Nuevos anticoagulantes

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  • Carga global del ictus El ictus sigue siendo una de las principales causas de muerte: Cada año 15 millones de personas sufren un ictus y alrededor de un tercio (5 millones) no sobrevive, 1 convirtiendo el ictus en la segunda causa principal de muerte en todo el mundo 2 Alrededor de 795.000 individuos padecen un ictus cada año en EEUU; los datos preliminares de 2006 indican que el ictus es responsable de 1 de cada 18 muertes 3 Muchos de los 10 millones de pacientes mundiales que sobreviven a un ictus, padecen discapacidades graves y a largo plazo, convirtiendo el ictus en una de las principales causas de discapacidad: Las discapacidades causadas por ictus pueden ser físicas y mentales y pueden incluir específicamente: parálisis; dolor; pérdida del habla y entendimiento; trastornos de la memoria, pensamiento y procesos emocionales 4 La incidencia de ictus desciende en muchos países desarrollados (en gran medida, debido a un mejor control de la hipertensión y una reducción del tabaquismo. No obstante, el número absoluto de casos de ictus sigue aumentando en todo el mundo entre la población de edad avanzada. 1 Bibliografía World Health Organization, The Atlas of Heart Disease y ictus, 2004, disponible en: http://www.who.int/cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_15_burden_ictus,pdf (noviembre de 2009), World Health Organization, The Atlas of Heart Disease y ictus, 2004, disponible en: h ttp://www.who.int/cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_16_death_from_ictus.pdf (noviembre 2009), Lloyd-Jones D et al , Heart disease and Stroke statistics--2009 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee y ictus Statistics Subcommittee, Circulation 2009;119:e21–181, National Institute of Neurological Disorders and Stroke, Post-ictus rehabilitation fact sheet, October 2008, NIH publication number 08-4846, disponible en: http://www.ninds.nih.gov/disorders/ictus/postictusrehab.htm#disabilities (noviembre de 2009),
  • La FA es un factor de riesgo habitual y potente de ictus La FA es un potente factor de riesgo de ictus – un riesgo cinco veces superior al del ritmo sinusal normal, y se ha calculado que la FA es responsable de ~15% de todos los ictus 1–3, De hecho, los pacientes con FA presentan un riesgo de ictus del 5% por año – esto incrementa a un 12% por año en aquellos con ictus previo 4 Los ictus en pacientes con FA son más graves que en aquellos sin FA En un seguimiento prospectivo a largo plazo (40-años) de la cohorte del estudio de Framingham (n=5.070), se analizaron 501 ictus isquémicos iniciales, incluyendo 103 ictus en pacientes con FA, en cuanto a la gravedad del ictus. Dicha gravedad se cifró en ninguna, leve, moderada, grave o mortal. Los ictus en individuos con FA se clasificaron más frecuentemente como “graves” en comparación con los ictus en pacientes sin FA, no solamente en la fase aguda, sino también en las mediciones a los 3 meses, 6 meses y 12 meses post-ictus 5 La mortalidad a los 30 días fue superior en los ictus relacionados con la FA que en los ictus sin FA (25% frente al14%). La odds ratio multivariante de la mortalidad a los 30 días en pacientes con FA fue de 1,84 (intervalo de confianza del 95%, 1,04 a 3,27). Abreviaturas AF, fibrilación auricular; OR, odds ratio Bibliografía 1. Go et al . Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA 2001;285:2370–2375. 2. Wolf et al . Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke 1991;22:983–988. 3. Singer et al . Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133:546S–592S. 4. Hart et al . Prevention of stroke in patients with nonvalvular atrial fibrillation. Neurology  1998;51:674–681. 5. Lin HJ et al . Stroke severity in atrial fibrillation. The Framingham Study. Stroke 1996;27:1760–1764.
