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121018 fibrilación auricular 121018 fibrilación auricular Presentation Transcript

  • FIBRILACIÓN AURICULAR NOVEDADES EN EL MANEJO Dra Mar Alameda (Cardióloga HUSE) CS Son Serra-La Vileta 18 Octubre 2012
  • Introducción q  Arritmia más frecuente q  1.5-2% población general q  Prevalencia relacionada con la edad y sexo q  Implicaciones sanitarias y socio-económicas
  • DefiniciónLa FA se define como una arritmia cardiaca con las siguientes características:1.  El ECG de superficie muestra intervalos R-R absolutamente irregulares ( arritmia absoluta )2.  No hay ondas P definidas en el ECG de superficie. Se puede observar una cierta actividad eléctrica auricular regular (ondas f) en algunas derivaciones (V1)3.  La longitud del ciclo auricular suele ser variable e < 200 mseg (frecuencia auricular > 300 lpm)
  • IntroducciónØ Arritmia benigna Parámetro clínico Cambio relativo en paciente con FAMuerte Se dobla la tasa de mortalidadA c c i d e n t e Aumento por cinco el riesgo de accidente cerebrovascular; la FA se asocia a accidentescerebrovascular cerebro-vasculares más gravesInsuficiencia cardiaca Aumenta por tres la incidencia de ICCHospitalizaciones Las hospitalizaciones son frecuentes en los pacientes con FA y pueden contribuir al deterioro de la calidad de vidaCalidad de vida y Amplia variación, desde ausencia de efecto a gran reducción. La FA puede causar una angustiacapacidad para el importante por las palpitacionesejercicioFunción ventricular Amplia variación, desde ausencia de cambios a taquimiocardiopatía con insuficiencia cardiacaizquierda aguda
  • Tipos de FA
  • Clasificación sintomática de la FAClase EHRA SintomatologíaEHRA I Sin síntomasEHRA II Síntomas leves: la actividad diaria normal no está afectadaEHRA III Síntomas graves: la actividad diaria normal está afectadaEHRA IV Síntomas incapacitantes: se interrumpe la actividad diaria normalSe recomienda un sistema de puntuación simple(EHRA) para cuantificar los síntomas relacionados I Bcon la FA
  • Diagnóstico de FAq  La existencia de un pulso irregular debe hacer sospechar la presencia de FA, pero el diagnóstico de FA requiere documentación por ECGq  Diagnosticar la FA antes de que ocurra la primera complicación debe considerarse una prioridad para la prevención de ictusSe recomienda el screening para FA en pacientes ≥65 años mediante la exploración del pulso periférico, I Bseguido por un ECG en aquellos con pulso irregular
  • Novedades en el tratamiento antitrombótico q  Nuevas indicaciones de anticoagulación q  Valoración riesgo sangrado q  Situaciones especiales q  Nuevos fármacos antitrombóticos q  Métodos no farmacológicos para prevención de cardioembolia
  • Ictus relacionado con FA 80ü  La FA es responsable de ~15% 73 70 FA de todos los ictus1–3 Discapacidad grave (% de pacientes 58 Sin FA 60ü  Riesgo elevado de recurrencia: 12% anual en pacientes con ictus 50 previo4 40 33 36 con ictus) 30ü  La discapacidad tras un ictus por 30 FA es mayor que tras un ictus no 20 16 16 11 relacionado con FA5 10ü  La mortalidad es superior con un 0 ictus relacionado con FA que con Fase 3 6 12 aguda meses meses meses un ictus sin FA51 Go et al, 2001; 2 Wolf et al, 1991; 3 Singer et al, 2008; 4 Hart et al, 1998; 5 Lin et al, 1996
  • Puntuación CHADS2 Annual Stroke Risk for Patients with AFC Congestive Heart 1 20 18.2% FailureH Hypertension 1 15 12.5%A Age ≥ 75 years 1 10 8.5% 5.9%D Diabetes mellitus 1 5 4% 1.9% 2.8%S Stroke 2 0 0 1 2 3 4 5 6 Adaptado de Cage BF et al. JAMA 2001:285;2864-70 Se recomienda el sistema de puntuación CHADS2 como medida inicial de evaluación del riesgo de I A tromboembolia en la FA no valvular
  • Indicaciones de anticoagulación Considerar otros factores de riesgo Pacientes con CHADS2 ≥ 2, se recomienda a n t i c o a g u l a c i ó n c r ó n i c a s i n ootros y Considerar h a I A contraindicación factores de riesgo
  • Enfoque basado en los factores de riesgoSe recomienda un enfoque basado en factores deriesgo para una mejor evaluación del riesgo de ACV I A(p. ej., una puntuación CHADS2 0-1), considerandofactores de riesgo de ACV «mayores» y «no mayoresclínicamente relevantes»
