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    conjuntivitis conjuntivitis Presentation Transcript

    • Revisión y diagnóstico diferencial de las conjuntivitis Tomeu Mir Darder (R4 MFyC) C.S. Son Serra-La Vileta Palma de Mallorca 19/10/2012
    • Anatomia Cámara Anterior: Estructura del ojo que esta limitada por delante por la córnea y por detrás por el iris y el cristalino. Este espacio se encuentra relleno de un líquido que se llama humor acuoso. Cámara posterior: Se localiza entre el iris y el cristalino y también se encuentra ocupada por el humor acuoso. Cámara vítrea: Se localiza por detrás del cristalino y ocupa la mayor parte del globo ocular. Está ocupada por el cuerpo vítreo (humor vítreo), una sustancia gelatinosa y transparente (99% de agua con ácido hialurónico y fibras colágenas) http://www.wesapiens.org/es/file/3874002/full_screen_media/0/Cámaras+del+ojo
    • Anatomia Cámara anterior
    • 1- Conjuntiva limbar.2- Conjuntiva Bulbar escleral. Muyblanca y móvil.3. Conjuntiva del fondo de saco ofórnix.4. Conjuntiva palpebral tarsal.5. Punto lagrimal inferior6. Conjuntiva palpebral marginal.
    • Exploración del ojo.A.CONJUNTIVADentro de la conjuntiva, distinguiremos tres zonas bien diferenciadas: Conjuntiva bulbar, que tapiza la porción anterior de la esclera. Conjuntiva de los fondos de saco. Conjuntiva palpebral o tarsal, para cuya exploración es necesaria la eversión del párpado.Conjuntiva bulbar.Inyección conjuntival, ciliar o mixta.1.Inyección conjuntivalConjuntiva color rojo intenso por hiperemia de los vasos más superficiales y móviles. Más intensa en los fondos de saco, menos según nos acercamos a la córnea. Implica patología generalmente banal de conjuntiva y/o párpado. Blanquea con fenilefefrina
    • Exploración del ojo.2.Inyección ciliar:Hiperemia de vasos epiesclerales y conjuntivales profundos, más intensa en limbo esclerocorneal formando un anillo de color casi morado.Implica patología generalmente grave de iris, córnea o cuerpo ciliar. No blanquea con fenilefrina3. Hemorragia Subconjuntival.Los vasos frágiles de la conjuntiva se rompen por traumatismos, picos repentinos de presión en maniobras deValsalva (tos, estornudos, vómitos...), hipertensión arterial o de manera espontánea. Desaparece en un lapso de 2semanas.
    • Exploración del ojo.Conjuntiva palpebral o tarsalFolículos y papilas.Folículos: Típico de conjuntivitis víricas. Son poco numerosos, dispersos. No tienen vaso central, solo periféricos
    • Exploración del ojo.Papilas: típico de conjuntivitis alérgicas. Muy numerosos, forman un empedrado o mosaico. Centradas por un vaso
    • SIGNOS Y SINTOMAS DE ALARMA ANTE UN OJO ROJO1. Disminución de la AV que no se modifica con el parpadeo. Pensar en lesióncorneal, iridociclitis o glaucoma agudo.2. Dolor ocular . Casi siempre traduce un cuadro ocular serio: queratitis, iridociclitis,glaucoma agudo).3. Halos de colores alrededor de las luces. La mayor parte de las veces traducen unedema corneal.4. Anomalías pupilares (en la morfología, o alteraciones en el reflejo fotomotor: lasiridociclitis suelen cursar con una pupila miótica; en el glaucoma agudo suele estarmoderadamente midriática.5. Alteraciones en la transparencia de la córnea y/o la cámara anterior. Cualquieropacidad corneal presente en un ojo rojo puede constituir signo de afección ocular grave.
    • Conjuntivitis- Infecciosas• Bacterianas: Staphylococcus aureus ,S. epidermidis , Haemophilus influenzae , Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarralis . Proteus ,meningococo, gonococo, neumococo, coliformes,Chlamydia , Mycobacterium .• Virales: adenovirus, herpes, enterovirus.- No infecciosas• Alérgicas.• Químicas: medicamentos, tetracloruro de carbono, naftaleno, cloroformo, agentes químicos (ácidos y álcalis).• Enfermedades sistémicas: artritis reactivas, espondiloartropatías, lupus, síndrome de Stevens-Johnson, síndrome de Sjögren, penfigoidecicatricial.• Otros: Cuerpos extraños, lentes de contacto, microtraumas, radiaciones solares.
