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inercia terapéutica

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    • Inercia terapéutica en la diabetes e hiperlipidemia AUTOR: Dr. José Juan Alemán Sánchez
    • ÍNDICE1. INTRODUCCIÓN2. DEFINICIONES3. CAUSAS DE INERCIA CLÍNICA 3.1.Factores relacionados con la organización 3.2.Factores relacionados con los pacientes 3.3.Factores relacionados con los profesionales4. TIPOS DE INERCIA TERAPÉUTICA5. MAGNITUD DE LA INERCIA TERAPÉUTICA6. MEDICIÓN DE LA INERCIA TERAPÉUTICA7. ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LA INERCIA TERAPÉUTICA 7.1.Dirigidas a los profesionales. 7.2.Dirigidas a los pacientes 7.3.Dirigidas a las organización sanitaria8. CONCLUSIONES9. BIBLIOGRAFÍA10. TABLAS Y FIGURAS 2
    • 1. INTRODUCCIÓN Podemos establecer que en la actualidad nuestra práctica clínica secaracteriza, de forma general, por disponer de objetivos clínicos bien definidos asícomo de tratamientos efectivos ampliamente disponibles. Además, multitud derecomendaciones clínicas son ampliamente difundidas y van estableciendo lasreferencias de la buena práctica. Sin embargo, a pesar de estos avances, losprofesionales de la salud a menudo no aplican adecuadamente las intervencionesterapéuticas establecidas por las guías y se fracasa en la consecución de los objetivosclínicos. Nuestro actual sistema sanitario trata cada vez con mayor frecuenciaenfermedades crónicas asintomáticas con el objetivo de normalizar una cifraespecífica de un parámetro clínico determinado, tales como glucemia, hemoglobinaglicosilada A1c (HbA1c), colesterol total o colesterol de las lipoproteínas de bajadensidad (LDL), con la finalidad de prevenir las complicaciones asociadas a estasvariables. Inicialmente, el logro de este objetivo exige aplicar un proceso escalonado ycoordinado de intervenciones que en muchas ocasiones son difíciles de entender y deasumir por parte de los pacientes, e incluso difícil también para los propiosprofesionales, que han sido formados y entrenados para aliviar síntomas y tratarenfermedades más que para prescribir estrategias preventivas tales como lamodificación de los estilos de vida o la titulación de fármacos en base a una cifraobjetivo. Este cambio de paradigma que de la medicina actual ha ido sufriendoprogresivamente puede explicar en gran medida el frecuente fracaso en la atención aestas patologías, en parte como resultado de la no adherencia o incumplimiento de lospacientes a las recomendaciones prescritas (que hacen inefectivas intervenciones quehan demostrado ser eficaces) y por otro lado por la falta de adherencia de losprofesionales a las guías de práctica clínica, si bien existen otros factores que tambiéncontribuyen a este fenómeno.
    • Un ejemplo claro lo tenemos en la enfermedad cardiovascular y en el control desus factores de riesgo. Es bien conocido que la enfermedad cardiovascular es laprimera causa de muerte en los países industrializados. Por lo tanto, resultasorprendente la alta tasa de fracaso para lograr los objetivos clínicos que seestablecen en estos pacientes, aún disponiéndose de intervenciones de probadaeficacia (farmacológicas y no farmacológicas) y de una gran diversidad de guías debuena práctica clínica (1). La diabetes y la hiperlipemia son ejemplos paradigmáticos de estos hechos.Diversos estudios epidemiológicos han demostrado la asociación entre las cifras deHbA1c y de LDL con la aparición de complicaciones cardiovasculares. Por otro lado,estudios de intervención han aportado evidencia consistente que demuestra la eficaciade distintas intervenciones para el control adecuado de estas variables clínicas, controlque se traducen en una reducción significativa de las complicaciones de estaspatologías en pacientes con un amplio rango de riesgo cardiovascular (RCV). Además,cuando se utiliza una estrategia de abordaje multifactorial de factores de riesgo, losresultados positivos se multiplican. Por último, existe un gran número de guíaselaboradas periódicamente por paneles de expertos que gozan de una amplia difusión.A pesar de todo esto, numerosos trabajos señalan altas tasas de fracaso en laconsecución de objetivos tanto en pacientes diabéticos como hiperlipémicos.2. DEFINICIONES Entendemos por inercia clínica al fracaso de los profesionales en la toma dedecisiones para indicar, recomendar, estudiar o seguir a un paciente, con elconsiguiente perjuicio en términos de salud. Es un problema común en el control depacientes con enfermedades crónicas, especialmente si éstas son asintomáticas (sonclásicos ejemplos la dislipemia, la diabetes y la hipertensión arterial) y afecta tanto alpersonal de medicina como de enfermería. 4
