2. Definición. Concepto
• “Dispepsia” deriva del griego dis: difícil,
malo o doloroso, y pepsis: digestión.
• Etimológicamente sinónimo de
indigestión o “mala digestión”.
• En los últimos 25 años presenta más de
20 definiciones.
4. Dispepsia
. La Real Academia Española de Lengua
(2007) la define como la “digestión
laboriosa e imperfecta de carácter crónico”.
• El término hace referencia a síntomas o
conjunto de síntomas de carácter crónico
y que no están necesariamente
relacionados con la ingesta.
5. EPIDEMIOLOGÍA
- La
prevalencia anual en la población adulta general, en
EEUU y España, es de apróx. un 25%.
- Sólo 1 de cada 4 pacientes demanda asistencia médica
(un importante porcentaje de pacientes, no acuden al
médico y optan por la automedicación).
- Representa un motivo de consulta frecuente: el 2-3 %
de todas las consultas del médico en atención primaria
y en atención especializada (al gastroenterólogo)
hasta el 40 % de las consultas.
6. EPIDEMIOLOGÍA
• Esta alta prevalencia resulta a su vez en
un alto costo sanitario debido:
- al Nº de consultas médicas.
- a la realización de estudios
complementarios.
-al consumo de fármacos y, de forma más
indirecta al ausentismo o bajo rendimiento
laboral que condiciona.
7. Dispepsia
• La definición ha ido cambiando, desde
basarse en criterios clínicos a criterios
fisiopatológicos, endoscópicos, para
volver nuevamente a criterios
clínicos en los consensos de
Roma II y III (1999 y 2006).
9. Clasificación de Roma III de los TFD
A. Trastornos funcionales esofágicos
A1. Pirosis funcional
A2. Dolor torácico funcional de posible origen esofágico
A3. Disfagia funcional
A4. Globo esofágico
B. Trastornos funcionales gastroduodenales
B1. Dispepsia funcional
B1a. Síndrome del distrés postprandial (SDP)
B1b. Síndrome del dolor epigástrico (SDE)
B2. Trastornos con eructos
B2a. Aerofagia
B2b. Eructos excesivos de origen no específico
B3. Trastornos con nauseas y vómitos
B3a. Nausea idiopáticas crónicas
B3b. Vómitos funcionales
B3c. Síndrome de vómitos cíclicos
B4. Síndrome de rumiación
10. Clasificación de Roma III de los TFD
C. Trastornos funcionales intestinales
C1. Síndrome del intestino irritable
C2. Hinchazón funcional
C3. Estreñimiento funcional
C4. Diarrea funcional
C5. Trastornos intestinales funcionales no específicos
D. Síndrome del dolor abdominal funcional
E. Trastornos funcionales de la vesícula biliar y el esfínter de Oddi
E1. Trastornos funcionales de la vesícula biliar
E2. Trastornos funcionales biliares del esfínter de Oddi
E3. Trastornos funcionales pancreáticos del esfínter de Oddi
F. Trastornos funcionales anorectales
F1. Incontinencia fecal funcional
F2. Dolor anorectal funcional
F2a. Proctalgia crónica
F2a1. Síndrome del elevador del ano
F2a2. Dolor anorectal funcional no específico
• F2b. Proctalgia fugaz
F3. Trastornos funcionales de la defecación
F3a. Defecación disinérgica
F3b. Propulsión defecatoria inadecuada
11. DISPEPSIA
Definición:
Conjunto de síntomas, relacionados o no con la
ingesta, localizados en hemiabdomen superior,
siendo éstos:
1- pesadez postprandial
2- saciedad precoz
3- molestia o dolor epigástrico
4- ardor epigástrico
durante las últimas 12 semanas y haber
comenzado al menos 6 meses antes del
diagnóstico.
13. I.- Dispepsia funcional
a. S. del distrés postprandial (SDP)
b. S. del dolor epigástrico (SDE)
14. a.- S. Distrés postprandial (SDP)
• Deben estar presentes uno o más de los
siguientes:
1. Llenura postprandial que produce molestia, después de
una comida de cantidad normal, varias veces por semana.
2. Saciedad precoz que impide terminar una comida de
cantidad normal , varias veces por semana.
