El manejo de la incertidumbre en
Atención Primaria

José Luis Gonzálvez Perales
Médico de Familia. CS Paiporta. 2013
Disparidad entre nuestras habilidades diagnósticas y juicio
clínico (aumentan con la experiencia) y nuestros conocimientos...
Conocimientos
actualizados
sobre el
mejor
tratamiento

. ..
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p<0.001

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Variabilidad de la práctica clínica
Falta de adecuación de las fuentes
tradicionales:
-Suelen estar anticuadas (libros de texto)1,
-Suelen estar sesgadas (exp...
“El exceso de información
puede generar fácilmente
una falta de información”
(Umberto Eco)
•“Es difícil establecer la verd...
Habilidades de búsqueda
PARA MANTENERNOS AL DÍA

http://www.amf-semfyc.com/blog/
ORGANIZARTE FAVORITOS…
BLOGS:
http://docenciaenplasencia.blogspot.com.es/
http://docenciacalvia.com/
http://rafalafena....
El Modelo 6S

Acccessing pre-appraised evidence: fine-tuning the 5S model into a 6S model .
ACP Journal Club 2009: 151(3):...
Guías y problemas
clínicos


Incluyen las guías de práctica clínica y libros de resúmenes que integran
información basada...
Resúmenes de
revisiones sistemáticas
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Resume los resultados de una revisión sistemática de alta calidad.

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Estos resúm...
Revisiones sistemáticas


Si se necesitan más detalles o no se encuentra una sinopsis, existen
entonces las bases de dato...
Resúmenes de estudios


Proporciona un resumen de un estudio de alta calidad que puede  dar
información para la práctica ...
Fuentes de información tradicionales


No pre-evaluadas.

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El  mejor ejemplo de estos servicios es 



