Sesion epoc

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  • 1. Actualización  en  farmacoterapia:   Nuevos  fármacos  en  EPOC   Catalina Barceló Campomar (FAP Sector Ponent) (Servicio de Farmacia Hospital Son Espases) CS Son Serra-La Vileta (Palma de Mallorca) 15-Enero-2014 Solicitada  la  Acreditación  a  la  Comisión  de  Formación  Con1nuada  del  Sistema  Nacional  de  Salud   Sector  Ponent     desembre-­‐gener  2013  
  • 2. Definición   Enfermedad  Pulmonar  ObstrucFva  Crónica   •  Limitación  crónica  al  flujo  de  aire,  progresiva  y  poco   reversible,  asociada  a  una  respuesta  inflamatoria   anormal  del  pulmón  ante  agentes  par;culas  nocivas  y   gases  (TABACO).     •  Es  una  enfermedad  predominantemente  pulmonar,   prevenible  y  tratable,  con  presencia  de  agudizaciones   y  efectos  extra  pulmonares  significaDvos  que  pueden   contribuir  al  deterioro  en  pacientes  individuales.    
  • 3. Prevalencia   10,2%  de  españoles  entre  40-­‐80a  (15,1%        y  5,7%        )   Envejecimiento  de  la  población   Población  femenina  fumadora   73%  (>  1.595.000  españoles)  aún  NO  están   diagnosDcados  y  NO  reciben  ningún  tratamiento  para  su   EPOC.   Estudio  IBERPOC  2006  Y  EPI-­‐SCAN  2009-­‐2010  
  • 4. Mortalidad   hZp://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/index1.html  
  • 5. Mortalidad   Guía  Española  de  la  EPOC  (GesEPOC)  /  Arch  Bronconeumol.  2012;48(Supl  1):2-­‐58  
  • 6. Tasa de mortalidad ajustada por edades a causa de la EPOC, por 100.000 habitantes. Comunidad autónoma Total Hombres Mujeres Aragón 14,16 23,95 7,54 Madrid 14,44 29,52 5,67 Castilla - La Mancha 14,49 28,26 4,86 La Rioja 14,67 29,68 3,87 Cantabria 14,85 31,11 5,11 Extremadura 14,88 32,46 2,71 Islas Baleares 14,88 28,05 5,91 País Vasco 16,55 31,76 7,23 Canarias 16,71 31,05 6,92 Navarra 17,28 35,05 5,90 Galicia 18,23 32,68 9,04 Ceuta 18,50 32,51 8,09 Melilla 18,86 37,61 7,05 Comunidad Valenciana 19,48 35,85 8,58 Cataluña 19,61 37,40 8,09 Murcia 20,09 39,45 6,92 Castilla y León 20,83 39,63 7,03 Andalucía 20,88 41,50 7,04 Asturias 21,57 44,76 6,87 Total España 18,08 34,83 7,08
  • 7. Clasificación  GOLD  y  GesEPOC   GOLD  2011   GesEPOC  2012   4 3 2 (C)   (A)   (D)   (B)   1 mmRC  <  2   CAT  <10   mmRC  ≥  2   CAT  ≥  10   Síntomas  (mMRC  o  CAT)   Criterio  diagnósCco:   FEV1/FVC  POSBRONCODILATACIÓN  <0,7   VALORACIÓN  MULTIDIMENSIONAL   ≥  2   1 0 Riesgo  –Historia    exacerbaciones   Clasificación  GOLD     de  la  obstrucción  al  flujo   Mixto   EPOC-­‐asma   Agudizador   (≥  2  agud/año)1   (C)   (D)   (B)   NO  agudizador   (<  2  agud  /año)   (A)   Enfisema   BronquiCs   crónica   ORIENTADA  A  FENOTIPOS  CLÍNICOS   VALORACIÓN  MULTIDIMENSIONAL  
  • 8. Clasificación  de  la  Gravedad  GesEPOC   Guía  Española  de  la  EPOC  (GesEPOC)   Guía  Española  de  la  EPOC  (GesEPOC)  /  Arch  Bronconeumol.  2012;48(Supl  1):2-­‐58  
  • 9. > 21 ≤ 21 B IMC (kg/m2) En las últimas décadas, la clasificación de gravedad de la EPOC se dístico C de 0,75 para BODE y 0,74 para BODEx; p = NS). ha sido propósito de estudio en los últimos años, generándose distintos ha basado casi exclusivamenteFEV1 la determinación del65 en (%) grado de limi- 36-49 La tabla 5 muestra los componentes del BODEx y su ponderación. ≥ 50-64 ≤ 35 O índices pronósticos. El primero de todos ellos, y el considerado de refetación al flujo aéreo, evaluado a través del FEV1 posbroncodilatador. 