    • Conjuntivitis bacteriana- Su incidencia anual es del 1.35% e implica un importante gasto sanitario derivado sobre todo del tratamiento.- Supone el 1.5% de las visitas al médico de atención primaria que a su vez y el 41.1% del total de consultas por motivos oculares(Smith AF, 2009)En su etiología están implicadas múltiples bacterias y algunas son más prevalentes en función de la edad:- Recién nacidos el germen más común es la Neisseria gonorrhoeae,- Niños el estreptococo Pneumoniae, el haemophilus influenzae o la moraxella catarrhalis-Adultos los de la familia del Staphylococcus(Hutnik C, 2010).
    • Conjuntivitis bacterianaClinica- Secreción mucopurulenta y párpados pegajosos con sensación de cuerpo extraño y picor.- Inyección conjuntival difusa leve con edema palpebral en ocasiones.- No suele haber dolor y la visión está conservada, aunque puede ser borrosa de forma transitoria en relación a las secreciones.En caso de inicio muy brusco, secreción abundante amarillo verdosa y membrana inflamatoria pensar en Neisseria gonorroheae.
    • Conjuntivitis bacterianaTratamiento.Es con frecuencia una enfermedad autolimitada, pero el uso de antibióticos está asociado a mejores tasas de remisión clínica y microbiológica (Sheikh A, 2006).No hay un antibiótico que pueda considerarse de elección de forma general.Algunos estudios mostraron mayor eficacia con fluorquinolonas: Ciprofloxacino (oftacilox 3 mg/ml) u Ofloxacino (Exocin 0,3%) y Azitromicina al 1,5% (Azydrop®) que con los Ab clásicos: Tobramicina, (tobrex) Gentamicina (Colircusi gentamicina 0,3% ) aunque puede usarse cualquiera de las opciones entre 5 y 7 dias.(Hutnik C, 2010; Cochereau I, 2007).
    • Conjuntivitis bacterianaRecomendaciones de manejo:•  Los pacientes deberían citarse inicialmente cada 2-3 días para ver evolución (Hutnik C, 2010).•  El antibiótico mejor los primeros días y en pomada durante la noche.•  Limpiar secreciones con suero fisiológico por las mañanas, lavarse con frecuencia las manos y no compartir útiles de aseo.•  En caso de lentillas son de elección las fluorquinolonas (Ciprofloxacino u Ofloxacino) por la posibilidad de pseudomonas y usar gafas durante 2 semanas.•  Si la evolución no es buena, sospechar: etiología vírica, mal cumplimiento terapéutico, higiene deficiente o infección por germen no habitual (Clamydia, tracoma, neisseria..)•  Considerar la derivación en caso de: Aparición de dolor, disminución de la visión, mala evolución clínica o cualquier otra duda diagnóstica o de tratamiento.•  En conjuntivitis hiperaguda por Neisseria gonorroheae las fluorquinolonas pueden no ser útiles.
    • Queratoconjuntivitis bacteriana.- Intenso lagrimeo, dolor, blefaroespasmo y sensación de cuerpo extraño.- Lesión corneal: las úlceras bacterianas suelen ser centrales y de formaredondeada u oval- colirio antibiótico 1 gota/ 2h + pomada antibiótica por la noche + coliriomidriático 1 gota/ 8h.- Los pacientes deberían citarse inicialmente cada 2-3 días para ver evolución- Mismo tratamiento antibiótico mas intensificado + colirio midriático paradisminuir la sintomatologia.
    • Conjuntivitis Aguda Vs PlaceboCochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;9:Antibiotics versus placebo for acute bacterial conjunctivitis.La terapia con antibióticos se utilizan ampliamente para el tratamiento de la conjuntivitis bacteriana aguda. Esta revisión Cochrane publicada por primera vez en 1999, actualizada en 2006 y de nuevo en 2012.Conclusiones:Aunque la conjuntivitis bacteriana aguda es frecuentemente autolimitada, el uso de gotas oftálmicas con antibióticos se asocia con tasas ligeramente mejoradas de remisión clínica y microbiológica en comparación con el uso de placebo.Uso de gotas oftálmicas con antibióticos por lo tanto deben ser consideradas a fin de acelerar la resolución de los síntomas y la infección.
