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Recomendaciones para el Tratamiento Empírico de las Infe

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  • 1. RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPIRICO EN HOSPITAL VIRGEN DEL ROCÍO Elaborado por la Comisión de Infecciones y Política Antimicrobiana y aprobado por la Comisión Central de Calidad en su reunión del día 26 mayo 2010. 1
  • 2. Índice: 1. Infecciones de la piel, partes blandas y de las mucosas a. Erisipela y celulitis b. Fascitis necrotizante c. Pie diabético (*) d. Infecciones ORL e. Infecciones por virus herpes 2. Infecciones de las vías respiratorias a. Exacerbaciones de la EPOC b. Neumonías i. Neumonías adquiridas en la comunidad (*) ii. Neumonía asociada a ventilación mecánica (*) iii.Neumonía nosocomial y RAS 3. Infecciones cardiovasculares a. Endocarditis i. Nativas ii. Protésicas b. Infecciones de marcapasos y Defibriladores Automáticos implantables c. Infecciones relacionadas con los catéteres vasculares (*) d. Infecciones de la cirugía cardíaca 4. Infecciones intrabdominales (*) a. Colecistitis y colangitis b. Gastroenteritis agudas c. Peritonitis d. Abscesos intraabdominales e. Pancreatitis necrotizante 5. Infecciones del tracto urinario (*) a. Cistitis b. Pielonefritis c. Prostatitis 6. Infecciones del sistema nervioso central (*) a. Meningitis agudas b. Absceso cerebral c. Encefalitis 7. Infecciones osteoarticulares a. Artritis aguda b. Osteomielitis aguda 8. Infecciones del tracto genital femenino y masculino (*) a. Uretritis b. Cervicitis c. Enfermedad pélvica inflamatoria y absceso tubárico d. Endometritis e. Epididimitis y orquitis 9. Síndromes febriles sin focalidad (*) a. Sepsis b. Sepsis grave o shock séptico c. Shock tóxico (*) Cada uno de estos temas se acompañará de una guía clínica para el diagnóstico y tratamiento. 2
  • 3. Abreviaturas ADVP: Adicto a drogas por vía parenteral BGN: Bacilos Gram-negativos BGNNF: Bacilo gram-negativo no fermentador BLEE: Beta-lactamasa de espectro extendido CGP: Cocos gram-positivos CURB 65: (Ver Anexo 1) DAI: Dispositivos automático implantable EDO: Enfermedad de Declaración Obligatoria EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica ETS: Enfermedad de transmisión sexual NAC: Neumonía adquirida en la comunidad NAVM: Neumonía asociada a ventilación mecánica RAS: Relacionadas con la Asistencia Sanitaria SARM: Staphylococcus aureus resistente a meticilina SCN: Staphylococcus coagulasa negativo SNC: Sistema Nervioso Central VHS: Virus herpes simple VVZ: Virus varicela zoster 3
  • 4. 1. Infecciones de la piel, partes blandas y de las mucosas Tratamiento empíricoSíndromes e infecciones de órgano Etiología Elección Alternativo Comentarios Erisipela y celulitis S. pyogenes, S. aureus Amoxicilina-ac. clavulánico Clindamicina 1 , o cefadroxilo - Fascitis necrotizante - Comunitaria S. pyogenes Penicilina G + clindamicina 9 Ciprofloxacino + clindamicina 1 Desbridamiento y drenaje quirúrgico inmediato - Gangrena de Fournier Polimicrobiana y mixta Piperacilina- tazobactam Aztreonam + metronidazol 1 o Tigeciclina 2 Desbridamiento y drenaje quirúrgico inmediato Infección del pie diabético Leve-moderada Streptococcus B- hemolitico y S. aureus Amoxicilina-ac. Clavulánico Levofloxacino +/- metronidazol 1 Desbridamiento y drenaje quirúrgico inmediato Grave Flora mixta, incluyendo P. aeruginosa Piperacilina- tazobactam Levofloxacino + metronidazol 1 Desbridamiento y