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Terapia breve en atención primaria

  1. 1. Terapia Familiar Breve en Atención Primaria psiquiatra, el sacerdote, el encontrara en su caso -que noIntroducción amigo...-. Y sólo cuando los suele ser suficiente-. Así, el problemas no se consiguen médico de familia no se formaLa Real Academia de la Lengua solucionar puede ocurrir que uno de manera específica nidefine el término "familia" como de sus miembros pase por la suficiente para resolver los"grupo de personas consulta del médico y tenga éste problemas emocionales y deemparentadas entre sí que viven la ocasión de prestarle ayuda, si relación del paciente en lajuntas". Se trata del grupo social así se lo permite. Los autores dirección que éste quiere; y estaen el que cualquier individuo se queremos comenzar recalcando laguna la rellena con debatesdesarrolla y comparte relación este aspecto, es decir, el énfasis sobre por qué las personas sonestrecha con otras personas a lo sobre los "lados fuertes" de los como son, o cómo llegan a serlo,largo de su vida. pacientes y las familias porque o por qué tienen problemas, con tradicionalmente ha sido el más la esperanza de que reflexionarLa manera en la que las personas descuidado y porque para la sobre estos asuntos con else relacionan entre sí facilita o Terapia Familiar Breve que paciente ayude a que ésteentorpece el hecho de que éstas vamos a presentar en estos resuelva su problema. Dicho depuedan llevar una vida conforme cuatro capítulos supone, como otra manera, el médico dea sus gustos o preferencias. se verá, una piedra angular en la familia es formado y trabaja másTradicionalmente los modelos que apoyarse cuando éstos en la dirección de "describir elpsicológicos han considerado a demandan ayuda. agua en la que se ahoga ella familia como el grupo paciente e intentar hacerlehumano en el que más En Atención Primaria comprender lo que ésta es, confrecuentemente aparecen los actualmente se considera la la esperanza de que, con ambasproblemas -entre cónyuges, influencia que puede tener lugar cosas, aprenda a nadar". Estapadres e hijos entre sí, entre entre los procesos biológicos, extendida creencia carece tantohermanos…-. A los autores nos psicológicos y de relación entre de lógica como de evidenciaparece clara la influencia que las personas. Una dolencia física empírica alguna en la quepuede ejercer la enfermedad, puede asociarse con un malestar sostenerse.tanto física como psíquica, de psicológico y éste, a su vez, conalguno de los miembros de la una dificultad en las relaciones Pues bien, el médico de familiafamilia en el funcionamiento con los demás... Y cualquiera de se encuentra a diario con que sefamiliar y viceversa. Aunque los dos últimos, a su vez, puede le plantean motivos de consultapartimos de que las premisas corresponderse con un problema puramente biológicos,anteriores pueden ser ciertas, orgánico... Y a su vez, un problemas de índole emocionalpensamos que puede no ser problema de relación puede dar y aquellos derivados de lasmenos cierto, a su vez, que la lugar a otro de índole relaciones entre las personas. Esfamilia sea el grupo humano en psicológica, etc. frecuente, además, que losel que, también con más pacientes y/o familias quefrecuencia, se suelen solucionar A lo largo de los años de la presentan estos dos últimos tiposestos problemas, gracias a su carrera de Medicina y durante el de problemas acudancapacidad de influencia en que período de formación MIR, los reiteradamente si no losdesaparezcan o se atenúen -lo médicos de familia son consiguen resolver -se calculacual suele pasar inadvertido, entrenados con mayor que la prevalencia de losquizá por la mala costumbre que dedicación para el diagnóstico y problemas de este tipo en latienen las personas de fijarse tratamiento de los problemas población que consulta enespecialmente en lo malo, o biológicos. El entrenamiento en Atención Primaria se sitúa enquizá por el "sesgo de selección" el abordaje psicosocial queda torno al 30 por ciento-. Por ello,al que se someten quienes pasan reducido, en general, a las si el médico de familia no estáconsultas a las que acude la habilidades que los tutores les suficientemente entrenado paragente sólo cuando tiene hayan podido enseñar. Y éstas, cooperar con ellos y ofrecerdificultades-. En la mayoría de por lo común, no van más allá soluciones -como sucedería, porocasiones esta capacidad de la escucha y comprensión de cierto, con cualquier otrofamiliar para resolver los lo que cuenta el paciente sobre problema biológico- no lesproblemas y ser fuente rica de este tipo de problemas y del ayudará a recuperar la salud ysoluciones se pone de manifiesto intento de convencer al paciente esta clase de quejas ocupará gransin la ayuda de alguien externo a para que haga algo de lo que el parte del tiempo de su consulta.ella -el médico, el psicólogo, el propio médico haría si se Es necesario, por tanto, que el
  2. 2. médico de familia conozca y sino de ejemplos a través de los problemática. Nosotros noutilice procedimientos eficaces cuales el lector pueda inferir queremos contribuir a este caospara abordar problemas de esta nuevos enfoques en el y llamamos a lo que hacemos ennaturaleza que no le lleven tratamiento de sus pacientes y consulta "Terapia Familiarmucho tiempo -y le "atasquen" familias. Breve -TFB-" precisamente parala consulta- y que, a la vez, no distinguirnos de los demás yobtengan unos buenos ¿Qué aporta la terapia familiar no contribuir así, a ampliar elresultados. breve a la cosulta de atención caos, ni a aumentar la jerga que primaria? distrae a los profesionales deLos autores hemos planteado las pensar en lo que puede llegar acuatro entregas de las que consta Se estima que en la actualidad se ser eficaz para sus pacientes.esta monografía sobre Terapia han llegado a contar entre 130 yFamiliar Breve (TFB) de la 250 "apellidos" diferentes para La TFB nace del tronco comúnsiguiente forma: la Psicoterapia, según Ruiz de la Psicoterapia Sistémica Sánchez y Sánchez Cano. Cada -que, como se verá más adelante,- Una primera parte, que uno de ellos se propone a sí entiende y considera a la familiacorresponde a este capítulo I, en mismo como una forma como un sistema- y sula que se desarrolla una diferente de entender y de poner calificativo breve alude a lareflexión clínica sobre los en práctica el quehacer pretensión de quienes la ponenfundamentos teóricos en los que psicoterapéutico y reclama para en práctica, de alcanzar losse apoya la TFB. Se trata de sí la categoría de "Modelo de objetivos terapéuticos por elexponer un marco teórico en el Psicoterapia" -relativamente camino más corto y sencillo,que tenga sentido la parte independiente de los otros y, por para acortar en lo posible lostécnica de este modo de trabajo. supuesto, distinto a todos los tratamientos. Al servicio de esta demás en cuestiones más o meta se estructuran con- Una segunda parte, que se menos centrales. coherencia un conjunto dedesarrollará en los capítulos II y supuestos teóricos, una serie deIII, que hacen referencia a dicha Lamentablemente, la evidencia criterios pragmáticos y una cole-parte técnica y práctica: qué disponible en la actualidad no cción de técnicas, provenientesinformación se considera avala tal disparidad de modelos, estas últimas de autores yrelevante para trabajar desde el sino que en muchas ocasiones fuentes terapéuticas dispares,punto de vista de la TFB, cómo "se trata del mismo perro con que el clínico pone a disposiciónse hace para recogerla, qué diferentes collares" según de los objetivos y necesidadesintervenciones propone a partir indican Burgaleta y Rodríguez- de los pacientes y sus familias.de esta información y cómo se Arias.plantea motivar al paciente y/o a Dada la extensión de estassu familia para que las lleven a Si se habla de Terapia Familiar líneas, resulta imposiblecabo. Lo haremos con la en lugar de Psicoterapia en detenerse a explicar elpretensión de que los contenidos general, los calificativos pensamiento y las técnicas queresulten prácticos al médico de disminuyen, pero su número aplican cada uno de los autoresfamilia en su consulta de probablemente continúe que han dado nombre a lasAtención Primaria. Sin embargo, situándose en torno al centenar. diferentes escuelas de terapiaes necesario señalar que no se De manera que, con más familiar con las que emparenta ytrata de una "colección" de propiedad, habría que hablar de no quiere diferenciarse la TFB.técnicas para su uso aislado del "terapias familiares" que se hancontexto teórico -que constituye desarrollado desde las No obstante, queremos haceruna forma de pensamiento, un principales líneas teóricas de la alusión expresa a dospunto de vista de la realidad- ya Psicoterapia -la psicoanalítica, la instrumentos descriptivos de lasque de aplicarse fuera de dicho conductual, la sistémica, la relaciones familiares que gozancontexto es probable que estas humanista…- siendo más o de amplia implantación entre lostécnicas resulten ineficaces o menos fieles a los supuestos profesionales de Atenciónincluso quizá perjudiciales para teóricos del tronco común del Primaria: las etapas del ciclolos pacientes. que parten. vital familiar y el genograma. La TFB no suele utilizar la- Una tercera parte, que se Tal vez la Terapia Familiar descripción de las fases del ciclomostrará en el capítulo IV, en la Sistémica sea la más prolija en vital porque el enfoque y manejoque se expondrán diversas calificativos diferentes, que que la TFB hace de losaplicaciones prácticas de la TFB expresan lo que sus autores problemas familiares es similaren distintas situaciones clínicas. consideran que es un modo en cualquier contexto queNo se tratará de una exposición distinto de entender el abordaje ocurran. Y puesto que lade "recetas" para cada problema, de las familias y su descripción de las fases del ciclo
