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Sesic3b3n obesidad-modificada
 

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sesion obesidad

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    Sesic3b3n obesidad-modificada Sesic3b3n obesidad-modificada Presentation Transcript

    • Abordaje de la ObesidadDra. Mª Lledó Tàrrega PorcarTutor: Dr. Manuel Batalla SalesR2 MFYCCentro de Salud Rafalafena
    • INTRODUCCIÓN· Definición:-Enfermedad crónica y multifactorial, en la que se produce un exceso degrasa corporal perjudicial para la salud.- Puede asociarse a complicaciones potencialmente graves.- Precisa un enfoque y abordaje multidisciplinar por su gran repercusiónclínica y su elevado coste sanitario.· Prevalencia:Afecta al 15,5% de la población adulta española (25-60 años) y es másfrecuente en mujeres (17,5%) que en varones (13,2%), en personas de edadavanzada y en los grupos sociales de menor nivel de renta y educativo. En lapoblación infantil y juvenil (2-24 años) se sitúa en el 13,9%, y elsobrepeso en el 26,3%.
    • Etiología:- Incluye factores genéticos y medioambientales.- La causa más común es el exceso de aporte energético enrelación al consumo.- En las últimas décadas existe un mayor consumo de alimentos hipercalóricos(aumento del consumo de azúcares y grasas) y una disminución de la actividadfísica.
    • Causas de obesidad secundaria:· Obesidad neuroendocrinológica: - Obesidad hipotalámica. - Alteraciones del comportamiento alimentario. - Obesidad ovárica (síndrome de Stein Leventhal). - Obesidad con hiperinsulinismo. - Síndrome de Cushing. - Hipotiroidismo.· Síndromes genéticos malformativos.· Lipomatosis o lipodistrofias.· Obesidad inducida por fármacos: - Hormonas: glucocorticoides, ACO, insulina. - ADO: sulfonilureas, tiazolidindionas, metiglinidas. - Antipsicóticos: fenotiacina. - Anticomiciales: valproato. - Antidepresivos tricíclicos, litio, ciproheptadina. - Isoniacida. - Suspensión del uso de nicotina.
    • Clasificación:· Según el índide de masa corporal (peso/talla²) IMC (SEEDO2000):- < 18,5 kg/m²: peso insuficiente- 18,5 – 24,9 kg/m²: normopeso- 25 – 26,9 kg/m²: sobrepeso grado I- 27 – 29,9 kg/m²: sobrepeso grado II- 30 – 34,9 kg/m²: obesidad grado I- 35 – 39,9 kg/m²: obesidad grado II- 40 – 49,9 kg/m²: obesidad grado III (mórbida)- > 50 kg/m²: obesidad grado IV (extrema)
    • Clasificación (2):· Según la distribución de la grasa corporal (datos antropométricos): CRITERIO VARONES MUJERES Índice cintura- >1 > 0,9 cadera: Obesidad androide: >1 > 0,85 Circunferencia > 95 > 82 cintura: - riesgo moderado (SEEDO) - riesgo elevado > 102 > 90 (SEEDO) - resto de consensos > 102 > 88 Medir el perímetro de la cintura en el punto medio entre la pala ilíaca y parrilla costal y la circunferencia de la cadera en el punto más externo de la articulación coxo-femoral.
    • Clasificación (3):· Según el porcentaje de grasa corporal (obtenida mediante impedanciabioeléctrica): CRITERIO VARONES MUJERES Normopeso 12 – 20% 20 – 30% Límite 21 – 25% 31 – 33% Obesidad > 25% > 33%
    • Valoración de la obesidad:· Atención Primaria: en pacientes mayores de 20 años, en la primeravisita, debemos medir sistemáticamente el peso y la talla, calcular el IMC yrepetir la medida de peso cada 4 años (SEMFYC 2005).· Historia clínica:- Cronología del exceso de peso: edad de inicio, evolución, desencadenantes, intentos depérdida de peso.- Entorno relacionado con la alimentación (número de comidas, horarios, hábitos, etc)- Comorbilidades (DM tipo 2, HTA, dislipemia, cardiopatía isquémica, IVP, alteracionesosteoarticulares, AVC, hiperuricemia, apnea del sueño, esteatosis hepática, litiasis biliar, herniade hiato, etc).- Percepción y expectativas.- Estilo de vida: patrón dietético y actividad física cotidiana y programada.- Respuesta a tratamientos previos.- Antecedentes familiares, sociales, psiquiátricos y hábitos tóxicos.
