SlideShare a Scribd company logo
1 of 30
Download to read offline
Inercia terapéutica en la diabetes e hiperlipidemia




                     AUTOR:

           Dr. José Juan Alemán Sánchez
ÍNDICE


1. INTRODUCCIÓN

2. DEFINICIONES

3. CAUSAS DE INERCIA CLÍNICA
        3.1.Factores relacionados con la organización
        3.2.Factores relacionados con los pacientes
        3.3.Factores relacionados con los profesionales

4. TIPOS DE INERCIA TERAPÉUTICA

5. MAGNITUD DE LA INERCIA TERAPÉUTICA

6. MEDICIÓN DE LA INERCIA TERAPÉUTICA

7. ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LA INERCIA TERAPÉUTICA
        7.1.Dirigidas a los profesionales.
        7.2.Dirigidas a los pacientes
        7.3.Dirigidas a las organización sanitaria

8. CONCLUSIONES

9. BIBLIOGRAFÍA

10. TABLAS Y FIGURAS




                                                          2
1. INTRODUCCIÓN
        Podemos establecer que en la actualidad nuestra práctica clínica se
caracteriza, de forma general, por disponer de objetivos clínicos bien definidos así
como de tratamientos efectivos ampliamente disponibles. Además, multitud de
recomendaciones clínicas son ampliamente difundidas y van estableciendo las
referencias de la buena práctica. Sin embargo, a pesar de estos avances, los
profesionales de la salud a menudo no aplican adecuadamente las intervenciones
terapéuticas establecidas por las guías y se fracasa en la consecución de los objetivos
clínicos.
        Nuestro actual sistema sanitario trata cada vez con mayor frecuencia
enfermedades crónicas asintomáticas con el objetivo de normalizar una cifra
específica de un parámetro clínico determinado, tales como glucemia, hemoglobina
glicosilada A1c (HbA1c), colesterol total o colesterol de las lipoproteínas de baja
densidad (LDL), con la finalidad de prevenir las complicaciones asociadas a estas
variables. Inicialmente, el logro de este objetivo exige aplicar un proceso escalonado y
coordinado de intervenciones que en muchas ocasiones son difíciles de entender y de
asumir por parte de los pacientes, e incluso difícil también para los propios
profesionales, que han sido formados y entrenados para aliviar síntomas y tratar
enfermedades más que para prescribir estrategias preventivas tales como la
modificación de los estilos de vida o la titulación de fármacos en base a una cifra
objetivo.
        Este cambio de paradigma que de la medicina actual ha ido sufriendo
progresivamente puede explicar en gran medida el frecuente fracaso en la atención a
estas patologías, en parte como resultado de la no adherencia o incumplimiento de los
pacientes a las recomendaciones prescritas (que hacen inefectivas intervenciones que
han demostrado ser eficaces) y por otro lado por la falta de adherencia de los
profesionales a las guías de práctica clínica, si bien existen otros factores que también
contribuyen a este fenómeno.
Un ejemplo claro lo tenemos en la enfermedad cardiovascular y en el control de
sus factores de riesgo. Es bien conocido que la enfermedad cardiovascular es la
primera causa de muerte en los países industrializados. Por lo tanto, resulta
sorprendente la alta tasa de fracaso para lograr los objetivos clínicos que se
establecen en estos pacientes, aún disponiéndose de intervenciones de probada
eficacia (farmacológicas y no farmacológicas) y de una gran diversidad de guías de
buena práctica clínica (1).
       La diabetes y la hiperlipemia son ejemplos paradigmáticos de estos hechos.
Diversos estudios epidemiológicos han demostrado la asociación entre las cifras de
HbA1c y de LDL con la aparición de complicaciones cardiovasculares. Por otro lado,
estudios de intervención han aportado evidencia consistente que demuestra la eficacia
de distintas intervenciones para el control adecuado de estas variables clínicas, control
que se traducen en una reducción significativa de las complicaciones de estas
patologías en pacientes con un amplio rango de riesgo cardiovascular (RCV). Además,
cuando se utiliza una estrategia de abordaje multifactorial de factores de riesgo, los
resultados positivos se multiplican. Por último, existe un gran número de guías
elaboradas periódicamente por paneles de expertos que gozan de una amplia difusión.
A pesar de todo esto, numerosos trabajos señalan altas tasas de fracaso en la
consecución de objetivos tanto en pacientes diabéticos como hiperlipémicos.


2. DEFINICIONES
       Entendemos por inercia clínica al fracaso de los profesionales en la toma de
decisiones para indicar, recomendar, estudiar o seguir a un paciente, con el
consiguiente perjuicio en términos de salud. Es un problema común en el control de
pacientes con enfermedades crónicas, especialmente si éstas son asintomáticas (son
clásicos ejemplos la dislipemia, la diabetes y la hipertensión arterial) y afecta tanto al
personal de medicina como de enfermería.




                                                                                        4
Además, podemos observarla en los distintos niveles asistenciales, tanto a nivel
hospitalario como de atención primaria (2,3), si bien en este último existe una mayor
probabilidad de inercia como consecuencia de la mayor facilidad que existe en este
nivel para que se den los distintos factores causales y que más adelante abordaremos.
Englobada en la inercia clínica podemos distinguir la inercia terapéutica, cuya
definición clásica fue propuesta por Phillips en 2001 como la “falta de actuación del
médico a pesar de detectar un problema de salud susceptible de ser mejorado”, es
decir, “el fallo de los profesionales de la salud para iniciar o intensificar el tratamiento
cuando éste está indicado” (4). Será este aspecto, el de la inercia terapéutica, el que
sea objeto de estudio en el presente capítulo, centrándonos en el papel que juega para
lograr el control de la dislipemia y de la diabetes.
La inercia terapéutica (atribuible al profesional de la salud) junto con el incumplimiento
terapéutico (atribuible al paciente), son los dos factores más importantes en el fracaso
del control de las enfermedades crónicas, motivo por el cual han de constituir una
prioridad en la mejora de los sistemas de salud.
Es importante señalar que la inercia clínica que se observa en la diabetes e
hiperlipemia comparte los mismos mecanismos causales, sistemas de evaluación y
estrategias para su reducción que el resto de factores de riesgo o enfermedades
crónicas, si bien se pueden señalar algunas prácticas concretas, especialmente en la
diabetes (tabla 1).
3. CAUSAS DE LA INERCIA CLÍNICA
        El proceso de la atención clínica incluye actividades que van desde el
despistaje, la evaluación diagnóstica, el tratamiento hasta el seguimiento de la
patología. En cualquiera de estas actividades se puede producir el fenómeno de la
inercia clínica. En general, los profesionales no son conscientes de la inercia clínica
que cometen y, cuando se les pregunta, argumentan razones inconsistentes para
justificar porqué evitan o posponen la aplicación de las recomendaciones clínicas
(tabla 2).
Son múltiples los factores que se han estudiado para explicar este fenómeno. Entre
ellos destacan los factores que se relacionan con los tres principales agentes
causales: la organización sanitaria, los pacientes y los profesionales de la salud.


3.1. Factores relacionados con la organización:
        Efectivamente, no sólo los pacientes y los profesionales están implicados en el
fracaso para el control de estas patologías, también están involucrados factores
funcionales y estructurales del sistema de provisión de la atención sanitaria que
contribuyen a este fenómeno. Los más destacables quedan recogidos en la tabla 3.
Dentro de estos factores el de mayor impacto en la inercia clínica es la falta de tiempo
de dedicación por consulta, objetivándose un incremento significativo en las
probabilidades de inercia cuando las consultas tienen un tiempo de dedicación inferior
a los 10 minutos. Le siguen en importancia la falta de trabajo en equipo y los
problemas de accesibilidad.




                                                                                      6
3.2. Factores relacionados con los pacientes:
       Aunque dispongamos de tratamientos innovadores y eficaces, éstos no serán
suficientes si cuando sean prescritos por los profesionales no son implementados por
los pacientes. Por ello, el establecimiento de medidas que mejoren la adherencia de
los pacientes a largo plazo puede aportar mayores beneficios que cualquier otro
avance tecnológico. Los factores relacionados con los pacientes, que igualmente
pueden contribuir potencialmente con el fracaso en el logro de los objetivos clínicos se
detallan en la tabla 4 y conducen al denominado incumplimiento terapéutico o no
adherencia terapéutica e influyen enormemente, como veremos, en la inercia del
profesional. De estos factores, el que provoca mayor impacto en la inercia del
profesional es el de las demandas distractoras. Por ejemplo, en el caso de la diabetes,
en pacientes con HbA1c superior a 7%, cada motivo de consulta adicional se asocia a
casi un 50% de reducción de la probabilidad de introducir cambios en el tratamiento
(5).


3.3. Factores relacionados con los profesionales:
       Los profesionales constituyen el factor causal más importante de la inercia
clínica y por tanto desarrollaremos este apartado con mayor extensión.
Las guías de práctica clínica son sistemáticamente elaboradas y difundidas por
paneles de expertos para ayudar a los clínicos en la toma de decisiones. El éxito de su
implantación se presume que ha de redundar en una mejora sustancial en la calidad
de la atención y en los resultados de salud. Pero, al igual que ocurría en el caso del
incumplimiento o no adherencia de los pacientes, en el caso de los profesionales, aún
disponiendo de las intervenciones más eficaces y las guías más prácticas y
adecuadas, poca o nula utilidad tendrán si los profesionales no las aplican.
Cuando se describió inicialmente el fenómeno de la inercia clínica se sugirió que, entre
otros, era debida a la falta de conocimiento de las recomendaciones clínicas y de
entrenamiento de los profesionales en su enfoque orientado hacia alcanzar objetivos.
No obstante, otros estudios han señalado que los profesionales, aún siendo
conocedores de las recomendaciones establecidas por las guías, éstas no las aplican
argumentando los motivos que ya han sido mencionados, es decir, los profesionales la
reconocen pero no modifican su comportamiento.
Entre los factores que se relacionan con los profesionales y que facilitan la inercia
clínica –y que incluye la inercia terapéutica- quedan recogidos en la tabla 5. Estos
factores no son excluyentes y pueden coincidir en un mismo profesional. De éstos, se
consideran como los más importantes el que se sobrestime el grado de adherencia a
las guías de práctica clínica, la falsa impresión de buen control de los pacientes y la
percepción de mala adherencia del paciente.
Pero el proceso y los factores responsables del porqué los profesionales no modifican
sus hábitos de trabajo es poco conocido aún. Algunos autores han descrito este
proceso describiendo los diversos factores que actúan como barreras y de cómo se
relacionan entre sí en base a los conocimientos, las actitudes y los comportamientos
de los profesionales (6) (figura 1).
Por último, se han señalado diversas variables dependientes de los profesionales
relacionados con la inercia clínica, como edad, sexo, años de formación o participación
en actividades formativas e investigadoras, pero parecen ser menos importantes y los
estudios muestras resultados inconsistentes.
Hemos de tener presente que muchos de los factores atribuidos a cada uno de estos
tres agentes –organización, pacientes y profesionales-, están íntimamente imbricados,
existiendo incluso un efecto de sinergismo o de potenciación entre ellos.




                                                                                      8
A modo de ejemplo, las disfunciones organizativas del sistema, como la falta de
tiempo por consulta, dificulta el que los profesionales detecten patologías
enmascaradas que influyen en la adherencia de los pacientes, o bien dificultan la
gestión de las demandas distractoras.
En este mismo sentido, un aspecto a destacar es la asociación demostrada que existe
entre el comportamiento del paciente (específicamente la adherencia a la medicación)
y la conducta que esto provoca en los profesionales, de tal forma que aquellos
pacientes con un mayor grado de adherencia se asocian a una menor incidencia de
inercia terapéutica por parte de los profesionales que le atienden.
Por último, hay que señalar que algunos autores han descrito mecanismos
psicológicos comunes entre la no adherencia de los pacientes y la inercia clínica de los
profesionales (tabla 6), proponiéndose una homología causal de ambos fenómenos
(7).