  3. 3. vital familiar no da las claves que esta metodología es enpara lograr que el paciente y su - Hacer más de lo que ya ocasiones viable en la consulta afamilia consigan su objetivo, su funciona: para el diseño de estas demanda en las que sólo seposible uso no hace sino alargar, tareas se interesa por los dispone de 5 ó 10 minutos. Laa menudo, innecesariamente el recursos de las personas más que reducción de tiempo se logra portratamiento y, por tanto, el por sus carencias, en sus fuerzas una doble vía:sufrimiento de las familias a las más que en sus debilidades, ense pretende ayudar. La TFB sus posibilidades más que en sus - La primera es confiar en eltampoco suele utilizar el limitaciones, y hace hincapié en relato de los pacientes, a quienesgenograma porque entiende que la búsqueda de las soluciones se considera cualificados paralas relaciones se comprenden que ya funcionan para la informar sobre lo que almejor como algo que está persona, la pareja o la familia profesional le interesa saber; setranscurriendo, sujeto a continuo concreta que acude a consulta. considera que "disponer de máscambio, en lugar de como una - Hacer lo contrario de lo que no información no es"fotografía" que "congela la funciona: para el diseño de estas necesariamente mejor" y seimagen" en un momento tareas identifica cuáles están emplean una serie de técnicasconcreto de la situación familiar; siendo los intentos ineficaces precisas y bien regladas en suporque, continuando este símil, que los pacientes/familiares utilización para conseguir ycomo en cualquier fotograma ponen en práctica para intentar manejar esta información.-genograma en este caso- el resolver sus problemas y que no - La segunda es, a partir de estaobjeto que se fotografía -la consiguen sino mantenerlos. información, formular unarelación- puede aparecer más o intervención que, generalmente,menos desvirtuado, o incluso no La TFB entiende que el objetivo es una propuesta de acción parasalir; y porque podría ocurrir primordial del profesional llevar a cabo fuera de laque, sin advertirse, en algún tampoco tiene por qué ser consulta, que favorezca losmomento se confunda la foto acompañar al paciente y su cambios deseados para resolvercon lo fotografiado. familia hasta el final de la la queja y alcanzar su objetivo. solución de sus problemas, sinoLa TFB no cree en que la iniciar un proceso de cambio, La TFB es una herramienta que,persistencia de una actitud estimulando para que se inicie en general, contribuye a lainadecuada frente a las éste y el paciente y su familia resolución de los problemas quedificultades implique complete el resto. Esto significa plantean los pacientes y resultanecesariamente la existencia de también que, incluso los un modo relativamente sencillodefectos fundamentales en la problemas graves, complejos y y eficaz de pasar consulta. Losorganización familiar o un crónicos, se hallan autores consideramos que estadéficit mental en los potencialmente abiertos a una forma de trabajar esprotagonistas individuales. Cree solución efectiva mediante un especialmente útil y aplicable enmás bien que las personas tratamiento breve y limitado en el ámbito de la Atenciónpersisten, sin advertirlo, en el tiempo. Primaria, porque reúne lasactividades que mantienen vivos siguientes características: eslos problemas, y que a menudo Los esfuerzos por acortar los simple y completa, aporta unlo hacen con la mejor de las tratamientos implican un intento gran abanico de posibilidadesintenciones. Entiende que las por resolver los problemas o terapéuticas, puede acortar elpersonas pueden verse dificultades del paciente y/o tiempo de consulta, disminuye elaprisionadas por esta conducta familia en el menor tiempo número total de consultasrepetitiva incluso cuando son posible, dedicándole siempre porque el paciente/familiaconscientes de que lo que están tanto como sea necesario. Aún mejora pronto y ofrecehaciendo no sirve para nada. Por así la media de 4 ó 5 consultas resultados satisfactorios entre uneso el objetivo del profesional, por caso, de unos 30 minutos 66-80 por ciento de los casos endesde este punto de vista, no es por consulta -tiempo asequible los estudios realizadosrecoger datos para comprender para una consulta programada- (Rodríguez-Arias, Fontecilla yel sistema familiar y explicar el es inferior al que se dedica y Ramos, 1993; Real y otros,lugar que en él ocupa el considera necesario en otras 1996; González, Revuelta yproblema, sino recoger la formas de intervención Rodríguez-Arias, 1998), aunque,información necesaria para psicoterapéutica, y muy inferior como en cualquier otra materia,generar y ampliar cambios en la al tiempo que dedica el médico a siempre son necesarios másdirección marcada por el "convencer" a los pacientes de lo estudios con el fin de aumentarobjetivo del paciente y/o su apropiado de algunas soluciones el grado de evidencia científica,familia. Y a partir de esta que estos no ven. También es por lo que merece la penainformación propone la posible realizar algunas continuar investigando.realización de tareas para: consultas en menos tiempo, ya
  4. 4. Bases en las que se apoya la Un sistema es un conjunto de que todas ellas componen. EstaTFB elementos que interactúan entre misma descripción puedeLa TFB se apoya en la Teoría sí, en el cual el estado de cada hacerse a la inversa. CualquierGeneral de los Sistemas, el uno de los elementos está cambio en un familiar afecta aConstructivismo Radical y en la determinado por el estado de cada una de las personas queTeoría de la ComunicaciónHumana, que se exponen acontinuación. Constituyen elcontexto de pensamiento que dasentido a la parte técnica y a lapráctica de la TFB.LA FAMILIA COMOSISTEMA: TEORÍAGENERAL DE LOSSISTEMASLa Teoría General de losSistemas (TGS) de Bertalanffyofrece un marco teórico paraabordar la totalidad de lapersona desde el punto de vistabiológico, psicológico y delcontexto de relaciones con los cada uno de los otros y por las componen la familia,demás. relaciones que hay entre ellos. produciendo cambios en cada Las personas forman parte de uno de los sistemas de cada sistemas. El sistema de persona -cognitivos, interacción más frecuente para afectivos…-, que las personas y en el que ocurren necesariamente actúan en el -y también se resuelven- más a organismo y en cada uno de los menudo los problemas es el sistemas que lo componen sistema familiar. En la Tabla I se -hormonal, nervioso, enuncian algunas de las circulatorio, digestivo…-. Y propiedades de los sistemas aquí podría iniciarse nuevamente abiertos. A continuación se una descripción a la inversa, y muestran algunos aspectos así sucesivamente, en una interesantes que se desprenden especie de espiral sin fin que, en de ellas. ocasiones, parece ir de lo particular a lo general y en otras "Un cambio producido en de lo general a lo particular. cualquiera de los elementos de un sistema afecta Para que tengan lugar necesariamente a cada uno de considerables y variados los otros elementos y al sistema cambios en la totalidad no se como totalidad". A continuación hace necesario introducir se ilustra a través de un ejemplo. grandes cambios en el sistema: El más pequeño cambio en un mínimo cambio los puede cualquiera de los sistemas que producir. Esta idea se ilustra a componen el cuerpo de la través de dos ejemplos: persona afecta al resto de los sistemas y al organismo como - "Cuando un niño tiene fiebre totalidad. Cualquier cambio en alta se queda como sin vida: no el cuerpo afecta a su vez a los come, no juega; sus padres se sistemas cognitivos y afectivos y preocupan, están pendientes de a la persona como totalidad. Y, él: le ofrecen agua, le vigilan la pero no por último, cualquier temperatura; el niño tiene que cambio en la persona afecta a quedarse en casa, no puede ir al cada una de las otras personas colegio, alguien tiene que que en ese mismo momento quedarse con él, sus padres están en interacción con ella necesitan cambiar su rutina: -familiares probablemente- y, llegar tarde al trabajo, pedir el por ende, a la totalidad del día libre, contratar a alguien para sistema -familia, generalmente- que cuide de él durante el
