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Abordaje del paciente intoxicado
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Abordaje del paciente intoxicado

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  • 1. Abordaje del paciente Intoxicado
  • 2. Reglas de Oro en Toxicología • Tratar al paciente NO al tóxico • Proporcionar medidas de apoyo • NO DAÑAR: Riesgo vs beneficio de intervención
  • 3. Toxíndrome • Grupo de signos y síntomas que consistentemente resultan de un tóxico • Manifestaciones más comúnmente encontradas para determinadas intoxicaciones (no todas) • Orientan al diagnóstico • Casi siempre combinaciones de signos y síntomas y no toxíndromes puros
  • 4. Evaluación inicial: 10 puntos para integrar toxíndromes 1. Frecuencia cardíaca 2. Frecuencia respiratoria 3. Tensión arterial 4. Temperatura 5. Pupilas 6. Piel 7. Mucosas 8. Peristalsis 9. Retención urinaria 10. Neurológico
  • 5. Toxíndromes • Simpaticomimético (adrenalina) • Anticolinérgico ( acetilcolina) • Colinérgico ( acetilcolina) • Sedante-hipnótico – GABA, glicina • Opioide – receptores opioides
  • 6. Toxíndromes • Simpaticomimético • Anticolinérgico • Colinérgico • Sedante-hipnótico • Opioide
  • 7. Liberación catecolaminas (adrenalina) = toxíndrome simpaticomimético • Activación del sistema simpático – Estimulación alfa-adrenérgica: α = vasoconstricción – Estimulación beta-adrenérgica: β1 = taquicardia β2 = vasodilatación
  • 8. Simpaticomiméticos ∀ FC ∀ FR ∀ TA ∀ Temp (>40°C) • Midriasis (responde luz) • Diaforesis • Mucosas húmedas ∀ Peristalsis • No hay retención urinaria • Agitación, temblor, convulsiones
  • 9. Simpaticomiméticos • Cocaína, crack • Anfetaminas (éxtasis) • Metanfetaminas (cristal) • Salbutamol • Pseudoefedrina • Cafeína • Teofilina, aminofilina • Metilfenidato (Ritalin)
  • 10. Toxíndrome anticolinérgico vs colinérgico (acetilcolina) • Neurotransmisor en sinapsis colinérgicas • Liberado de terminales pre y posganglionares de neuronas parasimpáticas • Estimula neuronas nicotínicas y muscarínicas • Hidrolizada a ácido acético y colina por acetilcolinesterasa
  • 11. Anticolinérgico acetilcolina ∀ FC ∀ FR ∀ TA ∀ Temperatura • Midriasis (no responde) • Ausencia sudor, rubicundez • Mucosas secas • Disminución peristalsis, íleo • Retención urinaria • Agitación, alucinaciones, convulsiones
  • 12. Anticolinérgicos • ATROPINA • Antihistamínicos • Antipsicóticos • Antiparkinsonianos • Antidepresivos tricíclicos (ATCs) • Midriáticos (atropínicos)
  • 13. Anticolinérgico Rojo como betabel - Rubicundez Seco como hueso - Mucosas y piel secas Caliente como el infierno - Hipertermia Ciego como murciélago - Midriasis Loco como cabra - Agitación p/m, alucinaciones, pérdida memoria
  • 14. Toxíndromes • Simpaticomimético • Anticolinérgico • Colinérgico   bloqueo enzima acetilcolinesterasa organofosforados
  • 15. Exceso acetilcolina = colinérgico Receptores muscarínicos • D iarrea, diaforesis • U rination • M iosis • B (killer bees)  • E mesis • L agrimeo • S ialorrea  B radicardia  B roncorrea  B roncoespasmo “Agua por todos los orificios”  Se trata con un anticolinérgico: ATROPINA
  • 16. Exceso acetilcolina = colinérgico Receptores nicotínicos (tardío o mixto) • M onday = midriasis • T uesday = temblor • W ednesday = weakness (debilidad) • t H ursday = hipertensión • F riday = fasciculaciones • S aturday = seizures (convulsiones) “Días de la semana en inglés” En organofosforados, el bloqueo de la enzima es irreversible si no se trata además con obidoxima: Toxogonin
  • 17. Colinérgicos • Acetilcolina • Pilocarpina • Organofosforados, carbamatos • Hongos (Inocybe, Clitocybe) • Armas químicas- Sarin, Tabun, Soman • Fisostigmina, Piridostigmina
  • 18. Toxíndrome sedante-hipnótico • Coma con signos vitales normales – Excepto mezclas o sobredosis masivas* • Disartria • Confusión estupor coma • Depresión respiratoria*
  • 19. Toxíndrome sedante-hipnótico • Etanol • Anticonvulsivantes • Benzodiacepinas • Barbitúricos • Ansiolíticos (meprobamato)
  • 20. Toxíndromes • Simpaticomimético • Anticolinérgico • Colinérgico • Sedante-hipnótico • Opioide Dorothy
  • 21. Tríada de Opioides Coma, miosis, depresión respiratoria • Depresión SNC • Miosis puntiforme • Depresión respiratoria • Bradicardia • Hipotensión • Hipotermia • Disminución peristalsis
  • 22. Opioides • Heroína, morfina • Codeína • Loperamida • Analgésicos opioides • Propoxifeno, pentazocina • Dextrometorfano
  • 23. Principios Básicos en el Tratamiento del Paciente Intoxicado
  • 24. ¿ Que se metió el gatito ?