Criterios de apoyo
● Pueden asociarse : hinchazón abdominal en la parte
superior del abdomen, nauseas o eructos excesivos.
● Puede coexistir el síndrome del dolor epigástrico (SDE).
15. b.- S. Dolor epigástrico (SDE).
Deben estar presentes todos
de los siguientes:
1. Dolor o ardor en epigastrio de intensidad media al
menos 1 vez por semana.
2. El dolor es intermitente.
3. No se generaliza a otras regiones del abdomen o el
tórax.
4. No mejora con la defecación ni el ventoseo.
● Puede coexistir el síndrome del distrés postprandial (SDP)
16. DISPEPSIA FUNCIONAL
Etiopatogenia
• Una alteración de las funciones
perceptivas con disminución del
umbral doloroso, que provocaría
percepciones anormales de la
sensibilidad visceral.
17. Se han sugerido una serie de mecanismos, entre los
cuales se incluyen:
• Alteración de la acomodación gástrica a los alimentos
ingeridos
• Enlentecimiento en el vaciamiento gástrico
• Hipersensibilidad visceral a la distensión gástrica
• Hipersensibilidad duodenal a lípidos y ácidos
• Anormal motilidad duodenoyeyunal
• Infecciones: a) infección crónica por H. Pylori
b) dispepsia postinfecciosa
• Anormalidades sicosociales
• Alteraciones de la regulación a nivel de los SNC y SNA
18. II.- Dispepsia orgánica
• Incluye entidades con síntomas dispépticos
de daño anatómico o bioquímico que deben
ser excluidos (U. péptica, Erge, Ca gástrico)
19. Causas de dispepsia orgánica
Enfermedades gastroduodenales – más comunes
Enfermedades ulcero pépticas
Neoplasias gástricas y/o duodenales
Infecciones (citomegalovirus, TBC, Sífilis, hongos)
Parasitarias (Giardia lamblia, Strongyloides stercoralis)
Otros (Crohn, gastroenteritis eosinofílica, Sínd. de Menetrier)
Enfermedades pancreáticas y hepatobiliares - menos comunes
Pancreatitis crónica, neoplasias pancreáticas
Colelitiasis, coledocolitiasis, disfunción del esfínter de Oddi,
Neoplasias biliares
Fármacos y Drogas
Aines, Fe, , Digoxina ,Antibióticos, Antineoplásicos,
Esteroides, Alcohol etc.
Condiciones sistémicas – menos comunes
Diabetes mellitus, Uremia, Insuficiencia Suprarrenal, Hipo o
Hipertiroidismo, Colagenopatías tipo vasculitis, Alteraciones
hidroelectrolíticas.
20. Modelo predictivo para la dispepsia orgánica
Variables del modelo Dispepsia orgánica*
Edad > 40 años ..…………………………………………………………… 1
Sexo varón ………………...…………………………………………………2
Sobrepeso (IMC > 25) ………………………………………………………1
Ritmo deposicional normal………………………………………………… 1
Consumo de alcohol > 30 g/día ……………………………………………1
Consumo de tabaco >10 cigarrillos/día …………………………………...1
AINE > 2 días/semana ………………………………………………………2
Dolor epigástrico cíclico …………………………………………………….1
Alivio del dolor con la ingesta ………………………………………………2
Presencia de pirosis …………………………………………………………2
Pirosis diaria ………………………………………………………………… 2
Pirosis intensa ………………………………………………………………..1
Historia previa de úlcera …………………………………………………….2
*Cuando la puntuación total es ≥ 7, derivar para realizar una endoscopia
22. DIAGNÓSTICO RACIONAL,
ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
Objetivos a perseguir en el estudio de la
dispepsia:
• Distinguir pacientes con dispepsia orgánica,
de los de dispepsia funcional.
• Manejar con criterio el pedido de los
exámenes que contribuyen al diagnóstico.
