Trauma torácico usat

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Trauma torácico usat

  1. 1. Dr. Jesús Custodio López Cirujano Torácico Cardiovascular 2010 Traumatismo Torácico
  2. 2. Definición <ul><li>Golpe o agresión sobre las paredes del tórax con daño de las estructuras comprendidas en la caja torácica. </li></ul><ul><li>Pueden ser: </li></ul><ul><ul><li>cerrados (contusos) </li></ul></ul><ul><ul><li>abiertos (penetrantes). </li></ul></ul>
  3. 3. <ul><li>Traumatismo abierto : cuando la lesión rompe la integridad del tejido (atraviesa pleura parietal). </li></ul><ul><li>Traumatismo cerrado: la lesión no daña la integridad de los tejidos. </li></ul>
  4. 4. Epidemiología <ul><li>La segunda causa de muerte después del TEC grave. </li></ul><ul><li>25% de todos los fallecidos por trauma grave </li></ul><ul><ul><li>La mayor parte evitables </li></ul></ul><ul><li>Mortalidad: 10 % </li></ul><ul><ul><li>Si aislado 5 % </li></ul></ul><ul><ul><li>Si asociado a TCE o abdominal 25 % </li></ul></ul><ul><ul><li>Si coexisten TCE + TT + T abd. 40 % </li></ul></ul><ul><ul><li>Superior en niños (sólo 5-10 % ingresos) </li></ul></ul>
  5. 5. Traumatismo Torácico Pared torácica * fx. costales * torax inestable * fx. esternal Les. cardiovasculares * contusión cardíaca * rotura aórtica * rotura / taponamiento cardíaco Lesiones pulmonares * contusión pulmonar * hemotórax * neumotórax * rotura tráqueo-bronquial Otras: * rotura esofágica * lesiones diafragmáticas
  6. 6. <ul><li>Asociada a compresión y aceleración desaceleración </li></ul><ul><li>Hay fracturas costales múltiples </li></ul><ul><li>Puede haber hemo o neumotórax tardío (> 24 horas del trauma). </li></ul><ul><li>El trauma de grandes vasos se puede manifestarse tardíamente. </li></ul><ul><li>Tratamiento quirúrgico: requerido en menos del 10 % de los lesionados. </li></ul><ul><li>Asociada a heridas por arma blanca y arma de fuego. </li></ul><ul><li>Puede no haber fracturas costales. </li></ul><ul><li>Hemo o neumotórax inmediato. </li></ul><ul><li>El trauma de grandes vasos y corazón es inmediato. </li></ul><ul><li>Tratamiento quirúrgico: requeridos entre el 15 y el 30 % de los lesionados. </li></ul>Traumatismo Cerrado Traumatismo Abierto
  7. 7. Trauma Torácico <ul><li>Lesiones torácicas graves: </li></ul><ul><ul><li>Obstrucción de la Vía Aérea. </li></ul></ul><ul><ul><li>Neumotórax a Tensión. </li></ul></ul><ul><ul><li>Neumotórax Abierto. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemotórax Masivo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tórax Inestable. </li></ul></ul><ul><ul><li>Taponamiento Cardiaco. </li></ul></ul>
  8. 8. Trauma Torácico <ul><li>Otras lesiones potencialmente letales: </li></ul><ul><ul><li>contusión pulmonar </li></ul></ul><ul><ul><li>rotura traqueo bronquial </li></ul></ul><ul><ul><li>contusión cardiaca (cerrada) </li></ul></ul><ul><ul><li>lesión traumática de aorta </li></ul></ul><ul><ul><li>rotura diafragmática </li></ul></ul><ul><ul><li>lesión mediastínica (penetrante) </li></ul></ul>
  9. 9. Fisiopatología <ul><li>Hipoxia </li></ul><ul><ul><li>hipovolemia </li></ul></ul><ul><ul><li>alteración Va/Q pulmonar (Relación entre la ventilación alveolar y la perfusión capilar por minuto) </li></ul></ul><ul><ul><li>alteraciones en las presiones intratorácicas </li></ul></ul><ul><li>Hipercapnia </li></ul><ul><ul><li>alteraciones en las presiones intratorácicas </li></ul></ul><ul><ul><li>reducción del nivel de conciencia </li></ul></ul><ul><li>Acidosis </li></ul><ul><ul><li>hipoxia-hipoxemia-hipoxia tisular </li></ul></ul>
