Manejo de arritmias taquicardias y bradicardias en urgencias

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  • No fue hasta el inicio de la electrocardiografía moderna que se empezaron a hacer estudios acerca de la función eléctrica cardíaca. Los trabajos de August Desir Waller (1856-1922) y la construccion del galvanómetro de cuerda de Willem Einthoven (1860-1927) en 1.901, permitió el registro de alta fidelidad del electrocardiograma en la superficie del cuerpo y revolucionaron el estudio de las arritmias y el desarrollo de la cardiología como especialidad y de la electrocardiografía.
  • Los componentes del electrocardiograma, pudieron ser entendidos, al comparar las mediciones de los potencias de acción transmembrana con los registros realizados sobre la superficie cardiaca. Los primeros potenciales de acción fueron medidos en 1949 por Coraboeuf y Weidmann. No fue si no hasta 1962 que Dower demostró ésta relación .

    Gracias a el estudio del EKG se describieron las primeras alteraciones del ritmo cardiaco: * James Mackenzie y Arthur Cushny: la Fibrilación Auricular * Wolf, Parkinson y White: plantearon la teoría de la función neurocardiaca Posteriormente se descubrió el sistema de Purkinje y los mecanismos de conducción eléctrica cardiaca
  • Los componentes del electrocardiograma, pudieron ser entendidos, al comparar las mediciones de los potencias de acción transmembrana con los registros realizados sobre la superficie cardiaca. Los primeros potenciales de acción fueron medidos en 1949 por Coraboeuf y Weidmann. No fue si no hasta 1962 que Dower demostró ésta relación .

    Gracias a el estudio del EKG se describieron las primeras alteraciones del ritmo cardiaco: * James Mackenzie y Arthur Cushny: la Fibrilación Auricular * Wolf, Parkinson y White: plantearon la teoría de la función neurocardiaca Posteriormente se descubrió el sistema de Purkinje y los mecanismos de conducción eléctrica cardiaca
  • Manejo de arritmias taquicardias y bradicardias en urgencias

    1. 1. Los antiguos egipcios, chinos y griegos se acreditan la medición y caracterización de los pulsos periféricos y su relación con la enfermedad.
    2. 2. El trabajo de Claudius Galenus (129-199) asoció el pulso con la función cardiaca e inspiró a William Harvey (1578 - 1657) en la primera descripción del sistema circulatorio y posterior función cardiaca
    3. 3. Construcción del galvanómetro de cuerda de Willem Einthoven (1860-1927) en 1.901
    4. 4. Gracias a el estudio del EKG se describieron las primeras alteraciones del ritmo cardiaco: James Mackenzie y Arthur Cushny: la Fibrilación Auricular
    5. 5. Wolf, Parkinson y White: Teoría de la función neurocardiaca
    6. 6. Johannes Evangeliste Purkinje Karel Frederik Wenckebach Sistema de conducción cardiaco
    7. 7. NS NAV CHH RD RI
    8. 8. Frecuencia normal: 60 – 100 Lpm Taquicardia: > 100 Lpm Bradicardia: < 60 Lpm * Supraventricular * Ventricular * Disfunción de Marcapasos naturales * Bloqueos: en el NAV
    9. 9. Enfoque ABCD Definir prioridades Tomar EKG Dar O2 suplementario (*) Canalizar 2 venas Tomar muestras (*) Aproximación de paciente agudo:
    10. 10. Arritmia Inestable o Sintomática ? Sintomática: la arritmia causa síntomas como palpitaciones, mareo o disnea pero su vida no está en inminente peligro 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 7.3: Management of Symptomatic Bradycardia and Tachycardia. Circulation. 2005;112:IV-67-IV-77 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science. Part 8: Adult Advanced Cardiovascular Life Support. Circulation. 2010;122:S729-S767
    11. 11. Arritmia Inestable o Sintomática ? Inestable: hay compromiso orgánico o posibilidad de paro cardiaco inminente y requiere intervención inmediata 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 7.3: Management of Symptomatic Bradycardia and Tachycardia. Circulation. 2005;112:IV-67-IV-77 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science. Part 8: Adult Advanced Cardiovascular Life Support. Circulation. 2010;122:S729-S767
    12. 12. Criterios de inestabilidad en arritmias • Alteración del estado mental • Dolor torácico isquémico • Falla cardiaca aguda: - Edema pulmonar - Hipotensión o - Signos de shock: * Hipoperfusión * Indice de shock A pesar de una adecuada permeabilidad de la vía aérea y la oxigenación
    13. 13. Con el EKG debe pensar y definir: * Que ritmo es ? * Si es rápido o lento ? * Cual sería el tratamiento más adecuado ?
