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Uso Racional del Medicamento. Búsqueda de soluciones a preguntas en terapéutica. Lectura crítica
 

Uso Racional del Medicamento. Búsqueda de soluciones a preguntas en terapéutica. Lectura crítica

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Taller de búsqueda y lectura crítica, en el contexto de un curso sobre uso racional del medicamento. Alicante, 23 de noviembre del 2011.

Taller de búsqueda y lectura crítica, en el contexto de un curso sobre uso racional del medicamento. Alicante, 23 de noviembre del 2011.

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    Uso Racional del Medicamento. Búsqueda de soluciones a preguntas en terapéutica. Lectura crítica Uso Racional del Medicamento. Búsqueda de soluciones a preguntas en terapéutica. Lectura crítica Presentation Transcript

    •  
    • Curso de Uso Racional del Medicamento Búsqueda de soluciones a preguntas en terapéutica. Lectura crítica Alicante 23 de noviembre de 2011 José Luis Gonzálvez Perales. Médico de Familia CS Algemesí. Departamento de La Ribera. www.apuntesmfyc.blogspot.com www.netvibes.com/jlgonzalvez
      • Establecer estrategias prácticas para el manejo de la incertidumbre en nuestro trabajo.
      • Conocer los puntos clave para hacer una lectura crítica de las publicaciones sobre terapéutica.
      • Decidir si tengo que preocuparme o no por mi rodilla.
      Objetivos de la tarde
    • Paciente de 44 años, intervenido por meniscopatía mediante artroscopia de rodilla derecha. Tras la cirugía, su traumatólogo le explica que no le ha administrado profilaxis antibiótica porque el NNT es superior a 200. Al alta, debaten sobre la dudosa indicación de heparina de bajo peso y de omeprazol (asociado a la toma de ibuprofeno los próximos días).
      • ¿Cómo podemos sacar nuestras propias conclusiones?
        • ¿Dónde / cómo buscamos?
        • ¿Cómo escogemos / interpretamos?
      • La aplicación de evidencias o pruebas de alta calidad para la toma de decisiones clínicas requiere conocer cómo acceder a dichas pruebas.
      Acceso a la evidencia
      • Los recursos “ pre-evaluados ” conllevan un proceso de filtrado previo.
      • También se caracterizan por actualizarse periódicamente de tal forma que, la evidencia a la que accedamos esté suficientemente actualizada
      Acceso a la evidencia ya filtrada
    • Accessing pre-appraised evidence: fine-tuning the 5S model into a 6S model. ACP Journal Club 2009: 151(3):2-3   o en  Evid Based Nurs 2009; 12:99-101
      • Se debe comenzar la búsqueda en el nivel más alto posible del modelo 6S: la capa de los sistemas.
      • Un sistema de información clínica basado en la evidencia, que se actualiza conforme aparezcan nuevas evidencias y que vincula automáticamente (a través de la historia clínica electrónica) las circunstancias específicas del paciente con la información relevante.
      • Los sistemas de historia clínica electrónica  que incorporan sistemas de ayuda a la toma de decisiones en soporte informático han demostrado que mejoran el proceso y a veces el resultado de la atención.
      Garg AX, Adhikari NK, McDonald H et al.  Effects of computerized clinical decision support systems on practitioner performance and patient outcomes: a Systematic review JAMA 2005;293: 1223–38. Sistemas de información
      • Incluyen las guías de práctica clínica y revisiones de problemas clínicos específicos que se actualizan de forma periódica. 
      • National Guidelines Clearinghouse, Guiasalud y 3clics son fuentes de información a guías de práctica clínica, todas ellas gratuitas.
      • Clinical Evidence, Dynamed y UptoDate requieren suscripción. Proporcionan información acerca de problemas clínicos específicos y se actualizan regularmente.
      • Fisterrae incluye tanto guías como información acerca de problemas clínicos. Requiere suscripción.
      Sumarios: guias y revisiones
      • Resumen de los resultados de una revisión sistemática de alta calidad.
      • ACP Journal Club, Bandolera/Bandolier, Evidence Based Medicine, Evidence-Based Mental Health, Evidence-Based Nursing, base de datos DARE ( Database of Abstracts of Reviews of Effects).
      • Se suelen acompañar de un comentario referido a la calidad metodológica de la síntesis y la aplicabilidad clínica de sus conclusiones.
      Sinopsis de síntesis
      • Bases de datos de síntesis (revisiones sistemáticas) .
      • ACPJC PLUS, EvidenceUpdates, Nurses +, Cochrane Library, DARE.
      Síntesis: RS
      • La sinopsis de un único estudio proporciona un resumen de un estudio de alta calidad que puede  dar información para la práctica clínica. Suele acompañarse de comentarios orientados a resaltar la aplicabilidad clínica.
