Your SlideShare is downloading. ×
Denia
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

Denia

2,117

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
2,117
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
15
Actions
Shares
0
Downloads
8
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide
  • 13 13
  • 16 16
  • El siguiente paso consistirá en definir la población que vamos a estudiar.
  • Now onto the second part of this session.
  • Now onto the second part of this session.
  • Transcript

    • 1. Organización y Metodología de Investigación. Qué es y Qué no es Investigación Clínica José Luis Gonzálvez Perales. CS Algemesí. Departamento de la Ribera Denia 13 de diciembre de 2010
    • 2.
      • Disparidad entre nuestras habilidades diagnósticas y el juicio clínico, que aumentan con la experiencia, y nuestros conocimientos actualizados 1 y actuación clínica 2 , que van en declive.
      1 Evans CE, Haynes RB, Birkett NJ, et al. Does a mailed continuing education program improve clinician performance? Results of a randomised trial in antihypertensive care. JAMA 1986;255:501-4. 2 Sackett DL, Haynes RB, Taylor DW, Gibson ES, Roberts RS, Johnson AL. Clinical determinants of the decision to treat primary hypertension. Clin Res 1977;24:648.
    • 3. El manejo de la incertidumbre
    • 4. I. El decisor necesita evidencias sobre efectividad clínica.
    • 5. Incorporando la evidencia científica en la práctica clínica Evidencia Circunstancias locales Preferencias Haynes RB, Devereaux PJ. BMJ 2002; 324: 1350 Experiencia Clinica
    • 6.
      • “ El exceso de información puede generar fácilmente una falta de información”
      • (Umberto Eco)
      • “ Es difícil establecer la verdad en tiempos en que todo puede ser verdad” (S.J. Lec)
    • 7. El primer paso...
      • El primer paso es convertir el problema en una pregunta susceptible de ser respondida.
    • 8. Preguntas de “Primera Línea” Preguntas “Básicas” Formulación de la Pregunta: 2 grandes tipos
      • Pregunta no estructurada
      • Conocimientos generales
      • Pregunta estructurada
    • 9. Una pregunta estructurada
        • La pregunta se debe descomponer en cuatro elementos (PICO):
          • P : P oblación de interés.
          • I : I ntervención a considerar.
          • C : Intervención con la que C omparar
          • O : ( O utcome): Resultado clínico a valorar.
    • 10. ELABORAR LA PREGUNTA
      • PREGUNTA DE TIPO ESPECÍFICO
        • Regla nemotécnica: PIO o PICO
      Población o paciente Intervención Comparación Outcome (resultado clínico)
    • 11. La pregunta estructurada (P.I.O)
      • El estudio se diseña para responder a una pregunta formulada a priori.
      • Permite saber si el diseño del estudio puede responder a nuestra pregunta.
      • Preferible el enfoque a una pregunta concreta y no a muchas diferentes.
    • 12. ¿A quién voy a estudiar?
    • 13. ¿Qué tipos de preguntas nos hacemos?
      •    Prueba diagnóstica
      •    Tratamiento
      •    Prevención
      •    Pronóstico
      •    E tiología / riesgo
      •    Coste/efectividad
      •    Calidad de vida
      •    Prevalencia
    • 14. Investigación ¿PORQUÉ? JUSTIFICACIÓN ¿QUÉ quiero hacer? OBJ. GENERAL OBJ. ESPECÍFICOS HIPÓTESIS OPERATIVAS ¿CÓMO ? DISEñO-TIPO ESTUDIO
    • 15. DUDA PREGUNTA CLÍNICA BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA HIPÓTESIS GENERAL OBJETIVO GENERAL
      • -POBLACIÓN
      • FACTOR ESTUDIO
      • VARIABLE RESPUESTA
      ¿qué quiero hacer? ¿Cómo lo voy a hacer? OBJETIVO ESPECÍFICO
      • -POBLACIÓN
      • FACTOR ESTUDIO
      • VARIABLE RESPUESTA
      • PERÍODO TEMPORAL
      • -POBLACIÓN
      • MEDIDA FRECUENCIA
      • VARIABLE RESPUESTA
      • PERÍODO TEMPORAL
    • 16. ¿Qué tipo de estudio...?
      • Sobre pronóstico:
        • Estudio de cohortes
      • Sobre etiología/daño:
        • Casos-control
    • 17. ¿El ejercicio protege contra la enfermedad coronaria?
      • Paffenbarger RS et al: A natural history of athleticism and cardiovascular health. JAMA 1984.
      • Paffenbarber inició en 1965 un estudio con 16936 alumnos de la Universidad de Harvard, para determinar si el ejercicio era protector contra la enfermedad coronaria (EC). Tras 10 años de seguimiento se observó 24 muertes de EC por 10000 personas-año entre los sedentarios y solo 16 entre los que hacían ejercicio regularmente (RR=24/16=1,5)
    • 18. Es el asbesto un factor de riesgo de cáncer de pulmón?