drenaje quirúrgico inmediato Infecciones ORL Infecciones odontógenas Polimicrobiana y mixta Amoxicilina-ac. clavulánico Clindamicina 1 Consulta con el estomatólogo Faringo-amigdalitis 10 S. pyogenes y virus Amoxicilina, o penicilina benzatina o, penicilina V 10 Clindamicina 1 - Flemón periamigdalino, parafaríngeo o celulitis retrofaríngea S. pyogenes, S. aureus y anaerobios Amoxicilina-ac. clavulánico Clindamicina 1 Consulta con ORL para valoración quirúrgica Otitis media aguda en pacientes < 14 años S. pneumoniae y H. influenzae Amoxicilina 5 No - Mastoiditis aguda en pacientes < 14 años S. pneumoniae, S. pyogenes Amoxicilina-ac. clavulánico Ceftazidima 6 - Celulitis preseptal/orbitaria en pacientes < 14 años S. pneumoniae, S. Pyogenes, S. Aureus Amoxicilina-ac. clavulánico Clindamicina 1 Consulta con Oftalmología para valoración quirúrgica Otitis media aguda y sinusitis en adultos S. pneumoniae y H. influenzae Amoxicilina-ac. clavulánico Azitromicina o levofloxacino 1 - Otitis externa con destrucción tisular P. aeruginosa Ceftazidima Aztreonam 1 - Infecciones por virus herpes Herpes simple genital o herpes simple en pacientes inmunodeprimidos VHS Valaciclovir - - Varicela VVZ Famciclovir 7 Aciclovir iv. 3 - Zoster VVZ Famciclovir 7,8 Valaciclovir Considerar esteroides 4 1.Si alergia a betalactámicos, especialmente la tipo I, anafilaxia. 2. Si hay factores de riesgo para A. baumannii MR; 3. Indicado en cualquiera de los siguientes: varicela neonatal, neumonía, encefalitis o varicela en pacientes inmunodeprimidos. 4. Si >50 años y dolor intenso. 5. No está indicado el tratamiento antimicrobiano excepto si existe alguno de los siguientes factores de riesgo: sintomatología grave, otitis media bilateral, otitis supurada, edad < 6 meses, y/o otitis recurrente. 6. Si antecedentes de colesteatoma o de otitis crónica. 7. Famciclovir y valaciclovir no están aprobados en ficha técnica en pediatría. 8. En niños con factores de riesgo está indicado aciclovir iv. 9. Añadir cloxacilina si no es posible excluir S. aureus como etiología. 10. El tratamiento antimicrobiano empírico SOLO está indicado en pacientes con fiebre elevada más odinofagia más exudado faríngeo. 4
  • 5. 2. Infecciones de las vías respiratorias Tratamiento empíricoSíndromes e infecciones de órgano Etiología Elección Alternativo Comentarios Exacerbaciones de la EPOC - Leves H. influenzae; S. pneumoniae, M. catarralis y virus respiratorios Amoxicilina-ac. Clavulánico Levofloxacino 1 Broncodilatadores y esteroides en aerosoles - Moderada/grave Previos + P. aeruginosa Levofloxacino 2 Levofloxacino + cefepima ,3 Broncodilatadores y esteroides en aerosoles Neumonía adquirida en la comunidad en niños (< 14 años) - menores de 3 meses de edad VSR, S. pneumoniae, H. influenzae Amoxicilina-ac. clavulánico Ceftriaxona Oseltamivir 5 Consultar guia clínica - de 3 meses a 14 años de edad con criterios de ingreso S. pneumoniae Penicilina G sódica Clindamicina 15 , o amoxicilina-ac. clavulánico 16 Oseltamivir 5 Consultar guia clínica - de 3 meses a 14 años de edad sin criterios de ingreso S. pneumoniae, M. pneumoniae Amoxicilina 6 Azitromicina 14 Oseltamivir 5 Consultar guia clínica Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en adultos (> 14 años) - Leves (CURB65 <2) S. pneumoniae, M. pneumoniae Amoxicilina o azitromicina 18 Levofloxacino 1, 8 Oseltamivir 5 Consultar guia clínica - Moderada (CURB65 = 2) S. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella, virus gripe Amoxicilina +/- azitromicina 18 Levofloxacino 1, 8 Oseltamivir 5 Consultar guia clínica - Graves (CURB65 > 2) S. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella, virus gripe Ceftriaxona + levofloxacino +/- azitromicina Vancomicina 1 + levofloxacino 19 +/- azitromicina Oseltamivir 5 Consultar guia clínica - Con sospecha aspiración Polimicrobiana Amoxicilina-ac. clavulánico, Clindamicina 1 + levofloxacino 19 Piperacilina- tazobactam 21 Ertapenem + levofloxacino 22 Oseltamivir 5 Consultar guia clínica - Moderadas/graves (CURB65 ≥ 2) en pacientes con EPOC Previos + P. aeruginosa Cefepima + levofloxacino Levofloxacino + aztreonam 1 Oseltamivir 5 Consultar guia clínica Neumonía nosocomial asociada a ventilación mecánica (NAVM) - Neonatologia H. Infantil K. pneumoniae, E. coli, P. aeruginosa Piperacilina- tazobactam Meropenem - UCI-H. Infantil K. pneumoniae, E. coli, P. aeruginosa Piperacilina- tazobactam Meropenem NAVM precoz (< 5 días) - UCI HG y HRT S. pneumoniae, H. influenzae Ceftriaxona Levofloxacino 1 Consultar guía clínica NAVM tardía (> 5 días) - UCI-HG y HRT en ausencia de sepsis grave o shock séptico A. baumannii, P. aeruginosa, S. aureus, K. pneumoniae Piperacilina- tazobactam o meropenem Ciprofloxacino + aztreonam 1 Consultar guía clínica - UCI-HG con sepsis grave o shock séptico. A. baumannii, P. aeruginosa, S. aureus , K. pneumoniae, E. coli Colistina + meropenem +/- linezolid 17 Colistina + aztreonam 1 +/- linezolid 17 o Piperacilina- tazobactam + tigeciclina 13 Consultar guía clínica - UCI-HRT con sepsis grave o shock séptico. A. baumannii, S. aureus, H. influenzae, P. aeruginosa, K. pneumoniae Colistina + meropenem+/- linezolid 17 Colistina + aztreonam 1 +/- linezolid 17 o Piperacilina- tazobactam + tigeciclina 13 Consultar guía clínica Neumonía nosocomial sin ventilación mecánica y neumonía en grupos de pacientes específicos - Nosocomial sin ventilación mecánica - Ceftriaxona Cefepima 9 Levofloxacino 10 - En neutropénicos con enfermedad hematológica Aspergillus, P. aeruginosa y S. pneumoniae Voriconazol + cefepima + ciprofloxacino Voriconazol + ciprofloxacino + meropenem 11 Oseltamivir 5 Cotrimoxazol 12 5
  • 6. - En pacientes con cáncer de pulmón y tumores sólidos Polimicrobiana incluyendo P. aeruginosa y anaerobios Piperacilina- tazobactam + ciprofloxacino Levofloxacino + aztreonam 1 Oseltamivir 5 Cotrimoxazol 12 Neumonías adquiridas en la comunidad en pacientes con infección por el VIH - En pacientes con CD4 > 200 S. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella, virus gripe S. pneumoniae Igual que en la NAC y según gravedad Igual que en la NAC y según gravedad Oseltamivir 5 - En pacientes con CD4 < 200 S. pneumoniae, P. aeruginosa, P. jirovecii,M. tuberculosis Amoxicilina +/- levofloxacino 20 Cefepima + levofloxacino 21 Cotrimoxazol 12 Levofloxacino + aztreonam 1 Oseltamivir 5 1. Si alergia a betalactámicos, especialmente la tipo I, anafilaxia; 2. Dosis de levofloxacino en esta indicación 500 mg/12 h. 3. Si ingreso en el hospital. 4. Si sospecha de Chlamydia añadir eritromicina. 5. En periodo epidémico de gripe hasta conocer resultado PCR. 6. Si por la levedad de la neumonía no requiere ingreso en el hospital. 7. Si requiere ingreso en el hospital. 8. En mayores de 65 años. 9. Cefepima si factores de riesgo de P. aeruginosa. 11. Si se acompaña de sepsis grave o shock séptico. 12. Añadir contrimoxazol en las neumonías moderadas/graves con sospecha de P. jirovecii y si hay insuficiencia respiratoria añadir corticoides. 