Lupus (sesión ud)
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    Lupus (sesión ud) Lupus (sesión ud) Presentation Transcript

    • Carlos Valderrábano Hernández Tutora: Mª del Mar Álvarez Cordovés
    • DEFINICIÓN El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad inflamatoria crónica de etiología autoimmune, multisistémica y con manifestaciones proteicas, que sigue un curso de recaídas y remisiones. Es una patología potencialmente fatal que fácilmente se confunde con otras enfermedades, por lo que también se la conoce como “la gran simuladora”.
    • EPIDEMIOLOGÍA La incidencia y prevalencia del LES varían en función del área geográfica y la etnia, siendo más elevadas en Europa (aproximadamente 40 casos/100.000 habitantes) que en Estados Unidos (5-15/ 100.000), y más frecuente en nativos americanos, orientales y africanos (hasta 200/100.000). En España se estima una prevalencia de 34-91 casos por 100.000 personas, y una incidencia de 2/100.000 habitantes-año. Es más frecuente en mujeres que en hombres, con una relación 11:1 y en el 90% de las ocasiones afecta a mujeres en edad fértil. Es de 2 a 4 veces más severa en personas que no son de raza blanca y tiende a ser más severa en hombres, niños y en quienes tiene un inicio tardío.
    • FISIOPATOLOGIA El LES es un desorden autoinmune caracterizado por inflamación microvascular multisistémica. Se le presupone una etiología multifactorial, que incluye susceptibilidad genética, edad, factores hormonales, desencadenantes ambientales e incluso iatrogenia. La teoría más aceptada actualmente hace referencia a anomalías en la apoptosis y deficiencia en la depuración como posible origen del LES. Investigaciones recientes apuntan a un papel importante del interferón alfa y factores de transcripción y las variaciones en la señalización apuntan a un papel central de los neutrófilos.
    • MANIFESTACIONES CLÍNICAS La cantidad de síntomas distintos que aparecen en cada paciente con LES es muy variable, y en función de éstos variarán los tratamientos.
    • Síntomas Frecuencia Artralgias y mialgias 85% Astenia 84% Manifestaciones mucocutáneas 81% Afectación renal 77% Artritis lúpica Síndrome de Raynaud 63% 58% Síntomas neurológicos 54% Molestias gastrointestinales 47% Fiebre sin causa aparente 45% Hematuria 43% Cardiopatías Hepatomegalia Adenopatías Patología respiratoria 42% 34% 32% 17%
    • Manifestaciones mucocutáneas El eritema malar fotosensible “en alas de mariposa”, respetando los surcos nasogenianos, se presenta en el 60% de los casos. Puede ser plano o sobreelevado, doloroso y pruriginoso, y por lo general dura unos pocos días. Se cura sin dejar cicatriz, pero a menudo recidiva después de la exposición al sol.
    • El Lupus Eritematoso Discoide, que aparece en el 20% de los casos, se presenta como lesiones con atrofia central, típicamente circulares, con un anillo eritematoso sobreelevado y que se sitúan generalmente sobre cuero cabelludo, pabellones auriculares, cara, zonas de los brazos expuestas al sol y tronco. Estas lesiones terminan dejando cicatriz.
    • El Lupus Eritematoso Cutáneo Subagudo se caracteriza por lesiones cutáneas eritematosas, fotosensibles, de forma anular o papuloescamosa. Se suelen localizar en hombros, brazos, cuello y tronco, y curan sin dejar cicatriz. Aproximadamente un 50% de los pacientes con LECS desarrollan LES y un 10% de los LES tienen LECS.
    • Las úlceras en la boca, y menos frecuentemente en la nariz, se presentan en un 12% a 45% de los pacientes. Por lo general son grandes e indoloras.
    • Otras lesiones cutáneas y mucosas incluyen: exantemas causados por exposición a luz UV, alopecia, alopecia areata, urticaria, vasculitis eritematosa multiforme, liquen plano, púrpura, etc.
    • Afectación renal Presente hasta en un 75% de los pacientes. Las principales manifestaciones son proteinuria persistente ( > 0,5 g / 24h ), hematuria y cilindruria, síndrome nefrótico o nefrítico con o sin IR.
    • Artritis lúpica La artritis, acompañada de rigidez matutina, afecta principalmente a las articulaciones interfalángicas proximales, metacarpofalángicas, carpo, codos, y rodillas. Tiende a ser simétrica y es típicamente no erosiva.
