Sesion ClíNica 10 Febrero Obesidad

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Sesión Clinica de Obesidad

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Sesion ClíNica 10 Febrero Obesidad

  1. 1. Manejo postoperatorio de la Cirugía Bariátrica Jose Luis Pereira Cunill Irene González Navarro Unidad de Nutrición Clínica y Dietética, UGEN Hospital Universitario Virgen del Rocío
  2. 2. Prevalencia de la Obesidad Mórbida EEUU: 4,8% (2,8% en varones y 6,9% en mujeres. ESPAÑA (Estudio Dorica): 0,3% varones y 0,9% de las mujeres.
  3. 3. Indicaciones de la cirugía bariátrica Obesidad con IMC > 40 o > 35 con comorbilidades mayores. Edad entre 18 y 60 años. Duración de la obesidad mórbida superior a 5 años. Ausencia de enfermedad psiquiátrica y/o trastornos de la conducta alimentaria activos y de abuso a drogas y/o alcohol. Capacidad para comprender, comprometerse y adherirse a los cambios que supone la cirugía bariátrica. Ausencia de enfermedad endocrinológica que justifique la obesidad y de otra enfermedad que contraindique la cirugía
  4. 4. Número de intervenciones de cirugía bariátrica realizados en EEUU de 1992 al 2006 200.000 180.000 160.000 140.000 120.000 100.000 # Bariartric 80.000 Surgeries 60.000 40.000 20.000 0 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 NEJM, R. Steinbrook, 2007/ ASBS
  5. 5. Justificación del Tratamiento Quirúrgico en la Obesidad Mórbida Hay suficientes datos que demuestran que la intervención quirúrgica es más efectiva que el tratamiento convencional para conseguir pérdidas de peso a largo plazo y mejorar la calidad de vida (grado de recomendación A)
  6. 6. Eficacia de la Cirugía Bariatrica sobre la pérdida de peso Buchwald H, et al. Bariatric Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA, 14:1724-37, 2004 • 136 estudios con 22.094 pacientes (19% varones y 81% mujeres), de 16 a 64 años con IMC entre 32,3 y 68,8 (media de 46,9). • Porcentaje de pérdida de exceso de peso: – 61.2% - Todos los pacientes – 47.5% - Banda gástrica – 61.6% - Bypass gástrico – 70.1% - derivación bilipancreática o cruce duodenal • IMC a los 5 años: – IMC < 30: Excelente – IMC 30-35: Buen resultado * – IMC > 35: Pobre resultado
  7. 7. Mantenimiento ponderal después de la Cirugía Bariátrica Sjöström L, Lindroos AK, Peltonen M et al. N Engl J Med. 2004;351:26
  8. 8. Supervivencia a largo plazo con la Cirugía Bariatrica 7 Riesgo relativo= 0.11 (.04-.27) 6 89% reducción en el riesgo 5 de muerte a los 5 años Mortalidad% 4 3 2 1 0 Control Cirugía Bariatrica Christou et al. Ann Surg 2004;240:416-424
  9. 9. Standards of Medical Care Diabetes, Diabetes Care Enero 2010 La cirugía bariátrica se debe considerar para los adultos con IMC > 35 kg/m2 y diabetes tipo 2, especialmente si la diabetes o trastornos asociados son difíciles de controlar con cambios de estilo de vida y tratamiento farmacológico. (B)
  10. 10. Efecto de la Cirugía Bariatrica sobre la Diabetes Mellitus tipo 2
  11. 11. Técnicas restrictivas Banda Gástrica Gastrectomía Tubular
  12. 12. Técnicas Mixtas Restrictivas- Malabsortivas Bypass Gástrico Derivación Biliopancreática
  13. 13. PROPUESTA DE PROTOCOLO HHUU VIRGEN DEL ROCÍO ELECCIÓN DE LA TÉCNICA EN FUNCIÓN DEL BMI BMI 35 40 50 60 Banda gástrica Banda gástrica < 20 a alt coagulación > 55 a alto riesgo IQ inmunodeprimidos no quiere riesgo > 55 a alto riesgo nivel cultural no gran comorbilidad By-pass gástrico By-pass gástrico balón previo < 60 a comorbilidad grave Gastroplastia Tubular Gastroplastia Tubular Gastroplastia > 55 a con mod riesgo tipo “manzana” Tubular > 60 a alto riesgo quirúrgico cirugía abd previa Deriv. biliopancreatica tipo “pera”