  • Puntuación CHA2DS2-VASc
  • Indicaciones de anticoagulación European Heart Journal (2010) 31, 2369–2429
  • European Heart Journal 2012
  • Puntuación HAS-BLEDSe recomienda el sistema de puntuación HAS-BLED para IIa Bcalcular el riesgo de sangrado, una puntuación ≥ 3 indica«riesgo elevado» debiendo tener especial precaución
  • Riesgo de tromboembolia y de hemorragia HAS-BLED CHA2DS2-VASc CHA2DS2- VASc Tasa Ictus H Hipertensión 1CHF 1 (% año) 0 0 A Anomalías 1o2HTA 1 renales/hepáticas 1 1,3Age (edad) ≥ 75 2 S Stroke (ictus) 1 2 2,2Diabetes 1 3 3,2 B Bleeding 1Stroke (ictus)/AIT/TE 2 4 4,0 (sangrado) 5 6,7 L Lábil INR 1Enfermedad Vascular 1 6 9,8Age (edad) 65-75 1 7 9,6 E Edad (>65) 1Sexo (i.e. femenino) 1 8 6,7 D Drogas/alcohol 1o2 9 15,2 Trombosis Hemorragia Camm AJ, et al. Eur Heart J 2010;31(19):2369-429.
  • Anticoagulación con AVK
  • Limitaciones de los AVKq  Estrecho margen terapeútico (INR 2-3)q  Requieren mediciones periódicas del INRq  El control deficiente aumenta el riesgo de complicaciones hemorrágicas y embólicasq  Interacción con alimentosq  Numerosas interacciones farmacológicasq  Inicio y fin de acción es lento (días)
  • Limitaciones de los AVK RT (2-3)
  • Nuevos anticoagulantes orales
  • Estudios comparativos de nuevosanticoagulantes orales versus AVK
  • Estudios comparativos de nuevos ACOS con AVK
  • Farmacocinética de los nuevos ACOs
  • ASPECTOS PRÁCTICOS DE DABIGATRÁN EN FAEsta indicación no está reembolsada en tanto no se produzca la oportuna resolución administrativa. El precio podría ser revisado tras la inclusión, en su caso, dela nueva indicación en la inanciación pública.
  • Indicación de Dabigatrán en FAAPROBACIÓN (04 Agosto 2011)q  Prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientesadultos con FA no valvular, con uno o más de lossiguientes factores de riesgo: - Ictus, AIT o embolia sistémica previos - Fracción de eyección ventricular izquierda < 40% - Insuficiencia cardica sintomática (CF ≥ 2 NYHA) - Edad ≥ 75 años - Edad ≥ 65 años asociada a uno de los siguientes:diabetes mellitus, enfermedad coronaria o HTA
  • Posología recomendada en FAq  Presentación: cápsulas 110mg y 150mgq  Dosis recomendada: 150mg /BIDq  Dosis reducida: 110 mg/BID - Pacientes ≥ 80 años - Tratamiento concomitante con Verapamilo
  • Posología recomendada en FA q  Considerar dosis reducida: 110 mg/BID
  • Contraindicacionesq  Insuficiencia renal grave ACr <30 ml/minq  Tratamiento conmitante con Ketoconazol por via sistémica, Ciclosporina, Itraconazol y Tacrolimusq  Hemorragia activa clínicamente significativaq  Lesiones orgánicas con riesgo de hemorragiaq  Alteración espontánea o farmacológica de la hemostasiaq  Deben evitarse inductores potentes de la gp-P: Carbamacepina, Rifampicina, Hierba San Juan
  • Switch con Dabigatránq  Dabigatrán → anticoagulante parenteral: - Esperar 12h desde la última dosis de Dabigatránq  Anticoagulante parenteral → Dabigatrán : - Empezar tratamiento con Dabigatrán entre 0-2 h antes de lasiguiente dosis pautada de anticoagulante parenteralq  Dabigatrán → AVK : - Si ACr ≥ 50 ml/min: iniciar AVK 3 días antes de suspenderDabigatrán - Si ACr 30-50 ml/min: iniciar AVK 2 días antes de suspenderDabigatránq  AVK → Dabigatrán : - Suspender AVK e iniciar Dabigatrán cuando INR < 2.0
  • Manejo en intervenciones quirúrgicas o procedimientos invasivosq  Intervenciones/procedimientos invasivos programados Suspender dabigatrán antes de una cirugía programada Función renal (ACr en ml/min) Alto riesgo de sangrado o Riesgo estándar cirugía mayor ≥ 80 2 días antes 24 horas antes   ≥ 50‑< 80 2‑3 días antes 1‑2 días antes     ≥ 30‑< 50 4 días antes 2‑3 días antes (> 48 horas)              -­‐  Reaunudar  Dabigatrán  lo  antes  posible    tras  correcta    hemostasia.    q     Intervenciones  urgentes                                                  retrasar,  si  es  posible,  al                  menos  12  horas  desde  la  úl=ma  dosis.