    • Valoración de la obesidad (2):· Exploración física: mediremos peso, talla, IMC, TA, cintura, cadera, índice cintura-cadera (C/c), pliegues cutáneos.· Analítica general: hemograma, metabolismo glucémico (glucemia e insulinemiabasal y a las 2 horas de sobrecarga con 75 g de glucosa), perfil lipídico, función renal yhepática, ácido úrico y valoración hormonal basal (TSH y cortisona).· Pruebas opcionales según las características del paciente:- Impedancia bioeléctrica: porcentaje de masa grasa.- Ecografía abdominal: valoración de esteatosis hepática y litiasis biliar.- Polisomnografía: si historia clínica sugestiva de SAOS y/o escala de somnolencia deEpworth positiva.- Pruebas funcionales respiratorias: para descartar trastorno respiratorio de tiporestrictivo.
    • Complicaciones:La importancia de la obesidad viene dada porque se asocia a complicacionescrónicas, así como por relacionarse con el incremento de la incidencia ydesarrollo de alguna de ellas:SISTEMA COMPLICACIONESCardiovascular HTA, IC, enfermedad coronaria, enfermedad vascular cerebral o arterial periféricaEndocrino DM, resistencia a la insulina y síndrome metabólico, dislipemia, gotaDigestivo Litiasis biliar, esteatosis hepática, RGE, pancreatitisRespiratorio SAOS, aumento de la incidencia de asmaReumatológico Artrosis (coxofemoral, femorotibial, tobillo y columna)Ginecológico Metrorragia, amenorrea, infertilidadPsiquiátrico Depresión, demenciaOtros Cáncer (esófago, colon, recto, vesícula biliar, próstata, páncreas, etc), cutáneas
    • TRATAMIENTO: ¿qué pacientestratar?Debe ser personalizado y adaptado a las características ycomorbilidades del paciente.· Criterios de intervención terapéutica según las Guías deEndocrinología (SEEDO):Pacientes con sobrepeso:- IMC 25 – 26,9 kg/m²: consejos alimentarios y ejercicio físico. Sólo tratamos siel peso es inestable y existen factores de riesgo asociados.- IMC 27 – 29,9 kg/m²: existe incremento de la comorbilidad y mortalidad. Tratar conobjetivo de perder 5-10% del peso corporal (medidas dietéticas, actividad física ymodificación conductual). Si no se alcanza el objetivo en 6 meses, está indicado el usode fármacos.
    • TRATAMIENTO: ¿quépacientes tratar? (2)Pacientes con obesidad:- IMC 30 – 34,9 kg/m²: obtener en 6 meses una disminución estable del 10% delpeso con medidas dietéticas, ejercicio físico, modificación conductual y fármacos.- IMC 35 – 39,9 kg/m²: intentar superar la pérdida del 10% con las medidasanteriores. Si no se cumplen los objetivos en 6 meses, y el paciente presenta comorbilidadimportante, se debe valorar remitir a una unidad hospitalaria para dieta de muy bajocontenido calórico (VLCD) o cirugía bariátrica.- IMC > 40 kg/m²: candidatos a remisión a unidades hospitalarias para valorar cirugíabariátrica (pérdida de peso deseable del 20-30%).
    • ¿Qué pacientes tratar?· Criterios de intervención terapéutica según la Guía Fisterra:- Pacientes con sobrepeso (IMC 25 – 29,9 kg/m²): deben tratarse si tienen obesidadcentral (CC > 102 cm para el varón y > 88 cm para la mujer), síndrome metabólico odiabetes tipo II.- Pacientes obesos (IMC 30 – 34,9 kg/m²): deben tratarse si son jóvenes o tienenalguna enfermedad relacionada, valorando individualmente los casos.- Pacientes con obesidad mórbida (IMC > 35 kg/m²): deben tratarse siempre.