    • Fenómeno de Raynaud Cambio de color trifásico (de blanco a azul y después a rojo) en las manos y los pies debido a la exposición al frío o por emociones. Manifestaciones neuropsiquiátricas Entre el 35% y el 75% de los pacientes padece cefaleas, alteraciones enfermedad del ánimo, cerebrovascular, disfunción síndrome cognitiva, orgánico cerebral agudo lúpico (cuadros psicóticos en ausencia de otras causas), ...
    • Manifestaciones gastrointestinales Dolor abdominal, vómitos y diarrea, secundarios a peritonitis u oclusión de la arteria mesentérica, pueden presentase en el paciente con LES Manifestaciones oculares Conjuntivitis, episcleritis, síndrome del ojo seco y, menos frecuentemente, uveitis, neuritis óptica, vasculitis retiniana, etc.
    • Manifestaciones cardiopulmonares Pericarditis, miocarditis, endocarditis y enfermedad aterosclerótica coronaria. El RCV se duplica en los pacientes con LES. La miocarditis se debe sospechar en pacientes con taquicardia, arritmias, defectos de conducción, o cardiomegalia. Las manifestaciones pulmonares del LES incluyen pleuritis, derrame pleural, enfermedad pulmonar intersticial difusa, hipertensión pulmonar. La embolia pulmonar debe ser excluida en los pacientes con LES que presentan dolor torácico pleurítico, disnea y/o hemoptisis, sobre todo si los anticuerpos antifosfolípido son positivos. Los derrames pleurales en el LES son generalmente unilaterales y exudativos
    • Manifestaciones hematológicas Anemia, leucopenia y trombocitopenia. La presencia de anticuerpos antifosfolípidos aumenta el riesgo de trombosis venosa y arterial. Trombosis arteriales y Alteraciones venosas Hematológicas Úlceras cutáneas Vasculitis Infecciones % % % % AHA 21.4 0 7.1 0 Leucopenia 26.3 13.2 34.2 50.0 Linfopenia 14.3 0 10.7 17.9 Trombocitope nia 10.0 40.0 20.0 60.0
    • Manifestaciones inmunológicas El más sensible de los criterios es la elevación de los títulos de ANA mayor o igual a 1:40, pues el 99% de los pacientes con LES presentan títulos elevados en algún momento de su enfermedad. Un titulo positivo de ANA en sí mismo no es diagnóstico de LES, ya que puede ser positivo en otras enfermedades del tejido conectivo (Síndrome de Sjögren, esclerodermia, artritis reumatoide e incluso fibromialgia), enfermedades de la tiroides, enfermedades infecciosas crónicas y en pacientes tratados con ciertos medicamentos clorpromazina. como procainamida, hidralazina, isoniazida y
    • En raras ocasiones, los ANA pueden ser negativos en el LES, especialmente en los lupus con anticuerpos anti-Ro positivo (también se conoce como síndrome de Sjögren A (SSA)). Los anticuerpos anti-DNAn y los anticuerpos anti-Sm son altamente específicos para LES. La recomendación del CAR es que se soliciten los ANA sólo a pacientes que cumplan criterios clínicos. No se deben solicitar ANA en pacientes con mialgias o artralgias aisladas que no cumplen otros criterios. La discrepancia entre VSG y PCR puede ayudar a hacer un diagnostico de LES (aumento persistente en VSG con PCR normal o levemente aumentada).
    • TRATAMIENTO El LES es una enfermedad incurable, el tratamiento es de por vida y las El 73,8% de los pacientes utilizan remisiones completas son raras. entre 1 y 5 fármacos distintos, para controlar la evolución de su El objetivo del tratamiento es suprimir la actividad de la enfermedad, que es enfermedad y detener los síntomas reversible, y prevenir el los que les aparecen durante establecimiento de daño de órganos, que ya es irreversible. brotes, aunque hay un elevado porcentaje (22,1%) que necesitan de 6 a 10 fármacos para conseguires individualizado y será diferente para El tratamiento farmacológico tener una calidad de vida aceptable. o para mantenimiento que suprima los manejar recaídas o reagudizaciones síntomas y prevenga el daño de órganos.
    • Al ser una enfermedad con tantas manifestaciones clínicas, el arsenal terapéutico alcanza una cifra de 110 medicamentos diferentes, por lo que no hay un referente claro sobre cuál es el fármaco más utilizado en pacientes de lupus. El más pautado (Dacortin) sólo es utilizado por el 34% de los pacientes.
