Formulación de Pregunta PICO en la visita médica.

1. Medicina Basada en Evidencias en
la práctica clínica
¿Cómo formular preguntas clínicas?
Dr. Jesús Custodio López
Cirujano Tórax y Cardiovascular
Docente de Epidemiología Clínica
Universidad Católica Santo Toribio de Mogrovejo

2. Definición de la MBE
Empleo consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia
actual en la toma de decisiones sobre el cuidado sanitario de
los pacientes.
Consciente
Explícito : Exacto y claro
Juicioso : Razonado
Mejor
Evidencia
Cuidados del
Decisiones Paciente
Principal impulsor: David Sacket de la Universidad McMaster de Canadá
en 1991.
2 Dr. Jesús J. Custodio López

3. JERARQUIAS DE LA EVIDENCIA
ALTA
 Revisión sistemática / Meta-análisis de
CALIDAD DE LA EVIDENCIA
ensayos clínicos.
 Ensayos clínicos aleatorios y controlados
 Revisión sistemática de estudios
observacionales.
 Estudios de Cohortes
 Estudios de casos y controles
 Series de casos
 Reporte de casos
 Opinión experta,
 Estudios fisiológicos
BAJA
3 Dr. Jesús J. Custodio López

4. Pasos de la MBE
1. Establecer un Escenario Clínico
2. Formular la Pregunta clínica o PICO
3. Búsqueda de Información con la estrategia
PICO.
4. Selección, evaluación y análisis crítico de la
bibliografía
5. Aplicación de las conclusiones a la práctica
clínica.
4 Dr. Jesús J. Custodio López

5. PREGUNTA CLINICA
 Dudas en la visita médica :
 Frecuencia de una enfermedad
 Diagnostico diferencial, Pruebas Dxs.
 Intervenciones para tratar o prevenir.
 Historia natural o pronostico.
 Factores de riesgo
 Etiología
 Reacciones adversas al tratamiento.
 Aspectos económicos.
5 Dr. Jesús J. Custodio López

6. PREGUNTA CLINICA
La complejidad de la pregunta depende de la
experiencia clínica.
 Alumnos, internos y residentes:
 Dudas generales preguntas Generales o básicas
 Médicos con experiencia:
 Dudas más concretas preguntas más específicas, preguntas
clínicas.
5 preguntas por paciente hospitalizado 77% no se
responden, no se busca información.
6 Dr. Jesús J. Custodio López

7. PREGUNTA CLINICA BASICA
Este tipo de pregunta tiene dos componentes:
 Una raíz : Quién, qué, dónde cómo,cual….
 un verbo: El trastorno o un aspecto del mismo.
Ejemplos:
1. ¿Cuál es la etiología más frecuente de diarrea
disentérica en niños?
2. ¿Qué prevalencia tiene la convulsión febril?
7 Dr. Jesús J. Custodio López

8. PREGUNTA CLINICA ESPECIFICA
Escenario clínico  Pregunta clínica.
Un niño de tres años de edad es llevado a la
consulta por dos días de fiebre 39.5°C, rinorrea y
otalgia bilateral. El niño en el examen se
encuentra en BEG, febril, rinorrea bilateral, con
tímpanos eritematosos y ligeramente abombados.
El resto del examen no es contributorio.
¿Debo iniciar tratamiento antibiótico en un niño con
estas características?
8 Dr. Jesús J. Custodio López

9. PREGUNTA CLINICA ESPECIFICA
 Este tipo de preguntas tiene cuatro partes:
1.- ¿Quién es el paciente o cuál es su problema?
2.-¿Cuál es la intervención principal?
3.- ¿Cuál es la comparación de la intervención?
4.-¿Cuál es el resultado de interés? (outcome)
PICO
9 Dr. Jesús J. Custodio López

10. Componentes de una pregunta
clínica especifica.
P I C O
Paciente o Intervención Comparación de “outcome”
problema de (causa, prueba la intervención (Resultado
interés. diagnostica, (Si es necesario) relevante)
tratamiento,
Otros)
Paciente con ¿Qué tratamiento ¿Existe otra ¿Qué es lo que
otalgia rinorrea y recibirá el niño? alternativa? esperaría la
fiebre madre del
paciente?
En niños con otitis … el tratamiento …en comparación … ¿produce una
media…. con antibióticos y con el tratamiento disminución de la
analgésicos… sólo con duración de la
analgésicos… otalgia.?
10 Dr. Jesús J. Custodio López