  • 25. Objetivos del tratamiento del paciente intoxicado • Minimizar el efecto del tóxico ¿… cómo…? – Sacar tanto como sea posible – Capturar el resto 1. Descontaminación GI Remover o atrapar el tóxico ingerido del tracto GI 2. Favorecer eliminación Remover el tóxico de la sangre
  • 26. Procedimientos 1. Remover el tóxico • Lavado gástrico - físico • Jarabe de ipecacuana – contraindicado, da toxicidad miocárdica • Cualquier tipo de inducción de vómito en el hospital está contraindicada • Irrigación intestinal total – grandes volúmenes de una solución no absorbible 1. Captura del tóxico • Carbón activado
  • 27. Perspectivas históricas
  • 28. Historia de la Toxicología • Nicandro of Colofón (Grecia, 204-138 A.C.)- Dos tratados dedicados enteramente a venenos (serpientes y plantas venenosas) • Divide venenos en aquellos que “matan rápidamente” y los que “matan lentamente” • Recomienda eméticos en el tratamiento
  • 29. Nicandro de Colofón
  • 30. Mithridates VI, Rey de Pontus (Persia, 114-63 A.C.) • Usos políticos de venenos, necesidad de encontrar antídoto • Experimentó en esclavos y criminales condenados con antídotos • Paranoia a ser envenenado → ingesta regular y progresiva de mezclas de venenos y antídotos mitridización (proceso de sensibilización)
  • 31. Mithridatum • Mezcla diferentes “antídotos”, resultando un “antídoto universal” • 36 ingredientes en receta original • Mitrídates falló en su intento de envenenarse al ser vencido por el General Romano Pompeyo • Pompeyo lleva Mithridatium a Roma
  • 32. Historia de la Toxicología • Nerón (37-68 D.C.) muestra gran interés, experimentan con esclavos • Andrómaco: médico personal • Theriac de Andromachus- 64 ingredientes y además sangre de cobra
  • 33. Andrómaco / Theriaca
  • 34. • Uso popular de theriak por ricos y pobres • Galeno incrementó el total de ingredientes a casi 70 • Preparado en público bajo supervisión oficial en Venecia, Montpellier, Toulousse y Estrasburgo Historia de la Toxicología
  • 35. • Usos médicos hasta el siglo XVIII • Considerada remedio universal (panacea) contra venenos y enfermedades • William Heberden (1710-1801)- Médico reconocido en Londres en s. XVIII publica análisis crítico • “Nunca un medicamento ha contenido tantas cosas y curado tan pocas” Theriak: el antídoto universal
  • 36. Maimónides (1135-1204) Fundador de Toxicología moderna • Escribió como evitar intoxicaciones y cómo tratarlas con antídotos • Se enfocó en antídotos para toxinas específicas • Principal interés en mordeduras de serpiente • Tratado de venenos y sus antídotos (1198)
  • 37. Uso de analépticos: 40s y 50s (Restaurador, excitante, estimulante) • Intento por “antagonizar” depresores • Uso común de barbitúricos, objetivo de analépticos era “neutralizarlos” • Complicaciones: hipertermia, disrritmias, convulsiones, psicosis • Reemplazado por el “tratamiento de soporte” que sí demostró reducir mortalidad
  • 38. Analépticos utilizados en el pasado • Cafeína • Lobelina • Estricnina • Cocaína • Alcanfor • Bemegrida • Niketamida • Picrotoxina • Terapia eléctrica subconvulsiva
  • 39. CORAMINA O CORDIAMINA (Niketamida) Sintetizada en 1924 por el Laboratorio Ciba Geigy Analéptico cardio respiratorio Frasco con 15 ml. de solución Tratamiento de la depresión respiratoria: Intoxicación por depresores del S.N.C. (anestésicos, alcohol, etc), reanimación de ahogados, asfixia de los recién nacidos. Colapso circulatorio, hipotensión
  • 40. Objetivo del Tratamiento Pacientes intoxicados • Medidas encaminadas a mantener la vida y prevenir la permanencia del tóxico en el organismo • Considerar la existencia y conveniencia del uso de antídotos específicos • Así que ………..
  • 41. Tratamiento general del paciente intoxicado ■ABCDE en toxicología ■Medidas de soporte (ABC) ■Prevención de absorción (Descontaminación) ■Favorecer eliminación (E) ■Al final, considere antídotos o antagonistas
  • 42. Conclusiones • Uso excesivo de extracción digestiva, antídotos y depuración extrarenal. • Descontaminación digestiva inadecuada y mal indicada en el 25% de los casos. • Uso rutinario sin conocimiento real
  • 43. Papel de la DescontaminaciónPapel de la Descontaminación  La atención a la vía aérea, respiración yLa atención a la vía aérea, respiración y circulación es siempre primordial y puedecirculación es siempre primordial y puede salvar vidassalvar vidas  La descontaminación y los antídotos debenLa descontaminación y los antídotos deben ser consideradosser considerados coadyuvantescoadyuvantes a una un tratamiento de soporte vitaltratamiento de soporte vital  Considerar la existencia, conveniencia yConsiderar la existencia, conveniencia y comparar riesgos vs beneficiocomparar riesgos vs beneficio del uso dedel uso de antídotos específicosantídotos específicos
  • 44. ¿Por qué descontaminar?¿Por qué descontaminar?  Mucosa gástrica muy ácida con superficieMucosa gástrica muy ácida con superficie de absorción pequeñade absorción pequeña  Sitio primario de absorción = intestinoSitio primario de absorción = intestino delgadodelgado  Vaciamiento gástrico depende deVaciamiento gástrico depende de – Alimentos, ETOH (etanol), preparacionesAlimentos, ETOH (etanol), preparaciones de liberación prolongadade liberación prolongada – Ileo, obstrucción al vaciamiento gástricoIleo, obstrucción al vaciamiento gástrico
  • 45. **0 Concentración sérica del tóxico Umbral C Cmax E 50 Emax α Relación toxicocinética- toxicodinamia Eliminación
  • 46. **0 Concentración Severidaddel Efecto 10 0 5 0 SUSTANCIA A SUSTANCIA B ABC Toxicología: Un asunto de saturación
  • 47. **0 Farmacocinética de las drogas • Absorción • Distribución • Eliminación • Metabolismo
  • 48. DescontaminaciónDescontaminación  ObjetivoObjetivo: Limitar la absorción de: Limitar la absorción de productos tóxicos a fin de...productos tóxicos a fin de...  PrevenirPrevenir  AcortarAcortar  Disminuir gravedadDisminuir gravedad ...de la intoxicación...de la intoxicación
  • 49. DescontaminaciónDescontaminación  Primum non nocerum: HipócratesPrimum non nocerum: Hipócrates  Primero, no dañarPrimero, no dañar  Descontaminación es vinculada conDescontaminación es vinculada con complicaciones potenciales gravescomplicaciones potenciales graves Aspiración, posiblemente fatalAspiración, posiblemente fatal Perforación de órganosPerforación de órganos ArritmiasArritmias HipoxiaHipoxia Laringo-espasmoLaringo-espasmo
  • 50. DescontaminaciónDescontaminación  ¿Hay una indicación para hacer una¿Hay una indicación para hacer una descontaminación?descontaminación?  Tiempo desde la exposiciónTiempo desde la exposición  Producto potencialmente tóxicoProducto potencialmente tóxico  Dosis potencialmente tóxicaDosis potencialmente tóxica  En cada caso, debe preguntarse “¿ParaEn cada caso, debe preguntarse “¿Para qué hago esto?”qué hago esto?”