    14. 14. Estrategia de análisis del EKG en arritmias (Tenga en mente que es lo normal) Hay QRS normal ? Hay onda P normal ? Hay intervalo PR normal ? Cómo está la frecuencia ? Quintero L. Reanimación cerebrocardiopulmonar: Asuntos críticos. Ed. Salamandra, 2005
    15. 15. Ejercicios de lectura del EKG (Tenga en mente que es lo normal) Hay QRS normal ? Hay onda P normal ? Hay intervalo PR normal ? Cómo está la frecuencia ?
    16. 16. Ejercicios de lectura del EKG (Tenga en mente que es lo normal) Hay QRS normal ? Hay onda P normal ? Hay intervalo PR normal ? Cómo está la frecuencia ?
    17. 17. Ejercicios de lectura del EKG (Tenga en mente que es lo normal) Hay QRS normal ? Hay onda P normal ? Hay intervalo PR normal ? Cómo está la frecuencia ?
    18. 18. Ejercicios de lectura del EKG (Tenga en mente que es lo normal) Hay QRS normal ? Hay onda P normal ? Hay intervalo PR normal ? Cómo está la frecuencia ?
    19. 19. Ejercicios de lectura del EKG (Tenga en mente que es lo normal) Hay QRS normal ? Hay onda P normal ? Hay intervalo PR normal ? Cómo está la frecuencia ?
    20. 20. Ejercicios de lectura del EKG (Tenga en mente que es lo normal) Hay QRS normal ? Hay onda P normal ? Hay intervalo PR normal ? Cómo está la frecuencia ?
    21. 21. Ejercicios de lectura del EKG (Tenga en mente que es lo normal) Hay QRS normal ? Hay onda P normal ? Hay intervalo PR normal ? Cómo está la frecuencia ?
    22. 22. Ejercicios de lectura del EKG (Tenga en mente que es lo normal) Hay QRS normal ? Hay onda P normal ? Hay intervalo PR normal ? Cómo está la frecuencia ?
    23. 23. Ejercicios de lectura del EKG (Tenga en mente que es lo normal) Hay QRS normal ? Hay onda P normal ? Hay intervalo PR normal ? Cómo está la frecuencia ?
    24. 24. Ejercicios de lectura del EKG (Tenga en mente que es lo normal) Hay QRS normal ? Hay onda P normal ? Hay intervalo PR normal ? Cómo está la frecuencia ?
    25. 25. Ejercicios de lectura del EKG (Tenga en mente que es lo normal) Hay QRS normal ? Hay onda P normal ? Hay intervalo PR normal ? Cómo está la frecuencia ?
    26. 26. Ejercicios de lectura del EKG (Tenga en mente que es lo normal) Hay QRS normal ? Hay onda P normal ? Hay intervalo PR normal ? Cómo está la frecuencia ?