    • Otros muy utilizados son AINES y medicamentos inmunosupresores como azatioprina, ciclofosfamida, metotrexate o micofenolato. Casi todos los pacientes deben tomar hidroxicloroquina y la mayoría utilizan además corticosteroides. Los tratamientos farmacológicos y biológicos que disminuyen la actividad de la enfermedad y los niveles de anticuerpos anti-dsDNA, mejoran notoriamente la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes con LES.
    • Nuevos tratamientos farmacológicos El mejor entendimiento de los mecanismos inmunológicos del lupus ha permitido el desarrollo de una variedad de agentes biológicos enfocados en aspectos específicos innatos y adaptativos del sistema inmunológico, como los linfocitos B, linfocitos T, células dendríticas y varias citoquinas; este es el caso de agentes como rituximab, belimumab y epratuzumab.
    • PRONÓSTICO Puede variar entre una forma relativamente benigna hasta una rápidamente progresiva e incluso fatal. El curso de la enfermedad es más suave y la tasa de sobrevida es mayor en personas con compromiso aislado de piel y tejido musculo esquelético que en quienes tienen compromiso renal o del SNC. Actualmente, la sobrevida promedio a 10 años supera el 90% y la sobrevida a 15 años es de aproximadamente 80%. Las infecciones son responsables del 29% de las muertes en pacientes con LES. Cuando la patología tiene inicio tardío, las muertes son generalmente secundarias a IAM o ECV causadas por ateroesclerosis acelerada multifactorial.
    • PAPEL DEL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
    • DIAGNÓSTICO En 1982, el American College of Rheumatology elaboró una lista de 11 criterios diagnósticos del LES que fueron revisados en 1997. En 2012, el SLICC (Systemic Lupus International Cooperating Clinics) realizó una nueva revisión, ampliando la lista a 17 criterios (11 clínicos y 6 inmunológicos) y estableciendo la siguiente regla para el diagnóstico de LES: Cumplir 4 criterios diagnósticos (al menos 1 clínico y 1 inmunológico) O Nefritis compatible con LES confirmada por biopsia y ANA/AntiDNA + Tras la última revisión, estos criterios tienen una sensibilidad del 94% y una especificidad del 92%.
    • Criterios clínicos: 1. Eritema facial: eritema fijo, plano o sobreelevado en eminencias malares. 2. Lupus discoide: lesiones cutáneas eritematosas, con o sin queratosis, con cambios en la pigmentación y cicatrices residuales. 3. Alopecia no cicatrizante: áreas de baja densidad capilar y zonas alopécicas en ausencia de otras causas 4. Úlceras: en cavidad oral o nasofaríngea, por lo general indoloras. 5. Artritis: no erosiva, que afecte a dos o más articulaciones periféricas con dolor, inflamación o derrame articular.
    • 6. Serositis: pleuritis o pericarditis, o roce o evidencia de derrame pleural o pericárdico. 7. Alteración renal: proteinuria persistente > 0,5 g/24h, o > 3+, o presencia de cilindros celulares. 8. Alteración del SNC: convulsiones o psicosis, en ausencia de otras causas. 9. Anemia hemolítica, habitualmente con reticulocitosis. 10. Leucopenia (< 4.000/mm3) o linfopenia (< 1.000/mm3) en 2 o más ocasiones. 11. Trombocitopenia (< 150.000/mm3).
    • Criterios inmunológicos: 1. Título elevado de ANAs por IF o técnica equivalente. 2. Anticuerpos Anti-DNA positivos por ELISA. 3. Anticuerpos Anti-Sm positivos. 4. Anticuerpos antifosfolípido: anticoagulante lúpico, antiB2 glicoproteína, anticardiolipinas o VDRL falso positivo durante más de 6 meses. 5. Niveles bajos de Complemento C3, C4 o CH50. 6. Coombs directo positivo en ausencia de anemia hemolítica.
    • SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON LES EN AP El medico de familia debe ser quien se encargue de la atención y seguimiento del paciente con LES a lo largo de su vida, monitorizando la enfermedad y tratándolo cuando presente otras patologías, síntomas leves de su enfermedad de base o efectos secundarios debidos a los medicamentos, etc. Al evaluar un paciente con LES, el profesional de atención sanitaria debe plantearse entre otras las siguientes preguntas: ¿Ha ocurrido algún cambio en la actividad de la enfermedad desde la última consulta? ¿Hay evidencia de daño irreversible de órgano desde la última actividad de la enfermedad o el último tratamiento? ¿Cómo está afectando la enfermedad la calidad de vida del paciente?