  • 51. DescontaminaciónDescontaminación • Piel y ojosPiel y ojos • Protéjase de:Protéjase de: - salpicaduras- salpicaduras - contacto o inhalación de fluídos corporales- contacto o inhalación de fluídos corporales • Necesaria en caso de exposiciones aNecesaria en caso de exposiciones a corrosivos, oxidantes, pesticidas ycorrosivos, oxidantes, pesticidas y solventes orgánicos, otrossolventes orgánicos, otros • Duración depende de la solubilidadDuración depende de la solubilidad
  • 52. DescontaminaciónDescontaminación • Quitar toda la ropa, zapatos, joyeríaQuitar toda la ropa, zapatos, joyería • Con algunas excepciones raras,Con algunas excepciones raras, siempre se puede utilizar jabón y aguasiempre se puede utilizar jabón y agua para descontaminar la piel y agua opara descontaminar la piel y agua o solución salina para irrigar los ojossolución salina para irrigar los ojos • Tóxicos en polvo cepillar suavemente previoTóxicos en polvo cepillar suavemente previo a lavadoa lavado
  • 53. OjosOjos  ¡No se olvide que el tiempo de exposición¡No se olvide que el tiempo de exposición ocular se refleja en la repercusión en laocular se refleja en la repercusión en la vista!vista!  En exposición a corrosivos, trate de llevarEn exposición a corrosivos, trate de llevar el pH conjuntival a 7.0el pH conjuntival a 7.0  El pH de solución salina es de 4.5El pH de solución salina es de 4.5
  • 54. Jarabe de IpecacuanaJarabe de Ipecacuana  Arbusto deArbusto de SudaméricaSudamérica  Raíz triturada yRaíz triturada y hecha jarabehecha jarabe  Alcaloides activosAlcaloides activos – cefalinacefalina – emetinaemetina  Acción SNC y GIAcción SNC y GI
  • 55. Jarabe de ipecacuanaJarabe de ipecacuana • Estimula centro del vómitoEstimula centro del vómito • Estimula localmente laEstimula localmente la mucosa gástricamucosa gástrica • Induce vómito en 90% de losInduce vómito en 90% de los pacientes en un período de 20pacientes en un período de 20 minutos tras su ingestaminutos tras su ingesta • Duración hasta 90 minutosDuración hasta 90 minutos
  • 56. Jarabe de IpecacuanaJarabe de Ipecacuana • Remoción variable de tóxico del 6 al 89%Remoción variable de tóxico del 6 al 89% • No se usa en hospitales ahoraNo se usa en hospitales ahora, interfiere, interfiere con administración de carbón activadocon administración de carbón activado • Su efectividad en disminuir la absorción delSu efectividad en disminuir la absorción del tóxico es menor comparado a carbóntóxico es menor comparado a carbón activadoactivado
  • 57. ““Indicaciones”Indicaciones”  IndicacionesIndicaciones – Servicios de Urgencias :Servicios de Urgencias : NINGUNONINGUNO – Paciente alerta, consciente que ingirióPaciente alerta, consciente que ingirió una cantidad potencialmente tóxica deuna cantidad potencialmente tóxica de una sustanciauna sustancia – Dentro de los primeros 60 minutos de laDentro de los primeros 60 minutos de la ingestaingesta Position Statement on GI decontamination AACT, AAPCT.Position Statement on GI decontamination AACT, AAPCT. Clintox 37(7) 1997Clintox 37(7) 1997 (Declaración de postura)(Declaración de postura)
  • 58. Jarabe de IpecacuanaJarabe de Ipecacuana  ““Contraindicaciones”Contraindicaciones” – Ausencia de reflejos protectores de víaAusencia de reflejos protectores de vía aéreaaérea – Ingesta de sustancias corrosivas o conIngesta de sustancias corrosivas o con potencial deterioro neurológicopotencial deterioro neurológico – Hidrocarburos (alto riesgo de aspiración)Hidrocarburos (alto riesgo de aspiración) – Sustancias corrosivas (bases o ácidos)Sustancias corrosivas (bases o ácidos) ““Lo que quema al entrar quema al salir”Lo que quema al entrar quema al salir”
  • 59. Jarabe de ipecacuanaJarabe de ipecacuana  Contraindicaciones:Contraindicaciones:  Lactantes menores de 6 mesesLactantes menores de 6 meses  Exposición a sustancias tóxicas queExposición a sustancias tóxicas que causan obnubilación, coma, convulsionescausan obnubilación, coma, convulsiones  CorrosivosCorrosivos
  • 60. Complicaciones de IpecacuanaComplicaciones de Ipecacuana  Vómito incoercibleVómito incoercible  Cardiotoxicidad- Taquicardia, hipertensión,Cardiotoxicidad- Taquicardia, hipertensión, alts. ECGalts. ECG  DiarreaDiarrea  Somnolencia (…y riesgo de aspiración…)Somnolencia (…y riesgo de aspiración…)  Retrasa administración de carbón activadoRetrasa administración de carbón activado
  • 61. Ipecac Toxicity in "Munchausen Syndrome by Proxy”Ipecac Toxicity in "Munchausen Syndrome by Proxy” Bader, A; Kerzner, B. Therapeutic Drug Monitoring VolBader, A; Kerzner, B. Therapeutic Drug Monitoring Vol 21(2), April 1999, pp 259-26021(2), April 1999, pp 259-260 ““Chronic ingestion of ipecac leads to side effects suchChronic ingestion of ipecac leads to side effects such as diarrhea, gastrointestinal bleeding, and skeletalas diarrhea, gastrointestinal bleeding, and skeletal and cardiac myopathy. Skeletal muscle weeknessand cardiac myopathy. Skeletal muscle weekness may persist long after the medication ismay persist long after the medication is discontinued and usually reversible. Cardiacdiscontinued and usually reversible. Cardiac myopathy primarily to emetine is linked as a causemyopathy primarily to emetine is linked as a cause of death in individuals with eating disorders whoof death in individuals with eating disorders who have abused ipecachave abused ipecac (6-11)(6-11). Cardiomyopathy is. Cardiomyopathy is manifested as tachycardia, flattered or inverted' T-manifested as tachycardia, flattered or inverted' T- waves, and prolonged PR intervalwaves, and prolonged PR interval (12)(12).”.”