4. TIPOS DE INERCIA TERAPÉUTICA


         Atendiendo al proceso de la prescripción, tanto farmacológica como no
farmacológica, podemos diferenciar varios tipos de inercia terapéutica. En primer lugar
tenemos la inercia que afecta al inicio del tratamiento, la denominada “inercia en la
prescripción”, y en segundo lugar la que afecta a la modificación e intensificación del
mismo, la denominada “inercia ante el no control”.
         Un tercer tipo de inercia terapéutico, mucho menos explorado, es el que afecta
a la decisión de suspender el tratamiento; esta “inercia de no interrupción” afecta
fundamentalmente a los pacientes de mayor edad o con escasa expectativa de vida en
los que la interrupción de determinados tratamientos podría mejorar la calidad de vida
(8,9).
5. MAGNITUD DE LA INERCIA TERAPÉUTICA
       La inercia terapéutica ha sido motivo de análisis desde hace más de una
década y ha generado un gran número de publicaciones. Sin embargo, como
expondremos más adelante, no disponemos de un método fiable y comparable para su
evaluación. Esto obedece al gran número de variables a controlar, muchas de las
cuales son dependientes de las distintas situaciones clínicas que pueden presentar los
pacientes y que, potencialmente,        podrían   justificar   una desviación de las
recomendaciones, así como de otras variables que son dependientes de los sistemas
de registros que se muestran con frecuencia insuficientes e inadecuados para facilitar
procedimientos de evaluación.
Los factores de riesgo cardiovasculares de la hipertensión arterial, la diabetes y la
hiperlipemia son, y en este orden, los que han generado el mayor número de estudios
sobre la inercia terapéutica, tanto de estudios en prevención primaria como
secundaria.
Tanto en la diabetes como en la hiperlipemia, las cifras de inercia terapéutica superan
el 50%. Por ejemplo, en Estados Unidos la inercia terapéutica en pacientes con
diabetes se ha estimado entre un 52% y un 66%, definiéndose la inercia como la no
acción ante cifras de HbA1c superiores a 7%, observándose en estos estudios que el
paso a la acción se realizaba cuando la HbA1c superaba el 9% (10,11). Mayores cifras
nos encontramos cuando se explora la inercia ante la insulinización, obteniéndose que
la cifra media de HbA1c para iniciar la insulinización es de 9%, y una vez que supera
la HbA1c el 7%, han de transcurrir una media de 10 años para iniciar la insulinización y
que cuando ya supera el 8% el tiempo que ha de transcurrir es de 5 años (12).




                                                                                     10
El estudio EURIKA, que explora el logro de los objetivos diana en la prevención
primaria cardiovascular en varios países europeos, incluido España, demuestra que
menos de la mitad de los pacientes hiperlipémicos – incluso menos aún en España-
tienen controladas las cifras de colesterol total y LDL y menos de un tercio de los
pacientes diabéticos tienen controlada la HbA1c1.
   A nivel nacional disponemos de otros estudios que nos confirman esta situación y
nos añaden otros datos (13, 14). El estudio DIAMOND (15), de corte epidemiológico,
observacional, retrospectivo en pacientes diabéticos tipo 2 que pasan de monoterapia
oral a terapia de combinación, concluye que:
   1. El cambio de tratamiento en España se realiza con valores de HbA1c un punto
       por encima del recomendado en las guías
   2. Se constata un retraso de casi 3 años para abordar el segundo escalón
       terapéutico, cuando la recomendación del consenso ADA/EASD es de 3 meses
   3. Al año del cambio de tratamiento sólo el 50% de los pacientes alcanzaron el
       objetivo de control metabólico (HbA1c <7%)
   Estas conclusiones se ven complementadas por los datos aportados por el estudio
MCQ (16) realizado por el Grupo Español para el Estudio de la Diabetes en Atención
Primaria (RedGDPS) que señalan que:
   1. La inercia terapéutica afecta a un tercio de los diabéticos con control deficiente
       y se relaciona más con un nivel de HbA1c próximo al objetivo terapéutico que
       con las características de los pacientes
   2. Los cambios se introducen con una HbA1c media de 8,4%
   3. La mayor oportunidad de mejora se encuentra en los pacientes tratados con
       dieta o un fármaco oral
6. MEDICIÓN DE LA INERCIA TERAPÉUTICA


       La medición de la inercia clínica, y de la terapéutica en particular, es difícil y
compleja, no existiendo un método estandarizado y consensuado.
Ciñéndonos a la inercia terapéutica, el primer paso es la definición de los objetivos de
control y las intervenciones que se han de aplicar para la consecución de los mismos
conforme a las mejores evidencias. Estas variables de actividad son las que se
utilizarán para su posterior verificación y detectar la inercia ante su incumplimiento.
Son necesarias las definiciones de las cifras objetivo a alcanzar, las cifras definitorias
de inicio de la acción y de intensificación de la intervención, el escalonamiento
terapéutico a seguir (farmacológico y no farmacológico) y la programación de las
visitas a cumplir. La mayoría de los autores proponen que la inercia se interprete en el
contexto de la probabilidad de ''retraso'' o “ausencia” en las intervenciones
establecidas conforme a los patrones de práctica clínica locales, e incorporando
potenciales características o situaciones clínicas de los pacientes que aconsejen la
modificación de la recomendación.
Es en este último extremo donde estriba una de las mayores dificultades, que consiste
en ponderar las diversas variables que condicionan la posible modificación del
tratamiento, o la no prescripción de un fármaco indicado, y la planificación de las
visitas (contraindicaciones, adherencia, riesgo social, rechazo, etc.). A ello ha de
añadirse las limitaciones de los sistemas de registro, cuyo diseño no siempre permite
la realización de auditorías de forma práctica, aún siendo, como ocurre cada vez con
más frecuentemente, en soporte informático.
Así pues, el modelo de evaluación diseñado ha de permitir detectar algunas
excepciones que atiendan a estos aspectos particulares del paciente que justifiquen
modificaciones o desviaciones de las recomendaciones para evitar situaciones de
sobre-tratamiento y que no que dificulten una atención individualizada.




                                                                                       12
Habitualmente estas excepciones se corresponden con pacientes frágiles (edad
avanzada, comorbilidades, riesgo social), antecedentes de hipoglucemias severas en
el caso de la diabetes, contraindicaciones o intolerancia al fármaco y, finalmente,
el rechazo del paciente.
Un peculiar interés presenta la posibilidad de rechazo de los pacientes a las
intervenciones indicadas esgrimiendo motivos, racionales o no, que impiden el
logro de los objetivos clínicos. Resulta relevante garantizar que los pacientes
que han adoptado esta decisión lo hayan hecho de forma responsable, es
decir, habiendo entendido la información veraz y precisa que le han facilitado
los profesionales que les atienden. En estos casos no estaríamos ante un caso
de inercia clínica o terapéutica, sino de pacientes que han optado por una
atención basada en los cuidados más que en los tratamientos10.
   Para la medición de la inercia se han propuesto diversos indicadores,
siendo los más habitualmente utilizados:
      1. porcentaje de pacientes en los que no se inicia (o no se modifica) el
          tratamiento farmacológico dividido por número de pacientes que no
          han conseguido el objetivo.
      2. número de cambios de tratamientos (o de inicio) menos el número de
          cambios de tratamientos esperados (o de inicio) dividido por el
          número de visitas.
      3. porcentaje de pacientes en los que se detecta inercia dividido por el
          número total de pacientes.
      4. porcentaje de visitas en los que se detecta inercia dividido por el
          número total de visitas.
En el caso particular de la diabetes, mención especial merece la estimación de la
“carga glucémica” a la que se ven sometidos los pacientes en los que se comete
inercia terapéutica. En ella se evalúa la suma de las diferencias entre la HbA1c del
paciente en cada mes y 8% ó 7% según dónde se desee poner el punto de corte. En
estas estimaciones se contempla que hay un corto período de tiempo de carga
glucémica que no es evitable y que corresponde a cuando comienza a parecer el
fracaso de la terapia instaurada y se precisa la intensificación o modificación. Estos
métodos de cuantificación del efecto del no control de los objetivos establecidos tienen
un mayor valor, pues aportan, de forma gráfica, una estimación del impacto potencial
de la inercia en términos de salud, redundando con ello en la necesidad de reducir la
inercia terapéutica (figura 2).
Se ha de señalar que los métodos que ponen un énfasis excesivo en el control de un
único parámetro (HbA1c, LDL, etc.) pueden tener la consecuencia perversa de desviar
la atención hacia una determinada patología o factor de riesgo, cuando pueden existir
otras de igual o mayor importancia desde el punto de vista de la salud. Por ejemplo, es
un error centrar la evaluación en el control metabólico glucídico obviando el control de
la presión arterial o del LDL (17).
Afortunadamente, la evaluación de la inercia clínica ya contempla generalmente el
control simultáneo de aquellas variables que atienden al carácter multifactorial de la
patología, como es el caso de la enfermedad cardiovascular donde la diabetes y la
hiperlipemia juegan un papel preponderante. Así por ejemplo, en los pacientes con
diabetes, la inercia clínica se puede medir mejor cuando se evalúan conjuntamente
HbA1c, presión arterial y LDL, pudiéndose además obtener la proporción de pacientes
que cumplan simultáneamente los tres parámetros (18).




                                                                                     14
7. ESTRATEGIAS PARA MINIMIZAR LA INERCIA TERAPÉUTICA


       Teniendo presente los tres agentes principales de la inercia (profesionales,
pacientes y organización), se han empleado distintas estrategias para evitar la inercia
terapéutica:
7.1.   Dirigidas a los profesionales:
   El comportamiento de los profesionales constituye la causa más importante de la
   inercia, y es hacia éstos a los que se ha de dirigir los principales esfuerzos, sin
   olvidar el papel que representa la organización y los pacientes.
       a.      Formación: una causa clásica de la inercia clínica es la falta de
       educación y entrenamiento del médico en dirigir el tratamiento al logro de
       objetivos terapéuticos, así como la falsa percepción de “hacer bien las cosas”,
       lo que conlleva a la sobre-estimación de la atención prestada y a
       argumentaciones inconsistentes para evitar la intensificación del tratamiento tal
       como ya se ha mencionado. La educación y formación de los profesionales ha
       de estar orientada a la toma de conciencia de: a) los beneficios que se
       obtienen al tratar teniendo siempre presente los objetivos terapéuticos; b) la
       complejidad del tratamiento cuando se combinan distintas patologías y c) la
       necesidad de estructurar la organización de la práctica clínica hacia el control
       de enfermedades crónicas, haciendo un especial énfasis en el trabajo en
       equipo y multidisciplinar.
       A todo ello puede ayudar el que los programas de formación médica pregrado y
       postgrado hagan hincapié no sólo en los mecanismos de la enfermedad,
       diagnóstico y tratamiento sino también en estrategias que faciliten la aplicación
       de una buena práctica combatiendo las causas de la inercia. De igual modo,
       también los programas de formación continuada deben incluir el estudio de
       guías basadas en la evidencia y en el concepto de la inercia clínica.
b.      Gestión clínica del profesional: Los profesionales han de disponer
      de las capacidades y habilidades que le ayuden a gestionar las distintas
      situaciones que le pueden generar los pacientes. En este sentido tiene
      especial interés la capacidad para el abordaje de demandas distractoras
      y competitivas con las acciones encaminadas al cambio, de las
      pluripatologías, etc. Entra también es este apartado de la gestión clínica
      disponer del acceso y de la capacidad de análisis del feed-back que le
      posibiliten detectar desviaciones en las recomendaciones realizadas y
      corregirlas, incorporando actividades de self-audit en la práctica clínica.
      Organizar la actividad asistencial de tal forma que ayude al seguimiento
      de las enfermedades crónicas, potenciando además las labores en
      equipo.
7.2 Dirigidas a los pacientes:
   El paciente, a través del efecto de la no adherencia, representa la segunda causa
   en importancia para el fracaso en el logro de los objetivos clínicos, y ya hemos
   señalado cómo favorece la misma la inercia de los profesionales. Así pues, las
   medidas han de ir orientas fundamentalmente a reducir la no adherencia de los
   pacientes a las recomendaciones terapéuticas. En este sentido, las más
   apropiadas son:
      1. Mejorar la calidad de la relación profesional/paciente
      2. Explorar las creencias, experiencias y temores del paciente en relación a la
           enfermedad, su pronóstico y tratamiento
      3. Informar al paciente de su patología y de los riesgos que representa
      4. Establecer los objetivos de control con el paciente e informarle de las
           medidas a seguir
      5. Compartir las decisiones con el paciente y respetar su autonomía




                                                                                  16
6.      Facilitar los medios para el cumplimiento terapéutico:
               a. Emplear esquemas de tratamiento sencillos
               b. Disminuir el número de tomas diarias y utilizar tratamientos
                   combinados
               c. Intentar evitar fármacos con efectos adversos (hipoglucemias,
                   aumento de peso, etc.)
7.3 Dirigidas a la organización sanitaria:
   Como se ha señalado, otra causa importante de la inercia es la falta de
   organización del servicio con los diferentes recursos destinados a facilitar el logro
   de los objetivos terapéuticos. La organización a de contemplar una estructuración
   de los servicios que faciliten la atención a las enfermedades crónicas, con unos
   tiempos medios por visita suficientes y una cultura de trabajo en equipo
   multidisciplinar.
   Una de las estrategias más estudiadas para minimizar la inercia es el uso de
   algoritmos y recordatorios (en papel o informatizados) y el feedback periódico
   sobre las actividades y resultados de los profesionales (el desempeño). Diversos
   estudios han demostrado que la utilización de recordatorios, alarmas o listas de
   comprobación de tareas (checklist), especialmente si están incorporados en la
   historia clínica electrónica del paciente, son intervenciones efectivas para reducir la
   inercia terapéutica. Estas acciones se ven reforzadas con la aplicación de vías
   clínicas o algoritmos que ayudan a la orientación terapéutica y a la toma de
   decisiones inmediatas en presencia del paciente. Por último, otra estrategia que ha
   resultado muy positiva es la implantación de sistemas de incentivos profesionales
   en base al cumplimiento de objetivos.
8. CONCLUSIONES


       La inercia clínica, y la inercia terapéutica en particular, representan una
importante barrera para la consecución de los objetivos clínicos, y la presencia de este
fenómeno se traduce en una reducción de beneficios en términos de salud. La
disponibilidad de estrategias terapéuticas eficaces y de guías de práctica clínica no
son elementos suficientes para eliminar este fenómeno. Combatir la inercia clínica
exige intervenir sobre los principales agentes causales identificados: organización,
pacientes y profesionales. Sobre estos últimos, que representan el principal agente
causal, se han de dirigir los mayores esfuerzos.
       Aunque no son frecuentes, existen causas que justifican la desviación de las
recomendaciones; estos casos no han de ser interpretados como inercia.
       La diabetes y la hiperlipemia constituyen un claro ejemplo donde existe un
fracaso manifiesto en la aplicación de las recomendaciones de las guías. Destaca el
importante retraso en el escalonamiento terapéutico, posponiéndose las terapias
combinadas y especialmente la insulinización en el caso de la diabetes.


