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Prehospital Trauma Life Support- Manejo prehospitalario del paciente en trauma severo.

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Bi tsep08[1] Document Transcript

  • 1. 1993-2008 QUINCE AÑOS DE INFORMACIÓN INDEPENDIENTE VOLUMEN 16, Nº 3 SEPTIEMBRE 2008Manejo del pacientepolitratumatizado en elámbito prehospitalarioCLINT JEAN LOUISMÉDICO DE URGENCIAS. HOSPITAL DE NAVARRA. INSTRUCTOR DEPREHOSPITAL TRAUMA LIFE SUPPORT (PHTLS)CARLOS BEAUMONT CAMINOSBERNABE FERNÁNDEZ ESAINDIEGO REYERO DIEZMÉDICO DE AMBULANCIA MEDICALIZADA (SAMU-UCI). SNS-OTOMÁS BELZUNEGUI OTANOOBJETIVO evaluación primaria cuyo objetivo es descartar lesiones que comprometen la vida del paciente. También seDescribir los aspectos más relevantes para realizar una aborda la valoración secundaria, la inmovilización y elatención adecuada a los pacientes politraumatizados traslado del paciente.en el ámbito prehospitalario. CONCLUSIONESMATERIAL Y MÉTODOS Las actuaciones en el periodo crítico condicionarán laSe revisan las fuentes secundarias más relevantes al supervivencia y morbilidad posterior. Hay que priorizarrespecto como son la base UpToDate (Prehospital care la vida sobre la funcionalidad y ésta sobre la estética. Laof the adult trauma patient) y las publicaciones del valoración primaria es clave para detectar y tratar las le-American College of Surgeons (Advanced Trauma Life siones que amenazan la vida del paciente. El tratamien-Support Program for doctors, 7th Ed) y del European Re- to es, casi siempre, hospitalario y no se debe retrasar elsuscitation Council (Advanced Life Support, 5th Edition). traslado. La ausencia de un diagnóstico definitivo no de- be impedir la aplicación de medidas terapéuticas. El su-RESULTADOS frimiento psíquico y el dolor no deben ser desatendidos y siempre se debe tener en cuenta el principio de pri-Se describe la sistemática adecuada para la evaluación mum non nocere.primaria del paciente, prestando especial atención a la
  • 2. 38 BOLETÍN DE INFORMACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA DE NAVARRA Un domingo por la mañana, dos jóvenes deciden tomar una carretera secundaria para evitar un control de alcoholemia, después de una noche de fiesta en una zona rural. Estando de guardia en el servicio de urgencias rurales de la zona, recibes un aviso a las 6.30 am del centro coordinador para acudir a la esce- na de un accidente de tráfico como primer auxilio sanitario. En la zona del accidente encuentras un co- che empotrado contra un árbol. Hay dos pasajeros. El piloto no se mueve ni responde a órdenes ni respi- ra, parece estar muerto. La copilota está gravemente herida, está consciente, algo confusa, y se objetiva cierta dificultad respiratoria. Está visiblemente sangrando del cuero cabelludo. En breves minutos la pa- ciente se vuelve más confusa y la respiración más jadeante... ¿Cuáles son las primeras medidas que has de tomar ante la escena del accidente? ¿Qué evaluación has de realizar a la paciente? ¿Qué lesiones pueden poner en peligro la vida de los accidentados? ¿Qué te haría pensar que la paciente está crítica? ¿Cómo debe ser tu manejo y tratamiento inicial de la paciente? ¿Cómo se maneja una paciente en shock? ¿La paciente se encuentra en estado crítico o no? ¿Debemos realizar un traslado urgente? ¿Qué intervenciones se deben aplicar en la escena? Si la paciente no se en- cuentra en estado crítico, ¿cómo debemos proceder? ¿Cómo se debe inmovilizar y trasladar a la pacien- te? ¿Qué opciones tenemos para trasladar a la paciente? Introducción nes cardiacas, ruptura de aorta y grandes vasos. Muy pocos de estos pacientes sobreviven. Estas Epidemiología del trauma muertes son apenas salvables y ahí radica la im- portancia de la prevención y educación sanitaria. La Organización Mundial de la Salud (OMS) defi- nió en 1958 el accidente como un acontecimiento La segunda fase corresponde a las primeras ho- fortuito provocado por una fuerza externa que ac- ras después del incidente como consecuencia de túa rápidamente y que ocasiona un daño físico o hematomas subdurales o epidurales, hemoneu- mental. Cada día en el mundo, cerca de 16000 motórax, ruptura de bazo, laceración hepática, personas mueren a causa de todo tipo de trauma- fractura de pelvis o lesiones múltiples asociadas tismos1. con hemorragia severa. En este grupo (30% de los traumatizados), la muerte puede evitarse con una En España, los accidentes suponen la cuarta cau- buena asistencia prehospitalaria y hospitalaria. sa de mortalidad global en la población de todas Por esta razón la primera persona que evalúa y las edades y la primera en menores de 45 años. Si trata a un politraumatizado tiene la posibilidad de hablamos de morbilidad, los accidentes suponen influir positivamente o negativamente en el resul- la primera causa de pérdida de años potenciales tado final. de vida. El 8% de las incapacidades en la pobla- ción general son debidas a accidentes, siendo La tercera fase es más tardía. La muerte sobrevie- más del 50% en los menores de 30 años2. ne varios días o semanas después del traumatis- mo y suele ser secundaria a sepsis o fallo multior- Mortalidad en el paciente politraumatizado gánico. La distribución de la mortalidad ocasionada por traumatismo, atiende a un patrón trimodal3. En la Período crítico etapa más precoz, en un 50% de los traumatiza- dos la muerte sobreviene en los primeros segun- Definimos “hora de oro” como el tiempo que me- dos o minutos después del accidente y, general- dia entre el momento del accidente y los cuidados mente, es causada por laceraciones cerebrales, definitivos. Fue el Dr. Adams Cowley quien des- de tronco cerebral, de médula espinal alta, lesio- arrolló este concepto de la “hora de oro” en los
  • 3. MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO EN EL ÁMBITO PREHOSPITALARIO 39traumatismos y apuntó que, si no se controla lahemorragia ni se restablece la oxigenación de lostejidos en el plazo de una hora tras la lesión, se El objetivo de laagotan las probabilidades de supervivencia del valoración primaria espaciente. La hora de oro se denomina ahora “pe-riodo crítico” porque algunos pacientes tienen detectar (y tratar)menos de una hora para recibir asistencia, mien- lesiones que amenazan latras que en otros este período crucial es más pro-longado. Dentro del periodo crítico, la atención vida del pacienteprehospitalaria en el sitio del accidente debe cir-cunscribirse a los primeros 10 minutos si el pa-ciente está crítico, lo que algunos definen comolos 10 minutos de platino4.El objetivo de la presente revisión es exponer, através de una serie de principios fundamentales, integrar la fisiopatología en nuestro pensamientouna guía para el manejo prehospitalario del pa- implica preguntarse sobre factores implicados,ciente politraumatizado. Este manejo se basa en como son la altura de la caída, la relación de la ta-que todos los pacientes críticos se evalúan inicial- lla del paciente y la distancia recorrida, la superfi-mente con la misma sistemática. Esta sistemáti- cie sobre la que cayó el paciente, qué parte delca, cualquiera que sea la lesión, se fundamenta en cuerpo cayó sobre la superficie primero, etc. Todoun concepto más amplio de mantener la vida, ase- esto nos haría sospechar la existencia de lesionesgurando una correcta oxigenación, ventilación y internas o de la columna vertebral y establecerperfusión: el ABCDE de la evaluación primaria, re- prioridades.alizado dentro de un tiempo límite. Esperamosconseguir que el artículo sirva de herramienta atodos los sanitarios que trabajan en el ámbito pre- Evaluación del paciente politraumatizadohospitalario para poder enfrentarse de una formaordenada a este tipo de pacientes. ¿CUÁLES SON LAS PRIMERAS MEDIDAS A TOMAR ANTE LA ESCENA DE UN ACCIDENTE?Fisiopatología de la lesiones.Mecanismo lesional Evaluación de la escena. Seguridad y situaciónEl conocimiento de la fisiopatología de los trauma-tismos puede ser clave para descubrir o sospechar En el momento en que se recibe el aviso, el perso-lesiones que pueden pasar inadvertidas. Los trau- nal debe analizar la información inicial sobre el in-matismos se clasifican en contusos y penetrantes. cidente, complementándola tras la llegada al lu-Un traumatismo único contuso o penetrante puede gar, con una recogida de información sobre elafectar a múltiples sistemas. El intercambio de ener- terreno (qué es lo que ha pasado, cuántos heridosgía en ambos tipos de traumatismos es similar, pero hay, qué edad tienen, cuál ha sido el mecanismo,se diferencian en la penetración a través de la piel. etc.). La suma de toda la información debe servir para decidir si la escena es segura o no.Los traumatismos contusos pueden ocurrir en ac-cidentes de tráfico con varios mecanismos lesio- La seguridad de la escena es algo que todo inter-nales (impacto frontal, posterior, lateral, con rota- viniente debe conocer. El orden de actuación de-ción y vueltas de campana o una combinación de be incluir:ellos), caídas, atropellos, accidentes deportivos,etc. Los traumatismos penetrantes incluyen lesio- Precauciones universalesnes por arma blanca y arma de fuego con orificiode entrada y/o salida. La utilización de guantes es fundamental para la protección frente a la transmisión de enfermeda-El mecanismo de lesión puede orientarnos hacia des infecciosas (VIH, hepatitis). Además de losqué órganos o sistemas pueden verse afectados guantes de nitrilo, existen guantes de kevlar (ma-en la paciente. Tener una orientación sobre el mo- terial de alta resistencia al corte y al fuego) parado de impacto nos hace sospechar de lesiones in- evitar cortes y abrasiones durante el acceso a lasternas cuando posiblemente no se objetivan sig- víctimas, pudiéndose retirar una vez se accede anos externos. Por ejemplo, tras una caída, el ellas5. Las gafas de protección y las mascarillas o