    • ¿Cómo tratarla?El abordaje integral de la obesidad se hará con una perspectivaMULTIDISCIPLINARIA, considerando las estrategias de tratamientoindividualmente para cada paciente.· El tratamiento se basa en:- 1.- Modificaciones dietéticas.- 2.- Práctica de ejercicio físico.- 3.- Terapia conductual: apoyo psicológico (imprescindible para mantener loscambios a largo plazo).- 4.- Tratamiento farmacológico (en algunos casos).- (5.- Tratamiento quirúrgico).OBJETIVO: alcanzar un peso corporal, previamente pactado con el paciente, lomás cerca posible al normal, por lo que sería aceptable conseguir pequeñaspérdidas pero mantenidas en el tiempo (5 – 10% del peso inicial).
    • 1.- Modificaciones dietéticas:- Los cambios dietéticos deben ser graduales y orientarse a conseguir cambios en loshábitos alimentarios (diario nutricional).- Orientaremos las modificaciones encaradas a perder un 5-10% del peso, lo quedisminuye el riesgo cardiovascular en un 50%.- Ritmo de pérdida adecuado: de 3 a 5 kg el primer mes y luego de 300 a 500 gramospor semana.- Pautas generales: realizar 5 comidas al día, reducir el consumo de azúcares y grasas,no alterar periodos de ayuno con comidas abundantes, no comer entre comidas, comerdespacio, ingesta de 1,5 a 2 litros de agua al día, etc.- Composición de la dieta saludable: - Carbohidratos: 55-60%; evitar los HC simples. - Grasas: 25-30%; de las cuales <10% saturadas y 20% á. mono y poliinsaturados (aceite de oliva y vegetales, frutos secos y pescados. - Proteínas: 12-15%; preferibles carnes blancas (carnes rojas una vez por semana), pescado 4v/semana (2 pescado azul), huevos y lácteos desnatados.
    • Modificaciones dietéticas (2):· Introducción de la fibra en la dieta:- Fibra soluble (goma guar, peptina, phyllium); se le han atribuido propiedadesbeneficiosas para la obesidad: - retraso del vaciamiento gástrico, que contribuye al aumento de la saciedad - interferencia con la absorción de la glucosa y colesterol a nivel intestinal.- Fibra insoluble (salvado de trigo) aumenta el bolo fecal y mejora el estreñimiento.Esto puede ser de utilidad junto con una dieta baja en calorías.- Ambos tipos de fibra pueden contribuir a la ingesta de menos calorías, ya que se puedenconsiderar un sustituto de otros alimentos que contienen más calorías.
    • 2.- Ejercicio físico:La actividad física que combina ejercicio aeróbico y resistencia, contribuye a la pérdidade peso, pues: - Aumenta el gasto energético. - Ayuda a controlar el apetito. - Contribuye a la pérdida de la masa grasa corporal (al tiempo que conserva lamusculatura). - Disminuye los factores de riesgo asociados a la obesidad, la ansiedad y elestrés. - Es más efectivo cuando se acompaña de una dieta.Recomendación: combinar la realización de actividad física cotidiana (subirescaleras, prescindir del coche, pequeños paseos, etc) con ejercicio programado (andarde prisa, correr, nadar, ciclismo, etc) almenos durante 3 horas a la semana.IMPORTANTE: La actividad física, aunque sea de baja intensidad, si esconstante, resulta efectiva para los pacientes no acostumbrados a la actividadfísica intensa y tiene menos abandonos.
    • 3.- Terapia conductual:- Las personas con sobrepeso u obesidad se benefician de las intervencionespsicológicas, particularmente de las que utilizan estrategias conductuales ycognitivoconductuales. Son más útiles cuando se combinan con medidasdietéticas y ejercicio físico.- El profesional debe indagar sobre el nivel de motivación del paciente, con el fin delograr cambios duraderos tanto en comportamientos alimentarios incorrectos como en elestilo de vida.- Lo más efectivo es centrar todo el programa en el paciente obeso, quien decidiráautónomamente el grado y el ritmo de su implicación en el tratamiento. (Cuando lo dirigeel médico suele fracasar con más frecuencia).- El médico consensuará con el paciente cambios cooperativos para conseguir unamoderada, realista y sostenida pérdida de peso, y fortalecerá su autoestima paraevitar el incumplimiento terapéutico.
