Urm valencia2011

3,045 views
3,000 views

Published on

Taller sobre búsqueda bibliográfica y lectura crítica, enmarcado dentro de unas Jornadas sobre uso racional del medicamento.

Published in: Health & Medicine
0 Comments
2 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
3,045
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
14
Actions
Shares
0
Downloads
35
Comments
0
Likes
2
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Urm valencia2011

  1. 1. Curso de Uso Racional del Medicamento Búsqueda de soluciones a preguntas en terapéutica. Lectura crítica Valencia 30 de marzo de 2011 José Luis Gonzálvez Perales. Especialista en medicina de familia. www.apuntesmfyc.blogspot.com www.netvibes.com/jlgonzalvez CS Algemesí. Departamento de La Ribera.
  2. 3. <ul><li>Establecer estrategias prácticas para el manejo de la incertidumbre en nuestro trabajo. </li></ul><ul><li>Conocer los puntos clave para hacer una lectura crítica de las publicaciones sobre terapéutica. </li></ul>Objetivos de la tarde
  3. 4. <ul><li>Nuevas evidencias sustituyen o modifican el estado del conocimiento actual. </li></ul><ul><li>La información clínica, biomédica y epidemiológica es más accesible . </li></ul>
  4. 5. <ul><li>La aplicación de evidencias o pruebas de alta calidad para la toma de decisiones clínicas requiere conocer cómo acceder a dichas pruebas. </li></ul>Acceso a la evidencia
  5. 6. <ul><li>Los recursos “ pre-evaluados ” conllevan un proceso de filtrado previo. </li></ul><ul><li>También se caracterizan por actualizarse periódicamente de tal forma que, la evidencia a la que accedamos esté siempre actualizada </li></ul>Acceso a la evidencia pre-evaluada
  6. 8. El Modelo 6S Accessing pre-appraised evidence: fine-tuning the 5S model into a 6S model. ACP Journal Club 2009: 151(3):2-3   o en  Evid Based Nurs 2009; 12:99-101
  7. 9. <ul><li>Se debe comenzar la búsqueda en el nivel más alto posible del modelo 6S: la capa de los sistemas. </li></ul><ul><li>Un sistema de información clínica basado en la evidencia, que se actualiza conforme aparezcan nuevas evidencias y que vincula automáticamente (a través de la historia clínica electrónica) las circunstancias específicas del paciente con la información relevante. </li></ul><ul><li>Los sistemas de historia clínica electrónica  que incorporan sistemas de ayuda a la toma de decisiones en soporte informático han demostrado que mejoran el proceso y a veces el resultado de la atención. </li></ul>Garg AX, Adhikari NK, McDonald H et al.  Effects of computerized clinical decision support systems on practitioner performance and patient outcomes: a Systematic review JAMA 2005;293: 1223–38. Sistemas de información
  8. 10. <ul><li>Incluyen las guías de práctica clínica y revisiones de problemas clínicos específicos que se actualizan de forma periódica.  </li></ul><ul><li>National Guidelines Clearinghouse, Guiasalud y 3clics son fuentes de información a guías de práctica clínica, todas ellas gratuitas. </li></ul><ul><li>Clinical Evidence, Dynamed y UptoDate requieren suscripción. Proporcionan información acerca de problemas clínicos específicos y se actualizan regularmente. </li></ul><ul><li>Fisterrae incluye tanto guías como información acerca de problemas clínicos. Requiere suscripción. </li></ul>Sumarios
  9. 11. <ul><li>Resumen de los resultados de una revisión sistemática de alta calidad. </li></ul><ul><li>ACP Journal Club, Bandolera/Bandolier, Evidence Based Medicine, Evidence-Based Mental Health, Evidence-Based Nursing, base de datos DARE ( Database of Abstracts of Reviews of Effects). </li></ul><ul><li>Se suelen acompañar de un comentario referido a la calidad metodológica de la síntesis y la aplicabilidad clínica de sus conclusiones. </li></ul>Sinopsis de síntesis