  • 4. 40 BOLETÍN DE INFORMACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA DE NAVARRA Trauma Life Support) del American College of Sur- En el manejo de la vía geons6,7. Esta breve exploración nos permite de- tectar problemas que amenazan la vida mediante aérea y la ventilación, el una evaluación sistemática de la vía aérea (A), la objetivo no es intubar al ventilación (B, breathing), la circulación (C), la valo- ración de daño neurológico (D, disability) y desnu-paciente sino oxigenarle dar al paciente (E, exposure). Las lesiones detecta- das en esta primera valoración no pueden esperar(y ventilarle, si lo precisa) a ser resueltas y deben ser tratadas conforme nos las vamos encontrando (treat as you go). Es decir, si en la evaluación primaria detectamos una obstrucción en la vía aérea (A), debemos tra- máscaras de protección deberían incluirse siem- tarla antes de seguir adelante con la evaluación pre dentro de las precauciones universales. El del paciente. Un problema en la vía aérea (A) pue- casco, calzado de suela dura y ropa de interven- de matar en segundos, en la ventilación (B), en mi- ción son elementos que no se deben obviar. nutos y en la circulación (C), en horas. De modo que no debemos “distraernos”, por ejemplo, en la Seguridad en la escena reducción de una fractura de una extremidad con una deformidad muy llamativa si antes no hemos Para prever las posibles amenazas antes de llegar actuado sobre la vía aérea, la ventilación y la cir- a la escena del siniestro, y en un contexto de posi- culación. La vida prevalece sobre la funcionalidad ble delito violento, para realizar una intervención y ésta sobre la estética. segura sería imprescindible contar con la presen- cia de policía. Este esquema ABCDE nos permite identificar a los pacientes como críticos y no críticos. Ante un Los elementos de seguridad pasiva de los vehícu- paciente crítico se recomienda un tiempo en la es- los como los air-bag que no se hayan detonado cena menor de 10 minutos. tras una colisión, pueden hacerlo mientras se ac- túa dentro del coche, y ocasionar graves lesiones a los que están en su interior. El equipo sanitario debe ponerse en manos del equipo de rescate (bomberos, etc.). A Vía aérea con control cervical Seguridad del paciente Una de las prioridades en el manejo del paciente politraumatizado es conseguir una vía aérea (VA) Existen pantallas de protección de las víctimas o, permeable8. Todas nuestras acciones o el empleo en su defecto, una manta puede ser válida. En si- de cualquier método de control de la vía aérea de- tuaciones críticas como el peligro de incendio o ben ser realizadas bajo estricto control de la esta- una posición precaria del vehículo, se debe reali- bilidad de la columna cervical (inmovilización en zar una extricación rápida. Si la víctima está atra- posición neutra). pada, estableceremos con el equipo de salva- mento las prioridades anatómicas de liberación. Para evaluar la permeabilidad de la VA, lo primero es preguntar al paciente cómo está. Un paciente que habla tiene una VA permeable. En un paciente inconsciente, que no contesta, debemos evaluar su ¿EVALUACIÓN DEBEMOS REALIZAR A LA VA y garantizar la permeabilidad de la misma. Una PACIENTE? ¿QUÉ LESIONES PUEDEN PONER EN respiración ruidosa implica una obstrucción parcial PELIGRO LA VIDA DE LOS ACCIDENTADOS? de la vía aérea. Las maniobras esenciales para abrir ¿CÓMO SE DECIDE SI LA PACIENTE SE y mantener permeable la vía aérea incluyen: ENCUENTRA EN ESTADO CRÍTICO O NO? LIMPIEZA MANUAL DE LA VA Evaluación primaria Si se observa cualquier material extraño dentro El objetivo es detectar y tratar las lesiones que (dientes, comida, prótesis dentales, etc.), éste de- amenazan la vida. Esta evaluación primaria sigue berá ser retirado con pinzas (de Magill) o con un el esquema ABCDE del programa ATLS (Advanced barrido digital.
  • 5. MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO EN EL ÁMBITO PREHOSPITALARIO 41MANIOBRAS MANUALES DE APERTURA DE VA ción (tabla 1). Tras preoxigenar al paciente con oxígeno al 100%, se administran fármacos sedan-En los pacientes inconscientes (en decúbito supi- tes (fundamentalmente etomidato porque es elno), la lengua pierde el tono muscular y cae hacia que menos hipotensión arterial provoca), segui-la hipofaringe, llegando a obstruir la VA. Reciente- dos de relajantes neuromusculares (succinilcoli-mente se ha demostrado en pacientes anestesia- na), y se coloca el tubo endotraqueal. En caso dedos que la causa más frecuente de obstrucción de decidir intubar al paciente, es importante conocerla VA es por pérdida del tono en paladar blando y la puntuación de la escala de coma de Glasgowepiglotis9. Para evitar esto, disponemos de dos antes de administrar los fármacos sedantes (vertécnicas: desplazamiento mandibular (triple ma- apartado D, valoración neurológica). Las caracte-niobra modificada, sin hiperextensión cervical) y rísticas de los principales fármacos sedantes seelevación del mentón (jaw thrust). pueden ver en la tabla 2. El uso de una IAF requie- re un entrenamiento y sería recomendable queAmbas técnicas producen un movimiento de la fuera protocolizado según las características delmandíbula hacia arriba que tira de la lengua sepa- sistema de asistencia prehospitalario10.rándola de la pared posterior de la faringe, abrien-do así la VA. Desde el momento en que el paciente pierde la capacidad de proteger su VA, debemos aplicar la maniobra de Sellick (presión sobre el cartílago cri- ASPIRACIÓN coides) para evitar el reflujo gástrico. Debemos comprobar la correcta colocación del tubo, aus-En ocasiones, la presencia de sangre o vómito es cultando (en zona apical biaxilar, bases y en epi-la responsable de la obstrucción de VA. Una aspi- gastrio), monitorizando la EtCO2 (CO2 al final de laración vigorosa y prolongada en el tiempo, puedeprovocar hipoxemia. Son preferibles las sondas rí-gidas (Yankauer) a las blandas. Se introduce la Tabla 1. Intubación Asistida por Fármacos (IAF),sonda en la boca hasta la zona donde se quiere incluyendo la Secuencia rápida de intubación (SRI).aspirar y se realiza aspiración durante no más de15 segundos mientras se retira la sonda. PREPARACIÓN Valoración de la vía aérea y planificación del procedimiento. Indicación, riesgos y alternativas (por si fracasa la técnica). USO DE CÁNULAS ORO Y NASOFARÍNGEAS Preparación y comprobación del material. PREOXIGENACIÓNAmbas evitan la obstrucción de la vía aérea en el Oxígeno al 100% durante 3-5 minutos.paciente con bajo nivel de conciencia, pero no 4-8 inspiraciones máximas (FiO2: 1).previenen la broncoaspiración ya que no sellan la Ventilar únicamente si SatO2 ≤ 90%.vía aérea. La cánula nasofaríngea está contraindi- PREMEDICACIÓNcada en pacientes con sospecha de fractura de la Sedación-Analgesia-Amnesia. Opiáceos: fentanilo (1-2 mcg/kg).base del cráneo. Defasciculación: succinilcolina (1-1,5 mg/kg). Opcional: lidocaína (1 mg/kg). Útil en caso de TCE y aumento presión intracraneal). INTUBACIÓN OROTRAQUEAL Opcional: atropina (niños). INDUCCIÓN Y PARÁLISISSe considera el patrón adecuado en el manejo y Inductor en bolo (tabla 2).aislamiento de la vía aérea. Está indicada en pa- Relajante muscular (succinilcolina: 1-2 mg/kg;cientes incapaces de mantener la permeabilidad rocuronio 0,6-0,9 mg/kg).de su vía aérea, incluidos los que presentan una PROTECCIÓNpuntuación en la escala para el coma de Glasgow Maniobra de Sellick (presión cricoidea).de <9 puntos, pacientes con quemadura inhalato- Colocación correcta del paciente.ria, etc. Ventilación únicamente si SatO2 ≤ 90%. INTUBACIÓNEs importante comprobar el material (bombilla del Laringoscopia e intubación.laringoscopio, globo del tubo, etc.) antes de utili- Comprobación de la posición del tubo.zarlo. En el ámbito del traumatismo, puede ser be- Balón de neumotaponamiento.neficioso en pacientes conscientes realizar una ACTUACIONES POSTINTUBACIÓN“intubación asistida por fármacos” (IAF)10, que in- Suspender la maniobra de Sellick.cluiría el uso de opiáceos y una secuencia rápida Fijar el tubo.de intubación (SRI) para evitar la broncoaspira- Sedación y relajación adecuadas.