    • Además, podemos observarla en los distintos niveles asistenciales, tanto a nivelhospitalario como de atención primaria (2,3), si bien en este último existe una mayorprobabilidad de inercia como consecuencia de la mayor facilidad que existe en estenivel para que se den los distintos factores causales y que más adelante abordaremos.Englobada en la inercia clínica podemos distinguir la inercia terapéutica, cuyadefinición clásica fue propuesta por Phillips en 2001 como la “falta de actuación delmédico a pesar de detectar un problema de salud susceptible de ser mejorado”, esdecir, “el fallo de los profesionales de la salud para iniciar o intensificar el tratamientocuando éste está indicado” (4). Será este aspecto, el de la inercia terapéutica, el quesea objeto de estudio en el presente capítulo, centrándonos en el papel que juega paralograr el control de la dislipemia y de la diabetes.La inercia terapéutica (atribuible al profesional de la salud) junto con el incumplimientoterapéutico (atribuible al paciente), son los dos factores más importantes en el fracasodel control de las enfermedades crónicas, motivo por el cual han de constituir unaprioridad en la mejora de los sistemas de salud.Es importante señalar que la inercia clínica que se observa en la diabetes ehiperlipemia comparte los mismos mecanismos causales, sistemas de evaluación yestrategias para su reducción que el resto de factores de riesgo o enfermedadescrónicas, si bien se pueden señalar algunas prácticas concretas, especialmente en ladiabetes (tabla 1).
    • 3. CAUSAS DE LA INERCIA CLÍNICA El proceso de la atención clínica incluye actividades que van desde eldespistaje, la evaluación diagnóstica, el tratamiento hasta el seguimiento de lapatología. En cualquiera de estas actividades se puede producir el fenómeno de lainercia clínica. En general, los profesionales no son conscientes de la inercia clínicaque cometen y, cuando se les pregunta, argumentan razones inconsistentes parajustificar porqué evitan o posponen la aplicación de las recomendaciones clínicas(tabla 2).Son múltiples los factores que se han estudiado para explicar este fenómeno. Entreellos destacan los factores que se relacionan con los tres principales agentescausales: la organización sanitaria, los pacientes y los profesionales de la salud.3.1. Factores relacionados con la organización: Efectivamente, no sólo los pacientes y los profesionales están implicados en elfracaso para el control de estas patologías, también están involucrados factoresfuncionales y estructurales del sistema de provisión de la atención sanitaria quecontribuyen a este fenómeno. Los más destacables quedan recogidos en la tabla 3.Dentro de estos factores el de mayor impacto en la inercia clínica es la falta de tiempode dedicación por consulta, objetivándose un incremento significativo en lasprobabilidades de inercia cuando las consultas tienen un tiempo de dedicación inferiora los 10 minutos. Le siguen en importancia la falta de trabajo en equipo y losproblemas de accesibilidad. 6
    • 3.2. Factores relacionados con los pacientes: Aunque dispongamos de tratamientos innovadores y eficaces, éstos no seránsuficientes si cuando sean prescritos por los profesionales no son implementados porlos pacientes. Por ello, el establecimiento de medidas que mejoren la adherencia delos pacientes a largo plazo puede aportar mayores beneficios que cualquier otroavance tecnológico. Los factores relacionados con los pacientes, que igualmentepueden contribuir potencialmente con el fracaso en el logro de los objetivos clínicos sedetallan en la tabla 4 y conducen al denominado incumplimiento terapéutico o noadherencia terapéutica e influyen enormemente, como veremos, en la inercia delprofesional. De estos factores, el que provoca mayor impacto en la inercia delprofesional es el de las demandas distractoras. Por ejemplo, en el caso de la diabetes,en pacientes con HbA1c superior a 7%, cada motivo de consulta adicional se asocia acasi un 50% de reducción de la probabilidad de introducir cambios en el tratamiento(5).3.3. Factores relacionados con los profesionales: Los profesionales constituyen el factor causal más importante de la inerciaclínica y por tanto desarrollaremos este apartado con mayor extensión.Las guías de práctica clínica son sistemáticamente elaboradas y difundidas porpaneles de expertos para ayudar a los clínicos en la toma de decisiones. El éxito de suimplantación se presume que ha de redundar en una mejora sustancial en la calidadde la atención y en los resultados de salud. Pero, al igual que ocurría en el caso delincumplimiento o no adherencia de los pacientes, en el caso de los profesionales, aúndisponiendo de las intervenciones más eficaces y las guías más prácticas yadecuadas, poca o nula utilidad tendrán si los profesionales no las aplican.
