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    • REVISION CLINICA DE LOS MEDICAMENTOS EN PACIENTES CON POLIMEDICACIÓN. RESUMEN GUIA DE ACTUACIÓN 1ª VISITA MEDICINA ** 1ª VISITA ENFERMERÍA* - Valorar conocimiento del régimen terapéutico y adherencia. - Programar las intervenciones. - Podrá proponer cambios en el Plan Terapéutico (PT). - Cumplimentar el Patrón Funcional 1. Importante registrar: - J diagnóstico: Codificar V58.6 ***. VISITAS SUCESIVAS*** Seguimiento de las intervenciones: conocimiento del régimen terapéutico y adherencia . GUÍA PARA LA REVISIÓN DEL PT PSEUDOPOLIMEDICACIÓN1 DUPLICIDADES 2 DISCREPANCIAS ENTRE LAS PAUTAS REGISTRADAS Y SU CUMPLIMIENTO3 F ÁRMACOS SIN INDICACIÓN REGISTRADA4 TIRAS REACTIVAS CON PAUTA SUPERIOR A LA RECOMENDADA5  UTB6 F ÁRMACOS CON POCA EVIDENCIA PARA UNA INDICACIÓN CONCRETA 7 FÁRMACOS A VALORAR DE ACUERDO A LAS CIRCUNSTANCIA DEL PACIENTE8 F ÁRMACOS CON OPCIONES MAS EFICIENTES 9 F ÁRMACOS PRESCRITOS PARA SINTOMAS QUE PUEDEN RESULTAR DE RAM10 - Consultar visita de enfermería. - Revisión del PT, según guía. - Programar actuaciones a realizar. Importante registrar: - Motivos: REVISIÓN PT PACIENTE ALTA MORBILIDAD. IDENTIFICAR FARMACOS DIANA. - J diagnóstico: Codificar V58.6*** -Plan de Actuación: Definir los hallazgos detectados y programar las actuaciones a realizar. VISITAS SUCESIVAS*** - Valorar nuevos cambios en el PT. - Seguimiento de los cambios realizados. * Enfermería realizará la valoración inicial para lo cuál solicitará al paciente que acuda con todos los medicamentos que toma (BOLSA DE MEDICAMENTOS). Dentro del Patrón 1, Percepción Manejo de la Salud, se valorará especialmente la adherencia a los tratamiento prescritos detectando discrepancias entre los tratamientos y pautas registradas y su cumplimiento. Se informará de “qué se toma, cómo se lo toma, por qué se lo toma y quién se lo prescribió”. Todos los hallazgos detectados se especificarán en el apartado de “Observaciones Generales del Patrón”. Importante codificar esta 1ª consulta y las sucesivas con el DdE correspondiente (00162: disposición para mejorar la gestión de la propia salud; 00078: gestión ineficaz de la propia salud o 00079: incumplimiento) y con este cód CIE V58.6 que corresponde al “Uso de medicación durante largo tiempo”. ** Consultará los registros hechos por enfermería (ir al resumen de la visita correspondiente en el Árbol de Problemas), completará la valoración identificando los fármacos diana (susceptibles de modificación), validará los cambios que enfermería haya podido proponer en el PT y decidirá y/o programará otros. Para la 1ª valoración de medicina no es necesario la presencia del paciente pudiéndose entrar en modo “Volcar” para analizar el historial y cumplimentar adecuadamente la hoja de seguimiento. *** Importante codificar siempre las consultas sucesivas con los códigos diagnósticos DdE correspondiente y V58.6, aún cuándo en el seno de un a consulta por cualquier otro motivo (que llevará también su cód diagnóstico correspondiente), se hagan cambios en el PT ya programados relacionados con esta valoración. Las visitas sucesivas, para seguimiento de los cambios realizados y/o realización de nuevos cambios podrían planificarse con un periodicidad mensual durante los 6 primeros meses, luego, cada trimestre. 1 Medicación que no se retira de la farmacia (comprobar por fechas de cobertura y/o histórico e dispensación). Valorar relevancia del/ os medicamento/s y necesidad de insistir en el cumplimiento o posibilidad de supresión del/os mismos. 2 . Principalmente, mismo principio activo o mismo grupo terapéutico. 3 . Si se detectan, investigar el posible origen de las mismas. También se detectará automedicación (origen y conveniencia). 4 . Si persiste la indicación, actualizar el Árbol de Problemas. Si no, valorar retirada. Además valora fármacos cuya indicación ya no está presente. 