  5. 5. horario laboral, o llamar a algún señal que notarán en casa de que "para mal" -como se acostumbrafamiliar si está disponible. La él ya comienza a estar bien, y a considerar- como si es "paramayor parte de las rutinas cuenta que quizás lo notarían si bien". Quizá el "escotoma" quefamiliares se ven afectadas, así dejara el desayuno puesto a su se posee al ver la realidad acomo los diferentes planes que familia antes de marcharse a través de la propia formaciónla familia hubiera hecho trabajar -él se levanta muy cultural y médica contribuya arespecto de actividades temprano y sale de casa antes de pasar por alto que mínimosespeciales. Todo gira en torno a que los demás despierten-. Se le cambios con "connotacioneslas necesidades del niño sugiere que tal vez esto último alegres" -como en el caso deenfermo". no le resultaría muy difícil, así Braulio- pueden generar grandes cambios. En este sentido, resulta- "Braulio tiene 50 años, está extraño desde el punto de vistacasado y tiene tres hijos. Lleva de la TFB que algunas formascon síntomas depresivos más de de psicoterapia sólo haganun año. Las relaciones con su referencia a que la mejoría delfamilia han ido enfriándose en "síntoma" en el paciente lleva aleste tiempo: han dejado de hacer desarrollo de nuevos "síntomas"cosas juntos, apenas se hablan, en otros miembros de la familiaya no soportan su irritabilidad y y no hagan mención sobre lasevitan hablar con él por si acaso mejorías, en ocasionessalta; hace mucho que su mujer espectaculares, en el resto dey él no mantienen relaciones miembros de la familia cuandosexuales; que, si un buen día de estos le cesa el "síntoma" en el paciente apeteciera, podría probar a problema.se ve incapaz de concentrarse en hacerlo. Dos semanas más tardeel trabajo, nada le entusiasma... acude de nuevo a consulta, También se habrá podidoLos antidepresivos y ansiolíticos informando que todo iba apreciar que cualquier cambioque ha tomado hasta ahora "misteriosamente" mejor. Con en un elemento de un sistemaparecen no hacerle efecto y, una amplia sonrisa comenta que dará lugar a cambios en el restotanto él, como su familia, un día dejó el desayuno puesto y de los elementos, incluso aunqueparecen haber intentado ya todo cuando su familia se levantó se estos no quieran: elpara salir del bache. asombró tanto que le llamaron por el teléfono móvil para saberAcude a consulta a buscar sus si le pasaba algo. Así quemedicinas y se encuentra con continuó haciéndolo otros días,que su médico está de baja y el hasta que en uno de ellos no lesuplente le hace una extraña dio tiempo y no pudo dejar todopregunta en la que le pide que le preparado. ¡También lecuente qué cosas podrá hacer llamaron, para ver qué pasaba!cuando esté curado. En una Desde entonces sus hijos habíanconversación, convenientemente comenzado de nuevo a hablardirigida, viene a contar que más con él y su mujer ya lepodrá estar más animado y recibía con un beso al llegar arelajado, y que las cosas casa. Dos semanas más tardevolverán a ser como antes en contaba que estaba mejor, quecasa: podrá volver a sus en casa volvían a ser las cosasaficiones -jardinería, como antes, las relacionesexcursiones en coche-; trabajará habían mejorado aún más, susde nuevo con gusto -sus hijos habían comenzado a comportamiento de cada unocompañeros de trabajo lo estudiar más, su mujer estaba influye directa o indirectamentenotarán porque verán que vuelve cariñosa, había contado algún sobre el de los demás y éste, a sua bromear-; y en casa podrá chiste en el trabajo y había vez, es influidovolver a relacionarse con sus vuelto a comprar geranios para retroactivamente. Gracias a estahijos -charlar, ver la televisión el jardín. Las visitas se fueron idea, para conseguir un cambiojuntos por la noche, dejar de espaciando porque todo volvía a en la dirección deseada -objetivodiscutir por los estudios- y ser como antes. terapéutico- no es obligado citarrecuperar la buena relación con a toda la familia en la consulta.su mujer, a la que quiere, y con Según se ha visto, un pequeño Se trabaja con el o los quela que, si es posible, tendrá de cambio en el sistema familiar vienen a consulta y se activa elnuevo relaciones sexuales. Se le puede producir un gran cambio, cambio a través de ellos.pregunta cuál será la primera tanto si este pequeño cambio es
  6. 6. En el tipo de secuencias que En la Tabla II se resumen embargo, la figura está ahí yocurren en un sistema, toda continúa siendo laacción puede entenderse al mismamismo tiempo como una independientemente dereacción y, por tanto, resulta la respuesta que sepoco importante saber quién ha haya contestado.comenzado "verdaderamente" lasecuencia. Afirmar que la Es posible que existanconducta de A causa la conducta diferentes puntos dede B significa pasar por alto el vista sobre una mismaefecto que la conducta de B cosa, sobre una mismatiene sobre la reacción posterior situación, interacción,de A, y viceversa. Por ello, dificultad, problema...desde la TGS se entiende que las El observador estáinteracciones en un sistema -es condicionado por sudecir, lo que está pasando en él- capacidad desiguen un modelo de causalidad algunas de las aportaciones de la percepción, entendimiento ycircular -modelo sistémico- en TGS a la resolución de los comprensión de lo observado,lugar de un modelo de problemas familiares. por sus conocimientos previos,causalidad lineal -modelo inteligencia, limitaciones,mecanicista-: no necesariamente supuestos, prejuicios... al tratarhay causas porque el efecto EL PROBLEMA FAMILIAR de organizar en su cabeza loafecta a la causa (ver Figura 1). VISTO DESDE DISTINTOS observado. De ahí que, bajo estaEsta idea ofrece una concepción PUNTOS DE VISTA: manera de ver las cosas, podríateórica que permite al médico APORTACIÓN DEL decirse que no existe unaelegir "la puerta" a través de la CONSTRUCTIVISMO descripción objetiva de laque puede entrar e intervenir en RADICAL realidad. Una vez que la personala persona-sistema, superando el Vemos lo que podemos ver a se ha formado una opinión sobredebate estéril entre si lo través de lo que sabemos ver.... la naturaleza de la situación,principal es tratar la causa o los La observación afecta a lo acontecimientos y relaciones quesíntomas y entre si la terapia es obserado". le rodean dicha opinión influirá"superficial" o "profunda" Albert Einstein en el tipo de datos sobre los-debate que tiene tan poco "Creer que la propia visión de la cuales centrará su atención, en lasentido como discutir si la realidad es la realidad misma es clase de personas que tratará, enterapia es "de izquierdas" o "de una peligrosa ilusión". lo que dirá y hará -y en lo quederechas" (Haley J, 1997)-. Paul Watzlawick no dirá ni hará- y en cómoDesde esta forma de pensar, evaluará los resultados de suscualquier intervención que se Conviene detener la atención enhaga sobre la persona-sistema esto que dice Einstein acerca deafecta a su totalidad, así como a que el observador influye en lootras personas con las que ésta que observa. Fíjese ahora else encuentra en relación y a la lector en la Figura 3, e intentetotalidad del sistema que todas responder a la pregunta:ellas conforman. Esto amplía ¿cuántos y cuáles de estosmuchísimo el abanico de listones horizontales sonposibilidades terapéuticas (ver paralelos? Mostrada la figura yFigura 2), más aún si se tiene en hecha la misma pregunta a uncuenta otra de las propiedades grupo de personas, se producen acciones u omisiones. Esta ideade los sistemas abiertos: la diferencias a la hora de se ilustra con dos ejemplos enequifinalidad, que postula que el responder según lo que perciben los que el observador no sóloresultado final es independiente -haga usted mismo la prueba-. observa, sino que tiene quede las condiciones iniciales, o, Así, responden cosas tales como actuar según lo observado:dicho de otra manera, se puede que "son paralelos entre sí el 1º,llegar a un mismo resultado por 3º, 5º y 7º, y también lo son el - En una reunión de Equipo devías diferentes. Su aplicación 2º, 4º, 6º y 8º"; ó "son paralelos Atención Primaria en la que sepráctica viene a ser que no es 2º y 7º"; otros responden que trata sobre los pacientes quenecesario investigar cuál fue el "1º, 4º y 7º"; otros responden consultan fuera de hora, enpunto de partida, sino más bien que "todos son paralelos", e ocasiones se muestran puntos decómo hay que hacer para incluso alguno dice que vista distintos, inclusoponerse en camino para llegar al "ninguno es paralelo", o que "se diametralmente opuestos, sobreresultado final deseado. trata de un efecto óptico"... Sin lo que procede hacer.