  • ESTUDIO ITALIANO En un estudio poblacional de 3.530 pacientes con ictus isquémico, se observó FA (por ECG) en 869 individuos (24,6%) En los pacientes que sufrieron su primer ictus isquémico: Los pacientes con FA tenían una probabilidad significativamente superior de sufrir una recurrencia del ictus isquémico en los primeros 12 meses post-ictus, en comparación con aquellos sin FA ( p =0,0398) Alrededor del 17% de todos los fallecimientos en este estudio fueron atribuibles a la FA ESTUDIO ESPAÑOL Un estudio retrospectivo de cohorte analizó la recurrencia de ictus en 203 pacientes con FA supervivientes a un ictus y que no fueron anticoaguilados (ni al alta ni en ningún momento del seguimiento) y de 523 pacientes supervivientes con ritmo sinusal normal: 2 La recurrencia de ictus durante un periodo de seguimiento de 6 años fue del 27% los pacientes no anticoagulados con FA vs 17% en los pacientes con ritmo sinusal normal ( p <0.0001) Además, un análisis multivariante reveló que los pacientes no anticoagualdos con FA tenían un riesgo de recurrencia de ictus incrementada en 2.1 veces (HR=2.1; 95% CI 1.4–2.9; p <0.001) Referencias Marini C et al . Stroke 2005;36:1115–1119. Penado S et al . Am J Med 2003;114:206–210.
  • Se prevé un aumento del número de pacientes con FA En la actualidad, la proporción mundial de personas de edad avanzada es mayor que nunca. Recientes estimaciones sugieren que, en 2025, habrá 12.000 millones de individuos ≥60 años de edad en todo el mundo. 1 En consecuencia, se prevé un aumento del número de personas con FA. Por ejemplo, en EEUU: Como parte del estudio ATRIA, Go y colaboradores (2001) estimaron que los casos en EEUU aumentarían hasta alcanzar más de 5,6 millones de casos en 2050, basándose en los datos de prevalencia en una población de 1,89 millones de adultos de >20 años de edad, incluidos en una amplia organización de mantenimiento de la salud en California, EEUU 2 En otro estudio, Miyasaka et al . (2006) describieron la tendencia en la incidencia de la FA, ajustada a la edad, en una comunidad de Olmsted County, Minnesota (EEUU), durante un periodo de 21 años (1980–2000), con el objetivo de aportar una estimación de la prevalencia de FA en EEUU hasta 2050 3 Inicialmente, se identificaron 6.368 individuos de 18 años de edad o más con FA; durante un periodo de 21 años, se calculó un incremento relativo de la incidencia de FA del 12,6% ( p =0,014) A partir de las extrapolaciones de la población en el US Census Bureau, el número de personas con FA se extrapoló en 12,1 millones en 2050, suponiendo que no incremente más la incidencia de FA, ajustada a la edad. Sin embargo, los autores calcularon que la prevalencia puede llegar incluso a 15,9 millones, si el aumento de la incidencia observado de 1980 a 2000 continua hasta 2050 Cabe destacar que los datos de las extrapolaciones, referidos por Miyasaka y colaboradores, estaban basados en las tasas de prevalencia de un estudio realizado en una población principalmente blanca. 3 En el estudio ATRIA, la prevalencia de la FA fue significativamente más elevada en los participantes blancos que, en comparación con los participantes negros (2,2% frente al 1,5%; p <0,001), lo que, en parte, explica la diferencia marcada en la prevalencia esperada entre estos dos estudios. Abreviaturas FA, fibrilación auricular; IC, intervalo de confianza Bibliografías 1. WHO. The world is fast aging – have we noticed? 2006: available at http://www.who.int/ageing/en. Accessed October 2009. 2. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, et al . Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults. National implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors In Atrial Fibrillation (ATRIA) study. JAMA 2001;285:2370–2375. 3. Miyasaka Y, Barnes ME, Gersh BJ, et al . Secular trends in incidence of atrial fibrillation in Olmsted County, 4. Minnesota, 1980 to 2000, and implications on the projections for future prevalence. Circulation 2006;114:119–125.