    • Los criterios diagnósticos pueden servir como guía inicial para la evaluación evolutiva del paciente con LES en la consulta periódica, pero no son suficientes para un correcto seguimiento. La anamnesis debe ser orientada para detectar posibles nuevas manifestaciones del LES en todos los sistemas y órganos del cuerpo. El Profesional de Atención Primaria también debe estar alerta a síntomas que sugieran efectos adversos derivados del tratamiento.
    • Pruebas complementarias EVALUACION FRECUENCIA Anamnesis . Usar uno de los Índices o escalas de Actividad de Enfermedad En cada consulta. Para esto se han desarrollado escalas como el HRQOL (Calidad de vida Examen Físico: Incluir TA y análisis En cada enfermedad Los aspectos que se busca medir son la actividad y severidad de laconsulta. y relacionada con la y cociente orina (sedimento salud), HAQ (Cuestionario de evaluación de la medidas del índice de daño y calidad de vida. albúmina/creatinina) salud), HAD (Escala de depresión y ansiedad hospitalaria), GHQ Para determinar estas medidas se utilizan escalas como BILAG (desarrollado por (cuestionario general de la salud) y EuroQOL (Cuestionario europeo el Grupo de Evaluación de Lupus de las Islas Británicas), SLAM (Medición de la Hemograma completo, VSG, PCR, En cada consulta. sobre la calidad de vida). Actividad Sistémica del Lupus), ECLAMANA, creatinina, Función hepática, (Medición de la Actividad Lúpica de la Comunidad Europea) y el cadena, C3, de Actividad de la Enfermedad del LES) Anti-DNA de doble SLEDAI (Índice C4. y el SLIC/ACR (Systemic Lupus International Cooperating Clinics/American Medición de la calidad College of Rheumatology). de vida. En cada consulta.
    • EVALUACION CK, TSH, Ig. y proteinograma, Anticuerpos anticardiolipinas. FRECUENCIA Anualmente o si hay un problema activo. Dosis de prednisolona superiores a 10 mg al día se han relacionado con disminución de la densidad mineral ósea, por lo tanto los pacientes con esteroides Rx Torax / ECG. Anualmente o si hay un problema activo. a altas dosis deben monitorizarse con densitometría ósea cada 2 años. ENAs, Anticoagulante lúpico, Perfil lipídico. Densitometría ósea. Anualmente. Cada 2 años para pacientes con esteroides.
    • Otras pruebas complementarias • Anticuerpos AMA, anti-LKM y anti-músculo liso: cuando exista elevación de enzimas de colestasis y/o citolisis, además de ecografía abdominal y estudio de coagulación. En algunos casos se valorará biopsia hepática. • Anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado (CCP) y radiografía simple de manos: en pacientes que presenten artritis simétrica de pequeñas articulaciones y en los casos de artritis de instauración 1-2 meses antes, o si responde mal al tratamiento, o se sospecha AR. • Anticuerpos antimicrosomales, anti-TPO, ecografía y/o gammagrafía tiroideas si se sospecha tiroiditis autoinmune. • Ecocardiograma para valoración de afección valvular, fracción de eyección y cálculo de la presión arterial pulmonar. • Pruebas de función respiratoria que incluyan difusión del monóxido de carbono si hay sospecha de afección pulmonar; en caso de alteración TAC de tórax de alta resolución.
    • • RMN cerebral, electroencefalograma, y ocasionalmente punción lumbar y estudio de LCR, en pacientes con manifestaciones del sistema nervioso central. • Electromiograma cuando se sospeche afectación de sistema nervioso periférico o muscular. • Prueba de Coombs: deben solicitarse si el recuento sanguíneo inicial muestra anemia hemolítica, como elevación de VCM y del recuento de reticulocitos. • Mantoux y serología VHB y VHC (previendo vacunaciones y medicación inmunosupresora posterior). • Biopsia cutánea en caso de lesión dudosa. • Biopsia renal si se sospecha glomerulonefritis lúpica.