5. Según las recomendaciones del Protocolo del SCS. En pacientes inestables (HbA1c>8) con dieta y/o ADO, máximo 7 controles semanales. Ver protocolo difundido por el SCS. 6 . De Utilidad Terapéutica Baja. TABLA1. 7 . Según las Guías de Practica Clínica basadas en la evidencia. TABLA 2. 8 . Bien por estar en asociación con otros medicamentos o ser poco útiles en etapas finales de la vida (edad avanz ada, fragilidad yo enfermedad terminal). TABLA 3. En mayores de 65 años, consultar los fármacos inapropiados en el Listado Priscus. En la TABLA 4, algunos fármacos inapropiados en el anciano. 9 . Según fármacos de elección de los Indicadores de Calidad (Farmacanarias). TABLA 5. 10. Identificar posibles cascadas (TABLA 6) y valorar modificaciones del tratamiento. Tan importante o más que esto resulta, en el momento de prescribir, estar atento a las posibles RAM. Esto obliga a hacer un seguimiento de la medicación que se prescribe. Gerencia AP Tenerife Departamento de Farmacia
    • TABLA 1. FARMACOS DE UTILIDAD TERAPEUTICA BAJA (UTB). SISTEMA NERVIOSO RESPIRATORIO Hidrocortisona +neomicina o +polimixina B. Citicolina. Mesna. Fluocinolona, acetónido+neomicina+polimixina B. Diazepan+piridoxina Pseudoefedrina+cetirizina. GÉNITO-URINARIO. Sulpirida+diazepam o +piridoxina. Isoprenalina+cromoglícico. Neomicina+hidrocortisona. Glutamato magnésico bromhidrato. ENDOCRINO Pygeum africanum. Cinarizina. Sulodexida. Pygeum africana+glutamico+alanina+glicina o +bencidamida. HEMATOLOGICO DIGESTIVO ANTIBACTERIANOS PARA USO SISTEMICO Etamsilato. Metclopramida+dimeticona. Doxiciclina+tripsina+quimiotripsina. Ferroso fumarato+ácido fólico. Cleboprida+dimeticona. Ampicilina+ampicilina+-benzatina. Hierro gluceptato+acido fólico. Silimarina. VITAMINAS Y SUPLEMENTOS MINERALES Estreptoquinasa+estreptodornasa. DERMATOLOGÍA Biotina. CARDIOVASCULAR Gentamicina Complejo oseína-hidroxiapatita. Metildigoxina. Beclometasona+clioquinol ANALGESICOS Nitroglicerina+cafeína. OFTALMOLÓGICOS Ergotamina+paracetamol+cafeína. Molsidomina. Dexametasona+clorfeniramina. Paracetamol+codeína (10 mg) o + codeina y ascórbico Dobesilato de calcio. Dexametasona+ gentamicina+ tetrizoína. Äcido acetilsalicílico con codeína y cafeína o con codeína y ascórbico Pentoxifilina. OTOLÓGICOS Naftidrofurilo. Beclometasona+clioquinol. * Sólo se relacionan los UTB que actualmente siguen financiados por el sistema público de salud aunque deberán tenerse en cuenta y valorar su supresión aquéllos UTB que han sido recientemente retirados de la financiación. TABLA 2. ALGUNOS FARMACOS CON POCA EVIDENCIA PARA UNA INDICACIÓN CONCRETA. IBPs - En menores de 60 años cuando no existan factores de riesgo 1 para el desarrollo de lesiones por fármacos gastrolesivos, siempre que no estén asociados. AINEs indefinidos - Sin antecedentes de patología inflamatoria de base. Estatinas - En prevención 1ª en pacientes con riesgo leve o moderado. Asociación de GCI y B2 agonista - En pacientes con EPOC leve o moderado. largo Montelukast 2 - En pacientes con asma leve o moderada. Bifosfonatos - En pacientes sin osteoporosis y/o riesgo de fractura, en prevención primaria. - En pacientes que lo llevan tomando más de 5 años. Citicolina2 - En pacientes con deterioro cognitivo (vs demencia). - Citicolina indefinida en pacientes que iniciaron un tratamiento tras un ictus. Corticoides tópicos indefinidos - En pacientes sin patología inflamatoria crónica de piel que lo justifique (psoriasis…) SYSADOAs - En pacientes con artrosis, cuando no haya indicación para analgesia o cuándo, habiéndose indicado para ello, no hay buena respuesta en el control del dolor. Gabapentina y/o pregabalina2 - Para el manejo del dolor de origen no neurológico. - Para el dolor neuropático, valorar respuesta. 1 Los principales factores de riesgo son: historia de úlcera o hemorragia gastrointestinal, dosis alta de AINE, uso concomitante de corticoides, uso concomitante de anticoagulantes, presencia de dispepsia o ERGE, terapia antiagregante dual (AAS+clopidogrel). 2. En general, se podría recurrir al especialista de referencia (en el contexto de consultas de seguimiento programadas) ante tratamientos de indicación por especializada o por complejidad o dudas de manejo. Gerencia AP Tenerife Departamento de Farmacia