  • Estrategias de control de la FA Conforme a las actuales guías de EEUU y Europa, 1 existen tres objetivos a considerar en el tratamiento de pacientes con FA: control de la frecuencia, corrección de los trastornos del ritmo (o control del ritmo ) y prevención del tromboembolismo. Estos objetivos no se excluyen mutuamente. En general, el control de la frecuencia implica “ralentizar” las contracciones ventriculares anormalmente rápidas (y, por tanto, potencialmente peligrosas) que también se observan en pacientes con FA; pero no se contemplan los impulsos eléctricos anormales que causan la arritmia. Por el contrario, el control del ritmo implica la restauración y el mantenimiento del ritmo sinusal en pacientes con FA mediante diferentes medidas. La decisión de utilizar el control de frecuencia o ritmo en un determinado paciente no es sencilla. Las directrices publicadas ofrecen recomendaciones sobre el método de control de frecuencia o de ritmo a utilizar y en qué circunstancias. Estas incluyen la clasificación de la FA (paroxística, persistente, etc.), las posibles comorbilidades presentes, el tipo de síntomas del paciente y cuáles pueden ser sus referencias terapéuticas: 1,2 Por ejemplo, las directrices del RU sugieren que una estrategia de control de la frecuencia debe ser la opción inicial preferencial en pacientes con FA persistente que, entre otros, son de edad avanzada (>65 años) o padecen arteriopatía coronaria. Por el contrario, la estrategia de control de ritmo debe ser la opción preferencial en la FA persistente de pacientes sintomáticos y más jóvenes (p.ej., edad <65 años y los que se presentan por primera vez sólo con FA 2 En cuanto a la pregunta si el control de frecuencia o ritmo es más eficaz, los estudios de comparación de ambas estrategias no han podido constatar ventajas claras de una u otra en cuanto a su efecto en muerte y morbilidad: El estudio AFFIRM (investigación del control del ritmo en el seguimiento de la fibrilación auricular) fue aleatorizado, multicéntrico y de comparación de las estrategias de control de frecuencia y del ritmo en pacientes (N=4,060) con AF y riesgo elevado de ictus o muerte. El criterio de valoración principal fue la mortalidad global 3 La mortalidad a los 5 años fue del 23,8% en el grupo de control del ritmo y del 21,3% en el grupo de control de la frecuencia (coeficiente de riesgo, 1,15 [IC del 95%, 0,99–1,34]; p =0,08) 3 En un estudio más pequeño, denominado RACE (control de frecuencia frente a cardioversión eléctrica en la fibrilación auricular persistente), se aleatorizaron pacientes (N=522) con FA persistente, tras una cardioversión eléctrica previa para ser sometidos a control del ritmo o de la frecuencia 4 Los resultados del estudio RACE tampoco presentan diferencias entre ambas estrategias en cuanto a la prevención de muerte y morbilidad 4 Sin embargo, un aspecto importante a recordar es que, independientemente de si se emplea control de frecuencia o ritmo, y debido al considerable riesgo de ictus en pacientes con AF, es fundamental prevenir el ictus con tratamientos antitrombóticos apropiados para controlar la FA 1,5 Abreviaturas AFFIRM.- Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management ; FA, fibrilación auricular; IC, intervalo de confianza; RACE.- RAte Control vs Electrical c ardioversion for persistent atrial fibrillation Bibliografía 1. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, et al . ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation – executive summary. Circulation 2006;114:700–752. 2. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Atrial fibrillation: national clinical guideline for management in primary and secondary care. London: Royal College of Physicians, 2006. 3. Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al . A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1825–1833. 4. Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA, et al . A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1834–1840. 5. Lip GY, Tse HF. Management of atrial fibrillation. Lancet 2007;370:604–618.
  • Los nuevos anticoagulantes orales en fase de desarrollo presentan menos interacciones con alimentos y fármacos concomitantes que los AVK y sus efectos anticoagulantes son previsibles. En principio, estas características deberían dar lugar a una posible mejoría tanto de la eficacia como de la seguridad Además, como los nuevos anticoagulantes orales tienen propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas previsibles y dependientes de la dosis, así como menos posibilidades de provocar interacciones con alimentos y fármacos, pueden administrarse utilizando pautas posológicas fijas sencillas, sin necesidad de restricciones alimentarias o vigilancia periódica de la coagulación. Esto da lugar a diversas ventajas potenciales: Mejora del cumplimiento terapéutico, lo que, a su vez, podría permitir mejorar tanto la eficacia como la seguridad Reducción del efecto en la vida diaria de los pacientes (p. ej., no hay que pasar tiempo en el consultorio para el control de la coagulación, menos restricciones en la alimentación, los viajes, etc.), lo que podría mejorar la calidad de vida Reducción de la carga de trabajo de médicos y otros profesionales sanitarios (el control del INR requiere mucho personal), lo que permite una reducción considerable de los costes administrativos Referencias bibliográficas Raghavan N, Frost CE, Yu Z et al . Apixabán metabolism and pharmacokinetics after oral administration to humans. Drug Metab Dispos . 2009;37(1):74-81. Shantsila E, Lip GY. Apixabán, an oral, direct inhibitor of activated Factor Xa. Curr Opin Investig Drugs . 2008 Sep;9(9):1020-33. Mueck W, Borris LC, Dahl OE et al . Population pharmacokinetics and pharmacodynamics of once- and twice-daily rivaroxabán for the prevention of venous thromboembolism in patients undergoing total hip replacement. Thromb Haemost . 2008;100(3):453-61. Mueck W, Eriksson BI, Bauer KA et al. Population pharmacokinetics and pharmacodynamics of rivaroxabán--an oral, direct factor Xa inhibitor--in patients undergoing major orthopaedic surgery. Clin Pharmacokinet . 2008;47(3):203-16. Mueck W, Becka M, Kubitza D et al . Population model of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of rivaroxabán--an oral, direct factor xa inhibitor--in healthy subjects. Int J Clin Pharmacol Ther . 2007;45(6):335-44.
