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  1. 1. conuñero DEF 1/12/10 13:52 Página I TRATAMIENTOS PROTOCOLIZADOS EN CUIDADOS PALIATIVOS Editores Miguel Ángel Benítez-Rosario Toribio González Guillermo
  2. 2. conuñero DEF 1/12/10 13:52 Página II Con el patrocinio de Ferrer Farma Hospitales Copyright/editores: Miguel Ángel Benítez-Rosario y Toribio González Guillermo Primera edición: noviembre 2010 Edición y diseño: YOU & US, S.A. 2010 Ronda de Valdecarrizo, 41 A, 2.ª planta Tel.: 91 804 63 33 - www.youandussa.com Tres Cantos. 28760 Madrid Diseño de portada y diagramación: Equipo de Diseño YOU & US, S.A. ISBN: 978-84-693-5748-4 DL: Esta obra se presenta como un servicio a la profesión médica. El contenido de la misma refleja las opiniones propias de los autores y no representan necesariamente las de Ferrer Farma, S.A.
  3. 3. conuñero DEF 1/12/10 13:52 Página III AUTORES Alviani Rodríguez-Franco, Montserrat Especialista en Psicología Clínica. Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario. Consultora en Psicología de la Unidad de Cuidados Paliativos. Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria, Tenerife. Ascanio León, Belén Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Adjunta de la Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria, Tenerife. Benítez-Rosario, Miguel Ángel Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Doctor en Medicina. Locum consultant North-West Hospice and Galway Hospice Foundation, Irlanda. Profesor colaborador del Departamento de Farmacología. Facultad de Medicina. Universidad de La Laguna. Jefe de la Sección de Cuidados Paliativos del Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria, Tenerife. Castillo Padrós, Manuel Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Adjunto de la Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria, Tenerife. Cruz Gil, Rosa Lidia Diplomada en Enfermería. Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria, Tenerife. García García, Rosa Diplomada en Enfermería. Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria, Tenerife. González Guillermo, Toribio Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Adjunto de la Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria, Tenerife. III
  4. 4. conuñero DEF 1/12/10 13:52 Página IV Tratamientos protocolizados en cuidados paliativos Martínez del Castillo, Luis Pedro Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Adjunto de la Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria, Tenerife. Mercader Torreiro, Ana Diplomada en Enfermería. Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria, Tenerife. Miranda Cáceres, Raquel Diplomada en Enfermería. Supervisora de Enfermería de la Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria, Tenerife. Montón Álvarez, Fernando Jefe del Servicio de Neurología. Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria, Tenerife. Profesor de Neurología. Facultad de Medicina. Universidad de La Laguna, Tenerife Otero Tejera, Montserrat Diplomada en Enfermería. Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria, Tenerife. Reyes Pérez, José María Diplomado en Enfermería. Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria, Tenerife. Rosa González, Inmaculada Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Adjunta de la Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria, Tenerife. Salinas Martín, Antonio Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Adjunto de la Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria, Tenerife. IV
  5. 5. conuñero DEF 1/12/10 13:52 Página V ÍNDICE DE CAPÍTULOS Introducción .............................................................................................. IX 1. Cuidados paliativos: conceptos ......................................................... 1 Miguel Ángel Benítez-Rosario 2. Toma de decisiones según los indicadores pronósticos ................... 5 Miguel Ángel Benítez-Rosario, Toribio González Guillermo 3. Tratamiento del dolor ...................................................................... 13 3.1. Conducta terapéutica general ante los principales síndromes dolorosos ..................................................................................... 15 Miguel Ángel Benítez-Rosario 3.2. Actuación terapéutica en el dolor irruptivo/incidental ............... 29 Miguel Ángel Benítez-Rosario 3.3. Actuación terapéutica en el dolor nociceptivo ........................... 39 Miguel Ángel Benítez-Rosario 3.4. Actuación terapéutica en el dolor neuropático ........................... 59 Miguel Ángel Benítez-Rosario 4. Tratamiento de las complicaciones digestivas ............................... 71 4.1. Cuidados de la boca y alteraciones de la deglución ................... 73 Raquel Miranda Cáceres, Miguel Ángel Benítez-Rosario, Toribio González Guillermo 4.2. Náuseas y vómitos ...................................................................... 85 Luis Pedro Martínez del Castillo 4.3. Estreñimiento/íleo paralítico ....................................................... 95 Inmaculada Rosa González 4.4. Obstrucción intestinal ............................................................... 107 Miguel Ángel Benítez-Rosario 4.5. Diarreas ..................................................................................... 119 Miguel Ángel Benítez-Rosario 4.6. Ascitis ....................................................................................... 125 Toribio González Guillermo, Miguel Ángel Benítez-Rosario, Antonio Salinas Martín 4.7. Cuidados de las gastrostomías y colostomías .......................... 135 Rosa Lidia Cruz Gil V
  6. 6. conuñero DEF 1/12/10 13:52 Página VI Tratamientos protocolizados en cuidados paliativos 5. Síntomas respiratorios ................................................................... 145 5.1. Hipo .......................................................................................... 147 Luis Pedro Martínez del Castillo 5.2. Disnea ....................................................................................... 155 Miguel Ángel Benítez-Rosario 5.3. Tos ............................................................................................. 169 Toribio González Guillermo 5.4. Cuidados de la traqueostomía ................................................... 181 José María Reyes Pérez 6. Síntomas psiquiátricos ................................................................... 185 6.1. Alteraciones de ansiedad-depresión ........................................... 187 Miguel Ángel Benítez-Rosario 6.2. Insomnio ................................................................................... 201 Miguel Ángel Benítez-Rosario 6.3. Ejecución de técnicas de relajación e imaginación guiada ....... 207 Montserrat Alviani Rodríguez-Franco 7. Síntomas sistémicos ........................................................................ 213 7.1. Síndrome caquexia-anorexia ...................................................... 215 Miguel Ángel Benítez-Rosario 7.2. Sudoración ................................................................................ 223 Miguel Ángel Benítez-Rosario, Toribio González Guillermo 7.3. Fiebre-infecciones ..................................................................... 231 Manuel Castillo Padrós 8. Síntomas neurológicos ................................................................... 243 8.1 Delirium 8.1a. Tratamiento farmacológico .......................................... 245 Miguel Ángel Benítez-Rosario 8.1b. Cuidados generales ...................................................... 257 Montserrat Otero Tejera 8.2. Convulsiones ............................................................................. 261 Fernando Montón Álvarez, Miguel Ángel Benítez-Rosario 8.3. Uso de esteroides en procesos tumorales intracraneales .......... 271 Manuel Castillo Padrós Compresión medular (ver capítulos 3.1 y 3.4. Págs. 22 y 63) 9. Complicaciones vasculares ............................................................ 277 9.1. Enfermedades tromboembólicas ............................................... 279 Toribio González Guillermo, Miguel Ángel Benítez-Rosario, Antonio Salinas Martín VI