    • Conjuntivitis por Neisseria gonorrhoeae. Una entidad olvidada. 2008. Conjunctivitis by Neisseria gonorrhoeae. An forgotten entity ROCHA P, CAPOTE E, CUERVO M, ABREU JAPaciente mujer de 21 años remitida a nuestro hospital porsu médico de familia con el diagnóstico de conjuntivitisaguda purulenta bilateral, por no responder al tratamientocon gentamicina y dexametasona tópicos. Comoantecedentes personales refiere que es alérgica a lascefalosporinas.CULTIVO: Diplococos gram +. N.gonorrheae resistente aciprofloxacino y tetraciclinasSe decide continuar con el tratamiento tópico establecido,y se añade doxiciclina 100 mg cada 24 horas 7 días ycepacilina 1.200.000 UI IM en dosis única
    • Conjuntivitis por Neisseria gonorrhoeae. Una entidad olvidada. 2008. Conjunctivitis by Neisseria gonorrhoeae. An forgotten entity ROCHA P, CAPOTE E, CUERVO M, ABREU JA 3 semanas de tratamiento 1 semana de tratamiento.En las conjuntivitis purulentas hiperagudas se debe realizar de forma sistemática un estudio microbiológico de lasecreción conjuntival para confirmar el agente etiológico y ajustar el tratamiento al perfil de sensibilidad antibiótica delgermen identificado.Las CG necesitan tratamiento tópico y sistémico a diferencia de otras conjuntivitis bacterianas que habitualmentecuran solo con tratamiento tópico. Actualmente el tratamiento de elección de las infecciones por NG es concefalosporinas
    • Conjuntivitis víricasLas infecciones oculares por agentes virales por algunos consideradas infecciones respiratorias al mantener comunicación a través del canal lacrimal con las vías respiratorias superiores, se presentan más frecuentemente como conjuntivitis folicularesPueden también ocasionar fiebre faringoconjuntival, queratoconjuntivitis epidémica y conjuntivitis hemorrágica agudaEl período de incubación suele ser de 2 a 14 (hasta 21) días. La saliva y las lágrimas contagiosas durante aproximadamente 2 semanas.Las manos, tanto del personal sanitario como de los pacientes infectados, juegan un papel importante en la transmisión de la enfermedad.
    • Conjuntivitis víricasLas conjuntivitis víricas característicamente inician sus síntomas de forma aguda yunilateral.Sensación de cuerpo extraño y escozor. Lagrimeo y fotofobia leve que cuando ésta esmuy importante se debe pensar en la existencia de complicaciones corneales como laqueratitis.No existe disminución de agudeza visual pero esta se puede ver alterada cuando lasecreción es muy abundante.Salvo en las formas más graves no existe dolor y si existe es de intensidad leve.Entre el tercer y quinto día el cuadro se bilateraliza, aunque la intensidad de lasintomatología es siempre más benigna en el segundo ojo.
    • Conjuntivitis víricasExploración física- Hiperemia conjuntival bulbar moderada, mas marcada en conjuntiva tarsal y fondos de saco. La inyección ciliar o dilatación de los vasos perilímbicos es menos frecuente y es un signo indirecto de lesión corneal o de uveítis anterior. La hiperemia desaparece tras la instilación de fenilefrina en colirio.El lagrimeo es debido a la aparición de un trasudado seroso motivado por la alteración de la permeabilidad de los vasos conjuntivales. En los casos más graves además existe un exudado que contiene proteínas y fibrina que precipitan y se depositan en el epitelio conjuntival formando las pseudomembranas Se deben retirar inmediatamente tras su formación ya que de lo contrario pueden ocasionar un simbléfaron (adhesión total o parcial entre la cara interna del párpado y el globo ocular)
    • Exploración física.- La reacción inflamatoria típica de las conjuntivitis víricas se caracteriza por la aparición de folículos en conjuntiva tarsal y en los fondos de saco. Son pequeñas formaciones sobreelevadas, transparentes, poco numerosas de 0.5-1.5 mm de diámetro- Quemosis: Edema inflamatorio de la conjuntiva yaparece en las fases más incipientes de laenfermedad. Se produce por la alteración de lapermeabilidad de los vasos sanguíneos. (virus Echo oCoxsackie).- Frecuentemente las conjuntivitis víricas como elresto de conjuntivitis infecciosas se acompañan de lapresencia de una adenopatía preauricularhomolateral. Se encuentra por delante del trago y espequeña, redonda, móvil y ligeramente dolorosa a lapalpación.