    • Cuando se describió inicialmente el fenómeno de la inercia clínica se sugirió que, entreotros, era debida a la falta de conocimiento de las recomendaciones clínicas y deentrenamiento de los profesionales en su enfoque orientado hacia alcanzar objetivos.No obstante, otros estudios han señalado que los profesionales, aún siendoconocedores de las recomendaciones establecidas por las guías, éstas no las aplicanargumentando los motivos que ya han sido mencionados, es decir, los profesionales lareconocen pero no modifican su comportamiento.Entre los factores que se relacionan con los profesionales y que facilitan la inerciaclínica –y que incluye la inercia terapéutica- quedan recogidos en la tabla 5. Estosfactores no son excluyentes y pueden coincidir en un mismo profesional. De éstos, seconsideran como los más importantes el que se sobrestime el grado de adherencia alas guías de práctica clínica, la falsa impresión de buen control de los pacientes y lapercepción de mala adherencia del paciente.Pero el proceso y los factores responsables del porqué los profesionales no modificansus hábitos de trabajo es poco conocido aún. Algunos autores han descrito esteproceso describiendo los diversos factores que actúan como barreras y de cómo serelacionan entre sí en base a los conocimientos, las actitudes y los comportamientosde los profesionales (6) (figura 1).Por último, se han señalado diversas variables dependientes de los profesionalesrelacionados con la inercia clínica, como edad, sexo, años de formación o participaciónen actividades formativas e investigadoras, pero parecen ser menos importantes y losestudios muestras resultados inconsistentes.Hemos de tener presente que muchos de los factores atribuidos a cada uno de estostres agentes –organización, pacientes y profesionales-, están íntimamente imbricados,existiendo incluso un efecto de sinergismo o de potenciación entre ellos. 8
    • A modo de ejemplo, las disfunciones organizativas del sistema, como la falta detiempo por consulta, dificulta el que los profesionales detecten patologíasenmascaradas que influyen en la adherencia de los pacientes, o bien dificultan lagestión de las demandas distractoras.En este mismo sentido, un aspecto a destacar es la asociación demostrada que existeentre el comportamiento del paciente (específicamente la adherencia a la medicación)y la conducta que esto provoca en los profesionales, de tal forma que aquellospacientes con un mayor grado de adherencia se asocian a una menor incidencia deinercia terapéutica por parte de los profesionales que le atienden.Por último, hay que señalar que algunos autores han descrito mecanismospsicológicos comunes entre la no adherencia de los pacientes y la inercia clínica de losprofesionales (tabla 6), proponiéndose una homología causal de ambos fenómenos(7).4. TIPOS DE INERCIA TERAPÉUTICA Atendiendo al proceso de la prescripción, tanto farmacológica como nofarmacológica, podemos diferenciar varios tipos de inercia terapéutica. En primer lugartenemos la inercia que afecta al inicio del tratamiento, la denominada “inercia en laprescripción”, y en segundo lugar la que afecta a la modificación e intensificación delmismo, la denominada “inercia ante el no control”. Un tercer tipo de inercia terapéutico, mucho menos explorado, es el que afectaa la decisión de suspender el tratamiento; esta “inercia de no interrupción” afectafundamentalmente a los pacientes de mayor edad o con escasa expectativa de vida enlos que la interrupción de determinados tratamientos podría mejorar la calidad de vida(8,9).