  • Cardioversión eléctrica con Dabigatránq  Pacientes pueden seguir tomando Pradaxa durante lacardioversión (Incluido en la Ficha Tecnica de Junio 2012)q  Si duración FA ≥ 48h: Dabigatrán durante al menos 3semanas antes y 4 semanas después de la cardioversiónNo hay todavía datospublicados de cardioversióncon Rivaroxabán o Apixabán
  • ASPECTOS PRÁCTICOS de Rivaroxabán en FAEsta indicación no está reembolsada en tanto no se produzca la oportuna resolución administrativa. El precio podría ser revisado tras la inclusión, en su caso, dela nueva indicación en la inanciación pública.
  • Posología recomendada en FAq  Presentación: cápsulas 20 mg y 15 mgq  Dosis recomendada: 20 mg/ODq  Dosis reducida: 15 mg/OD - ACr 30-49 ml/min
  • Interacciones medicamentosasq  Debido a la doble vía de metabolización del Rivaroxabán (vía CYP3A4 y de la P-gp) deben evitarse los inhibidores potentes de estas vías: Antimicóticos por vía sistémica; inhibidores de la proteasa del VIHq  Precaución con fármacos que afectan a la hemostasia como: AINES, antiagregantes plaquetarios u otros fármacos antitrombóticos
  • Switch con Rivaroxabánq  AVK → Rivaroxabán: - Suspender AVK e iniciar Rivaroxabán cuando INR es ≤ 3.0q  Rivaroxabán → AVK : - Administrar Rivaroxabán y AVK simultáneamente; cuando INR ≥ 2 suspender Rivaroxabánq Anticoagulante parenteral → Rivaroxabán: - HNF ev: iniciar Rivaroxabán al discontinuar la HNF - HBPM: iniciar Rivaroxabán de 0-2 h antes de lasiguiente dosis
  • Manejo en intervenciones quirúrgicas o procedimientos invasivosq  Intervenciones/procedimientos invasivos programados: - Interrumpir Rivaroxabán al menos 24 h antesq  Intervenciones urgentes: - Dependerá del criterio clínico del médico para valorar el riesgo de retrasar el procedimiento frente al de hemorragiaq  El tratamiento con Rivaroxabán debe reanudarse lo antesposible, cuando la situación clínica lo permita y se hayaconseguido una hemostasia adecuadaq  En intervenciones dentales menores, incluidas extraccionesdentarias, es posible no interrumpir Rivaroxabán, pero debenprogramarse a partir de 18 horas desde la última dosis yreaundarse cuando se consiga una correcta hemostasia
  • Hemorragia gastrointestinal mayor con Dabigatrán Dabigatrán Dabigatrán Warfarina 110 150 No. of pacientes N=6,015 N=6,076 N=6,022 Hemorragia GI 133 182* 120 mayor Tasa (%/ 1,12 1,51 1,02 año) RR 95% CI P-value D110 vs W 1,10 0,86-1,41 0,43 (sup) D150 vs W 1,50 1,19-1,89* <0,001 (sup) - Pacientes > 75 años - Esofagitis, gastritits o reflujo GE - Asociar IBP o anti- H2 - Considerar dosis 110 mg
  • : Análisis de hemorragias Rivaroxaban Warfarina (n=7.111) (n=7.125) HRParámetro (IC del 95%) n (% anual) n (% anual)Criterio de valoración 1.475 (14,9) 1.449 (14,5) 1,03 (0,96, 1,11)principal de la seguridadHemorragia importante 395 (3,6) 386 (3,4) 1,04 (0,90, 1,20) Caída de la hemoglobina 305 (2,8) 254 (2,3) 1,22 (1,03,1,44)* (≥ 2 g/dl) Transfusión 183 (1,6) 149 (1,3) 1,25 (1,01,1,55)* Hemorragia de órgano crítico 91 (0,8) 133 (1,2) 0,69 (0,53,0,91)* Hemorragia intracraneal 55 (0,5) 84 (0,7) 0,67 (0,47,0,93)* Hemorragia mortal 27 (0,2) 55 (0,5) 0,50 (0,31,0,79)*Hemorragia leve 1.185 (11,8) 1.151 (11,4) 1,04 (0,96, 1,13)clínicamente relevanteHemorragia digestiva importante (superior, inferior, rectal):Rivaroxabán = 224 acontecimientos (3,2%); Warfarina = 154acontecimientos (2,2%); p< 0,001* Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–891