    • Clasificación clínicaFiebre faringoconjuntivalAdenovirus, serotipos 3 y 75 . > niños. El cuadro clínico es generalizado. Se caracteriza por fiebre de38.5-40 ºC, faringitis, adenopatías laterocervicales, hiperemia conjuntival, lagrimeo y conjuntivitisfolicular aguda. La conjuntivitis en principio es monocular pero se bilateraliza muy rápidamente. Cursacon ojo rojo, quemosis, lagrimeo y secreción fibrinopurulenta. El proceso se resuelve favorablementeen el plazo de dos semanas. Remite sin dejar secuelas.Queratoconjuntivitis epidémicaAfectación conjunta de córnea y conjuntiva debido a la infección por adenovirus serotipo 8, 19 y 375.Altamente contagiosa. > adultos.En ocasiones también presentan sintomatología generalizada en forma de malestar general,odinofagia y febrícula.Presenta un inicio muy agudo con sensación de cuerpo extraño importante, edema conjuntival ypalpebral, inyección mixta y lagrimeo abundante. Toda esta sintomatología progresa rápidamente yalcanzan su máxima intensidad en el tercer día. A las 24 horas se pueden visualizar ya folículos en laconjuntiva.Secreción serosa ----> Serofibrinosa ---> Pseudomembranas.Entre el tercer y quinto día el cuadro se bilateraliza aunque la afectación del ojo contralateral essiempre más leve que la del primero.Esta lesiones se resuelven en un plazo no inferior a 15 días.
    • Clasificación clínica- Fiebre faringoconjuntival- Queratoconjuntivitis epidémica- Conjuntivitis por VHS. VHS tipo 1. Signos propios de una conjuntivitis vírica + vesículas herpéticas en el párpado que posteriormente se ulceran. En muchos se afecta córnea en la que aparece la llamada úlcera dendrítica o herpética. (solución de continuidad de forma serpiginosa, que se tiñe con fluoresceína)- Conjuntivitis hemorrágica aguda Conjuntivitis bilateral de inicio explosivo. Se caracteriza por edema palpabral, lagrimeo, exudado seroso, hemorragia subconjuntival extensa y folículos conjuntivales. Estos signos alcanzan su máximo en 48 horas y después desaparecen rápidamente- Conjuntivitis por Molluscum contagiosum Niños. Se transmite por contacto directo. Rebelde al tratamiento médico y para su erradicación precisa el curetaje de la lesión cutánea- Conjuntivitis por virus Varicela-Zoster Conjuntivitis folicular con petequias. Suele también afectarse la córnea con aparición de microdendritas. En el 50% de los casos dicho virus causará complicaciones en forma de iridociclitis y glaucoma secundario
    • Blefaritis herpética 2 semanas Queratitis herpética
    • Tratamiento- Objetivo: Disminuir la sintomatología y controlar el curso evolutivo de la enfermedad- AINES. 1g/4-6h.- No glucocorticoides Fase aguda ---> producen descenso de la inmunidad celular. Sólo se pautan en el supuesto de disminución importante de la agudeza visual, y siempre tras haber descartado una infección por Herpesviridae.- En las conjuntivitis víricas se instila un antibiótico bacteriostático de amplio espectro tópicamente para evitar la sobreinfección bacteriana. Las tetraciclinas. Las mas empleadas son la oxitetraciclina o la aureomicina disponibles en colirio y en ungüento oftálmico. Durante el día se administra en forma de colirio a intervalos de 4 a 6 horas pudiendo coincidir con el antinflamatorio. Por la noche, se administra el ungüento oftálmico que presenta mayor permanencia en el ojo.- En todos los casos se pauta un colirio de lágrimas artificiales, cada una o dos horas si es preciso. Su finalidad es la de eliminar mecánicamente los agentes bacterianos y sus toxinas y disminuir la secreción fibrinoide para evitar la formación de pseudomembranas.- Queratitis herpética: aciclovir pomada oftálmica 3%, 5 veces/ día, colirio midriático 1 gota/ 8h. Colirio antibiótico si hay sobreinfección. Evitar corticoides tópicos.
    • Conjuntivitis inflamatorias.Conjuntivitis alérgica estacional.- Se caracteriza por episodios de enrojecimiento ocular, acompañado de picor ysecreción acuosa, generalmente bilateral.- En la exploración se observa una reacción papilar en la conjuntiva tarsal.- Si el paciente refiere síntomas durante todo el año. Conjuntivitis alérgica perenne.Debido a una reacción de hipersensibilidad contra ácaros del polvo.- El tratamiento es a base de lágrimas artificiales, antihistamínicos (Olopatadina yClorfenamina), estabilizadores de los mastocitos tópicos. (Azelastina) e inhibidores de ladegranulación ( Ketotifeno y Cromoglicato sódico)- Es infrecuente necesitar el uso de corticoides tópicos para el control sintomático deestos pacientes.