    • 5. MAGNITUD DE LA INERCIA TERAPÉUTICA La inercia terapéutica ha sido motivo de análisis desde hace más de unadécada y ha generado un gran número de publicaciones. Sin embargo, comoexpondremos más adelante, no disponemos de un método fiable y comparable para suevaluación. Esto obedece al gran número de variables a controlar, muchas de lascuales son dependientes de las distintas situaciones clínicas que pueden presentar lospacientes y que, potencialmente, podrían justificar una desviación de lasrecomendaciones, así como de otras variables que son dependientes de los sistemasde registros que se muestran con frecuencia insuficientes e inadecuados para facilitarprocedimientos de evaluación.Los factores de riesgo cardiovasculares de la hipertensión arterial, la diabetes y lahiperlipemia son, y en este orden, los que han generado el mayor número de estudiossobre la inercia terapéutica, tanto de estudios en prevención primaria comosecundaria.Tanto en la diabetes como en la hiperlipemia, las cifras de inercia terapéutica superanel 50%. Por ejemplo, en Estados Unidos la inercia terapéutica en pacientes condiabetes se ha estimado entre un 52% y un 66%, definiéndose la inercia como la noacción ante cifras de HbA1c superiores a 7%, observándose en estos estudios que elpaso a la acción se realizaba cuando la HbA1c superaba el 9% (10,11). Mayores cifrasnos encontramos cuando se explora la inercia ante la insulinización, obteniéndose quela cifra media de HbA1c para iniciar la insulinización es de 9%, y una vez que superala HbA1c el 7%, han de transcurrir una media de 10 años para iniciar la insulinización yque cuando ya supera el 8% el tiempo que ha de transcurrir es de 5 años (12). 10
    • El estudio EURIKA, que explora el logro de los objetivos diana en la prevenciónprimaria cardiovascular en varios países europeos, incluido España, demuestra quemenos de la mitad de los pacientes hiperlipémicos – incluso menos aún en España-tienen controladas las cifras de colesterol total y LDL y menos de un tercio de lospacientes diabéticos tienen controlada la HbA1c1. A nivel nacional disponemos de otros estudios que nos confirman esta situación ynos añaden otros datos (13, 14). El estudio DIAMOND (15), de corte epidemiológico,observacional, retrospectivo en pacientes diabéticos tipo 2 que pasan de monoterapiaoral a terapia de combinación, concluye que: 1. El cambio de tratamiento en España se realiza con valores de HbA1c un punto por encima del recomendado en las guías 2. Se constata un retraso de casi 3 años para abordar el segundo escalón terapéutico, cuando la recomendación del consenso ADA/EASD es de 3 meses 3. Al año del cambio de tratamiento sólo el 50% de los pacientes alcanzaron el objetivo de control metabólico (HbA1c <7%) Estas conclusiones se ven complementadas por los datos aportados por el estudioMCQ (16) realizado por el Grupo Español para el Estudio de la Diabetes en AtenciónPrimaria (RedGDPS) que señalan que: 1. La inercia terapéutica afecta a un tercio de los diabéticos con control deficiente y se relaciona más con un nivel de HbA1c próximo al objetivo terapéutico que con las características de los pacientes 2. Los cambios se introducen con una HbA1c media de 8,4% 3. La mayor oportunidad de mejora se encuentra en los pacientes tratados con dieta o un fármaco oral
    • 6. MEDICIÓN DE LA INERCIA TERAPÉUTICA La medición de la inercia clínica, y de la terapéutica en particular, es difícil ycompleja, no existiendo un método estandarizado y consensuado.Ciñéndonos a la inercia terapéutica, el primer paso es la definición de los objetivos decontrol y las intervenciones que se han de aplicar para la consecución de los mismosconforme a las mejores evidencias. Estas variables de actividad son las que seutilizarán para su posterior verificación y detectar la inercia ante su incumplimiento.Son necesarias las definiciones de las cifras objetivo a alcanzar, las cifras definitoriasde inicio de la acción y de intensificación de la intervención, el escalonamientoterapéutico a seguir (farmacológico y no farmacológico) y la programación de lasvisitas a cumplir. La mayoría de los autores proponen que la inercia se interprete en elcontexto de la probabilidad de retraso o “ausencia” en las intervencionesestablecidas conforme a los patrones de práctica clínica locales, e incorporandopotenciales características o situaciones clínicas de los pacientes que aconsejen lamodificación de la recomendación.Es en este último extremo donde estriba una de las mayores dificultades, que consisteen ponderar las diversas variables que condicionan la posible modificación deltratamiento, o la no prescripción de un fármaco indicado, y la planificación de lasvisitas (contraindicaciones, adherencia, riesgo social, rechazo, etc.). A ello ha deañadirse las limitaciones de los sistemas de registro, cuyo diseño no siempre permitela realización de auditorías de forma práctica, aún siendo, como ocurre cada vez conmás frecuentemente, en soporte informático.Así pues, el modelo de evaluación diseñado ha de permitir detectar algunasexcepciones que atiendan a estos aspectos particulares del paciente que justifiquenmodificaciones o desviaciones de las recomendaciones para evitar situaciones desobre-tratamiento y que no que dificulten una atención individualizada. 12