  • 6. 42 BOLETÍN DE INFORMACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA DE NAVARRA espiración) y, sobretodo, habiendo visto que el tu- mascarilla laríngea (ProSeal®, FasTrach®), combi- bo penetraba la glotis11. En caso de intubación se- tubo (tubo de doble luz esofagotraqueal) y el tubo lectiva en bronquio derecho, se debe retirar el tu- laríngeo (figura 2). bo unos 1-2 cm y comprobar ventilación en ambos hemitórax. Todos ellos lo hacen ofreciendo un flujo de ai- re/oxígeno por encima de la glotis, sin llegar a En caso de intubación fallida o no intentada, dis- atravesar las cuerdas vocales. Por tanto, no se eli- ponemos de otras posibilidades para mantener la mina el riesgo de insuflar el esófago y el paso de VA permeable (sin aislar completamente) y poder contenido gástrico a la vía aérea. En cuanto a la ventilar al paciente. mascarilla laríngea, conviene comprobarla antes de su utilización (hincharla y deshincharla). Hay varios tipos, además de la clásica: FACILITADORES DE LA INTUBACIÓN Mascarilla laríngea ProSeal® Guías Permite el paso de una sonda nasogástrica para Entre las cuales destacamos la de Eschmann® y la aspirar contenido gástrico. Permite acoplar un de Frova®. Ésta última tiene una luz por la que po- calzador que facilita su colocación y consigue un der ventilar al paciente unos minutos. Bajo visión mejor sellado de la vía aérea que la mascarilla la- directa con el laringoscopio, se introducen a tra- ríngea convencional. vés de la glotis sin el tubo montado en la guía (la de Eschmann® tiene la punta doblada en 45º, para Mascarilla laríngea FasTrach® facilitar su introducción). Posteriormente, introdu- cimos el tubo endotraqueal a su través. Tiene un armazón metálico que facilita su coloca- ción y permite la intubación del paciente a través Laringoscopio óptico (Airtrach®) de la propia mascarilla (figura 3). Dispositivo de un solo uso que permite una visión La mascarilla I-GEL directa de la glotis. Tiene dos conductos, uno para el sistema óptico y otro para conducir el tubo en- Es un dispositivo novedoso hecho de un polímero dotraqueal. No es necesaria la movilización de la termoplástico no inflable que se adapta a la ana- columna cervical, por lo que unido a la facilidad tomía laríngea permitiendo un sellado casi com- con que se coloca correctamente el tubo, lo ha- pleto de la via aérea. Además, permite colocar un cen muy atractivo como alternativa cuando fraca- tubo endotraqueal y una sonda nasogástrica a su sa la intubación estándar (figura 1). través12,13. DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTICOS En los casos en que no se puede intubar por inex- periencia, por tratarse de una vía aérea difícil o Cuando está indicada la intubación pero por cual- porque no se dispone de alternativas, se debe quier causa no es posible (desconocimiento, fra- mantener la ventilación con mascarilla-válvula- caso de la técnica, etc.), disponemos de dispositi- bolsa (MVB) hasta que alguien más experimenta- vos alternativos para ventilar al paciente como la do pueda realizar la intubación. Tabla 2. Principales sedantes utilizados en la intubación MIDAZOLAM ETOMIDATO KETAMINA PROPOFOL (Dormicum®) (Hypnomidate®) (Ketolar®) (Diprivan®) Variabilidad de efectos en Hipnosis en 30-60 seg Estado disociativo Rapidez de acción (60 seg) distintos pacientes Duración del efecto: 5-10 Analgesia potente Duración muy breve (5-10 min. Efecto máximo a los tres minutos Broncodilatador tras bolo) minutos Gran estabilidad cardiovascular Útil en asma, quemaduras Farmacocinética no afectada Absorción im rápida y Neuroprotección Aumento la presión intracraneal por la insuficiencia renal o predecible (>80%) Movimientos espontáneos, (PIC) hepática Repercusión hemodinámica mioclonías Dosis: 1-2 mg/kg iv., 3 mg/kg Disminución de la PIC moderada Dosis: 0,3 mg/kg i.m. Depresión cardiovascular No es un inductor anestésico Dosis: 2-2,5 mg/kg Dosis: 0,1-0,4 mg/kg (variabilidad)
  • 7. MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO EN EL ÁMBITO PREHOSPITALARIO 43Figura 1. Laringoscopio óptico AirtrachFigura 2. Dispositivos supraglóticos (de 1izquierda a derecha): Combitube,Mascarilla laríngea, tubo laríngeo, ydispositivo I-GELFigura 3. Mascarilla Fastrach 3 2 crepitación, enfisema subcutáneo y auscultar pul- B Ventilación y respiración, Breathing mones y corazón (tonos apagados, desplazados de su sitio teórico, etc.). Si el paciente ventila por sí mismo, le pondremosLa hipoxia celular se debe a un aporte de oxígeno una mascarilla Ventimask® o una con reservorio. Siinsuficiente, por hipoperfusión tisular o porque la precisa apoyo ventilatorio, le ventilaremos con elsangre arterial no está suficientemente oxigenada. sistema MVB, el tradicional ambú, conectadoLa administración de oxígeno al 100% es absolu- siempre a una fuente de oxígeno al 100%, hastatamente primordial en el paciente traumatizado. que podamos conseguir una VA definitiva.Lo primero debe ser ver si el paciente respira o no. Ventilar con MVB no es tan fácil como pudiera pa-En caso negativo, nos remitimos al algoritmo de recer. Es importante conseguir un buen sellado deparada cardiorrespiratoria. Si respira, vamos a la mascarilla con la cara del paciente para evitarevaluar cómo respira, comprobando la frecuencia fugas. Si es posible, es mejor realizar la ventilaciónrespiratoria, el trabajo respiratorio, tiraje, movi- entre dos personas, de manera que una de ellasmiento del tórax, uso de musculatura accesoria, se encargue de sellar la mascarilla a la cara del pa-etc. En una primera inspección comprobamos si ciente y la otra ventile (10-12 insuflaciones por mi-hay heridas o contusiones en cuello y en tórax. En nuto, aproximadamente). En la evaluación de lael cuello se puede objetivar una herida abierta, un ventilación podemos sospechar o diagnosticar di-enfisema subcutáneo (posible neumotórax subya- versas lesiones potencialmente graves:cente), una crepitación laríngea (rotura laríngea),una desviación traqueal (neumotórax a tensión) yuna ingurgitación yugular (neumotórax a tensión, TÓRAX INESTABLE O VOLET COSTALtaponamiento cardiaco). Se trata de la fractura de dos o más costillas porEn el tórax se objetiva la elevación asimétrica de dos sitios diferentes, de modo que queda una zo-ambos hemitórax y el movimiento torácico para- na de la pared torácica libre. Este segmento sedójico. Debemos palpar el tórax buscando dolor, mueve durante la inspiración y espiración en di-