3 En este índice la puntuación obtenida oscila entre 0 y 9 puntos y se D Disnea (mMRC) 0-1 2 4 rencia, es el índice BODE propuesto por Celli et al145. Este índice integra agrupa en los siguientes cuartiles: Múltiples estudios han demostrado que, tanto los valores basales del la información del índice de masa corporal (IMC) (B, de bode mass inEx Exacerbaciones graves 0 1-2 ≥3 FEV1 como su descenso anual, son poderosos predictores de mortalidex), FEV1 (O, de airflow obstruction), disnea (D) y capacidad de ejercicio • Cuartil 1: 0-2 puntos. dad y también de morbilidad142de masa corporal; mMRC: escala modificada de la MRC; Ex: IMC: índice . (E), evaluada mediante la prueba de marcha de 6 minutos. Un incre• Cuartil o En la actualidad seexacerbaciones graves (se incluyen únicamente visitas a urgencias hospitalarias2: 3-4 puntos. reconoce que la EPOC es una enfermedad hetemento en un punto del índice BODE se asocia a un aumento del 34% en ingresos). • Cuartil 3: 5-6 puntos. rogénea y que un único parámetro como el FEV1, a pesar de ser de la mortalidad por todas las causas (hazard ratio [HR], 1,34; IC del 95%, Propuesto por Soler-Cataluña et al150. • Cuartil 4: 7-9 puntos. utilidad, no permite estratificar adecuadamente a los pacientes. En 1,26-1,42; p < 0,001) y del 62% en la mortalidad de causa respiratoria este sentido, datos recientes indican la existencia de otros marcadores 145 (HR = 1,62; IC del 95%, 1,48-1,77; p < 0,001) . En su conjunto, el índice que, bien solos o combinados, pueden mejorar la información pronósBODE es más util que el FEV1 como variable pronóstica. Tabla 5 tica aportada por el FEV1. La disnea, la capacidad de ejercicio, la hipeÍndice BODEx Para la evaluación de la disnea en los índices BODE/BODEx se recoLa tabla 4 muestra los componentes del BODE y su ponderación, rinsuflación, la presencia de agudizaciones graves repetidas o, por mienda la escala modificada del Medical Research Council (mMRC)151, que oscila entre 0 y 10 puntos, de menor a mayor riesgo de mortaliMarcadores Puntuación ejemplo, el estado nutricional, son algunas de las variables pronóstidad. Esta puntuación se agrupa en los siguientes cuatro cuartiles: que clasifica la disnea en 4 grados (tabla 6). cas más importantes55,143,144. 0 1 2 3 Aglutinar las principales variables pronósticas en un mismo índice • Cuartil 1: 0-2 puntos. Clasificación de gravedad según GesEPOC > 21 ≤ 21 B IMC (kg/m2) ha sido propósito de estudio en los últimos años, generándose distintos • Cuartil 2: 3-4 puntos. De acuerdo con el principio de valoración multidimensional, ≥ 65 50-64 36-49 ≤ 35 O FEV1 (%) índices pronósticos. El primero de todos ellos, y el considerado de refe• Cuartil 3: 5-6 puntos. GesEPOC propone una clasificación de gravedad en 5 niveles, cuyo deD Disnea (mMRC) 0-1 2 3 4 rencia, es el índice BODE propuesto por Celli et al145. Este índice integra • Cuartil 4: 7-10 puntos. terminante principal de gravedad es el índice BODE y sus distintos la información del índice de masa corporal (IMC) (B, de bode mass inEx Exacerbaciones graves 0 1-2 ≥3 cuartiles (fig. 6). dex), FEV (O, de airflow obstruction), disnea (D) y capacidad de ejercicio Existe una amplia experiencia en el uso del índice BODE1y se ha IMC: índice de masa corporal; mMRC: escala modificada de la MRC; Ex: (E), evaluada mediante la prueba de marcha de 6 minutos. Un increexacerbaciones graves (se incluyen únicamente visitas a urgencias hospitalarias o comprobado su utilidad en distintas situaciones clínicas, como la premento en un punto del índice