9. BIBLIOGRAFÍA


  (1) Banegas JR, Lopez-Garcia E, Dallongeville J, Guallar E, Halcox JP, Borghi C et
       al. Achievement of treatment goals for primary prevention of cardiovascular
       disease in clinical practice across Europe: the EURIKA study. Eur Heart J 2011.
  (2) Lazaro P, Murga N, Aguilar D, Hernandez-Presa MA. Therapeutic inertia in the
       outpatient management of dyslipidemia in patients with ischemic heart disease.
       The inertia study. Rev Esp Cardiol 2010; 63(12):1428-1437.
  (3) Shah BR, Hux JE, Laupacis A, Zinman B, van WC. Clinical inertia in response
       to inadequate glycemic control: do specialists differ from primary care
       physicians? Diabetes Care 2005; 28(3):600-606.



                                                                                     18
(4) Phillips LS, Branch WT, Cook CB, Doyle JP, el-Kebbi IM, Gallina DL et al.
     Clinical inertia. Ann Intern Med 2001; 135(9):825-834.
 (5) Parchman ML, Pugh JA, Romero RL, Bowers KW. Competing demands or
     clinical inertia: the case of elevated glycosylated hemoglobin. Ann Fam Med
     2007; 5(3):196-201.
 (6) Cabana MD, Rand CS, Powe NR, Wu AW, Wilson MH, Abboud PA et al. Why
     don't physicians follow clinical practice guidelines? A framework for
     improvement. JAMA 1999; 282(15):1458-1465.
 (7) Reach G. Patient non-adherence and healthcare-provider inertia are clinical
     myopia. Diabetes Metab 2008; 34(4 Pt 1):382-385.
 (8) Garfinkel D, Mangin D. Feasibility study of a systematic approach for
     discontinuation   of   multiple   medications   in   older   adults:   addressing
     polypharmacy. Arch Intern Med 2010; 170(18):1648-1654.
 (9) Giugliano D, Esposito K. Clinical inertia as a clinical safeguard. JAMA 2011;
     305(15):1591-1592.
(10) Grant R, Adams AS, Trinacty CM, Zhang F, Kleinman K, Soumerai SB et al.
     Relationship between patient medication adherence and subsequent clinical
     inertia in type 2 diabetes glycemic management. Diabetes Care 2007;
     30(4):807-812.
(11) McEwen LN, Bilik D, Johnson SL, Halter JB, Karter AJ, Mangione CM et al.
     Predictors and impact of intensification of antihyperglycemic therapy in type 2
     diabetes: translating research into action for diabetes (TRIAD). Diabetes Care
     2009; 32(6):971-976.
(12) Brown JB, Nichols GA, Perry A. The burden of treatment failure in type 2
     diabetes. Diabetes Care 2004; 27(7):1535-1540.
(13) de P, V, Franch J, Banegas Banegas JR, Fernandez AS, Sicras MA, Diaz CS.
     [Cross-sectional epidemiological study of clinical profiles and glycemic control in
     diabetic patients in primary care in Spain (the EPIDIAP study)]. Endocrinol Nutr
     2009; 56(5):233-240.
(14) Franch NJ, Artola MS, Diez EJ, Mata CM. [The evolution of quality care
     indicators of patients with type 2 diabetes in the Spanish primary care (1996-
     2007). The RedGEDAPS quality of care program]. Med Clin (Barc) 2010;
     135(13):600-607.
(15) Conthe P, Mata M, Orozco D, Pajuelo F, Barreto CS, Anaya SF et al. Degree of
     control and delayed intensification of antihyperglycaemic treatment in type 2
     diabetes mellitus patients in primary care in Spain. Diabetes Res Clin Pract
     2011; 91(1):108-114.
(16) Mata M. Inercia Clínica en Diabetes: Estudio MCQ de RedGEDAPS. Ponencia
     XXI Congreso de la Sociedad Española de Diabetes; Barcelona 2010.
(17) O'Connor PJ. Commentary--improving diabetes care by combating clinical
     inertia. Health Serv Res 2005; 40(6 Pt 1):1854-1861.
(18) Berlowitz DR, Ash AS, Glickman M, Friedman RH, Pogach LM, Nelson AL et al.
     Developing a quality measure for clinical inertia in diabetes care. Health Serv
     Res 2005; 40(6 Pt 1):1836-1853.




                                                                                     20
Tablas y figuras


 Tabla 1: Prácticas clínicas en diabetes e hiperlipemia que traducen Inercia
 terapéutica


     1) Retrasar el diagnóstico
     2) Infraestimar el riesgo del paciente
     3) Tender a la baja en los puntos de corte (diagnósticos y terapéuticos)
     4) Conformarse con cifras límites de control
     5) Menospreciar el efecto de las medidas no farmacológicas
     6) No explorar creencias, experiencias previas y temores de los pacientes
     7) Compartir    temores      con   los   pacientes   de   forma    injustificada:
        hipoglucemias, interacciones, etc.
     8) No adecuar y actualizar los esquemas terapéuticos
     9) Retrasar el escalonamiento terapéuticos: aumento de dosis, añadir
        segundo o tercer fármaco (especialmente en la insulinización)
     10) No esforzarse en simplificar los esquemas terapéuticos: no utilizar el
        menor número posible de dosis diaria
     11) No utilizar la terapia combinada cuando es posible
     12) Distraerse con las demandas competitivas o distractoras
     13) Culpabilizar al paciente del mal control
     14) Menospreciar alarmas o recordatorios, algoritmos y sistemas de
        evaluación
     15) No utilizar las ventajas del trabajo en equipo, especialmente con
        enfermería
     16) No abordar factores de riesgo coexistentes
     16) No interrumpir fármacos cuando han dejado de estar recomendados
Tabla 2: Motivos por los cuales los profesionales justifican porqué no modifican su
actitud terapéutica ante un paciente no controlado

   1) Tiempo insuficiente para ver el efecto de la medicación
   2) El logro alcanzado es suficiente
   3) El objetivo está casi alcanzado
   4) No hay adherencia del paciente (farmacológica y no farmacológica)
   5) Tiene riesgos para el paciente: hipoglucemias, interacciones, etc.
   6) Se puede esperar más para alcanzar los objetivos
   7) El paciente tiene poca esperanza de vida
   8) No considera necesario alcanzar el objetivo
   9) Patología concomitante grave
   10) Rechazo del paciente
   11) Tratamiento concomitante que dificulta el logro del objetivo




                                                                                 22
Tabla 3: Factores causales relacionados con la organización del sistema sanitario

   1) Ausencia de protocolos y guías adecuadas para las características de la
       organización
   2) Sistemas de registro de información clínica inadecuados o insuficientes
   3) Falta de experiencia y de cultura de trabajo en equipo
   4) Canales de comunicación ineficaces
   5) Errores de planificación de la atención: tiempo medio de consulta, prioridades
       en la atención, asignación de funciones y de recursos, cronograma de visitas
   6) Ausencia de cultura para el fomento de la corresponsabilización
   7) Limitaciones en la accesibilidad a los servicios sanitarios (administrativas,
       económicas, culturales, etc.).
Tabla 4: Factores causales de la inercia clínica relacionados con los pacientes


   1) Negar o minusvalorar la enfermedad
   2) Bajo nivel cultural
   3) Desconfianza en los profesionales de salud o en el sistema sanitario
   4) Demandas competitivas o distractoras de los objetivos principales y que
       alteran la prioridad de las acciones.
   5) Alto coste de los fármacos
   6) Polimedicación
   7) Temor a los efectos adversos de los fármacos
   8) Evitar pruebas y consultas sucesivas
   9) Comunicación ineficaz con los profesionales de salud.




                                                                                  24
Tabla 5: Factores causales de la inercia clínica relacionados con los profesionales de
la salud

   1) Desconocimiento de las recomendaciones de las guías
   2) Falta    de   confianza    en   las   recomendaciones   (eficacia,   aplicabilidad,
       independencia, etc.)
   3) Sobrestimación de su grado de adherencia a las recomendaciones de las
       guías
   4) Falsa impresión de buen grado de control de sus pacientes
   5) Presumir y asumir mala adherencia del paciente
   6) Falta de habilidades en la gestión clínica ante la existencia de comorbilidad
       con múltiples objetivos
   7) No detección de coexistencia de patologías enmascaradas que dificultan la
       adherencia (depresión, toxicomanía, etc.)
   8) Pasividad en el inicio del tratamiento, en la titulación de dosis de los fármacos
       y en el escalonamiento terapéutico
   9) Gestión ineficaz de la entrevista clínica
Tabla 6: Mecanismos comunes entre la No adherencia de los pacientes y la Inercia
Clínica de los profesionales

   1) Falta de deseo: no quieren hacerlo
   2) Falta de conocimientos y habilidades: no saben qué hacer o cómo hacerlo
   3) Falta de creencias apropiadas: no creen que puedan hacerlo, o que las
      ventajas de hacerlo sean más importantes que los inconvenientes
   4) Efecto de las emociones y temores: creen que es peligroso
   5) Falta de recursos: no tienen medios para hacerlo




                                                                                26
Figura 1: Barreras del médico para la adherencia a las guías y su relación con el
cambio del comportamiento (Cabana MD y cols. JAMA 1999;282:1458-1465)

     Conocimientos                                          Actitudes                                 Comportamientos




                                                                    Falta de expectativas en los
 Falta de familiaridad
                                                                    resultados
 - Volumen de la información                                                                         Barreras externas
                                                                      - Creencia de que al aplicar
 - Tiempo necesario para
                                                                          las recomendaciones no
     estar actualizado                                                                               Barreras de los pacientes
                               Falta de acuerdo con las                   se obtendrán los
 - Acceso a las Guías                                                                                 - Incapacidad de reconciliar
                               Guías específicas                          resultados deseados
                                                                                                           las preferencias de los
                               - Interpretación de la evidencia
                                                                                                           pacientes con las
                               - Aplicabilidad al paciente
                                                                                                           recomendaciones de
                               - No coste/beneficio
                                                                                                           las guías
                               - Desconfianza en los
                                    elaboradores de las guías

                                                                    Falta de autoeficacia
                                                                                                     Factores de las guías
                                                                     - El profesional cree que no
                                                                                                      - Características de las guías
                                                                           puede aplicar las
                                                                                                      - Existencia de guías
                                                                           recomendaciones de las
                                                                                                            contradictorias
                                                                           guías
                               Falta de acuerdo con las
                               Guías en general
                               - Demasiado “libro de cocina”
                                                                                                     Factores ambientales
                               - Demasiadas rígidas
                                                                                                      - Falta de tiempo
                               - Sesgos en la elaboración
                                                                                                      - Falta de recursos
                               - Desafían a la autonomía
                                                                                                      - Limitaciones del sistema
                               - No son prácticas
 Falta de conciencia                                                                                  - Falta de reembolso
                                                                    Falta de motivación / Inercia     - Percepción de aumento de
 - Volumen de la información
                                                                    de prácticas previas                negligencia por malpaxis
 - Tiempo necesario para
                                                                     - Hábitos
     estar actualizado
                                                                     - Rutinas
 - Acceso a las Guías
Figura 2: Cálculo hipotético de carga glucémica (Brown JB y cols. Diabetes
  Care 2004;27:1535-1540)

        9,5%




        8,5%
HbA1c




        8,0%

                  Carga Glucémica                      Carga Glucémica
                  inevitable                           evitable
        7,5%