  • 8. 44 BOLETÍN DE INFORMACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA DE NAVARRA noso de gran calibre (12 ó 14) en segundo espacio Todo paciente intercostal (línea medioclavicular), sobre el borde superior de la tercera costilla para evitar el paque-politraumatizado que se te vasculonervioso14. encuentra frío, pálido,sudoroso, y taquicárdico HEMOTÓRAX MASIVO está en shock Acumulación de sangre en espacio pleural (hasta 2,5-3 l. en cada hemitórax). La clínica se deriva de la hipovolemia y, en menor medida, del colapso pulmonar asociado. rección opuesta al resto del tórax (movimiento pa- radójico). Se produce una disminución de la capa- TAPONAMIENTO CARDIACO cidad vital, aumento del trabajo respiratorio, dolor y contusión pulmonar subyacente, por lo que pro- Ocurre sobro todo en traumatismos penetrantes. bablemente el paciente necesite asistencia venti- Si el saco pericárdico se llena de sangre (200-300 latoria con BVM, o intubación precoz. ml son suficientes), al no poder distenderse, au- menta la presión intrapericárdica, lo que dificulta el llenado ventricular y origina una situación de NEUMOTÓRAX ABIERTO bajo gasto y shock. Es típica la presencia de pulso paradójico (caída de la tensión arterial más de 10- Se igualan las presiones atmosférica e intratoráci- 15 mm Hg durante la inspiración), la ingurgitación ca. Si el defecto en la pared torácica tiene al menos yugular y los tonos cardiacos apagados. El trasla- 2/3 del diámetro de la tráquea, con cada esfuerzo do rápido con medidas de soporte es fundamen- inspiratorio el aire entrará por la herida al espacio tal, pudiéndose realizar en Urgencias una pericar- pleural. El tratamiento consiste en, además de diocentesis previa a la reparación definitiva en aportar oxígeno suplementario, ocluir el defecto quirófano. con un parche o gasa vaselinado. Tres de los cuatro lados del parche se pegan a la piel, dejando un lado Como conclusión, en cuanto al manejo de la VA y libre. De este modo, el aire no puede entrar por la la ventilación, el objetivo no es intubar al paciente herida hacia el espacio pleural, mientras que sí po- sino oxigenarle (y ventilarle, si lo precisa). Aunque drá salir hacia el exterior. Existen dispositivos co- la intubación es la maniobra más eficaz para man- mercializados como el sello de Asherman®. tener y aislar la VA, no debe convertirse en una ob- sesión. Lo que el paciente necesita es ser oxige- nado/ventilado, y esto lo podemos lograr con NEUMOTÓRAX A TENSIÓN (NTAT) otras técnicas alternativas que, aunque no aíslan la vía aérea de forma completa, permiten una más Uno de los hemitórax no ventila nada ya que el es- que aceptable oxigenación y ventilación. pacio pleural está lleno de aire con el pulmón to- talmente colapsado. Cuando la presión en el es- pacio pleural supera la atmosférica, el mediastino (corazón y grandes vasos) se desplazan hacia el lado opuesto. La ventilación se hace cada vez más difícil, aumenta la presión intratorácica, dis- minuye el retorno venoso, el llenado del corazón y C Circulación y control de la hemorragia el gasto cardiaco, iniciándose una situación de shock. La clínica del NTAT comprende varios sig- En el paso “C” de la valoración inicial del paciente nos y síntomas: gran dificultad respiratoria y an- politraumatizado nuestro objetivo es detectar la siedad extrema (si está consciente), cianosis, ta- hemorragia (externa y evidente o interna y oculta), quipnea, taquicardia, ingurgitación yugular (por determinar si el paciente está en shock y, si es po- aumento de presión intratorácica), hipotensión, sible, identificar el tipo de shock (hemorrágico, enfisema subcutáneo y, en la auscultación, ausen- cardiogénico, etc.) y su severidad e iniciar el trata- cia de ventilación en un hemitórax. La desviación miento lo antes posible. traqueal aparece, en ocasiones, pero de forma tardía. Ante la sospecha de NTAT debemos proce- ¿Qué define el shock? El déficit de oxigenación ti- der a su descompresión. Se inserta un catéter ve- sular producido en la mayoría de las situaciones
  • 9. MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO EN EL ÁMBITO PREHOSPITALARIO 45por hipoperfusión tisular. Esto progresa a un esta- FACTORES DE CONFUSIÓNdo de metabolismo anaerobio con producción depiruvato y ácido láctico, resultando en acidosis y Edadfinalmente en muerte celular. Los ancianos tienen poco poder de compensa-Identificación del shock. En el ámbito prehospita- ción por cambios fisiológicos de la vejez o por lalario, la identificación del shock es un diagnóstico medicación que toman (por ejemplo, beta blo-clínico: pulso (calidad, frecuencia y regularidad), queantes), lo que implica pueden presentar unrelleno capilar, piel (aspecto, color y temperatura), descenso de la TA y pérdida de pulso radial confrecuencia y trabajo respiratorio y alteración del un sangrado del 15%. Por el contrario, los niñosnivel de conciencia. En la tabla 3 se expone la cla- compensan muy bien a expensas de aumentar susificación del shock hemorrágico del ATLS (Ameri- FC y mantienen la TA normal hasta perder un 45%can College of Surgeons)7. de su volemia.Tomados de manera individual, estos hallazgos Atletasclínicos son poco sensibles y específicos. Sin em-bargo, la sensibilidad y especificidad aumenta Presentan mayor poder de compensación y pue-con el uso en conjunto. Por ejemplo, un paciente de no aparecer taquicardia en los momentos ini-que toma betabloqueantes que esté en estado de ciales del shock.shock puede no mostrar taquicardia, pero sí esta-rá frío, pálido y respirará rápida y superficialmen- Embarazote. Así, como norma general, diremos que todopaciente politraumatizado que se encuentra frío, El aumento del gasto cardiaco, la volemia y la FCpálido, sudoroso y taquicárdico está en shock. relacionado con este estado contribuye a que los signos de shock no aparezcan hasta una pérdidaTodos estos cambios son consecuencia de los del 30%, a pesar de que exista sufrimiento fetal.mecanismos compensadores que llegan a agotar- Además, en el tercer trimestre la compresión delse si no se trata de forma adecuada, siendo el ha- útero grávido sobre los grandes vasos en posiciónllazgo más frecuente la caída de la TA (grado III). A de decúbito supino puede resultar en hipotensión.este estadio llamaremos shock descompensado, Por tanto, se recomienda mantener la paciente in-cuyo reconocimiento en ámbito prehospitalario clinada en decúbito lateral izquierdo durante elpuede ser la pérdida de pulso radial. transporte.Tabla 3. Clasificación del shock hemorrágico (modificado del American College of Surgeons ATLS, 1997) CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV (descompensado)Cantidad de sangre perdida (% total) < 750 ml 750-1.500 ml 1.500-2.000 ml > 2.000 ml (< 15%) (15-30%) (30-40%) (> 40%)Frecuencia cardiaca (lpm) Normal > 100 > 120 > 140Frecuencia ventilatoria (rpm) Normal 20-30 30-40 > 35TAS (mm Hg) Normal Normal Descenso DescensoPulso Palpable Radial palpable Radial palpable Radial no palpable Carótideo palpable +/-Estado neurológico Alerta Ansioso Confuso/Obnubilado ObnubiladoDiuresis (ml/h) Normal 20—30 5-15 Mínima
  • 10. 46 BOLETÍN DE INFORMACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA DE NAVARRA ml. La exploración física abdominal tiene poco va- La mayoría de las lor. Si nuestro paciente está en shock, debemoslesiones vitales necesitan pensar siempre en una lesión abdominal hasta que la descartemos con una prueba de imagen cuidados hospitalarios. utilizando una ecografía ECO-FAST (FocussedHay que reducir el retraso Abdominal Sonography in Trauma) o un TAC. pre-hospitalario dentro · Retroperitoneal / pélvico. Se asocia a fracturas del periodo crítico inestables de pelvis, con sangrado arterial o veno- so (más frecuente) de partes blandas y óseo (en estos últimos el 80% disminuyen con el cierre de cavidad pélvica). Debemos tener un alto índice de sospecha por el mecanismo lesional y la explora- ción física (dolor, equimosis en periné y escroto, deformidad en rotación y acortamiento de la ex- Enfermedades previas tremidad inferior). Actualmente no se recomien- dan maniobras para comprobar la estabilidad pél- Se puede dar una disminución de reservas cardio- vica, ya que son poco específicas y aumentan la pulmonares en pacientes con EPOC o cardiópatas. probabilidad de sangrado. Si se sospecha una fractura de pelvis, hay que “cerrar” (inmovilizar) la Fármacos y dispositivos pelvis y no retirar la inmovilización hasta realizar un diagnóstico radiológico15,16. Algunos