13. Si insuficiencia renal aguda. 14. Si síndrome atípico. 15. Asociar clindamicina si derrame pleural y sintomatología grave y/o rash escarlatiniforme. 16. En niños con enfermedad cardiopulmonar o neurológica crónica. 17. En estos pacientes con sepsis grave o shock séptico valorar añadir linezolid si tienen factores de riesgo de SAMR (hemodiálisis, colonización previa o actual por SAMR). 18 Valorar tratamiento con azitromicina en casos con clínica atípica. 19. En casos graves la dosis de levofloxacino es de 500 mg/12 h. 20. En las neumonías leves/moderadas. 21. En las neumonías moderadas/graves con sospecha de P. aeruginosa. 22. En los pacientes con CURB >2. 6
  • 7. 3. Infecciones cardiovasculares Tratamiento empíricoSíndromes e infecciones de órgano Etiología Elección Alternativo Comentarios Endocarditis sobre válvula nativa - Aguda (< 1 mes) 2 S. aureus, S. grupo viridans Ampicilina + cloxacilina + gentamicina Vancomicina 1 + gentamicina Revisar si indicación de cirugía cardiaca - Subaguda (> 1 mes) 2 S. gr. viridans, enterococo Ampicilina + ceftriaxona + gentamicina Vancomicina 1 + gentamicina Revisar si indicación de cirugía cardiaca - En ADVP S. aureus Cloxacilina + gentamicina Vancomicina 1 + gentamicina Revisar si indicación de cirugía cardiaca Endocarditis sobre válvula protésica - Precoz (< 2 meses) 2 S. epidermidis, S. aureus Cloxacilina + daptomicina Vancomicina + gentamicina + rifampicina Revisar si indicación de cirugía cardiaca y tratamiento anticoagulante - Tardía (> 2 meses) 2 S. epidermidis, S. gr. viridans, enterococo, S. aureus Cloxacilina + daptomicina Vancomicina + gentamicina + rifampicina Revisar si indicación de cirugía cardiaca y tratamiento anticoagulante Infección de marcapasos y del DAI 2 S. epidermidis, S. aureus Vancomicina + gentamicina + rifampicina Daptomicina 5 Extracción de todo el sistema Infecciones asociadas a catéteres venosos centrales - UCI-HG SCN, E. coli, enterococo, K. pneumoniae, S. aureus, Candida spp 3,4 . Vancomicina + cefepima Vancomicina + aztreonam 1 . Vancomicina + imipenem 5 +/- fluconazol 6 Daptomicina + imipenem 10 Consultar guía clínica. Incluye criterios para la retirada del catéter. - UCI-HRT SCN, enterococo, E. coli, P. aeruginosa, S. aureus 3 . Vancomicina + cefepima Vancomicina + aztreonam 1 . Vancomicina + meropenem 5 Daptomicina + meropenem 10 Consultar guía clínica. Incluye criterios para la retirada del catéter. - UCI-Neonatología SCN, K. pneumoniae, enterococo, E. coli, Enterobacter spp. 3,7 Vancomicina + amikacina Vancomicina + meropenem 5 Consultar guía clínica. Incluye criterios para la retirada del catéter. - UCI-H. Infantil SCN, K. pneumoniae, E. coli, Serratia spp., Candida spp. 3, 8 Vancomicina + piperacilina- tazobactam Vancomicina + meropenem 5 +/- fluconazol 6 Consultar guía clínica. Incluye criterios para la retirada del catéter. - Áreas No UCI en HG y en HRT SCN, S. aureus Vancomicina Vancomicina + imipenem 5 +/- fluconazol 6 Consultar guía clínica. Incluye criterios para la retirada del catéter. - En pacientes con neutropenia febril postquimioterapia SCN, S. aureus, P. aeruginosa, enterobacterias, Candida spp. Cefepima + vancomicina Imipenem 5 + vancomicina +/- caspofungina 9 Consultar guía clínica. Incluye criterios para la retirada del catéter. Infecciones postcirugía cardíaca - Mediastinitis aguda S. aureus, SCN, BGN Vancomicina + cefepima Vancomicina + aztreonam 1 Valoración limpieza quirúrgica 1. Si alergia a betalactámicos, especialmente la tipo I, anafilaxia ; 2. El tratamiento antimicrobiano empírico SOLO está indicado en el caso de que existan complicaciones (insuficiencia cardíaca, infección a distancia, o inestabilidad hemodinámica), en el resto de las circunstancias está indicado esperar el resultado de los hemocultivos antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano. 3. Datos procedentes del informe del S. Microbiología “Sensibilidad antibiótica 2009”. 4. Candida spp: (n= 9 en total); C. albicans (n=4); C. parapsilopsis (n=3); C. glabrata y C. tropicalis (n=1); el 20% de los aislados de E. coli y de K. pneumoniae son productores de BLEE. 5. Indicado SOLO en casos de sepsis grave o shock séptico. 6. Valorar añadir fluconazol si el catéter es para nutrición parenteral. 6. Son productores de BLEE el 28% de los aislados de K. pneumoniae y el 25% de los de E. coli. 8. Candida spp. (n=4; C. parapsilopsis 3 y C. albicans 1). 9. Valorar añadir caspofungina en pacientes con sepsis grave o shock séptico con neutropenia febril persistente. 10. SOLO en pacientes con shock séptico y con factores de riesgo de SAMR (hemodiálisis, portador de SAMR, SAMR en la unidad). 7
  • 8. 4. Infecciones intrabdominales Tratamiento empíricoSíndromes e infecciones de órgano Etiología Elección Alternativo Comentarios Colecistitis/colangitis aguda - Comunitaria E. coli, K. pneumoniae Ceftriaxona, o amoxicilina-ac. clavulánico Piperacilina- tazobactam, ertapenem 9 Imipenem 1 Aztreonam 4 Valorar indicaciones para el drenaje biliar - Nosocomial y RAS Muy variable Piperacilina- tazobactam Ertapenem 9 Imipenem 1 Valorar indicaciones para el drenaje biliar Gastroenteritis agudas - Diarrea no inflamatoria Norovirus, rotavirus, S. aureus, E. coli, B. cereus, C. perfringens Sintomático 2 - Realizar EDO - Diarrea inflamatoria E. coli, Shigella, Salmonella, Campylobacter Ciprofloxacino o cefotaxima 8 Cotrimoxazol o azitromicina Metronidazol 3 Peritonitis - Espontánea en el paciente con cirrosis hepática E. coli Ceftriaxona Aztreonam 4 - En diálisis peritoneal SCN, S. aureus, S. grupo viridans, BGN Vancomicina + cefepima 5 Vancomicina + gentamicina 4 En pacientes graves añadir tratamiento. iv. y valorar retirada catéter peritoneal - Secundaria (apendicitis, diverticulitis...) Polimicrobiana y mixta Amoxicilina-ac. clavulánico o ceftriaxona + metronidazol Piperacilina- tazobactam 7 Ertapenem 9 Imipenem 1 . Metronizol + Aztreonam 4 Tratamiento inmediato de la causa de peritonitis - Terciaria SCN, enterococo, Candida spp., enterobacterias, BGNNF Vancomicina + imipenem + fluconazol Tigeciclina 6 + ceftazidima + fluconazol. Tigeciclina + Aztreonam 4 + fluconazol. Abscesos intraabdominales - Comunitarios Flora mixta Amoxicilina- clavulanico o Ceftriaxona + metronidazol Piperacilina- tazobactam 7 Ertapenem 9 Imipenem 1 . Metronizol + Aztreonam 4 Evaluar drenaje - Postquirúrgicos Flora mixta, SAMR y BGNNF Vancomicina + imipenem Tigeciclina 6 + ceftazidima. Tigeciclina + aztreonam 4 Evaluar drenaje Pancreatitis necrotizante - Profilaxis No está indicado 1.Si el paciente presenta sepsis grave o shock séptico. 2. Hidratación, dieta sin lácteos y loperamida. 3. Si sospecha de diarrea asociada a C. difficile en pacientes en tratamiento antimicrobiano. 4. Si alergia a betalactámicos , especialmente la tipo I, anafilaxia. 5. Administración vía intraperitoneal. 6. Si sospecha de infección por A. baumannii. 7. Si peritonitis nosocomial o RAS. 8. En niños solo está indicado el tratamiento con cefotaxima en menores de 3 meses con sospecha de Salmonella (fiebre alta y reactantes de fase aguda elevados) o en niños inmunodeprimidos. 9. En pacientes con infecciones RAS. 8