  7. 7. vista desde el que se sitúan para misma manera para poder- Imagínese que uno de los percibirla, de manera que la funcionar. Son menos de las quemiembros de una familia padece objetividad no es posible en la se pudiera pensar a primera vistasíntomas de tristeza, medida en que resulta imposible y están sujetas a la revisiónabatimiento, y apatía. Las distinguir qué pertenece al constante por los avances de lasiguientes son sólo algunas de propio punto de vista y qué a la Ciencia, que aportan a su vezlas posibles formas de ver las supuesta realidad que se nuevos puntos de vista. Porcosas por parte de sus describe, si es que ésta pudiera ejemplo, en la Edad Media lafamiliares: la madre puede tener una existencia creencia de que la tierra erapensar que el calor de las independiente de quien la plana parecía indiscutible a losúltimas semanas le ha afectado observa. Lo único que se puede ojos de todos y era consideradamucho; el padre, atribuir sus decir sobre la realidad es lo que como realidad de primer orden.síntomas a que quizás tenga se percibe desde la perspectiva Desde hace ya tiempo nuevosanemia o alguna enfermedad en que cada observador se puntos de vista han llevado agrave; su hermano, que lo que coloque; y obtiene una visión considerar -como realidad detiene es una depresión "de diferente de ésta, según se primer orden que toda lacaballo", ya que en su opinión, coloque en un punto de vista u humanidad civilizada comparte-motivos no le faltan; su otro. que la tierra es una esfera unhermana, que lo que pasa es que poco irregular. Incluso datos queestá llamando la atención y Se entiende, por tanto, que la se consideraban exactos -comoquiere ser el centro de todo; su realidad "no es", sino que "se era el valor de la velocidad de laabuela, que desde su infancia construye". No existe una única, luz- han cambiadosiempre ha sido de carácter verdadera y absoluta forma de recientemente, con sudébil, y que lo que sucede es que ver la realidad. Cada punto de consiguiente repercusión en granno se esfuerza lo suficiente en vista diferente es, por tanto, una cantidad de cálculos en la física.animarse y en dejar las tristezas "construcción de la realidad". Y Ejemplos de realidadesaparcadas a un lado; su abuelo, la manera en la que cada uno consideradas en la actualidadque... En función de cuál haya construye la realidad influye a como de primer orden son lassido la forma de ver la realidad su vez en su comportamiento, en unidades de medida, la-la atribución hecha al que se hagan las cosas de una gramática del idioma, conceptoscomportamiento del paciente- manera o de otra. como "pared", "suelo", "techo",así se comportará el familiar, "día", "noche", etcétera.bien favoreciendo un ambiente Desde el punto de vista delmás fresco en casa, o insistiendo constructivismo radical se - La categoría de "realidades deen que vaya al médico a pedir distinguen dos tipos de segundo orden" se puede definirunos análisis, o diciéndole que realidades: por exclusión: todas las que novaya al psicólogo o al médico a son deque le recete unas pastillas, o primerhaciéndole más o menos caso, o orden,estimulándole a que se anime, esetc... A su vez, el decir,comportamiento de los lafamiliares influirá en cómoresponda el paciente, según si laatribución que él hace sobre loque le pasa coincida o no con lade sus familiares, según el casoque les haga, según la atribuciónque haga sobre la buena o mala mayoría. Ejemplos de estasfede los demás al actuar como - "Los sentidos nos realidades de segundo orden sonactúan... y así sucesivamente, en proporcionan una imagen de la las formas de ver las cosas, losuna especie de espiral que realidad que es posible comparar colores, la valoración de lasconduce a que la situación se con aquella percibida por otras medidas -si algo es mucho o esresuelva, empeore o se haga personas, para descubrir poco, si es superficial ocrónica. sorprendentemente que son profundo, etc.-, la semántica del idénticas; esta realidad es la que lenguaje, todos los modelos deEl constructivismo radical es llamamos Realidad de primer psicoterapia -que no son sinouna concepción filosófica que orden" (Watzlawick P, 1988). Se construcciones de la realidadasume que lo que las personas incluirían en esta categoría que tienen el valor sólo depueden decir de la realidad está aquellas realidades que se ha "mapas provisionales" de lacondicionado por el punto de convenido en verlas todos de la realidad sujetos a debate-, las
  8. 8. ideas, las valoraciones, los solucionar el problema que se M- Está empezando a caer lasentimientos, las relaciones, las nos consulta. noche, y aún estamos muy lejosper- del convento.cepciones, la verdad, la mentira, Debe aclararse que no es que L- Hermana, ¿se ha dado cuentaetc. esta forma de pensamiento de que nos sigue un hombre entienda que es malo tener hace media hora?El dilema planteado en el firmes convicciones. Lo que M- Sí, ¿y qué será lo que quiere?ejemplo de los listones paralelos sucede es que la posibilidad de L- Es lógico. Nos querrá violar.que se ha visto antes se puede considerar que no hay una únicaresolver a través de una realidad forma "verdadera" de M- ¡Dios Mío! Calculo que side primer orden, como es la contemplar las cosas es muy continuamos caminando a estemedida de las distancias con un ventajosa, porque algunos ritmo, nos alcanzará dentro demetro, y así concluir que, a pesar puntos de vista parecen más 15 minutos. ¿Qué podemosde que no lo parece, todos ellos útiles que otros para conseguir hacer?son paralelos. Al hilo de la frase los objetivos terapéuticos; de L- ¡La única cosa lógica quede Watzlawick que encabeza igual manera que unos puntos de podemos hacer es caminar máseste apartado, se puede decir que vista de un edificio proporcionan rápido!la confusión entre realidades de mayores probabilidades que M- ¡No está funcionando!primer y segundo orden es más otros de encontrar una puerta L- ¡Claro que no! ¡Él hizo laque frecuente y es fuente a para entrar a la casa. única cosa lógica que se podíadiario de multitud de problemas. hacer! ¡Él comenzó también aTener esto en cuenta es muy útil, A través del lenguaje, mediante caminar más rápido!porque: el que el profesional sanitario se M- Y ahora, ¿qué vamos a comunica con el paciente y su hacer? ¡Nos alcanzará en un- Cuando dos o más personas no familia, pueden cons- minuto!consiguen ponerse de acuerdo, truirse realidades alternativas L- La única cosa lógica quepor lo común están firmemente -opciones diferentes a su punto podemos hacer es separarnos.convencidos de que sólo hay una de vista que les lleva a formas Usted vaya por aquel lado, y yoforma, generalmente no hasta ahora infructuosas de para este otro. ¡No podrácuestionada, de ver las cosas solucionar el problema por el seguirnos a las dos!-sólo hay una realidad, las cosas que consultan- que se sepan Entonces, el hombre decidió"son como son", es decir, como solucionar y que consigan un seguir a la hermana Lógica.yo las veo- y que cualquier cambio en la dirección que ellos La hermana Matemática llegó alvisión que difiera de la propia deseen. Dicho de otra forma, es convento, preocupada de lo quetiene que deberse a insensatez, posible construir los problemas pudiera haberle ocurrido a lairracionalidad o mala fe. Esta de manera que sepamos hermana Lógica. Al cabo de unforma de proceder hace que resolverlos. En el curso de la rato, llegó la hermana Lógica.dichas partes en disputa se TFB, el profesional propone M- ¡Hermana Lógica! Gracias aencuentren con más dificultades puntos de vista alternativos Dios que llegó. Cuénteme quépara solucionar por sí mismos orientados al objetivo de la ocurrió.los problemas derivados de sus familia, que implican L- Ocurrió lo lógico. El hombrediferencias de parecer. Una comportamientos incompatibles no podía seguir a las dos, por lomuestra de ello, utilizando tintes con el "más de lo mismo que no que optó por seguirme a mí.melodramáticos, fue el buen funciona" o que conllevan M- ¿Y qué ocurrió después?número de vidas que se comportamientos orientados a L- ¡Lo lógico! Yo comencé aquemaron en la hoguera en el hacer "más de lo que ya correr lo más rápido que pude, yMedievo. funciona y soluciona el él tambien. problema". M- ¡Y?- Muy a menudo en las consultas L- De nuevo, lo lógico. Mede Atención Primaria los La siguiente historia ilustra alcanzó.médicos ven las cosas sólo de cómo una forma diferente de M- ¡Dios Mío! ¿Y qué hizouna manera -la del médico, que enfocar las cosas, que parece usted?es "la buena", claro; o la del incluso contraria a la lógica L- Hice lo lógico. ¡Me levanté elespecialista que ya ha valorado convencional, ayuda a resolver hábito!al paciente y le lleva viendo un problema. M- ¡¡¡Dios Mío, Hermana!!! ¿Ydurante varios años sin mejoría qué hizo el hombre?porque "lo suyo es crónico, no Dos monjas salieron del L- Él también hizo lo lógico. ¡Setiene solución"...- y eso impide convento a vender galletas. Una bajó los pantalones!tener más puntos de vista acerca era la hermana Matemática (M), M- ¡Oh, no! ¿Qué ocurrióde qué prescripciones se pueden y otra la hermana Lógica (L). después?hacer a la hora de intentar L- ¿Acaso no es obvio,