      • ACP Journal Club, Bandolera/Bandolier, Evidence Based Medicine, Evidence-Based Mental Health, Evidence-Based Nursing .
      Sinopsis de estudios
      • La sinopsis de un único estudio proporciona un resumen de un estudio de alta calidad que puede  dar información para la práctica clínica. Suele acompañarse de comentarios orientados a resaltar la aplicabilidad clínica.
      • ACP Journal Club, Bandolera/Bandolier, Evidence Based Medicine, Evidence-Based Mental Health, Evidence-Based Nursing .
      Sinopsis de estudios
      • Los estudios que han cumplido los criterios de evaluación crítica aparecen en Evidence Based Medicine, ACPJC PLUS, EvidenceUpdates y Nurses +.
      Estudios
      • No pre-evaluadas .
      • El  mejor ejemplo de estos servicios es Pubmed .
      • Ovid, EMBASE, PsycINFO, CINAHL y EBSCO .
      Fuentes de información tradicionales
      • Están destinados a aquellos que no saben qué base de datos es más adecuada para responder a una pregunta clínica.
      • SUMsearch, Tripdatabase, Excelencia clínica, Google, Google Académico, Pubgle.
      • Extraen y clasifican las evidencias a partir de múltiples bases de datos. La calidad de lo recuperado dependerá de la fuentes consultadas.
      Motores de búsqueda
    •  
    • Paciente de 44 años, intervenido por meniscopatía mediante artroscopia de rodilla derecha. Tras la cirugía, su traumatólogo le explica que no le ha administrado profilaxis antibiótica porque el NNT es superior a 200. Al alta, debaten sobre la dudosa indicación de heparina de bajo peso y de omeprazol (asociado a la toma de ibuprofeno los próximos días).
    • Uptodate 19.1 Overview of control measures to prevent surgical site infection. Authors: Deverick J Anderson, Daniel J Sexton. last updated: September 21, 2010
      • Orthopedic surgery — Prophylaxis is warranted for total hip or knee replacement and other orthopedic procedures, such as surgical repair of hip and other closed fractures and internal fixation by nails, plates, screws, or wires. A prospective, randomized trial of 437 patients undergoing diagnostic and operative arthroscopic surgery found only one infection and therefore no benefit from antibiotics [68].
    • Efficacy of prophylactic antibiotics in arthroscopic surgery. Wieck JA et al. Orthopedics. 1997;20(2):133. A prospective, randomized, double-blind study of 437 patients undergoing arthroscopic diagnostic and operative procedures found that no deep infections occurred in any patient and only one superficial infection occurred in a patient who did not receive prophylactic antibiotics . One patient had a mild allergic reaction to the antibiotic that resolved after treatment with Benadryl. These results suggest that the routine use of prophylactic antibiotics is not indicated for patients undergoing arthroscopic surgery and that the slight risk of infection is outweighed by the cost of the antibiotics and the slight risk of allergic reaction.
    • Uptodate 19.1 Prevention of venous thromboembolic disease in surgical patients. Author: Graham F Pineo. Last Updated: february 2011
      • Numerous attempts have been made to develop risk assessment models for VTE in individual patients. At this time, none of the risk stratification models has been validated in prospective trials, although this subject is under active study.
      • The risk of post-operative VTE depends upon the surgical procedure (eg, degree of invasiveness, type and duration of anaesthesia, requirement for immobilization), as well as patient-related variables (eg, increasing age, prior VTE, presence of malignancy or obesity, presence of an inherited or acquired hypercoagulable state). Patients have been generally divided into low, moderate, and high risk categories.
    • Uptodate 19.1 Prevention of venous thromboembolic disease in surgical patients. Author: Graham F Pineo. Last Updated: february 2011
      • In most cases, low risk surgical patients are those who are undergoing minor elective abdominal or thoracic surgery. However, in some settings the risk of VTE is uncertain , and there have not been good randomized clinical trials demonstrating effectiveness of any particular form of VTE prophylaxis. These include vascular surgery, laparoscopic surgery, knee arthroscopy in the absence of more complicated surgery , elective spine surgery, isolated lower extremity fractures, and podiatric surgery [25] .
    • Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Geerts et al. Chest. 2008;133(6 Suppl):381S.
      • For surgery patients who are undergoing an arthroscopic knee surgery who have additional VTE risk factors or following a complicated procedure, we recommend the use of prophylactic anticoagulation over mechanical methods (Grade 1A)