    • Habitualmente estas excepciones se corresponden con pacientes frágiles (edadavanzada, comorbilidades, riesgo social), antecedentes de hipoglucemias severas enel caso de la diabetes, contraindicaciones o intolerancia al fármaco y, finalmente,el rechazo del paciente.Un peculiar interés presenta la posibilidad de rechazo de los pacientes a lasintervenciones indicadas esgrimiendo motivos, racionales o no, que impiden ellogro de los objetivos clínicos. Resulta relevante garantizar que los pacientesque han adoptado esta decisión lo hayan hecho de forma responsable, esdecir, habiendo entendido la información veraz y precisa que le han facilitadolos profesionales que les atienden. En estos casos no estaríamos ante un casode inercia clínica o terapéutica, sino de pacientes que han optado por unaatención basada en los cuidados más que en los tratamientos10. Para la medición de la inercia se han propuesto diversos indicadores,siendo los más habitualmente utilizados: 1. porcentaje de pacientes en los que no se inicia (o no se modifica) el tratamiento farmacológico dividido por número de pacientes que no han conseguido el objetivo. 2. número de cambios de tratamientos (o de inicio) menos el número de cambios de tratamientos esperados (o de inicio) dividido por el número de visitas. 3. porcentaje de pacientes en los que se detecta inercia dividido por el número total de pacientes. 4. porcentaje de visitas en los que se detecta inercia dividido por el número total de visitas.
    • En el caso particular de la diabetes, mención especial merece la estimación de la“carga glucémica” a la que se ven sometidos los pacientes en los que se cometeinercia terapéutica. En ella se evalúa la suma de las diferencias entre la HbA1c delpaciente en cada mes y 8% ó 7% según dónde se desee poner el punto de corte. Enestas estimaciones se contempla que hay un corto período de tiempo de cargaglucémica que no es evitable y que corresponde a cuando comienza a parecer elfracaso de la terapia instaurada y se precisa la intensificación o modificación. Estosmétodos de cuantificación del efecto del no control de los objetivos establecidos tienenun mayor valor, pues aportan, de forma gráfica, una estimación del impacto potencialde la inercia en términos de salud, redundando con ello en la necesidad de reducir lainercia terapéutica (figura 2).Se ha de señalar que los métodos que ponen un énfasis excesivo en el control de unúnico parámetro (HbA1c, LDL, etc.) pueden tener la consecuencia perversa de desviarla atención hacia una determinada patología o factor de riesgo, cuando pueden existirotras de igual o mayor importancia desde el punto de vista de la salud. Por ejemplo, esun error centrar la evaluación en el control metabólico glucídico obviando el control dela presión arterial o del LDL (17).Afortunadamente, la evaluación de la inercia clínica ya contempla generalmente elcontrol simultáneo de aquellas variables que atienden al carácter multifactorial de lapatología, como es el caso de la enfermedad cardiovascular donde la diabetes y lahiperlipemia juegan un papel preponderante. Así por ejemplo, en los pacientes condiabetes, la inercia clínica se puede medir mejor cuando se evalúan conjuntamenteHbA1c, presión arterial y LDL, pudiéndose además obtener la proporción de pacientesque cumplan simultáneamente los tres parámetros (18). 14
    • 7. ESTRATEGIAS PARA MINIMIZAR LA INERCIA TERAPÉUTICA Teniendo presente los tres agentes principales de la inercia (profesionales,pacientes y organización), se han empleado distintas estrategias para evitar la inerciaterapéutica:7.1. Dirigidas a los profesionales: El comportamiento de los profesionales constituye la causa más importante de la inercia, y es hacia éstos a los que se ha de dirigir los principales esfuerzos, sin olvidar el papel que representa la organización y los pacientes. a. Formación: una causa clásica de la inercia clínica es la falta de educación y entrenamiento del médico en dirigir el tratamiento al logro de objetivos terapéuticos, así como la falsa percepción de “hacer bien las cosas”, lo que conlleva a la sobre-estimación de la atención prestada y a argumentaciones inconsistentes para evitar la intensificación del tratamiento tal como ya se ha mencionado. La educación y formación de los profesionales ha de estar orientada a la toma de conciencia de: a) los beneficios que se obtienen al tratar teniendo siempre presente los objetivos terapéuticos; b) la complejidad del tratamiento cuando se combinan distintas patologías y c) la necesidad de estructurar la organización de la práctica clínica hacia el control de enfermedades crónicas, haciendo un especial énfasis en el trabajo en equipo y multidisciplinar. A todo ello puede ayudar el que los programas de formación médica pregrado y postgrado hagan hincapié no sólo en los mecanismos de la enfermedad, diagnóstico y tratamiento sino también en estrategias que faciliten la aplicación de una buena práctica combatiendo las causas de la inercia. De igual modo, también los programas de formación continuada deben incluir el estudio de guías basadas en la evidencia y en el concepto de la inercia clínica.