  9. 9. hermana? ¡Una monja con el sino que también transmite unhábito levantado corre mucho mensaje en relación al receptor -Fermín: ¡Ahí vá, si este veranomás deprisa que un hombre con -"qué es lo que quiere decir el tampoco podremos irnos delos pantalones bajados! emisor cuando dice lo que dice", vacaciones! ¡El mes que vieneEn la Tabla III se resumen "qué es lo que debe entender el nos "toca" tu padre! Oye, y poralgunas de las aportaciones del receptor, a qué se refiere el esta vez, ¿no podríamos mirarconstructivismo radical a la mensaje"-. Este segundo aspecto una residencia?resolución de los problemas es una comunicación sobre la -Ana: ¡Ya estamos comofamiliares. comunicación, es decir, una siempre! ¡Ya sabes que tenemosLA INFLUENCIA DE LA metacomunicación, y "enmarca" que tenerlo en casa, que no seCOMUNICACIÓN EN LAS el significado del primero. puede valer por sí mismo!RELACIONES HUMANAS: -Fermín: ¡Pero bueno, si yo noTEORÍA DE LA Véase un ejemplo. Cuando una he dicho nada malo! ¡Chica, noCOMUNICACIÓN HUMANA madre dice "¡hijo, deja de jugar, se puede hablar nunca de tuLa Teoría de la Comunicación por favor! ¡Y pon la mesa!", familia a gusto! ¡Con lo que yoHumana (Watzlawick P. Beavin indica una información de le cuido! ¡Y eso que nunca haBavelas J, D. Jackson D, 1967) contenido -qué es lo que quiere sido un santo!enuncia cinco axiomas sobre los que haga- y, al mismo tiempo, La discusión está servida. Seefectos pragmáticos que la transmite también un mensaje de aprecia en ella un aspecto decomunicación entre las personas relación -hazme caso, eres mi contenido -sobre que vayatiene en la conducta y en sus hijo, me tienes que obedecer- Teodoro a vivir a su casa- y unrelaciones (ver Tabla IV). que define el significado del aspecto de relación -quién es elAxioma I. "Es imposible no primero. Lo que se quiere decir o la que puede tomar la decisióncomunicarse" con lo que se dice, puede sobre ello, quién manda-. EstaTodos los modos de conducta expresarse por el emisor de discusión puede continuar deverbal y no verbal -el tono, el forma no verbal o entenderse a alguna de las siguientes formasgesto, la postura, la mirada, etc.- partir del contexto en el que la posibles:son comunicación, y cada unolimita el significado de los otros.Como es imposible nocomportarse es, del mismomodo, imposible nocomunicarse. Hablar o callar,hacer o no hacer tienen valor demensaje: influyen sobre losdemás, quienes a su vez, nopueden dejar de responder atales comunicaciones y, portanto, también comunican. comunicación tiene lugar - En el mejor de los casos sePor ejemplo: dos desconocidos -hazme caso, que pronto vamos pondrán de acuerdo con respectocoinciden en un ascensor a comer; ¡ponte a hacer algo útil al contenido de su comunicaciónestrecho; uno mira al techo y el de una maldita vez, que me y la definición de su relación.otro mira el reloj mientras agita tienes harta!-. Por ejemplo: "lo traemos paranerviosamente sus llaves con la casa" y "te hago caso, lo que túotra mano. Ambos intercambian Considérese ahora, a través de digas".información a pesar del silencio otro ejemplo, las repercusiones - En el peor de los casos Ana yy a pesar de pretender no que pueden tener los aspectos de Fermín estarán en desacuerdocomunicarse. comunicación vinculados al con respecto al contenido y contenido y a la relación en relación: "discreparán sobre si esAxioma II. "Toda comunicación cómo se van desarrollando los oportuno o no que venga a casatiene un nivel de contenido y un problemas. Teodoro es el padre a vivir" y "realizarán maniobrasnivel de relación tales que el de Ana y suegro de Fermín, y ya cada vez superiores para intentarsegundo clasifica al primero y no puede vivir solo porque imponerse el uno sobre el otro".es, por tanto, una precisa cuidados todo el día, ya - Que haya desacuerdo en elmetacomunicación" que presenta demencia senil contenido pero ello no perturba moderada. Desde hace un año la relación. Por ejemplo: FermínUna comunicación no sólo emite sus hijas se reparten su cuidado no está de acuerdo con que suinformación de contenido por temporadas de tres meses, en suegro venga a casa, pero cede-"datos", "lo que el emisor dice", las que le lleva cada una a su y, a pesar de ello Ana y Fermín"a lo que se refiere el mensaje"- casa a vivir. consiguen llevar "la fiesta en
  10. 10. paz". reprocha a su marido que nunca lugar de gastar su energía en- Que haya acuerdo en el tiene iniciativa, porque nunca hacer algo para salir de ese lío,contenido y desacuerdo en la sabe lo que "en realidad ella incompatible con seguir en eserelación: Ana y Fermín quiere". Mariano le recrimina "lío".coinciden en que es necesario que sólo le gustan las cosascuidar a Teodoro en casa, hechas como ella quiere y, por Esta forma de pensamiento queporque entienden que es lo más tanto y para no discutir, espera a acepta que el efecto afecta a laconveniente. Aún así, Fermín que ella le diga qué quiere que él causa y viceversa (ver Figura 2)entiende que su mujer "se ha haga. Esto genera el sermón de facilita enormemente el trabajo.salido con la suya" y no acepta Josefa de que "nunca sale de ti La secuencia de hechos se puedeesto último. hacer las cosas". De nuevo, ampliar aportando más- Que uno de ellos se vea Mariano repite que "la elementos a ella, dibujando un"obligado" de uno u otro modo a experiencia contigo hace que patrón circular en el que cadadudar de sus propias prefiera esperar a que me digas hecho retroalimenta al otro.percepciones a nivel de qué quieres". Josefa continúa Desde el punto de vistacontenido con el fin de no poner con un "parece mentira que a terapéutico, hacer estaen peligro la relación con el estas alturas no sepas qué es lo construcción de la realidadotro. Supóngase entonces que que quiero"… Y así amplía extraordinariamente,Ana pase a considerar que su sucesivamente. como se verá en los siguientespadre no precisa ser cuidado por capítulos, las posibilidades deellos en casa -Fermín lo piensa ¿Hay causa?, ¿hay efecto? En hacer algo para que seasí- para no poner en peligro la este tipo de situaciones cada interrumpa dicha secuencia y,relación con su marido. participante entiende que sólo por tanto, aumenta la- Que se confundan contenido y reacciona frente a la conducta probabilidad de ayudar con éxitorelación. Por ejemplo, que Ana del otro y que la conducta de a que se resuelva el problema.dijera frases como "lo que pasa cada cual no genera una Axioma IV. "Los seres humanoses que no estás de acuerdo en reacción en el otro. El dilema se comunican tanto digitalcuidar de mi padre porque no me surge de la puntuación arbitraria (lenguaje verbal) comoquieres", o Fermín dijera algo de la secuencia, es decir, de la analógicamenteasí como "que quieras que venga pretensión de que tiene un (lenguaje no verbal)"tu padre a casa significa que no comienzo y que este inicio essoy para ti lo primero". responsabilidad exclusiva de Un libro puede ser ejemplo deAxioma III. "La naturaleza de uno de los dos. Y es éste comunicación sólo verbal y unauna relación depende de la precisamente el error de los que mirada en silencio un ejemplo depuntuación de las secuencias de participan en tal situación: comunicación sólo no verbal.comunicación entre los percibir lo que sucede como Sin embargo, generalmentecomunicantes" secuencias causales en las que, ambas formas de comunicación cómo no, "el malo" es el otro, y se producen juntas. El aspectoLa falta de acuerdo con respecto uno no hace sino dar la respuesta de contenido de laa la manera de ordenar y, por adecuada a esa maldad. Error, comunicación, que se explicó enconsiguiente, interpretar la porque todo sistema estable el axioma II se transmitesecuencia de hechos o de presenta un patrón circular en el preferentemente a través delmensajes, es decir, qué fue que las causas pueden verse lenguaje digital -verbal- y el deprimero, qué es acción y qué como efectos y viceversa. Poner relación predominantementereacción, es causa de incontables un orden en la secuencia de la mediante el lenguaje analógicoconflictos relacionales. Por comunicación de una u otra -no verbal-.ejemplo, "no hago las cosas manera es, en definitiva, lo que Cuando el receptor "traduce" aporque me regañas" versus "te va a definir la relación entre lenguaje verbal el significado deregaño porque no haces las ambos participantes, ya que lo dicho por el emisor a nivel nocosas"; "no estudio porque me determina su conducta. Y es, verbal se producenobligas" versus "te obligo también, lo que hace que gasten inexactitudes. El que estaporque no estudias"; "bebo sus esfuerzos -¡y en ocasiones interpretación de lo que ha dichoporque no me entiendes" versus de qué manera!- en discutir el emisor sea más o menos"no te entiendo porque bebes". quién o qué fue lo primero, exacta, es decir, coincida más oSe puede ver mediante otro quién tiene laejemplo. Mariano haría de buen culpa…grado lo que quiere Josefa -su manteniendomujer-, pero se espera a que ella con ello elle indique qué quiere para poder problema eagradarla más, y, de paso, llevar impidiendo su"la fiesta en paz". Josefa le resolución, en