medicamentos pueden contribuir a un descenso de la TA (antihipertensivos) o favorecer · Huesos largos / partes blandas. Las fracturas de la hemorragia (antiagregantes y anticoagulantes). fémur pueden producir pérdidas sanguíneas de La existencia de un marcapasos podría interferir hasta 1.500 ml17. en la FC. Shock cardiógenico Tiempo entre lesión y tratamiento Se produce por una alteración de la bomba car- Durante el tiempo que transcurre entre el acci- diaca intrínseca o extrínseca. dente y la primera asistencia, las lesiones siguen su evolución, de manera que un paciente con una Intrínseca. Se debe a un traumatismo cardiaco rotura de bazo atendido en los primeros minutos contuso tras un traumatismo torácico, con altera- tras el impacto probablemente estará aún estable ción de la contractilidad, arritmias (que da la sos- hemodinámicamente. pecha diagnóstica) y complicaciones mecánicas (rotura ventricular o valvular). La causa más frecuente de shock es la hemorra- gia (causa de mortalidad temprana en el trauma y Extrínseco. Tiene su origen en la imposibilidad de evitable), aunque existen otros tipos de shock que llenado del ventrículo izquierdo por aumento de también debemos considerar y pueden aparecer presión intratóracica o intrapericárdica. Las lesio- de manera conjunta en un mismo paciente: nes por este mecanismo incluyen el neumotórax a tensión y el taponamiento cardiaco. Shock hemorrágico Shock neurogénico Refleja una pérdida de sangre cuya estimación se basa en la clasificación de ATLS (tabla 3). Lo im- Se asocia al trauma raquimedular con lesiones portante es identificar la localización de la pérdi- cervicales o torácicas altas, desapareciendo la in- da, pudiendo tratarse de una hemorragia externa ervación simpática de los vasos y el corazón. Anu- (diagnóstico visual) y/o una hemorragia interna en lado el estímulo simpático, el resultado es una va- alguna (o varias) de las cuatro cavidades: sodilatación periférica (signos de hipovolemia relativa, piel caliente y rosada) y bradicardia (fac- · Pleural-torácica. Puede ocasionar un hemotórax tor de confusión). Un alto índice de sospecha es masivo (ver, auscultar y palpar) importante en este tipo de shock, ya que no se presenta de inicio, dificulta la valoración del shock · Peritoneal. En este caso, debemos pensar en hemorrágico (por presencia de bradicardia) y difi- una lesión de víscera maciza. Suele haber escasa culta la valoración del dolor al explorar la defensa sintomatología hasta un sangrado de 2.000-3.000 abdominal, pélvica o huesos largos. Ante un trau-
  • 11. MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO EN EL ÁMBITO PREHOSPITALARIO 47ma raquimedular con compromiso neurológico, loprioritario es descartar el sangrado, inmovilizar ytrasladar al paciente de forma precoz. Debemos trasladar al paciente crítico a un MANEJO DEL PACIENTE EN SHOCK centro útil que pueda dar solución a todos susEl objetivo de tratamiento es conseguir el aportede oxígeno a los tejidos, cambiando el metabolis- problemasmo anaeróbico a aeróbico, siguiendo para ello lassiguientes pautas:· Garantizar la permeabilidad de la VA y una co-rrecta ventilación en todo momento. · Hipotermia. Lo más importante es su preven- ción. La hipotermia produce una disfunción mio-· Controlar la hemorragia. Es la técnica más efi- cárdica, vasoconstricción, alteraciones electrolíti-caz para el manejo adecuado del shock. En caso cas y coagulopatía, contribuyendo a la tríada fatalde hemorragia externa, hay que proceder de for- (acidosis, hipotermia y coagulopatía), que aumen-ma escalonada y adecuando el método al lugar de ta considerablemente la mortalidad de estos pa-sangrado. Así podremos utilizar las siguientes téc- cientes. No debemos olvidar retirar la ropa húme-nicas: da y cubrir al paciente, calentar los habitáculos a una temperatura de 29ºC y calentar los fluidos y - Presión directa sobre el foco hemorrágico con hemoderivados. apósito estéril. - Elevación, si el foco está en una extremidad no · Reposición de volumen. Actualmente no hay so- fracturada. luciones capaces de transportar oxígeno (excepto - Presión en un punto proximal que comprime la la sangre). Por ello, en el ámbito prehospitalario arteria responsable (axilar, inguinal) hablamos de reposición de volumen (sin poder - Torniquete. aumentar el transporte de oxígeno a los tejidos). No se debe retrasar el transporte para iniciar laSi se trata de una hemorragia interna, la mayoría fluidoterapia en la escena del accidente18,19. Tam-de los pacientes necesitarán control quirúrgico poco debemos intentar normalizar las constantesy/o angiográfico, así como hemoderivados para vitales (¿qué constantes son normales para cadarestablecer el transporte de oxígeno. El abordaje paciente?)17 con una administración excesiva deinicial tendrá que ver con la localización de la he- fluidos. El exceso de fluidoterapia conlleva variosmorragia: peligros como son la generación de una coagulo- patía dilucional, el enmascaramiento del shock· En pleura-tórax, se debe realizar un tratamiento (con constantes normalizadas pero transporte deagresivo de la vía aérea y ventilación, valorando la oxígeno precario) y el fenómeno “pop the clot”,descompresión con tubo torácico en hemotórax con nuevo sangrado interno al “desprenderse elmasivo o con aguja en neumotórax a tensión. coágulo”. Se recomienda cada vez más una hipo- tensión permisiva con un limite máximo de TA sis-· En abdomen, procede el traslado del paciente a tólica de 90 mmHg (con pulso radial palpable) co-un centro útil de forma precoz. mo guía en reposición de fluidos en traumatismo cerrado sin afectación craneoencefálica20, 16.· En retroperitoneo-pelvis, hay que disminuir lahemorragia venosa, ósea y de partes blandas con La fluidoterapia se administra preferentemente acierre pélvico (tracción de extremidad con rota- través de una vía periférica de grueso calibre (ide-ción interna) mediante la aplicación de algún dis- almente nº 12-14). Sería razonable realizar dos in-positivo (sábana transversa, Ferno-Ked invertido, tentos antes de optar por una vía alternativa comocolchón de vacío o férulas comerciales de cierre la intraósea. Actualmente se encuentra en discu-pélvico). El cierre pélvico se mantendrá hasta la sión el inicio automático de fluidoterapia. Previa-obtención de una radiografía de pelvis que confir- mente, la tendencia era administrar 2.000 ml deme o descarte la lesión15. cristaloides en 10-15 minutos (ATLS, 1997)7. Se ha visto que esta administración vigorosa producía· En huesos largos, como el fémur, se requiere desprendimiento mecánico de coágulos (fenóme-una adecuada inmovilización (preferiblemente no pop the clot), hipotermia (sueros almacenadosmediante férulas de tracción). a temperatura ambiente) y la activación de una