  10. 10. Fracturas costales <ul><li>La lesión más frecuente en el trauma directo </li></ul><ul><li>Ancianos > adultos >> niños </li></ul><ul><li>Lesiones en anillo </li></ul><ul><li>Costillas 5ª a 9ª </li></ul><ul><li>aislada / múltiples : busque lesiones asociadas </li></ul><ul><li>Manejo: </li></ul><ul><ul><li>Oxígeno a alto flujo </li></ul></ul><ul><ul><li>Valore VM </li></ul></ul><ul><ul><li>Almohadillado suave – analgesia. </li></ul></ul><ul><ul><li>No vendajes cferenciales </li></ul></ul><ul><ul><li>Respire profundamente </li></ul></ul><ul><ul><li>TS no emergente </li></ul></ul><ul><ul><li>Vigile factores de riesgo: EPOC, anciano, etc. </li></ul></ul>
  11. 11. Fracturas costales <ul><li>Fracturas 1ª - 2ª </li></ul><ul><ul><li>Más energía </li></ul></ul><ul><ul><li>Frecuentes lesión de aorta y/o bronquios </li></ul></ul><ul><ul><li>Pres. en 90 % de roturas traqueo-bronquiales </li></ul></ul><ul><ul><li>Posible lesión arteria subclavia </li></ul></ul><ul><ul><li>Puede producir neumotórax </li></ul></ul><ul><li>Fracturas 10ª - 12ª </li></ul><ul><ul><li>Lesiones de órganos sólidos abdominales </li></ul></ul>Mortalidad hasta 30 % Presentes hasta en un 30 %
  12. 12. Fractura esternón <ul><li>Infrecuente: 5-8% en TT cerrado </li></ul><ul><li>altísima energía </li></ul><ul><li>Trauma frontal directo por: </li></ul><ul><ul><li>Deceleración: volante, salpicadero </li></ul></ul><ul><ul><li>Otros objetos </li></ul></ul><ul><li>Altísima energía - Sospeche lesiones graves: </li></ul><ul><ul><li>Desgarro aorta torácica </li></ul></ul><ul><ul><li>Rotura traqueo-bronquial </li></ul></ul><ul><ul><li>Rotura diafragmática </li></ul></ul><ul><ul><li>Tórax inestable </li></ul></ul><ul><ul><li>Trauma cardíaco </li></ul></ul>Mortalidad 25-45 % Contusión pulmonar Contusión /taponamiento cardíacos
  13. 13. Tórax inestable <ul><li>Causa: </li></ul><ul><ul><li>Trauma cerrado (accidente tránsito) </li></ul></ul><ul><ul><li>Otras: caídas, agresiones </li></ul></ul><ul><ul><li>Frecuente en ancianos </li></ul></ul>Mortalidad 25-40 % <ul><li>Factores pronósticos: </li></ul><ul><li>edad avanzada </li></ul><ul><li> 7 fx. costales </li></ul><ul><li>  3 les. Asociadas </li></ul><ul><li>shock </li></ul><ul><li>TCE grave </li></ul>
  14. 14. Obstrucción Vía Aérea <ul><li>Se puede producir por cuerpos extraños, secreciones, sangre. </li></ul><ul><li>Formas de manejo: </li></ul><ul><ul><li>No quirúrgico: Maniobra de Heimlich, intubación oro o nasotraqueal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Quirúrgico: cricotiroidotomía y traqueotomía. </li></ul></ul>
  15. 15. Neumotórax simple <ul><li>Incidencia </li></ul><ul><ul><li>10-30% TT cerrado </li></ul></ul><ul><ul><li>casi en el 100 % del TT penetrante </li></ul></ul><ul><ul><li>morbi-mortalidad depende de: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>atelectasias </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>lesiones asociadas </li></ul></ul></ul><ul><li>Causas </li></ul><ul><ul><li>una fractura desgarra el pulmón </li></ul></ul><ul><ul><li>espontáneo en jóvenes asténicos </li></ul></ul><ul><ul><li> tras ejercicio, tos, viaje avión </li></ul></ul><ul><ul><li>Síndrome de Marfan </li></ul></ul>
  16. 16. Neumotórax abierto <ul><li>Herida en pared ( 2/3 de tráquea) </li></ul><ul><li>Mov. paradójico pulmón afectado </li></ul><ul><li>Se igualan presiones </li></ul><ul><li>Manejo </li></ul><ul><ul><li>Apósito oclusivo </li></ul></ul><ul><ul><li>Oxígeno a alto flujo </li></ul></ul><ul><ul><li>Valore VM a presión positiva </li></ul></ul><ul><ul><li>Monitor ECG / limite líquidos IV </li></ul></ul><ul><ul><li>Transporte de alto riesgo a centro útil </li></ul></ul>