  7. 7. conuñero DEF 1/12/10 13:52 Página VII Índice de capítulos 9.2. Hemorragias .............................................................................. 291 Manuel Castillo Padrós 10. Alteraciones metabólicas/hidroelectrolíticas ............................... 301 Miguel Ángel Benítez-Rosario 11. Alteraciones cutáneas ..................................................................... 319 11.1. Cuidados generales de la piel, xerosis y úlceras ..................... 321 Rosa García García 11.2. Linfedema y edemas ............................................................... 327 Miguel Ángel Benítez-Rosario, Rosa García García 11.3. Prurito ..................................................................................... 333 Belén Ascanio León 12. Cuidados del proceso de morir ..................................................... 341 12.1. Cuidados generales ................................................................. 343 Raquel Miranda Cáceres, Miguel Ángel Benítez-Rosario 12.2. Sedación paliativa ................................................................... 353 Miguel Ángel Benítez-Rosario 12.3. Tratamiento de los estertores .................................................. 367 Manuel Castillo Padrós 13. Aspectos terapéuticos/farmacológicos generales ......................... 373 13.1. Ratios de conversión entre los diferentes opioides (vías de administración y dosis) ............................................. 375 Miguel Ángel Benítez-Rosario, Toribio González Guillermo 13.2. Uso de la ketamina como co-analgésico ................................ 391 Miguel Ángel Benítez-Rosario 13.3. Opioides e insuficiencia renal ................................................ 399 Miguel Ángel Benítez-Rosario 13.4. Fármacos en insuficiencia renal/hepática ............................... 403 Belén Ascanio León 13.5. Sobredosificación opiáceos .................................................... 417 Miguel Ángel Benítez-Rosario, Belén Ascanio León 13.6. Interacciones farmacológicas ................................................. 425 Miguel Ángel Benítez-Rosario 13.7. Alteraciones clínicas por fármacos: síndrome serotoninérgico, síndromes de retirada de fármacos, neurotoxicidad opioide, prolongación del intervalo QTc ...... 459 Miguel Ángel Benítez-Rosario VII
  8. 8. conuñero DEF 1/12/10 13:52 Página VIII Tratamientos protocolizados en cuidados paliativos 13.8. Vías de administración de fármacos ....................................... 469 Montserrat Otero Tejera, Ana Mercader Torreiro 13.9. Asociaciones de fármacos en diluciones ................................ 479 Rosa Lidia Cruz Gil, Montserrat Otero Tejera, José María Reyes Pérez, Miguel Ángel Benítez-Rosario Glosario .................................................................................................... 485 VIII
  9. 9. conuñero DEF 1/12/10 13:52 Página IX Introducción Este libro pretende ser una guía para la resolución de los problemas de la práctica clínica en cuidados paliativos. Para ello se han elaborado, en forma de protocolos, las directrices oportunas para la toma de decisiones. Los protocolos describen intervenciones terapéuticas en relación a situaciones clínicas definidas. Se ha evitado, en lo posible, utilizar etiquetas diagnósticas ambiguas que afectaran la interpretación del protocolo, aunque, indudablemente, la validez de los protocolos depende de la validez del diag- nóstico. Los protocolos han sido diseñados en relación a la información cien- tífica disponible y actualizados hasta su última revisión en mayo de 2010. La bibliografía citada es aquella que a juicio de los autores ha sido la más rele- vante para la descripción de la toma de decisiones. En la mayoría de los casos, las recomendaciones están basadas en los datos obtenidos en cohortes clínicas pro y retrospectivas, especialmente si los datos han sido confirmados por varios estudios, y en las recomendaciones de los expertos internacionales. Indudablemente, todo ello descrito bajo la influencia de las actitudes y experiencias de los autores. En este sentido, es posible que diferentes lectores detecten una intervención terapéutica intensa. Ésta refleja una conducta dirigida a obtener en el menor tiempo posible el ali- vio del sufrimiento, sin un coste excesivo sobre la calidad de vida por efectos secundarios de los fármacos. La práctica de los cuidados paliativos, de forma general, está aún lejos de estar basada en el nivel más alto de evidencia científica. Ello es consecuen- cia de las dificultades metodológicas para realizar ensayos clínicos en las per- sonas con enfermedades en fase terminal. Así, para la resolución de la mayor parte de las situaciones clínicas no se dispone de información contrastada sobre cuál es la mejor alternativa. Es por ello que entendemos que existen otras intervenciones terapéuticas no contempladas en los protocolos que podrían ser igual de eficaces. En ese caso, nuestros protocolos mostrarán otro punto de vista, que puede ayudar a encontrar la resolución más viable en rela- ción a las condiciones del paciente y la accesibilidad a diferentes recursos. Creemos que la validez de construcción de los protocolos, con una baja variabilidad inter-observador, es adecuada. De hecho, los profesionales médicos y enfermeros de la Unidad de Cuidados Paliativos los han leído, comentado y aplicado en su práctica durante más de tres años. A partir de esa experiencia, cada protocolo fue modificado y actualizado según las últimas IX
  10. 10. conuñero DEF 1/12/10 13:52 Página X Tratamientos protocolizados en cuidados paliativos publicaciones al respecto, hasta obtener esta última versión. No obstante, pese al esfuerzo realizado al respecto, sabemos que es posible que no haya- mos sido capaces de transmitir con facilidad las intervenciones terapéuticas a realizar en todos los casos. Es imprescindible considerar la recomendación general sobre la nece- sidad de contrastar las dosis de los fármacos, con las propuestas por otros autores y por los fabricantes, y especialmente cuando se tenga dudas sobre las que propone el protocolo. Por otro lado, en el libro se señala cuándo el fár- maco se está recomendando para una indicación no recogida en su ficha téc- nica. En esos casos procede solicitar el uso compasivo del mismo. Finalmente, deseamos expresar nuestro profundo agradecimiento a los Laboratorios Ferrer Farma, por su apoyo y ayuda continua para que lo que un día fue un proyecto sea hoy la realidad tangible que tiene entre sus manos. Miguel Ángel Benítez-Rosario Toribio González Guillermo X
  11. 11. conuñero DEF 1/12/10 13:52 Página 1 Capítulo 1 Cap. 1 Cuidados paliativos: conceptos M. A. Benítez-Rosario
  12. 12. conuñero DEF 1/12/10 13:52 Página 2 Tratamientos protocolizados en cuidados paliativos Culturalmente la muerte presenta múltiples interpretaciones (1-4), pero la que se asocia a las enfermedades terminales, especialmente al cáncer, ELA y neumopatías, es realmente temida por su asociación invariable a situa- ciones de sufrimiento (1, 3-6). La enfermedad terminal es aquella que no tiene tratamiento curativo y que evoluciona a la muerte en un tiempo corto, generalmente inferior a los seis meses. Estas enfermedades, y de forma espe- cial el cáncer, son vividas por los pacientes, familiares y profesionales sani- tarios “como situaciones límites”, en las que el trayecto vital inexorable a la muerte se produce con sufrimiento físico, psicológico y espiritual, que ínti- mamente interrelacionados generan una situación de “dolor total” (1, 3-8). La atención a las personas con enfermedades en fase terminal consti- tuye un reto para la concepción médica actual. Se contraponen (1, 3, 4, 7-10): a) Las concepciones de la medicina centrada en la tecnología y en la enfermedad frente a la necesidad de una medicina enfocada en la per- sona y en la visión de la salud como un elemento dinámico en el que el bienestar es posible “aun estando enfermo y moribundo”. b) Las actitudes que asumen el “no hay nada que hacer” frente a las que establecen intervenciones terapéuticas continuas para aliviar el sufrimiento, defendiendo que “siempre hay algo que hacer”. c) Las actitudes que infravaloran la trascendencia del estudio del sufri- miento humano y su alivio frente a las que profundizan continua- mente en el conocimiento para obtener las intervenciones terapéu- ticas más eficaces. El reto de la atención a las personas con enfer- medades en fase terminal se resuelve con el ejercicio de los cuida- dos paliativos. Los cuidados paliativos son “el cuidado activo y total de las personas con enfermedades que no tienen respuesta al tratamiento curativo, con el objetivo de conseguir la mejor calidad de vida posible controlando los sínto- mas físico-psíquicos y las necesidades espirituales y sociales de los pacien- tes” (11). Son sus fundamentos básicos el que: a) Afirman la vida y consideran la muerte como un proceso normal dentro de la misma, ni adelantan ni posponen la muerte. b) Proporcionan alivio de los síntomas y actúan sobre los aspectos psi- cológicos y espirituales de los pacientes. c) Ofertan un soporte para ayudar a vivir tan activamente como sea posible hasta la muerte en el entorno natural del paciente, su domi- cilio. 2