    • Conjuntivitis inflamatoriasConjuntivitis vernal- Inicialmente se puede manifestar como una CAE pero es más severa y afectarápidamente a la córnea.- Se da en menores de 14 años y más frecuentemente en varones.- Se caracteriza por enrojecimiento ocular, picor, lagrimeo, sensación de cuerpo extrañoe intensa fotofobia de carácter bilateral.- intensa reacción papilar tarsal de estos pacientes con formación de papilas en forma deempedrado. Afectación del limbo esclerocorneal es muy frecuente, con la aparición denódulos denominados de Horner-Trantas. Ocasionalmente se producen erosionesepiteliales tórpidas de gran tamaño- Con más frecuencia deberemos recurrir a corticoides tópicos. Los casos más severospueden necesitar el uso de ciclosporina tópica al 2% o incluso de inmunosupresiónsistémica.
    • Conuntivitis inflamatoriasQueratoconjuntivitis atópica- Adultos jóvenes entre 30-50 años de edad.- Se desarrolla en pacientes con dermatitis atópica y se debe a una reacción derespuesta inmune tanto de tipo I como de tipo IV. Aparecen complicaciones corneales enhasta un 70% de los casos- La inflamación conjuntival puede producir fibrosis y acortamiento de los fondos de sacocon simbléfaron.- El tratamiento tópico con antihistamínicos, estabilizadores de los mastocitos,corticoides, ciclosporina A o tacrólimus es muchas veces insuficiente y se precisaráinmunosupresión sistémica.
    • Conclusiones.- La exploración física es fundamental, hay que distinguir bien el tipo de hiperemia ya que nos orientará hacia un tipo de patología u otra.- Signos de alarma por los que hay que pensar en una entidad diferente a una conjuntivitis serian dolor intenso, disminución importante de la agudeza visual, anomalias pupilares como midriasis, miosis y alteraciones de la trasparencia de la córnea. Aumento de la PIO. Inyeccion ciliar.- Las conjuntivitis bacterianas son una enfermedad autolimitada, pero el uso de antibióticos está asociado a mejores tasas de remisión clínica y microbiológica. En caso de lentillas son de elección las fluorquinolonas (Ciprofloxacino u Ofloxacino) por la posibilidad de pseudomonas y usar gafas durante 2 semanas.- En las conjuntivitis víricas el tratamiento tiene como objetivo disminuir la sintomatología y controlar el curso evolutivo de la enfermedad. Los antibióticos únicamente se utilizan si hay un potencial riesgo de sobreinfección o dudas diagnósticas.
    • Conclusiones.- Los corticosteroides tópicos utilizados en fase aguda en las conjuntivitis producen descenso de la inmunidad celular. Sólo se pautan si disminución importante de la agudeza visual, edema moderado y siempre tras haber descartado una infección por Herpesviridae- Realizar hincapié en medidas higiénicas al sospechar conjuntivitis de etiologia vírica. Tanto el explorador como el paciente.- En caso de conjuntivitis alérgica el tratamiento se basa en colirio antihistamínico cada 8/12 horas. Lágrimas artificiales /3-4h. Si afección corneal colirio antibiótico. En casos severos puede aplicarse corticosteroides tópicos.
    • bibliografiahttp://www.ub.edu/oftalmo/clases/lec12/conjvir.htmhttp://www.fisterra.com.proxy1.athensams.net/guias-clinicas/conjuntivitis-bacterianas/Margarita Martín Bun a, Pilar Carreño Freire a, José Manuel Saniger Herrera a. a Especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud General Fanjul. Área 7. Madrid. España. FMC. Form Med Contin Aten Prim. 2009;16:106-10.E. Vleming Pinilla a, J. Pareja Esteban a, M.A. Teus Guezala a. Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Universidad de Alcalá de Henares. Alcalá de Henares. Madrid. España. Medicine.2011; 10 :6149-57Kanski J J. “Oftalmología Clínica”. 4a edición. Elseviver Science. Barcelona 2002Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;9:Antibiotics versus placebo for acute bacterialconjunctivitis.