  • 62. EmesisEmesis • Sustancia tóxica, ingesta agudaSustancia tóxica, ingesta aguda • Estado mental inalterado con seguridad de queEstado mental inalterado con seguridad de que se mantendrá así…se mantendrá así… • Tóxico de gran tamaño que no cabe por unaTóxico de gran tamaño que no cabe por una sondasonda - Pacientes pediátricos y tubos pequeños- Pacientes pediátricos y tubos pequeños - Grandes píldoras- Grandes píldoras • Sustancias que no se unen a carbón activadoSustancias que no se unen a carbón activado • En general no usarse en el hospitalEn general no usarse en el hospital
  • 63. Contraindicaciones paraContraindicaciones para emesisemesis • Ingestas no tóxicasIngestas no tóxicas • Estado mental alteradoEstado mental alterado • Riesgo de deterioro neurológico:Riesgo de deterioro neurológico: - ATCs, isoniazida, alcanfor- ATCs, isoniazida, alcanfor -Emesis previa-Emesis previa • Caústicos, hidrocarburos*Caústicos, hidrocarburos* • RETRASO O INTERFERENCIA CONRETRASO O INTERFERENCIA CON ADMINISTRACION DE CARBONADMINISTRACION DE CARBON ACTIVADOACTIVADO
  • 64. Complicaciones EmesisComplicaciones Emesis • Vómito incoercible que puede provocarVómito incoercible que puede provocar ruptura gástrica, esofágica, desgarroruptura gástrica, esofágica, desgarro Mallory-Weiss, EVC en ancianosMallory-Weiss, EVC en ancianos • Neumonía por aspiraciónNeumonía por aspiración • Toxicidad miocárdica (jarabe ipecacuana enToxicidad miocárdica (jarabe ipecacuana en admnistración crónica)admnistración crónica)
  • 65. ¿ Agua o café con sal ?¿ Agua o café con sal ?
  • 66. Lavado Gástrico Historia • P. Physick (1768-1837) • Utilidad del lavado gástrico en la eliminación de venenos
  • 67. Objetivo del Lavado Gástrico • Remover el tóxico antes de que sea absorbido • Tubo de gran calibre ¿? • Sonda nasogástrica u orogástrica ¿?
  • 68. Conclusiones • No realizar el lavado gástrico en forma rutinaria • Remoción del tóxico muy variable • En relación al tiempo de su realización • Riesgos severos • Muchas contraindicaciones
  • 69. Lavado gástricoLavado gástrico •Procedimiento:Procedimiento: 1.1. Utilice una sonda gástrica grande:Utilice una sonda gástrica grande: 2.2. Sonda 22-28 Fr en niños (Ewald)Sonda 22-28 Fr en niños (Ewald) Sonda 36-40 Fr en adultos (Ewald)Sonda 36-40 Fr en adultos (Ewald) 2.2. Paciente en posición lateral izquierda enPaciente en posición lateral izquierda en TrendelemburgTrendelemburg 3.3. Cabeza descendiente 10 a 15 gradosCabeza descendiente 10 a 15 grados
  • 70. Sonda o Tubo de Ewald
  • 71. Sonda o Tubo de Ewald
  • 72. Lavado gástricoLavado gástrico • Calcular la distancia que se introducirá laCalcular la distancia que se introducirá la sonda:sonda: Medir de la punta de la naríz al lóbulo de laMedir de la punta de la naríz al lóbulo de la oreja y de ahí al apéndice xifoidesoreja y de ahí al apéndice xifoides • INTRODUZCA LA SONDA POR LAINTRODUZCA LA SONDA POR LA BOCABOCA • Aspire el contenido del estómago (confirmaAspire el contenido del estómago (confirma localización de la sonda)localización de la sonda)
  • 73. Lavado gástricoLavado gástrico • Haga el lavado con alícuotas tibiasHaga el lavado con alícuotas tibias • Utilice alícuotas de 300 a 500 ml hasta queUtilice alícuotas de 300 a 500 ml hasta que salga transparentesalga transparente • Total de 1 a 2 litrosTotal de 1 a 2 litros • Si está indicado, administreSi está indicado, administre carbón activado por la sondacarbón activado por la sonda antes de retirarlaantes de retirarla
  • 74. Indicaciones para lavado gástricoIndicaciones para lavado gástrico •““Basado en estudios experimentales yBasado en estudios experimentales y clínicos, el lavado gástrico no debe serclínicos, el lavado gástrico no debe ser practicado de rutina, y tal vez nunca”practicado de rutina, y tal vez nunca” American Academy of Clinical Toxicology & European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position paper: Gastric Lavage. J Toxicol Clin Toxicol 2004; 42:933-943.