  • Manejo de la hemorragia con los nuevos ACO
  • Prevención tromboembolia en FA. Puntos claves q  La eficacia de la aspirina en la prevención de tromboembolia es débil, mientras que el riesgo de hemorragia mayor (incluida hemorragia intracraneal) no es significativamente diferente del de la ACO (especialmente en ancianos) q  El uso de antiagregantes para la prevención de tromboembolia en FA debe limitarse a los pocos pacientes que rechazan cualquier tipo de ACO q  El score CHA2DS2-VASc debe utilizarse para una mejor estratificación del riesgo de ictus y tromboembolia, ya que es el que mejor identifica a los pacientes que son realmente de bajo riesgo, que no requieren ACO q  El score HAS-BLED permite evaluar el riesgo de sangrado. Un elevado score HAS-BLED per se no contraindica la anticoagulación, pero si es ≥ 3 hay que tener especial precaución e intentar corregir los potenciales factores de riesgo
  • Nuevos ACOS. Consideraciones prácticasü  Los nuevos ACOS han demostrado no inferioridad en la prevención de ictus y cardioembolia, mayor seguridad y facilidad de uso, comparados con los AVK, por lo que las guías los recomiendan frente a AVK para los mayoría de los pacientes con FA, cuando se indica ACO.ü  No hay suficiente evidencia sobre cual es el mejorü  Inicio rápido del efecto anticoagulanteü  Vida media corta (importante para el manejo de hemorragias)ü  No hay antídotos específicosü  No se requiere terapia puente con heparina en la mayoría de las intervencionesü  La adherencia al tratamiento es fundamentalü  Es necesario evaluar la función renal antes de iniciar el tratamiento y durante el mismo (especialmente con Dabigatrán)ü  No requieren ajuste de dosis en función de test de coagulación específicosü  El uso concomitante con antiagregantes plaquetarios (SCA(ICP) aumenta el riesgo hemorrágico y los datos con triple terapia son limitadosü  En pacientes con FA y cardiopatía isquémica estable pueden ser tratados únicamente con ACOü  La experiencia con nuevos ACOS es todavía muy limitada
  • Perfil de candidatos a nuevos ACOSØ  Necesidad de alcanzar precozmente anticoagulación a niveles terapeúticos (previo/posterior a cardioversión / cardioembolia)Ø  Pacientes polimedicados (evitar interacciones)Ø  Pacientes con ictus previoØ  Dificultad para conseguir INR en rango terapeútico (INR inestable)Ø  Pacientes que presentan una complicación isquémica o hemorrágica teniendo INR en rango terapeúticoØ  Dificultad para realizarse controles de INR
  • Métodos no farmacológicos para prevención de ECV Cierre percutáneo de la orejuela izquierda
  • Métodos no farmacológicos para prevención de ECV Cierre percutáneo de la orejuela izquierda
  • Control del ritmo vs control del frecuencia Estudio n Criterios Objetivo Control Control p FC ritmoPIAF 252 FA persistente Mejoría sintomática 76/125 70/127 0.32 (60.8%) (55.1%)AFFIRM 4060 FA Mortalidad 310/2027 356/2033 0.08 paroxística / (25.9%) (26.7%) persistenteRACE 522 FA persistente Muerte CV, IC, 44/256 60/266 0.11 eventos embólicos, (17,2%) (22.6%) hemorragia graveSTAF 200 FA persistente Muerte global, ictus, 10/100 9/100 0.99 AI >45mm. episodios embólicos (10%) (9%) IC. NYHA II-IV. periféricos FE <45%HOT CAFÉ 205 FA paroxística Episodios embólicos. 1/101 4/104 0.71 / persistente Hemorragia mayor (1%) (3.9%)AF-CHF 1376 FE<35%. IC Muerte CV 175/1376 182/1376 0.59 (25%) (27%)