  14. 14. PROPUESTA DE PROTOCOLO HHUU DEL ROCÍO ELECCIÓN DE LA TÉCNICA EN FUNCIÓN DE LA EDAD EDAD 20 60 Banda gástrica Banda gástrica By-pass gástrico Gastroplastia Tubular Gastroplastia Tubular Scopinaro
  15. 15. Evaluación preoperatoria Valoración por Servicio de Endocrinología, estableciendo la indicación quirúrgica una vez descartada otra patología. Estudios preoperatorios Valoración Psicológica Eco abdominal EGD en < 55 años Gastroscopia en >55 años (por determinar si disminuir la edad) o ERGE Valorar la erradicación del HP (por definir) Valoración por Cirugía Valoración de la indicación quirúrgica Consentimiento informado Valoración por el Servicio de Anestesiología
  16. 16. Postoperatorio inmediato I Destino tras intervención quirúrgica Si bajo riesgo: sala de despertar por una noche Si alto riesgo: UCI por los días estipulados por el Servicio de Cuidados Intensivos. Banda gástrica o Gastrectomía Tubular: sala de despertar sin pasar la noche Vía venosa central una vez Sueroterapia estándar 1er día postoperatorio Analítica de control
  17. 17. Postoperatorio inmediato bypass gástrico/Scopinaro 2º/3º día postoperatorio inicio tolerancia a agua 4º/5º día postoperatorio líquidos con agua e infusiones y caldo en la noche retirada vía y drenaje 5º/6º día postoperatorio alta con toma exclusiva de líquidos valoración por el Servicio de Endocrinología previo al alta para citar en sus consultas
  18. 18. Postoperatorio inmediato Gastroplastia tubular 1º día postoperatorio inicio tolerancia a agua y caldo en la noche 2º día postoperatorio retirada vía alta con toma exclusiva de líquidos valoración por el Servicio de Endocrinología previo al alta para citar en sus consultas
  19. 19. Complicaciones genéricas de la cirugía en el obeso mórbido Accidentes anestésicos Complicaciones cardiorrespiratorias Tromboembolismo pulmonar Rabdomiolisis
  20. 20. Complicaciones precoces de la Cirugía Bariátrica Hemorragia intraluminal y/o extraluminal Dehiscencia anastomótica: – Gástrica – Gastroyeyunal – Yeyunal (pie de asa) Infección de la herida quirúrgica
  21. 21. Relationship Between Surgical Experience and Perioperative Mortality in Gastric Bypass Surgery 7% 6% Thirty Day Mortality 5% 125 case lifetime bariatric surgery experience 4% 3% 2% 1% 0% 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 Chronological case order per surgeon D Flum et al. J Am Coll Surg 199:543, 2004
  22. 22. Complicaciones tardías de la Cirugía Bariátrica Obstrucción intestinal: Necrosis intestinal: – Adherencias – Asa alimentaria – Estenosis – Asa biliopancreática – Hernia interna Cáncer: Ulcus: – Muñón gástrico – Boca anastomótica – Estómago excluido – Muñon duodenal Síndrome de Dumping Hernia laparotómica Colelitiasis
  23. 23. Estenosis anastomosis G-Y
  24. 24. Fístula reservorio-gastrica
  25. 25. Objetivos del tratamiento dietético  Mantener un adecuado estado nutricional • Preservar la masa magra. • Cubrir las necesidades proteicas y de micronutrientes.  Modificación de hábitos alimentarios • Educación nutricional  Evitar alteraciones del comportamiento alimentario • Atención psicológica y/o psiquiátrica  Mantenimiento del peso perdido a largo plazo • Educación nutricional y actividad física.
  26. 26. Premisas alimentación El paciente debe conocer que tener realizada una cirugía no le capacita para que comer lo que desee. Debe informarse de la progresión necesaria en las pautas alimentarias tras la cirugía. Tiene que ser consciente de la necesidad de reposición de proteínas, vitaminas y minerales de por vida.