  • 9. 5. Infecciones del tracto urinario Tratamiento empíricoSíndromes e infecciones de órgano Etiología Elección Alternativo Comentarios Cistitis E. coli, otras enterobacterias 1 Fosfomicina trometamol Norfloxacino Nitrofurantoína 5 Pielonefritis - Sin criterio de ingreso en el hospital E. coli, otras enterobacterias 1 Cefixima Amoxicilina-ac. clavulánico - Con criterio ingreso hospital E. coli, otras enterobacterias 1 Cefotaxima o ceftriaxona Imipenem + gentamicina 2 Si obstrucción urinaria resolver de inmediato - Nosocomial o asociada a sonda vesical BGN y P. aeruginosa Piperacilina- tazobactam Ertapenem 6 Imipenem + gentamicina 2 Si obstrucción urinaria resolver de inmediato Prostatitis - Comunitaria E. coli, otras enterobacterias Ceftriaxona Ciprofloxacino o aztreonam 4 Si obstrucción urinaria resolver de inmediato - Nosocomial y RAS E. coli, otras enterobacterias, P. aeruginosa, enterococo Piperacilina- tazobactam aztreonam 4 Si obstrucción urinaria resolver de inmediato 1. El 6% de los E. coli aislados en orina son productores de BLEE (Datos procedentes del informe del S. Microbiología “Sensibilidad antibiótica 2009”). 2. En casos de sepsis grave o shock séptico. 3. RAS: relacionada con la asistencia sanitaria. 4. Si alergia a betalactámicos, especialmente la tipo I, anafilaxia. 5. En niños con intolerancia a fosfomicina. 6. En pacientes con RAS 9
  • 10. 6. Infecciones del sistema nervioso central Tratamiento empíricoSíndromes e infecciones de órgano Etiología Elección Alternativo Comentarios (*) Meningitis aguda. (Consultar dosis específicas para SNC) - Neonatos (<1 mes) Strep. grupo B, E. coli, Listeria Ampicilina + meropenem Meropenem + gentamicina Inicio inmediato del tratamiento - De 1 mes a 50 años S. pneumoniae, meningococo Cefotaxima + vancomicina 1 Vancomicina 1 + rifampicina +/- aztreonam 2 Dexametasona si sospecha S. pneumoniae - > 50 años, alcoholismo o inmunosupresión S. pneumoniae, Listeria, meningococo Ampicilina + ceftriaxona + vancomicina 1 Vancomicina 1 + cotrimoxazol 2 Dexametasona si sospecha S. pneumoniae - Post-neurocirugía SCN, A. baumannii Vancomicina 1,3 + meropenem Vancomicina 1,2,3 + colistina 2 Valoración por neurocirugía - Asociada a derivación LCR SCN, P. acnes Vancomicina 1,2 + meropenem ------ Valorar funcionalidad de la derivación Absceso cerebral, empiema subdural o absceso epidural - Comunitario secundario a foco ORL de infección S. gr. viridans, anaerobios, S. aureus y enterobacterias Cefotaxima + metronidazol -------- Revisar indicaciones de drenaje quirúrgico - Post-neurocirugía SCN, A. baumannii Vancomicina 1,2 + meropenem Vancomicina 1,2 + colistina 2 Revisar indicaciones de drenaje quirúrgico - En pacientes con infección por el VIH T. gondii 4 Sulfadiacina + pirimetamina Asociar ác. folínico Encefalitis aguda - Inmunocompetente VHS, enterovirus, rickettsias, leptospira Aciclovir Ampicilina y/o doxiciclina 5 - Inmunodeprimido Previos + Listeria, CMV, T. gondii Aciclovir + ampicilina Ampicilina y/o doxiciclina y/o ganciclovir 5 * Para más detalles ver guía clínica. 1. En las infecciones del SNC valorar tratamiento con dosis altas de vancomicina (30-60 mg/kg/día) 2. Si alergia grave a betalactámicos, especialmente la tipo I, anafilaxia. 2. Si alta sospecha de A. baumannii MR. 3. En pacientes con factores de riesgo de SAMR (hemodiálisis, portador de SAMR) valorar tratamiento con linezolid. 4 En pacientes con infección por el VIH sospechar T. gondii si abscesos múltiples, CD4 < 200 mm 3 y ausencia de profilaxis con cotrimoxazol. 5. Si el diagnóstico de encefalitis por VHS no es el más probable, valorar añadir tratamiento frente a Listeria, rickettsias y/o CMV. 10
