MANEJO DE LA CRISIS ASMATICA Juan M. García Torrecillas Servicio de Urgencias CH TORRECARDENAS
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
CLASIFICACION SEGÚN SEVERIDAD <ul><li>REAGUDIZACION ASMA LEVE  </li></ul><ul><li>ASMA MODERADO REAGUDIZADO </li></ul><ul><...
ASMA LEVE . REAGUDIZACION <ul><li>Tos matutina o nocturna </li></ul><ul><li>Sibilancias o respiración jadeante </li></ul><...
A.  MODERADO INCONTROLADO <ul><li>Pueden mostrar respiración jadeante con sibilancias y/o tos pero con posibilidad para ha...
A. SEVERO AGUDO <ul><li>Dificultad resp. con sibilantes  y jadeo </li></ul><ul><li>No puede completar frases entres respir...
A. AMENAZATE PARA LA VIDA <ul><li>Agitación, Fatiga o Agotamiento </li></ul><ul><li>Alteración del nivel de consciencia </...
S D.  DE HIPERVENTILACION <ul><li>Con o sin asma subyacente </li></ul><ul><li>Aprox 25 rpm. Frecuencia cardiaca < 110 lpm ...
 
PARAMETROS DE VALORACION CLINICA DE LA SEVERIDAD DE LA CRISIS
PRINCIPALES PARAMETROS CLINICOS <ul><li>Pulso </li></ul><ul><li>Frecuencia respiratoria </li></ul><ul><li>Dificultad para ...
CRISIS SEVERA VS AMENAZANTE <ul><li>C. SEVERA   C. AMENAZANTE </li></ul><ul><li>Incapacidad completar frases   Silencio Re...
Incrementos en el pulso y frecuencia respiratoria se correlacionan bien con la severidad de la crisis. Un fallo en el rend...
OTROS PARAMETROS <ul><li>Signos de distress, incluyendo tiraje intercostal/esternal, uso de msc. accesoria </li></ul><ul><...
MEDICION DEL PEAK   FLOW CRISIS SEVERA PEF  <  50% del mejor valor obtenido/predecible CRISIS AMENAZANTE PEF  <  33% del m...
PULSIOXIMETRIA   <ul><li>Util junto con la clínica para la monitorización contínua (Evidencia III) </li></ul><ul><li>Inter...
 
TERAPIAS ESENCIALES EN LA CRISIS ASMATICA
I. AGONISTAS BETA-2 <ul><li>Altas dosis de   2  son el tto de 1ª línea  Evid A </li></ul><ul><li>Los   2  inhalados a  ...
II. OXIGENOTERAPIA <ul><li>Administrar flujo alto de O2 (  60%) con Ventimask y/o reservorio  Evid IIa-IIb. Recom B. </li...
III. CORTICOIDES SISTEMICOS <ul><li>Darlos en todos los casos de A. Amenazante  Rec A </li></ul><ul><li>Introducción preco...
 
TERAPIAS ADICIONALES EN CRISIS ASMATICAS
I.  BETA-2 PARENTERALES <ul><li>Vía inhalatoria gen/ mejor que s.c. ó i.v. </li></ul><ul><li>En algunos casos de A.Amenaza...
II. ANTICOLINERGICOS <ul><li>Tto inicial con B.I nebulizado    Salbutamol </li></ul><ul><li>No recomendado inicialmente p...
I II. A MINOFILINAS <ul><li>Sola  iv  no es  mejor que beta-2 en asma agudo. Se asocia a un mayor nº de efectos  secs . Ev...
<ul><li>L a aminofilina iv no debe usarse como primera línea de tto en la crisis asmatica aguda.  </li></ul><ul><li>Recom ...
 
TRATAMIENTO EN URGENCIAS
A SMA AMENAZANTE <ul><li>O2 a la max. [ ] con Ventimask y reservorio </li></ul><ul><li>Recom A </li></ul><ul><li>Beta-2 + ...