  • 12. 48 BOLETÍN DE INFORMACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA DE NAVARRA respuesta inflamatoria sistémica. Sin embargo, la aportando o que no solamente sufre de shock he- corrección de cifras de TA no asegura una ade- morrágico. Los primeros habrán perdido más del cuada perfusión tisular, sobre todo si no se ha 40% de la volemia (clasificación grado IV) y reque- controlado el sangrado. Hoy en día, la tendencia rirán cirugía o embolización urgente con aporte de en el terreno prehospitalario es titular la fluidotera- hemoderivados. pia indistintamente en el traumatismo cerrado y mayormente en el traumatismo penetrante. Actualmente existe un consenso generalizado so- Existen diferentes fluidos que pueden ser utiliza- bre los siguientes aspectos: dos, aunque ninguno posee la capacidad de transporte de oxígeno. Se diferencian en la expan- · El transporte de pacientes en shock no debe re- sión de volumen, permanencia en el espacio intra- trasarse por obtener un acceso venoso. vascular y en los efectos adversos. · Los cristaloides son el fluido de primera elección. · Cristaloides/Ringer lactato. Es seguro y barato, pero solo permanece un 33% en el compartimento · Según la gravedad del shock, se debe titular con intravascular y se requieren grandes volúmenes. bolos de 500-1.000 ml de cristaloides calientes hasta recuperar el pulso radial. · Coloides. Permanecen más tiempo en el com- partimento intravascular y se requieren menores volúmenes. Hoy el más recomendado es HEA 6% (hidroxietil almidon, Voluven®). Dosis máxima dia- ria: 50 ml/kg. · Salino hipertónico 7,5%. Es particularmente be- D Valoración neurológica, Disability neficioso en caso de TCE. Mejora la perfusión dis- minuyendo el edema cerebral, la presión intracra- Debemos evaluar el nivel de conciencia del pa- neal, pero en lesiones vasculares puede aumentar ciente, las pupilas y signos de lateralización o fo- el sangrado por ósmosis. calidad grosera. La escala de coma de Glasgow (GCS) nos aporta información sobre la función · Transportador de oxígeno. Se trata de una hemo- cerebral y el pronóstico (tabla 4). Una puntuación globina artificial purificada de origen bovino entre 14-15 se correlaciona con un traumatismo HBOC-20121. craneoencefálico (TCE) leve; de 9-13, moderado y <8, TCE severo. · Soluciones con propiedades antiinflamatorias y solución de piruvato de Ringer (experimentales). Tabla 4. Escala de Coma de Glasgow (GCS) La pérdida sanguínea estimada puede comparar- se con la respuesta del paciente al volumen admi- nistrado. Pueden ocurrir tres situaciones: RESPUESTA PUNTUACIÓN Apertura ocular · El paciente mejora. Esto sugiere una pérdida de No apertura 1 hasta un 30% de la volemia y que el ritmo de infu- Apertura al estímulo doloroso 2 Apertura al estímulo verbal 3 sión de fluidos es mayor que la pérdida. Estos pa- Apertura espontánea 4 cientes pueden necesitar sangre más tarde. Respuesta verbal · El paciente inicialmente mejora pero luego se de- No respuesta verbal 1 teriora. En este caso, se incrementa el ritmo de Sonidos incomprensibles 2 Palabras inapropiadas 3 pérdida de sangre o aparece un nuevo foco de Paciente confuso 4 sangrado o una pérdida de hemostasis en el pun- Paciente orientado 5 to originario (fenómeno pop the clot). Esto último puede ocurrir por una excesiva fluidoterapia. La Respuesta motora mayoría de estos pacientes requieren cirugía y No respuesta motora 1 Extensión al estímulo doloroso 2 transfusiones de sangre. Flexión al estímulo doloroso 3 Retirada al estímulo doloroso 4 · El paciente no mejora. Esto significa que el pa- El paciente localiza el dolor 5 ciente pierde más sangre de lo que se le está El paciente obedece órdenes 6
  • 13. MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO EN EL ÁMBITO PREHOSPITALARIO 49Es conveniente realizar la evaluación neurológica necesario reducir el retraso prehospitalario dentrocada 5 minutos para detectar cambios en el nivel del periodo crítico para aumentar las probabilida-de conciencia. Recordemos que un GCS de <9 es des de supervivencia del paciente politraumatiza-indicación de intubación endotraqueal y que un do. Una vez que se determina que el paciente esbajo nivel de conciencia puede deberse a proble- crítico, se realiza un traslado precoz al centro sa-mas de oxigenación cerebral, de ventilación y de nitario útil más cercano. El que haya que cogerperfusión, lesiones del sistema nervioso central, una vía intravenosa en escena no debe retrasar elintoxicación por drogas o alcohol, o problemas traslado del paciente y puede realizarse una vezmetabólicos (hipoglucemia, convulsiones). de camino al hospital.Así mismo, es importante evaluar el tamaño y re- Idealmente, las actuaciones sobre el terreno noactividad de las pupilas a la luz y la acomodación. deben durar más de 10 minutos. En zonas ruralesUna pupila dilatada unilateralmente o fija y dilata- lejanas los profesionales sanitarios que acuden ada de forma bilateral nos puede indicar herniación lugar del accidente con múltiples victimas tendráncerebral y requiere una intervención precoz para que realizar un triaje, solicitar más recursos enreducir la presión intracraneal (PIC). La presencia función de los acontecimientos y la gravedad dede pupilas anisocóricas en un paciente conscien- los implicados. Una vez que se determina la gra-te no es indicador de incremento de PIC. vedad del paciente y se solicitan más recursos pa- ra un traslado, se puede completar la evolución secundaria y aplicar las primeras medidas tera- péuticas mientras se espera a la llegada de la am- E Desnudar al paciente y control de bulancia o el helicóptero para realizar el traslado a un centro hospitalario. Hay una serie de medidas que pueden agilizar la transferencia del paciente temperatura corporal, Exposure desde el lugar donde se realiza los primeros auxi- lios hasta la llegada al centro útil. Entre estas ac-Se retira toda la ropa del paciente para detectar tuaciones, podemos destacar la reevaluación delmás lesiones. Una vez realizado, se debe cubrir al paciente (para detectar cambios en el nivel depaciente de nuevo y conservar el calor corporal conciencia, en su situación clínica o en los signoscon ropa o material adecuado para evitar la hipo- vitales), la administración de fluidoterapia o la in-termia. movilización de las fracturas. El traslado puede realizarse desde la escena del accidente, desde el centro de salud o, incluso,¿LA PACIENTE SE ENCUENTRA EN ESTADO desde un hospital donde no se puede ofrecer unCRÍTICO? ¿DEBEMOS TRASLADARLE CON tratamiento definitivo. El traslado es, a menudo,URGENCIA? ¿QUÉ INTERVENCIONES SE DEBEN un punto débil de la atención, donde se puede ba-APLICAR EN LA ESCENA? jar la guardia. Por eso, durante el transporte se debe realizar una re-evaluación del paciente, seLa evaluación primaria se realiza habitualmente en completará la evaluación secundaria y se aplica-la escena (salvo que haya peligro inminente para rán las medidas terapéuticas dependiendo dellos rescatadores), pero las intervenciones sobre la tiempo de traslado.escena deben ser muy limitadas. Durante la reali-zación y al terminar la evaluación primaria, se vanponiendo en marcha medidas de reanimación pri-maria como pueden ser la apertura de la VA, la ad- SI LA PACIENTE NO SE ENCUENTRA ENministración de oxígeno a concentraciones altas SITUACIÓN CRÍTICA… ¿CÓMO DEBEMOS(FiO2 ≥ 0,85), apoyo ventilatorio con un dispositivo PROCEDER?BVM, compresión de hemorragias externas y re-posición de volumen. En circunstancias de riesgo Valoracion secundariavital, como un neumotórax a tensión, sería necesa-rio actuar in situ para descomprimir el tórax y evitar Anamnesis y exploración física dirigidasla muerte precoz. En el paciente no crítico se pue-de completar la inmovilización de fracturas aisla- El profesional de la asistencia prehospitalaria debedas, cura de tejidos blandos y analgésicos, etc. completar la valoración inicial, identificar las lesio- nes potencialmente mortales e iniciar su trata-Sin embargo, la mayoría de las lesiones vitales ne- miento, valorar la eficacia del mismo y, posterior-cesitarán cuidados hospitalarios y, por tanto, es mente, realizar la valoración secundaria.