  • 11. 7. Infecciones osteoarticulares Tratamiento empíricoSíndromes e infecciones de órgano Etiología Elección Alternativo Comentarios Monoartritis aguda purulenta - < 14 años S. aureus, S. pyogenes, neumococo, Kingella Cloxacilina +/- ceftriaxona 1 Vancomicina + aztreonam 2 Drenaje del pus intraarticular - > 14 años S. aureus, gonococo, neumococo Cloxacilina + ceftriaxona Vancomicina + aztreonam 1 Drenaje del pus intraarticular - Post-punción intraarticular SCN, S. aureus, BGN No está indicado No está indicado Tratamiento. dirigido por resultado cultivo - Prótesis articular SCN, S. aureus, BGN No está indicado No está indicado Tratamiento dirigido por resultado cultivo Osteomielitis aguda - Hueso largo S. aureus, BGN, S. pyogenes Cloxacilina + ceftriaxona Vancomicina + aztreonam 1 Clindamicina 4 Previa toma muestras sangre y hueso - Espondilitis S. aureus, Streptococcus spp, B. melitensis, enterobact. Cloxacilina + ceftriaxona 3 Vancomicina + aztreonam 2 Revisar si criterio de limpieza quirúrgica - Postquirúrgica SCN, S. aureus, BGN No está indicado No está indicado Esperar diagnóstico etiológico 1. Si menor de 3 años añadir ceftriaxona. 2.Si alergia a betalactámicos, especialmente la tipo I, anafilaxia. 3. Indicado si absceso epidural y/o infección sistémica con sepsis grave o shock séptico, en caso contrario demorar el inicio del tratamiento hasta conocer la etiología. 4. Añadir clindamicina en niños con absceso subperióstico. 11
  • 12. 8. Infecciones del tracto genital femenino y masculino Tratamiento empíricoSíndromes e infecciones de órgano Etiología Elección Alternativo Comentarios (*) Uretritis, cervitis y proctitis - Hombre y mujer Gonocococo, C. trachomatis Ceftriaxona o cefixima + doxiciclina o azitromicina Ciprofloxacino + doxiciclina o azitromicina 1 Pruebas para otras ETS Tratamiento pareja(s) sexual (es) de los dos últimos meses Enfermedad pélvica inflamatoria y absceso tuboovárico - Enfermedad leve no precisa ingreso Gonococo, C. trachomatis, polimicrobiana y mixta Ceftriaxona + doxiciclina +/- metronidazol Levofloxacino + metronidazol Pruebas para otras ETS Retirar el DIU - Enfermedad grave que precisa ingreso Gonococo, C. trachomatis, polimicrobiana y mixta Ceftriaxona + doxiciclina + metronidazol, o Piperacilina- tazobactam + doxiciclina 3 Clindamicina + gentamicina + doxiciclina 1 Imipenem + doxiciclina 4 Pruebas para otras ETS Retirar el DIU Drenaje absceso si > 8 cm. Endometritis aguda - Secundario a parto, cesárea, aborto séptico, legrado, colocación DIU, histeroscopia Polimicrobiana y mixta Ceftriaxona + metronidazol 2 Piperacilina- tazobactam 2 Imipenem +/- doxiciclina 4 Epididimitis y orquitis - Sospecha de ETS C. trachomatis gonococo Ceftriaxona + doxiciclina Ciprofloxacino + doxiciclina Pruebas para otras ETS - Infección bacteriana inespecífica E. coli, enterococo, P. aeruginosa Ceftriaxona Aztreonam *Ver guía clínica para el diagnóstico y tratamiento de las ETS. 1.Si alergia a betalactámicos, especialmente la tipo I, anafilaxia. 2. Si endometritis tardía postparto (>48 h) añadir doxiciclina al tratamiento. 3. Indicado en pacientes que han recibido tratamiento antimicrobiano previo sin resultado. 4. Indicado en pacientes con sepsis grave/shock séptico. 12