    • b. Gestión clínica del profesional: Los profesionales han de disponer de las capacidades y habilidades que le ayuden a gestionar las distintas situaciones que le pueden generar los pacientes. En este sentido tiene especial interés la capacidad para el abordaje de demandas distractoras y competitivas con las acciones encaminadas al cambio, de las pluripatologías, etc. Entra también es este apartado de la gestión clínica disponer del acceso y de la capacidad de análisis del feed-back que le posibiliten detectar desviaciones en las recomendaciones realizadas y corregirlas, incorporando actividades de self-audit en la práctica clínica. Organizar la actividad asistencial de tal forma que ayude al seguimiento de las enfermedades crónicas, potenciando además las labores en equipo.7.2 Dirigidas a los pacientes: El paciente, a través del efecto de la no adherencia, representa la segunda causa en importancia para el fracaso en el logro de los objetivos clínicos, y ya hemos señalado cómo favorece la misma la inercia de los profesionales. Así pues, las medidas han de ir orientas fundamentalmente a reducir la no adherencia de los pacientes a las recomendaciones terapéuticas. En este sentido, las más apropiadas son: 1. Mejorar la calidad de la relación profesional/paciente 2. Explorar las creencias, experiencias y temores del paciente en relación a la enfermedad, su pronóstico y tratamiento 3. Informar al paciente de su patología y de los riesgos que representa 4. Establecer los objetivos de control con el paciente e informarle de las medidas a seguir 5. Compartir las decisiones con el paciente y respetar su autonomía 16
    • 6. Facilitar los medios para el cumplimiento terapéutico: a. Emplear esquemas de tratamiento sencillos b. Disminuir el número de tomas diarias y utilizar tratamientos combinados c. Intentar evitar fármacos con efectos adversos (hipoglucemias, aumento de peso, etc.)7.3 Dirigidas a la organización sanitaria: Como se ha señalado, otra causa importante de la inercia es la falta de organización del servicio con los diferentes recursos destinados a facilitar el logro de los objetivos terapéuticos. La organización a de contemplar una estructuración de los servicios que faciliten la atención a las enfermedades crónicas, con unos tiempos medios por visita suficientes y una cultura de trabajo en equipo multidisciplinar. Una de las estrategias más estudiadas para minimizar la inercia es el uso de algoritmos y recordatorios (en papel o informatizados) y el feedback periódico sobre las actividades y resultados de los profesionales (el desempeño). Diversos estudios han demostrado que la utilización de recordatorios, alarmas o listas de comprobación de tareas (checklist), especialmente si están incorporados en la historia clínica electrónica del paciente, son intervenciones efectivas para reducir la inercia terapéutica. Estas acciones se ven reforzadas con la aplicación de vías clínicas o algoritmos que ayudan a la orientación terapéutica y a la toma de decisiones inmediatas en presencia del paciente. Por último, otra estrategia que ha resultado muy positiva es la implantación de sistemas de incentivos profesionales en base al cumplimiento de objetivos.