  13. 13. conuñero DEF 1/12/10 13:52 Página 3 Cuidados paliativos: conceptos d) Ofertan un sistema de ayuda a la familia durante la enfermedad y el duelo (11). Cap. 1 El objetivo de los cuidados paliativos es obtener la mejor calidad de vida para las personas afectadas por enfermedades en fase terminal, enten- diendo por ello que estén libres de síntomas físicos y obtengan un alivio de su sufrimiento psicológico, social y espiritual, al sentirse atendidos, respeta- dos, acompañados y no abandonados. La familia ocupa un papel preponde- rante en la actividad de los profesionales. De las múltiples razones que pue- den darse como justificación para trabajar con la familia no hay ninguna más trascendente que su sufrimiento al vivir una situación límite y la repercusión de sus vivencias en la situación del paciente. El cuidado de la familia se extiende tras la muerte del ser querido, intentando favorecer una resolución adecuada del duelo. El control de los síntomas se realiza mediante intervenciones terapéu- ticas intensas cuyo beneficio, la desaparición del sufrimiento, es superior al malestar provocado por las actuaciones. La toma de decisiones se basa así en el principio de que ni la inactividad terapéutica ni las intervenciones suponen un aumento del sufrimiento o un déficit del alivio del mismo. La valoración del paciente es integral, sin que sobre la misma se proyecten las preferencias, o los déficit, del profesional. El cuerpo de conocimientos de los cuidados paliativos está evolucio- nando, e incrementándose, continuamente. La investigación afecta a múlti- ples áreas, desde las modificaciones de la respuesta biológica y psicológica al sufrimiento y las intervenciones terapéuticas, hasta la evaluación de la cali- dad prestada por los servicios. Y la aparición de equipos de investigación multidisciplinares e internacionales también es un hecho. Este fenómeno per- mite aproximarnos, cada vez de forma más eficaz y eficiente, al alivio del sufrimiento de las personas afectadas por una enfermedad en fase terminal; en definitiva, a parte de los objetivos de la medicina (9, 10). Bibliografía 1. Nuland SB. Cómo morimos. Reflexiones sobre el último capítulo de la vida. Madrid, Alianza Editorial, 1993. 2. Arregui JV. El horror de morir. El valor de la muerte en la vida humana. Barcelona, Tibidabo Ediciones, 1992. 3. Gómez Sancho M. Medicina paliativa. La respuesta a una necesidad. Madrid, Arán, 1998. 4. Bayés R. Psicología del sufrimiento y de la muerte. Barcelona, Martínez Roca, 2001. 5. La enfermedad grave. Aspectos médicos y psicosociales. Kauffmann A, Aiach P, Waissman R, eds. Madrid, McGraw Hill, 1990. 6. Sanz Ortiz J. Principios y práctica de los cuidados paliativos. Med Clin (Barc) 1989;92:143- 145. 3
  14. 14. conuñero DEF 1/12/10 13:52 Página 4 Tratamientos protocolizados en cuidados paliativos 7. Groves K. How I´d like to be treated if I was terminally ill. BMJ 1995;311:1690-1691. 8. Saunders CM. La filosofía del cuidado terminal. En: Saunders CM, ed. Cuidados de la enfer- medad maligna terminal. Barcelona, Salvat 1980;259-272. 9. Cassell EJ. The nature of suffering and the goals of medicine. N Engl J Med 1982;306:639- 645. 10. Callahan D. Death and the research imperative. N Engl J Med 2000;342:654-65. 11. World Health Organization. Cancer pain relief and palliative care. Technical report series 804. Geneva, WHO, 1990. 4
  15. 15. conuñero DEF 1/12/10 13:52 Página 5 Cuidados paliativos: conceptos Capítulo 2 Toma de decisiones según Cap. 2 los indicadores pronósticos M. A. Benítez-Rosario, T. González Guillermo Situaciones clínicas N.º pág. Paciente en el grupo de riesgo del PaP Score A o PPI ≤4 pts .... 2.2.1 ........ 8 Paciente cuyas características lo clasifican en el grupo de riesgo del PaP Score B y PPI 5-6 pts ...................................... 2.2.2 ........ 8 Paciente cuyas características lo clasifican en el grupo de riesgo del PaP Score C y/o PPI >6 pts ..................................... 2.2.3 ........ 9 Anexos Descripción del PaP Score ........................................................... 2.2.4 ....... 10 Descripción del PPI ..................................................................... 2.2.5 ....... 11 Monitorización de síntomas ......................................................... 2.2.6 ....... 12
  16. 16. conuñero DEF 1/12/10 13:52 Página 6 Tratamientos protocolizados en cuidados paliativos La selección del tratamiento en cuidados paliativos está dirigida a mejorar la calidad de vida y ello depende de sus bondades, que están relacio- nadas con el momento en que se usa. Según la situación clínica del paciente, la relación entre el beneficio y la alteración de la calidad de vida provocada por el procedimiento, o por la actividad que ha de desarrollarse para poder realizarlo, puede invertirse. Ello afecta, especialmente, a los tratamientos no farmacológicos como la radioterapia paliativa, la colocación de prótesis, las embolizaciones para el control de los sangrados, las gastrostomías, nefrosto- mías o las transfusiones, entre otros. En la toma de decisiones al respecto, el pronóstico vital del paciente juega un papel fundamental y el conocerlo es uno de los grandes retos. Existen dos formas de considerar el pronóstico. Una es calcular cuánto es el tiempo de vida que resta al paciente, la otra es establecer la probabilidad de supervivencia en un tiempo dado (1). Siendo las dos inexactas, la última es más fiable. La predicción probabilística informa sobre el porcentaje de sobre- vivientes en un tiempo determinado, y se determina con el uso de indicadores. No obstante, los disponibles no sirven para aproximarnos a un pronóstico de días. En estos casos, el juicio clínico es la única guía. Éste se relaciona con la experiencia clínica para interpretar la taquipnea, las bajas saturaciones de oxí- geno y la taquicardia, la anorexia y disfagia absoluta secundaria a la caquexia, la disnea de reposo más el delirium, el sangrado continuo, o los estertores, como indicadores clínicos de una supervivencia igual o inferior a 5-7 días. Diversos indicadores han sido desarrollados para establecer el pronós- tico. De ellos, merecen especial atención el Palliative Prognostic Score (PaP Score) y el Palliative Prognostic Index (PPI). El primero, cuyo uso ha sido avalado por la Sociedad Europea de Cuidados Paliativos (2), establece la pro- babilidad de sobrevivir a los 30 días; el segundo establece el pronóstico entre 3 y 6 semanas (3). Los dos utilizan, entre otros factores, un indicador de la situación funcional del paciente, en el primer caso el índice de Karnofsky y en el segundo el Palliative Performance Scale. Los dos son útiles en la toma de decisiones para la realización de tratamientos invasivos, y algunos farma- cológicos, como utilizar antidepresivos o psicoestimulantes para la depresión. En muchas de las situaciones clínicas descritas en el libro se propone la toma de decisiones en relación a las puntuaciones obtenidas con estos índices. Indudablemente, las mismas han sido establecidas de forma empírica, en rela- ción a la experiencia del autor y a la práctica que se desarrolla en su unidad de cuidados paliativos. Por otro lado, en la selección del tratamiento farmacológico también influye la intensidad del síntoma. Para su evaluación se recomienda el uso de instrumentos en los que el paciente cuantifique la intensidad de sus síntomas 6