A SMA SEVERO <ul><li>Alto flujo de O2 Ventimask (>60%).  Rec A </li></ul><ul><li>Agonistas Beta-2 nebulizados.  Rec A </li...
A SMA MODERADO <ul><li>Beta-2 nebulizado + Ventimask.  Rec A </li></ul><ul><li>Prednisolona oral.  Rec A </li></ul><ul><li...
A SMA LEVE <ul><li>Beta-2 inhalado/nebulizado.  Rec A </li></ul><ul><li>Incrementar esteroides inh o iniciarlos.  Rec A </...
MONITORIAZACION  E INVESTIGACION DEL ASMA EN URGENCIAS
MONITORIAZACION CLINICA <ul><li>Una monitorización cíclica y regular del PF es esencial.  Rec B </li></ul><ul><li>El PEF d...
PULSIOXIMETRIA <ul><li>A QUIEN? </li></ul><ul><li>- Todos aquellos con A Severo / Amenazante </li></ul><ul><li>- Algunos c...
GASOMETRIA ARTERIAL <ul><li>No indicado de rutina  </li></ul><ul><li>Indicaciones  II </li></ul><ul><li>- Sat O2 < 92%  </...
RX TORAX <ul><li>No está indicada de rutina en Asma.  C </li></ul><ul><li>Indicaciones: </li></ul><ul><ul><li>Sospecha de ...
 
Atelectasia del LMD en contexto de Crisis A.
Neumotórax Apical Derecho.
ALGORITMO MANEJO CRISIS ASMATICA EN URGENCIAS
CRITERIOS DE INGRESO EN OBSERVACION <ul><li>Crisis grave que no mejora con el tto de consulta   TODAS </li></ul><ul><li>C...
CRITERIOS DE INGRESO EN UCI <ul><li>A. Amenazante que no mejora con tto </li></ul><ul><li>Empeora el cuadro una vez agotad...
CRITERIOS DE ALTA <ul><ul><li>No precisa medicación iv </li></ul></ul><ul><ul><li>Puede estár mas de 4 hs sin beta-2 </li>...
 
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  1. 2. MANEJO DE LA CRISIS ASMATICA Juan M. García Torrecillas Servicio de Urgencias CH TORRECARDENAS
  2. 3. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
  3. 4. CLASIFICACION SEGÚN SEVERIDAD <ul><li>REAGUDIZACION ASMA LEVE </li></ul><ul><li>ASMA MODERADO REAGUDIZADO </li></ul><ul><li>ASMA SEVERO AGUDO </li></ul><ul><li>ASMA AMENAZANTE PARA LA VIDA </li></ul><ul><li>SINDROME DE HIPERVENTILACION </li></ul>
  4. 5. ASMA LEVE . REAGUDIZACION <ul><li>Tos matutina o nocturna </li></ul><ul><li>Sibilancias o respiración jadeante </li></ul><ul><li>Respiración jadeante con el ejercicio moderado/severo </li></ul><ul><li>Incremento del uso de los agonistas beta-2 </li></ul>
  5. 6. A. MODERADO INCONTROLADO <ul><li>Pueden mostrar respiración jadeante con sibilancias y/o tos pero con posibilidad para hablar sin dificultad. </li></ul><ul><li>Posible taquicardia y taquipneas leves </li></ul><ul><li>PF entre el 50 y 75% </li></ul>
  6. 7. A. SEVERO AGUDO <ul><li>Dificultad resp. con sibilantes y jadeo </li></ul><ul><li>No puede completar frases entres respiraciones </li></ul><ul><li>Usa Msc Accesoria + Tiraje intercostal </li></ul><ul><li>FC > 110 lpm ó FR > 25 rpm </li></ul><ul><li>PF entre 33-50% del mejor valor predecible </li></ul><ul><li>Si presenta cualquiera de estos signos, debe tratarse como un asma severo agudo (Recom. B) </li></ul>