      • Enterline PE. Mortality among asbestos products workers in the United States. Ann N Y Acad Sci 1965;132:156
      • En 1965 Enterline, por los números de la Seguridad Social identificó a un grupo de trabajadores expuestos al asbesto. Estudió las muertes ocurridas en ese grupo entre 1948-63 y la comparó con la de otros trabajadores del textil y con población general de los EEUU. Observó un exceso de cáncer de pulmón en los expuestos al asbesto.
    • 19. ¿Qué tipo de estudio me proporcionará la información que busco?
      • Sobre tratamiento:
        • ECA/Rev.Sistem.
        • EC no randomizados.
        • Series de casos.
        • Opiniones de expertos.
    • 20. TIPOS DE ESTUDIOS Descriptivos Analíticos Estudios de correlación Estudios de prevalencia Pruebas diagnósticas Observacionales Estudios de cohortes Estudios caso-control De intervención Ensayo clínico
    • 21. Tipos de estudios
      • Estudios descriptivos
        • Descripción de la enfermedad en relación a las variables persona, lugar y tiempo. Utilidad para generar hipótesis.
        • Estudios de correlación, series de casos, estudios transversales (encuestas).
    • 22. Estudio transversal
      • No identificamos primero ni la causa ni el efecto, sino que en un único momento temporal medimos a la vez la prevalencia de la causa y del efecto
    • 23. Transversales
      • Pregunta: ¿Cuán frecuente?
      • Aplicabilidad: Valoración en un punto de tiempo. Prevalencia.
      • Ventajas: Eficientes ante escasez de recursos. Repetibles.
      • Desventajas: Falta de dimensión temporal. Ineficiente para exp/enf raras. Frecuente sesgo de selección.
    • 24. Estudios analíticos
      • Verifican hipótesis. Implican la recogida de datos de exposición, enfermedad y factores de confusión en un grupo de individuos.
        • ESTUDIOS OBSERVACIONALES
        • ESTUDIOS DE INTERVENCION
    • 25. Estudios observacionales
      • Estudios de COHORTES
        • Expuestos/no expuestos enfermedad
          • Prospectivos
          • Retrospectivos
      • Estudios de CASOS Y CONTROLES
        • Enfermos/no enfermos Hªexposición
          • Retrospectivos
    • 26. Estudio de cohortes
      • Identificamos en la comunidad a un grupo de personas expuestas a una determinada variable de interés y a un grupo de personas no expuestas a ella, y seguimos la evolución en el tiempo observando la frecuencia de aparición del fenómeno que nos interesa.
    • 27. Estudio de cohortes
      • Pregunta: ¿Cuál es el efecto de esta exposición?.
      • Aplicabilidad: Cualquier exposición para la que se puedan reunir suficiente número de efectivos y que podamos medir la enfermedad. Método de elección para estudiar nuevas o raras exposiciones.
    • 28. Estudio de cohortes
      • Ventajas: Varias enfermedades a la vez, secuencia temporal clara: exposición antes que enfermedad (disminución de sesgos).
      • Desventajas: Requiere un tamaño muestral grande, caros y duraderos para algunos efectos. Pérdidas. Poco eficaz para enfermedades raras.
    • 29. Estudio de caso-control
      • Partimos de la identificación de un efecto y medimos retrospectivamente las causas que antecedieron en el tiempo al efecto.
      • Casos: personas con el efecto
      • Controles: sujetos sin el efecto a estudio
    • 30. Caso-control
      • Pregunta: ¿Cuáles fueron las causas de esta enfermedad?
      • Aplicabilidad: Cualquier suceso para el que se puedan encontrar casos-controles y la exposición valorada retrospectivamente. Enfermedades raras o nuevas.
    • 31. Caso-control
      • Ventajas: Pocos sujetos. Rápidos. Varias exposiciones.Adecuados para enfermedades con largos periodos de latencia. Óptimos para enfermedades raras.
      • Desventajas: Sesgos (retrospectivos-exposición). Controles (a veces difíciles de establecer). Inadecuados para exposiciones raras.
    • 32. Estudios de intervención
      • Ensayo clínico
        • Hay intervención por parte del investigador.
    • 33. Observacional vs Experimental
      • En el mundo científico se entiende que la mejor forma de adquirir conocimientos es mediante la realización de experimentos
      • La elección entre estas dos opciones suele venir determinado por razones éticas y económicas
    • 34. Estudios cualitativos
      • Pregunta: ¿qué opinión tiene el paciente, cuál es su actitud, sus creencias, cómo percibe determinada situación?