  17. 17. conuñero DEF 1/12/10 13:52 Página 7 Toma de decisiones según los indicadores pronósticos (4-6). Se pretende con ello evitar los errores de estimación, por exceso o defecto, que pueden producirse cuando se considera exclusivamente la opi- nión de los familiares o del propio profesional. El uso habitual de instrumen- tos para conocer la presencia de un síntoma y su intensidad es indicativo de buena práctica, y su ausencia puede cuestionar la calidad del proceso asisten- Cap. cial. Un beneficio adicional del uso de los instrumentos es la utilización de la 2 información recogida en ellos para la investigación. Si bien existen diversos instrumentos, se propone el uso, fundamen- talmente, de una escala verbal cualitativa, una numérica entre 0 y 10, donde 0 es la ausencia del síntoma y 10 la máxima intensidad, o una analógica. Dependiendo de las características del paciente se usará una u otra. La anam- nesis de los síntomas más frecuentes, junto con la valoración de su intensi- dad, puede realizarse utilizando el instrumento desarrollado en Edmonton (ESAS) (4, 5, 7) (anexo 2.2.6). Bibliografía 1. Glare A, Sinclair CT. Palliative Medicine Review: Prognostication. J Pall Med 2008;11:84-103. 2. Maltoni M, Caraceni A, Brunelli C, Broeckaert B, Christakis N, Eychmeller S et al. Prognostic factors in advanced cancer patients: evidence-based clinical recommendations-a study by the Steering Committee of the European Association for Palliative Care. J Clin Oncol 2005;23: 6240-6248. 3. Morita T, Tsunoda J, Inoue S, Chihara S. The Palliative Prognostic Index: a scoring system for survival prediction of terminally ill cancer patients. Support Care Cancer 1999;7:128-33. 4. Yennurajalingam S, Peuckmann V, Bruera E. Recent developments in cancer pain assessment and management. Support Cancer Ther 2004;1:97-110. 5. Bruera E. Routine symptom assessment: good for practice and good for business. Support Care Cancer 2008;16:537-8. 6. Dy SM, Asch SM, Naeim A, Sanati H, Walling A, Lorenz KA. Evidence-based standards for cancer pain management. J Clin Oncol 2008;26:3879-85. 7. Edmonton Stage System. Disponible en: http://www.mdanderson.org/departments/palliative/ dIndex.cfm?pn=B1C47163-DCCA-11D4-810100508B603A14 (último acceso agosto-2008) 7
  18. 18. conuñero DEF 1/12/10 13:52 Página 8 Tratamientos protocolizados en cuidados paliativos SITUACIONES CLÍNICAS 2.2.1 Paciente cuyas características lo clasifican en el grupo de riesgo del PaP Score A o PPI ≤4 pts (alta probabilidad de supervivencia mayor a las 6 semanas) y que puede requerir la realización de un tratamiento paliativo invasivo Sería candidato a: • Nefrostomía. • Gastrostomía. • Traqueostomía. • Colostomía. • Stent esofágico/biliar/traqueal/intestinal. • Pleurodesis. • Catéter pleural o abdominal para drenaje continuo de derrames. • Embolización arterial. • Radioterapia hemostática/antiálgica/en compresión medular o del Sistema Nervioso Periférico o lesiones cerebrales que estén provo- cando convulsiones. • Vertebroplastia/kifoplastia. • Bloqueo/neurolisis de plexos-ganglios nerviosos o nervios. • Radioisótopos (samario/estroncio). 2.2.2 Paciente cuyas características lo clasifican en el grupo de riesgo del PaP Score B y PPI 5-6 pts (probabilidad baja-moderada de supervivencia mayor a 4-5 semanas) y que puede requerir la realización de un tratamiento paliativo invasivo Sería candidato a: • Nefrostomía. • Traqueostomía. • Gastrostomía. • Colostomía. • Stent esofágico/biliar/traqueal/intestinal. • Catéter pleural para drenaje continuo/pleurodesis. • Catéter abdominal para drenaje continuo de ascitis. 8
  19. 19. conuñero DEF 1/12/10 13:52 Página 9 Toma de decisiones según los indicadores pronósticos • Embolización arterial si el sangrado es importante y constituye un problema clínico y de la calidad de vida intenso. • Radioterapia hemostática y antiálgica si el tratamiento precisa 1-3 sesiones para su administración si el sangrado o el dolor es impor- tante y constituye un problema clínico y de la calidad de vida inten- Cap. so. 2 • Vertebroplastia si la lesión vertebral constituye un problema clíni- co de difícil control. • Bloqueo/neurolisis de plexos-ganglios nerviosos o nervios. No sería candidato a: • Radioterapia hemostática y antiálgica si el tratamiento precisa más de 3 sesiones. • Tratamiento radioterápico de las lesiones cerebrales o de la compre- sión medular. Decisión dudosa para: • Radioterapia hemostática y antiálgica si el tratamiento precisa 1-3 sesiones para su administración y el sangrado o el dolor no son importantes y no constituyen un problema clínico y de la calidad de vida intenso. • Vertebroplastia si la lesión vertebral no constituye un problema clí- nico de difícil control. 2.2.3 Paciente cuyas características lo clasifican en el grupo de riesgo del PaP Score C y/o PPI >6 pts (probabilidad alta de supervivencia inferior a 3 semanas) y que puede requerir la realización de un tratamiento paliativo invasivo • Tratamiento farmacológico exclusivo para el control de síntomas. • Bloqueo/neurolisis de plexos-ganglios nerviosos o nervios. 9
  20. 20. conuñero DEF 1/12/10 13:52 Página 10 Tratamientos protocolizados en cuidados paliativos ANEXO 2.2.4 Descripción del PaP Score Disnea Puntos ICS (Impresión clínica de supervivencia en semanas) Puntos No 0 >12 0 Sí 1 11-12 2 9-10 2,5 7-8 2,5 5-6 4,5 3-4 6 1-2 8,5 Anorexia Leucocitos totales No 0 4.000-8.500 0 Sí 1,5 8.500-11.000 0,5 >11.000 1,5 IK % Linfocitos >50 0 20-40 0 30-40 0 12-19,9 1 10-20 2,5 0-11,9 2,5 Probabilidad Grupo Puntos supervivencia Orientación terapéutica riesgo a un mes Maniobras diagnósticas o terapéuticas consideradas A 0-5,5 >70% complejas B 5,6-11 30-70% Maniobras diagnósticas o terapéuticas sencillas C 11,1-17,5 <30% Maniobras destinadas únicamente al control de síntomas ÍNDICE DE KARNOFSKY (IK) Asintomático Sintomatología menor-leve 100 90 Sin evidencia de enfermedad Capaz de realizar una actividad normal Incapaz de realizar una actividad normal Algunos signos o síntomas de enfermedad 80 o de llevar a cabo un trabajo activo 70 Actividad normal con esfuerzo Cuida de sí mismo Requiere ayuda ocasional pero es capaz Requiere ayuda considerable y cuidado de atender la mayoría de sus necesidades 60 50 médico frecuente personales Severamente incapacitado Incapacitado 40 Hospitalización indicada 30 Requiere cuidados y asistencia especiales Muerte no inminente Muy enfermo. Hospitalización necesaria 20 Moribundo 10 Requiere tratamiento de soporte activo 10
  21. 21. conuñero DEF 1/12/10 13:52 Página 11 Toma de decisiones según los indicadores pronósticos ANEXO 2.2.5 Descripción del PPI (Palliative Prognostic Index) PPI Supervivencia estimada Valor predictivo Valor predictivo puntuación en semanas positivo negativo Cap. >6 Menor de 3 86% 76% 5-6 Menor de 6 91% 64% 2 ≤4 Mayor de 6 83% 71% CRITERIOS PARA OBTENER LA PUNTUACIÓN PPS Delirium ….. 4 Disnea Edemas .... 1 Ingesta oral 10-20 ..... 4 Reposo .... 3,5 Mínima ...... 2,5 30-50 .… 2,5 Reducida .... 1 >50 ...... 0 PALLIATIVE PERFORMANCE SCALE (PPS-V2)* PPS Actividad Nivel de nivel Deambulación Evidencia enfermedad Autocuidado Ingesta conciencia 100 Completa Normal/trabaja Completo Normal Normal No evidencia enfermedad 90 Completa Normal/trabaja Completo Normal Normal Alguna evidencia enfermedad 80 Completa Normal con esfuerzo Completo Normal/ Normal Alguna evidencia enfermedad reducida 70 Reducida para No puede realizar su trabajo Completo Normal/ Normal su trabajo Signos de enfermedad reducida 60 Reducida para No puede realizar sus hobbies/ Ocasionalmente Normal/ Normal su trabajo cuidado de la casa necesita ayuda reducida o confusión Signos de enfermedad 50 Principalmente No puede realizar ninguna Requiere Normal/ Normal sentado/cama actividad ayuda reducida o confusión Enfermedad extensa parcial diaria 40 Mayor tiempo No puede realizar ninguna Ayuda diaria Normal/ Normal/ en cama actividad para todo reducida somnolencia/ Enfermedad extensa confusión 30 Encamado No puede realizar ninguna Precisa actividad cuidados Normal/ Normal/ Enfermedad extensa completos reducida somnolencia/ por otro confusión 20 Encamado No puede realizar ninguna Precisa Mínima Normal/ actividad cuidados somnolencia/ Enfermedad extensa completos confusión por otro 10 Encamado No puede realizar ninguna Precisa No Normal/ actividad cuidados somnolencia/ Enfermedad extensa completos confusión por otro 0 Muerte * Tomado y adaptado de: http://www.palliative.org/PC/ClinicalInfo/AssessmentTools/3C9%20Palliative%20 Performance%20Scale%20version%202%20(PPSv2)1%20with%20update%20Feb%2014%202008.pdf 11