BODE se asocia a un aumento del 34% en ingresos). Tabla 6 la mortalidad por todas lasde disnea(hazard ratio [HR], 1,34; IC del 95%, Propuesto por Soler-Cataluña et al150. Escala causas modificada del MRC (mMRC) Tabla 4 1,26-1,42; p < 0,001) y del 62% en la mortalidad de causa respiratoria Índice BODE Grado Actividad (HR = 1,62; IC del 95%, 1,48-1,77; p < 0,001)145. En su conjunto, el índice BODE es más util que el FEV1 como variable pronóstica. Marcadores Puntuación 0 Ausencia de disnea al realizar ejercicio intenso Para la evaluación de la disnea en los índices BODE/BODEx se recoLa 3 tabla 4 muestra 1 componentes del BODE y su llano, o al andar subiendo una pendiente los ponderación, 0 1 2 Disnea al andar de prisa en mienda la escala modificada del Medical Research Council (mMRC)151, que oscila entre 0 y 10 puntos, de menor a mayor riesgo de mortalipoco pronunciada B IMC > 21 ≤ 21 dad. Esta puntuación se agrupa en los siguientes cuatro cuartiles: mantenerque clasifica la disnea en 4 grados (tabla 6). 2 La disnea le produce una incapacidad de el paso de otras Clasificación  de  la  Gravedad   Guía  Española  de  la  EPOC  (GesEPOC)   O FEV1 (%) ≥ 65 50-64 ≤ 35 36-49 • Cuartil 1: 0-2 puntos. D Disnea (MRC) 0-1 2 3 4 • Cuartil 2: 3-4 puntos. 3 E 6 MM (m) ≥ 350 250-349 150-249 ≤ 149 • Cuartil 3: 5-6 puntos. IMC: índice de masa corporal; MRC: escala modificada de la MRC; 6 MM: distancia7-10 puntos. • Cuartil 4: 4 recorrida en la prueba de los 6 minutos marcha. Propuesto por Celli et al145. personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar a Clasificación de descansar al andar en llano a su propio paso gravedad según GesEPOC De acuerdo con el principio de valoración multidimensional, La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100 m GesEPOC propone una clasificación de gravedad en 5 niveles, cuyo deo pocos minutos después de andar en llano terminante principal de gravedad es el índice BODE y sus distintos La disnea le impide al paciente salir de casa o aparece con cuartiles (fig. 6). actividades como vestirse o desvestirse Existe una amplia experiencia en el uso del índice BODE y se ha comprobado su utilidad en distintas situaciones clínicas, como la preTabla 6 Escala de disnea modificada del MRC (mMRC) Tabla 4 Índice BODE Grado Marcadores 0 Puntuación 0 1 2 3 B IMC > 21 ≤ 21 O FEV1 (%) ≥ 65 50-64 36-49 ≤ 35 D Disnea (MRC) 0-1 2 3 6 MM (m) ≥ 350 250-349 150-249 ≤ 149 Ausencia de disnea al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar de prisa en llano, o al andar subiendo una pendiente poco pronunciada 2 La disnea le produce una incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano a su propio paso 3 La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100 m o pocos minutos después de andar en llano 4 E Actividad Guía  Española  de  la  EPOC  (GesEPOC)  /  Arch  Bronconeumol.  2012;48(Supl  1):2-­‐58   4 La disnea le impide al paciente salir de casa o aparece con IMC: índice de masa corporal; MRC: escala modificada de la MRC; 6 MM: distancia recorrida en la prueba de los 6 minutos marcha. 145 actividades como vestirse o desvestirse
  • 10. Medidas  generales  de  tratamiento   Guía  Española  de  la  EPOC  (GesEPOC)   Adecuada nutrición Gripe   Neumococo   Rehabilitación respiratoria Guía  Española  de  la  EPOC  (GesEPOC)  /  Arch  Bronconeumol.  2012;48(Supl  1):2-­‐58  
  • 11. Tratamiento  de  la  EPOC  estable   Guía  Española  de  la  EPOC  (GesEPOC)   Guía  Española  de  la  EPOC  (GesEPOC)  /  Arch  Bronconeumol.  2012;48(Supl  1):2-­‐58  