    • TABLA 3. ALGUNOS FARMACOS A VALORAR SEGÚN LAS CIRCUNSTANCIAS DEL PACIENTE AINEs indefinidos En pacientes con tratamiento antihipertensivo Reduce la eficacia de un tratamiento antihipertensivo. Benzodiacepinas En pacientes que toman acenocumarol y tiene riesgo importante de sufrir caídas* Incremento del riesgo de hemorragia tras caídas. Estatinas En edad muy avanzada, fragilidad y/o enfermedad terminal*** 1 No son prioritarias las actividades preventivas. Antihipertensivos En edad muy avanzada, fragilidad y/o enfermedad terminal*** 1 Objetivo menos estricto. No son prioritarias las actividades preventivas. Secretagogos y/u En edad muy avanzada, fragilidad y/o enfermedad termiotros ADO de 2º nal****1 escalón No es prioritario evitar complicaciones micro y macro vasculares. * Déficit cognitivo, déficit sensorial, limitación movilidad. ** Especialmente cuándo no hay buen control del INR (cambios frecuentes de medicación y alteraciones en la nutrición). *** En etapas finales de la vida, en prevención primaria: - Plantear reducir el nº de fármacos y/o dosis en pacientes con RCV alto. El objetivo sería menos estricto (Evitar ACV). - Plantear retirar el tratamiento en pacientes con RCV bajo. No sería prioritarias las medidas preventivas. **** Especialmente cuándo haya riesgo de hipoglucemias. Plantear reducir dosis o retirar. 1 En general, se podría recurrir al especialista de referencia (en el contexto de consultas de seguimiento programadas) ante tratamientos de indicación por especializada o por complejidad o dudas de manejo. TABLA 4. ALGUNOS FARMACOS INAPROPIADOS EN EL ANCIANO. Antihistamínicos de 1ª generación1 : Dexclorfeniramina, hidroxicina, difenhidramina (comercializado como hipnótico). - Usar antihistamínicos no anticolinérgicos: cetirizina, loratadina. No usar difenhidramina como hipnótico. Antiespasmódicos urinarios1 : Oxibutinina, tolterodina, solifenacina, fesotero- - Trospio2. dina, Antiespasmódicos intestinales1: Mebeverina, pinaverio, trimebutina, otilonio, - Evitar uso prolongado. Antagonistas del calcio1 : Cinarizina, flunarizina. 3 - Evitar uso de cinarzina y flunarizina. Benzodacepinas : En general, todas las BZDs, incluídas algunas que no están en el listado Priscus pero que si están comercializadas en nuestro medio. - Usar mínima dosis eficaz y menor tiempo posible. Preferible Vm corta: lorazepam 4. Inhibidores de la Cox-25 : Etoricoxib, celecoxib6 - Evitar uso. Menor tiempo posible. De elección ibuprofeno y naproxeno. Alfabloqueantes7 : Doxazosina, prazosina, terazosina. - Usar otros antihipertensivos. Antidiabéticos orales: Glibenclamida8,. - Sustituir por glimepirida o gliclazida. Antivertiginosos9 : Trimetazidina10 , cinarizina, flunarizina, sulpirida. - Evitar uso prologado. 9 Procinéticos : Metoclopramida, cleboprida, cinitaprida, domperidona. - Evitar so prolongado. 1. Por sus propiedades anticolinérgicas, pueden causar hipotensión, inestabilidad y riesgo de caídas; sedación, confusión y/ o deterioro cognitivo; arritmias; retención urinaria; visión borrosa, glaucoma, sequedad de boca, estreñimiento. 2. El listado PRISCUS lo muestra como alternativa. En FichaTécnica, se indica que tiene efectos anticolinérgicos y que los ancianos pueden tener mayor predisposición a dichos efectos por lo que deben utilizarse con mucha precaución. 3. Pueden incrementar la posibilidad de caídas y fracturas secundarias y ocasionar reacción paradójica (agitación, inestabilidad, alucinaciones, psicosis), deterioro cognitivo y/o depresión. 