  22. 22. conuñero DEF 1/12/10 13:52 Página 12 Tratamientos protocolizados en cuidados paliativos ANEXO 2.2.6 Monitorización de síntomas Fecha Funciones cognitivas Intacta Alterada Valoración realizada por Paciente Profesional 10 Intenso Moderado Dolor Leve Ausente 0 10 Disnea 0 10 Ansiedad 0 10 Tristeza 0 10 Insomnio 0 10 Somnolencia 0 10 Náuseas 0 Tomada, y adaptada por el autor, de: http://www.palliative.org/PC/ClinicalInfo/AssessmentTools/esas.pdf 12
  23. 23. conuñero DEF 1/12/10 13:52 Página 13 Capítulo 3 Tratamiento del dolor 3.1. Conducta terapéutica general ante los principales Cap. síndromes dolorosos ................................................... 15 3 3.2. Actuación terapéutica en el dolor irruptivo/ incidental .................................................................... 29 3.3. Actuación terapéutica en el dolor nociceptivo ........... 39 3.4. Actuación terapéutica en el dolor neuropático ........... 59
  24. 24. conuñero DEF 1/12/10 13:52 Página 14
  25. 25. conuñero DEF 1/12/10 13:52 Página 15 Tratamiento del dolor 3.1. CONDUCTA TERAPÉUTICA GENERAL ANTE LOS PRINCIPALES SÍNDROMES DOLOROSOS M. A. Benítez-Rosario Cap. Situaciones clínicas N.º pág. 3 Síndromes dolorosos según la localización del tumor: Tumor de cualquier localización .............................................. 3.1.0 ....... 19 Cualquier localización, con infiltración neoplásica primaria o secundaria del Sistema Nervioso Central ............... 3.1.1 ....... 19 Cabeza y cuello sin lesiones cerebrales .................................... 3.1.2 ....... 19 Origen pulmonar ....................................................................... 3.1.3 ....... 19 Mama ........................................................................................ 3.1.4 ....... 20 Origen digestivo no pancreático ............................................... 3.1.5 ....... 20 Origen pancreático .................................................................... 3.1.6 ....... 20 Origen urinario ......................................................................... 3.1.7 ....... 20 Origen ginecológico ................................................................. 3.1.8 ....... 21 Conducta terapéutica general según las características del dolor: Cefaleas ..................................................................................... 3.1.9 ....... 21 Dolor óseo por metástasis........................................................ 3.1.10 ....... 21 Dolor óseo por metástasis vertebral ....................................... 3.1.11 ....... 22 Dolor por compresión medular/nerviosa y plexos ................. 3.1.12 ....... 22 Dolor postoracotomía/postmastectomía ................................. 3.1.13 ....... 23 Síndrome del psoas ................................................................. 3.1.14 ....... 23 Dolor en cáncer de páncreas ................................................... 3.1.15 ....... 23 Dolor por tenesmo .................................................................. 3.1.16 ....... 24 Dolor por afectación hepática ................................................. 3.1.17 ....... 24 Dolor por estreñimiento .......................................................... 3.1.18 ....... 24 Dolor visceral/obstrucción intestinal ...................................... 3.1.19 ....... 24 Plexopatía sacra ...................................................................... 3.1.20 ....... 25 Plexopatía axilar ..................................................................... 3.1.21 ....... 25 Dolor en contexto de psicopatología/delirium ....................... 3.1.22 ....... 25 Anexo Escalas para la valoración de la intensidad del dolor ................ 3.1.23 ....... 26 15
  26. 26. conuñero DEF 1/12/10 13:52 Página 16 Tratamientos protocolizados en cuidados paliativos El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, aso- ciada a una lesión real o potencial de los tejidos, cuya expresión es inherente a las características de cada persona. Está presente hasta en un 30% de los pacientes con cáncer en el momento del diagnóstico, y en el 80% en la etapa terminal. Otras enfermedades en fase terminal también pueden desencadenar dolor secundario a la astenia intensa o complicaciones neuromusculares. En las personas afectadas por un cáncer en fase terminal, todas las dimensiones del dolor, física-psíquica-social, interaccionan entre sí con gran intensidad originando una situación de “dolor total” (1). El diagnóstico del dolor se realiza fundamentalmente mediante la anamnesis y exploración física. Los estudios de imagen son necesarios para evaluar la etiología del dolor de características óseas (sospecha de metástasis y/o fracturas óseas) o neuropáticas con sospecha de compresión nerviosa. El diagnóstico debe incluir, además (2-5): a) el conocimiento de su cualidad, que permite identificarlo como nociceptivo (somático o visceral) o neuropático; b) su curso temporal, y c) su intensidad, habitualmente evalua- da por el paciente en escalas unidimensionales. El dolor somático (2, 3, 6-8) suele ser expresado como una presión, aplastamiento o quemor continuo. Está bien localizado. Aumenta con la pre- sión de la zona afectada. Cuando es producto de una metástasis ósea, su inten- sidad puede aumentar con los movimientos o el descanso corporal sobre la zona de la lesión. No tiene una distribución horaria específica, según su inten- sidad está presente por el día y por la noche. Puede ser provocado por cual- quier tumor, directamente o por lesiones óseas. El dolor por afectación metas- tásica vertebral suele expresarse como dolor en la espalda, localizado en el área de las vértebras afectas, con irradiación hacia delante en cinturón, com- pleto o incompleto, bilateral o unilateral. Puede presentar alteraciones de la sensibilidad en todo el área de la irradiación. El dolor visceral (2, 3, 6-8) puede ser expresado como profundo, apre- tón o presión. Se refiere de forma difusa sobre una zona corporal dada, mal localizado, con/sin irradiación a distancia siguiendo la distribución metamé- rica de la víscera afectada. Puede ser continuo o con exacerbaciones. La pre- sión sobre la zona dolorosa puede desencadenar el dolor. Al igual que el dolor somático no tiene una distribución horaria específica, según su intensidad está presente por el día y por la noche. Puede estar presente en afectaciones pleu- rales, gástricas, intestinales, ureterales o vesicales. Los tumores renales, vesi- cales y de cérvix pueden presentar dolor visceral irradiado a zona renal, uré- ter o vejiga. El dolor neuropático (2, 3, 6-9) suele ser descrito como parestesias, corrientes, latigazos. Suele ser difuso e irradiado, siguiendo la distribución 16