  • 75. Indicaciones para lavado gástricoIndicaciones para lavado gástrico • ““En algunos casos donde el procedimientoEn algunos casos donde el procedimiento tiene un beneficio teórico importante (portiene un beneficio teórico importante (por ejemplo, ingesta reciente de un productoejemplo, ingesta reciente de un producto muy tóxico), los riesgos sustanciales debenmuy tóxico), los riesgos sustanciales deben ser cuidadosamente valorados frente a lasser cuidadosamente valorados frente a las escasas evidencias de que elescasas evidencias de que el procedimiento resulte en beneficio alguno”procedimiento resulte en beneficio alguno” American Academy of Clinical Toxicology & European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position paper: Gastric Lavage. J Toxicol Clin Toxicol 2004; 42:933-943.
  • 76. Indicaciones Lavado GástricoIndicaciones Lavado Gástrico • Ingesta potencialmente letalIngesta potencialmente letal • Dentro de los primeros 60 minutos de laDentro de los primeros 60 minutos de la ingestaingesta • Puede ser después si se trata de unaPuede ser después si se trata de una preparación de liberación prolongada opreparación de liberación prolongada o hay retraso en el vaciamiento gástricohay retraso en el vaciamiento gástrico
  • 77. Eficacia del Lavado GástricoEficacia del Lavado Gástrico  Depende de:Depende de: - Tiempo transcurrido desde la ingesta- Tiempo transcurrido desde la ingesta - Características del tóxico- Características del tóxico - TAMAÑO DE LAS TABLETAS- TAMAÑO DE LAS TABLETAS • Estudios demuestran remoción del 35-56%Estudios demuestran remoción del 35-56% del tóxicodel tóxico • Reporte de 20 gramos deReporte de 20 gramos de salicilatos extraídos 9 horassalicilatos extraídos 9 horas después de ingestadespués de ingesta
  • 78. Lavado GástricoLavado Gástrico • ContraindicacionesContraindicaciones  Ingesta no tóxicaIngesta no tóxica  Paciente inconsciente (excepto si estáPaciente inconsciente (excepto si está intubado)intubado)  Tóxico se une bien a carbón activadoTóxico se une bien a carbón activado  Paciente agitadoPaciente agitado  Píldoras o tabletas de gran tamañoPíldoras o tabletas de gran tamaño  Tóxico no presente en estómagoTóxico no presente en estómago
  • 79. Lavado gástricoLavado gástrico ■ContraindicacionesContraindicaciones  Falta de protección de la vía aéreaFalta de protección de la vía aérea  CorrosivosCorrosivos  Hidrocarburos con riesgo importante deHidrocarburos con riesgo importante de aspiraciónaspiración  Riesgo de hemorragia gastrointestinal oRiesgo de hemorragia gastrointestinal o perforaciónperforación
  • 80. Lavado GástricoLavado Gástrico • ComplicacionesComplicaciones  AspiraciónAspiración  Lesión a faringe, vía aérea, esófago,Lesión a faringe, vía aérea, esófago, estómagoestómago  MediastinitisMediastinitis  Colocación endotraquealColocación endotraqueal  DisrritmiasDisrritmias  Compromiso vía aérea durante el lavadoCompromiso vía aérea durante el lavado
  • 81. ControversiasControversias  ¿Es el lavado gástrico mejor que el carbón¿Es el lavado gástrico mejor que el carbón activado?activado?  ¿Lavado gástrico o emesis?¿Lavado gástrico o emesis?  Tiempo límite después de la ingesta delTiempo límite después de la ingesta del tóxico para conservar efectividadtóxico para conservar efectividad
  • 82. Ipecacuana o Lavado másIpecacuana o Lavado más carbón vs carbón solocarbón vs carbón solo  592 pacientes592 pacientes  Lavado gástrico mejoró la evolución clínicaLavado gástrico mejoró la evolución clínica sólo cuando se realizó en pacientessólo cuando se realizó en pacientes somnolientos en la primera hora despuéssomnolientos en la primera hora después de la ingestade la ingesta  Ni el vómito inducido por ipecacuana enNi el vómito inducido por ipecacuana en cualquier momento vs lavado realizadocualquier momento vs lavado realizado después de 1 hora de la ingestadespués de 1 hora de la ingesta demostraron mayor eficacia que el carbóndemostraron mayor eficacia que el carbón activado soloactivado solo Kulig K, Ann Emerg Med 1985;14:562
  • 83. Estudio de PondEstudio de Pond  Estudio similar al de KuligEstudio similar al de Kulig  Tampoco mostró diferencia en evoluciónTampoco mostró diferencia en evolución aún en los pacientes más enfermosaún en los pacientes más enfermos Pond SM, Med J Australia 1995;163:345-349.