    • 8. CONCLUSIONES La inercia clínica, y la inercia terapéutica en particular, representan unaimportante barrera para la consecución de los objetivos clínicos, y la presencia de estefenómeno se traduce en una reducción de beneficios en términos de salud. Ladisponibilidad de estrategias terapéuticas eficaces y de guías de práctica clínica noson elementos suficientes para eliminar este fenómeno. Combatir la inercia clínicaexige intervenir sobre los principales agentes causales identificados: organización,pacientes y profesionales. Sobre estos últimos, que representan el principal agentecausal, se han de dirigir los mayores esfuerzos. Aunque no son frecuentes, existen causas que justifican la desviación de lasrecomendaciones; estos casos no han de ser interpretados como inercia. La diabetes y la hiperlipemia constituyen un claro ejemplo donde existe unfracaso manifiesto en la aplicación de las recomendaciones de las guías. Destaca elimportante retraso en el escalonamiento terapéutico, posponiéndose las terapiascombinadas y especialmente la insulinización en el caso de la diabetes.9. BIBLIOGRAFÍA (1) Banegas JR, Lopez-Garcia E, Dallongeville J, Guallar E, Halcox JP, Borghi C et al. Achievement of treatment goals for primary prevention of cardiovascular disease in clinical practice across Europe: the EURIKA study. Eur Heart J 2011. (2) Lazaro P, Murga N, Aguilar D, Hernandez-Presa MA. Therapeutic inertia in the outpatient management of dyslipidemia in patients with ischemic heart disease. The inertia study. Rev Esp Cardiol 2010; 63(12):1428-1437. (3) Shah BR, Hux JE, Laupacis A, Zinman B, van WC. Clinical inertia in response to inadequate glycemic control: do specialists differ from primary care physicians? Diabetes Care 2005; 28(3):600-606. 18
    • (4) Phillips LS, Branch WT, Cook CB, Doyle JP, el-Kebbi IM, Gallina DL et al. Clinical inertia. Ann Intern Med 2001; 135(9):825-834. (5) Parchman ML, Pugh JA, Romero RL, Bowers KW. Competing demands or clinical inertia: the case of elevated glycosylated hemoglobin. Ann Fam Med 2007; 5(3):196-201. (6) Cabana MD, Rand CS, Powe NR, Wu AW, Wilson MH, Abboud PA et al. Why dont physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. JAMA 1999; 282(15):1458-1465. (7) Reach G. Patient non-adherence and healthcare-provider inertia are clinical myopia. Diabetes Metab 2008; 34(4 Pt 1):382-385. (8) Garfinkel D, Mangin D. Feasibility study of a systematic approach for discontinuation of multiple medications in older adults: addressing polypharmacy. Arch Intern Med 2010; 170(18):1648-1654. (9) Giugliano D, Esposito K. Clinical inertia as a clinical safeguard. JAMA 2011; 305(15):1591-1592.(10) Grant R, Adams AS, Trinacty CM, Zhang F, Kleinman K, Soumerai SB et al. Relationship between patient medication adherence and subsequent clinical inertia in type 2 diabetes glycemic management. Diabetes Care 2007; 30(4):807-812.(11) McEwen LN, Bilik D, Johnson SL, Halter JB, Karter AJ, Mangione CM et al. Predictors and impact of intensification of antihyperglycemic therapy in type 2 diabetes: translating research into action for diabetes (TRIAD). Diabetes Care 2009; 32(6):971-976.(12) Brown JB, Nichols GA, Perry A. The burden of treatment failure in type 2 diabetes. Diabetes Care 2004; 27(7):1535-1540.
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    • Tablas y figuras Tabla 1: Prácticas clínicas en diabetes e hiperlipemia que traducen Inercia terapéutica 1) Retrasar el diagnóstico 2) Infraestimar el riesgo del paciente 3) Tender a la baja en los puntos de corte (diagnósticos y terapéuticos) 4) Conformarse con cifras límites de control 5) Menospreciar el efecto de las medidas no farmacológicas 6) No explorar creencias, experiencias previas y temores de los pacientes 7) Compartir temores con los pacientes de forma injustificada: hipoglucemias, interacciones, etc. 8) No adecuar y actualizar los esquemas terapéuticos 9) Retrasar el escalonamiento terapéuticos: aumento de dosis, añadir segundo o tercer fármaco (especialmente en la insulinización) 10) No esforzarse en simplificar los esquemas terapéuticos: no utilizar el menor número posible de dosis diaria 11) No utilizar la terapia combinada cuando es posible 12) Distraerse con las demandas competitivas o distractoras 13) Culpabilizar al paciente del mal control 14) Menospreciar alarmas o recordatorios, algoritmos y sistemas de evaluación 15) No utilizar las ventajas del trabajo en equipo, especialmente con enfermería 16) No abordar factores de riesgo coexistentes 16) No interrumpir fármacos cuando han dejado de estar recomendados
    • Tabla 2: Motivos por los cuales los profesionales justifican porqué no modifican suactitud terapéutica ante un paciente no controlado 1) Tiempo insuficiente para ver el efecto de la medicación 2) El logro alcanzado es suficiente 3) El objetivo está casi alcanzado 4) No hay adherencia del paciente (farmacológica y no farmacológica) 5) Tiene riesgos para el paciente: hipoglucemias, interacciones, etc. 6) Se puede esperar más para alcanzar los objetivos 7) El paciente tiene poca esperanza de vida 8) No considera necesario alcanzar el objetivo 9) Patología concomitante grave 10) Rechazo del paciente 11) Tratamiento concomitante que dificulta el logro del objetivo 22
    • Tabla 3: Factores causales relacionados con la organización del sistema sanitario 1) Ausencia de protocolos y guías adecuadas para las características de la organización 2) Sistemas de registro de información clínica inadecuados o insuficientes 3) Falta de experiencia y de cultura de trabajo en equipo 4) Canales de comunicación ineficaces 5) Errores de planificación de la atención: tiempo medio de consulta, prioridades en la atención, asignación de funciones y de recursos, cronograma de visitas 6) Ausencia de cultura para el fomento de la corresponsabilización 7) Limitaciones en la accesibilidad a los servicios sanitarios (administrativas, económicas, culturales, etc.).