    27. 27. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 7.3: Management of Symptomatic Bradycardia and Tachycardia. Circulation. 2005;112:IV-67-IV-77 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science. Part 8: Adult Advanced Cardiovascular Life Support. Circulation. 2010;122:S729-S767 Debe diferenciarse entre una bradicardia fisiológica y una bradicardia inadecuada para el estado clínico Valor de Bradicardia para las guías: 50 Lpm Determine causa y estabilidad de la bradicardia Defina si hay bloqueos Inicie tratamiento
    28. 28. Enfoque ABCD Definir estabilidad Tomar EKG Dar O2 suplementario (*) Canalizar 2 venas Tomar muestras (*) Aproximación de paciente agudo:
    29. 29. Caso 1. Masculino, 70 años. 3 horas de mareo intenso, presíncopes y nauseas. AP: HTA, DLP, Enf. Coronaria CCS 1
    30. 30. Caso 2. Masculino, 76 años. 1 Semana de síntomas respiratorios, gran deterioro en la última hora. AP: HTA y EPOC Gold 3. Ingresa febril, FR: 36, somnoliento con retracciones y tirajes
    31. 31. Se clasifican como supraventriculares cuando el impulso eléctrico se origina por encima del tejido del Has de His: - Nodo sinusal - Aurículas - Nodo AV - Has de His Ventriculares cuando se origina por debajo de éste último
    32. 32. SupraVentriculares Usualmente son Taquicardias de complejos estrechos QRS < 120 ms El ventrículo se activa a través del sistema His- Purkinje Aunque hay ciertos casos con QRS ancho !
    33. 33. Mecanismo de generación: Re-Entrada
    34. 34. Taquicardias SupraVentriculares Originadas en la aurícula o tejido sinoatrial • Taquicardia Sinusal • Fibrilación Auricular • Flutter atrial • Taquicardia Atrial Originadas en el tejido de la unión * Taquicardia por Re-Entrada AV * Taquicardia por Re-Entrada IntraNodal
    35. 35. Taquicardias SupraVentriculares Irregular Fibrilación Auricular Taquicardia Atrial o Flutter con conducción AV variable Taquicardia Atrial Multifocal Regular Flutter Atrial Taquicardia Atrial Taquicardia por Re-Entrada AV Taquicardia por Re-Entrada IntraNodal Taquicardia reciproca de la unión AV permanente
    36. 36. Taquicardia sinusal y arritmia sinusal Taquicardia sinusal: Ritmo sinusal con aumento de la frecuencia cardíaca superior a 100 latidos por minuto. Usualmente 220 – la edad del paciente es la FC máxima sinusal. Arritmia sinusal: Es una variación del ritmo normal y se debe a un aumento del tono vagal, casi siempre asociada con el ciclo respiratorio, que se caracteriza por un aumento de la frecuencia al final de la inspiración y una disminución al final de la espiración
    37. 37. Características electrocardiográficas: • Todas las P preceden QRS y son de igual morfología. • Segmento PR normal. • Ciclos sucesivos con determinada frecuencia y otros ciclos con otra, todos dentro de los límites normales.
    38. 38. Etiología * Fisiológicas: ejercicio, ansiedad, dolor * Patológicas: fiebre, anemia, hipovolemia, hipoxia, Taquicardia Sinusal Inapropiada * Endocrinas: tirotoxicosis, feocromocitoma * Farmacológicas: salbutamol, cafeína, alcohol Tratamiento Eliminar la causa que origina la arritmia
    39. 39. Fibrilación Auricular * Es la arritmia SV mas común. * Es la presentación de actividad eléctrica auricular rápida, irregular y desorganizada, a través de un mecanismo de micro-reentrada que se traduce en ausencia de ondas P que aparece como ondas finas de fibrilación (ondas f) con una frecuencia de 350 a 600 latidos por minuto. * Es generada por múltiples circuitos de re-entrada alrededor de la auricula. * La respuesta ventricular es variable e impredescible.
    40. 40. Características electrocardiográficas: • Ausencia de ondas P que se sustituyen por ondas f con frecuencia de 350 a 600 latidos por minuto. • Intervalo RR irregular. • Morfología de complejos QRS normal (excepto en presencia de bloqueos de rama).