23. Hª clínica del paciente
• Edad del paciente
• Hábitos dietéticos y estilos de vida: tabaco,
alcohol, otras drogas
• Consumo de fármacos: AINES
• Historia previa de úlcera gástrica, infección
por H. pylori o cirugía gástrica
• Características del dolor
• Presencia de síntomas de alarma
24. Signos de alarma
. Pérdida de peso (?) • Masa abdominal
. Anemia • HªFª de Ca en el tracto
digestivo superior
. Saciedad precoz
• Linfadenopatía
. Vómitos
• Historia de ulcus péptico
. Disfagia progresiva
• Cirugía gástrica
. Sangrado • Neoplasia previa
. Anorexia
25. Guía de práctica clínica para
el manejo del paciente con
dispepsia Asociación Española de Gastroenterología (AEG)
Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC)
Centro Cochrane Iberoamericano (CCI)
A BC D → Grado de Recomendación
✔ → Recomendación por consenso del grupo de
trabajo
26. Epidemiología
Factores de riesgo
B • Los trastornos psicológicos y psiquiátricos son
factores de riesgo para la dispepsia funcional.
B • No se ha mostrado una asociación clara entre la
infección por H. pylori y la dispepsia funcional.
✔ • Los factores relacionados con los estilos de vida,
sociodemográficos y ambientales presentan
resultados contradictorios de asociación con la
dispepsia funcional.
A • La infección por H. pylori, los AINE y el tabaco son
factores de riesgo para la úlcera péptica.
A • La infección por H. pylori es un factor de riesgo de
Ca de estómago.
27. Signos y síntomas de alarma y
edad
B • Los pacientes con uno o más signos y síntomas de alarma
(pérdida de peso, anemia, vómitos, disfagia, sangrado digestivo y
presencia de una masa abdominal palpable) deben ser derivados para
la realización de una endoscopia.
B • En pacientes < 50 años con síntomas de dispepsia y sin signos y
síntomas de alarma de reciente comienzo No está justificado
realizar una endoscopia de manera sistemática con el objetivo de
descartar un Ca gástrico.
B • No existen datos concluyentes para recomendar sistemáticamente
una endoscopia a todos los pacientes > 50 años con dispepsia sin
signos y síntomas de alarma.
✔ • El riesgo de cáncer y la necesidad de practicar una endoscopia en
los pacientes con dispepsia provenientes de países con una alta
incidencia de cáncer gastrointestinal se deben valorar de forma
individual.
28. Grado de recomendación por consenso del
grupo de trabajo
APROXIMACIÓN INICIAL AL PACIENTE CON
SÍNTOMAS DISPÉPTICOS
Historia clínica
B • El Dx clínico de presunción a partir de la Hª C
No es un método válido para seleccionar a los
pacientes con patología orgánica.
B • La clasificación de la dispepsia en subgrupos
(ulceroso, dismotilidad y no específica) en la
práctica clínica se ha mostrado de utilidad
limitada.
29. Cuestionarios y escalas de puntuación de
signos y síntomas
B • Las escalas de puntuación de signos y
síntomas podrían ser útiles a la hora de
seleccionar a los pacientes con patología
orgánica, siempre que aquéllas hayan sido
validadas en la población en la que se
apliquen.
✔ • En nuestro medio se dispone de una escala
de puntuación de signos y síntomas con
elevado valor discriminativo que requiere ser
validada en diferentes áreas geográficas, antes
de su uso generalizado.
30. ESTRATEGIA INICIAL EN LA DISPEPSIA NO
INVESTIGADA, ¿TRATAR O INVESTIGAR?
Tratamiento empírico antisecretor
✔ • Las medidas higiénico-dietéticas y el Tto
sintomático en el paciente con dispepsia pueden
ser beneficiosos.
A • La estrategia inicial mediante el Tto empírico con
IBP se ha mostrado eficaz en cuanto a la mejoría
de los síntomas.
C • Los síntomas guía podrían ser útiles para la
elección del tratamiento empírico (antisecretores
para la dispepsia tipo ulceroso y procinéticos para
la dispepsia tipo dismotilidad).
31. Investigación de la existencia de lesiones
mediante endoscopia
B • La estrategia mediante la endoscopia inicial
en la dispepsia no investigada no se ha
mostrado más eficaz que el tratamiento
empírico.
✔ • En pacientes que no acepten la
incertidumbre diagnóstica
(fundamentalmente Ca de estómago), la
endoscopia inicial podría estar indicada.