  17. 17. Neumotórax Abierto <ul><li>Tratamiento: </li></ul><ul><ul><li>Cubrir la herida con un apósito estéril. </li></ul></ul><ul><ul><li>Drenaje pleural. </li></ul></ul><ul><li>Causas de persistencia de neumotórax: </li></ul><ul><ul><li>Falla en el sistema de drenaje. </li></ul></ul><ul><ul><li>Desgarros traqueo bronquiales. </li></ul></ul><ul><ul><li>Desgarros pulmonares. </li></ul></ul>
  18. 18. Neumotórax a tensión <ul><li>Trauma cerrado / penetrante </li></ul><ul><li>Hipoventilación MUY GRAVE </li></ul><ul><li>Paro Cardiorespiratorio en minutos </li></ul>
  19. 19. Neumotórax a Tensión <ul><li>Fuga de aire a la cavidad pleural, con efecto de válvula que produce el colapso del pulmón. </li></ul><ul><li>Causas: </li></ul><ul><ul><li>neumotórax espontáneo </li></ul></ul><ul><ul><li>trauma torácico cerrado. </li></ul></ul><ul><li>El mediastino y la tráquea se desplazan hacia el lado opuesto comprimiendo al pulmón sano y afectando el retorno venoso. </li></ul><ul><li>Clínicamente : disnea grave, taquicardia, hipotensión, sensación de muerte, desviación de la traquea, ausencia del MV, timpanismo del pulmón afectado, ingurgitación yugular y cianosis tardía. </li></ul><ul><li>Tratamiento: Drenaje pleural urgente. </li></ul>Contú, P (s/f) Trauma de Tórax.
  20. 20. Hemotórax Masivo <ul><li>Sangre en cavidad igual o superior a 1500 ml. </li></ul><ul><li>Causa: Lesión de vasos hiliares y mediastínicos generalmente por heridas penetrantes, </li></ul><ul><li>Clínicamente: Paciente en shock, hipóxico, ausencia de MV en el hemitórax dañado y matidez a la percusión. </li></ul><ul><li>El tratamiento: </li></ul><ul><ul><li>Reposición de volumen: cristaloides, coloides y sangre. </li></ul></ul><ul><ul><li>descompresión del hemitórax lesionado :Drenaje </li></ul></ul>
  21. 21. Drenaje pleural
  22. 22. Hemotórax Masivo <ul><li>Se hará toracotomía sí: </li></ul><ul><ul><li>Drenaje inicial mayor de 1,5000 cc (20 cc/Kg) </li></ul></ul><ul><ul><li>Drenaje mayor de 1500 ml en las primeras 12 – 24 horas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Drenaje mayor de 200 cc/hora en 4 horas ó >500 ml/hora (7ml/Kg x h) </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemotórax creciente en Rx </li></ul></ul><ul><ul><li>Deterioro hemodinámico persistente sin otra justificación. </li></ul></ul>
  23. 23. Tórax Inestable <ul><li>Inestabilidad del tórax con movimiento paradojal por fracturas costales múltiples. Se altera la mecánica respiratoria lo que lleva a la hipoxia. </li></ul><ul><li>La gravedad de la lesión es directamente proporcional al daño del parénquima pulmonar en combinación con el daño de la pared. </li></ul>
  24. 24. Tórax Inestable <ul><li>Tratamiento: </li></ul><ul><ul><li>Administración Oxígeno. </li></ul></ul><ul><ul><li>Compresión externa de la pared en área de inestabilidad hasta conseguir ventilación mecánica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ventilación mecánica. </li></ul></ul>
  25. 25. Contusión Pulmonar <ul><li>Lesión que causa hemorragia y edema localizado del parénquima pulmonar </li></ul><ul><li>Clínicamente: disnea progresiva. </li></ul><ul><li>Manejo: </li></ul><ul><ul><li>Monitoreo constante: FV y gasometría. </li></ul></ul><ul><ul><li>Reevaluación permanentes. </li></ul></ul>
  26. 26. Trauma Cardiovascular <ul><li>Sospecharlo en trauma torácico grave </li></ul><ul><ul><li>Contusión cardiaca </li></ul></ul><ul><ul><li>Disección o rotura de Aorta </li></ul></ul><ul><ul><li>Taponamiento cardiaco </li></ul></ul>
  27. 27. .     Contusión miocárdica <ul><li>Difícil de diagnosticar </li></ul><ul><li>Se sospecha por: </li></ul><ul><ul><li>Arritmias inexplicables o signos de infarto. </li></ul></ul><ul><li>Tratamiento: </li></ul><ul><ul><li>Manejo clínico. </li></ul></ul>