      • For low risk general surgery patients undergoing minor procedures (eg, knee arthroscopy) and who have no additional VTE risk factors, we recommend against the use of specific thromboprophylaxis other than early and frequent ambulation (Grade 1ª)
    • Ramos J et al. Intervenciones para la prevención de la tromboembolia venosa en adultos sometidos a artroscopia de la rodilla (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd.
      • El metanálisis mostró una disminución en el número de trombosis distales diagnosticadas por ecografía.
      • Aunque esta revisión sugiere que puede obtenerse algún beneficio a partir de la profilaxis, se consideró que sólo dos estudios eran de calidad metodológica adecuada con pequeño tamaño de muestra, y mal definidos o estratificados en su intervención artroscópica.
      • No se encontraron pruebas sólidas para concluir que la tromboprofilaxis es efectiva en la prevención de eventos tromboembólicos en personas con factores de riesgo de TVP desconocidos, sometidas a artroscopia de la rodilla.
    • Lectura crítica
    • Validez de las guías de práctica clínica
      • Tendrán mayor probabilidad de ser válidas cuando:
        • Estén basadas en revisiones sistemáticas
        • Hayan sido avaladas por centros o
        • grupos nacionales o regionales
        • multidisciplinarios
        • Se explicita la relación entre las
        • recomendaciones y el nivel de
        • evidencia científica disponible
      • Recursos para evaluación de GPC:
        • Instrumento AGREE
        • www.agreecollaboration.org/pdf/es.pdf
    • población grupo 1 grupo 2 Resultado Resultado Nuevo tratamiento Tratamiento control 1 2 3 5 4 6
      • Pregunta clínica 2. Aleatorización 3. Secuencia de aleatorización oculta
      4. Enmascaramiento 5. Seguimiento completo 6. Análisis por intención de tratar Ensayos clínicos
      • El Ensayo Clínico debe estar encaminado a contestar una sola pregunta (variable principal) que tenga interés desde el punto de vista clínico.
      • La pregunta estructurada debe incluir tres componentes principales (acrónimo PIO): pacientes-intervención-outcomes o variables de resultado.
      •   Los estudios que pretenden dar respuesta a varias preguntas suelen ser excesivamente complicados y responden habitualmente de forma parcial a todas ellas.
      La pregunta estructurada (P.I.O)
      • Asignación no aleatoria
      • Asignación pseudoaleatoria
      • Falta de ocultación de la asignación
      • En muestras grandes tiende a equiparar las características basales de los grupos. Tanto las observables como las no observables o desconocidas.
      Sesgos potenciales en asignación a grupos
      • Tendencia consciente o inconsciente a incluir ciertos pacientes, (habitualmente de mejor pronóstico) en el tratamiento experimental.
      • Aconsejable comunicación indirecta o a distancia entre central de aleatorización e investigador.
      Aspecto Metodológico OR OSA inadecuada +41% OSA dudosa +30% (Schulz et al. JAMA 1995; 273: 408) Ocultación de la secuencia de aleatorización (O.S.A.)
      • Evita sesgos de medición y previene la cointervención diferencial.
      Strite SA, Stuart ME. Importance of Blinding in Randomized Trials. JAMA. 2010;304(19):2127-2128. Aspecto Metodológico OR No doble ciego +17% (Schulz et al. JAMA 1995; 273: 408) Enmascaramiento
      • Las pérdidas prealeatorización condicionan la generalización de los resultados. Como norma se considera que si un estudio incluye entre el 80 y el 90% de los sujetos elegibles es representativo de la población estudiada.
      • Las retiradas o abandonos no deben suponer más del 20% de los sujetos puesto que podrían alterar la certeza de los resultados.
      • Es aconsejable realizar el seguimiento de todos los sujetos hasta finalizar el EC.
      Seguimiento de los participantes
      • Análisis de los resultados de pacientes en el grupo al que fueron asignados al comienzo del estudio.
      • Es la única estrategia que conserva las ventajas que se adquieren mediante la asignación aleatoria de los participantes.
      • se aproxima a la realidad de la práctica clínica diaria donde muchos pacientes no cumplen de manera íntegra el tratamiento o lo rechazan.
      Análisis por intención de tratar
    • ¿Cuales son los resultados?
      • ¿Cómo de grande fue el efecto del tratamiento y cual fue su precisión?
    • Número necesario a tratar (NNT) El clínico necesita convertir estos datos en alguna medida de impacto, siendo la medida principal el Número Necesario de pacientes a Tratar (NNT) Responde a la pregunta: ¿A cuantos pacientes necesito tratar para evitar un evento (una muerte, una complicación, etc)? http://infodoctor.org/rafabravo/calriesg.html http://ktclearinghouse.ca/cebm/toolbox/nnt
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