  27. 27. conuñero DEF 1/12/10 13:52 Página 17 Tratamiento del dolor del Sistema Nervioso Periférico. Puede ser continuo, paroxístico o mixto, presente a lo largo del día o con mayor incidencia nocturna. Suele asociar otra focalidad neurológica como alteración de la fuerza o de la sensibilidad (hipo- estesia, anestesia, disestesia, alodinia o hiperalgesia). Puede presentarse de forma conjunta al dolor nociceptivo, constituyendo un dolor mixto. Ello es frecuente en los tumores de cuello y cara, orales, páncreas y de cérvix. Un síndrome doloroso específico con características somáticas más expresión de dolor neuropático por plexopatía lumbosacra es el síndrome del Cap. psoas (10). Se localiza en zona lumbar, central o lateral y presenta irradiación 3 a cadera y zona alta del miembro inferior, como una ciática cortada. El dolor puede aumentar ante la movilización de la cadera. Los dolores rectales y vesicales expresados como prurito, sensación de ocupación o tenesmo, con cambios en la intensidad por la defecación o micción, son dolores neuropáticos por afectación del Sistema Nervioso Central o Periférico. Suelen estar presentes en los carcinomas de cérvix, vagi- na, vegija o recto, primarios o por infiltración neoplásica (8). La distribución temporal del dolor informa sobre su intensidad (cuan- do altera el descanso nocturno) o su desencadenamiento con determinadas actividades (episodios conocidos como dolor incidental). Cuando el dolor sólo está presente por la noche o la intensidad aumenta especialmente en este periodo del día, debe descartarse que sea un dolor neuropático, o expresión de picopatología, deterioro cognitivo o delirium. Los pacientes con un tratamiento basal adecuado del dolor pueden presentar episodios dolorosos o descompensaciones transitorias (3-5). Éstas reciben el nombre de dolores irruptivos cuando no se localiza una actividad específica que desencadene el episodio doloroso, o incidentales si existe un desencadenante (capítulo 3.2). La intensidad del dolor debe ser valorada por el paciente para evitar situaciones de sobre o infradiagnóstico. En la práctica se utilizan escalas unidimensionales (2-5). Éstas comprenden, entre otras: a) la escala cualita- tiva verbal que caracteriza el dolor entre ausente-leve-moderado-intenso; b) la numérica, que caracteriza al dolor desde 0 (ausente) hasta 10 (dolor intenso), y c) la visual analógica, en la que el paciente marca la intensidad en una línea de 10 cm, en la que un extremo representa la ausencia de dolor y el otro el dolor máximo. En ocasiones, la escala visual dispone, además, de la escala numérica escrita sobre ella. En la escala numérica verbal y en la analógica se considera que puntuaciones de 0 a 3 corresponden con un dolor leve, entre 4-6 moderado, e igual o mayor de 7 un dolor intenso (5). En ocasiones, sorprende que las puntuaciones en las escalas no disminuyan pese a que el paciente reconozca mejoría en la intensidad del dolor. Así, la 17
  28. 28. conuñero DEF 1/12/10 13:52 Página 18 Tratamientos protocolizados en cuidados paliativos evaluación debería comprender, además, el porcentaje de mejoría del dolor tras el tratamiento. Las características que predicen las dificultades para el control rápido del dolor oncológico son: características neuropáticas; incidental (especial- mente el secundario a lesiones óseas); concomitante con psicopatología, alte- ración de las funciones cognitivas, y/o adicción activa o reciente a alcohol y/o a drogas (11). En el capítulo se describen diversos cuadros dolorosos, considerando dos ópticas: los tipos de dolor que pueden aparecer según la localización del tumor y el tratamiento que debería aplicarse cuando las características del dolor concuerdan con las descritas en la situaciones clínicas. La clasificación presentada es una extrapolación de la utilizada por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), considerando dos ejes para la descripción del dolor: la localización y su mecanismo (12). En el anexo 3.1.23 se descri- ben las escalas habitualmente utilizadas para la valoración de la intensidad del dolor y el sistema Edmonton para la descripción del dolor (10). Bibliografía 1. Strasser F, Walker P, Bruera E. Palliative pain management when both pain and suffering hurt. J Palliat Care 2005;21:69-79. 2. Caraceni A. Evaluation and assessment of cancer pain and cancer pain treatment. Acta Anaesthesiol Scand 2001;45:1067-75. 3. Yennurajalingam S, Peuckmann V, Bruera E. Recent developments in cancer pain assessment and management. Support Cancer Ther 2004;1:97-110. 4. Dy SM, Asch SM, Naeim A, Sanati H, Walling A, Lorenz KA. Evidence-based standards for cancer pain management. J Clin Oncol 2008;26:3879-85. 5. Breivik H, Borchgrevink PC, Allen SM, Rosseland LA, Romundstad L, Breivik Hals E. K, Kvarstein G, Stubhaug1 A. Assessment of pain. Br J Anaesthesia 2008;101:17-24. 6. Shaiova L. Difficult Pain Syndromes: Bone Pain, Visceral Pain, and Neuropathic Pain. Cancer J 2006;12:330-340. 7. Chang V, Janjan N, Jain S, Chau C. Update in Cancer Pain Syndromes. J Pall Med 2006;9: 1414-1434. 8. Chang V, Janjan N, Jain S, Chau C. Regional Cancer Pain Syndromes. J Pall Med 2006;9:1435- 1453. 9. Ralf Baron R, Tölle TR. Assessment and diagnosis of neuropathic pain. Curr Opin Support Palliat Care 2008;2:1-8. 10. Agar M, Broadbent A, Chye R. The management of malignant psoas syndrome: case reports and literature review. J Pain Symptom Manage 2004;28:282-93. 11. Fainsinger RL, Nekolaichuk C, Lawlor P, Hagen N, Bercovitch M, Fisch M, Galloway L, Kaye G, Landman W, Spruyt O, Zhukovsky D, Bruera E, Hanson J. An international multicentre vali- dation study of a pain classification system for cancer patients. Eur J Cancer 2010 May 17. 12. Knudsen AK, Aass N, Fainsinger R, Caraceni A, Klepstad P, Jordhøy M, Hjermstad MJ, Kaasa S. Classification of pain in cancer patients-a systematic literature review. Palliat Med 2009;23: 295-308. 18
  29. 29. conuñero DEF 1/12/10 13:52 Página 19 Tratamiento del dolor SITUACIONES CLÍNICAS Síndromes dolorosos según la localización del tumor 3.1.0 Tumor de cualquier localización Presentará un síndrome doloroso según la localización y puede estar Cap. presente dolor abdominal secundario a estreñimiento (situación clíni- 3 ca 3.1.18). 3.1.1 Tumor de cualquier localización con infiltración neoplásica primaria o secundaria del Sistema Nervioso Central Considerar cefalea secundaria a afectación cerebral (situación clínica 3.1.9). Aplicar el protocolo de tratamiento del dolor nociceptivo. Considerar, además, según las características del dolor todas la situa- ciones clínicas expuestas en el capítulo. 3.1.2 Tumor de cabeza y cuello sin lesiones cerebrales Considerar dolor en cabeza y cuello de características mixtas, somáti- co y neuropático. Aplicar el protocolo del tratamiento del dolor neu- ropático (capítulo 3.4). Considerar, además, las otras situaciones clí- nicas expuestas en el capítulo para dolores en otras localizaciones. 3.1.3 Tumor de origen pulmonar Considerar dolor torácico somático no óseo. Aplicar el protocolo de tratamiento del dolor nociceptivo. Puede existir infiltración del plexo braquial provocando un dolor neu- ropático en miembros superiores. En pacientes que han sido interve- nidos quirúrgicamente puede estar presente un dolor torácico neuro- pático post-toracotomía. El dolor óseo no torácico por metástasis óseas es frecuente, con afec- tación neurológica (y dolor neuropático) si hay lesión medular (situa- ciones clínicas 3.1.10-3.1.13 y 3.1.21). 19
  30. 30. conuñero DEF 1/12/10 13:52 Página 20 Tratamientos protocolizados en cuidados paliativos 3.1.4 Tumor de mama Considerar dolor somático no óseo en la zona tumoral. Aplicar el pro- tocolo de tratamiento del dolor nociceptivo. El dolor óseo por metástasis óseas es frecuente, con afectación neuro- lógica (y dolor neuropático) si hay lesión medular (situaciones clíni- cas 3.1.10-3.1.13 y 3.1.21) Puede estar presente dolor abdominal secundario a infiltración hepática (situaciones clínicas 3.1.17). 3.1.5 Tumor de origen digestivo no pancreático Considerar dolor abdominal visceral que irradia por el abdomen, secundario a la neoplasia u obstrucción intestinal. Aplicar el protoco- lo de tratamiento del dolor nociceptivo. El dolor óseo por metástasis óseas no es frecuente. 3.1.6 Tumor digestivo de origen pancreático Considerar dolor abdominal mixto (somático-visceral-neuropático). Aplicar el protocolo de tratamiento del dolor neuropático, consideran- do según la disponibilidad del bloqueo/neurolisis del plexo celiaco. Puede estar presente dolor abdominal visceral secundario a obstruc- ción intestinal. El dolor óseo por metástasis óseas no es frecuente. 3.1.7 Tumor de origen urinario Considerar dolor abdominal bajo visceral. Puede existir dolor visceral ureteral y somático lumbar por infiltración renal o retroperitoneal. Aplicar el protocolo de tratamiento del dolor nociceptivo. Con frecuencia está presente un dolor neuropático expresado como tenesmo vesical. Aplicar el protocolo de tratamiento del dolor neuro- pático. 20