  11. 11. menos con lo dicho por éste, darse el caso de que ésta no le dé conservar o ceder el control dedepende de la visión que tiene el mayor importancia o que entre la relación, mientras que en lasreceptor de la naturaleza de la en conflicto con el emisor. He complementarias uno asume elrelación de ambos. Se muestra aquí un ejemplo: control y otro permite que estoen el siguiente ejemplo: sea así. Ninguna de ambas María Jesús, tras tener sospechas fórmulas de relación es "normal"El hecho de que Juan regale un de que su hijo, Emilio, de veinte o "anormal", "buena" o "mala"ramo de flores a María años puede ser consumidor de en sí misma. Que la relación seconstituye una comunicación porros y tras una larga mantenga como simétrica oanalógica, no verbal. Según la temporada de agrias discusiones complementaria depende de lovisión que María tenga de su por este tema con él, parece que ambas partes hagan pararelación con Juan "traducirá", llegar a la conclusión de que no sostener una u otra forma de"interpretará" y "atribuirá el le miente, por lo que le promete relacionarse,significado" de que el regalo que "ya no le insistirá más en independientemente de queconstituye una demostración de ello". Si a partir de ese momento puedan estar de acuerdo o no enafecto, un soborno, un pago, una María Jesús no menciona la los contenidos. Sueleinsinuación, una compensación palabra "porro", pero cada vez considerarse que la alternanciapor algo malo que ha debido que el hijo llega tarde a casa le flexible entre ambos tipos, segúnpasar y que debe estar ocultando dice "¿qué tal estás, hijo, te lo la situación que acontezca, estáJuan... Es decir, los mensajes has pasado bien?" para, a presente en las llamadasanalógicos aluden a diferentes continuación, comenzar relaciones sanas. Se puedensignificados a nivel relacional, y sutilmente a olfatearle y a fijarse producir problemas cuando losluego, el receptor María atribuye en la expresión de su rostro y a patrones relacionales sonuno de los posibles significados analizar cómo camina, su tono rígidos, es decir, cuando en unaen función de diversas variables de voz, el brillo de sus ojos, relación hay casi sóloy circunstancias, tales como su etc... hará que no concuerde el intercambios simétricos o casiexperiencia de relación con mensaje a nivel verbal y a nivel sólo intercambiosJuan, las circunstancias en las no verbal: si Emilio no da complementarios. Se ilustraráque recibe el regalo, el momento importancia a la relación de todo esto a través de doselegido, su propio estado desconfianza que esto supone, ejemplos para que se entiendaanímico. Cuando la no habrá discusión. Pero si lo mejor.interpretación que hace María hace, es fácil imaginar cómo Es muy posible que unsobre lo que hizo o dijo Juan no regañará con su madre -porque matrimonio "bien avenido"se corresponde con la intención ésta continúa sin fiarse de él- y realice intercambiosque éste tuvo al hacer el regalo cómo María Jesús dirá que no es comunicacionales simétricos yse produce un malentendido que cierto y que no sabe por qué le complementarios, alternando elpuede dar lugar a un conflicto en dice eso, protestando por lo mando según sean lasla relación. Si este tipo de agresivo que se pone ante su circunstancias que vivan a lointercambios se repiten, si se cordial recibimiento: "¡pero hijo, largo del día.convierten incluso en habituales, si yo no te he dicho nada dese puede llegar a una situación eso!, ¡si yo sólo te he Cuando ambas partes de unainsostenible y romperse la preguntado qué tal te lo has relación cualquiera persisten enrelación. pasado! ¡Antes no me dabas mantener el control de ésta estas contestaciones!...". aunque la otra parte no esté deEn el caso de que no se acuerdo, se desarrolla un patróncorresponda lo dicho por el En los próximos capítulos se relacional de simetría rígida. Esemisor con la traducción que verá cuál es la importancia que posible que se desencadene unahace de ello el receptor -como el modelo TFB otorga a las sucesión de intentos infructuososen el ejemplo anterior- puede atribuciones de significado en el de tomar el mando o el controlsuceder que se pida una desarrollo de problemas de la definición de la relaciónexplicación aclarativa, se hable relacionales y las propuestas de -"escalada simétrica"- en la quey se llegue a un entendimiento; o resolución que ofrece. uno y otro van realizandoque ocurra lo contrario y surja Axioma V. "Todos los maniobras relacionales más oun problema. intercambios comunicacionales menos sutiles que les faciliten son simétricos o "tomar el mando" en la relación.En una situación en la que lo complementarios, según estén Se habla de una "escalada"que se dice a nivel verbal sea basados en la igualdad o en la porque cada maniobra que llevacontradictorio con lo que se diferencia" a cabo cada parte para conseguirexpresa a nivel no verbal, y ello "el dominio" obligará a la otrasea percibido por la persona a la En las relaciones simétricas los -para poder por fin imponerse- aque se dirige el mensaje puede participantes desean por igual realizar una maniobra superior
  12. 12. de "poder", y así sucesivamente. problemas cuando éstas tipo de cambios provienen de laA modo de ejemplo de simetría funcionan. Por ejemplo, en lógica común. ¿Quién no harígida se pueden señalar los ocasiones se considera que la experimentado también, encasos en que los hijos solución más lógica para que un alguna ocasión, cómo surgía unadolescentes quieren adolescente deje de realizar un cambio ilógico y sorprendente,reiteradamente hacer valer su comportamiento indeseado es el pero bienvenido, en unacondición de adulto frente a sus castigo. Éste entiende el mensaje situación que parecía sin salida?padres y se dirigen a éstos en y no lo repite. -recuerde aquí el lector launa posición de igualdad, de historia de las dos monjas quereclamo de independencia, y que Sin embargo esto no sucede contábamos antes-. Pues bien, alos progenitores no aceptan y siempre así: cualquier lector estos cambios, lógicos o no, ensiguen dirigiéndose a él como habrá podido comprobar en los un elemento del sistema quepadres que aún consideran que más diversos ejemplos, bien sea modifican el sistema comoson unos niños. en experiencias de su propia totalidad se denominan cambios vivencia familiar, en las tipo 2. Son cambios de un modoEl siguiente ejemplo constituye experiencias que cuentan los de comportarse a otro diferente,un patrón relacional de pacientes o en su trato con ellos generalmente incompatible concomplementariedad rígida. en la consulta, cómo los la persistencia del anterior. Así,Catalina presenta un intenso problemas parecen podría decirse que un cambio 2nerviosismo y tristeza desde "encasquillarse" y que, por más es un "cambio que producehace meses que relaciona con la energía que se gaste en realizar cambio". El propósito de laspresión de su familia para seguir múl- intervenciones terapéuticas quesu "herencia familiar", que tiples intentos lógicos y propone el modelo TFB esconsiste en quedarse en casa con bienintencionados para que el conseguir que el paciente realicesus padres, seguir su negocio problema deje de persistir, no se un cambio 2 que le permita-una tienda de alimentación- y consigue sino empeorarlos. Así, conseguir su objetivo, aspectocuidarles de mayores. se introducen cambios que son que será tratado en los próximosLamentablemente, la herencia variaciones en la manera de capítulos.familiar de su novio, hijo único, actuar sobre la misma líneatambién es cuidar a su madre marcada por la lógica en los que,viuda y seguir con el negocio al final y "misteriosamente", ¡lafamiliar -una ferretería-. lógica parece fallar! y noAdemás, a ella le gustaría producen el resultado deseado.trabajar como secretaria, que espara lo que ha estudiado, aunque Continuando el ejemplo deles difícil que en el pueblo en que adolescente anterior, a vecesvive alguien necesite una sucede algo así como una espiralsecretaria. Cualquier intento de de maniobras, (escala simétrica)emancipación es imposible sin a cuál más lógica, del tipo "no teser calificado de haces la cama, te quedas sin vercomportamiento "loco". la tele", que se continúa con un "no me dejas ver la tele, noEn los próximos capítulos se estudio", que sigue con un "puesverá cómo aplicar estos como no estudias, te quedas sinconceptos para abordar desde la paga", "pues como no me das laconsulta de Atención Primaria paga, llego tarde", etc. A estosestas situaciones de conflicto tan cambios en la manera defrecuentes entre los miembros de comportarse que, introducidosla familia. dentro de un sistema, no producen la modificación de ésteEn la Tabla V se resumen se denominan cambios tipo 1.algunas de las aportaciones de la Así, podría decirse que elTeoría de la Comunicación cambio 1 es "un cambio que noHumana a la resolución de los produce cambio".problemas familiares. No obstante, se comenzaba elCONCEPTO DE "CAMBIO" párrafo anterior con un cambioDESDE EL MODELO DE que sí producía el efectoTFB deseado y además provenía deEl sentido común ofrece una línea lógica común deexcelentes soluciones a los pensamiento. No siempre este