  28. 28. Ruptura/Disección de Aorta <ul><li>Causa: </li></ul><ul><ul><li>Accidente de tránsito . </li></ul></ul><ul><ul><li>Efectos de Aceleración y desaceleración. </li></ul></ul><ul><ul><li>Patada de animales </li></ul></ul><ul><li>Signos clínicos alertan el diagnostico: </li></ul><ul><li>-Mediastino ensanchado. </li></ul><ul><li>-Fracturas costales: 1era y 2da costillas </li></ul><ul><li>-Opacidad pleural apical </li></ul><ul><li>Tratamiento: quirúrgico.(reparación o implante) </li></ul>
  29. 29. Disección/rotura aórtica <ul><ul><li>Laceración o arrancamiento de los puntos de fijación de la Aorta. </li></ul></ul><ul><ul><li>15% de todos los fallecidos en trauma cerrado. </li></ul></ul><ul><li>Presente en 1 de cada 6 fallecidos en Accidentes de Tránsito </li></ul><ul><ul><li>85% de forma instantánea </li></ul></ul><ul><ul><li>10-15% sobrevive al traslado </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>1/3 en 6 h </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>1/3 en 24 h </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>1/3 en 3 ó más días </li></ul></ul></ul>
  30. 30. Disección/rotura aórtica <ul><li>Manejo </li></ul><ul><ul><li>ABC, O 2 a alto flujo </li></ul></ul><ul><ul><li>TAS mínima en la disección </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>limitando el uso de líquidos </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Transporte en SVA a Centro de Trauma </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dotado de cirugía vascular </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vigilando velocidad y vibraciones </li></ul></ul></ul>
  31. 31. Ruptura Diafragmática: <ul><li>Causa: Traumatismos abiertos o cerrados. </li></ul><ul><li>Más frecuentemente: lado izquierdo. </li></ul><ul><li>Clínicamente: Ruidos hidroaéreos en hemitórax afectado. </li></ul><ul><li>Radiográfías: </li></ul><ul><ul><ul><li>Presencia de intestino, estomago en hemitórax </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Niveles hidroaéreos. </li></ul></ul></ul><ul><li>Pueden pasar inadvertidos. </li></ul>
  32. 32. Lesión Traqueobronquial <ul><li>Tráquea: </li></ul><ul><ul><li>Causa: Traumatismos abiertos o cerrados. </li></ul></ul><ul><ul><li>Se asocia a lesión de esófago y grandes vasos. </li></ul></ul><ul><li>Bronquios: La lesión de un bronquio mayor es rara y mortal, y ocurren a 2-3 cm. de la carina. </li></ul><ul><ul><li>Diagnóstico: se presenta con hemoptisis y enfisema subcutáneo, y se sospecha en neumotórax a tensión con gran escape de aire y es confirmado por broncoscopía. </li></ul></ul><ul><li>Tratamiento: Reparación quirúrgica. </li></ul>
  33. 33. Ruptura Esofágica . <ul><li>Se sospechara cuando exista neumo o hemotórax a izquierda sin fracturas costales, trauma directo al esternón o epigastrio con dolor y shock no explicado, además puede haber salida de partículas de contenido digestivo por tubo de tórax. </li></ul><ul><li>Tratamiento: La conducta será la reparación directa, esofagostomía cervical de escape y yeyunostomía de alimentación. </li></ul>
  34. 34. Taponamiento Cardiaco <ul><li>Causa: Traumatismo cerrado o abierto (penetrante) . </li></ul><ul><li>Clínicamente: aumento de la presión venosa central , disminución de la presión arterial y apagamiento de los ruidos cardiacos (Triada de Beck) </li></ul><ul><li>Signo de Kussmaul: Ingurgitación yugular con la inspiración </li></ul><ul><li>Tratamiento: </li></ul><ul><ul><li>Pericardiocentesis </li></ul></ul><ul><ul><li>Ventana ericárdica </li></ul></ul>
  35. 35. Adaptado de: <ul><li>Trauma Torácico grave. Alfredo Serrano Moraza. </li></ul><ul><li>Traumatismo Torácico. Macarena Alarcón </li></ul>

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