Además de propo...
Motores de búsqueda
 Sumsearch 2 y TRIPDATABASE.
 Extraen y clasifican las evidencias a partir de
una serie de bases de ...
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  • En At¿ención Primaria convivimos diariamente con la incertidumbre. Síntomas y signos muchas veces inespecíficos, en el contexto de prevalencias bajas de enfermedad y limitación en el acceso a pruebas diagnósticas, que por otra parte proporcionarán valores predictivos positivos y negativos inferiores a los hospitalarios. La medicina es una ciencia que no es exacta. ¿Hasta qué punto es mejor un tratamiento u otro? ¿de que modo el resultado positivo de una prueba nos confirma el diagnóstico de sospecha? ¿Los beneficios del tratamiento superan los posibles riesgos?
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  • En At¿ención Primaria convivimos diariamente con la incertidumbre. Síntomas y signos muchas veces inespecíficos, en el contexto de prevalencias bajas de enfermedad y limitación en el acceso a pruebas diagnósticas, que por otra parte proporcionarán valores predictivos positivos y negativos inferiores a los hospitalarios. La medicina es una ciencia que no es exacta. ¿Hasta qué punto es mejor un tratamiento u otro? ¿de que modo el resultado positivo de una prueba nos confirma el diagnóstico de sospecha? ¿Los beneficios del tratamiento superan los posibles riesgos?
  • En parte debido a la incertidumbre, la variabilidad de la práctica médica es un hecho que afecta a la calidad percibida por el paciente así como a la calidad de la práctica médica.
  • Antman EM, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers TC: A comparison of results of meta-analyses of randomised control trials and recommendations of clinical experts. JAMA 1992;268:240-8.
    Then I show two slides from their article, showing the lag in recommending thrombolytics and the lag in de-recommending lidocaine for myocardial infarction.
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    1. 1. El manejo de la incertidumbre en Atención Primaria José Luis Gonzálvez Perales Médico de Familia. CS Paiporta. 2013
    2. 2. Disparidad entre nuestras habilidades diagnósticas y juicio clínico (aumentan con la experiencia) y nuestros conocimientos actualizados1 ………... 1 Evans CE, Haynes RB, Birkett NJ, et al. Does a mailed continuing education program improve clinician performance? Results of a randomised trial in antihypertensive care. JAMA 1986;255:501-4.
    3. 3. Conocimientos actualizados sobre el mejor tratamiento . .. . . ....... . ... r = -0.54 p<0.001 ... ... .... .. .... Años desde graduación
    4. 4. Variabilidad de la práctica clínica
    5. 5. Falta de adecuación de las fuentes tradicionales: -Suelen estar anticuadas (libros de texto)1, -Suelen estar sesgadas (expertos,visitadores)2, -Pueden resultar ineficaces (formación continuada)3, -Demasiado grandes y variables en su validez (revistas médicas)4 Antman EM, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers TC: A comparison of results of metaanalyses of randomised control trials and recommendations of clinical experts. JAMA 1992;268:240-8. 1 2 Oxman A, Guyatt GH. The science of reviewing research. Ann N Y Acad Sci 1993;703:125-34. Davis DA, Thomson MA, Oxman AD, Haynes RB. Changing physician performance: a systematic review of the effect of continuing medical education strategies. JAMA 1997;274:700-5. 3 4 Haynes RB. Where’s the meat in clinical journals? ACP Journal Club 1993;119:A22-3.
    6. 6. “El exceso de información puede generar fácilmente una falta de información” (Umberto Eco) •“Es difícil establecer la verdad en tiempos en que todo puede ser verdad” (S.J. Lec)
    7. 7. Habilidades de búsqueda
    8. 8. PARA MANTENERNOS AL DÍA http://www.amf-semfyc.com/blog/
    9. 9. ORGANIZARTE FAVORITOS… BLOGS: http://docenciaenplasencia.blogspot.com.es/ http://docenciacalvia.com/ http://rafalafena.wordpress.com/ http://docenciaaltopalancia.blogspot.com.es/ http://docenciaalgemesi.blogspot.com.es/ MEDFAM: http://www.infodoctor.org/rafabravo/foroaps.htm
    10. 10. El Modelo 6S Acccessing pre-appraised evidence: fine-tuning the 5S model into a 6S model . ACP Journal Club 2009: 151(3):2-3 o en Evid Based Nurs 2009; 12:99-101
    11. 11. Guías y problemas clínicos  Incluyen las guías de práctica clínica y libros de resúmenes que integran información basada en pruebas sobre problemas clínicos específicos. Se actualizan de forma periódica.   El National Guidelines Clearinghouse es una completa información de libre acceso de guías de práctica clínica.  Clinical Evidence, Dynamed, Uptodate, Fisterra, 3 clics proporcionan información basada en la evidencia acerca de los problemas clínicos específicos. fuente de
    12. 12. Resúmenes de revisiones sistemáticas  Resume los resultados de una revisión sistemática de alta calidad.  Estos resúmenes se pueden encontrar en revistas secundarias basadas en la evidencia tales como el ACP Journal Club, Evidence Based Medicine , Evidence-Based Mental Health, y Evidence-Based Nursing y en la base de datos DARE.  Se suelen acompañar de un comentario referido a la calidad metodológica de la síntesis y la aplicabilidad clínica de sus conclusiones.  Limitación: retraso en la publicación.
    13. 13. Revisiones sistemáticas  Si se necesitan más detalles o no se encuentra una sinopsis, existen entonces las bases de datos de revisiones sistemáticas.  ACPJC PLUS, EvidenceUpdates, Nurses +.  La Cochrane Library alberga síntesis sobre la eficacia de las intervenciones de salud y algunas pruebas de diagnóstico.  Base de datos DARE de revisiones sistemáticas.
    14. 14. Resúmenes de estudios  Proporciona un resumen de un estudio de alta calidad que puede  dar información para la práctica clínica.  Se encuentran en revistas secundarias basadas en la evidencia; van acompañados de comentarios orientados a resaltar la aplicabilidad clínica.  Las ventajas sobre el estudio original son: la garantía de que el estudio es de alta calidad y relevancia clínica para merecer ser resumido, la brevedad del resumen y el valor añadido de los comentarios.
    15. 15. Fuentes de información tradicionales  No pre-evaluadas.  El  mejor ejemplo de estos servicios es   Además de proporcionar acceso a Medline, PubMed, ofrece también los interfaces especiales para la búsqueda basada en la evidencia: Clinical queries y Special queries  o consultas clínicas.  Los Clinical queries incluyen filtros de tipos de diseño de la investigación y permiten localizar rápidamente los estudios pertinentes y metodológicamente sólidos, así como   Los Special queries son consultas especiales para servicios de salud e investigación cualitativa.  Ovid, EMBASE, PsycINFO, CINAHL y EBSCO. PubMed.
    16. 16. Motores de búsqueda  Sumsearch 2 y TRIPDATABASE.  Extraen y clasifican las evidencias a partir de una serie de bases de datos como la National Guidelines Clearinghouse, Cochrane Library, revistas  de resúmenes,…  La calidad de lo recuperado dependerá de la fuente.
    1. A particular slide catching your eye?

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