  13. 13. Tema 2 sin modificar ni un ápice su queja. complejidad estructural y sin A lo largo de este capítulo seEn el capítulo anterior se expuso desvirtuar los procesos de verá en qué consisten y cómo sede forma general en qué consiste interrelación característicos de exploran. Y en el siguiente sela Terapia Familiar Breve los sistemas abiertos, que están expondrá el uso que la TFB hace(TFB), cuáles son sus orígenes, en intercambio permanente con de esta información para indicarqué aporta a la consulta de el medio en que se desarrollan y al paciente/famiia cuál es su viven. En el propuesta para conseguir que su siguiente problema se resuelva. ejemplo se muestra un reductor de complejidad en LA INFORMACIÓN SOBRE un sistema EL OBJETIVO diferente al "No hay viento favorable familiar. El para los que no saben tráfico es un a dónde van" sistema (Séneca) sumamente complejo en las La TFB entiende que es esencial sociedades conocer el o los objetivos del occidentales paciente y de sus familiares desarrolladas. cuando vienen a consulta para Una regla tal que la intervención terapéutica como la que tenga éxito, porque no saber quéAtención Primaria y cuáles son dice que "hay que circular por la es lo que quieren cambiarsus fundamentos teóricos. En derecha" ha conseguido -sin conduce a que no se les puedaeste capítulo se analiza cuál es y quitar ni un solo vehículo y sin ayudar a lograrlo.cómo se investiga la eliminar ninguna de susinformación que desde el punto características esenciales- ¿QUIÉN ELIGE ELde vista de la TFB se considera reducir las complicaciones del OBJETIVO?relevante para poder construir tráfico a dimensiones asequibles Esta forma de psicoterapialuego prescripciones -que se y ha permitido y continúa considera que a quienmostrarán en el capítulo permitiendo un desarrollo del corresponde escoger lospróximo- orientadas a que el parque automovilístico objetivos terapéuticos es alpaciente y/o su familia consigan impensable cuando se escribió el paciente y/o su familia, porqueun cambio tipo 2 en la dirección primer código de la circulación. son ellos los expertos en su vidaque desean para alcanzar su y en saber qué quieren cambiar,objetivo y para que, como no el profesional sanitario. Unaconsecuencia, desaparezca vez conocidos los objetivos, eltambién el problema por el que Pues bien, desde el punto de profesional debe saber cómoconsultan. Recuérdese que en vista de la TFB, de todas las ayudar a que suceda un cambio aTFB se define el cambio 2 como informaciones que podría llegar través del cual estos seanun giro en el modo de a investigar el profesional posibles de alcanzar,comportarse para pasar a otro -preferimos hablar de prescribiendo losdiferente que sea incompatible profesional, porque nos procedimientos adecuados paracon que el problema se referimos al médico, enfermera, conseguirlos. En otras palabras,mantenga. psicólogo..., es decir, a todo el paciente/familia decide quéConcepto de información aquel que trabaja en su consulta quiere y el profesional cómo lorelevante con miembros de las familias- a puede conseguir. través de la entrevista clínicaEl enfoque sistémico es capaz de acerca del sistema familiar, las Cuando se respeta este diferenteabordar totalidades sin que le pueden resultar "más papel en la relación profesional-romperlas ni desvirtuar su jugosas" para el abordaje de la paciente/familiares se facilita lacomplejidad. Para ello acude a familia y de los problemas cooperación entre am-los llamados "reductores de familiares son (ver Figura 1): bos, los pacientes se sienten máscomplejidad". Se trata de un motivados porque trabajan paraconjunto de reglas, atajos o - Los objetivos terapéuticos. alcanzar lo que quieren y logranprocedimientos que simplifican - Las excepciones a la queja. resultados terapéuticos máslas dimensiones del sistema - Las soluciones intentadas favorables. Si, por el contrario,objeto de estudio o intervención, (ineficaces) para resolver la el profesional invade el territorio
  14. 14. de los pacientes -aconsejándoles demanda de tratamiento ylo que éstos tienen que definir unos objetivos queproponerse y conseguir como autorizan al profesional a ¿CUÁNDO SE REDEFINENobjetivo- o si los pacientes intervenir. Por ejemplo, Pilar LOS OBJETIVOS?pretenden ocupar, por ejemplo, acude a la consulta de su médico Lo dicho anteriormente nola posición del médico preocupada por la excesiva quiere decir que el profesional-señalándole qué es lo que éste delgadez de su hija Isabel. tenga que aceptar cualquiertiene que prescribirle- surgen Explica que hace una temporada objetivo que le proponga unproblemas, malos entendidos y que no come apenas nada, se paciente. Hay algunasla conversación clínica se niega a comer con ellos y excepciones (ver Tabla I) dignasconvierte en un debate y una rechaza todo tipo de de consideración en las que los"lucha" por recuperar y defender ofrecimientos de comida y objetivos se pueden y debenel propio terreno. Este tipo deintercambios comunicativosgenera malestar y desgaste en elprofesional, así comodesconfianza en el paciente.La principal objeción que sesuele plantear al hecho de dejarla elección de los objetivos enmanos de los pacientes es quemuchas veces éstos no estánpreparados para decidir sobre lo ayuda que ella, su padre y su negociar o redefinir:que es bueno o malo para su hermana le hacen. Desea que elpropia salud. Si bien puede ser médico la oriente cómo debe - Cuando son ilegales, por ponercierto que, en ocasiones, los tratar a su hija para que vuelva a en grave riesgo su propia vida opacientes no están comer y recupere su salud. En por ser sencillamente contrariossuficientemente cualificados éste y otros casos similares el a su salud. Se puede ver mejorpara conocer lo que beneficia o profesional puede intervenir a con un ejemplo: "Isabel, de 21perjudica a su salud, siguiendo través de quien acude a consulta años -hija de Pilar- acude a lael "Principio de Autonomía" de para que éste actúe y contribuya consulta de su médico enla Bioética (Doucet H, 1989) "es a que cambie el paciente que no demanda de un laxante.obligación del profesional quiere venir a la consulta porque Impresiona lo delgada que está,informar y contribuir a educar el no hace demanda de tratamiento a pesar de que ella dice versecriterio de los pacientes para que o porque no considera que su demasiado gorda". En este casoellos puedan elegir libre y comportamiento esté dañando o el médico, con buen criterio,responsablemente sus planes de poniendo seriamente en peligro puede y debe negarse a atendervida". En la misma dirección, la su salud. la petición de la paciente, peroreciente Ley 41/2002 de 14 de esto no quiere decirnoviembre también atribuye a De manera que utilizando un necesariamente que estélos pacientes el "derecho a enfoque basado en la Teoría autorizado a pautar una dietadecidir libremente, después de General de los Sistemas -de la para que la paciente aumente derecibir la información adecuada, que se habló en el primer peso. Mejor opción será pactarentre las opciones clínicas capítulo de esta serie-, se puede un peso y a partir de ahí trabajardisponibles". De esta manera intervenir en el sistema familiar con ella misma si ella así lonegociar y redefinir con ellos los a través de cualquiera de sus quiere.objetivos terapéuticos supone miembros y un cambio en eluna apuesta a favor de la comportamiento de uno sólo de - Cuando son imposibles deautonomía de los pacientes y en ellos activa necesariamente conseguir, es decir, cuando nocontra del paternalismo de los cambios en cada uno de los está en su mano ni en la delprofesionales. demás y en el sistema como profesional alcanzarlos. Véase totalidad. Este enfoque diluye, con otro ejemplo: Antonia tienePor último, pero no por ello por tanto, las fronteras entre 29 años. Acude a su médico pormenos importante, se debe "terapia individual" y "terapia padecer síntomas importantes deseñalar que desde el punto de familiar" porque, ambos casos, ansiedad en los últimos tresvista de la TFB el objeto de se está interviniendo sobre el meses. Su matrimonio lleva dostratamiento es el sistema sistema familiar, bien a través de años sin funcionar y por fin sefamiliar. Esto supone que uno o a través de más de uno de halla clara y firmementecualquier miembro de la familia sus componentes. decidida a romper con supuede "quejarse", hacer marido. Todavía no ha