  • 13. 9. Síndromes febriles sin focalidad Tratamiento empíricoAgrupados por edad y tipo de paciente Etiología Elección Alternativo Comentarios Sepsis - Neonatos: sepsis vertical Strep. gr. B, E. coli, enterococo 1 Ampicilina + gentamicina No aislamientos de Listeria en 2009 1 - Neonatos: sepsis nosocomial SCN, K. pneumoniae, enterococo, E. coli 1 Amikacina + vancomicina Meropenem 3 + vancomicina No aislamientos de Listeria en 2009 1 - Neonatos: sepsis adquirida en la comunidad Strep. gr. B, E. coli, neumo y meningococo Cefotaxima + ampicilina - Niños sanos Neumococo, meningococo Ceftriaxona o cefotaxima 2 Vancomicina 4 - Adultos sanos E. coli, neumococo, S. aureus Ceftriaxona 2 Doxiciclina 8 Levofloxacino +/- aminoglucósido 4 - Neutropenia febril postquimioterapia Strep. gr. viridans, E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa Cefepima + amikacina Ciprofloxacino + amoxicilina ac. clavulánico 6 Sepsis grave o shock séptico - Neonato con sepsis grave/shock séptico nosocomial K. pneumoniae, enterococo, E. coli, Enterobacter spp. 1 Meropenem +/- amikacina - Reposición volumen Tratamiento Vasopresor y de Foco primario - Comunitario BGN (BLEE), CGP Imipenem +/- aminoglucósido Aztreonam +/- aminoglucosido 4 Reposición volumen Tratamiento Vasopresor y de Foco primario - RAS y nosocomial no UCI BGN (BLEE y P. aeruginosa), CGP (SAMR) Meropenem + vancomicina +/- ciprofloxacino o amikacina Vancomicina + aztreonam +/- ciprofloxacino o amikacina 4 Reposición volumen Tratamiento Vasopresor y de Foco primario - UCI adultos BGN (BLEE, A. baumannii y P. aeruginosa), CGP (SAMR) (Candida spp.) 1 Meropenem + vancomicina + ciprofloxacino o amikacina +/- fluconazol Tigeciclina + aztreonam +/- ciprofloxacino +/- fluconazol 4,7 Reposición volumen Tratamiento Vasopresor y de Foco primario - UCI-H.Infantil K. pneumoniae, E. coli, Serratia, SCN, Candida spp. 1 . Meropenem + vancomicina + fluconazol - Reposición volumen Tratamiento Vasopresor y de Foco primario Shock tóxico - Generalmente foco cutáneo/mucoso S. pyogenes, S. aureus Penicilina G o ceftriaxona + clindamicina Ceftriaxona + cloxacilina + clindamicina 5 Cirugía inmediata Inmunoglobulina G intravenosa 1.Datos procedentes del informe del S. Microbiología “Sensibilidad antibiótica 2009”. 2. Indicar tratamiento antimicrobiano empírico SOLO si es probable la etiología bacteriana, en caso contrario esperar al resultado de los estudios microbiológicos. 3. Si contexto epidemiológico de K. pneumoniae productora de BLEE. 4. Si alergia a los betalactámicos, especialmente la tipo I, anafilaxia. 5. Si no es posible distinguir por los datos clínicos en la etiología, S. pyogenes vs. S. aureus, añadir cloxacilina. 6. Tratamiento oral para pacientes de bajo riesgo seleccionados. 7. Valorar añadir una equinocandina en lugar de fluconazol en pacientes seleccionados. 8. En pacientes con síndrome febril de duración intermedia valorar tratamiento con doxiciclina. 13
  • 14. ANEXO 1 CURB-65 Confusión Urea: mayor a 7 mmol/l o BUN mayor a 19 mg/dL Respiración: Frecuencia mayor a 30 respiraciones por minuto Presión sanguínea (Blood pressure): sistólica menor a 90 mmHg o diastólica menor a 60 mmHg Edad mayor a 65 años. 14