  7. 8. A. AMENAZATE PARA LA VIDA <ul><li>Agitación, Fatiga o Agotamiento </li></ul><ul><li>Alteración del nivel de consciencia </li></ul><ul><li>Bradicardia </li></ul><ul><li>Silencio Respiratorio </li></ul><ul><li>Cianosis </li></ul><ul><li>PF < 33% m.p. </li></ul><ul><li>Si presenta cualquiera de estos signos, debe tratarse como un asma amenazante (Recom. B) </li></ul>
  8. 9. S D. DE HIPERVENTILACION <ul><li>Con o sin asma subyacente </li></ul><ul><li>Aprox 25 rpm. Frecuencia cardiaca < 110 lpm </li></ul><ul><li>Origen laríngeo de ruidos respiratorios </li></ul><ul><li>Fluctuacion del PF en un breve periodo de </li></ul><ul><li>tiempo </li></ul><ul><li>GAS es diagnóstica: PaO2 normal y PaCO2  </li></ul>
  9. 11. PARAMETROS DE VALORACION CLINICA DE LA SEVERIDAD DE LA CRISIS
  10. 12. PRINCIPALES PARAMETROS CLINICOS <ul><li>Pulso </li></ul><ul><li>Frecuencia respiratoria </li></ul><ul><li>Dificultad para el habla </li></ul><ul><li>Angustia </li></ul><ul><li>Agitación </li></ul><ul><li>Nivel de consciencia </li></ul>
  11. 13. CRISIS SEVERA VS AMENAZANTE <ul><li>C. SEVERA C. AMENAZANTE </li></ul><ul><li>Incapacidad completar frases Silencio Respiratorio </li></ul><ul><li>Pulso > 110 adultos Cianosis </li></ul><ul><li>> 120 niños Bradicardia </li></ul><ul><li>Respiración Hipotensión </li></ul><ul><li>> 25 rpm en adultos Agotamiento </li></ul><ul><li>> 40 rmp en niños Confusión </li></ul><ul><li> Coma </li></ul>
  12. 14. Incrementos en el pulso y frecuencia respiratoria se correlacionan bien con la severidad de la crisis. Un fallo en el rendimiento cardiaco en el contexto de una crisis amenazante es un evento preterminal. Evid. IIb y III
  13. 15. OTROS PARAMETROS <ul><li>Signos de distress, incluyendo tiraje intercostal/esternal, uso de msc. accesoria </li></ul><ul><li>Signos de hipoxia: confusión, agitación,  consciencia. </li></ul><ul><li> ó silencio respiratorio </li></ul>
  14. 16. MEDICION DEL PEAK FLOW CRISIS SEVERA PEF < 50% del mejor valor obtenido/predecible CRISIS AMENAZANTE PEF < 33% del mejor valor obtenido/predecible PEF inasequible por la situación del paciente
  15. 17. PULSIOXIMETRIA <ul><li>Util junto con la clínica para la monitorización contínua (Evidencia III) </li></ul><ul><li>Interpretar los resultados siempre según la clínica </li></ul><ul><li>Tener en cuenta la FiO2 cuando valoremos la SatO2 </li></ul>
  16. 19. TERAPIAS ESENCIALES EN LA CRISIS ASMATICA
  17. 20. I. AGONISTAS BETA-2 <ul><li>Altas dosis de  2 son el tto de 1ª línea Evid A </li></ul><ul><li>Los  2 inhalados a  dosis suelen revertir rápidamente el broncoespasmo </li></ul><ul><li>Salbutamol = Terbutalina Evid Ia </li></ul><ul><li>Vía inhalatoria preferible a la parenteral </li></ul><ul><li>Los  2 orales no estan indicados en crisis </li></ul>
  18. 21. II. OXIGENOTERAPIA <ul><li>Administrar flujo alto de O2 (  60%) con Ventimask y/o reservorio Evid IIa-IIb. Recom B. </li></ul><ul><li>No hay contraindicación para usar flujo alto de O2 sp que su cese no sea brusco Evid IIb </li></ul><ul><li>(Estudios recientes sugieren que los beta-2 nebulizados, por acción sobre el lecho </li></ul><ul><li>vacular y el bronquio, incrementan temporalmente la hipoxia, si biene esto no ha </li></ul><ul><li>Sido confirmado posteriormente) </li></ul>