        7,0%


                        Periodo de tiempo desde el inicio del tratamiento




                                                                            28
20121120 juna j_aleman_sanchez_inecia_01
30

More Related Content

What's hot

Curso Seguimiento
Curso SeguimientoCurso Seguimiento
Curso Seguimientolucas93
 
Profilaxis antibiótica en: EPOC, bronquiectasia, diverticulosis e infecciones...
Profilaxis antibiótica en: EPOC, bronquiectasia, diverticulosis e infecciones...Profilaxis antibiótica en: EPOC, bronquiectasia, diverticulosis e infecciones...
Profilaxis antibiótica en: EPOC, bronquiectasia, diverticulosis e infecciones...Cadime Easp
 
Pae hipertension
Pae  hipertensionPae  hipertension
Pae hipertensionStefySolano
 
Desprescripción
DesprescripciónDesprescripción
Desprescripciónhugotula
 
Guia de la buena prescripcion medica
Guia de la buena prescripcion medicaGuia de la buena prescripcion medica
Guia de la buena prescripcion medicaDeixy Garcia
 
Prescripción Prudente
Prescripción PrudentePrescripción Prudente
Prescripción Prudentehugotula
 
Modelo Minessota-clasificacion- Farmacia Clinica.
Modelo Minessota-clasificacion- Farmacia Clinica.Modelo Minessota-clasificacion- Farmacia Clinica.
Modelo Minessota-clasificacion- Farmacia Clinica.Josue Silva
 
Seguimiento farmacoterapéutico en la seguridad de los medicamentos clase cuid...
Seguimiento farmacoterapéutico en la seguridad de los medicamentos clase cuid...Seguimiento farmacoterapéutico en la seguridad de los medicamentos clase cuid...
Seguimiento farmacoterapéutico en la seguridad de los medicamentos clase cuid...evidenciaterapeutica.com
 
Intervenciones del profesional farmacéutico en el tratamiento integral y mult...
Intervenciones del profesional farmacéutico en el tratamiento integral y mult...Intervenciones del profesional farmacéutico en el tratamiento integral y mult...
Intervenciones del profesional farmacéutico en el tratamiento integral y mult...Conferencia Sindrome Metabolico
 
Guía HTA en adulto- NJC 8
Guía HTA en adulto- NJC 8Guía HTA en adulto- NJC 8
Guía HTA en adulto- NJC 8Docencia Calvià
 

What's hot (20)

Curso Seguimiento
Curso SeguimientoCurso Seguimiento
Curso Seguimiento
 
Profilaxis antibiótica en: EPOC, bronquiectasia, diverticulosis e infecciones...
Profilaxis antibiótica en: EPOC, bronquiectasia, diverticulosis e infecciones...Profilaxis antibiótica en: EPOC, bronquiectasia, diverticulosis e infecciones...
Profilaxis antibiótica en: EPOC, bronquiectasia, diverticulosis e infecciones...
 
Pae hipertension
Pae  hipertensionPae  hipertension
Pae hipertension
 
Desprescripción
DesprescripciónDesprescripción
Desprescripción
 
Bolcan desprescripcin vol5_nm_4
Bolcan desprescripcin vol5_nm_4Bolcan desprescripcin vol5_nm_4
Bolcan desprescripcin vol5_nm_4
 
Deprescripción
DeprescripciónDeprescripción
Deprescripción
 
Guia de la buena prescripcion medica
Guia de la buena prescripcion medicaGuia de la buena prescripcion medica
Guia de la buena prescripcion medica
 
Seguimiento farmacoterepautico
Seguimiento farmacoterepauticoSeguimiento farmacoterepautico
Seguimiento farmacoterepautico
 
Sesion desprescripcion
Sesion desprescripcionSesion desprescripcion
Sesion desprescripcion
 
Prescripción Prudente
Prescripción PrudentePrescripción Prudente
Prescripción Prudente
 
La buena prescripción
La buena prescripciónLa buena prescripción
La buena prescripción
 
Modelo Minessota-clasificacion- Farmacia Clinica.
Modelo Minessota-clasificacion- Farmacia Clinica.Modelo Minessota-clasificacion- Farmacia Clinica.
Modelo Minessota-clasificacion- Farmacia Clinica.
 
gigioo
gigioogigioo
gigioo
 
Método dader fcoterapia
Método dader fcoterapiaMétodo dader fcoterapia
Método dader fcoterapia
 
Seguimiento farmacoterapéutico en la seguridad de los medicamentos clase cuid...
Seguimiento farmacoterapéutico en la seguridad de los medicamentos clase cuid...Seguimiento farmacoterapéutico en la seguridad de los medicamentos clase cuid...
Seguimiento farmacoterapéutico en la seguridad de los medicamentos clase cuid...
 
Taller desprescripción
Taller desprescripciónTaller desprescripción
Taller desprescripción
 
Intervenciones del profesional farmacéutico en el tratamiento integral y mult...
Intervenciones del profesional farmacéutico en el tratamiento integral y mult...Intervenciones del profesional farmacéutico en el tratamiento integral y mult...
Intervenciones del profesional farmacéutico en el tratamiento integral y mult...
 
Guía HTA en adulto- NJC 8
Guía HTA en adulto- NJC 8Guía HTA en adulto- NJC 8
Guía HTA en adulto- NJC 8
 
Infarma nº1 junio 2013
Infarma nº1  junio 2013Infarma nº1  junio 2013
Infarma nº1 junio 2013
 
Sft
SftSft
Sft
 

Viewers also liked

Viewers also liked (16)

Celiaca maitines 2013
Celiaca maitines 2013Celiaca maitines 2013
Celiaca maitines 2013
 
Inercia web 2.0
Inercia web 2.0Inercia web 2.0
Inercia web 2.0
 
Celiac disease or gluten sensitivity1
Celiac disease or gluten sensitivity1Celiac disease or gluten sensitivity1
Celiac disease or gluten sensitivity1
 
sindrome intestino irritable
sindrome intestino irritablesindrome intestino irritable
sindrome intestino irritable
 
Diabetes mellitus2013
Diabetes mellitus2013Diabetes mellitus2013
Diabetes mellitus2013
 
Taller inspira
Taller inspiraTaller inspira
Taller inspira
 
Dra fernández sesbibl dic12
Dra fernández sesbibl dic12Dra fernández sesbibl dic12
Dra fernández sesbibl dic12
 
Oftalmología Algemesi 22.02.2013
Oftalmología Algemesi 22.02.2013Oftalmología Algemesi 22.02.2013
Oftalmología Algemesi 22.02.2013
 
Sesic3b3n obesidad-modificada
Sesic3b3n obesidad-modificadaSesic3b3n obesidad-modificada
Sesic3b3n obesidad-modificada
 
¿Cómo mejorar la adherencia al tratamiento en el paciente hipertenso?
¿Cómo mejorar la adherencia al tratamiento en el paciente hipertenso?¿Cómo mejorar la adherencia al tratamiento en el paciente hipertenso?
¿Cómo mejorar la adherencia al tratamiento en el paciente hipertenso?
 
Desmedicalizar a la mujer. vicente palop.
Desmedicalizar a la mujer. vicente palop.Desmedicalizar a la mujer. vicente palop.
Desmedicalizar a la mujer. vicente palop.
 
Uveitis
UveitisUveitis
Uveitis
 
Determinantes en Salud
Determinantes en SaludDeterminantes en Salud
Determinantes en Salud
 
Inercia terapeutica sesion san blas
Inercia terapeutica sesion san blasInercia terapeutica sesion san blas
Inercia terapeutica sesion san blas
 
Fenómeno de raynaud
Fenómeno de raynaudFenómeno de raynaud
Fenómeno de raynaud
 
Fecalomas
FecalomasFecalomas
Fecalomas
 

Similar to 20121120 juna j_aleman_sanchez_inecia_01

ARTROSIS mas allá de la inercia clinica
ARTROSIS mas allá de la inercia clinicaARTROSIS mas allá de la inercia clinica
ARTROSIS mas allá de la inercia clinicaLeo Mamani
 
(2022-06-30) Intensificar o desintensificar el tratamiento de DM2 (DOC).docx
(2022-06-30) Intensificar o desintensificar el tratamiento de DM2 (DOC).docx(2022-06-30) Intensificar o desintensificar el tratamiento de DM2 (DOC).docx
(2022-06-30) Intensificar o desintensificar el tratamiento de DM2 (DOC).docxUDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
Quinton: Medicina integrativa
Quinton: Medicina integrativaQuinton: Medicina integrativa
Quinton: Medicina integrativaAlberto Diaz
 
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO - UNIDAD I .pptx
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO - UNIDAD I .pptxADHERENCIA AL TRATAMIENTO - UNIDAD I .pptx
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO - UNIDAD I .pptxAndrea Fretes
 
Adherencia terapéutica enfocado en aps
Adherencia terapéutica enfocado en apsAdherencia terapéutica enfocado en aps
Adherencia terapéutica enfocado en apsVanessa Solís
 
Baja adherencia al tratamiento hipolipemiante en pacientes con dislipidemia ...
Baja adherencia al tratamiento hipolipemiante en pacientes con dislipidemia  ...Baja adherencia al tratamiento hipolipemiante en pacientes con dislipidemia  ...
Baja adherencia al tratamiento hipolipemiante en pacientes con dislipidemia ...ALEX EDUARDO MEDINA AGUILAR
 
Hipertension arterial Roberto Tapia
Hipertension arterial Roberto TapiaHipertension arterial Roberto Tapia
Hipertension arterial Roberto Tapiaprincezithalinda
 
Proceso enfermero de diabetes mellitus
Proceso enfermero de diabetes mellitusProceso enfermero de diabetes mellitus
Proceso enfermero de diabetes mellitussandra velasco
 
Deprescripción en el anciano diabético
Deprescripción en el anciano diabéticoDeprescripción en el anciano diabético
Deprescripción en el anciano diabéticodiesua
 
Atención sanitaria del paciente polimedicado
Atención sanitaria del paciente polimedicado Atención sanitaria del paciente polimedicado
Atención sanitaria del paciente polimedicado Garancita
 
(2020-02-27)INTERVENCIONES EN PREVENCION Y PROMOCION DE LA SALUD EN ATENCION ...
(2020-02-27)INTERVENCIONES EN PREVENCION Y PROMOCION DE LA SALUD EN ATENCION ...(2020-02-27)INTERVENCIONES EN PREVENCION Y PROMOCION DE LA SALUD EN ATENCION ...
(2020-02-27)INTERVENCIONES EN PREVENCION Y PROMOCION DE LA SALUD EN ATENCION ...UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
Policlinico inicio y ajuste tratamiento farmacologico (Cesfam Alberto Reyes, ...
Policlinico inicio y ajuste tratamiento farmacologico (Cesfam Alberto Reyes, ...Policlinico inicio y ajuste tratamiento farmacologico (Cesfam Alberto Reyes, ...
Policlinico inicio y ajuste tratamiento farmacologico (Cesfam Alberto Reyes, ...Comunidad de Prácticas APS Chile
 
Traduccion hipotiroidismo
Traduccion hipotiroidismoTraduccion hipotiroidismo
Traduccion hipotiroidismosextosemestre
 

Similar to 20121120 juna j_aleman_sanchez_inecia_01 (20)

ARTROSIS mas allá de la inercia clinica
ARTROSIS mas allá de la inercia clinicaARTROSIS mas allá de la inercia clinica
ARTROSIS mas allá de la inercia clinica
 
(2022-06-30) Intensificar o desintensificar el tratamiento de DM2 (DOC).docx
(2022-06-30) Intensificar o desintensificar el tratamiento de DM2 (DOC).docx(2022-06-30) Intensificar o desintensificar el tratamiento de DM2 (DOC).docx
(2022-06-30) Intensificar o desintensificar el tratamiento de DM2 (DOC).docx
 
GPC de Leptospirosis.pdf
GPC de Leptospirosis.pdfGPC de Leptospirosis.pdf
GPC de Leptospirosis.pdf
 
Quinton: Medicina integrativa
Quinton: Medicina integrativaQuinton: Medicina integrativa
Quinton: Medicina integrativa
 
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO - UNIDAD I .pptx
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO - UNIDAD I .pptxADHERENCIA AL TRATAMIENTO - UNIDAD I .pptx
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO - UNIDAD I .pptx
 
Adherencia terapéutica enfocado en aps
Adherencia terapéutica enfocado en apsAdherencia terapéutica enfocado en aps
Adherencia terapéutica enfocado en aps
 
Baja adherencia al tratamiento hipolipemiante en pacientes con dislipidemia ...
Baja adherencia al tratamiento hipolipemiante en pacientes con dislipidemia  ...Baja adherencia al tratamiento hipolipemiante en pacientes con dislipidemia  ...
Baja adherencia al tratamiento hipolipemiante en pacientes con dislipidemia ...
 
