Avances en el tratamiento de la osteoporosis

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  • Somos un centro infusión certificado en Colombia para la aplicación de Acido Zoledronico 5 mg (Aclasta) para combatir recidivas del Cancer de Seno, metástasis óseas, osteogenesis imperfecta, osteoporosis, osteopenia, evitar invasión ósea por metástasis en caso de tumores que invaden el hueso, fragilidades óseas congénitas, entre otras. Somos la Clínica de Artrosis y Osteoporosis S.A.S. www.clinicaartrosis.com; Es una entidad privada ubicada C.C. CENTRO SUBA - Calle 145 No. 91-19, 2P, L-10-104 Bogotá D.C. República de Colombia. PBX: 571-6837538, Telefax: 571-6836020, Móvil +57 314-2448344, 300-2597226, 311-2048006, 317-5905407. Aceptamos pagos en efectivo, recibimos todas las tarjetas debito y crédito, nacionales e internacionales, tarjetas de consumo éxito, falabela, bonos sodexo, bigpass, tarjetas de regalo entre otros.
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Avances en el tratamiento de la osteoporosis

  1. 1. Avances en el Tratamiento de la Osteoporosis MA Mangas Cruz Alberto Aliaga
  2. 2. Nuevos tratamientos osteoporosis  Ácido zoledrónico (Aclasta, IV, Novartis)  Teriparatida (Forsteo, SC, Lilly)  Denosumab (Prolia, SC, Amgen) Osteoporosis inducida por corticoides
  3. 3. Alternativas terapéuticas: Indicaciones aprobadas OP postmenopáusica OP masculina Prevención secundaria de nuevas fracturas OP secundaria a corticoides Enfer. ósea Paget Vertebral Cadera Zoledronato X X X X X X Alendronato X X - - - - Risedronato X X X - X X Ibandronato X - - - - - PTH X - X - X - Raloxifeno X - - - - - Ranelato de estroncio X X - - - -
  4. 4. Farmacocinética de Zoledrónico (Aclasta®) • ACLASTA se elimina intacto por vía renal • Durante las primeras 24h, el 39 % se elimina por la orina
  5. 5. Eficacia en Osteoporosis - Estudio pivotal HORIZON PFT (1) -  HORIZON PFT (Pivotal Fracture Trial)  Objetivo del estudio: evaluar el potencial de Aclasta® para reducir el riesgo de fractura en mujeres postmenopáusicas con osteoporosis  El ensayo clínico fue multinacional, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, de 3 años de duración  7.736 mujeres con Osteoporosis postmenopáusica (65-89 años) y T-score de cuello femoral ≤– 2.5 ó ≤–1.5 con fractura vertebral prevalente : - 6.084 sin tratamiento actual para la osteoporosis (estrato I) - 1.652 sí tomaban (raloxifeno, calcitonina, t. hormonal, pero no bifosfonatos…) (estrato II)  Se administró ac. zoledrónico o placebo en los años 0, 1 y 2
  6. 6. Eficacia en osteoporosis: Reducción del riesgo de fractura: 10.000 pacientes evaluados ACLASTA ANUAL vs placebo= vit. D + calcio Osteoporosis postmenopáusica (Black et al, 2007) RRR a los 3 años Prevención 2aria tras fractura de cadera (Lyles et al, 2007) RRR a los 3 años Vertebral morfométrica  70 % - Vertebral clínica  77 %  46 % No vertebral clínica  25 %  27 % Cadera  41 %  30 % Incremento DMO a 3 años + 6 % + 6,36 % Mortalidad a 3 años -  28 %
  7. 7. Eficacia en Osteoporosis - Estudio pivotal HORIZON PFT  Variable principal: Fractura de cadera (estratos I y II) - 2,5% 1,45% - 41%
  8. 8. Eficacia en Osteoporosis - Estudio pivotal HORIZON PFT  Variables secundarias: Fracturas no vertebrales y vertebrales clínicas * p<0,001
  9. 9. Eficacia en Osteoporosis - Estudio pivotal HORIZON PFT  Variable secundaria: Densidad mineral ósea (DMO) - En columna lumbar (gráfica) la DMO aumentó un 6,71%* vs placebo - Lo mismo sucedió en cadera total (+ 6%*) y en cuello femoral (+5%*) *p<0,0001
  10. 10. Eficacia en Osteoporosis - Estudio pivotal HORIZON PFT  Variable secundaria: Marcadores bioquímicos séricos Todos disminuyeron hasta los rangos normales premenopáusicos: CTX → marcador de resorción ósea FA específica del hueso (gráfica) y PINP → marcadores de formación ósea
  11. 11. Indicación Zoledrónico OP PM  Como tratamiento alternativo:  Cuando no se toleran los bifosofonatos orales (% elevado)  Por incumplimiento (% muy elevado)  Los que no responden a otros bifosfonatos?