  • 14. 50 BOLETÍN DE INFORMACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA DE NAVARRA Su objetivo es identificar problemas sin riesgo vi- sensitiva identificada en la exploración física22,23. tal, usando el método de “observar, escuchar y También indicaremos la inmovilización de la co- sentir” en todas las regiones corporales desde la lumna vertebral si el mecanismo de lesión es pre- cabeza hasta los pies. La valoración secundaria ocupante, si tiene signos de intoxicación por alco- se resume en la tabla 5. hol o drogas, si sufre una lesión que origine distracción (por dolor o por hemorragia copiosa) o si no es posible la comunicación con el paciente (por la edad o porque hable otra lengua). En cual- ¿A DÓNDE TRASLADO A LA PACIENTE? ¿CÓMO quier caso, el profesional de la asistencia prehos- SE DEBE INMOVILIZAR? pitalaria debe aplicar un juicio clínico adecuado y, en caso de duda, inmovilizar al paciente. Inmovilización vertebral según esté indicada Una vez se accede al paciente traumatizado, se Traslado debe realizar una estabilización de la columna cervical. La razón de esta estabilización estriba en En pacientes en estado crítico, el comienzo del evitar, si no se ha producido ya, la lesión medular. traslado es el aspecto más importante del trata- Alinearemos la columna cervical sin tracción y miento definitivo sobre el terreno. Ninguna técnica mantendremos esta estabilización manual hasta que se pueda realizar debe retrasar el comienzo que un dispositivo nos sustituya. del traslado del paciente crítico, pudiéndose apli- car las mismas estando ya en ruta. La colocación del collarín cervical, no exime de mantener la estabilización manualmente. Recor- El traslado de estos pacientes debe realizarse al demos que el collarín limita la flexo-extensión y centro útil, es decir, aquel que pueda dar solución los movimientos laterales pero ni mucho menos al a todos los problemas que el accidente haya ge- 100%. El collarín no debe interferir con la capaci- nerado en el paciente. No siempre el centro útil es dad del paciente de abrir la boca ni con la función el más cercano al lugar del siniestro. La existencia respiratoria13. de servicios de neurocirugía, cirugía vascular, ci- rugía torácica, cirugía cardiaca, etc., se antojan, Las maniobras de extricación deben realizarse en muchas ocasiones, fundamentales para poder con el collarín cervical colocado y realizando la resolver el problema del paciente politraumatiza- estabilización manual. Una vez el herido esté so- do. Por ello, se debe trasladar al paciente a un bre una tabla larga y se le coloque un dispositivo centro que disponga de dichas especialidades. El complementario como la Dama de Elche, podre- profesional de la asistencia prehospitalaria debe mos dejar de realizar dicha estabilización. Hay manejar los rangos de tiempo junto con el estado que recordar que la inmovilización cervical debe del paciente. Puede ocurrir que un paciente sea complementarse siempre con la inmovilización trasladado a un centro comarcal que cuente sólo vertebral completa, que consiste en inmovilizar con cirugía general para solucionar una hemorra- desde la cabeza hasta la pelvis sobre dicha tabla gia que podría resultar mortal en pocos minutos. larga. Una vez solucionada se valorará un traslado se- cundario al centro terciario que pueda cubrir to- La estabilización de la columna cervical debe ocu- das las necesidades de ese paciente. par, en todo momento, a uno de los miembros del equipo. Por ello, ni el médico ni la enfermera de- Durante el traslado, tras la valoración primaria y la ben ser los que la realicen. El ATA (Asistente Téc- asistencia inicial, debe continuarse con la monito- nico de Ambulancias), debe encargarse de este rización del paciente, la reevaluación de las cons- cometido, dejando así libres al resto del equipo tantes vitales y repetir la valoración primaria varias para realizar otras tareas. veces durante el traslado o ante cualquier cambio clínico. Dicha reevaluación del ABCDE permitirá, En las víctimas de un traumatismo penetrante, la además de detectar trastornos que pueden haber inmovilización cervical se debe realizar si el pa- pasado desapercibidos, objetivar cualquier cam- ciente tiene síntomas neurológicos o se observa bio relevante en el estado del paciente y así reali- una deficiencia motora o sensitiva en la explora- zar las técnicas necesarias para subsanarlo. ción física. En un traumatismo cerrado, procede la inmovilización vertebral si el paciente presenta un Dos aspectos fundamentales en el tratamiento y nivel de conciencia alterado (GCS<15), síntomas traslado de los pacientes politraumatizados, de- neurológicos, dolor a la espinopalpación, una al- ben ser el tratamiento del dolor y apoyo psicológi- teración anatómica o una deficiencia motora o co. El poco manejo que se tiene con los derivados
  • 15. MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO EN EL ÁMBITO PREHOSPITALARIO 51Tabla 5. Valoración secundaria.Área anatómica Signos de sospecha NotasCabeza Valorar cuero cabelludo, heridas abietas, Signos de fractura de base de craneo: Tempranos sangrado, hundimientos óseos. Palpación (hemotimpano, otolicuorrea, rinolicuorrea, hemo- cuidadosa de rebordes óseos. rragia conjuntival) y tardíos (ojos de mapache, he- matoma retroauricular o signo de Battle).Cuello Dolor, crepitación, deformidad y equimosis, Mantener la columna alineada en posición neutra. enfisema en cuello. Ingurgitación yugular. Sospechar neumotórax si enfisema subcutáneo. Auscultar carótidas por posibles soplos (posible Si ingurgitación yugular y desviación traqueal, disección). Heridas abiertas o penetrantes (sospechar NTAT o taponamiento cardiaco)Columna Equimosis, dolor, crepitación. Auscultar la parte posterior del tórax. Para valorar Parálisis, parestesias, tono rectal. la columna, girar de lado al paciente en bloque.Toráx Dolor, heridas abiertas, erosiones, deformidad y Neumotórax abierto. movimientos anormales o asimétricos de la pared Neumotórax a tensión. torácica, crepitación ósea y/o enfisema Taponamiento cardiaco. subcutáneo. Lesiones por cinturón. Hemotórax. Auscultar parte anterior y lateral del tórax.Abdomen Hematomas. Distensión, erosiones y equimosis. Signo del cinturón de seguridad: sospecha de le- Defensa abdominal a la palpación: escasa siones duodenales y fractura de vértebras lumba- sensibilidad y especificidad. res. (Fractura de Chance). La auscultación del ab- domen no aporta información valiosa para la eva- luación del paciente.Pelvis Signos sugestivos de fractura de pelvis: dolor, Hematoma en expansión. Si se sospecha fractura distensión abdomino-pélvica e inestabilidad; de pelvis, no realizar palpación: inmovilizar y espe- hemorragia en meato uretral, hematoma escrotal, rar hasta confirmar o descartar la misma por radio- deformidades de extremidad con rotación externa logía. y acortamiento, palpación de fragmentos óseos en vagina o recto. Próstata ascendidaExtremidades Palidez, pulsos, debilidad o parálisis, sensibilidad. Repetir la exploración y comprobar pulso, etc., después de cualquier maniobra o inmovilización del miembro.Exploración neurológica Escala de Coma de Glasgow. Si hay focalidad, sospechar una lesión raquimedu- Pupilas (tamaño, simetría y respuesta a la luz). lar y realizar empaquetamiento correcto y trasla- Evaluación sensitivo-motora (dermatomos- do. miotomos).Anamnesis (AMPLE) Alergias. Constantes vitales:Constantes vitales Medicamentos: fármacos que tome en la la tensión arterial, frecuencia cardiaca y respirato- actualidad. ria, Sat02, color, temperatura, GCS con reevalua- Antecedentes Personales médico-quirúrgicos: ciones cada 5-10’ y en menor intervalos si se obje- EPOC, ICC ( disminución de reserva tivan cambios. cardiorrespiratoria). Última ingesta (Last meal). Evento: datos relacionados con el suceso.