Baja adherencia al tratamiento hipolipemiante
Baja adherencia al tratamiento hipolipemianteBaja adherencia al tratamiento hipolipemiante
Baja adherencia al tratamiento hipolipemiante
 
Hipertension arterial Roberto Tapia
Hipertension arterial Roberto TapiaHipertension arterial Roberto Tapia
Hipertension arterial Roberto Tapia
 
Proceso enfermero de diabetes mellitus
Proceso enfermero de diabetes mellitusProceso enfermero de diabetes mellitus
Proceso enfermero de diabetes mellitus
 
Deprescripción en el anciano diabético
Deprescripción en el anciano diabéticoDeprescripción en el anciano diabético
Deprescripción en el anciano diabético
 
Articulo 2
Articulo 2Articulo 2
Articulo 2
 
Atención sanitaria del paciente polimedicado
Atención sanitaria del paciente polimedicado Atención sanitaria del paciente polimedicado
Atención sanitaria del paciente polimedicado
 
Adherencia terapéutica.pptx
Adherencia terapéutica.pptxAdherencia terapéutica.pptx
Adherencia terapéutica.pptx
 
Boletin 3 2015
Boletin 3 2015Boletin 3 2015
Boletin 3 2015
 
(2020-02-27)INTERVENCIONES EN PREVENCION Y PROMOCION DE LA SALUD EN ATENCION ...
(2020-02-27)INTERVENCIONES EN PREVENCION Y PROMOCION DE LA SALUD EN ATENCION ...(2020-02-27)INTERVENCIONES EN PREVENCION Y PROMOCION DE LA SALUD EN ATENCION ...
(2020-02-27)INTERVENCIONES EN PREVENCION Y PROMOCION DE LA SALUD EN ATENCION ...
 
Policlinico inicio y ajuste tratamiento farmacologico (Cesfam Alberto Reyes, ...
Policlinico inicio y ajuste tratamiento farmacologico (Cesfam Alberto Reyes, ...Policlinico inicio y ajuste tratamiento farmacologico (Cesfam Alberto Reyes, ...
Policlinico inicio y ajuste tratamiento farmacologico (Cesfam Alberto Reyes, ...
 
Vgi
VgiVgi
Vgi
 
Traduccion hipotiroidismo
Traduccion hipotiroidismoTraduccion hipotiroidismo
Traduccion hipotiroidismo
 
Ada 2018. standards of medical care in diabetes—2018
Ada 2018. standards of medical care in diabetes—2018Ada 2018. standards of medical care in diabetes—2018
Ada 2018. standards of medical care in diabetes—2018
 

More from Juan Delgado Delgado (20)

Hemorragia alveolar
Hemorragia alveolarHemorragia alveolar
Hemorragia alveolar
 
Presentación1 tris 1
Presentación1 tris 1Presentación1 tris 1
Presentación1 tris 1
 
Depresión e insomnio ppt
Depresión  e  insomnio pptDepresión  e  insomnio ppt
Depresión e insomnio ppt
 
Ficha terapeutica12014.citicolina.012014
Ficha terapeutica12014.citicolina.012014Ficha terapeutica12014.citicolina.012014
Ficha terapeutica12014.citicolina.012014
 
1 sesion hta.ppt
1 sesion hta.ppt1 sesion hta.ppt
1 sesion hta.ppt
 
Informe tad-50-mejores-apps-de-salud
Informe tad-50-mejores-apps-de-saludInforme tad-50-mejores-apps-de-salud
Informe tad-50-mejores-apps-de-salud
 
Pfr en conectivopatias
Pfr en conectivopatiasPfr en conectivopatias
Pfr en conectivopatias
 
Compatibilidad de farmacos vía sc
Compatibilidad de farmacos vía scCompatibilidad de farmacos vía sc
Compatibilidad de farmacos vía sc
 
Sjögren y pan 1
Sjögren y pan 1Sjögren y pan 1
Sjögren y pan 1
 
Lactancia taller
Lactancia tallerLactancia taller
Lactancia taller
 
Hiper ig g4 y pulmon
Hiper ig g4 y pulmonHiper ig g4 y pulmon
Hiper ig g4 y pulmon
 
La alimentación y diabetes
La alimentación  y diabetesLa alimentación  y diabetes
La alimentación y diabetes
 
Esclerodermia sesion
Esclerodermia sesionEsclerodermia sesion
Esclerodermia sesion
 
20140226 minipildoras
20140226 minipildoras20140226 minipildoras
20140226 minipildoras
 
La alimentación y diabetes
La alimentación  y diabetesLa alimentación  y diabetes
La alimentación y diabetes
 
La alimentación y diabetes
La alimentación  y diabetesLa alimentación  y diabetes
La alimentación y diabetes
 
Ibotika f9 lombrices_es
Ibotika f9 lombrices_esIbotika f9 lombrices_es
Ibotika f9 lombrices_es
 
Criterios y recomendaciones
Criterios y recomendacionesCriterios y recomendaciones
Criterios y recomendaciones
 
Anexo6
Anexo6Anexo6
Anexo6
 
Triptico venycuidatuboca
Triptico venycuidatubocaTriptico venycuidatuboca
Triptico venycuidatuboca
 

Recently uploaded

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA EN SHOCK HIPOVOLEMICO
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA EN SHOCK HIPOVOLEMICOPROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA EN SHOCK HIPOVOLEMICO
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA EN SHOCK HIPOVOLEMICOAna Paula
 
Educación Sexual en la Adolescencia Taller Charla
Educación Sexual en la Adolescencia Taller CharlaEducación Sexual en la Adolescencia Taller Charla
Educación Sexual en la Adolescencia Taller CharlaIbethCalle2
 
generalidades de parasitologia, parasitologia de botero
generalidades de parasitologia, parasitologia de boterogeneralidades de parasitologia, parasitologia de botero
generalidades de parasitologia, parasitologia de boteroLeslieGodinez1
 
ADHERENCIA TERAPÉUTICA desde atención primaria
ADHERENCIA TERAPÉUTICA desde atención primariaADHERENCIA TERAPÉUTICA desde atención primaria
ADHERENCIA TERAPÉUTICA desde atención primariaLas Sesiones de San Blas
 
Transportes a través de membrana celular
Transportes a través de membrana celularTransportes a través de membrana celular
Transportes a través de membrana celulargharce
 
Directrices para la profilaxis de las convulsiones en adultos hospitalizados ...
Directrices para la profilaxis de las convulsiones en adultos hospitalizados ...Directrices para la profilaxis de las convulsiones en adultos hospitalizados ...
Directrices para la profilaxis de las convulsiones en adultos hospitalizados ...yesenia635251
 
SESIÓN 11 - Ginecología - Útero y anexos.ppt
SESIÓN 11 - Ginecología - Útero y anexos.pptSESIÓN 11 - Ginecología - Útero y anexos.ppt
SESIÓN 11 - Ginecología - Útero y anexos.pptBrunoRuizSoto
 
Qi Gong para la salud, movimiento, respiración y focalización
Qi Gong para la salud, movimiento, respiración y focalizaciónQi Gong para la salud, movimiento, respiración y focalización
Qi Gong para la salud, movimiento, respiración y focalizaciónNelson B
 
RADIOGRAFIA DE TORAX EN PROYECCION AP...
RADIOGRAFIA DE TORAX EN PROYECCION AP...RADIOGRAFIA DE TORAX EN PROYECCION AP...
RADIOGRAFIA DE TORAX EN PROYECCION AP...carlosfracturas
 
Pòster "Dengue con signos de alarma: reporte de caso"
Pòster "Dengue con signos de alarma: reporte de caso"Pòster "Dengue con signos de alarma: reporte de caso"
Pòster "Dengue con signos de alarma: reporte de caso"Badalona Serveis Assistencials
 
Flashcards-de-Histologia-Práctico234.pdf
Flashcards-de-Histologia-Práctico234.pdfFlashcards-de-Histologia-Práctico234.pdf
Flashcards-de-Histologia-Práctico234.pdfAllexitta
 
Artículo Recomendaciones Cáncer. Fisioterapia
Artículo Recomendaciones Cáncer. FisioterapiaArtículo Recomendaciones Cáncer. Fisioterapia
Artículo Recomendaciones Cáncer. Fisioterapiaclinicadefisioterapi2
 
BANQUEO DE GINECOLOGIA USA MEDIC NIVEL II .pdf
BANQUEO DE GINECOLOGIA USA MEDIC NIVEL II .pdfBANQUEO DE GINECOLOGIA USA MEDIC NIVEL II .pdf
BANQUEO DE GINECOLOGIA USA MEDIC NIVEL II .pdfcindyramirez86
 
CETOACIDOSIS DIABETICA,ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO
CETOACIDOSIS DIABETICA,ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICOCETOACIDOSIS DIABETICA,ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO
CETOACIDOSIS DIABETICA,ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICOEnriqueJavierFernand1
 
Insuficiencia Cardíaca - 2021 AL 2024 MEDICINA ESPECIALIZADA
Insuficiencia Cardíaca - 2021 AL 2024 MEDICINA ESPECIALIZADAInsuficiencia Cardíaca - 2021 AL 2024 MEDICINA ESPECIALIZADA
Insuficiencia Cardíaca - 2021 AL 2024 MEDICINA ESPECIALIZADAJaveriana Cali
 
# 24 LA DESNUTRICION EN 10 PASOS (1).pdf
# 24  LA DESNUTRICION EN 10 PASOS (1).pdf# 24  LA DESNUTRICION EN 10 PASOS (1).pdf
# 24 LA DESNUTRICION EN 10 PASOS (1).pdfKelvinDorianSilesPer
 
Radiografía de tórax- BALDERRAMA OLVERA.pdf
Radiografía de tórax- BALDERRAMA OLVERA.pdfRadiografía de tórax- BALDERRAMA OLVERA.pdf
Radiografía de tórax- BALDERRAMA OLVERA.pdfYenifeerOlvera
 
suturas hemostaticas en la hemorragia obstetricia
suturas hemostaticas en la hemorragia obstetriciasuturas hemostaticas en la hemorragia obstetricia
suturas hemostaticas en la hemorragia obstetriciaapolo71289
 
Seminario del virus zika, cadena epidemiológica
Seminario del virus zika, cadena epidemiológicaSeminario del virus zika, cadena epidemiológica
Seminario del virus zika, cadena epidemiológicaGladysMendez20
 
Manejo de la Libreta de Niño sano Bolivia
Manejo de la Libreta de Niño sano BoliviaManejo de la Libreta de Niño sano Bolivia
Manejo de la Libreta de Niño sano BoliviaPERCY WILLIAMS
 

Recently uploaded (20)

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA EN SHOCK HIPOVOLEMICO
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA EN SHOCK HIPOVOLEMICOPROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA EN SHOCK HIPOVOLEMICO
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA EN SHOCK HIPOVOLEMICO
 
Educación Sexual en la Adolescencia Taller Charla
Educación Sexual en la Adolescencia Taller CharlaEducación Sexual en la Adolescencia Taller Charla
Educación Sexual en la Adolescencia Taller Charla
 
generalidades de parasitologia, parasitologia de botero
generalidades de parasitologia, parasitologia de boterogeneralidades de parasitologia, parasitologia de botero
generalidades de parasitologia, parasitologia de botero
 
ADHERENCIA TERAPÉUTICA desde atención primaria
ADHERENCIA TERAPÉUTICA desde atención primariaADHERENCIA TERAPÉUTICA desde atención primaria
ADHERENCIA TERAPÉUTICA desde atención primaria
 
Transportes a través de membrana celular
Transportes a través de membrana celularTransportes a través de membrana celular
Transportes a través de membrana celular
 
Directrices para la profilaxis de las convulsiones en adultos hospitalizados ...
Directrices para la profilaxis de las convulsiones en adultos hospitalizados ...Directrices para la profilaxis de las convulsiones en adultos hospitalizados ...
Directrices para la profilaxis de las convulsiones en adultos hospitalizados ...
 
SESIÓN 11 - Ginecología - Útero y anexos.ppt
SESIÓN 11 - Ginecología - Útero y anexos.pptSESIÓN 11 - Ginecología - Útero y anexos.ppt
SESIÓN 11 - Ginecología - Útero y anexos.ppt
 
Qi Gong para la salud, movimiento, respiración y focalización
Qi Gong para la salud, movimiento, respiración y focalizaciónQi Gong para la salud, movimiento, respiración y focalización
Qi Gong para la salud, movimiento, respiración y focalización
 
RADIOGRAFIA DE TORAX EN PROYECCION AP...
RADIOGRAFIA DE TORAX EN PROYECCION AP...RADIOGRAFIA DE TORAX EN PROYECCION AP...
RADIOGRAFIA DE TORAX EN PROYECCION AP...
 