32. Investigación de la infección por
H. pylori y Tto de erradicación
B • La estrategia mediante la investigación de
la infección por H. pylori y Tto de
erradicación en aquellos pacientes con un
resultado positivo no se muestra, en cuanto
a la mejora sintomática, superior a la
endoscopia.
33. Coste-efectividad y análisis de decisión
de las diferentes estrategias
✔ • En general, los estudios de coste-
efectividad y los análisis de decisión
muestran resultados heterogéneos.
B • Estudios recientes de análisis de decisión
realizados en AP y también en nuestro
medio sugieren que el Tto empírico
antisecretor podría ser la estrategia más
coste-efectiva.
34. TÉCNICAS Y/O PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS
La endoscopia
B • La endoscopia es la prueba Dx de elección
para investigar las lesiones del tracto digestivo
superior y presenta un elevado rendimiento
diagnóstico para patología orgánica.
A • Una endoscopia con resultado negativo
permite, por exclusión, llegar al Dx de
dispepsia funcional.
35. La investigación de la infección
por H.pylori
B • La prueba del aliento con urea C13 es el método Dx no
invasivo de elección para la detección del H. pylori en
los pacientes dispépticos.
B • El test rápido de la ureasa es el método Dx de elección
para la detección del H. pylori en los pacientes
dispépticos sometidos a una endoscopia.
B • Es necesario no tomar fármacos antisecretores (IBP)
y antibióticos las 2 y 4 semanas previas
respectivamente a la detección del H. pylori mediante la
endoscopia o la prueba del aliento con C13.
36. Control tras el Tto erradicador de la
infección por H. pylori
B • La prueba del aliento con urea C13 se
considera de elección en el control tras el Tto
erradicador del H. pylori en el paciente con
úlcera duodenal.
B • En pacientes Dx de úlcera gástrica, el control
tras el Tto erradicador puede realizarse
mediante el test rápido de la ureasa en el
momento de realizar la endoscopia de control.
37. DISPEPSIA FUNCIONAL Tto
Antiácidos y citoprotectores
B .No existen estudios o éstos no son de calidad suficiente para
demostrar que en la dispepsia funcional los antiácidos y los
agentes citoprotectores (sales de bismuto, sucralfato y
misoprostol) son más efectivos que el placebo.
Antisecretores (anti-H2 e IBP)
A .Los anti-H2 y los IBP se han mostrado superiores al placebo en
la desaparición y/o mejora de los síntomas de la dispepsia funcional.
B .No se dispone de suficientes estudios que muestren si existen
diferencias entre los anti-H2 y los IBP.
B .Los IBP se muestran más eficaces entre los pacientes que
presentan síntomas ulcerosos que entre los que presentan síntomas
de dismotilidad.
Procinéticos
B .Los procinéticos podrían tener un modesto efecto beneficioso en la
dispepsia funcional, aunque actualmente los resultados no son
concluyentes.
38. DISPEPSIA FUNCIONAL Tto
Tratamiento psicológico y fármacos antidepresivos
C .Las intervenciones psicológicas y el tratamiento con fármacos
antidepresivos podrían tener un efecto beneficioso en el manejo de la
dispepsia funcional, aunque actualmente los resultados
no son concluyentes.
Erradicación del H. pylori en la dispepsia funcional
B . En la actualidad no existen suficientes datos para afirmar que la
erradicación de H. pylori es beneficiosa en la dispepsia funcional.
✔ . Actualmente no se conoce cómo seleccionar al pequeño subgrupo
de pacientes con dispepsia funcional que podrían beneficiarse de la
erradicación del H. pylori.
39. ÚLCERA PÉPTICA
INVESTIGACIÓN Y ERRADICACIÓN
DEL H. PYLORI
En la úlcera duodenal
✔ • En la úlcera duodenal no parece imprescindible investigar la
presencia de la infección por H. pylori.
A • Todos los pacientes con úlcera duodenal deben recibir
tratamiento erradicador.
En la úlcera gástrica
✔ . Previamente al inicio del Tto, es recomendable investigar la
presencia de la infección por H. pylori.
A . Los pacientes con úlcera gástrica y confirmación de
infección por H. pylori deben recibir Tto erradicador.