  • 84. Carbón Activado (CA)Carbón Activado (CA)
  • 85. Historia del CarbónHistoria del Carbón ActivadoActivado  Otros antídotos universales: bezoares-Otros antídotos universales: bezoares- piedras estomacales- rumiantes y cabraspiedras estomacales- rumiantes y cabras (probablemente cálculos biliares)(probablemente cálculos biliares)  Introducido a Europa por los árabesIntroducido a Europa por los árabes  Pulverizadas y puestas en vino para tratarPulverizadas y puestas en vino para tratar envenenamientos o como amuletosenvenenamientos o como amuletos  Utilizado por Carlos IX de Francia- ProbadoUtilizado por Carlos IX de Francia- Probado por Ambroise Paré médico francés enpor Ambroise Paré médico francés en prisionero sentenciado a muerteprisionero sentenciado a muerte
  • 86. Historia del Carbón ActivadoHistoria del Carbón Activado  Otros: Cuerno de unicornioOtros: Cuerno de unicornio  Terra Sigillata- barro de cerro enTerra Sigillata- barro de cerro en Isla de Lemnos (Mar Egeo)Isla de Lemnos (Mar Egeo)  ¿adsorbente?, Mezclado con¿adsorbente?, Mezclado con sangre de cabra, en tabletas consangre de cabra, en tabletas con sello de originalidadsello de originalidad  Unidote o Res-Q: 2 partes deUnidote o Res-Q: 2 partes de carbón activado, 1 parte decarbón activado, 1 parte de óxido de magnesio y 1 parte deóxido de magnesio y 1 parte de ácido tánicoácido tánico
  • 87. La amable y pensativa vírgen tiene el poder de domesticar al unicornio, en este fresco en Palazzo Farnese, Roma, probablemente por Domenichino, ca 1602
  • 88. Historia del Carbón Activado • 1829- Primer caso publicado de tratamiento con carbón activado en un paciente que ingirió mercurio • La administración inicial de carbón activado ocurrió 44 horas después de la ingesta • La recuperación total del paciente proporcionó evidencia de la eficacia del carbón activado
  • 89. Historia del Carbón Activado • M. Bertrand (1813) Eficacia carbón en ingesta arsénico • Touery (1831) Ingiere 15 gramos de una mezcla de carbón y estricnina en la Escuela Francesa de Medicina …y sobrevive
  • 90. Historia del Carbón Activado • 1855- Uso de carbón de orígen animal como parte del tratamiento de los pacientes intoxicados en Londres • Rara vez usado en la práctica clínica hasta que se publica un artículo de revisión en Journal of Pediatrics en 1963 que afirma que el carbón era el agente más valioso disponible para el tratamiento de las intoxicaciones
  • 91. Carbón Activado • Aún sin estudios clínicos, artículos subsecuentes en NEJM en 1982 y 1992 apoyaron aún más su uso en la clínica
  • 92. Carbón activado: Ventajas • La mayoría de los pacientes pueden ser manejados con carbón activado sólo • El carbón activado es mejor que emesis o lavado como terapia única para disminuir la absorción del tóxico • Rápida administración • Se une (adsorbe) y previene la absorción de la mayoría de los tóxicos
  • 93. Carbón activado • Material orgánico quemado en múltiples ocasiones (madera, aserrín, cocos, huesos) • Polvo negro, fino, poroso • Activación ¿? Incrementa la superficie al agregarle poros
  • 94. Carbón activado • Activación: vapor, dióxido de carbono, cloruro de zinc, ácido sulfúrico, ácido fosfórico, oxígeno a altas temperaturas (500-900 C) • Desarrollo de grandes poros a los cuales se une físicamente la sustancia • Gran área de superficie 950 m2/gramo
  • 95. Carbón activado
  • 96. Carbón activado
  • 97. Carbón activado
  • 98. Carbón activado • Indicaciones – Ingesta de cualquier cantidad de alguna sustancia altamente tóxica – Ingesta de sustancia en cantidades potencialmente tóxicas – En la primera hora siguiente a la ingesta (Eficacia: adsorbe 60% del tóxico) • Puede ser después de 1 hora • Práctica general: aún después de 4 hrs
  • 99. • Dosis – 0.5 a 1 g/kg – Dosis óptima: Relación 10:1 carbón: tóxico – Catártico (manitol 20%, sorbitol, sulfato de magnesio) – Diluir carbón activado en manitol al 20% en una relación 1:4 (p.e. 25g de CA en 100 ml Manitol 20%) Carbón activado
  • 100. Gastrodiálisis
  • 101. Dosis Múltiples deDosis Múltiples de Carbón activadoCarbón activado ■Medicamentos de liberación prolongadaMedicamentos de liberación prolongada ■Medicamentos ya absorbidos que tienenMedicamentos ya absorbidos que tienen recirculación enterohepática o entero-enteralrecirculación enterohepática o entero-enteral
  • 102. Dosis múltiples CADosis múltiples CA  Mecanismo- captura al tóxico:Mecanismo- captura al tóxico: – residual en intestinoresidual en intestino – difunde hacia luz intestinal (“diálisis”)difunde hacia luz intestinal (“diálisis”) – excretado en bilisexcretado en bilis
  • 103. Dosis múltiples de carbón activado • Técnica para favorecer la eliminación – Fenobarbital – Dapsone – Salicilatos – Quinina, Quinidina – Teofilina – Carbamacepina
  • 104. Carbón activado y GastrodiálisisCarbón activado y Gastrodiálisis ■ContraindicacionesContraindicaciones  Falta de protección de la vía aérea o riesgoFalta de protección de la vía aérea o riesgo elevado de aspiraciónelevado de aspiración  Sustancias corrosivas o cáusticos (ademásSustancias corrosivas o cáusticos (además interfiere con endoscopía)interfiere con endoscopía)  Ileo u obstrucción intestinalIleo u obstrucción intestinal  Estados de choqueEstados de choque  Sangrado de tubo digestivo o perforaciónSangrado de tubo digestivo o perforación (incluso sospecha de…)(incluso sospecha de…)
  • 105. Hierro
  • 106. Tóxicos poco adsorbidos porTóxicos poco adsorbidos por Carbón activadoCarbón activado –AlcoholesAlcoholes –CianuroCianuro –MetalesMetales ▪HierroHierro ▪LitioLitio ▪PlomoPlomo – Hidrocarburos*Hidrocarburos* ▪ KerosenoKeroseno ▪ GasolinaGasolina *considerarlo en caso de pesticidas disueltos en hidrocarburos*considerarlo en caso de pesticidas disueltos en hidrocarburos
  • 107. Carbón activado ■ Complicaciones  Obstrucción GI (concreción o bezoar)  Aspiración fatal y neumonitis  Náusea, vómito (común con sorbitol) ¿Textura? ¿Volúmen? ¿Aditivos? ¿Náusea preexistente?  Distensión abdominal con riesgo de aspiración  Desequilibrio hidroelectrolítico
  • 108. Carbón activado: Desventajas • Se une parcialmente a cianuro, solventes • No se une a alcoholes, litio, hierro
  • 109. Desventajas Carbón Activado ¿Experiencia desagradable para todos?