  • Control del ritmo vs control del frecuenciaEl control de la frecuencia debe ser el primer paso en el I Amanejo de pacientes ancianos con FA y síntomas menoresEl control de la frecuencia debe continuarse durante el I Amanejo del control del ritmoSe recomienda control del ritmo en pacientes con FA I Bsintomática (puntuación EHRA ≥2) a pesar de un controladecuado de la frecuenciaSe debe considerar el control del ritmo en pacientes con FA e IIa Binsuficiencia cardiaca relacionada con la FASe debe considerar el control del ritmo como manejo inicial en IIa Cpacientes jóvenes sintomáticosSe debe considerar el control del ritmo en pacientes con FAsecundaria a un desencadenante o sustrato que se ha IIa Ccorregido (p. ej., isquemia, hipertiroidismo)
  • Novedades en el manejo del ritmo q  Nuevos fármacos en cardioversión aguda - Vernakalant q  Nuevosfármacos en el control del ritmo a largo plazo - Dronedarona
  • Fármacos para cardioversión farmacológica
  • Vernakalantq  Bloqueo de canales de potasio y es selectivo del tejido auricularq  Efectivo en la cardioversión de FA ≤ 7 días o FA ≤ 3 días después de cirugía cardiaca, con un efecto rápido (~ 50% pacientes revierten dentro de los 90 minutos, con un tiempo medio de cardioversión de 8-14 minutos)q  Se administra como infusión de 3 mg/Kg durante 10 minutos, y si la FA persiste a los 15 minutos, se puede administar una segunda infusión de 2 mg/Kgq  Buen perfil de seguridad con enfermedad cardiaca leve-moderada, incluyendo cardiopatía isquémica. Precaución en pacientes estables con insuficiencia cardiaca clase I-II de la NYHA (riesgo de hipoTA y arritmias ventriculares no sostenidas)q  Contraindicado si TAS <100 mmHg, EAo severa, NYHA III-IV, SCA en 30 días previos, QT largo.
  • Tiempo medio 11 min Reversión RS 90 min Reversión RS a 240min Vernakalant 60 (51.7%) (63) 54.4% Amiodarona 6 (5.2%) (24) 22.6% P<0.0001 P<0.0001 J Am Coll Cardiol 2011;57:313-21
  • Recomendaciones para cardioversión de FA
  • Fármacos para el control del ritmo a largo plazo
  • Dronedaronaq  Bloqueante multicanal (INa, IK, ICa).A Short-Term, Randomized, Double-Blind, Parallel-Group Study toEvaluate the Efficacy and Safety of Dronedarone versus Amiodarone inPatients with Persistent Atrial Fibrillation: The DIONYSOS Studyq  Menor toxicidad y eficacia que amiodarona J Cardiovasc Electrophysiol 2010;21:597-605
  • Estudio ATHENA Muerte cualquier causa + hospitalización CV Dronedarona 734 (31.9%) Placebo 917 (39.4%) P<0.001 Muerte cualquier causa Muerte CV Hospitalización causa CVDronedarona 116 (5%) 63 (2.7%) 675 (29.3%)Placebo 139 (6%) 90 (3.9%) 859 (36.7%) P=0.18 P=0.03 P <0.001 New Engl J Med 2009; 360: 668-78
  • Dronedarone in High-Risk Permanent Atrial Fibrillation. Estudio PALLAS Connolly SJ, et al. N Eng J Med 2011;365(24):2268-2276
  • Control del ritmo a largo plazo
  • Control del ritmo. Puntos clave§  El control del ritmo está indicado para el alivio de síntomas relacionados con la FA§  Los FAA no deben utilizarse para el control de la frecuencia en FA permanente§  En pacientes seleccionados, limitar el tratamiento antiarrítmico a 4 semanas post-cardioversión puede mejorar la seguridad§  La elección del FAA debe guiarse por criterios de seguridad más que de eficacia§  Dronedarona es apropiada para mantener el RS en pacientes con FA paroxística o persistente§  Dronedarona está contraindicada en pacientes con FA permanente, IC moderada a severa, y debe evitarse en pacientes con IC menos severa si existen alternativas apropiadas