  • La cascada de coagulación lleva finalmente a la conversión del fibrinógeno soluble a la fibrina insoluble, dando lugar a la formación de un trombo. Esta conversión está catalizada por la trombina (Factor IIa). Las dos dianas principales de los nuevos fármacos anticoagulantes son la trombina y el Factor Xa que, en combinación con el Factor Va, divide la protrombina (Factor II) para formar trombina (Factor IIa). Entre los anticoagulantes parenterales: Fondaparinux inhibe indirectamente el Factor Xa HBPM y HNF inhiben tanto Factor Xa como trombina Fondaparinux, HBPM y HNF precisan AT como cofactor para su actividad frente al Factor Xa. Por ello, se trata de inhibidores indirectos. Entre los anticoagulantes orales: Rivaroxaban, apixaban, edoxaban y betrixaban son inhibidores directos del Factor Xa Etexilato de dabigatran y AZD 0837 son inhibidores directos de la trombina Abreviaturas AT, antitrombina; FT, factor tisular; HBPM, heparina de bajo peso molecular; HNF, heparina no fraccionada Bibliografías Weitz et al , New Anticoagulants, J tromb Haemost 2005;3:1843–1853, Weitz et al , New antitrombotic drugs: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition), Chest 2008;133:234–256,

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  • 1. Eficacia. Seguridad.Manejo clínico.
  • 2.  El ictus se asocia a una considerable mortalidad:  Cada año, 15 millones de personas sufren un ictus en todo el mundo, de los que 5 millones mueren 1  Alrededor de 795.000 individuos padecen un ictus cada año en EEUU; el ictus es responsable de 1 de cada 18 muertes2  El ictus es una de las principales causas de discapacidad grave a largo plazo:  Las discapacidades incluyen parálisis; dolor; pérdida del habla y entendimiento; trastornos de la memoria, pensamiento y procesos emocionales3  El número absoluto de casos de ictus sigue aumentando en todo el mundo entre la población de edad avanzada11. WHO 2004 disponible en http://www.who.int/cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_15_burden_ictus.pdf;2. Lloyd-Jones et al, Circulation 2009; 3. NINDS 2008 disponible enhttp://www.ninds.nih.gov/disorders/ictus/postictusrehab.htm#disabilities 2
  • 3.  La FA es responsable de ~15% de Discapacidad grave (% de pacientes con todos los ictus1–3 80 La FA no tratada conlleva un riesgo 73 70 FA del 5% anual de primer ictus Sin FA 60 58Además Riesgo elevado de recurrencia: 12% 50 anual en pacientes con ictus previo4 40 33 36 ictus) 30 La discapacidad tras un ictus 30 relacionado con FA es mayor que 20 16 16 tras un ictus no relacionado con FA5 11 10 La mortalidad, incluida la muerte 0 precoz (a los 30 días) , es superior Fase 3 6 12 con un ictus relacionado con la FA aguda meses meses meses que con un ictus sin FA (OR de FA Tiempo después del acontecimiento frente a Sin FA = 1,84)5 de ictus 1, Go et al, 2001; 2, Wolf et al, 1991; 3, Singer et al, 2008; 4, Hart et al, 1998; 5, Lin et al, 1996 3
  • 4. Estudio italiano de base poblacional1 Estudio retrospectivo de cohorte española2 Estimación del ictus recurrente en pacientes con y Estimación de ictus recurrente en pacientes sin sin FA anticoagular con y sin FA (p=0.0398) (p<0.0001) 10 50Probabilidad acumulada Con FA Con FA Probabilidad acumulada 8 Sin FA 40 Sin FA de recurrencia (%) de recurrencia (%) 6 30 4 20 2 10 0 0 0 2 4 6 8 10 12 0 2 4 6 Meses desde el episodio Años1. Marini C et al, 2005; 2. Penado S et al, 2003. 4