11. Ejemplos de Preguntas PICO
 ¿El tratamiento en grupo (I) es más efectivo que el individual
(C) para trabajar el lenguaje expresivo (O) en niños de edad
preescolar con retrasos del lenguaje (P)?
 ¿El uso de la heparina no fraccionada (I) es más efectiva
que la Heparina fraccionada (C) para prevenir la Embolia
pulmonar (O) en pacientes con Trombosis Venosa Profunda
(P).?
 En niños con rinitis y otalgia bilateral (P) ¿es más eficaz el
tratamiento con antibióticos (I) comparado con el tratamiento
sintomático ( C ) para disminuir las complicaciones (O) y el
tiempo de evolución de la enfermedad (O). ?
11 Dr. Jesús J. Custodio López

12. Formulación de la pregunta clínica
12 Dr. Jesús J. Custodio López

13. ESCENARIO CLINICO
J.L.M: Es una niña de 10 años, quién llega a la emergencia
por dolor abdominal, sudorosa y con fiebre, sin
descompensación hemodinámica. Fue diagnosticada de
apendicitis aguda, no complicada y se decide
inmediatamente la intervención quirúrgica. El residente de
turno inicia la preparación de la paciente y efectúa una
prescripción antibiótica con cefazolina. El Jefe de
emergencia le cuestiona la decisión y le dice que no existe
evidencia de la efectividad y utilidad de la profilaxis
antibiótica en el pre-operatorio en apendicitis aguda no
complicada, y que esta intervención no es costo efectiva.
Se intervino a la niña con cirugía laparoscópica, fue una
cirugía limpia sin complicaciones. La paciente fue dada de
alta a las 48 horas. Al 5to día reingresa febril por una
infección de herida operatoria
13 Dr. Jesús J. Custodio López

14. ESCENARIO CLINICO
J.L.M: Es una niña de 10 años, quién llega a la
emergencia por dolor abdominal, sudorosa y con
fiebre, sin descompensación hemodinámica. Fue
diagnosticada de apendicitis aguda, no complicada y ¿Tendrá razón?
se decide inmediatamente la intervención quirúrgica.
El residente de turno inicia la preparación de la
paciente y efectúa una prescripción antibiótica con
cefazolina. El Jefe de emergencia le cuestiona la Búsqueda de la
decisión y le dice que no existe evidencia de la mejor evidencia
efectividad y utilidad de la profilaxis antibiótica en el que respalde el
pre-operatorio en apendicitis aguda no complicada, uso de la
y que esta intervención no es costo efectiva. Se profilaxis
intervino a la niña con cirugía laparoscópica, fue una antibiótica en la
cirugía limpia sin complicaciones. La paciente fue apendicitis
dada de alta a las 48 horas. Al 5to día reingresa febril aguda no
por una infección de herida operatoria complicada en
niños.
14 Dr. Jesús J. Custodio López

15. Paciente /Problema
J.L.M: Es una niña de 10 años, quién llega a
la emergencia por dolor abdominal, sudorosa
y con fiebre, sin descompensación 2. Aspecto Clínico: Tto o prevención
hemodinámica. Fue diagnosticada de
apendicitis aguda, no complicada y se decide
inmediatamente la intervención quirúrgica. 3, ¿Sobre qué tipo de
El residente de turno inicia la preparación de pacientes?
la paciente y efectúa una prescripción
antibiótica con cefazolina. El Jefe de 1. ¿Sobre qué problema
emergencia le cuestiona la decisión y le dice busco información?
que no existe evidencia de la efectividad y
utilidad de la profilaxis antibiótica en el pre-
operatorio en apendicitis aguda no
complicada, y que esta intervención no es ¿La edad y/o el sexo son
costo efectiva. Se intervino a la niña con factores relevantes?
cirugía laparoscópica, fue una cirugía limpia Si
sin complicaciones. La paciente fue dada de
alta a las 48 horas. Al 5to día reingresa febril
por una infección de herida operatoria
15 Dr. Jesús J. Custodio López