  • 110. Otro cliente satisfecho…
  • 111. Lavado Intestinal
  • 112. CatárticosCatárticos •No se ha comprobado su eficacia enNo se ha comprobado su eficacia en intoxicacionesintoxicaciones •Vinculados en algunos casos conVinculados en algunos casos con efectos secundarios graves o letalesefectos secundarios graves o letales –Toxicidad por magnesio o hipernatremiaToxicidad por magnesio o hipernatremia –DeshidrataciónDeshidratación Ejemplos: Sulfato de sodio, sulfato deEjemplos: Sulfato de sodio, sulfato de magnesio, sorbitol, manitolmagnesio, sorbitol, manitol
  • 113. CatárticosCatárticos • En general no se recomiendanEn general no se recomiendan • Puede administarse junto con carbónPuede administarse junto con carbón activado para evitar constipaciónactivado para evitar constipación (sorbitol, manitol)(sorbitol, manitol) • Polisacáridos derivados de laPolisacáridos derivados de la hidrogenación de azúcares (polioles)hidrogenación de azúcares (polioles) • Manitol: derivado del azúcar manosaManitol: derivado del azúcar manosa
  • 114. Irrigación Intestinal TotalIrrigación Intestinal Total •Solución isotónica de PolietilenglicolSolución isotónica de Polietilenglicol •No absorbidoNo absorbido •Iso-osmóticoIso-osmótico •No produce alteracionesNo produce alteraciones significativas de los nivelessignificativas de los niveles de electrolitos aún conde electrolitos aún con grandes dosisgrandes dosis
  • 115. Body Packers
  • 116. Mulas
  • 117. Irrigación Intestinal TotalIrrigación Intestinal Total ■No usar en forma rutinariaNo usar en forma rutinaria ■No ha demostrado su beneficio a través deNo ha demostrado su beneficio a través de estudios clínicos controladosestudios clínicos controlados Ingestión de drogas de liberación prolongadaIngestión de drogas de liberación prolongada Ingestas de mas de 2 horasIngestas de mas de 2 horas American Academy of Clinical Toxicology & European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position paper: Whole bowel irrigation. J Toxicol Clin Toxicol 2004;42:843-854.
  • 118. Irrigación Intestinal TotalIrrigación Intestinal Total ■Beneficio posible en ingestas de hierroBeneficio posible en ingestas de hierro ■Beneficio posible en casos de ingesta deBeneficio posible en casos de ingesta de paquetes de drogas “body packing”paquetes de drogas “body packing” American Academy of Clinical Toxicology & European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position paper: Whole bowel irrigation. J Toxicol Clin Toxicol 2004;42:843-854.
  • 119. ConsidereConsidere el beneficio de lael beneficio de la irrigación intestinal total en…irrigación intestinal total en… – Preparaciones de liberación prolongadaPreparaciones de liberación prolongada – ¿Presentación tardía en intoxicaciones¿Presentación tardía en intoxicaciones severas? (ATC’s, Li, Ca antagonistas,severas? (ATC’s, Li, Ca antagonistas, ß-bloqueadores)ß-bloqueadores) – Tóxicos que no se unirán al CATóxicos que no se unirán al CA
  • 120. Irrigación Intestinal TotalIrrigación Intestinal Total ■ContraindicacionesContraindicaciones  Vía aérea no protegida o comprometidaVía aérea no protegida o comprometida  Vómito incoercibleVómito incoercible  Sangrado o perforación del tracto GISangrado o perforación del tracto GI  Obstrucción intestinal funcional oObstrucción intestinal funcional o mecánicamecánica  Inestabilidad hemodinámicaInestabilidad hemodinámica
  • 121. Irrigación Intestinal Total •Complicaciones: - Náuseas , vómito - Distensión y dolor abdominal - Irritación rectal - Regurgitación y aspiración…
  • 122. Irrigación Intestinal Total ■Dosis –Niños de 9 meses a 6 años: 500 ml/hr –Niños de 6 a 12 años: 1000ml/hr –Adolescentes y adultos: 1500 a 2000ml/hr POR SNG EN INFUSION CONTINUA –Administración oral hasta que el efluente rectal sea claro (proceso que dura 2 a 6 hrs.)
  • 123. Ionización del tóxico • Favorece la excreción renal del tóxico al alterar el pH urinario • Las moléculas ionizadas no son reabsorbidas de los túbulos renales • El grado de ionización es dependiente del pKa del tóxico y el pH urinario • Alterando la orina se incrementa la ionización del tóxico – Ácidos débiles – alcalinizar orina – Bases débiles – acidificar orina
  • 124. Ionización del tóxico • Tóxicos que son: – ácidos débiles – con pH de 3 a 7.5; incremente el pH urinario con HCO3 – Ejs. ATC, salicilatos, fenobarbital, fluoruros, clorporpamida, metotrexate – Bases débiles – con pH de 7.5 a 10.5; disminuya el pH urinario con ácido cítrico – Ejs. Hierro, dapsone, metahemoglobinemia • Opcional – administre líquidos y diurético
  • 125. Phenobarbital Urine Flow ml/min 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Clearanceml/min 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Urine pH = 7.8 to 8.0 Urine pH < 7.0 From: Waddell & Butler, J Clin Invest 36:1217, 1957. pKa = 7.2
  • 126. Métodos de diálisis 1. Hemodiálisis – paso de la sangre por membrana semipermeable con otra solución (dializado) en el otro lado 2. Hemoperfusión – paso de la sangre a través de una columna con adsorbente (partículas de CA cubiertas u otro). Generalmente mayor eficiencia que hemodiálisis
  • 127. Hemoperfusión • Trombocitopenia – generalmente transitoria • Hipocalcemia • Hipoglicemia • Hipotermia • Hipotensión • Leucopenia