    41. 41. Etiología: * Cardiopatía isquémica * Cardiopatía hipertensiva * Enf. Reumática cardíaca * Tirotoxicosis * Alcohol (abuso y dependencia) * Cardiomiopatías * Sx de seno enfermo * Posterior a cirugía cardíaca * Enf. Pulmonares crónicas
    42. 42. Flutter o Aleteo Auricular * Es la segunda taquiarritmia SV mas común * Resulta de un circuito de macro re-entrada alrededor de la valvula tricuspidea en la auricula derecha * Es un ritmo organizado, regular con una frecuencia auriuclar entre 280 y 300 y una conducción AV 2:1 (4:1) lo cual genera una frecuencia ventricular de 140 a 150
    43. 43. La onda de flutter puede circular en contra de las manecillas del reloj alrededor del anillo tricuspídeo en el plano frontal generando un Flutter típico o en el sentido de las manecillas del reloj generando un Flutter Atípico Características electrocardiográficas: • Presencia de ondas F como dientes de sierra. • Frecuencia de 250 a 350 latidos con grado de conducción a ventrículos variable (1:1, 2 :1, 3:1, 4:1).
    44. 44. Hagamos el análisis … Hay QRS normal ? Hay onda P normal ? Hay intervalo PR normal ? Cómo está la frecuencia ?
    45. 45. Fibrilación Auricular / Flutter Atrial El enfoque y manejo de éstas 2 arritmias se discutirá por aparte dado que deben tomarse en cuenta muchas consideraciones especiales dado su carácter crónico y la posibilidad de provocar cardioembolias.
    46. 46. Taquicardia Atrial - Regular (excepto si hay algún grado de bloqueo AV) - Microcircuitos de reentrada o focos de automatismo en el tejido auricular - Pueden ocurrir en episodios cortos y explosivos - Presentan el fenómeno de calentamiento (aceleración inicial antes de estabilizarse) Tipos - Benigna - Incesante ectópica - Multifocal - Taquicardia Atrial con bloqueo (Toxicidad de digoxina)
    47. 47. Características electrocardiográficas: - Frecuencias entre 150 - 250 - P de morfología anormal - Las ondas P se presentan en la segunda mitad del ciclo (RP largo / PR corto) -Regular (salvo por el fenómeno de calentamiento) * P positivas o bifásicas en V1 = origen en AI * P negativas en V1 = origen en AD
    48. 48. TA con conducción variable 2:1 y 3:1
    49. 49. Taquicardia Atrial Multifocal - Se presenta en pacientes mayores (> 70 años) - Se asocia a comorbilidades pulmonares o cardiacas - 55% de los pacientes evoluciona a FA o Flutter - Existen múltiples circuitos en la aurícula por aumento del automatismo
    50. 50. Criterios electrocardiográficos: - Ondas P discreta de al menos 3 morfologías diferentes - Frecuencia auricular > 100 - Las ondas P están separadas por intervalos isoelectricos - Los intervalos P-P, la duracion del PR y el RR son irregulares
    51. 51. Requisitos para circuito de re-entrada: - 2 vias - Diferentes velocidades de conduccion y periodo refractario (alfa: conduccion lenta, recuperacion rápida y beta: conduccion rápida y recuperacion lenta) - Desarrollo de bloqueo unidireccional en una de las vías - Conducción lenta en una de las vías que permite la recuperación de la excitabilidad del frente de onda Taquicardia por Re-Entrada Nodal
    52. 52. Clasificación: * Típica o lenta-rápida: - 90 % de las TRN - Los impulsos viajan lentamente por la vía beta y regresan rápidamente por la vía alfaretrógrada * Atípica: - 10% de los casos - Rápida-lenta: - Lenta-lenta - Rápida-rápida
    53. 53. Criterios electrocardiográficos: Típica - Frecuencia de 120 a 220 - Onda P escondida o fusionada con el QRS, usualmente ligeramente antes (RP corto) - Ondas P invertidas en DI, II, III y aVF
    54. 54. Hagamos el análisis … Hay QRS normal ? Hay onda P normal ? Hay intervalo PR normal ? Cómo está la frecuencia ?