4. Por su metabolización, es considerado la BZD a elegir en ancianos, no debiéndose superar la dosis de 2 mg/día. 5. Incrementan del riesgo cardiovascular, aumentan la presión arterial y pueden causar insuficiencia cardiaca. 6. No incluido en el listado PRISCUS. Comercializado en nuestro medio. 7. Los alfabloqueantes pueden producir hipotensión ortostática, incontinencia de orina, riesgo incrementado de ACV y ECV. 8. Por sus capacidad de producir hipoglucemias graves. No incluido en el listado PRISCUS. Incluido en los criterio STOPPSTART. Comercializado en nuestro medio. 9. Por sus efectos extrapiramidales secundarios (inductores del parkinsonismo). 10. La AEMPS informó en su nota 11/2012 (25 junio) de la finalización de la revisión europea del balance beneficio-riesgo de la trimetazidina en sus indicaciones autorizadas; éste es desfavorable en el tratamiento del vértigo y tinnitus, por lo que recomienda no iniciar nuevos tratamientos de estos cuadros. La única indicación autorizada que queda para este medicamento es la angina de pecho como terapia adicional en pacientes que o estén adecuadamente controlados o no toleren terapias antianginosas de 1ª línea. Gerencia AP Tenerife Departamento de Farmacia
    • TABLA 5. FARMACOS CON OPCIONES MAS EFICIENTES. OPCIONES DE EL ECCIÓN IBPs. Esomeprazol, pantoprazol. Omeprazol. AINEs. Naproxeno-esomeprazol, celecoxib, etoricoxib Ibuprofeno y naproxeno. Estatinas. Atorvastatina 10 y 20 mg, rosuvastatina, pitavastati- Simvastatina 40, atorvastatina 40 y 80 na. mg. ARA II. Telmisartán, irbesartán asoc diu, valsartán y asoc diu, olmesartán asoc diu. Olmesartán-amlodipino, Losart án y losartán con diuréticos. Antidiabéticos orales. Metformina-sitagliptina, metformina-vildagliptina, sitagliptina. Metformina, sulfonilureas. Fármacos en EPOC leve y moderado. Fluticasona-salmeterol, budesonida-formoterol. Indacaterol, roflumilast. Salmeterol, formoterol. Ipratropio, tiot ropio. Fármacos en asma persistente leve y moderada. Montelukast. Glucocortioides solos o asociados a B2 adrenérgicos de larga duración Losart án y amlodipino. * Se hace especial énfasis entre los medicamentos de no elección en aquéllos que están entre los 50 medicamentos de mayor consumo en importe en el 2012 y en las novedades comerciales. TABLA 6. ALGUNAS REACCIONES EN CASCADA. FARMACO REACCIÓN ADVERSA CASCADA Vasodilatadores, diuréticos, - bloqueantes, antag calcio, Mareo IECAs, AINEs, opioides, antidepresivos, ansiolíticos. Cinarizina, sulpirda AINEs Hipertensión Antihipertensivo Diuréticos tiazídicos Hiperuricemia gota Alopurinol, colchicina Antiepilépticos Rash Antihistamínico, corticoide tópico Náuseas Metoclopramida, domperidona MEDICAMENTOS QUE REQUIEREN UNA RETIRADA GRADUAL (Evitar efecto rebote). IBPs. Reducción gradual si altas dosis o tomar a días alternos o a demanda. Beta bloqueantes y tiazidas. - Con los betabloqueantes, reducción gradual de la dosis a intervalos mensuales durante 3-6 meses. - Con las tiazidas, tomar a días alternos y luego a dos dosis semanales. Benzodiacepinas e hipnóticos Z 1. Reducir la dosis 10-25% cada 2-4 sem. Reducción en un tiempo de 6 sem hasta 1 año 2. Gabapentina, pregabalina. Reducción de un 25% semanalmente 2. Opioides solos o asoc a otros analgésicos. Disminuir un 10% diario o cada 1 –2 sem si hay dependencia psicológica o comorbilidad cardiorrespiratoria. Al llegar a 1/3 de la dosis inicial, enlentecer el descenso 2. 1 También Se puede sustituir por una dosis equivalente de diazepam y reducir 2-2,5 mg cada 2-4 sem. Si aparecen síntomas de abstinencia o empeoramiento clínico, mantener la misma dosis hasta nueva control de los síntomas, y luego continuar. 2 DOSIS EQUIPOTENTES IBP OMEPRAZOL ESOMEPRAZOL PANTOPRAZOL RABEPRAZOL LANSOPRAZOL 20 MG 20 MG 40 MG 20 MG 30 MG DOSIS EQUIPOTENTES ARA II LOSARTAN TELMISARTAN OLMESARTAN IRBESARTAN VALSARTAN 50 MG 40 MG 20 MG 150 MG 80 MG Gerencia AP Tenerife Departamento de Farmacia