    • CONCLUSIONES • El LES es una enfermedad autoimmune multicausal que puede afectar notoriamente la calidad de vida de los pacientes. • Es necesario un diagnóstico lo más precoz posible y un inicio temprano del tratamiento para evitar la aparición de daños orgánicos. • El tratamiento del LES debe ser individualizado, iniciado por el reumatólogo, pero controlado periódicamente por el Médico de Atención Primaria, que deberá evaluar longitudinalmente el curso de su enfermedad y manejar la aparición de otras patologías, síntomas leves de su enfermedad de base o efectos secundarios debidos a los medicamentos.
    • CASO CLÍNICO
    • ANAMNESIS Paciente mujer de 37 años de edad, sin antecedentes de interés, que refiere que desde hace aproximadamente 2 años presenta dolor en las articulaciones, sobre todo en las de los dedos de las manos, las muñecas y las rodillas, que se alivia con analgésicos y antiinflamatorios. No le había dado importancia porque trabaja en una fábrica de telas y pensaba que era debido al exceso de trabajo. Además, con mucha frecuencia presenta fatiga, malestar general, en determinadas ocasiones fiebre sin ninguna causa y sensibilidad a la luz solar, y desde hace 3 días ha comenzado a notar pérdida excesiva de cabello, así como un enrojecimiento en las mejillas y el puente nasal que empeora a la exposición del sol. Niega otros síntomas.
    • EXPLORACIÓN FÍSICA PIEL: erupción cutánea en forma de "mariposa" en las mejillas y el puente nasal. En cuero cabelludo zonas con escasa densidad capilar y zonas alopécicas. AUSCULTACIÓN CARDOPULMONAR: ruidos cardiacos arrítmicos, se ausculta roce. SISTEMA OSTEOARTICULAR: dolor a la palpación, fundamentalmente en pequeñas articulaciones, y en grandes articulaciones sobre todo en rodillas. EXAMEN NEUROLÓGICO: hiperreflexia patelar, nerviosismo e inquietud.
    • PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • Hemograma: anemia y trombocitopenia. • Radiografía de tórax: pleuritis vs pericarditis. • Análisis de orina: sangre, proteínas y cilindros. • Factor reumatoide: NEGATIVO • Sífilis (VDRL): NEGATIVO • Pruebas de anticuerpos, incluyendo: o ANA: NEGATIVO. o Anti-ADN: POSITIVO.
    • SOSPECHA DIAGNÓSTICA Por todo lo descrito anteriormente, los datos positivos al examen físico y los resultados de los exámenes de laboratorio se establece la sospecha diagnóstica de LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO, que en estos momentos se encontraría activo. Se le prescribe tratamiento y se deriva al Servicio de Reumatología, que confirma el diagnóstico, solicita nueva analítica, estudio cardiológico y amplía el tratamiento. Analítica: • Ac. anticardiolipinas: POSITIVO. • Complemento: C3 NORMAL y C4 BAJO.
    • Estudio cardiológico ECO-CARDIO + HOLTER: VI: No dilatado Hipertrofia modereda-severa se predominio septal con contractibilidad global conservada. VD De tamaño y contractibilidad normal ALV. Aortica Moderada calcificacion. Estenosis moderada Insuficiencia Mitral Ligera HOLTER: Extrasistoles frecuentes con rachas de trigeminismo
    • TRATAMIENTO Desde AP: AINEs: ácido acetilsalicilico, ibuprofeno, naproxeno, indometacina, riesgo de MEDIDAS GENERALES: Las medidas preventivas pueden reducir eletc. Estos las medicamentos generalmente se recomiendan para dolores musculares, recaídas. En los casos de fotosensibilidad, aplicación frecuente de cremas articulares protectorasyyartritis.o no extremar la exposición al sol. El ejercicio rutinario evitar previene la debilidad muscular y la fatiga. Las inmunizaciones protegen en PARACETAMOL: analgésico de potencia moderada que se puede emplear contra de infecciones específicas. Los grupos de apoyo, consejeros, comentar frecuentemente para el dolor. Tiene y ventaja de ser menos gastrolesivo que los con miembros de la familia, amigos la médicos, pueden ayudar a los efectos del AINEs, Es importante recalcar que los hábitos negativos, como el tabaquismo, estrés. pero no tan efectivo frente a la inflamación. consumo de alcohol, el exceso de medicamentos prescritos o el posponer CORTICOESTEROIDES: prednisona 30mg/dia durante 1 mes. exámenes médicos rutinarios, son de alto riesgo para los pacientes con lupus.