  31. 31. conuñero DEF 1/12/10 13:52 Página 21 Tratamiento del dolor 3.1.8 Tumor de origen ginecológico Considerar: a) síndrome pélvico de características mixtas, somático y neuropático, especialmente en el cáncer de cérvix. Aplicar el protoco- lo de tratamiento del dolor neuropático; b) dolor somático abdominal secundario a la neoplásia; c) dolor abdominal visceral secundario a obstrucción intestinal. Cap. 3 Conducta terapéutica general según las características del dolor 3.1.9 Cefalea por lesión orgánica cerebral: cefalea episódica o continua de cualquier localización, opresiva o pulsátil, que puede asociar exacerbacio- nes relacionadas con las maniobras de Valsalva y déficit neurológicos • Valorar confirmar diagnóstico con TAC con contraste o resonancia magnética nuclear, para considerar radioterapia paliativa, si pronós- tico vital estimado superior a 1 mes (PaP Score A o PPI ≤4 puntos). • Si peor pronóstico al descrito en el punto anterior: - Iniciar dexametasona 16 mg/d (capítulo 8.3) y titular dosis según necesidades. - Aplicar protocolo de dolor nociceptivo (capítulo 3.3) y del trata- miento de las convulsiones (capítulo 8.2). 3.1.10 Dolor óseo por metástasis: dolor profundo, constante, sordo, que puede tener episodios punzantes de exacerbación transitoria basal o relacio- nados con el movimiento (y otras características de dolor somático óseo) en zona corporal relacionada con una estructura ósea cuya presión aumenta el dolor en intensidad variable • Valorar estudios de imagen con radiología simple, gammagrafía ósea (si existen diferentes localizaciones dolorosas) o TAC. • Considerar radioterapia antiálgica si pronóstico vital estimado es de 3-4 semanas (PaP Score A-B o PPI ≤6 puntos), o administración de radioisótopos si es superior a 6 semanas (PaP Score A y PPI ≤4 pts) (capítulos 2 y 3.3). 21
  32. 32. conuñero DEF 1/12/10 13:52 Página 22 Tratamientos protocolizados en cuidados paliativos • Aplicar protocolo de tratamiento del dolor somático óseo. • En pacientes con dolor hemitorácico secundario a metástasis óseas cos- tales, considerar infiltración con anestésicos locales de los espacios intercostales afectados, y si adecuada respuesta, considerar la neurolisis. 3.1.11 Dolor óseo por metástasis vertebrales: dolor profundo, opresivo, que- mante (y otras características de dolor somático óseo), en columna vertebral cervical, dorsal o lumbar, que se irradia en cinturón completo/incompleto/bila- teral/unilateral, desde la espalda hacia delante, cuya intensidad puede aumen- tar en decúbito supino con la presión de los cuerpos vertebrales, o con los movimientos, sin otros signos neurológicos • Valorar estudios de imagen con radiología simple, TAC o resonan- cia magnética nuclear según el pronóstico del paciente y las impli- caciones terapéuticas. • Según el pronóstico vital estimado, considerar radioterapia antiál- gica, o administración de radioisótopos si la afectación vertebral es múltiple o están presentes otras lesiones óseas (situación clínica 3.1.10, capítulos 2 y 3.3). • Aplicar protocolo de tratamiento del dolor somático óseo. 3.1.12 Dolor óseo por metástasis vertebrales y compresión medular: dolor profundo, opresivo, quemante, en zona cervical, dorsal o lumbar, que se irra- dia en cinturón completo/incompleto/o de forma unilateral, desde la espalda hacia delante, cuya intensidad puede aumentar en decúbito supino con la presión de los cuerpos vertebrales o con los movimientos; que asocia episo- dios de dolor transitorios que se irradian hacia los miembros superiores o inferiores, como latigazos o corrientes, con/sin hormigueos, con/sin déficit de fuerza uni o bilateral, con/sin alteraciones de la sensibilidad • Considerar dolor somático óseo y dolor neuropático secundario. • Si pronóstico clínico estimado superior a 4 semanas, PaP Score A y/o PPI ≤4 ptos, realizar tratamiento radioterápico y farmacológico del dolor somático óseo y neuropático (capítulos 3.3 y 3.4). • Si pronóstico clínico estimado menor de 3-4 semanas, PaP Score C, y/o PPI >6 ptos, aplicar protocolo de tratamiento de dolor somático óseo y neuropático sin tratamiento radioterápico antiálgico (capítulos 3.3 y 3.4). • Considerar en las dos situaciones anteriores, especialmente en pacientes no candidatos a radioterapia, la posibilidad de bloqueo 22
  33. 33. conuñero DEF 1/12/10 13:52 Página 23 Tratamiento del dolor nervioso-neurolítico de las raíces nerviosas afectadas para el con- trol de un dolor neuropático con respuesta insatisfactoria al esque- ma terapéutico propuesto en el protocolo de tratamiento del dolor neuropático (capítulo 3.4). 3.1.13 Dolor postoracotomía/postmastectomía: dolor quemante, latigazos o corrientes, episódico o continuo, con/sin hormigueos, con/sin alteraciones de Cap. la sensibilidad, irradiado de forma ipsilateral en hemitórax, en paciente con 3 antecedentes de toracotomía o mastectomía • Considerar infiltración con anestésicos locales, y posterior neuroli- sis, de los espacios intercostales afectados. • Aplicar protocolo de tratamiento del dolor neuropático (capítulo 3.4). Si la zona dolorosa no es muy extensa, considerar la aplica- ción de capsaicina o lidocaína tópica. 3.1.14 Síndrome del psoas: dolor profundo, opresivo, quemante, en zona lumbar uni/bilateral, que se irradia de forma unilateral, desde la espalda hacia cadera y zona proximal de la pierna hasta la rodilla, cuya intensidad puede aumentar en decúbito supino con los movimientos de la cadera o con la presión de la zona dolorosa • Considerar dolor mixto (somático + neuropático) por afectación del psoas. Aplicar protocolo de tratamiento de dolor neuropático (capí- tulo 3.4). • Si pronóstico clínico estimado superior a 3-4 semanas, PaP Score B o A, con PPI ≤6 pts, considerar estudio con ecografía, TAC o resonancia magnética nuclear para descartar infecciones localiza- das, hematomas tratables con punción-evacuación dirigida o masas tumorales susceptibles de responder a irradiación paliativa. 3.1.15 Dolor por cáncer de páncreas: dolor profundo, opresivo, quemante, en epigastrio, que se irradia en banda, completa/incompleta/o de forma uni- lateral, o de forma profunda hacia espalda • Pronóstico vital estimado mayor 3-4 semanas (PaP Score A o B, PPI ≤6 pts), o pronóstico vital menor pero mala respuesta del 23
  34. 34. conuñero DEF 1/12/10 13:52 Página 24 Tratamientos protocolizados en cuidados paliativos dolor al tratamiento analgésico, realizar neurolisis del plexo celia- co. • Aplicar protocolo de tratamiento de dolor neuropático (capítulo 3.4). 3.1.16 Dolor tenesmoide recto-vesical: dolor profundo, opresivo, quemante, en zona rectal o vesical, con/sin tenesmo rectal o vesical, con/sin disuria, en paciente con carcinoma de cérvix, o lesión neoplásica vesical/rectal/prostá- tica primaria o secundaria • Pronóstico vital estimado mayor 3-4 semanas (PaP Score A o B, PPI ≤6 pts) o pronóstico vital menor pero mala respuesta del dolor al tra- tamiento analgésico, realizar bloqueo nervioso y, si procede, neuroli- sis del plexo hipogástrico superior o raíces sacras, entre otros. • Aplicar protocolo de tratamiento de dolor neuropático (capítulo 3.4). 3.1.17 Dolor por afectación hepática: dolor abdominal profundo, opresivo, en hipocondrio derecho, con irradiación completa/incompleta a resto de abdomen, cuya intensidad varía con aumento de la presión abdominal (defe- cación, vómitos, tos) y la palpación/presión de zona hepática, con/sin náu- seas y/o vómitos acompañantes, con hepatomegalia • Considerar dolor hepático. Aplicar protocolo de dolor nociceptivo (capítulo 3.3). 3.1.18 Dolor abdominal secundario a estreñimiento: dolor profundo, sordo, difuso, que puede ser expresado en barra en abdomen inferior, que aumenta a la presión profunda, con/sin signos leves de irritación peritoneal sin fiebre asocia- da, con/sin antecedentes de estreñimiento, con/sin tratamiento laxante, con/sin vómitos, en paciente sin lesiones neoplásicas intestinales primarias o secundarias • Realizar estudio radiológico simple si procede. Aplicar protocolo de tratamiento del estreñimiento (capítulo 4.3). 3.1.19 Dolor abdominal en paciente con neoplasia intestinal: dolor profun- do, sordo, difuso, que puede ser expresado en barra en abdomen inferior, que aumenta a la presión profunda, con/sin signos leves de irritación peritoneal 24