Pòster "Dengue con signos de alarma: reporte de caso"
Pòster "Dengue con signos de alarma: reporte de caso"Pòster "Dengue con signos de alarma: reporte de caso"
Pòster "Dengue con signos de alarma: reporte de caso"
 
Flashcards-de-Histologia-Práctico234.pdf
Flashcards-de-Histologia-Práctico234.pdfFlashcards-de-Histologia-Práctico234.pdf
Flashcards-de-Histologia-Práctico234.pdf
 
Artículo Recomendaciones Cáncer. Fisioterapia
Artículo Recomendaciones Cáncer. FisioterapiaArtículo Recomendaciones Cáncer. Fisioterapia
Artículo Recomendaciones Cáncer. Fisioterapia
 
BANQUEO DE GINECOLOGIA USA MEDIC NIVEL II .pdf
BANQUEO DE GINECOLOGIA USA MEDIC NIVEL II .pdfBANQUEO DE GINECOLOGIA USA MEDIC NIVEL II .pdf
BANQUEO DE GINECOLOGIA USA MEDIC NIVEL II .pdf
 
CETOACIDOSIS DIABETICA,ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO
CETOACIDOSIS DIABETICA,ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICOCETOACIDOSIS DIABETICA,ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO
CETOACIDOSIS DIABETICA,ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO
 
Insuficiencia Cardíaca - 2021 AL 2024 MEDICINA ESPECIALIZADA
Insuficiencia Cardíaca - 2021 AL 2024 MEDICINA ESPECIALIZADAInsuficiencia Cardíaca - 2021 AL 2024 MEDICINA ESPECIALIZADA
Insuficiencia Cardíaca - 2021 AL 2024 MEDICINA ESPECIALIZADA
 
# 24 LA DESNUTRICION EN 10 PASOS (1).pdf
# 24  LA DESNUTRICION EN 10 PASOS (1).pdf# 24  LA DESNUTRICION EN 10 PASOS (1).pdf
# 24 LA DESNUTRICION EN 10 PASOS (1).pdf
 
Radiografía de tórax- BALDERRAMA OLVERA.pdf
Radiografía de tórax- BALDERRAMA OLVERA.pdfRadiografía de tórax- BALDERRAMA OLVERA.pdf
Radiografía de tórax- BALDERRAMA OLVERA.pdf
 
suturas hemostaticas en la hemorragia obstetricia
suturas hemostaticas en la hemorragia obstetriciasuturas hemostaticas en la hemorragia obstetricia
suturas hemostaticas en la hemorragia obstetricia
 
Seminario del virus zika, cadena epidemiológica
Seminario del virus zika, cadena epidemiológicaSeminario del virus zika, cadena epidemiológica
Seminario del virus zika, cadena epidemiológica
 
Manejo de la Libreta de Niño sano Bolivia
Manejo de la Libreta de Niño sano BoliviaManejo de la Libreta de Niño sano Bolivia
Manejo de la Libreta de Niño sano Bolivia
 