  • 12. Guía Española de la EPOC (GesEPOC) / Arch Bronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-58 Tratamiento  de  la  EPOC  estable   Abandono tabaco Actividad física regular Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador Vacunación BD-AC a demanda Comorbilidad Guía  Española  de  la  EPOC  (GesEPOC)   Fenotipo mixto EPOC-Asma (± agudizac.) Fenotipo agudizador tipo enfisema Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica SP  Ipratropio    o  Salbutamol  /  Terbutalina   A I II III IV Síntomas y/o CAT LAMA o LABA ± SAMA o SABA LAMA + LABA LAMA + LABA + Teofilina TioT/  GlicoP  /  AcliD     o  SalmeT  /  IndaC  /  FormoT   +   SalmeT  /  IndaC  /  FormoT     o  TioT  /  GlicoP  /  AcliD       +   Teofilina  
  • 13. Guía Española de la EPOC (GesEPOC) / Arch Bronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-58 Tratamiento  de  la  EPOC  estable   Abandono tabaco Actividad física regular Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador Vacunación BD-AC a demanda Comorbilidad Guía  Española  de  la  EPOC  (GesEPOC)   Fenotipo mixto EPOC-Asma (± agudizac.) Fenotipo agudizador tipo enfisema Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica SP  Ipratropio    o  Salbutamol  /  Terbutalina   A I II III Síntomas y/o CAT LAMA o LABA LAMA + LABA Salmeterol/CI  /  Formoterol/CI     o  Indacaterol  +  CI     +   TioT  /  GlicoP  /  AcliD     +   “  Teofilina  o  Roflumilast  ”   IV LAMA + LABA + Teofilina  si  expectoración  y  agudizaciones  
  • 14. Guía Española de la EPOC (GesEPOC) / Arch Bronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-58 Tratamiento  de  la  EPOC  estable   Abandono tabaco Actividad física regular Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador Vacunación BD-AC a demanda Comorbilidad Guía  Española  de  la  EPOC  (GesEPOC)   Fenotipo mixto EPOC-Asma (± agudizac.) Fenotipo agudizador tipo enfisema Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica SP  Ipratropio    o  Salbutamol  /  Terbutalina   A I II III IV Síntomas y/o CAT LAMA o LABA LAMA + LABA LAMA + LABA + Teofilina IBC:  Infección  Bronquial  Cronica;   TioT/  GlicoP  /  AcliD     o  SalmeT  /  IndaC/  FormoT     +   CI      o    2º  LABD   +   2x  LABD  +  CI  (triple  terapia)   +   Teofilina  (↓dosis)  
  • 15. Guía Española de la EPOC (GesEPOC) / Arch Bronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-58 Tratamiento  de  la  EPOC  estable   Abandono tabaco Actividad física regular Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador Vacunación BD-AC a demanda Comorbilidad Guía  Española  de  la  EPOC  (GesEPOC)   Fenotipo mixto EPOC-Asma (± agudizac.) Fenotipo agudizador tipo enfisema Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica SP  Ipratropio    o  Salbutamol  /  Terbutalina   A I II III IV Síntomas y/o CAT LAMA o LABA LAMA + LABA LAMA + LABA + Teofilina TioT/  GlicoP  /  AcliD     o  SalmeT  /  IndaC/  FormoT   +   Roflumilast  o  CI   +   2x  LABD   +   AnDbióDco  (MA  o  FQ)   Carbocisteína   Teofilina  (↓dosis)    
  • 16. Tratamiento  de  la  EPOC  estable   ICS  +  LABA   or    LAMA   GOLD  3       GOLD  2       D   ICS  +  LABA   and/or     LAMA   A   B   SAMA  sp   or     SABA  sp   GOLD  1       >  2     LABA     or     LAMA   mMRC  0-­‐1   CAT  <  10     mMRC  >  2   CAT  >  10           1      0     GOLD  4       C   ExacerbaCons  per  year   Global  IniDaDve  for  Chronic  ObstrucDve  Lung  Disease  (GOLD  2013)  