    55. 55. Criterios electrocardiográficos: Atípica - Inicio y terminación súbita. - Frecuencia cardíaca entre 150 a 250 lpm, más comúnmente entre 180 a 200 lpm en adultos, ritmo regular. - Ondas P incluídas en el complejo QRS o seudo R en V1 o seudo S en II, III, aVF. - Precedido por un complejo auricular prematuro asociado a PR prolongado.
    56. 56. Taquicardia por reentrada AV a través de una vía accesoria Una vía accesoria es una banda de tejido miocárdico que une la aurícula con el ventrículo Este tipo de vías pueden conducir de manera anterógrada desde la aurícula al ventrículo (forma más frecuente de taquicardia a través de una vía accesoria) o de manera retrógrada del ventrículo a la aurícula.
    57. 57. Taquicardia por reentrada AV a través de una vía accesoria Si existe conducción anterógrada la activación ventricular ocurre tanto a través de la vía normal del nodo AV- haz de His como a través de la vía accesoria. Debido a que la vía accesoria conduce más rápido que la vía normal, el ventrículo es preexcitado, lo que se caracteriza por intervalo PR corto y una onda delta en el electrocardiograma de superficie Esta anormalidad puede ser intermitente (en el mismo electrocardiograma algunos latidos con pre-excitación y otros no) o inaparente (algunos electrocardiogramas con pre-excitación y otros no).
    58. 58. Taquicardia por reentrada AV a través de una vía accesoria El 25% de las vías accesorias sólo conducen de manera retrógrada por lo que no se observa ningún hallazgo en el electrocardiograma de base en ritmo sinusal; tales vías se denominan vías ocultas.
    59. 59. Clasificación * Taquicardia por reentrada atrioventricular ortodrómica (movimiento circular ortodrómico) * Taquicardia por reentrada atrioventricular antidrómica
    60. 60. Taquicardia por reentrada atrioventricular ortodrómica (movimiento circular ortodrómico) La vía anterógrada es el nodo AV mientras que la vía retrógrada es la vía accesoria. En condiciones normales, la vía accesoria conduce de manera bidireccional y sólo lo hace de forma retrógrada durante la taquicardia, lo cual produce un complejo QRS normal en el electrocardiograma basal
    61. 61. Taquicardia por reentrada atrioventricular antidrómica La vía anterógrada es la vía accesoria, lo cual resulta en una pre-excitación en el electrocardiograma (con taquicardia). Usualmente, el asa retrógrada es el nodo AV pero podría ser otra vía accesoria capaz de conducir de manera retrógrada
    62. 62. Ortodrómica Antidrómica
    63. 63. Criterios electrocardiográficos: • Fenómeno de Coumel-Slama, que consiste en una prolongación de la longitud de ciclo (mínimo 30 mseg) de la taquicardia cuando ocurre un bloqueo de rama homolateral a la ubicación de la vía accesoria. • Como en el circuito de macro reentrada se incluyen la aurícula y el ventrículo, debe haber una conducción AV 1:1; es decir, no puede haber disociación AV. • La alternancia eléctrica (diferencia de al menos 0,1 mV en amplitud entre complejos QRS sucesivos) es muy específica de la taquicardia de movimiento circular ortodrómico, pero solamente se encuentra en el 20% de los casos (Si FC > 190 no aplica)
    64. 64. Hagamos el análisis … Hay QRS normal ? Hay onda P normal ? Hay intervalo PR normal ? Cómo está la frecuencia ?
    65. 65. Enfoque ABCD Definir estabilidad Tomar EKG Dar O2 suplementario (*) Canalizar 2 venas Tomar muestras (*) Aproximación de paciente agudo:
    66. 66. Complejos estrechos ?