    • 4.- Tratamiento farmacológico:- Los estudios que evalúan la eficacia a largo plazo de los fármacos contra laobesidad están limitados al Orlistat y a la Sibutramina.- Está demostrado que la terapia combinada es más eficaz que lamonoterapia.- Las altas tasas de abandono de ambos tratamientos limitan la interpretaciónde los estudios. Para conocer su beneficio potencial en la obesidad, aún senecesitan más estudios, más largos y con mayor rigor metodológico.- La Sibutramina fue suspendida cautelarmente para su comercialización enEuropa porque el beneficio esperado no supera los riesgos potenciales. Nopuede prescribirse ni suministrarse desde el 1 de febrero de 2010.
    • Orlistat (Xenical, Alli):-Inhibidor de la absorción de grasas a nivel intestinal. Inhibe las lipasasgastrointestinales responsables de la hidrólisis de los triglicéridos, bloque su absorción yconsigue una eliminación por heces de un 30% de la grasa ingerida.- Dosis terapéutica: 120 mg, 1 hora antes o después de las 3 comidas principales(siempre que contengan grasa).- Combinado con dieta y ejercicio produce una reducción significativa del peso a los 6meses y al año (2,5 a 3,5 kg). Ha demostrado reducción de peso mayor que placebo(5,8 vs 3 kg) a los 4 años (Hutton B, 2004).-- También se ha demostrado que puede producir descensos en el colesteroltotal, cifras de LDL, hemoglobina glicosilada y tensión arterial diastólica(Arteburn D, 2005; Hutton B, 2004; Sjostom L, 1998).- Efectos secundarios: esteatorrea (mayor cuanta más grasa contenga la dieta), hecesoleosas, aumento de la defecación y urgencia fecal.- Otros inhibidores de la absorción: Chitosan (Redusan plus, BioNarval Plus).
    • Otros fármacos:· Fluoxetina: Inhibidor del apetito. Bloquea la recaptación de serotonina(ISRS). Útil en pacientes con conductas bulímicas.- Dosis: comenzar con dosis bajas de 20 mg/día e ir subiendo según respuesta y toleranciahasta dosis de 60 mg/día.- Contraindicaciones: No combinar con IMAO.- Efectos secundarios: cefalea, náuseas, ansiedad, insomnio, anorexia, pérdida de peso ydiarrea. Ocasionalmente: mareos, sequedad de boca, manía o hipomanía, astenia,reducción de la líbido, sudoración, dispepsia, estreñimiento, dolor abdominal, prurito, tos,disnea, sofocos, palpitaciones, trastornos de la acomodación, alteraciones del sueño,incontinencia urinaria, etc.
    • Fármacos en estudio:- Oleato de estrona: Se produce en la célula grasa y parece actuar sobre elhipotálamo, disminuyendo el apetito y manteniendo la termogénesis. En ratasprovoca una disminución del apetito y del peso corporal a expensas, sobre todo, del tejidoadiposo. Todos los datos obtenidos hasta el momento han sido experimentados en ratas.(Dep. Bioquímica Fac. Biología U. Barcelona).- Leptina: hormona sintetizada en las células grasas. El receptor se encuentra en elhipotálamo, en personas obesas sus valores están aumentados. Sólo se dispone deestudios en ratones.- Proteínas desacopladoras (UCP): participan en la transformación de losnutrientes en calor (termogénesis). La UCP-3 se expresa básicamente en el tejidomuscular. Podríamos afirmar que estas proteínas son las responsables de "quemar" lascalorías que nos sobran.- Neuropéptido Y (NPY): es un potente estimulador de la ingesta y que puedeprovocar obesidad. Se podrían encaminar estudios para la inhibición de este péptido.