  • 17. Tratamiento  de  la  EPOC  estable   Global  IniDaDve  for  Chronic  ObstrucDve  Lung  Disease  (GOLD  2013)   PaCent Recommended   First  choice AlternaCve    choice Other  Possible   Treatments A SAMA    sp   or     SABA  sp LAMA  or  LABA     or   SABA  and  SAMA Theophylline B LAMA     or     LABA LAMA  and  LABA SABA  and/or  SAMA   Theophylline C ICS  +  LABA   or    LAMA   LAMA  and  LABA  or   LAMA  and  PDE4-­‐inh.  or   LABA  and  PDE4-­‐inh.     SABA  and/or  SAMA   Theophylline D ICS  +  LABA   and/or     LAMA   ICS  +  LABA  and  LAMA  or     ICS+LABA  and  PDE4-­‐inh.  or   LAMA  and  LABA  or   LAMA  and  PDE4-­‐inh. Carbocysteine   SABA  and/or  SAMA   Theophylline
  • 18. Tratamiento  de  la  EPOC  estable    GUIA  NICE  2010   hZp://guidance.nice.org.uk/cg101  
  • 19. Tratamiento  de  la  EPOC  estable    GUIA  ACP  /  ACCP  /  ATS  /  ERS  2011   DESCRIPCIÓN  RECOMENDACIÓN   CALIDAD   EVIDENCIA   FUERZA   RECOMEND   INHALED  BRONCHODILATORS  FOR  STABLE  COPD  PATIENTS   WITH  RESPIRATORY  SYMPTOMS  AND  FEV1  BETWEEN  60%   AND  80%.                    LAMA  or  LABA  ±  SAMA  or  SABA  sp   BAJA   DEBIL   INHALED  BRONCHODILATORS  FOR  STABLE  COPD  PATIENTS   WITH  RESPIRATORY  SYMPTOMS  AND  FEV1  <60%.                                                          LAMA  or  LABA  ±  SAMA  or  SABA  sp   MODERADA   FUERTE     MONOTHERAPY  USING  EITHER  LAMA  OR  LABA  FOR   SYMPTOMATIC  PATIENTS  WITH  COPD  AND  FEV  1  <60%.   CHOICE  OF  SPECIFIC  MONOTHERAPY  BASED  ON:  PATIENT   PREFERENCE,  COST,  AND  ADVERSE  EFFECT  PROFILE.                                                          NO  CI:  efectos  adversos   MODERADA     FUERTE     COMBINATION  INHALED  THERAPIES  (LAMA,  LABA,  OR  IC)  FOR   SYMPTOMATIC  PATIENTS  WITH  STABLE  COPD  AND  FEV1  <60%   PREDICTED.            LAMA  +  LABA  +  CI   MODERADA   DEBIL     Ann  Intern  Med.  2011;155(3):179-­‐191  
  • 20. Nuevos  fármacos  EPOC   Roflumilast   Bromuro  de  aclidinio   Bromuro  de  glicopirronio    
  • 21. Presentaciones  comercializadas   Nombre   comercial     Presentación   Grupo   terapéuCco   Condiciones   dispensación   ROFLUMILAST   BROMURO  DE  ACLIDINIO   Daxas®  (Takeda-­‐Nycomed)   Bretaris  Genuair®  (Menarini)   Libertek®  (Takeda-­‐Nycomed)   Eklira  Genuair®  (Almirall)   BROMURO  DE   GLICOPIRRONIO     Seebri  Breezhaler®   (NovarDs)   44  mcg  30  cáps   500  mcg  30  comp    vo   322  mcg/dosis  polvo     (57,84€)   1  inhalador  60  dosis  (47,61€)   R03DX:  Otros  para  enf.   obstrucDva,  uso  sistémico   R03BB:     R03BB:     AnDasmáDcos:   AnDasmáDcos:  AnDcolinérgicos   AnDcolinérgicos   Receta  médica.  Aportación  reducida.     inhalación  +  1  inhalador   (47,61€)  
  • 22. Mecanismo  de  acción  e  indicaciones  aprobadas   ROFLUMILAST   Mecanismo   de  acción   Inhibidor  selecDvo  PDE4   •  AnDinflamatorio   •  Evita  remodelado  y  fibrosis     •  Broncodilatación   Indicaciones   aprobadas   Tratamiento  de  mantenimiento  de   la  EPOC  grave  (VEMS  post-­‐ broncodilatador  <50%  del  normal)   +  bronquiCs  crónica   •  pacientes  adultos  con  un   historial  de  exacerbaciones   frecuentes   •  como  terapia  adicional  a  un   tratamiento  broncodilatador.     BROMURO  DE     ACLIDINIO   BROMURO  DE   GLICOPIRRONIO   AnDcolinérgico  muscarínico  de  acción   prolongada   (LAMA)   •  Broncodilatación   Tratamiento  broncodilatador  de  mantenimiento   para  aliviar  los  síntomas  en  los  pacientes  adultos   con  EPOC.  