      • Aplicabilidad: generar nuevas teorías, describir puntos de vista, desarrollar instrumentos, intentar responder a fenómenos.
    • 35. Pirámide de los niveles de evidencia Revisiones Sistemáticas de ECAs ECAs cohortes caso control experimentales observacionales validez expertos, serie de casos
    • 36. http://www.redcaspe.org
    • 37.
      • VALIDEZ : Proximidad a la verdad
      • IMPACTO o RELEVANCIA : Magnitud del efecto
      • APLICABILIDAD : Utilidad en nuestra población
      ¿Cuál es nuestra intención? Comparación independiente con un “patrón oro” Cohorte incipiente Asignación aleatoria correcta Manejo de la confusión (E. Multivariante) 1.- Pregunta orientada clínicamente (P.I.O.) 2.- Buscar las MEJORES evidencias para contestarla 3.- Evaluación crítica Estudiar el rendimiento de un test de diagnóstico Conocer el curso clínico / pronóstico de una enfermedad Determinar si un factor de riesgo es la causa de una enfermedad Determinar la efectividad de una intervención o tratamiento
    • 38. Preguntas de eliminación
    • 39. Ensayos clínicos: una fuente clave de evidencia .
    • 40. Validez: preguntas de eliminación
    • 41. Validez: pregunta de eliminación
    • 42. Asignación aleatoria
      • En muestras grandes tiende a equiparar las características basales de los grupos. Tanto las observables como las no observables o desconocidas.
      población grupo 1 grupo 2 Resultado Resultado Nuevo tratamiento Tratamiento control 2
    • 43. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 1 5 9 13 17 21 25 29 33
    • 44. Ocultación de la secuencia de aleatorización (O.S.A.)
      • Tendencia consciente o inconsciente a incluir ciertos pacientes, (habitualmente de mejor pronóstico) en el tratamiento experimental.
      • Aconsejable comunicación indirecta o a distancia entre central de aleatorización e investigador.
    • 45. Validez: pregunta de eliminación
          • 3 ¿Fueron adecuadamente considerados hasta el final del estudio todos los pacientes que entraron en él?.
              • ¿El seguimiento fue completo?
              • ¿Se analizaron los pacientes en el grupo al que fueron aleatoriamente asignados?
    • 46. Pruebas diagnósticas
    • 47. Modelo de razonamiento en un estudio sobre pruebas diagnósticas:
      • Existe un fenómeno clínico que puede ser medido de forma fiable y válida por un procedimiento que se llamará diagnóstico o gold standard .
        • ¿Hay un segundo procedimiento de medida, que llamaremos test o prueba , que podría medir también este fenómeno, de modo fiable y válido?
        • ¿Ese segundo procedimiento tiene algún tipo de ventaja respecto al primero?
    • 48.
      • ¿Existe una adecuada descripción de la prueba?
      • ¿Se define con claridad qué es un resultado positivo y qué es un resultado negativo?
      • ¿ Se especifica la reproducibilidad de la prueba?
    • 49.
      • ¿Existió una comparación con una prueba de referencia adecuada? (gold estándar)
    • 50.
      • ¿Incluyó la muestra un espectro adecuado de pacientes? ( ¿Están adecuadamente descritos los pacientes y cómo se seleccionaron?)
      E No E E No E “ Caso-Control” “ Espectro apropiado” – + – +
    • 51. Revisión Sistemática
    • 52. Fases en la realización de una revisión sistemática
        • Formulación del problema.
        • Localización y selección de los estudios.
        • Evaluación de la calidad de los estudios.
        • Extracción de los datos.
        • Análisis y presentación de resultados.
        • Interpretación de resultados.
    • 53. Preguntas de eliminación
      • ¿El tema sobre el que se hace la revisión está claramente definido (podemos estructurarlo de forma similar a la pregunta clínica?
      • ¿Buscaron los autores el tipo de artículos adecuado?
    • 54. Sesgo de recuperación
      • Indexación selectiva
      • Los ensayos que muestran diferencias muy
      • significativas es mas probable que sean publicados
      • en revistas de gran difusión
      • Simes, Stat Med 1987;6:11-29
      • Citación Selectiva
      • Los estudios que muestran resultados positivos de
      • sobre una droga es mas probable que sean citados
      • que aquellos que muestran dudas sobre su eficacia o
      • su seguridad
      • Gotzsche, Br Med J 1987;296:654-656
    • 55. Sesgo de publicación Funnel plot
    • 56. 2ª LEY DE NEWTON
      • La alteración del movimiento es siempre proporcional a la fuerza que se le imprime y sigue la dirección de la fuerza original.

    ×