    • 5.- Tratamiento quirúrgico:· Indicaciones de cirugía bariátrica:- Fracaso de tratamientos no quirúrgicos.- IMC > 40 o > 35 kg/m2 con comorbilidad.- Ausencia de historia de alcoholismo, drogodependencias o trastornospsiquiátricos.- Riesgo quirúrgico y anestésico aceptable.- Obesidad grave presente más de 5 años.- Pacientes entre 18 y 60 años.- Que el paciente entienda la intervención quirúrgica y las posiblescomplicaciones.
    • Técnicas quirúrgicas:- Restrictivas: gastroplastia vertical anillada, band-lap. Cada vez menosutilizadas y con indicaciones más limitadas.- Mixtas: restrictivas y malabsortivas al mismo tiempo. By-pass gástrico yderivación bilio-pancreática o técnica de Scopinaro (la más agresiva).En ambos casos tras la intervención, el paciente requiere seguimiento indefinido.Revisión a los 3, 6 y 12 meses, y posteriomente de forma anual.En el seguimiento debemos valorar la aparición de posibles deficiencias de nutrientescomo tiamina, vitamina B12, calcio, vitaminas liposolubles, folatos y hierro y problemasderivados del síndrome de dumping.
    • Prevención:- La prevención de la obesidad debe comenzar a edades tempranas de la vida,empezando por el embarazo, ya que previene la aparición de enfermedades crónicas enedades adultas (DM 2 y obesidad).- Hay evidencias de que los programas encaminados a tratar el sobrepeso en edad infantiltienen más éxito que en los adultos. La prevención en la juventud puede ser la maneramás adecuada de prevenir la obesidad en los adultos.-Esto se fundamenta en dos grandes pilares de intervención: promoción de adecuadoshábitos alimentarios y práctica de ejercicio físico de manera habitual.· Estrategias de prevención:- Intervención individual: dirigida a personas de alto riesgo de padecer obesidad ycolectivos en periodos más vulnerables para la ganancia de peso (5-7 años, periodoprepuberal, inicio de la edad adulta, 50-60 años, embarazo y menopausia).- Intervención poblacional: dirigida a la población general. Objetivo de conseguir unareducción del IMC global y frenar la tendencia de la población general hacia la obesidad.Esto también contribuye a una reducción del riesgo sanitario.
    • Prevención (2):· Estrategias para la prevención primaria de la obesidad (ConsensoSEEDO, 2000):- Promoción de una alimentación variada, equilibrada y saludable.- Aumento del consumo de frutas, verduras, cereales integrales y legumbres.- Moderación en el consumo de grasas totales.- Moderación en el consumo de alimentos elaborados, dulces y bollería.- Promoción del ejercicio físico gratificante, armónico y continuado.- Promoción de la educación nutricional en el medio escolar, familiar y comunitario.- Sensibilización de los agentes sociales y educación para el consumo.Enlaces de información de interés de la Sociedad Española para el Estudio de laObesidad (SEEDO):http://www.seedo.es/Obesidadysalud/tabid/108/Default.aspx
    • Bibliografía:- Guías clínicas Fisterra en Atención Primaria “Obesidad”, Endocrinología yNutrición.- Manual de Endocrinología del Hospital Peset de Valencia, capítulo Obesidad.- “Obesidad”, Sociedad Española de Endocrinología y nutrición. Pilar Riobó. Sepuede encontrar en el siguiente enlace:http://www.seen.es/pdf/pacientes/obesidad.pdf- Sociedad Española para el estudio de la Obesidad (SEEDO). Se puedeencontrar en el siguiente enlace: http://www.seedo.es/- “Recomendaciones de la SVMFiC para el tratamiento de la obesidad enAtención Primaria”. Aicart Bort MD, Aleo Capelo MP, Berna Sales, R et al.SVMFIC. 2003- Clasificación y Valoración de las Obesidades. Clin Med; 73 (1): 191-218.- Gray DS. Diagnóstico y Prevalencia de la obesidad. Clin Med; 73 (1): 1-15.
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