  • 23.  Posología   ROFLUMILAST   Pauta  habitual   Insuficiencia   renal   Insuficiencia   hepáCca   500  mcg/24h  vo   NO  requiere  ajuste   NO  recomendado  en   Child-­‐Pugh  B  y  C     Otras   recomendaciones   Con  o  sin  alimentos   Acompañado  de  agua     BROMURO  DE     ACLIDINIO   BROMURO  DE   GLICOPIRRONIO   322  mcg/12h  inhalado   44  mcg/24h  inhalado   Genuair®   Breezhaler®   NO  requiere  ajuste   NO  requiere  ajuste   Valorar  beneficio-­‐riesgo   en  pacientes  ERC  grave   NO  requiere  ajuste  
  • 24.  FarmacocinéFca   ROFLUMILAST   Biodisponibilidad   Tmax   UPP  (%)   BROMURO  DE     ACLIDINIO   BROMURO  DE   GLICOPIRRONIO   80%   <  5%   45%   ~  8h  (rango  4-­‐13  h)   5  min  sujetos  sanos   15  min  EPOC   5  min   99%  (97%  N-­‐óxido)   87%  metabolito  ácido   17%  metabolito  alcohol   38-­‐41%   CYP1A2  y  CYP3A4     Metabolismo   +  conjugación   Hidrólisis   roflumilast  N-­‐óxido   Excrección   Semivida  (t  ½)   Hidroxilación   Hidrólisis   Renal  70%  y  fecal  20%   Renal  65%  y  fecal  33%   Renal  85%  y  biliar  5%   17  h  (30  h  N-­‐óxido)   2-­‐3  h   33  a  57  horas  
  • 25. Eficacia  
  • 26. Ensayos  clínicos  pivotales     Roflumilast   n  M2-­‐124   (Lancet  2009;  374:  685–94)   n  M2-­‐125         Bromuro  de  aclidinio   n    ATTAIN    (Eur  Respir  J.  2012  Oct;40(4):830-­‐6)   Bromuro  de  glicopirronio   n  GLOW1    (Respiratory  Research  2011,  12:156)   n  GLOW2    (Eur  Respir  J  2012;  40:  1106–1114)  
  • 27. Diseño     EC  pivotal,  aleatorizado,  fase  III,  mulCcéntrico,  doble  ciego,  frente  a  placebo.     M2-­‐124     M2-­‐125     Variable  principal   eficacia       Variables     secundarias  eficacia         ATTAIN   GLOW  1     GLOW  2   Cambio  en  el  FEV1   pre-­‐broncodilatador   a  las  52  semanas.   Cambio  en  el  FEV1   pre-­‐broncodilatador   a  las  24  semanas.   Cambio  en  el  FEV1   pre-­‐broncodilatador   a  las  12  semanas.   Tasa  de   exacerbaciones   moderadas/graves   FEV1  pico   Índice  disnea  (TDI)   Estado  de  salud   (EQ-­‐5D)   FEV1  pico   Estado  de  salud   (SGRQ)   Índice  disnea  (TDI)   Estado  de  salud     (SGRQ)   Índice  disnea  (TDI)     Análisis  de  superioridad  (frente  a  placebo)  y  por  intención  de  tratar.   n  Ensayo  GLOW  2:  comparación  con  bromuro  de  Dotropio    (no  inferioridad).  
  • 28. Grupos  de  tratamiento     M2-­‐124  y  M2-­‐125     n  n    Roflumilast  500  mcg  oral  1  vez/día   Placebo  oral  1  vez/día   ATTAIN   n  n  n    GLOW1   n  n    Bromuro  de  aclidino  200  mcg  inhalado  2  veces/día   Bromuro  de  aclidino  400  mcg  inhalado  2  veces/día   Placebo  inhalado  2  veces/día   Bromuro  de  glicopirronio  50  mcg  inhalado  1  vez/día   Placebo  inhalado  1  vez/día   GLOW2   n  Bromuro  de  glicopirronio  50  mcg  inhalado  1  vez/día   Placebo  inhalado  1  vez/día   n  Bromuro  de  Dotropio  inhalado  1  vez/día  (open-­‐label)   n  (*GLOW3)  
  • 29. Criterios  de  inclusión/exclusión   EXCLUSIÓN     INCLUSIÓN     ROFLUMILAST   BROMURO  DE     ACLIDINIO   BROMURO  DE     GLICOPIRRONIO   Edad  ≥  40  años   Historia  de  EPOC  (criterios  consenso  ATS  y  ERS)   Tos  producDva  crónica  en  2  años  previos   FEV1/FVC  ≤  70  %   FEV1  ≤  50  %  teórico   Mínimo  1  exacerbación  documentada  año  previo   Fumador  o  ex-­‐fumador  (≥  20  paquetes-­‐año)     Edad  ≥  40  años   EPOC  moderado-­‐severo  (criterios  GOLD)   FEV1/FVC  <  70  %   FEV1  ≥  30  %  <  80  %  teórico   Fumador  o  ex-­‐fumador  (≥  10  paquetes-­‐año)       Embarazo,  lactancia   DiagnósDco  de  otras  enfermedades  respiratorias   EPOC  moderado  (>50%)  y  sólo  enfisema   Asma   Infección  respiratoria  (incluido  tracto  respiratorio   superior)  o  exacerbación  en  las  6  semanas  previas   Hospitalización  por  exacerbación  en  los  3  meses  previos   Contraindicación  para  uso  de  anDcolinérgicos   Reacciones  adversas  a  anDcolinérgicos  inhalados  