    • Tabla 4: Factores causales de la inercia clínica relacionados con los pacientes 1) Negar o minusvalorar la enfermedad 2) Bajo nivel cultural 3) Desconfianza en los profesionales de salud o en el sistema sanitario 4) Demandas competitivas o distractoras de los objetivos principales y que alteran la prioridad de las acciones. 5) Alto coste de los fármacos 6) Polimedicación 7) Temor a los efectos adversos de los fármacos 8) Evitar pruebas y consultas sucesivas 9) Comunicación ineficaz con los profesionales de salud. 24
    • Tabla 5: Factores causales de la inercia clínica relacionados con los profesionales dela salud 1) Desconocimiento de las recomendaciones de las guías 2) Falta de confianza en las recomendaciones (eficacia, aplicabilidad, independencia, etc.) 3) Sobrestimación de su grado de adherencia a las recomendaciones de las guías 4) Falsa impresión de buen grado de control de sus pacientes 5) Presumir y asumir mala adherencia del paciente 6) Falta de habilidades en la gestión clínica ante la existencia de comorbilidad con múltiples objetivos 7) No detección de coexistencia de patologías enmascaradas que dificultan la adherencia (depresión, toxicomanía, etc.) 8) Pasividad en el inicio del tratamiento, en la titulación de dosis de los fármacos y en el escalonamiento terapéutico 9) Gestión ineficaz de la entrevista clínica
    • Tabla 6: Mecanismos comunes entre la No adherencia de los pacientes y la InerciaClínica de los profesionales 1) Falta de deseo: no quieren hacerlo 2) Falta de conocimientos y habilidades: no saben qué hacer o cómo hacerlo 3) Falta de creencias apropiadas: no creen que puedan hacerlo, o que las ventajas de hacerlo sean más importantes que los inconvenientes 4) Efecto de las emociones y temores: creen que es peligroso 5) Falta de recursos: no tienen medios para hacerlo 26
    • Figura 1: Barreras del médico para la adherencia a las guías y su relación con elcambio del comportamiento (Cabana MD y cols. JAMA 1999;282:1458-1465) Conocimientos Actitudes Comportamientos Falta de expectativas en los Falta de familiaridad resultados - Volumen de la información Barreras externas - Creencia de que al aplicar - Tiempo necesario para las recomendaciones no estar actualizado Barreras de los pacientes Falta de acuerdo con las se obtendrán los - Acceso a las Guías - Incapacidad de reconciliar Guías específicas resultados deseados las preferencias de los - Interpretación de la evidencia pacientes con las - Aplicabilidad al paciente recomendaciones de - No coste/beneficio las guías - Desconfianza en los elaboradores de las guías Falta de autoeficacia Factores de las guías - El profesional cree que no - Características de las guías puede aplicar las - Existencia de guías recomendaciones de las contradictorias guías Falta de acuerdo con las Guías en general - Demasiado “libro de cocina” Factores ambientales - Demasiadas rígidas - Falta de tiempo - Sesgos en la elaboración - Falta de recursos - Desafían a la autonomía - Limitaciones del sistema - No son prácticas Falta de conciencia - Falta de reembolso Falta de motivación / Inercia - Percepción de aumento de - Volumen de la información de prácticas previas negligencia por malpaxis - Tiempo necesario para - Hábitos estar actualizado - Rutinas - Acceso a las Guías
    • Figura 2: Cálculo hipotético de carga glucémica (Brown JB y cols. Diabetes Care 2004;27:1535-1540) 9,5% 8,5%HbA1c 8,0% Carga Glucémica Carga Glucémica inevitable evitable 7,5% 7,0% Periodo de tiempo desde el inicio del tratamiento 28
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