  • 5. Datos del Condado de Olmsted, 20061 (suponiendo un incremento continuo de la incidencia de FA) 15.9 16 15.2 Datos del Condado de Olmsted, 20061 14.3 (suponiendo que no incremente más la incidencia de FA) 14 Datos del estudio ATRIA, 13.1 Pacientes con FA (millones) 20002 11.7 12 10.2 12.1 11.7 10 8.9 11.1 10.3 7.7 9.4 8 6.7 5.9 8.4 5.1 7.5 6 6.8 6.1 5.6 5.42 5.61 4 5.1 4.78 5.16 4.34 3.80 2 2.94 3.33 2.26 2.44 2.66 2.08 0 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050 Año1. Miyasaka Y et al, 2006; 2. Go AS et al, 2001. 5
  • 6.  Tres objetivos:  Control de la frecuencia  Control de la velocidad anormal de la frecuencia cardiaca  Control del ritmo  Corrección de los trastornos del ritmo sinusal.  Prevención del tromboembolismo.  Tratamiento antitrombótico. 1, Fuster et al, Circulation 2006; 2, National Collaborating Centre for Chronic Conditions, 2006; 3, Wyse et al, N Engl J Med 2002; 4, Van Gelder et al, N Engl J Med 2002; 5, Lip & Tse, Lancet 2007 6
  • 7. Pauta posológica simplificada sin restricciones Menor posibilidad en la alimentación, anticoagulación previsible de interacción con y sin necesidad de vigilancia periódica de la fármacos y coagulación. alimentos Pueden administrarse a dosis fijas Menos recursos Menor impacto Mejor humanos en la vida cumplimiento diaria del paciente Reducción de Mayor eficacia y costes Mejor CdV seguridad administrativos1. Ansell J et al, 2004; 2. Mueck W et al, 2007; 3. Mueck W et al, 2008; 4. Mueck W et al, 2008;5. Raghavan N et al, 2009; 6. Shantsila E, Lip GY. 2008. 7
  • 8. ORAL PARENTERAL TF/VIIa DIRECTO INDIRECTO X IXLos AVK inhiben la síntesis hepática de varios factores IXa de la coagulación VIIIa Va AT Fondaparinux Rivaroxaban Apixaban Xa Edoxaban Betrixaban AT HBPM II AT HNF Dabigatran IIa AZD 0837 Fibrinogen Fibrina Adaptado de Weitz et al, 2005; Weitz et al, 2008 8 8
  • 9.  FarmacocinéticaStroke Prevention in Atrial Fibrillation:Understanding the New Oral Anticoagulants Dabigatran, Rivaroxaban, and Apixaban Tan RuSan,1, 2 Mark Yan Yee Chan,3 TeoWee Siong,1, 4 Tang Kok Foo,5 Ng Kheng Siang,6 Sze Huar Lee,7 and Ching Chi Keong1, 2.Thrombosis Volume 2012, Article ID 108983, 10 pages doi:10.1155/2012/108983
  • 10.  Indicaciones y posología.
  • 11.  Prevención primaria de tromboembolismo venoso en pacientes adultos sometidos a cirugía de reemplazo total de cadera y rodilla.  Dabigatran : 220mg una vez al día ( 2 caps de 110mg) al día siguiente de la cirugía o 110mg ( 1-4 horas después de la cirugía si se empieza el mismo día).  Dosis 150mg / día ( 2 caps 75mg) en :  Insuficiencia renal moderada ( 30-50ml/min).  Asocia inhibidores de la glicoproteina –P : amiodarona, quinidina o verapamilo ( 75mg /día).  Edad avanzada ( >75 años).  Rivaroxaban: 10mg cada 24 horas ( dosis única) entre 6-10 horas tras cirugía.  Apixaban: 2,5mg cada 12 horas entre 12-24 horas tras cirugía
  • 12.  Prevención del ictus y embolismo sistémico en adultos con fibrilación auricular no valvular.