  • 16. 52 BOLETÍN DE INFORMACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA DE NAVARRA opiáceos y el temor a que puedan empeorar la que la atención del traumatismo grave en Europa función respiratoria o hemodinámica del paciente, es más multidisciplinario, implicando a diferentes limitan su uso en estos pacientes. Algunos fárma- profesionales desde la atención primaria, unidades cos como el tramadol24, el fentanilo o el cloruro móviles a nivel prehospitalario, profesionales en mórfico, administrados de forma intravenosa y a urgencias, anestesiología, medicina intensiva, ci- dosis progresivas (por ejemplo, de 2 mg en 2 mg rugía torácica, cirugía general y traumatología. Por hasta 10-15mg de cloruro mórfico), van a producir lo tanto, se aboga por una colaboración por parte un alivio del dolor con total seguridad, haciendo de todos los implicados en la elaboración de una que el traslado para la víctima sea mucho más metodología en el manejo. Desde el año 2006, la llevadero25. European Resuscitation Council (ERC), en colabo- ración con otras sociedades científicas europeas, Una atención profesional, junto con una comuni- ha comenzado el European Trauma Course que in- cación mantenida con el accidentado, transmite tenta suplir las deficiencias expuestas28. Aun está confianza y seguridad y permite la colaboración por valorar el impacto del curso a nivel europeo. del paciente lesionado y sus familiares. De lo que no hay duda, es que una atención siste- Por último, es imprescindible señalar la importan- matizada, precoz y rápida a nivel prehospitalario cia de la comunicación con el centro receptor. El es fundamental en el manejo del paciente politrau- profesional de la asistencia prehospitalaria debe matizado, ya que determina, en gran medida, su informar al centro receptor, en cuanto sea posible, supervivencia. tanto de la hora prevista de llegada como del esta- do del paciente. Es fundamental que el equipo hospitalario esté preparado para recibir a un pa- ciente crítico. Conclusiones Una vez en el hospital, se debe transferir al pa- ciente tanto verbalmente como por escrito. El in- La atención al paciente politraumatizado forme de la atención prehospitalaria es muy im- debe guiarse por unos principios, entre los portante para trasmitir el mecanismo lesional y un cuales se incluyen: conocimiento completo de los sucesos y de los tiempos, las medidas terapéuticas aplicadas y la El conjunto de actuaciones en el periodo respuesta a las mismas. Además, el informe per- crítico es un factor determinante en la mite un control de calidad del sistema prehospita- supervivencia a corto y largo plazo, y en la lario y sirve como registro legal de lo que se ha re- morbilidad posterior. El tiempo perdido alizado. Conviene recordar que “si no está en el consume vidas. informe, es como si no se hubiera hecho”. Debemos establecer prioridades en el manejo. La vida prevalece sobre la Nota final funcionalidad y ésta sobre la estética. La introducción de los cursos Advanced Trauma El objetivo de la valoración primaria es Life Support (ATLS) ha sido un marco de referen- detectar y tratar las lesiones que amenazan cia en la atención del paciente politraumatizado7. la vida del paciente. Los principios empleados incluyen el tratamiento El tratamiento del paciente crítico es, casi de las lesiones que amenazan la vida y la aplica- siempre, hospitalario y no se debe retrasar ción de medidas terapéuticas al detectar proble- su traslado a un centro útil. mas en la evolución, sin tener un diagnóstico defi- nitivo. El ATLS ha sido dirigido principalmente por La ausencia de un diagnóstico definitivo no Facultades de Cirugía y los cursos se han imparti- debe impedir la aplicación de medidas do por todo el mundo. Gran parte de la sistemáti- terapéuticas. ca descrita en este artículo se basa en los princi- pios y la metodología del ATLS. El sufrimiento psíquico y el dolor no deben ser desatendidos. Sin embargo, en los últimos años, se ha cuestiona- do la adaptabilidad de la metodología del ATLS a En todo el manejo, se debe tener en cuenta la estructura sanitaria en países europeos y el resto el principio de primum non nocere. del mundo, salvo los EEUU26,27. Los críticos opinan
  • 17. MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO EN EL ÁMBITO PREHOSPITALARIO 53Bibliografía 1. Informe sobre la salud en el mundo 2001. Salud 15. Lee C and Potter K. The prehospital managementmental: nuevos conocimientos, nuevas esperanzas. Gi- of pelvis fractures. Emerg Med J 2007;24:130-133.nebra, Organización Mundial de la Salud, 2001. 16. Sukumaran S, Henry J, Beard D et al. Prehospital 2. Prada C, Prada R, del Río MC, Alvarez FJ. Acciden- trauma management: a national study of paramedic ac-tes de Tráfico en la población española. Med Clin (Bar) tivities Emerg Med J 2005;22:60-63.1995;11;105(16):601- 4. 17. Lee C and Potter K. Prehospital management of 3. Trunkey DD. Trauma. Sci Am 1983;249:28-35. lower limb fractures. Emerg Med J 2005;22:660-663. 4. Lerner EB, Moscati RM. The golden Hour: scientific 18. Revell M, Porter K and Greaves I. Fluid resuscita-fact or medical urban legend? Acad Emerg Med tion in prehospital trauma care: a consensus view2001;8(7):758-760. Emerg Med J 2002;19:494-498. 5. Claudon L. Influence on grip of knife handle surface 19. Bickell WH, Wall MJ, Pepe PE, Martin RR, Gingercharacteristics and wearing protective gloves. Appl Er- VF, Allen MK et al. Immediate versus delayed fluid re-gon 2006;37(6):729-35. suscitation for hypotensive patientes with penetrating 6. American College of Surgeons. Advanced Trauma torso injuries N Eng J Med 1994;331(17):1105-9.Life Support Program for doctors. 7Th Ed. Chicago: 20. Salomone JP, Ustin JS, McSwain NE and Feli-American College of Surgeons; 2007. ciano DV. Opinions of trauma practitioners regarding 7. Prehospital Trauma life Support Comittee of the prehospital interventions for critically injured patients.Nacional Association of Emergency Medical Techni- Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Carecians in collaboration with The Committee on Trauma of 2005;58(3):509-517.the American College of Surgeons. PHTLS Soporte vital 21. Cohnheim RL and Haras BA Haemoglobin thera-Básico y Avanzado en el trauma prehospitalario. 6ª Ed. peutics in hemorrhagic shock. Current Opinion in Criti-Madrid: Elselvier Mosby; 2008. cal Care 1998;4:442-446. 8. Bierge Ruiz A, Siles Suarez L. Revisión. Manejo 22. Chan D, Goldberg R, Tascone A, Harmon S andprehospitalario de la via aérea en el paciente politrau- Chan L. The effect of spinal inmobilization on healthymatizado. Emergencias 1999;11:47-53. volunteers. Ann Emerg Med 1994;23(1):48-51. 9. European Resuscitation Council. Airway manage- 23. Ross SE, O´Malley KF, De Long WG, Born CT andment. In: European Resuscitation Council. Advanced Schwab CW. Clinical predictors of unstable cervicalLife Support. 5th Edition. London: Resuscitation Coun- spine injury in multiply injured patients. Injury 1992;cil (UK); 2006. p. 41. 23(5):317-9. 10. Drug-Assisted Intubation in the pre-hospital set- 24. Vergnion M, Degesves S, Garcet L and Magot-ting. Ann Emerg Med 2005;46(2):214. teaux V. Tramadol, an alternative to morphine for treat- 11. Grmec S, Mally S. Pre-hospital determination of ing posttraumatic pain in the prehospital setting. Anesthtracheal tube placement in severe head injury Emerg Analg 2001;92(6);1543-1546.Med J 2004;21;518-520. 25. Alonso-Serra HM and Wesley K. Prehospital pain 12. Bamgbade O, Macnab W and Khalaf W. Evalua- management. Prehosp Emerg Care 2003;7(4):482-8.tion of the i-gel in 300 patients. Eur J Anaesthesiol. 2008 26. McKeown D. Should the UK develop and run itsJun 6:1-2 (Epub, doi:10.1017/S0265021508004511). own advanced trauma course? (Ed). Emerg Med J 13. Dinsmore J, Maxwell W and Ickeringill M. Early ex- 2005;22:2-3.perience with the iGEL. Resuscitation 2007;74(3): 574 - 27. Southern D and Sen A. Training for Trauma (Ed).575. Anaesthesia 2007;62(9):865-867. 14. Eckstein M and Suyehera S. Needle thoracosto- 28. Nolan J. Training in trauma care moves on the Eu-my in the prehospital setting. Prehosp Emerg Care ropean Trauma Course. Resuscitation 2007;74(1):7-12.1998;2(2):132-5.
  • 18. ISSN COMITÉ DE REDACCIÓN1138-1043 PresidentaDEPÓSITO LEGAL Isabel Martín MontanerNA-1263/1997 Vocales Cristina Agudo PascualINFORMACIÓN Y SUSCRIPCIONES Mª José Ariz ArnedoServicio Navarro de Salud / Osasunbidea Jesús Berjón ReyeroPlaza de la Paz, s/n José Ignacio Elejalde Guerra31002 Pamplona Idoia Gaminde IndaT 848429047 Maite Hermoso de MendozaF 848429010 Rodolfo Montoya BarquetE-mail Lourdes Muruzábal Sitgesfarmacia.atprimaria@cfnavarra.es Mercedes Noceda Urarte Javier Lafita Tejedor Cristina Ibarrola Guillén Coordinador Juan Erviti LópezWEBhttp://www.cfnavarra.es/WebGN/SOU/publicac/BJ/sumario.htm