    67. 67. Complejos estrechos / Estable ( o TSV mientras se inicia CV eléctrica)
    68. 68. Maniobras vagales * Masaje carotídeo (Recomendado) * Aguantar la respiración * Meter la cara en agua fria
    69. 69. Masaje carotídeo • Acueste al paciente y coloque monitoreo continuo no invasivo • Ausculte ambas carótidas en busca de soplos • Si no hay soplos, haga una compresión sostenida sobre el glomus carotídeo por 10 s en el lado no dominante (*) • Si no hay salida a ritmo sinusal, suspenda la maniobra e inicie medicamentos
    70. 70. Adenosina Vida ultra corta Ampollas de 6 mg / 2 mL * Vena aparte * Colocar la jeringa directamente en el jelco * Pasar MUY RAPIDO * Empujar con SSN Dosis: Dosis inicial 6 mg Repetir con 12 mg a los 2 min
    71. 71. Debe indicársele al paciente que por unos segundos va a sentir una fuerte opresión en el pecho y ansiedad (incluso sensación de muerte) pero usualmente no dura mas de 20 a 30 s Si hay respuesta, debe observarse el cambio del ritmo y un paro sinusal temporal Si no hay mejoría deberá intentarse manejo con beta- bloqueadores o calcio-antagonistas Hay riesgo de desencadenar una FV si el paciente presenta otra arritmia supraventricular (como una FA) y tiene una vía accesoria Debe registrarse todo el proceso en papel para su posterior análisis por Electrofisiología
    72. 72. Calcio Antagonistas ó Bloqueadores de los canales de Calcio Diltiazem: Dosis inicial: 15 – 20 mg (0.25 mg/kg) IV en 2 min Dosis adicional: 20 - 25 mg (0.35 mg/kg) IV en 15 min Dosis de sostén: 5 - 15 mg/h IV
    73. 73. Calcio Antagonistas ó Bloqueadores de los canales de Calcio Verapamilo: Dosis inicial: 2.5 – 5 mg IV en 2 min Dosis adicional: 5 – 10 mg cada 15 – 30 min hasta máximo 20 - 30 mg
    74. 74. β- Bloqueadores Metoprolol: (Bloqueador β-1 especifico) Dosis inicial: 5 mg en 1 – 2 min Dosis adicionales: tituladas cada 5 min y hasta 15 mg como dosis máxima Amp 5 mg / 5 cc
    75. 75. β- Bloqueadores Esmolol (Bloqueador β1 especifico) Vida media de 2 – 9 min Dosis de carga de 500 mcg/kg (0.5 mg/kg) en 1 min Dosis de Sostén 50 mcg/Kg/min (0.05 mg/kg per minute) * No hay respuesta ? Dosis adicional en bolo de 500 mcg/Kg Incremento de la dosis de sostén a 100 mcg/Kg (0.1 mg/Kg/min) Incremento máximo de 300 mcg/Kg/min 0.3 mg/Kg/min
    76. 76. Ventriculares Tienen complejos QRS anchos (≥120 msec) Son un reto clínico porque: - Su diagnóstico es dificil - Usualmente se requiere tratamiento urgente En personas mayores de 35 años, la posibilidad de que una Taquicardia de Complejos Anchos sea de origen ventricular es del 80% En personas con IAM previo es del 90%
    77. 77. En personas más jóvenes debería pensarse más en que se tratan de TSV con aberrancia o síndromes de pre-excitación excepto: - AF de muerte súbita - AF de cardiopatía Tratar una TSV con medicamentos usuales para una TV no es lesivo, lo contrario pudiera serlo, salvo ciertas excepciones con la adenosina en Taquicardia de Complejos Anchos regular
    78. 78. Complejos Anchos ?