  27. 27. Normas generales a la • Raciones pequeñas. • Distribución 5-6 comidas. hora de comer • Comer despacio (30-40 min). • Masticar 15-20 veces. • No comer si tiene sensación de “nudo” • Tomar líquidos fuera de las comidas. • Respetar horarios comidas • Vigilar pieles, espinas, huesos… • Evitar alimentos con fibra o flatulentos. • Ojo bebidas azucaradas en dumping. • Medicación triturada o líquida. • Si vómitos o diarreas persistentes contactar con el médico.
  28. 28. Progresión alimentaria en cirugía bariátrica con restricción gástrica Periodo Duración Textura Fase 1 Mes 1 Líquida Fase 2 Mes 2-4 Triturada Fase 3 Mes > 3 Semisólida Sólida
  29. 29. Fase 1 OPCIÓN A: Dieta líquida hiperproteica comercial (Optisource/Vegefast): 3-4 600-800 kcal sobres/día 50 g Proteínas OPCIÓN B: Dieta líquida hiperproteica casera, base láctea + zumos + proteína polvo. Siempre completar con líquidos vitaminas-minerales, hierro y fibra
  30. 30. Fase 2 DIETA TRITURADA Leche, yogures, quesitos, petits, cuajada, batidos leche y frutas... Purés de hortalizas, cremas y sopas de pasta, arroz. Proteína:carne, pescado,jamón, 600-800 kcal huevo con los purés. Fruta: compota, zumos 50-60 g Proteínas Pan tostado, mermelada, miel. SUPLEMENTO PROTEICO SI INTOLERANCIA Siempre completar con líquidos vitaminas-minerales, hierro y fibra
  31. 31. Fase 3 DIETA BLANDA Idem que fase 2 Incorporación progresiva de sólidos: Sopas de pescado, croquetas, albóndigas, filetes rusos, tortilla, 800-1200 kcal revueltos, quesos frescos,requesón, cuajada,jamón, etc. > 50-60 g Proteínas Aceites, mantequilla,mayonesa.. Ojo frutas enteras: piel, pellejos, semillas Siempre completar con líquidos vitaminas-minerales, hierro y fibra
  32. 32. Suplementación sistemática con micronutrientes Complejo de multivitaminas-minerales – Técnicas restrictivas: 1 comprimido/día, con las comidas. – Bypass gástrico proximal: 2 comprimidos/día, con las comidas – Derivación biliopancreática, bypass gástrico distal: 3 comprimidos/día, con las comidas Hierro (a partir del primer mes en las mujeres con menstruaciones y en los pacientes de riesgo por pérdidas crónicas de sangre) – Oral: 40-80 mg/día de hierro elemento (200-400 mg de sulfato ferroso). Controlar los marcadores bioquímicos y hematológicos del mineral (sideremia, ferritina, capacidad de fijación del hierro y hemograma) para ajustar la dosis Combinación de calcio y vitamina D (en las técnicas mixtas). Oral: 1.000-1.200 mg/día de calcio elemento (más 800 U/día de vitamina D3). Monitorizar las concentraciones de calcio, 25OH-D3 y PTHi en sangre y de calcio en orina para ajustar la dosis
  33. 33. Tratamiento de las deficiencias específicas. HIERRO – Oral: 100-200 mg/día de hierro elemento (500-1.000 mg de sulfato ferroso) en 1 o 2 tomas, fuera de las comidas, con vitamina C – Intravenoso: hierro-sacarosa. Dosis de ataque100 mg 2 veces por semana hasta dosis calculada. Dosis de mantenimiento variable (100-200 mg/1-2 meses) VITAMINA B12 – Oral: al menos 350 pg/día en 1 toma. – Intramuscular: dosis de ataque 1.000 pg a días alternos durante 7-14 días. Dosis de mantenimiento 1.000 pg/mes
  34. 34. Tratamiento de las deficiencias específicas. SALES DE CALCIO (más vitamina D) – Oral: 1.000-2.000 mg/día de calcio elemento (más 800- 1.200 U/día de vitamina D3) en 2 o 3 tomas, con las comidas VITAMINA D: – Oral: dosis de ataque 180.000 U (3 mg)/2-4 semanas. Dosis de mantenimiento variable (16.000-32.000 U/1-2 semanas). Monitorizar las concentraciones de calcio, 25OH-D3 y PTHi en sangre y de calcio en orina para ajustar la dosis. SALES DE MAGNESIO: – Oral: 20 mmol/día de magnesio elemento en 2-3 tomas con las comidas. ACIDO FOLICO: – Oral 5-10 mg/día
  35. 35. Tratamiento de las deficiencias específicas. VITAMINA B1 (Tiamina) – Intramuscular o intravenosa lenta (dosis ataque) 100 mg/día durante 7-14 días – Oral (posteriormente) 10 mg/día hasta la recuperación neurológica VITAMINA A: – Oral: dosis de ataque 50.000 U/día durante 1-2 semanas. Posteriormente: 50.000 U 2 veces a la semana hasta normalización de las cifras de la vitamina. ZINC: – Oral: 40-100 mg/día de zinc elemento (176-440 mg de sulfato de zinc en 1 o 2 tomas.