  12. 12. Treatment  PTH (Teriparatide)-daily injections. Currently limited to those at very high fracture risk or those unresponsive to bisphosponate therapy due to high cost ($20/day) and risk of osteosarcoma  Calcitonin- nasal spray. Less effect on bone than bisphosphonates, risk of tachyphylaxis. Unique role in acute treatment of osteoporotic fracture— may be switched to alternate therapy once pain diminished.
  13. 13. ¿Cuándo utilizar Teriparatida?  Mujeres posmenopáusicas con alto riesgo de fractura (Osteoporosis severa)  Mujeres con DMO muy baja (T-score<-3.2 y - 4) y fracturas vertebrales o extravertebrales y fracaso previo o intolerancia a bifosfonatos)  T-Score <-4  No usar si T- score >-3.2  Limitaciones:  Aumento de la incidencia de osteosarcoma en ratas  Requiere autoinyección diaria  Coste  FDA: osteoporosis idiopática del varon, hipogonadismo en varón. Interesante en osteoporosis corticoidea.
  14. 14. Precauciones con Teriparatida  Nunca asociar conjuntamente con bifosfonatos  Uso máximo durante 18 meses (osteosarcomas en ratas). El efecto se mantiene después de suspender teriparatida.  No usar en casos de hipercalcemia o hiperparatiroidismos ni enfermedad de Paget  No usar si Acl Cr < 30 mL/min  Seguir después con un bifosfonato
  15. 15. Costes  Vitamina D + calcio (Ideos, 60 comp 500mg/400UI): 115€ PVP/año  Bifosfonatos (Alendronato EFG): 185 PVP €/año  Acido Zoledrónico: 314 €/año PVP  Teriparatida (Forsteo): 4000-5000 €/año  Denosumab: 400-500 €/inyeccion (800-1000 €/año)
  16. 16. ¿DURANTE CUANTO TIEMPO HAY QUE TRATAR?  No se pueden establecer recomendaciones basadas en la evidencia.  Mínimo 3-5 años (duración de los estudios). Parece razonable, en algunos pacientes de alto riesgo, hasta 10 años  Algunos autores aconsejan valorar indicación transcurrido este periodo y valorar si realizar “vacaciones terapéuticas o no”.
  17. 17. 1. No tolere 2. No se los tome 3. No funciona
  18. 18. OPG: osteoprotegerina
  19. 19. Denosumab (Prolia®, Amgen)  Aprobado por EMEA Diciembre de 2009  6 ensayos clínicos en fase III  Osteoporosis postmenopáusica (FREEDOM) y osteoporosis ligada al cáncer próstata (HALT)  60 mg sc/6 meses
  20. 20. Denosumab (Prolia®, Amgen)  Estudio FREEDOM (Nejm, Agosto 2009)  7868 mujeres con osteopososis postmenopausica (T-score de -2.5 a -4)  Reduccion del riesgo a los 36 meses:  FV: 68%  FC: 40%  FNV: 20%
  21. 21. Indicaciones próximas Denosumab1  Metástasis óseas (Ca de mama…)  Enfermedad de paget  Osteoporosis del varon  Osteoporosis corticoidea Los estudios están en marcha1
  22. 22. Osteoporosis inducida por glucocorticoides.
  23. 23. Mecanismos  Multiples:  Aumento resorcion:  Disminucion absorcion intestinal de Ca y aumento PTH  Aumento actividad osteoclastos (aumento actividad RANK-L y disminución OPG)  Disminución formación del hueso (disminución osteoblastos)  Apoptosis de osteoblastos y osteocitos. Aumento adipocitos  Disminucion IGF-1, IFG-BP5 a nivel local.