  • 30. Roflumilast:  Eficacia  M2-­‐124-­‐125   Cambios  en  el  FEV  pre-­‐broncodilatador  y   post-­‐broncodilatador,  estudios  M2-­‐124  y   M2.125   Lancet  2009;  374:  685–94  
  • 31. Roflumilast:  Eficacia  M2-­‐124-­‐125   Lancet  2009;  374:  685–94  
  • 32. Roflumilast:  Eficacia  M2-­‐124-­‐125   Lancet  2009;  374:  685–94  
  • 33. Bromuro  aclidinio:  Eficacia  ATTAIN   Eur  Respir  J.  2012  Oct;40(4):830-­‐6  
  • 34. Bromuro  glicopirronio:  Eficacia  GLOW1   Respiratory  Research  2011,  12:156    
  • 35. Bromuro  glicopirronio:  Eficacia  GLOW1   ES  ≠  C  no  R   Respiratory  Research  2011,  12:156    
  • 36. Bromuro  glicopirronio:  Eficacia  GLOW2   Eur  Respir  J  2012;  40:  1106–1114  
  • 37. Bromuro  glicopirronio:  Eficacia  GLOW2   ES  ≠  C  no  R   Eur  Respir  J  2012;  40:  1106–1114  
  • 38. Resumen  de  eficacia   Roflumilast   •  Demuestra  superioridad  a  placebo  en  la  variable  principal  y  en  la  tasa  de   exacerbaciones  (no  si  sólo  se  consideran  las  graves).   •  Leve  mejora  en  índice  TDI  (NS)  y  no  diferencias  en  puntuación  EQ-­‐  5D.   Bromuro  de  aclidinio   •  Superioridad  de  ambas  dosis  frente  a  placebo  en  la  variable  principal.   •  No  diferencias  estadísDcamente  significaDvas  en  la  frecuencia  de  exacerbaciones   moderadas/graves.   •  Mejora  ES  pero  no  CR  en  el  índice  TDI  y  en  la  puntuación  SGRQ   Bromuro  de  glicopirronio   •  Demuestra  superioridad  frente  a  placebo.   •  Eficacia  comparable  frente  a  bromuro  de  Dotropio  (No  inferioridad   “extrapolable”  no  ≠  ES  pero  no  Δ).  
  • 39. Seguridad  
  • 40. Roflumilast:  Seguridad  M2-­‐124-­‐125   Lancet  2009;  374:  685–94  
  • 41. Bromuro  aclidinio:  Seguridad  ATTAIN   Eur  Respir  J.  2012  Oct;40(4):830-­‐6  
  • 42. Bromuro  glicopirronio:  Seguridad  GLOW1   Respiratory  Research  2011,  12:156    
  • 43. Bromuro  glicopirronio:  Seguridad  GLOW2   Eur  Respir  J  2012;  40:  1106–1114  
  • 44. Resumen  de  seguridad   Roflumilast   •  DisconDnuación  tratamiento  por  diarrea,  náuseas  y  dolor  de  cabeza.   •  Pérdida  de  peso  preocupante,  relacionado  con  peor  pronósDco  (control  6  m).   •  Posible  relación  con  ideaciones  o  comportamientos  suicidas.   Bromuro  de  aclidinio   •  Perfil  de  seguridad  aceptable,  bien  tolerado.   •  Alteraciones  de  la  conducción  cardíaca  (solicitud  estudio  post-­‐autorización   EMA).   Bromuro  de  glicopirronio   • Perfil  de  seguridad  aceptable,  Dpico  LAMA  (boca  seca,   estreñimiento,  retención  urinaria,  ITUs)  
  • 45.  Reacciones  adversas  e  interacciones   ROFLUMILAST   Diarrea,  pérdida  de  peso,   Efectos  adversos   pérdida  de  apeDto,  cefalea.   más  relevantes   Alteraciones  psiquiátricas   BROMURO  DE     ACLIDINIO   BROMURO  DE   GLICOPIRRONIO   Dolor  de  cabeza,  sequedad   de  boca,  disfonía,   taquicardia,  retención   Sequedad  de  boca,  estreñimiento,   retención  urinaria,  ITUs   (ansiedad,  depresión,  insomnio)   urinaria,  visión  borrosa.   No  se  recomienda:  tratamiento   No  se  recomienda:  tratamiento   No  se  recomienda:  tratamiento   concomitante  con  teofilina.   