  10. 12. <ul><li>Bases de datos de síntesis (revisiones sistemáticas) . </li></ul><ul><li>ACPJC PLUS, EvidenceUpdates, Nurses +, Cochrane Library, DARE. </li></ul>Síntesis
  11. 13. <ul><li>La sinopsis de un único estudio proporciona un resumen de un estudio de alta calidad que puede  dar información para la práctica clínica. Suele acompañarse de comentarios orientados a resaltar la aplicabilidad clínica. </li></ul><ul><li>ACP Journal Club, Bandolera/Bandolier, Evidence Based Medicine, Evidence-Based Mental Health, Evidence-Based Nursing . </li></ul>Sinopsis de estudios
  12. 14. <ul><li>Los estudios que han cumplido los criterios de evaluación crítica aparecen en Evidence Based Medicine, ACPJC PLUS, EvidenceUpdates y Nurses +. </li></ul>Estudios
  13. 15. <ul><li>No pre-evaluadas . </li></ul><ul><li>El  mejor ejemplo de estos servicios es Pubmed . </li></ul><ul><li>Ovid, EMBASE, PsycINFO, CINAHL y EBSCO . </li></ul>Fuentes de información tradicionales
  14. 16. <ul><li>Están destinados a aquellos que no saben qué base de datos es más adecuada para responder a una pregunta clínica. </li></ul><ul><li>SUMsearch, Tripdatabase, Excelencia clínica, Google, Google Académico, Pubgle. </li></ul><ul><li>Extraen y clasifican las evidencias a partir de múltiples bases de datos. La calidad de lo recuperado dependerá de la fuentes consultadas. </li></ul>Motores de búsqueda
  15. 17. Información sobre medicamentos en internet
  16. 20. https://sites.google.com/site/chomeds
  17. 21. Validez de las guías de práctica clínica <ul><li>Tendrán mayor probabilidad de ser válidas cuando: </li></ul><ul><ul><li>Estén basadas en revisiones sistemáticas </li></ul></ul><ul><ul><li>Hayan sido avaladas por centros o </li></ul></ul><ul><ul><li>grupos nacionales o regionales </li></ul></ul><ul><ul><li>multidisciplinarios </li></ul></ul><ul><ul><li>Se explicita la relación entre las </li></ul></ul><ul><ul><li>recomendaciones y el nivel de </li></ul></ul><ul><ul><li>evidencia científica disponible </li></ul></ul><ul><li>Recursos para evaluación de GPC: </li></ul><ul><ul><li>Instrumento AGREE </li></ul></ul><ul><ul><li>www.agreecollaboration.org/pdf/es.pdf </li></ul></ul>
  18. 22. Fuente: González de Dios J, González Rodríguez P. Evaluación de artículos científicos sobre intervenciones terapéuticas. Evid Pediatr. 2006;2:90 Sesgos potenciales en el ensayo clínico
  19. 23. población grupo 1 grupo 2 Resultado Resultado Nuevo tratamiento Tratamiento control 1 2 3 5 4 6 <ul><li>Pregunta clínica 2. Aleatorización 3. Secuencia de aleatorización oculta </li></ul><ul><li>4. Enmascaramiento 5. Seguimiento completo 6. Análisis por intención de tratar </li></ul>Ensayos clínicos
  20. 24. <ul><li>El Ensayo Clínico debe estar encaminado a contestar una sola pregunta (variable principal) que tenga interés desde el punto de vista clínico. </li></ul><ul><li>La pregunta estructurada debe incluir tres componentes principales (acrónimo PIO): pacientes-intervención-outcomes o variables de resultado. </li></ul><ul><li>  Los estudios que pretenden dar respuesta a varias preguntas suelen ser excesivamente complicados y responden habitualmente de forma parcial a todas ellas. </li></ul>La pregunta estructurada (P.I.O)
  21. 25. <ul><li>Asignación no aleatoria </li></ul><ul><li>Asignación pseudoaleatoria </li></ul><ul><li>Falta de ocultación de la asignación </li></ul><ul><li>En muestras grandes tiende a equiparar las características basales de los grupos. Tanto las observables como las no observables o desconocidas. </li></ul>Sesgos potenciales en asignación a grupos