20121120 juna j_aleman_sanchez_inecia_01

  • 1. Inercia terapéutica en la diabetes e hiperlipidemia AUTOR: Dr. José Juan Alemán Sánchez
  • 2. ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN 2. DEFINICIONES 3. CAUSAS DE INERCIA CLÍNICA 3.1.Factores relacionados con la organización 3.2.Factores relacionados con los pacientes 3.3.Factores relacionados con los profesionales 4. TIPOS DE INERCIA TERAPÉUTICA 5. MAGNITUD DE LA INERCIA TERAPÉUTICA 6. MEDICIÓN DE LA INERCIA TERAPÉUTICA 7. ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LA INERCIA TERAPÉUTICA 7.1.Dirigidas a los profesionales. 7.2.Dirigidas a los pacientes 7.3.Dirigidas a las organización sanitaria 8. CONCLUSIONES 9. BIBLIOGRAFÍA 10. TABLAS Y FIGURAS 2
  • 3. 1. INTRODUCCIÓN Podemos establecer que en la actualidad nuestra práctica clínica se caracteriza, de forma general, por disponer de objetivos clínicos bien definidos así como de tratamientos efectivos ampliamente disponibles. Además, multitud de recomendaciones clínicas son ampliamente difundidas y van estableciendo las referencias de la buena práctica. Sin embargo, a pesar de estos avances, los profesionales de la salud a menudo no aplican adecuadamente las intervenciones terapéuticas establecidas por las guías y se fracasa en la consecución de los objetivos clínicos. Nuestro actual sistema sanitario trata cada vez con mayor frecuencia enfermedades crónicas asintomáticas con el objetivo de normalizar una cifra específica de un parámetro clínico determinado, tales como glucemia, hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c), colesterol total o colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (LDL), con la finalidad de prevenir las complicaciones asociadas a estas variables. Inicialmente, el logro de este objetivo exige aplicar un proceso escalonado y coordinado de intervenciones que en muchas ocasiones son difíciles de entender y de asumir por parte de los pacientes, e incluso difícil también para los propios profesionales, que han sido formados y entrenados para aliviar síntomas y tratar enfermedades más que para prescribir estrategias preventivas tales como la modificación de los estilos de vida o la titulación de fármacos en base a una cifra objetivo. Este cambio de paradigma que de la medicina actual ha ido sufriendo progresivamente puede explicar en gran medida el frecuente fracaso en la atención a estas patologías, en parte como resultado de la no adherencia o incumplimiento de los pacientes a las recomendaciones prescritas (que hacen inefectivas intervenciones que han demostrado ser eficaces) y por otro lado por la falta de adherencia de los profesionales a las guías de práctica clínica, si bien existen otros factores que también contribuyen a este fenómeno.
  • 4. Un ejemplo claro lo tenemos en la enfermedad cardiovascular y en el control de sus factores de riesgo. Es bien conocido que la enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte en los países industrializados. Por lo tanto, resulta sorprendente la alta tasa de fracaso para lograr los objetivos clínicos que se establecen en estos pacientes, aún disponiéndose de intervenciones de probada eficacia (farmacológicas y no farmacológicas) y de una gran diversidad de guías de buena práctica clínica (1). La diabetes y la hiperlipemia son ejemplos paradigmáticos de estos hechos. Diversos estudios epidemiológicos han demostrado la asociación entre las cifras de HbA1c y de LDL con la aparición de complicaciones cardiovasculares. Por otro lado, estudios de intervención han aportado evidencia consistente que demuestra la eficacia de distintas intervenciones para el control adecuado de estas variables clínicas, control que se traducen en una reducción significativa de las complicaciones de estas patologías en pacientes con un amplio rango de riesgo cardiovascular (RCV). Además, cuando se utiliza una estrategia de abordaje multifactorial de factores de riesgo, los resultados positivos se multiplican. Por último, existe un gran número de guías elaboradas periódicamente por paneles de expertos que gozan de una amplia difusión. A pesar de todo esto, numerosos trabajos señalan altas tasas de fracaso en la consecución de objetivos tanto en pacientes diabéticos como hiperlipémicos. 2. DEFINICIONES Entendemos por inercia clínica al fracaso de los profesionales en la toma de decisiones para indicar, recomendar, estudiar o seguir a un paciente, con el consiguiente perjuicio en términos de salud. Es un problema común en el control de pacientes con enfermedades crónicas, especialmente si éstas son asintomáticas (son clásicos ejemplos la dislipemia, la diabetes y la hipertensión arterial) y afecta tanto al personal de medicina como de enfermería. 4
  • 5. Además, podemos observarla en los distintos niveles asistenciales, tanto a nivel hospitalario como de atención primaria (2,3), si bien en este último existe una mayor probabilidad de inercia como consecuencia de la mayor facilidad que existe en este nivel para que se den los distintos factores causales y que más adelante abordaremos. Englobada en la inercia clínica podemos distinguir la inercia terapéutica, cuya definición clásica fue propuesta por Phillips en 2001 como la “falta de actuación del médico a pesar de detectar un problema de salud susceptible de ser mejorado”, es decir, “el fallo de los profesionales de la salud para iniciar o intensificar el tratamiento cuando éste está indicado” (4). Será este aspecto, el de la inercia terapéutica, el que sea objeto de estudio en el presente capítulo, centrándonos en el papel que juega para lograr el control de la dislipemia y de la diabetes. La inercia terapéutica (atribuible al profesional de la salud) junto con el incumplimiento terapéutico (atribuible al paciente), son los dos factores más importantes en el fracaso del control de las enfermedades crónicas, motivo por el cual han de constituir una prioridad en la mejora de los sistemas de salud. Es importante señalar que la inercia clínica que se observa en la diabetes e hiperlipemia comparte los mismos mecanismos causales, sistemas de evaluación y estrategias para su reducción que el resto de factores de riesgo o enfermedades crónicas, si bien se pueden señalar algunas prácticas concretas, especialmente en la diabetes (tabla 1).
  • 6. 3. CAUSAS DE LA INERCIA CLÍNICA El proceso de la atención clínica incluye actividades que van desde el despistaje, la evaluación diagnóstica, el tratamiento hasta el seguimiento de la patología. En cualquiera de estas actividades se puede producir el fenómeno de la inercia clínica. En general, los profesionales no son conscientes de la inercia clínica que cometen y, cuando se les pregunta, argumentan razones inconsistentes para justificar porqué evitan o posponen la aplicación de las recomendaciones clínicas (tabla 2). Son múltiples los factores que se han estudiado para explicar este fenómeno. Entre ellos destacan los factores que se relacionan con los tres principales agentes causales: la organización sanitaria, los pacientes y los profesionales de la salud. 3.1. Factores relacionados con la organización: Efectivamente, no sólo los pacientes y los profesionales están implicados en el fracaso para el control de estas patologías, también están involucrados factores funcionales y estructurales del sistema de provisión de la atención sanitaria que contribuyen a este fenómeno. Los más destacables quedan recogidos en la tabla 3. Dentro de estos factores el de mayor impacto en la inercia clínica es la falta de tiempo de dedicación por consulta, objetivándose un incremento significativo en las probabilidades de inercia cuando las consultas tienen un tiempo de dedicación inferior a los 10 minutos. Le siguen en importancia la falta de trabajo en equipo y los problemas de accesibilidad. 6
  • 7. 3.2. Factores relacionados con los pacientes: Aunque dispongamos de tratamientos innovadores y eficaces, éstos no serán suficientes si cuando sean prescritos por los profesionales no son implementados por los pacientes. Por ello, el establecimiento de medidas que mejoren la adherencia de los pacientes a largo plazo puede aportar mayores beneficios que cualquier otro avance tecnológico. Los factores relacionados con los pacientes, que igualmente pueden contribuir potencialmente con el fracaso en el logro de los objetivos clínicos se detallan en la tabla 4 y conducen al denominado incumplimiento terapéutico o no adherencia terapéutica e influyen enormemente, como veremos, en la inercia del profesional. De estos factores, el que provoca mayor impacto en la inercia del profesional es el de las demandas distractoras. Por ejemplo, en el caso de la diabetes, en pacientes con HbA1c superior a 7%, cada motivo de consulta adicional se asocia a casi un 50% de reducción de la probabilidad de introducir cambios en el tratamiento (5). 3.3. Factores relacionados con los profesionales: Los profesionales constituyen el factor causal más importante de la inercia clínica y por tanto desarrollaremos este apartado con mayor extensión. Las guías de práctica clínica son sistemáticamente elaboradas y difundidas por paneles de expertos para ayudar a los clínicos en la toma de decisiones. El éxito de su implantación se presume que ha de redundar en una mejora sustancial en la calidad de la atención y en los resultados de salud. Pero, al igual que ocurría en el caso del incumplimiento o no adherencia de los pacientes, en el caso de los profesionales, aún disponiendo de las intervenciones más eficaces y las guías más prácticas y adecuadas, poca o nula utilidad tendrán si los profesionales no las aplican.
  • 8. Cuando se describió inicialmente el fenómeno de la inercia clínica se sugirió que, entre otros, era debida a la falta de conocimiento de las recomendaciones clínicas y de entrenamiento de los profesionales en su enfoque orientado hacia alcanzar objetivos. No obstante, otros estudios han señalado que los profesionales, aún siendo conocedores de las recomendaciones establecidas por las guías, éstas no las aplican argumentando los motivos que ya han sido mencionados, es decir, los profesionales la reconocen pero no modifican su comportamiento. Entre los factores que se relacionan con los profesionales y que facilitan la inercia clínica –y que incluye la inercia terapéutica- quedan recogidos en la tabla 5. Estos factores no son excluyentes y pueden coincidir en un mismo profesional. De éstos, se consideran como los más importantes el que se sobrestime el grado de adherencia a las guías de práctica clínica, la falsa impresión de buen control de los pacientes y la percepción de mala adherencia del paciente. Pero el proceso y los factores responsables del porqué los profesionales no modifican sus hábitos de trabajo es poco conocido aún. Algunos autores han descrito este proceso describiendo los diversos factores que actúan como barreras y de cómo se relacionan entre sí en base a los conocimientos, las actitudes y los comportamientos de los profesionales (6) (figura 1). Por último, se han señalado diversas variables dependientes de los profesionales relacionados con la inercia clínica, como edad, sexo, años de formación o participación en actividades formativas e investigadoras, pero parecen ser menos importantes y los estudios muestras resultados inconsistentes. Hemos de tener presente que muchos de los factores atribuidos a cada uno de estos tres agentes –organización, pacientes y profesionales-, están íntimamente imbricados, existiendo incluso un efecto de sinergismo o de potenciación entre ellos. 8
  • 9. A modo de ejemplo, las disfunciones organizativas del sistema, como la falta de tiempo por consulta, dificulta el que los profesionales detecten patologías enmascaradas que influyen en la adherencia de los pacientes, o bien dificultan la gestión de las demandas distractoras. En este mismo sentido, un aspecto a destacar es la asociación demostrada que existe entre el comportamiento del paciente (específicamente la adherencia a la medicación) y la conducta que esto provoca en los profesionales, de tal forma que aquellos pacientes con un mayor grado de adherencia se asocian a una menor incidencia de inercia terapéutica por parte de los profesionales que le atienden. Por último, hay que señalar que algunos autores han descrito mecanismos psicológicos comunes entre la no adherencia de los pacientes y la inercia clínica de los profesionales (tabla 6), proponiéndose una homología causal de ambos fenómenos (7). 4. TIPOS DE INERCIA TERAPÉUTICA Atendiendo al proceso de la prescripción, tanto farmacológica como no farmacológica, podemos diferenciar varios tipos de inercia terapéutica. En primer lugar tenemos la inercia que afecta al inicio del tratamiento, la denominada “inercia en la prescripción”, y en segundo lugar la que afecta a la modificación e intensificación del mismo, la denominada “inercia ante el no control”. Un tercer tipo de inercia terapéutico, mucho menos explorado, es el que afecta a la decisión de suspender el tratamiento; esta “inercia de no interrupción” afecta fundamentalmente a los pacientes de mayor edad o con escasa expectativa de vida en los que la interrupción de determinados tratamientos podría mejorar la calidad de vida (8,9).
  • 10. 5. MAGNITUD DE LA INERCIA TERAPÉUTICA La inercia terapéutica ha sido motivo de análisis desde hace más de una década y ha generado un gran número de publicaciones. Sin embargo, como expondremos más adelante, no disponemos de un método fiable y comparable para su evaluación. Esto obedece al gran número de variables a controlar, muchas de las cuales son dependientes de las distintas situaciones clínicas que pueden presentar los pacientes y que, potencialmente, podrían justificar una desviación de las recomendaciones, así como de otras variables que son dependientes de los sistemas de registros que se muestran con frecuencia insuficientes e inadecuados para facilitar procedimientos de evaluación. Los factores de riesgo cardiovasculares de la hipertensión arterial, la diabetes y la hiperlipemia son, y en este orden, los que han generado el mayor número de estudios sobre la inercia terapéutica, tanto de estudios en prevención primaria como secundaria. Tanto en la diabetes como en la hiperlipemia, las cifras de inercia terapéutica superan el 50%. Por ejemplo, en Estados Unidos la inercia terapéutica en pacientes con diabetes se ha estimado entre un 52% y un 66%, definiéndose la inercia como la no acción ante cifras de HbA1c superiores a 7%, observándose en estos estudios que el paso a la acción se realizaba cuando la HbA1c superaba el 9% (10,11). Mayores cifras nos encontramos cuando se explora la inercia ante la insulinización, obteniéndose que la cifra media de HbA1c para iniciar la insulinización es de 9%, y una vez que supera la HbA1c el 7%, han de transcurrir una media de 10 años para iniciar la insulinización y que cuando ya supera el 8% el tiempo que ha de transcurrir es de 5 años (12). 10
  • 11. El estudio EURIKA, que explora el logro de los objetivos diana en la prevención primaria cardiovascular en varios países europeos, incluido España, demuestra que menos de la mitad de los pacientes hiperlipémicos – incluso menos aún en España- tienen controladas las cifras de colesterol total y LDL y menos de un tercio de los pacientes diabéticos tienen controlada la HbA1c1. A nivel nacional disponemos de otros estudios que nos confirman esta situación y nos añaden otros datos (13, 14). El estudio DIAMOND (15), de corte epidemiológico, observacional, retrospectivo en pacientes diabéticos tipo 2 que pasan de monoterapia oral a terapia de combinación, concluye que: 1. El cambio de tratamiento en España se realiza con valores de HbA1c un punto por encima del recomendado en las guías 2. Se constata un retraso de casi 3 años para abordar el segundo escalón terapéutico, cuando la recomendación del consenso ADA/EASD es de 3 meses 3. Al año del cambio de tratamiento sólo el 50% de los pacientes alcanzaron el objetivo de control metabólico (HbA1c <7%) Estas conclusiones se ven complementadas por los datos aportados por el estudio MCQ (16) realizado por el Grupo Español para el Estudio de la Diabetes en Atención Primaria (RedGDPS) que señalan que: 1. La inercia terapéutica afecta a un tercio de los diabéticos con control deficiente y se relaciona más con un nivel de HbA1c próximo al objetivo terapéutico que con las características de los pacientes 2. Los cambios se introducen con una HbA1c media de 8,4% 3. La mayor oportunidad de mejora se encuentra en los pacientes tratados con dieta o un fármaco oral
  • 12. 6. MEDICIÓN DE LA INERCIA TERAPÉUTICA La medición de la inercia clínica, y de la terapéutica en particular, es difícil y compleja, no existiendo un método estandarizado y consensuado. Ciñéndonos a la inercia terapéutica, el primer paso es la definición de los objetivos de control y las intervenciones que se han de aplicar para la consecución de los mismos conforme a las mejores evidencias. Estas variables de actividad son las que se utilizarán para su posterior verificación y detectar la inercia ante su incumplimiento. Son necesarias las definiciones de las cifras objetivo a alcanzar, las cifras definitorias de inicio de la acción y de intensificación de la intervención, el escalonamiento terapéutico a seguir (farmacológico y no farmacológico) y la programación de las visitas a cumplir. La mayoría de los autores proponen que la inercia se interprete en el contexto de la probabilidad de ''retraso'' o “ausencia” en las intervenciones establecidas conforme a los patrones de práctica clínica locales, e incorporando potenciales características o situaciones clínicas de los pacientes que aconsejen la modificación de la recomendación. Es en este último extremo donde estriba una de las mayores dificultades, que consiste en ponderar las diversas variables que condicionan la posible modificación del tratamiento, o la no prescripción de un fármaco indicado, y la planificación de las visitas (contraindicaciones, adherencia, riesgo social, rechazo, etc.). A ello ha de añadirse las limitaciones de los sistemas de registro, cuyo diseño no siempre permite la realización de auditorías de forma práctica, aún siendo, como ocurre cada vez con más frecuentemente, en soporte informático. Así pues, el modelo de evaluación diseñado ha de permitir detectar algunas excepciones que atiendan a estos aspectos particulares del paciente que justifiquen modificaciones o desviaciones de las recomendaciones para evitar situaciones de sobre-tratamiento y que no que dificulten una atención individualizada. 12