    • Desde Reumatología: ANTIPALÚDICOS: hidroxicloroquina. INMUNOMODULADORES: azatioprina y ciclosfosfamida. ANTICOAGULANTES: heparina.
    • AUTOCUIDADO Los pacientes con lupus deben aprender a reconocer con tiempo los síntomas iniciales o tempranos de la actividad o la enfermedad. De esta forma pueden ayudar a su médico a saber cuándo cambiar el tratamiento si es necesario. El control regular y monitorización de la enfermedad con exámenes de laboratorio son de gran valor, dado que hay cambios importantes en los síntomas cuando se presentan las recaídas severas. Los cambios en las pruebas de laboratorio indican que la enfermedad está activa, aún antes que el paciente presente los síntomas de la recaída. De ésta manera, es más fácil controlarlos cuando se detectan en forma precoz, e intentar evitar la posibilidad de daño permanente a un órgano o tejido, así como disminuir el tiempo que tiene que estar tomando medicación a altas dosis.
    • EVOLUTIVO 24/03/09 Confirmación diagnóstica de Lupus Eritematoso Sistémico con Sd. Antifosfolípido asociado. 13/08/13 Consulta por hematomas aislados, pendiente de control de INR esta semana. Sin AP de traumatismo previo. Refiere también empeoramiento de artralgias en relación con disminución de corticoides v.o. 02/09/13 Dolor óseo en las manos y prurito capilar. 18/12/13 Nuevo episodio de dolor articular sin traumatismo. 08/01/14 Acude por dolor en región pectoral y en articulaciones de las manos. Refiere molestias que desaparecen cuando toma el tratamiento habitual y posteriormente comienza cuadro de “eructos” que alivian la clínica. Además, aumento de dolor de las articualciones distales de las manos y dolor en pala ilíaca bilateras de nueva aparición, más en el lado derecho. Ella relaciona la clínica con ansiedad (aumenta los síntomas).
    • 13/01/14 Acude por epigastralgia desde ayer, que le produce ansiedad porque cree estar infartándose, aunque rechaza acudir a Urgencias. Refiere que parece que tiene “gastritis” y que tiene muchos gases. Solicita analítica urgente. 14/01/14 Derivación a Urgencias: Paciente mujer de 41 años con los AP abajo descritos, que presenta dolor intenso en epigastrio con irradiación retroesternal de 15 días de evolución, con mejoría leve con tratamiento pautado. ACP y exploración abdominal normales. ECG: TS a 114 lpm, dudosa elevación del segmento ST en cara inferior (artefactado). 21/01/14 Acude su pareja aportando informe de Urgencias con diagnóstico de IAM inferolateral. 24/01/14 Acude la paciente para seguimiento y receta de Sintrom. INR 1,9. Hinchazón de manos. Signos de cateterismo en muñeca derecha.
    • 13/03/09 26/03/09 08/09/09 23/07/10 29/04/11 23/04/12 14/03/13 12/12/13 Urea (10-50) 41 41 48 47 52 51 51 49 Crea (0,5-0,9) 0,86 0,92 0,85 0,81 0,93 1,00 1,01 0,92 Ác. Úr. (3,4-5,7) 5,4 5,2 5,0 5,34 5,34 6,11 5,8 5,86 LDH (135-214) 376 --- --- 376 413 282 307 --- FA (35-104) 122 --- 108 96 117 108 98 --- Ferritina (15-200) 217 --- 193 292 266 204 437 225 Hemat. (4,1-5,2) 4,31 4,02 4,01 3,58 3,66 4,23 4,01 3,94 Plaq. (150-400) 126 75 111 131 78 161 144 167 TP (10,5-13,5) 19,0 24,8 31,8 37,1 27,4 29,5 31,8 32,5 INR (0,95-1,3) 1,6 2,23 3,02 3,76 2,53 2,66 2,85 2,83 Ac. Anticardiolipina --- 26/51,9 --- 20,7/46,9 37,1/41,9 21,4/55,3 22,9/56,4 30/100 VSG (<20) --- 19 42 10 17 14 20 --- PCR (<0,5) --- --- --- 3,3 1,9 1,86 1,26 1,72 Compl. C3 (85193) --- --- --- 108 97,1 112 103 101 Compl. C4 (1236) --- --- --- 11 7,7 11,1 10,2 6,2 ANA --- --- --- 1/160 1/160 1/160 1/160 1/160 Anti-DNA (<7) --- --- --- 7,3 4,9 <2,5 8 5,1 IgG/IgM (<20))