  22. 26. <ul><li>Tendencia consciente o inconsciente a incluir ciertos pacientes, (habitualmente de mejor pronóstico) en el tratamiento experimental. </li></ul><ul><li>Aconsejable comunicación indirecta o a distancia entre central de aleatorización e investigador. </li></ul>Aspecto Metodológico OR OSA inadecuada +41% OSA dudosa +30% (Schulz et al. JAMA 1995; 273: 408) Ocultación de la secuencia de aleatorización (O.S.A.)
  23. 27. <ul><li>Evita sesgos de medición y previene la cointervención diferencial. </li></ul>Strite SA, Stuart ME. Importance of Blinding in Randomized Trials. JAMA. 2010;304(19):2127-2128. Aspecto Metodológico OR No doble ciego +17% (Schulz et al. JAMA 1995; 273: 408) Enmascaramiento
  24. 28. <ul><li>Las pérdidas prealeatorización condicionan la generalización de los resultados. Como norma se considera que si un estudio incluye entre el 80 y el 90% de los sujetos elegibles es representativo de la población estudiada. </li></ul><ul><li>Las retiradas o abandonos no deben suponer más del 20% de los sujetos puesto que podrían alterar la certeza de los resultados. </li></ul><ul><li>Es aconsejable realizar el seguimiento de todos los sujetos hasta finalizar el EC. </li></ul>Seguimiento de los participantes
  25. 29. <ul><li>Análisis de los resultados de pacientes en el grupo al que fueron asignados al comienzo del estudio. </li></ul><ul><li>Es la única estrategia que conserva las ventajas que se adquieren mediante la asignación aleatoria de los participantes. </li></ul><ul><li>se aproxima a la realidad de la práctica clínica diaria donde muchos pacientes no cumplen de manera íntegra el tratamiento o lo rechazan. </li></ul>Análisis por intención de tratar
  26. 30. FUENTE: http://www.equipocesca.org/metodologia
  27. 31. ¿Cuales son los resultados? <ul><li>¿Cómo de grande fue el efecto del tratamiento y cual fue su precisión? </li></ul>
  28. 32. <ul><li>El RR es el cociente entre el riesgo de sufrir un determinado evento en el grupo expuesto a un determinado tratamiento o factor de riesgo y el riesgo de sufrir el mismo evento en el grupo control (no expuesto al tratamiento o factor de riesgo). </li></ul><ul><li>Si RR= 1 indica que no existe asociación; si >1 indican que existe una asociación positiva </li></ul>Riesgo relativo
  29. 33. Intervalo de Confianza (IC) Proporciona el rango en el cual se encuentra el verdadero tamaño del efecto, con un grado de certeza (usualmente el 95 %).
  30. 34. a b c d e 2 mayor que 1 0.5 menor que 1 1 Riesgo relativo
  31. 35. Número necesario a tratar (NNT) El clínico necesita convertir estos datos en alguna medida de impacto, siendo la medida principal el Número Necesario de pacientes a Tratar (NNT) Responde a la pregunta: ¿A cuantos pacientes necesito tratar para evitar un evento (una muerte, una complicación, etc)? www.thennt.com http://ktclearinghouse.ca/cebm/toolbox/nnt
  32. 36. <ul><li>Ann Intern Med 1995; 122:561-8 </li></ul><ul><li>Efecto del control intensivo en el diabético sobre la aparición y desarrollo de la neuropatia diabética. </li></ul><ul><li>Se diagnosticó neuropatía en el 9.6% de pacientes que recibieron tratamiento según protocolo habitual. </li></ul><ul><li>Se diagnosticó neuropatía en el 2.8% de pacientes que recibieron terapia intensiva. </li></ul><ul><li>¿A cuantos pacientes necesitamos tratar con pauta intensiva en vez de la habitual para evitar que uno no desarrolle neuropatía? </li></ul>http://www.infodoctor.org/rafabravo/calculadoras.html
  33. 37. NNT ARR = |CER - EER| = |9.6% - 2.8%| = 6.8%
  34. 38. NNT = 1/ARR = 1/6.8% = 14.7 or 15

×