40. SEGUIMIENTO POSTERIOR AL TTO
ERRADICADOR DEL H. PYLORI
En la úlcera duodenal
B • Generalmente, la resolución completa de
los síntomas indica una satisfactoria
erradicación de la infección, la cual no es
necesario comprobar.
En la úlcera gástrica
✔ • Se requiere la realización de una
endoscopia de control y se recomienda
mantener el Tto antisecretor hasta confirmar
la erradicación.
42. MEDIDAS TERAPÉUTICAS DE LA
DISPEPSIA FUNCIONAL
Medidas generales :
• Tranquilizar al paciente
• Modificar dieta y hábitos de vida (evitar grasas, comer
poco y varias veces al día, evitar tabaco, alcohol…
• Antisecretores (IBP/anti-H2): no parece que existan
diferencias significativas entre anti-H2 e IBP ni tampoco
entre IBPs.
• Procinéticos: eficacia modesta respecto a placebo.
• Si persisten los Síntomas tras 8 semanas → Dispepsia
Refractaria:
• o Reevaluar el Diagnóstico y pedir otras exploraciones o
Derivar al paciente a especializada
43. • Vale tener presente que muchos
pacientes con DF no precisan Tto
farmacológico alguno. Lo que
necesitan es que se excluya la
presencia de enfermedad orgánica
y se los tranquilice.
44. Tratamiento erradicador del Helicobacter pylori
Tratamiento erradicador del Helicobacter pylori
1ra linea
Terapia triple (OCA) Duración: 7 días Terapia Secuencial
IBP/12 h* Terapia de primera línea
1. Claritromicina: 500 mg/12 h 1) IBP + Amoxicilina
2. Amoxicilina: 1 g/12 h 2) IBP + Claritro + Imidazol
Cada uno 5 días
Terapia triple (OCM) Duración: 7 días (Aún no validado en España)
En caso de alergia a la penicilina
1. IBP/12 h*
2. Claritromicina: 500 mg/12 h
3. Metronidazol: 500 mg/12 h
2da Linea
Duración: 7 días
1. IBP /12h
2. Claritromicina: 500 mg/12 h
3. Levofloxacino:500 mg/24 h
Terapia cuádruple Terapia de segunda línea
1. IBP/12 h*
2. Subcitrato de bismuto: 120 mg/6 h
3. Metronidazol: 500 mg/8 h
4. Clorhidrato de tetraciclina: 500 mg /6 h**
*Omeprazol (20 mg/12 h), lansoprazol (30 mg/12 h), pantoprazol (40 mg/12 h), rabeprazol (20 mg/12 h) y
esomeprazol(20 mg/12 h) muestran una eficacia similar. **La doxiciclina no está indicada.
45. DISPEPSIA
NO
INVESTIGADA
< 50 años s/ >= 50 años ó
Signos de Alarma Signos de Alarma DISPEPSIA
Fármacos, AINES, Bifosfonatos, ORGANICA
Factores Calcioantagonistas, Stress
Precipitant Dieta, Cafeína, Grasas
es ENDOSCOPI POSITIVA
A
Tto. Empírico
NEGATIV
- IBP 4 semanas Disp. Ulcerosa A
- Procinéticos Disp. DESCARTA R
Dismotilidad OTRAS CAUSAS
ORGANICAS
Respuesta
(Enf. Celiaca. ERGE (no
erosiva, etc.)
SI NO
1)Tto.
Mantenimiento IBP ó Tto 8 – 12 Semanas
DISPEPSIA
Ó Test and Treat (Ver Alg. FUNCIONAL
2) Stop y Observar H.pylori)
No Respuesta
46. Premisas Úlcera péptica yy H. pylori
Premisas Úlcera péptica H. pylori
En el ulcus duodenal H.pylori aparece casi en el 100% de los casos
En la úlcera gástrica 60-70% de los casos.
La úlcera dudodenal no requiere endoscopia previa al
tratamiento o de control.
La úlcera gástrica simpre requiere endoscopia.
Metodos de Detección:
Invasivos: - Test de ureasa (Determinación rápida)
- Biopsia antral
- Cultivo
No invasivos: - Test de Aliento
- Serología de H. pylori
- Heces (EIA)