  24. 24. Caracteristicas 1  Defecto en formación hueso (disminución osteocalcina y FA ósea, excrecion urinaria deoxipiridinolinas normales)  Gran perdida de hueso en los primeros meses (casi el 50%), después fase de estabilización y perdida lenta y continua de hueso:  !si no llegamos a tiempo, ya es demasiado tarde!
  25. 25. Caracteristicas 2  Fracturas ocurren en el 50% de los casos  A igualdad de T-score mas riesgo de fractura: perdida no solo de la cantidad sino también de la calidad del hueso  Mas hueso esponjoso (vertebras)  Tiempo y dosis de esteroides
  26. 26. Prevención 1º y su tratamiento  Prevención: corticoides <3 meses y sin osteopenia.  Siempre calcio (1000-1500 mg/dia) + vitamina D (800-1000 UI/dia)  Con o sin Terapia antiresortiva
  27. 27. Recomendaciones American college of Rheumatology and de UK Consensus Group  Todos aquellos pacientes que inicien esteroides a dosis >5 mg/dia de prednisona durante mas de 3 meses:  Calcio (1000-1500 mg/dia) + Vitamina D (800 UI/dia) + bifosfonato oral o iv
  28. 28. Prevención 2º: Osteoporosis corticoidea  Se requiere fármacos de acción rápida y garantizada  Absorción oral bifosfonatos ≈ 1% (muy baja)  Tiempo hasta ∆ DMO del 10% (columna)  Alendronato: 60-120 meses (5-10 años)  Teriparatida: 10-12 meses  Denosumab: 30 meses  Zoledronico: 24 meses (14%)
  29. 29. Eficacia en Osteoporosis - OP inducida por corticoides - * tratados con >7,5 mg de Prednisona/día o equivalente
  30. 30. Eficacia en Osteoporosis - OP inducida por corticoides - Estudio HORIZON GIO (glucocorticoid induced osteoporosis)  Variable principal: A los 12 meses ACLASTA se mostró superior a Risedronato oral 5 mg/día en el aumento de DMO en columna lumbar en las 2 sub-poblaciones del estudio: 1/ Sub-población ‘Tratamiento’ (>3 meses con corticoides*) 2/ Sub-población ‘Prevención’ (<3 meses con corticoides*) * tratados con >7,5 mg de Prednisona/día o equivalente
  31. 31. Prevención / tratamiento OP secundaria a corticoides - DMO 833 pacientes (hombres y mujeres) de 18-84 años Reid et al, 2009
  32. 32. Reid et al, 2009 OP secundaria a corticoides Marcadores de formación ósea 833 pacientes (hombres y mujeres) de 18-84 años
  33. 33. Conclusiones del estudio • El Ácido Zoledrónico se mostró superior frente a Risedronato en:  aumento de DMO en columna lumbar a los 6 y 12 meses en ambos grupos (tratamiento y prevención)  aumento de DMO en cuello femoral a los 6 meses en el grupo de prevención y a los 12 meses de tratamiento en ambos  aumento de DMO en cadera total a los 6 y 12 meses en ambos grupos • El ácido zoledrónico consiguió un descenso significativo de los niveles de séricos de β-CTx & P1NP comparado con Risedronato en ambas sub- poblaciones • Perfil de seguridad similar con ambos fármacos, mayor incidencia de efectos secundarios los primeros días con ácido zoledrónico
  34. 34. Indicaciones  Tratamiento de la osteoporosis • en mujeres postmenopáusicas • en hombres con riesgo elevado de fractura, incluidos aquellos pacientes con una fractura de cadera por traumatismo de bajo impacto reciente  Tratamiento de la osteoporosis asociada al tratamiento sistémico de larga duración con glucocorticoides en mujeres postmenopáusicas y en hombres con riesgo elevado de fractura  Tratamiento de la enfermedad ósea de Paget
  35. 35. Forma de administración (1)  ACLASTA (5 mg en 100 ml de solución para perfusión lista para su uso) se administra mediante un sistema de perfusión con toma de aire y a una velocidad de perfusión constante. El tiempo de perfusión no debe ser inferior a 15 minutos
  36. 36. Forma de administración (2)  Los pacientes deben estar bien hidratados antes de la administración de Aclasta (deben haber bebido al menos 2 vasos grandes de líquido, p.e. agua)  Esto es especialmente importante para los pacientes de edad avanzada y para los que reciben tratamiento con diuréticos