  15. 15. comunicado su decisión a éste cuando no tienen el control vuelve a plantear el tema de losporque aún siente cariño y pena interno suficiente para conseguir objetivos terapéuticos.por él y teme hacerle sufrir; así que pase lo que quieren quecomo tampoco a sus padres y pase. Así por ejemplo, objetivos 2) La segunda alternativa eshermanos, porque su familia definidos por un padre como buscar un objetivo que integresiempre ha sido "muy católica" y "quiero que salga de mi hijo por igual ambas opcionessabe que esta decisión les hará portarse bien", o "quiero que mi incompatibles. No se trata depadecer mucho y encenderá la hijo quiera estudiar", o "quiero llegar a un punto intermediohoguera de sus críticas. Quiere que mi marido desee dejar de -que, generalmente, dejaconseguir que todo esto no le beber", se pueden redefinir igualmente insatisfechos aafecte y poder sentirse tranquila, como "... bueno, entonces lo que ambas partes en conflicto- sinoasí como que ni su marido ni su me estás queriendo decir es que de integrar ambos objetivos enfamilia sufran y la reprochen quieres saber cómo puedes hacer uno sólo de un orden lógicocuando se lo comunique. para que tu hijo se porte bien", o superior y proponérselo como "quieres saber cómo puedes objetivo común de ambos. VéaseConvendrá redefinir este hacer para que tu hijo estudie", o en un ejemplo: "Manuel yobjetivo como que, tal y como "quieres saber cómo puedes Milagros, de 34 y 32 añosella cuenta, es imposible que no hacer para que tu marido no respectivamente, llevan casadossufran su marido y su familia al beba". Estas redefiniciones ocho años y no tienen hijos. Unenterarse de la noticia. Y que, llevan implícito el mensaje de día acude Manuel a la consultasalvo sorpresa, por lo que cuenta que también puede depender de de su médico por dolores detambién parece poco probable su comportamiento -sobre el que cabeza. De paso, Milagrosque no la juzguen. Así como sí que tiene control interno- el cuenta que ella desea quedarsetampoco es posible que ella no hecho de que su hijo se porte embarazada porque estátenga ansiedad en absoluto como bien o estudie o de que su llegando a una edad en la que,desea, porque, lo haga como lo marido no beba. según ella, está empezando a serhaga, no le saldrá bien al cien un poco mayor para tener supor cien bien. Pero que, si ella -¿Qué sucede cuando dos primer hijo. Manuel, en cambio,quiere, es posible trabajar para miembros de una familia acuden dice que no se consideraque su nerviosismo disminuya a a la consulta del médico con suficientemente preparado comoun nivel que ella pueda aceptar, objetivos diferentes? Tener persona para asumir lapara que pueda comunicar con objetivos diferentes no supone responsabilidad de tener un hijomás calma su decisión a su necesariamente tener objetivos y que no cree que aún tenganmarido, a sus padres y hermanos incompatibles. Cuando dos como pareja la estabilidady para que las relaciones miembros de una familia tienen suficiente como para dar el pasoposteriores con ellos se distintos objetivos se aceptan de tener un hijo. El objetivo dedeterioren lo menos posible tras ambos y se trabaja con cada uno Milagros es que Manuella noticia. para que, separadamente o en comprenda sus razones para conjunto, cada uno consiga lo tener un hijo a corto plazo y que- Cuando no son claros, es decir, que se propone. final-cuando son explicitados en mente acceda a tenerlo. Eltérminos como "estar bien", -¿Y qué sucede cuando dos objetivo de Manuel es que"que todo vuelva a ser como miembros de una familia acuden Milagros comprenda laantes", "poder tener más a la consulta del médico con responsabilidad que entrañaautoestima", "poder no estar objetivos incompatibles? Esta tener un hijo y que acceda anervioso", "comunicarnos situación es más teórica que posponer el embarazo hasta quemejor", "tener paz"… En estos práctica, pero se puede abordar sus circunstancias personales locasos conviene aclarar con el de una de estas tres maneras: aconsejen. El médico plantea,máximo detalle posible en qué como objetivo que integraconsiste, para ese paciente o 1) La primera opción a ambos, trabajar con ellos parafamilia en concreto, "estar bien", considerar es si la que lleguen a un acuerdo"que todo vuelva a ser como incompatibilidad de los respecto a cuándo y en quéantes", etc, y qué va a poder objetivos no es la expresión de circunstancias van a querer o nohacer cuando lo consiga. Más un proceso de escalada simétrica tener un hijo".adelante se explicará qué -se verá más adelante, altécnicas propone la TFB para explicar "el intento de llegar a 3) Una tercera alternativa, uninvestigar y aclarar los un acuerdo mediante tanto teórica, es que elobjetivos. oposición"-, en cuyo caso se profesional trabaje con cada uno abordará directamente el de ellos por separado para que- Cuando no dependen en proceso relacional conflictivo y cada uno consiga su propioabsoluto de ellos, es decir, después, si fuera necesario, se objetivo. Y que "gane el mejor".
  16. 16. Efectivamente ésta es una Ante la pregunta "¿Quéposibilidad de muy escasa es lo que quieresincidencia, porque si en un conseguir?" essistema se mantienen posiciones frecuente que losabiertamente incompatibles la pacientes ofrezcanprobabilidad de que el sistema contestacionesse deshaga es alta. genéricas y poco¿CÓMO SE INVESTIGAN comprometidas del tipo sentirá" a "qué podrá hacer" y,LOS OBJETIVOS? "encontrarme bien", "ser feliz", además, el médico redefine el objetivo: -Médico: ¿Qué quieres conseguir, Teresa? -Teresa: Que las cosas vuelvan a ser como antes. -M: ¿A qué te refieres? -T: A que pueda volver estar bien. -M: ¿Y qué será diferente cuando puedas volver estar bien?Según la TFB, el tema de los "quererme más"..., por lo que se -T: No lo sé, supongo queobjetivos terapéuticos es uno de hace necesario, ante un objetivo volvería a estar alegre.los primeros que se debe tratar tan vago, conseguir una -M: De acuerdo... Y, como vas aen la consulta. La investigación respuesta más específica y, si poder volver a estar alegre, ...de los objetivos supone fuera posible, en términos podrás volver a hacer... ¿quéinterrogar a los pacientes sobre observables (conductas -"qué va tipo de cosas?lo que quieren conseguir o lo a poder hacer"- mejor que -T: ¡Uy!, pues todo.que desean cambiar. Para ello se sentimientos o sensaciones -M: Ponme un ejemplo.utiliza de manera literal la -"cómo se va a encontrar"-). En -T: Pues, por lo pronto, las cosaspregunta "¿Qué quieres la Tabla II se exponen algunas volverían a ser como antes conconseguir?" en lugar del preguntas que ayudan a mi hija. Lleva unos meses muytradicional "¿Qué te pasa?" concretar el objetivo, a la vez distante, está irritable todo el díaNótese que el interés de la TFB que contribuyen a que los y no hay quien la aguante. No sécambia de tiempo. Las quejas pacientes se imaginen cómo va a qué le pasa, doctor. Le digo quepertenecen al pasado o al ser su vida una vez que lo hayan haga cualquier cosa en casa ypresente, mientras que los conseguido. me da una mala contestación.objetivos pertenecen a un futuro. -M: Es decir, Teresa, que lo queAsí, cuando los pacientes hablan Por ejemplo: ¿Qué quieres quieres conseguir es saber cómode sus preocupaciones utilizan conseguir?: "Encontrarme bien". plantearle las cosas para que noformas verbales pasadas o ¿Y cuál será la primera señal de te dé malas contestaciones...presentes: "me duele la cabeza", que las cosas van por buen -T: Pues sí, así es."ayer tuve fiebre"... Cuando el camino y de que ya estás -M: Para que lo pueda entenderprofesional que utiliza la TFB empezando a encontrarte bien?: un poco mejor, ponme algúninvestiga los objetivos utiliza "No lo sé, imagino que tendrán ejemplo de en qué consistirá eso:tiempos y formas verbales que cambiar muchas cosas... ¿cuál será la primera señal defuturos: "¿qué será diferente Tampoco sé cuál debe ser la que las cosas van por buencuando ya estés bien?", "¿en qué primera... quizás podría ser que camino y tu hija y tú volvéis avan a notar los que viven yo no estuviera nervioso". Y... llevaros bien?contigo que estás como podrás no estar nervioso... -T: Pues podríamos salir demejorando?"… Este tipo de ¿qué cosas que ahora no puedes compras juntas e irnos luego alenguaje presuposicional en el hacer podrás volver a hacer? merendar a una cafetería, queque se da por hecho que el "Sobre todo tengo una cosa hace mucho tiempo que nopaciente va a ser capaz de clara, y es que podré salir a la vamos...".conseguir lo que quiere facilita calle cuando quiera sin tenerexplorar este futuro más o miedo, porque así no puedomenos cercano en el que la queja seguir". En el ejemplo anterior el médicoya es una realidad resuelta. logró finalmente tener En este otro ejemplo, a la información sobre qué quería paciente (Teresa) le cuesta un conseguir la paciente, poco más traducir el "cómo se obteniendo a la postre una

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