  35. 35. conuñero DEF 1/12/10 13:52 Página 25 Tratamiento del dolor sin fiebre asociada, con/sin antecedentes de estreñimiento, con/sin tratamien- to laxante, con/sin vómitos, en paciente con lesiones neoplásicas intestinales primarias o secundarias • Descartar dolor secundario a estreñimiento con estudio radiológico simple de abdomen. • Considerar dolor visceral si no estreñimiento y aplicar protocolo de dolor nociceptivo (capítulo 3.3) y de obstrucción intestinal si pro- Cap. cede (capítulo 4.4). 3 3.1.20 Dolor por plexopatía sacra: dolor profundo, sordo, quemante, difuso, con/sin hormigueos, en zona sacra, recto y periné, que empeora con sedesta- ción, el decúbito supino o maniobras de defecación en paciente con lesiones neoplásicas intestinales o de cavidad pélvica • Pronóstico vital estimado mayor 3-4 semanas (PaP Score A o B, PPI ≤6 pts) o pronóstico vital menor pero mala respuesta del dolor al tratamiento analgésico, realizar bloqueo nervioso y, si procede, neurolisis del plexo hipogástrico o raíces sacras. • Aplicar protocolo de dolor neuropático (capítulo 3.4). 3.1.21 Dolor por plexopatía axilar: dolor profundo, quemante o lancinante, que puede asociar hormigueos y déficit neurológico en hombro, axila y miem- bro superior • Pronóstico vital estimado mayor 3-4 semanas (PaP Score A o B, PPI ≤6 pts) o pronóstico vital menor pero mala respuesta del dolor al tra- tamiento analgésico, realizar bloqueo nervioso y, si procede, neuroli- sis del ganglio estrellado, plexo braquial o nervios individuales. • Aplicar protocolo de dolor neuropático (capítulo 3.4). 3.1.22 Paciente con quejas fundamentalmente nocturnas de dolor sin carac- terísticas neuropáticas o quejas relacionadas con situaciones de ansiedad, o quejas que no sigan un patrón anatómico coherente Descartar presencia de psicopatología (capítulo 6.1) o de delirium (capítulo 8.1). 25
  36. 36. conuñero DEF 1/12/10 13:52 Página 26 Tratamientos protocolizados en cuidados paliativos ANEXO 3.1.23 Escalas para la valoración de la intensidad del dolor Escala nominal El paciente señala la intensidad del dolor entre ninguno-leve-modera- do-intenso. Escala verbal El paciente indica la intensidad del dolor entre 0 (no dolor) y 10 (máximo dolor). Escala visual El paciente marca en una línea de 10 cm la intensidad de su dolor, entre dos marcas que señalan la ausencia de dolor (marca de la izquierda) y el máximo dolor (marca de la derecha). Pueden estar representados sobre la línea los distintos valores numéricos. 0 5 10 No dolor Máximo dolor No dolor Máximo dolor 26
  37. 37. conuñero DEF 1/12/10 13:52 Página 27 Tratamiento del dolor EDMONTON CLASSIFICATION SYSTEM FOR CANCER PAIN (ECS-CP) Mecanismo del dolor No No dolor Nc Dolor nociceptivo (cualquier combinación de dolor somático y/o visceral Ne Dolor neuropático con/sin combinación con dolor nociceptivo Nx Información insuficiente para clasificar el dolor Dolor incidental Io No Cap. Ii Sí 3 Ix Insuficiente información para clasificarlo Psicopatología (distrés psicológico) Po No Pp Sí Px Insuficiente información para clasificarlo Conducta aditiva Ao No Aa Sí Ax Insuficiente información para clasificarla Función cognitiva Co No deterioro Ci Deterioro parcial suficiente para afectar la capacidad de descripción del dolor Cu Deterioro severo, delirium Cx Información insuficiente para clasificarlo 27
  38. 38. conuñero DEF 1/12/10 13:52 Página 28
  39. 39. conuñero DEF 1/12/10 13:52 Página 29 Tratamiento del dolor 3.2. ACTUACIÓN TERAPÉUTICA EN EL DOLOR IRRUPTIVO/INCIDENTAL M. A. Benítez-Rosario Situaciones clínicas N.º pág. Cap. Tratamiento de las crisis de dolor en: 3 Un paciente sin tratamiento analgésico previo ......................... 3.2.1 ....... 32 Un paciente con tratamiento analgésico previo ........................ 3.2.2 ....... 33 Tratamiento de las crisis de dolor secundaria a la cura de úlceras o a las movilizaciones con/sin fractura o lesiones óseas neoplásicas ...................................................................... 3.2.3 ....... 34 .... ...........3.2.4 ....... 34 Tratamiento de las crisis de dolor incidental/irruptivo neuropático ............................................................................... 3.2.5 ....... 35 Anexo Notas farmacológicas ................................................................... 3.2.6 ....... 36 29
  40. 40. conuñero DEF 1/12/10 13:52 Página 30 Tratamientos protocolizados en cuidados paliativos El tratamiento del dolor crónico oncológico debe contemplar el trata- miento analgésico basal y el uso de dosis extras de los analgésicos (conoci- das como dosis de rescate) para el tratamiento de las crisis dolorosas que pue- den aparecer, aunque el paciente disponga de un tratamiento analgésico basal adecuado (1-6). Estas crisis se conocen como dolor incidental o irruptivo. El dolor irruptivo o incidental es una exacerbación transitoria del dolor en un paciente cuyo dolor basal está adecuadamente controlado. La definición excluye las crisis dolorosas presentes en los pacientes con un dolor basal no controlado (1-6). El dolor incidental se desencadena por una activi- dad voluntaria del paciente (vg. subir escaleras, movimientos en la cama) o por un procedimiento sanitario, como la cura de las úlceras de presión o malignas. En el dolor irruptivo es difícil conocer cuál es el desencadenante. El tratamiento de estas crisis dolorosas se basa en la administración de dosis extras (dosis de rescate) de analgésicos de acción rápida y corta (3-6). Se pretende con ello aliviar el dolor sin provocar efectos secundarios por acu- mulación de las dosis extras al tratamiento basal. Se pueden utilizar, según las disponibles en España, formulaciones: a) parenterales de morfina, fentanilo metadona, alfentanilo, sulfentanilo y buprenorfina; b) orales de acción rápida de morfina, oxicodona y metadona; c) transmucosa oral de fentanilo, y d) sublinguales e intranasales (pendiente de comercialización) de fentanilo (5, 6). Existen pocas diferencias, de minutos, entre el inicio de acción y la dura- ción del efecto de los opioides parenterales, excepto la metadona. Ésta pre- senta un efecto rápido pero una vida media prolongada. Los opioides admi- nistrados mediante formulaciones orales de acción rápida pueden iniciar su efecto entre los 45-60 min, con un efecto máximo entre los 60-90 min. Es posible que las formulaciones orales líquidas tengan un efecto más rápido que los comprimidos. El fentanilo transmucosa oral presenta una forma de admi- nistración única. El fármaco se absorbe a partir del contacto entre el sistema de administración y la mucosa oral, pero no con la lengua. Éste ha demostra- do su eficacia en el control del dolor irruptivo (5), y la analgesia se obtiene antes que con las formulaciones orales, en un tiempo próximo a la adminis- tración endovenosa. Los errores en la administración afectan a su eficacia. Se dispone, además, de nuevas formulaciones de fentanilo de acción rápida, de uso transmucosa oral o sublingual. Ha de considerarse que el uso de las for- mulaciones de acción rápida de fentanilo requiere la titulación de las dosis en cada paciente y que estas dosis no son intercambiables entre las distintas for- mulaciones. En los casos de dolor incidental, las dosis de rescate se administran antes de que acontezca la situación que desencadena el dolor, por ejemplo, antes del aseo o de un esfuerzo. 30
  41. 41. conuñero DEF 1/12/10 13:52 Página 31 Tratamiento del dolor Bibliografía 1. Levy MH, Samuel TA. Management of cancer pain. Semin Oncol 2005;32:179-93. 2. Davis MP, Walsh D, Lagman R, LeGrand SB. Controversies in pharmacotherapy of pain mana- gement. Lancet Oncol 2005;6:696-704. 3. Yennurajalingam S, Peuckmann V, Bruera E. Recent developments in cancer pain assessment and management. Support Cancer Ther 2004;1:97-110. 4. Webster LR. Breakthrough Pain in the Management of Chronic Persistent Pain Syndromes. Am J Manag Care 2008;14:116-122. 5. Zeppetella G, Ribeiro M. Opioids for the management of breakthrough (episodic) pain in can- cer patients. Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25;(1):CD004311. Cap. 6. Davies A. Cancer-related breakthorugh pain. 2006; Oxford, Oxford University Press. 3 31

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