  • 13. Prevención del ictus y embolismo sistémico en adultos con fibrilación auricular novalvular.
  • 14.  Prevención del ictus y embolismo sistémico en adultos con fibrilación auricular no valvular.  APIXABAN ( ARISTOTLE).Granger CB, et all. ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban versus warfarina in patients with atrial fibrillation.N Engl J Med. 2011;365:981-992
  • 15.  Tratamiento de la trombosis venosa profunda. R
  • 16.  Contraindicaciones.  Insuficiencia renal.  Dabigatran ( insuficiencia renal grave AcCr<30).  Insuficiencia hepática asociada a coagulopatía y en cirrosis B y C Child. Rivaroxaban y apixaban.
  • 17.  Interacciones de significado clínico.  Inductores de la gp-P: Rifampicina, carbamacepina o fenitoina (↓ concentración).  Inhibidores de gp-P ( ↑ concentración ):  Antimicoticos azólicos ( Ketoconazol, itraconazol, posaconazol) . Citocromo 3 A 4 . Contraindicados.  Ciclosporina y tacrolimus. Contraindicado dabigatran.  Inhibidores de la proteasa VIH : Ritonavir . Contraindicados Rivaroxaban y apixaban.  Amiodarona, verapamil y dronedarona ( ↑ actividad Dabigatran).  Antiagregantes u otros anticoagulantes.
  • 18.  Elección del anticoagulante.  Pacientes en FANV que deben permanecer con AVK.
  • 19.  Elección del anticoagulante.  Pacientes que deberían pasar de AVK a NACO.
  • 20.  Elección del anticoagulante.  Pacientes que deberían comenzar con NACO.
  • 21.  Pruebas de coagulación. APTT TP TT TE INR AVK X X X Dabigatran X X X Rivaroxaban X X x Apixaban X X
  • 22.  Monitorización del efecto anticoagulante.  Test globales de coagulación ( APTT, TP, TT)  Niveles pico ( 2-3h ) de la última toma. Niveles Valle, previo a la siguiente toma.  Valorar AclCr.
  • 23.  Monitorización de Efectos adversos.  Seguimiento 3- 6 primeros meses y posteriormente c/6-12meses.  Función renal : Dabigatran y Rivaroxaban.
  • 24.  Tipos de Hemorragia  Leve  ModeradaComplicaciones hemorragicas.  Grave
  • 25. REVERSIÓN ANTE CIRUGÍA. CIRUGÍA PROGRAMADA. CIRUGÍA URGENCIA  Riesgo hemorrágico.  Suspender y esperar 12 horas.  Función renal.  Sopesar el riesgo hemorrágico con la urgencia de intervención.  CCP, CCPA o FVIIar.  ¡ OJO! Anestesia epidural o espinal ( PL).  Reanudar TTO tras Qx.  Abdominal o urológica ( no hemorragia activa por drenajes).  Buena hemostasia : 4-6h .  Dabigatran : 75mg Rivaroxaban 10mg.  Ileo: HBPM ( puente).
  • 26.  Transición entre anticoagulantes. HBPM y AVK al suspender Xarelto. INR<3 Si Acr>50 a las 24-48heliminado Rivaroxaban. Si Acr 30-50 a 48h eliminado Rivarox . INR <= 2 Mantener HBPM y AVK hasta INR estable. Acr>50ml/min : 2 días antes de suspensión de dabigatrán. Acr 31-50 : 1 día antes de la suspensión. Acr< 30 : suspender dabigatrán y hacer APTT < 2 iniciar sintrom. 0-2h antes de suspensión. Perfusión a las 24 h de la última dosis Xarelto. Momento de suspensión de la bomba. Acr>30ml/m 12h tras suspensión dabigatrán. Acr<30ml/m 24h tras suspensión. HBPM a 24h última dosis Iniciar 12 h de última dosis o Xarelto. 24h si terapéuticas Acr >50ml/m iniciar a 12h de ultima dosis. Acr 30-50: 24h tras última dosis. Acr<30 : 48h tras última dosis.