  • 13. Habitualmente estas excepciones se corresponden con pacientes frágiles (edad avanzada, comorbilidades, riesgo social), antecedentes de hipoglucemias severas en el caso de la diabetes, contraindicaciones o intolerancia al fármaco y, finalmente, el rechazo del paciente. Un peculiar interés presenta la posibilidad de rechazo de los pacientes a las intervenciones indicadas esgrimiendo motivos, racionales o no, que impiden el logro de los objetivos clínicos. Resulta relevante garantizar que los pacientes que han adoptado esta decisión lo hayan hecho de forma responsable, es decir, habiendo entendido la información veraz y precisa que le han facilitado los profesionales que les atienden. En estos casos no estaríamos ante un caso de inercia clínica o terapéutica, sino de pacientes que han optado por una atención basada en los cuidados más que en los tratamientos10. Para la medición de la inercia se han propuesto diversos indicadores, siendo los más habitualmente utilizados: 1. porcentaje de pacientes en los que no se inicia (o no se modifica) el tratamiento farmacológico dividido por número de pacientes que no han conseguido el objetivo. 2. número de cambios de tratamientos (o de inicio) menos el número de cambios de tratamientos esperados (o de inicio) dividido por el número de visitas. 3. porcentaje de pacientes en los que se detecta inercia dividido por el número total de pacientes. 4. porcentaje de visitas en los que se detecta inercia dividido por el número total de visitas.
  • 14. En el caso particular de la diabetes, mención especial merece la estimación de la “carga glucémica” a la que se ven sometidos los pacientes en los que se comete inercia terapéutica. En ella se evalúa la suma de las diferencias entre la HbA1c del paciente en cada mes y 8% ó 7% según dónde se desee poner el punto de corte. En estas estimaciones se contempla que hay un corto período de tiempo de carga glucémica que no es evitable y que corresponde a cuando comienza a parecer el fracaso de la terapia instaurada y se precisa la intensificación o modificación. Estos métodos de cuantificación del efecto del no control de los objetivos establecidos tienen un mayor valor, pues aportan, de forma gráfica, una estimación del impacto potencial de la inercia en términos de salud, redundando con ello en la necesidad de reducir la inercia terapéutica (figura 2). Se ha de señalar que los métodos que ponen un énfasis excesivo en el control de un único parámetro (HbA1c, LDL, etc.) pueden tener la consecuencia perversa de desviar la atención hacia una determinada patología o factor de riesgo, cuando pueden existir otras de igual o mayor importancia desde el punto de vista de la salud. Por ejemplo, es un error centrar la evaluación en el control metabólico glucídico obviando el control de la presión arterial o del LDL (17). Afortunadamente, la evaluación de la inercia clínica ya contempla generalmente el control simultáneo de aquellas variables que atienden al carácter multifactorial de la patología, como es el caso de la enfermedad cardiovascular donde la diabetes y la hiperlipemia juegan un papel preponderante. Así por ejemplo, en los pacientes con diabetes, la inercia clínica se puede medir mejor cuando se evalúan conjuntamente HbA1c, presión arterial y LDL, pudiéndose además obtener la proporción de pacientes que cumplan simultáneamente los tres parámetros (18). 14
  • 15. 7. ESTRATEGIAS PARA MINIMIZAR LA INERCIA TERAPÉUTICA Teniendo presente los tres agentes principales de la inercia (profesionales, pacientes y organización), se han empleado distintas estrategias para evitar la inercia terapéutica: 7.1. Dirigidas a los profesionales: El comportamiento de los profesionales constituye la causa más importante de la inercia, y es hacia éstos a los que se ha de dirigir los principales esfuerzos, sin olvidar el papel que representa la organización y los pacientes. a. Formación: una causa clásica de la inercia clínica es la falta de educación y entrenamiento del médico en dirigir el tratamiento al logro de objetivos terapéuticos, así como la falsa percepción de “hacer bien las cosas”, lo que conlleva a la sobre-estimación de la atención prestada y a argumentaciones inconsistentes para evitar la intensificación del tratamiento tal como ya se ha mencionado. La educación y formación de los profesionales ha de estar orientada a la toma de conciencia de: a) los beneficios que se obtienen al tratar teniendo siempre presente los objetivos terapéuticos; b) la complejidad del tratamiento cuando se combinan distintas patologías y c) la necesidad de estructurar la organización de la práctica clínica hacia el control de enfermedades crónicas, haciendo un especial énfasis en el trabajo en equipo y multidisciplinar. A todo ello puede ayudar el que los programas de formación médica pregrado y postgrado hagan hincapié no sólo en los mecanismos de la enfermedad, diagnóstico y tratamiento sino también en estrategias que faciliten la aplicación de una buena práctica combatiendo las causas de la inercia. De igual modo, también los programas de formación continuada deben incluir el estudio de guías basadas en la evidencia y en el concepto de la inercia clínica.
  • 16. b. Gestión clínica del profesional: Los profesionales han de disponer de las capacidades y habilidades que le ayuden a gestionar las distintas situaciones que le pueden generar los pacientes. En este sentido tiene especial interés la capacidad para el abordaje de demandas distractoras y competitivas con las acciones encaminadas al cambio, de las pluripatologías, etc. Entra también es este apartado de la gestión clínica disponer del acceso y de la capacidad de análisis del feed-back que le posibiliten detectar desviaciones en las recomendaciones realizadas y corregirlas, incorporando actividades de self-audit en la práctica clínica. Organizar la actividad asistencial de tal forma que ayude al seguimiento de las enfermedades crónicas, potenciando además las labores en equipo. 7.2 Dirigidas a los pacientes: El paciente, a través del efecto de la no adherencia, representa la segunda causa en importancia para el fracaso en el logro de los objetivos clínicos, y ya hemos señalado cómo favorece la misma la inercia de los profesionales. Así pues, las medidas han de ir orientas fundamentalmente a reducir la no adherencia de los pacientes a las recomendaciones terapéuticas. En este sentido, las más apropiadas son: 1. Mejorar la calidad de la relación profesional/paciente 2. Explorar las creencias, experiencias y temores del paciente en relación a la enfermedad, su pronóstico y tratamiento 3. Informar al paciente de su patología y de los riesgos que representa 4. Establecer los objetivos de control con el paciente e informarle de las medidas a seguir 5. Compartir las decisiones con el paciente y respetar su autonomía 16
  • 17. 6. Facilitar los medios para el cumplimiento terapéutico: a. Emplear esquemas de tratamiento sencillos b. Disminuir el número de tomas diarias y utilizar tratamientos combinados c. Intentar evitar fármacos con efectos adversos (hipoglucemias, aumento de peso, etc.) 7.3 Dirigidas a la organización sanitaria: Como se ha señalado, otra causa importante de la inercia es la falta de organización del servicio con los diferentes recursos destinados a facilitar el logro de los objetivos terapéuticos. La organización a de contemplar una estructuración de los servicios que faciliten la atención a las enfermedades crónicas, con unos tiempos medios por visita suficientes y una cultura de trabajo en equipo multidisciplinar. Una de las estrategias más estudiadas para minimizar la inercia es el uso de algoritmos y recordatorios (en papel o informatizados) y el feedback periódico sobre las actividades y resultados de los profesionales (el desempeño). Diversos estudios han demostrado que la utilización de recordatorios, alarmas o listas de comprobación de tareas (checklist), especialmente si están incorporados en la historia clínica electrónica del paciente, son intervenciones efectivas para reducir la inercia terapéutica. Estas acciones se ven reforzadas con la aplicación de vías clínicas o algoritmos que ayudan a la orientación terapéutica y a la toma de decisiones inmediatas en presencia del paciente. Por último, otra estrategia que ha resultado muy positiva es la implantación de sistemas de incentivos profesionales en base al cumplimiento de objetivos.
  • 18. 8. CONCLUSIONES La inercia clínica, y la inercia terapéutica en particular, representan una importante barrera para la consecución de los objetivos clínicos, y la presencia de este fenómeno se traduce en una reducción de beneficios en términos de salud. La disponibilidad de estrategias terapéuticas eficaces y de guías de práctica clínica no son elementos suficientes para eliminar este fenómeno. Combatir la inercia clínica exige intervenir sobre los principales agentes causales identificados: organización, pacientes y profesionales. Sobre estos últimos, que representan el principal agente causal, se han de dirigir los mayores esfuerzos. Aunque no son frecuentes, existen causas que justifican la desviación de las recomendaciones; estos casos no han de ser interpretados como inercia. La diabetes y la hiperlipemia constituyen un claro ejemplo donde existe un fracaso manifiesto en la aplicación de las recomendaciones de las guías. Destaca el importante retraso en el escalonamiento terapéutico, posponiéndose las terapias combinadas y especialmente la insulinización en el caso de la diabetes. 9. BIBLIOGRAFÍA (1) Banegas JR, Lopez-Garcia E, Dallongeville J, Guallar E, Halcox JP, Borghi C et al. Achievement of treatment goals for primary prevention of cardiovascular disease in clinical practice across Europe: the EURIKA study. Eur Heart J 2011. (2) Lazaro P, Murga N, Aguilar D, Hernandez-Presa MA. Therapeutic inertia in the outpatient management of dyslipidemia in patients with ischemic heart disease. The inertia study. Rev Esp Cardiol 2010; 63(12):1428-1437. (3) Shah BR, Hux JE, Laupacis A, Zinman B, van WC. Clinical inertia in response to inadequate glycemic control: do specialists differ from primary care physicians? Diabetes Care 2005; 28(3):600-606. 18
  • 19. (4) Phillips LS, Branch WT, Cook CB, Doyle JP, el-Kebbi IM, Gallina DL et al. Clinical inertia. Ann Intern Med 2001; 135(9):825-834. (5) Parchman ML, Pugh JA, Romero RL, Bowers KW. Competing demands or clinical inertia: the case of elevated glycosylated hemoglobin. Ann Fam Med 2007; 5(3):196-201. (6) Cabana MD, Rand CS, Powe NR, Wu AW, Wilson MH, Abboud PA et al. Why don't physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. JAMA 1999; 282(15):1458-1465. (7) Reach G. Patient non-adherence and healthcare-provider inertia are clinical myopia. Diabetes Metab 2008; 34(4 Pt 1):382-385. (8) Garfinkel D, Mangin D. Feasibility study of a systematic approach for discontinuation of multiple medications in older adults: addressing polypharmacy. Arch Intern Med 2010; 170(18):1648-1654. (9) Giugliano D, Esposito K. Clinical inertia as a clinical safeguard. JAMA 2011; 305(15):1591-1592. (10) Grant R, Adams AS, Trinacty CM, Zhang F, Kleinman K, Soumerai SB et al. Relationship between patient medication adherence and subsequent clinical inertia in type 2 diabetes glycemic management. Diabetes Care 2007; 30(4):807-812. (11) McEwen LN, Bilik D, Johnson SL, Halter JB, Karter AJ, Mangione CM et al. Predictors and impact of intensification of antihyperglycemic therapy in type 2 diabetes: translating research into action for diabetes (TRIAD). Diabetes Care 2009; 32(6):971-976. (12) Brown JB, Nichols GA, Perry A. The burden of treatment failure in type 2 diabetes. Diabetes Care 2004; 27(7):1535-1540.
  • 20. (13) de P, V, Franch J, Banegas Banegas JR, Fernandez AS, Sicras MA, Diaz CS. [Cross-sectional epidemiological study of clinical profiles and glycemic control in diabetic patients in primary care in Spain (the EPIDIAP study)]. Endocrinol Nutr 2009; 56(5):233-240. (14) Franch NJ, Artola MS, Diez EJ, Mata CM. [The evolution of quality care indicators of patients with type 2 diabetes in the Spanish primary care (1996- 2007). The RedGEDAPS quality of care program]. Med Clin (Barc) 2010; 135(13):600-607. (15) Conthe P, Mata M, Orozco D, Pajuelo F, Barreto CS, Anaya SF et al. Degree of control and delayed intensification of antihyperglycaemic treatment in type 2 diabetes mellitus patients in primary care in Spain. Diabetes Res Clin Pract 2011; 91(1):108-114. (16) Mata M. Inercia Clínica en Diabetes: Estudio MCQ de RedGEDAPS. Ponencia XXI Congreso de la Sociedad Española de Diabetes; Barcelona 2010. (17) O'Connor PJ. Commentary--improving diabetes care by combating clinical inertia. Health Serv Res 2005; 40(6 Pt 1):1854-1861. (18) Berlowitz DR, Ash AS, Glickman M, Friedman RH, Pogach LM, Nelson AL et al. Developing a quality measure for clinical inertia in diabetes care. Health Serv Res 2005; 40(6 Pt 1):1836-1853. 20
  • 21. Tablas y figuras Tabla 1: Prácticas clínicas en diabetes e hiperlipemia que traducen Inercia terapéutica 1) Retrasar el diagnóstico 2) Infraestimar el riesgo del paciente 3) Tender a la baja en los puntos de corte (diagnósticos y terapéuticos) 4) Conformarse con cifras límites de control 5) Menospreciar el efecto de las medidas no farmacológicas 6) No explorar creencias, experiencias previas y temores de los pacientes 7) Compartir temores con los pacientes de forma injustificada: hipoglucemias, interacciones, etc. 8) No adecuar y actualizar los esquemas terapéuticos 9) Retrasar el escalonamiento terapéuticos: aumento de dosis, añadir segundo o tercer fármaco (especialmente en la insulinización) 10) No esforzarse en simplificar los esquemas terapéuticos: no utilizar el menor número posible de dosis diaria 11) No utilizar la terapia combinada cuando es posible 12) Distraerse con las demandas competitivas o distractoras 13) Culpabilizar al paciente del mal control 14) Menospreciar alarmas o recordatorios, algoritmos y sistemas de evaluación 15) No utilizar las ventajas del trabajo en equipo, especialmente con enfermería 16) No abordar factores de riesgo coexistentes 16) No interrumpir fármacos cuando han dejado de estar recomendados
  • 22. Tabla 2: Motivos por los cuales los profesionales justifican porqué no modifican su actitud terapéutica ante un paciente no controlado 1) Tiempo insuficiente para ver el efecto de la medicación 2) El logro alcanzado es suficiente 3) El objetivo está casi alcanzado 4) No hay adherencia del paciente (farmacológica y no farmacológica) 5) Tiene riesgos para el paciente: hipoglucemias, interacciones, etc. 6) Se puede esperar más para alcanzar los objetivos 7) El paciente tiene poca esperanza de vida 8) No considera necesario alcanzar el objetivo 9) Patología concomitante grave 10) Rechazo del paciente 11) Tratamiento concomitante que dificulta el logro del objetivo 22
  • 23. Tabla 3: Factores causales relacionados con la organización del sistema sanitario 1) Ausencia de protocolos y guías adecuadas para las características de la organización 2) Sistemas de registro de información clínica inadecuados o insuficientes 3) Falta de experiencia y de cultura de trabajo en equipo 4) Canales de comunicación ineficaces 5) Errores de planificación de la atención: tiempo medio de consulta, prioridades en la atención, asignación de funciones y de recursos, cronograma de visitas 6) Ausencia de cultura para el fomento de la corresponsabilización 7) Limitaciones en la accesibilidad a los servicios sanitarios (administrativas, económicas, culturales, etc.).
  • 24. Tabla 4: Factores causales de la inercia clínica relacionados con los pacientes 1) Negar o minusvalorar la enfermedad 2) Bajo nivel cultural 3) Desconfianza en los profesionales de salud o en el sistema sanitario 4) Demandas competitivas o distractoras de los objetivos principales y que alteran la prioridad de las acciones. 5) Alto coste de los fármacos 6) Polimedicación 7) Temor a los efectos adversos de los fármacos 8) Evitar pruebas y consultas sucesivas 9) Comunicación ineficaz con los profesionales de salud. 24
  • 25. Tabla 5: Factores causales de la inercia clínica relacionados con los profesionales de la salud 1) Desconocimiento de las recomendaciones de las guías 2) Falta de confianza en las recomendaciones (eficacia, aplicabilidad, independencia, etc.) 3) Sobrestimación de su grado de adherencia a las recomendaciones de las guías 4) Falsa impresión de buen grado de control de sus pacientes 5) Presumir y asumir mala adherencia del paciente 6) Falta de habilidades en la gestión clínica ante la existencia de comorbilidad con múltiples objetivos 7) No detección de coexistencia de patologías enmascaradas que dificultan la adherencia (depresión, toxicomanía, etc.) 8) Pasividad en el inicio del tratamiento, en la titulación de dosis de los fármacos y en el escalonamiento terapéutico 9) Gestión ineficaz de la entrevista clínica
  • 26. Tabla 6: Mecanismos comunes entre la No adherencia de los pacientes y la Inercia Clínica de los profesionales 1) Falta de deseo: no quieren hacerlo 2) Falta de conocimientos y habilidades: no saben qué hacer o cómo hacerlo 3) Falta de creencias apropiadas: no creen que puedan hacerlo, o que las ventajas de hacerlo sean más importantes que los inconvenientes 4) Efecto de las emociones y temores: creen que es peligroso 5) Falta de recursos: no tienen medios para hacerlo 26
  • 27. Figura 1: Barreras del médico para la adherencia a las guías y su relación con el cambio del comportamiento (Cabana MD y cols. JAMA 1999;282:1458-1465) Conocimientos Actitudes Comportamientos Falta de expectativas en los Falta de familiaridad resultados - Volumen de la información Barreras externas - Creencia de que al aplicar - Tiempo necesario para las recomendaciones no estar actualizado Barreras de los pacientes Falta de acuerdo con las se obtendrán los - Acceso a las Guías - Incapacidad de reconciliar Guías específicas resultados deseados las preferencias de los - Interpretación de la evidencia pacientes con las - Aplicabilidad al paciente recomendaciones de - No coste/beneficio las guías - Desconfianza en los elaboradores de las guías Falta de autoeficacia Factores de las guías - El profesional cree que no - Características de las guías puede aplicar las - Existencia de guías recomendaciones de las contradictorias guías Falta de acuerdo con las Guías en general - Demasiado “libro de cocina” Factores ambientales - Demasiadas rígidas - Falta de tiempo - Sesgos en la elaboración - Falta de recursos - Desafían a la autonomía - Limitaciones del sistema - No son prácticas Falta de conciencia - Falta de reembolso Falta de motivación / Inercia - Percepción de aumento de - Volumen de la información de prácticas previas negligencia por malpaxis - Tiempo necesario para - Hábitos estar actualizado - Rutinas - Acceso a las Guías
  • 28. Figura 2: Cálculo hipotético de carga glucémica (Brown JB y cols. Diabetes Care 2004;27:1535-1540) 9,5% 8,5% HbA1c 8,0% Carga Glucémica Carga Glucémica inevitable evitable 7,5% 7,0% Periodo de tiempo desde el inicio del tratamiento 28
  • 30. 30