    79. 79. Maniobras vagales * Masaje carotídeo Adenosina Solo en Taquicardias de complejos anchos REGULARES Dosis: Dosis inicial 6 mg Repetir con 12 mg a los 2 min hasta 2 veces (6 -> 12 -> 12) Complejos Anchos REGULAR
    80. 80. Complejos Anchos IRREGULAR y QT prolongado TV polimorfa (Torsades des pointes) Sulfato de Mg: * Bolo único de 1 – 2 g IV en 15 min TV Polimorfa asociada a IAM: Amiodarona: * Bolo: 150 mg diluida en 100 cc DAD5% en 15 min * Dosis de sostén: 1 mg/min por 6 h y 0,5 mg/min por 18 h
    81. 81. Dar tratamiento eléctrico a las arritmias inestables con miras a solucionar el problema y evitar el colapso o la muerte del paciente
    82. 82. Se aplica cuando se encuentran TAQUIarritmias en pacientes CON PULSO y signos de INESTABILIDAD Requiere una preparación rápida pero sistemática: - Explicar el procedimiento - Oxigeno a necesidad - Canalizar 2 venas - Aplicar sedación Y analgesia - Estar preparados para un Paro Cardíaco
    83. 83. Preparación Explicación al paciente y su familia (*) EKG a la mano Paciente acostado Monitoreo completo Oxigeno a necesidad 2 venas canalizadas Cardiodesfibrilador conectado al paciente Colocar en Modo Defib/Cardiov Oprimir botón de SYNC (Sincronización) Iniciar Sedación y Analgesia Preparar las Palas con abundante gel conductora
    84. 84. * Cardiodesfibrilador conectado al paciente * Colocar en Modo Desfib/Cardiov * Oprimir botón de SYNC (Sincronización)
    85. 85. ¡ Estar preparado para iniciar RCCP !
    86. 86. Dosis de energía en Cardioversión eléctrica • Complejos estrechos Regular: 50 – 100 J • Complejos estrechos Irregular: - Monofásico: 200 J - Bifásico: 120 – 200 J * Complejos anchos regular: 100 J * Complejos anchos irregular: Desfibrilación - Bifásico: 120 – 200 J - Monofásico: 360 J
    87. 87. Cuando remitir al EEF ? Taquicardia de complejos anchos TSV: • Paciente que tuvo sincope o síntomas severos • Paciente con poca tolerancia al tratamiento o resistencia al mismo • Paciente quien prefiere no tomar medicamentos Síndromes de pre-exitación
    88. 88. Pasos para el tratamiento de las arritmias en urgencias 1. Defina estabilidad o inestabilidad 2. Si hay inestabilidad realice CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA 3. Paciente estable, defina QRS estrecho vs. Ancho 4. QRS estrecho irregular: defina si se trata de FA//TAM y maneje según algoritmo 5. QRS estrecho regular: si es Flutter atrial, maneje como FA, sino se trata de una TSV, inicie maniobras vagales, Adenosina y si no hay respuesta calcio antagonistas no dihidripiridinicos o β-bloqueadores
    89. 89. Pasos para el tratamiento de las arritmias en urgencias 6. QRS Ancho Regular puede probar maniobras vagales y Adenosina, si no hay desenmascaramiento de TSV con conduccion aberrante o pre-exitación, inicia Amiodarona, Sotalol o Procainamida 7. QRS irregular: inicie Amiodarona, Sotalol o Procainamida 8. QRS irregular polimorfica: Sulfato de Mg (Amiodarona si hay enfermedad coronaria asociada)
    90. 90. INESTABLES = ESTABLES ? Siguiente algoritmo CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA: Prepare al paciente y carro de paro Monitoreo y sedación Ajuste para descarga SINCRONIZADA Ajuste energías según el tipo de arritmia: * Complejos estrechos Regular: 50 – 100 J * Complejos estrechos Irregular: - Monofásico: 200 J - Bifásico: 120 – 200 J * Complejos anchos regular: 100 J * Complejos anchos irregular: Desfibrilación 120 – 200 J Bifásico o 360 J monofásico
    91. 91. QRS estrecho (<120 ms): * TSV (Taquicardia Atrial, Taquicardia por re- entrada AV y conducción aberrante) - Maniobras vagales - Adenosina - β-bloqueadores / Ca antagonistas * FA / Flutter / TAM - Control de FC vs Control de ritmo - Definir anticoagulación crónica - Definir intervención
    92. 92. QRS ancho (>120 ms): • Taquicardia de complejos anchos regular: - Maniobras vagales - Adenosina - Amiodarona, Sotalol o Procainamida • Taquicardia de complejos anchos irregular: - Amiodarona, Sotalol o Procainamida • Taquicardia de complejos anchos irregular polimorfica: - Sulfato de Mg

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