sin beta-2
        • Camina sin dificultad respiratoria
        • Expl Física prácticamente normal
        • Sat 02 > 90 % respirando A.A
        • PEF entre el 70-80% del m.v. teórico
    •