concomitante  con  otros   concomitante  con  otros   anDcolinérgicos   anDcolinérgicos   In  vivo:  No  hay  estudios   In  vivo:  No  hay  estudios   In  vitro:  no  se  prevén   In  vitro:  no  se  prevén  interacciones   interacciones  con  sustratos  de  P-­‐ con  sustratos  de  P-­‐gp  o  fármacos     Precaución  con:    inductores   gp  o  fármacos    metabolizados  por   metabolizados  por  el  Cit  P450   potentes  CYP3A4.   el  Cit  P450  (CYP450)   (CYP450)   Precaución  con:  inhibidores  de   Interacciones   CYP3A4  y  CYP1A2.  Riesgo   intolerancia  persistente.   Inductor  CYP1A2:  teofilina.   Inhibidores  de  CYP3A4  (eritromicina  y  ketoconazol,  FQ),  de  CYP1A2  (fluvoxamina)  e  inhibidores  duales  CYP3A4/CYP1A2  (enoxacina  y  cimeDdina).   Inductores  potentes  del  CYP3A4  (fenobarbital,  carbamazepina,  fenitoína,  rifampicina)  
  • 46. Contraindicaciones   BROMURO  DE     ACLIDINIO   ROFLUMILAST   BROMURO  DE   GLICOPIRRONIO   •   Hipersensibilidad  PA.   •   Insuficiencia  hepáDca     (Child-­‐Pugh  B  y  C).   •   Historia  de  depresión   asociada  a  ideación  suicida.   •   Inmunosupresión.   •   Pacientes  con  ICC.   •   Intolerancia  lactosa.   •   Embarazo  y  lactancia.   Hipersensibilidad  al  PA,  la   atropina  o  sus  derivados,   incluidos  el  ipratropio,  el   oxitropio  o  el  Dotropio,  o   alguno  de  los  excipientes       Hipersensibilidad  PA  o   excipientes    
  • 47. Comparación  económica   SABA   SAMA   LABA   LABA  +  CI   LAMA   3,1  €   SALBUTAMOL  INH   5,3  €   TERBUTALINA  INH/VO   6,4  €   IPRATROPIO  BROMURO  INH   36,7  €   SALMETEROL  INH   26,0  €   FORMOTEROL  INH   50,1  €   INDACATEROL  INH   62,2  €   SALMETEROL/FLUTICASONA  INH   58,4  €   FORMOTEROL/CI  INH   52,8  €   TIOTROPIO  BROMURO  INH   ACLIDINIO  BROMURO  INH   47,6  €   GLICOPIRRONIO  BROMURO  INH   *Patente  2015   47,6  €   3,6  €   TEOFILINA  VO   57,8  €   ROFLUMILAST  VO   0  €   10  €   20  €   30  €   40  €   50  €   60  €   70  €  
  • 48. NICE  Enero  2012   Recomendado  sólo  en  contexto  de  invesDgación  
  • 49. Recomen GesEPOC  Junio  201 dado  sólo 2    en  conte xto  de  inv esDgación   Arch Bronconeumol. 2012:48(Supl 1):59-83
  • 50. Estudi EPOCA Miravitlles M, et al. Diferències en les característiques i el maneig del MPOC. International Journal of COPD 2008:3(4) GLOBAL N:833 Espanya N:162 Argentina N:128 Ecuador Hong Kong Valor p N:134 N:153 SABA 74,8% 75,3% 85,6% 69,5% 97,4 <0.0001 LABA 9% 9,1% 2,5% 13,3% 2,6% 0.0007 Ipratropium 48,3% 21,1% 52,5% 30,4% 90,1% <0.0001 Tiotropium 35,5% 73,9% 33.9% 40,6% 1,9% <0.0001 ICS 21,8% 5,6% 12,7% 31,2% 44,7% <0.0001 35,9% 12,5% <0.0001 LABA/ICS 45,9% 68,3% 72,8% Teofil.lines 25,3% 7,1% 18,6% 26,6% 46,6% <0.0001 Mucolitics 10,1% 20,4% 5.9% 13,2% 1,3% <0.0001 Corticoides orals 4,4% 3,5% 3,4% 11,7% 0 <0.0001 74% CORTICOIDES INHALATS
  • 51. Inhaladores  niebla  fina/vapor  suave  mulFdosis  
  • 52. Spiriva  Respimat…  no  es  oro  todo  lo  que  reluce   Call  for  worldwide   withdrawal  of  Fotropium   Respimat  mist  inhaler”;     con  sub;tulo:     “Tiotropium  Respimat  mist   inhaler  increases  the  risk  of   death”   BMJ  2011;342:d3215   Conclusions:   This   meta-­‐analysis   explains   safety   concerns   by   regulatory   agencies   and   indicates   a   52%   increased   risk   of   mortality   associated   with   1otropium   mist   inhaler   in   pa1ents   with   chronic   obstruc1ve  pulmonary  disease.  
  • 53. Catalina  Barceló  Campomar   679742385   cbarceloc@ibsalut.caib.es   MOLTES  GRÀCIES  PER  LA  VOSTRA  ATENCIÓ