  19. 22. III. CORTICOIDES SISTEMICOS <ul><li>Darlos en todos los casos de A. Amenazante Rec A </li></ul><ul><li>Introducción precoz: tardan hs en iniciar efecto </li></ul><ul><li>Asma Severo: V.Oral = V.Parenteral </li></ul><ul><li>CTC inhalados: No tienen indicación en A. Severo </li></ul>
  20. 24. TERAPIAS ADICIONALES EN CRISIS ASMATICAS
  21. 25. I. BETA-2 PARENTERALES <ul><li>Vía inhalatoria gen/ mejor que s.c. ó i.v. </li></ul><ul><li>En algunos casos de A.Amenazante puede usarse Salbutamol iv, Terbutalina im ó Adrenalina sc. </li></ul><ul><li>En la mayoria de los casos los Beta-2 deben darse inhalados. V Oral no recomendados en asma agudo. Recom A </li></ul>
  22. 26. II. ANTICOLINERGICOS <ul><li>Tto inicial con B.I nebulizado  Salbutamol </li></ul><ul><li>No recomendado inicialmente por lenta respuesta y dosificación Recom B </li></ul><ul><li>Combinar  2 + B.I incrementa la broncodilatación más que el beta solo </li></ul><ul><li>En A. Amenazante y Severo refractario al tto standard deberíamos utilizar terapia combinada. Recom A </li></ul>
  23. 27. I II. A MINOFILINAS <ul><li>Sola iv no es mejor que beta-2 en asma agudo. Se asocia a un mayor nº de efectos secs . Evid Ib y IIa </li></ul><ul><li>Combinada con beta-2 tampoco consigue un incremento broncodilatador significativo e incrementa la toxicidad. Ib y IIa </li></ul>
  24. 28. <ul><li>L a aminofilina iv no debe usarse como primera línea de tto en la crisis asmatica aguda. </li></ul><ul><li>Recom A. </li></ul><ul><li>La aminofilina iv deberia usarse con mucho cuidado en pacientes con asma amenazante y crisis severas que no respondan al tratamiento standard. Recom. C. </li></ul>
  25. 30. TRATAMIENTO EN URGENCIAS
  26. 31. A SMA AMENAZANTE <ul><li>O2 a la max. [ ] con Ventimask y reservorio </li></ul><ul><li>Recom A </li></ul><ul><li>Beta-2 + Bromuro Ipatropio nebulizados </li></ul><ul><li>Recom A </li></ul><ul><li>Hidrocortison iv. Recom A </li></ul><ul><li>Considerar Beta-2 parenterales. Recom.B </li></ul><ul><li>Infusion Aminofilina. Recom C </li></ul><ul><li>Considerar IOT y/o derivación a UCI. </li></ul>
  27. 32. A SMA SEVERO <ul><li>Alto flujo de O2 Ventimask (>60%). Rec A </li></ul><ul><li>Agonistas Beta-2 nebulizados. Rec A </li></ul><ul><li>Prednisolona vo o Hidrocortisona iv. Rec A </li></ul><ul><li>Considerar B. Ipatropio nebulizado si no hay respuesta a los beta-2. Rec A </li></ul><ul><li>Considerar añadir teofilina. Rec C </li></ul><ul><li>Monitorización. Rec C. </li></ul>
  28. 33. A SMA MODERADO <ul><li>Beta-2 nebulizado + Ventimask. Rec A </li></ul><ul><li>Prednisolona oral. Rec A </li></ul><ul><li>Esteroides inhalados: iniciarlos o  dosis. Rec B </li></ul><ul><li>Valorar técnicas de inhalación. Rec B </li></ul><ul><li>Observar durante 30 minutos: </li></ul><ul><li>- Deterioro/No Mejora  Tto como Severo </li></ul><ul><li>- Mejoría  Alta indicando volver si empeora </li></ul>