  36. 36. Ingesta de etanol Debe restringirse o suprimirse tras la Cirugía Bariátrica. El etanol necesita del metabolismo de primer paso en la pared gástrica (alcohol- DH)  mayor toxicidad. El etanol contiene calorías. El etanol impide la oxidación de las grasas  menor pérdida de peso.
  37. 37. RESULTADOS BYPASS GÁSTRICO EN HOSPITALES UNIVERSITARIOS VIRGEN DEL ROCÍO (2008-2009) Irene González Navarro José Luis Pereira Cunill Pilar Serrano Aguayo Pedro Pablo García Luna Unidad de Nutrición Clínica y Dietética Unidad de Gestión Clínica de Endocrinología y Nutrición HOSPITALES UNIVERSITARIOS VIRGEN DEL ROCÍO
  38. 38. PRINCIPALES VARIABLES CUANTITATIVAS 49 pacientes intervenidos en el periodo Enero 2008-Julio 2009 Mínimo Máximo Media Desv. típ. Edad 23 58 40,51 8,85 Peso RDQ 88 165 124,64 18,63 Peso precirugía 89 168 127,20 18,94 IMC precirugía 37,21 55,00 46,6 4,1 Diferencia peso RDQ-Cirugía -18 18 1,03 6,87 Exceso de peso 29,00 86,50 59,7 13,26 Días hospital 2 22 8,6 2,67 Tiempo operado 5 22 12,9 5,42 Pérdida del exceso peso 6 34 88 57,8 10,67 meses Pérdida del exceso peso 12 30,76 97,3 68,04 16,3 meses Aparición déficit 1 24 6,6 4,74 micronutrientes
  39. 39. COMORBILIDADES PRECIRUGÍA 2% 2% 9% 2% HTA 3% DM Dislipemia 49% SOP 9% Intolerancia HC Esteatosis DG HTA gestacional 21%
  40. 40. COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA (28,6% DE LOS PACIENTES) INMEDIATAS (en las primeras 24 h tras la cirugía): – Hemorragia interna: 1 caso – Obstrucción intestinal por hernia interna: 1 caso PRECOCES (en la primera semana): – Fiebre sin foco aparente: 1 caso – Hematemesis: 1 caso – Hernia interna: 1 caso – Rectorragia: 1 caso – Seroma: 1 caso TARDÍAS (a partir del primer mes): – Vómitos sin estenosis: 2 casos – Absceso herida quirúrgica: 1 caso – Estenosis de la anastomosis gastroyeyunal: 2 casos – Síndrome de dumping: 2 casos – Úlcera en anastomosis: 2 casos
  41. 41. DEFICIENCIA DE MICRONUTRIENTES (63% DE LOS PACIENTES) Hierro: 18 pacientes (36,7%) Vitamina A: 14 pacientes (28,6%) Vitamina D: 10 pacientes ( 20,4%) Vitamina E: 1 paciente (2,04%) Vitamina K: 0 pacientes Ácido Fólico: 2 pacientes ( 4,08%) Vitamina B12: 2 pacientes (4,08%)

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