  37. 37. Forma de administración (4)  Consideraciones prácticas para la perfusión: - ANTES 1/ Asegurarse (analítica sanguínea) que los valores de Creatinina son normales y que no existe hipocalcemia (si existe debe corregirse antes de iniciar el tratamiento) 2/ No administrar Aclasta® en pacientes con aclaramiento de creatinina ≤ 35 ml/min, calculado mediante la fórmula de Cockcroft-Gault 3/Indicar al paciente que puede comer y beber de forma normal. Asegurar una adecuada hidratación: al menos 2 vasos grandes de líquido, p.e. agua 4/ Asegurar el aporte de Vitamina D en pacientes con fractura de cadera de bajo impacto - DURANTE 1/ Efectuar la perfusión intravenosa en, al menos, 15 minutos - DESPUÉS 1/ Asegurar la toma de Calcio (10 días) en pacientes con E. de Paget y el suplemento de Calcio + Vit. D en todos los pacientes si la ingesta con la dieta es insuficiente 2/ Los síntomas post-administración (síndrome gripal) pueden reducirse con paracetamol o ibuprofeno administrados ya después de la perfusión de Aclasta 3/ No se requiere una monitorización especial de los pacientes después de la perfusión
  38. 38. Aclasta®: algunas precisiones (2) Determinaciones analíticas previas:  Aclaramiento de creatinina ≥ 35 ml/min  Calcemia (corregida) entre 8,5 y 10,5 mg/dl Suplementación calcio / vitamina D:  Calcio (1000 mg/día) / vit D (800 UI / día)  Antes y después de la administración IV Hidratación del paciente: descartar deshidratación, recomendar beber 2 vasos de agua antes de la perfusión y mantener hidratación habitual después.
  39. 39. Contenido de la ‘Dear Dr. letter’ (1)  Título: ‘Actualización de la información sobre insuficiencia renal y fallo renal con ACLASTA®’  Exposición de motivos: Detección de insuficiencia renal o fallo renal en 18/100.000 pacientes tratados, a veces tras la primera infusión y, en raros casos, requiriendo diálisis o produciendo la muerte, especialmente en aquellos pacientes con: - alteración renal preexistente - edad avanzada - tratamiento concomitante con medicamentos nefrotóxicos - tratamiento concomitante con diuréticos - deshidratación tras la infusión de Aclasta
  40. 40. Contenido de la ‘Dear Dr. letter’ (2)  Advertencias a los profesionales sanitarios: - La creatinina sérica DEBE medirse ANTES de infundir Aclasta - Aclasta NO DEBE administrarse a pacientes con aclaramiento de creatinina <35 ml/min - El aumento transitorio de creatinina puede ser mayor en pacientes con función renal alterada preexistente - En pacientes de riesgo se debe considerar monitorizar la creatinina sérica - Aclasta debe usarse con precaución en pacientes tratados con fármacos nefrotóxicos - DEBE hidratarse bien a los pacientes ANTES de la infusión de Aclasta, especialmente si son ancianos tratados con diuréticos - No deben de administrarse más de 5 mg de Aclasta y la infusión debe de prolongarse durante, al menos, 15 minutos NUEVAS NUEVA Antes recomendación
  41. 41. Perfil de seguridad  Síndrome agudo post-infusional:  Frecuente (15-25% de pacientes)  Se resuelve espontáneamente en 3-4 días.  Incidencia mucho menor a partir de la 2ª infusión  Medidas preventivas: paracetamol  Reacciones locales muy infrecuentes  Incidencia efectos adversos a largo plazo similar a placebo:  Cardiovasculares, oculares, renales, osteonecrosis maxilar  Necrosis vascular/retraso unión/no unión/consolidación fractura
  42. 42. Osteoporosis corticoidea  Zoledronico (aclasta)  Teriparatida (forsteo)  Denosumab ? (Prolia)  Vitamina D + Calcio +
  43. 43. Terapia anabólica  PTH r  IGF-1  Nuevos biológicos en desarrollo  Orientados a moleculas de la unidad de remodelación que activan al osteoblasto

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