  • 128. Hemodiálisis / Hemoperfusión • Características del tóxico – Tamaño molecular – pequeñas mejor que grandes – Solubilidad – hidrofílicos mejor que lipofílicos – Unión a proteínas – baja mejor que alta – Vd - bajo (concentrado en sangre) mejor que alto (distribuído en tejidos) • DISTRIBUCION: Vd <1
  • 129. Antídotos y antagonistas • Antídoto -Sustancia que al UNIRSE al tóxico forma un compuesto SIN EFECTOS TOXICOS y eliminable • Antagonista -Sustancia que COMPITE con el tóxico por los receptores, IMPIDIENDO O MODIFICANDO SU RESPUESTA
  • 130. • Mecanismo de acción conocido • Capacidad de modificar la toxicocinética o toxicodinamia del tóxico • Beneficio significativo confiable y predecible para el paciente • Un antídoto seguro da al medico el derecho al error… Baud FJ, Borron SW, Bismuth C. Modifying toxicokinetics with antidotes. Toxicology Letters 1995;82/83:785-793 Antídotos / Antagonistas
  • 131. Antídotos: Un campo en evolución • Eficacia • Costos • Efectos adversos • Disponibilidad • Fácil de administrar
  • 132. Principios básicos para el uso de antídotos • Primero medidas generales • Utilice los antídotos más benignos primero -Glucosa -Tiamina -Naloxona
  • 133. Antídotos e intervenciones generales • Oxígeno • Carbón activado • Bicarbonato
  • 134. Oxigenoterapia • Intoxicación por monóxido de carbono • O2 al 100% reduce la vida media del monóxido de 5-6 horas a 40-90 minutos • Precaución: Daño alveolar • NO utilizar concentraciones mayores a 80% por más de 24 hrs
  • 135. Bicarbonato • Indicaciones -Antidepresivos tricíclicos (ATCs) -Antiarrítmicos tipo I -Acido acetilsalicílico -Barbitúricos
  • 136. Atropina • Organofosforados • Carbamatos • Verapamil • Otras causas de bradicardia
  • 137. Antagonistas de las Benzo: Flumazenil • Antagonista de benzodiacepinas • Alta afinidad por el receptor benzodiazepínico y que actúa como un antagonista competitivo • Revierte los efectos depresores en el SNC sin embargo la depresión respiratoria no es revertida tan fácilmente • Vida media corta • LANEXAT amps de 5 ml (0.5 mg)
  • 138. Antagonistas de las Benzo: Flumazenil • Efectos adversos: Agitación, confusión, mareo y nauseas • Puede desencadenar un síndrome de abstinencia severo en pacientes con una dependencia fisiológica a las Benzodiacepinas
  • 139. Flumazenil y la respiración • Effect of flumazenil on benzodiazepine- induced respiratory depression – Flumazenil revierte la depresión del SNC pero no la depresión respiratoria Shalansky S et al., Clin Pharm 1993;12:483-487.
  • 140. Flumazenil- contraindicaciones • Convulsiones previas o bajo tratamiento anticonvulsivo • Toma de sustancias pro-convulsivas o pro- arrítmicas • Usuario crónico de benzodiacepinas • Signos vitales anormales • Traumatismo craneal
  • 141. Naloxona • Naloxona – compite por receptores • Objetivo: Revertir depresión respiratoria (compite por todos los receptores pero no con la misma afinidad) • Dosis bajas hasta respuesta clínica • Dosis repetidas de 0.05 mg IV • NARCANTI amps. 0.4 mg/ml o 1 mg/ml
  • 142. Naloxona • Puede desencadenar Síndrome de Abstinencia • Vómito y broncoaspiración en pacientes con co-ingestas de BDZ o alcohol • Riesgo de egresar pacientes con subsecuente desarrollo de edema pulmonar o encefalopatía post-hipóxica • Vigilancia por 24hrs
  • 143. Fisostigmina • 1mg/ 2ml • Usos: Revertir efectos NEUROLOGICOS de agentes anticolinérgicos • Dosis: 1 a 2 mg IV LENTO Y DILUIDO • 1ª dosis de 1mg, repetir 5 a 10 minutos después si no hay manifestaciones colinérgicas aún
  • 144. ATCs y Fisostigmina • Anafilaxia: contiene bisulfito de sodio (asma) • Efectos adversos: sialorrea, vómito, bradicardia, • Convulsiones si se administra muy rápido • Bradicardia o asistolia irreversible en intoxicaciones severas por ATCs • Convulsiones
  • 145. Piridoxina • Vitamina B6, sínts Ac, eritrocitos • Indicado en intoxicaciones por: -Hongos gyrometra -Isoniacida, cofactor en producción de GABA -Etilenglicol, promueve metabolismo de ácido glioxílico a metabolitos no tóxicos • 1mg por cada mg de isoniacida (INH) • Ingesta desconocida de INH: 5g en 500ml SG5% en 30 min • EG: 100mg (ámpulas 100mg/ml, fco con 1ml)
  • 146. Tiamina • Vitamina B1 • Coenzima metabolismo CHOs, función neuronal • Indicada en toda administración de glucosa en pxs desnutridos, alcohólicos • Evita precipitar Sx Wernicke • Indicada también en intoxicación por EG (promueve formación de metabolitos no tóxicos) • 100mg IV
  • 147. Hidroxicobalamina • Vitamina B12 • Intoxicaciones por cianuro • Forma cianocobalamina • Dosis: 5g en 250ml SG IV en 10 minutos • Proteger de la luz
  • 148. Antídotos específicos por mecanismo • Sustrato alterno (NAC) • Inhibición competitiva (naloxona, flumazenil, 4MP) • Reactivación de una enzima (oximas) • Anticuerpos antitoxina (DigiFab) • Quelantes (deferoxamina)
  • 149. Resumen • Empezar con un tratamiento de soporte • Preguntarse siempre si hay necesidad y justificación del uso de un procedimiento de descontaminación o de un antídoto • No olvide que los antídotos tienen su propia toxicidad
  • 150. Resumen • Esté consciente de los riesgos y efectos adversos • Considere costos • Involucre al toxicólogo • Asegúrese de contar con los antídotos antes de necesitarlos • PONGASE EN EL LUGAR DEL PACIENTE…
  • 151. Dr. John J. Stewart

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