  29. 34. A SMA LEVE <ul><li>Beta-2 inhalado/nebulizado. Rec A </li></ul><ul><li>Incrementar esteroides inh o iniciarlos. Rec A </li></ul><ul><li>Considerar prednisona vo. Rec B </li></ul><ul><li>Valorar técnicas de inhalación. Rec B </li></ul><ul><li>Observar durante 30 minutos: </li></ul><ul><li>- Deterioro/No Mejora  considerar ingreso </li></ul><ul><li>- Mejoría  Alta indicando volver si empeora </li></ul>
  30. 35. MONITORIAZACION E INVESTIGACION DEL ASMA EN URGENCIAS
  31. 36. MONITORIAZACION CLINICA <ul><li>Una monitorización cíclica y regular del PF es esencial. Rec B </li></ul><ul><li>El PEF debe medirse antes del inicio del tto y 15-30 mins tras la inhalación de los beta-2. Evid IIa </li></ul>
  32. 37. PULSIOXIMETRIA <ul><li>A QUIEN? </li></ul><ul><li>- Todos aquellos con A Severo / Amenazante </li></ul><ul><li>- Algunos con A. Moderado </li></ul><ul><li>Sat 02  92%: Fallo Respiratorio improbable y GAS innecesaria. Evid III </li></ul>La Sat 02 debe mantenerse por encima del 92% con un flujo de oxígeno alto. Niveles inferiores obligan a efectuar una gasometría arterial.
  33. 38. GASOMETRIA ARTERIAL <ul><li>No indicado de rutina </li></ul><ul><li>Indicaciones II </li></ul><ul><li>- Sat O2 < 92% </li></ul><ul><li>- Asma severo que no mejora con tto </li></ul><ul><li>- Asma amenazante </li></ul><ul><li>- Para detectar elevaciones de pCO2 </li></ul><ul><li>- Para asegurar buena ventilacion tras IOT </li></ul>
  34. 39. RX TORAX <ul><li>No está indicada de rutina en Asma. C </li></ul><ul><li>Indicaciones: </li></ul><ul><ul><li>Sospecha de NTX / Enfisema mediastin. </li></ul></ul><ul><ul><li>Deterioro a pesar del tto </li></ul></ul><ul><ul><li>Signos de localización </li></ul></ul><ul><ul><li>Sat 02 < 92% sin mejora tras tto </li></ul></ul>
  35. 41. Atelectasia del LMD en contexto de Crisis A.
  36. 42. Neumotórax Apical Derecho.
  37. 43. ALGORITMO MANEJO CRISIS ASMATICA EN URGENCIAS
  38. 44. CRITERIOS DE INGRESO EN OBSERVACION <ul><li>Crisis grave que no mejora con el tto de consulta  TODAS </li></ul><ul><li>C. Leves y Moderadas que a los 60 minutos tienen mala respuesta (PEF < 70%) o no aumenta la Sat O2 </li></ul>
  39. 45. CRITERIOS DE INGRESO EN UCI <ul><li>A. Amenazante que no mejora con tto </li></ul><ul><li>Empeora el cuadro una vez agotados los escalones de tto </li></ul><ul><li>Hipercapnia progresiva. Acidosis </li></ul><ul><li>PaO2 < 50 mmHg pese a O2 a flujo alto </li></ul><ul><li>Alteración estado de consciencia </li></ul><ul><li>Agotamiento </li></ul>
  40. 46. CRITERIOS DE ALTA <ul><ul><li>No precisa medicación iv </li></ul></ul><ul><ul><li>Puede estár mas de 4 hs sin beta-2 </li></ul></ul><ul><ul><li>Camina sin dificultad respiratoria </li></ul></ul><ul><ul><li>Expl Física prácticamente normal </li></ul></ul><ul><ul><li>Sat 02 > 90 % respirando A.A </li></ul></ul><ul><ul><li>PEF entre el 70-80% del m.v. teórico </li></ul></ul>

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