16. Intervención considerada
J.L.M: Es una niña de 10 años, quién llega ¿Sobre qué intervención
a la emergencia por dolor abdominal, concreta busco
sudorosa y con fiebre, sin información?
descompensación hemodinámica. Fue Profilaxis antibiótica y
diagnosticada de apendicitis aguda, no Cefazolina en el pre-
complicada y se decide inmediatamente la
operatorio
intervención quirúrgica. El residente de
turno inicia la preparación de la paciente
y efectúa una prescripción antibiótica con ¿Se puede englobar en un
cefazolina. El Jefe de emergencia le tipo más general?
cuestiona la decisión y le dice que no existe Profilaxis antibiótica en el
evidencia de la efectividad y utilidad de la Pre-operatorio
profilaxis antibiótica en el pre-operatorio
en apendicitis aguda no complicada, y ¿La comparo con otra? ¿Con
que esta intervención no es costo efectiva.
cuál?
Se intervino a la niña con cirugía
laparoscópica, fue una cirugía limpia sin
No profilaxis con antibiótica
complicaciones. La paciente fue dada de en el pre-Operatorio
alta a las 48 horas. Al 5to día reingresa
febril por una infección de herida
operatoria
16 Dr. Jesús J. Custodio López

17. Comparación: Intervención alternativa
J.L.M: Es una niña de 10 años, quién llega
a la emergencia por dolor abdominal,
sudorosa y con fiebre, sin ¿La comparo con otra? ¿Con
descompensación hemodinámica. Fue cuál?
diagnosticada de apendicitis aguda, no No profilaxis con antibiótica
complicada y se decide inmediatamente la en el pre-Operatorio
intervención quirúrgica. El residente de
turno inicia la preparación de la paciente
y efectúa una prescripción antibiótica con
cefazolina. El Jefe de emergencia le
cuestiona la decisión y le dice que no existe
evidencia de la efectividad y utilidad de la
profilaxis antibiótica en el pre-operatorio
en apendicitis aguda no complicada, y
que esta intervención no es costo efectiva.
Se intervino a la niña con cirugía
laparoscópica, fue una cirugía limpia sin
complicaciones. La paciente fue dada de
alta a las 48 horas. Al 5to día reingresa
febril por una infección de herida
operatoria
17 Dr. Jesús J. Custodio López

18. Outcome : Resultados
J.L.M: Es una niña de 10 años, quién llega a la
emergencia por dolor abdominal, sudorosa y con
¿Qué resultados quiero valorar
fiebre, sin descompensación hemodinámica. Fue con la intervención?
diagnosticada de apendicitis aguda, no complicada •Complicaciones
y se decide inmediatamente la intervención infecciosas
quirúrgica. El residente de turno inicia la •Estancia hospitalaria
preparación de la paciente y efectúa una
prescripción antibiótica con cefazolina. El Jefe de
emergencia le cuestiona la decisión y le dice que no ¿Cuáles son los objetivos de la
existe evidencia de la efectividad y utilidad de la
intervención?
profilaxis antibiótica en el pre-operatorio en
•Evitar las complicaciones
apendicitis aguda no complicada, y que esta
infecciosas
intervención no es costo efectiva. Se intervino
•Disminuir los Costos
a la niña con cirugía laparoscópica, fue una
cirugía limpia sin complicaciones. La paciente
fue dada de alta a las 48 horas. Al 5to día
reingresa febril por una infección de herida
operatoria
18 Dr. Jesús J. Custodio López

19. La pregunta bien construida
J.L.M: Es una niña de 10 años, quién llega a la ¿En niños con apendicitis
emergencia por dolor abdominal, sudorosa y con aguda no complicada es
fiebre, sin descompensación hemodinámica. Fue efectiva la profilaxis antibiótica
diagnosticada de apendicitis aguda, no complicada y comparado con la no profilaxis
se decide inmediatamente la intervención antibiótica en la prevención de
quirúrgica. El residente de turno inicia la
complicaciones infecciosas?.
preparación de la paciente y efectúa una
prescripción antibiótica con cefazolina. El Jefe de
Paciente/Problema: Niños con
emergencia le cuestiona la decisión y le dice que no Apendicitis aguda no
existe evidencia de la efectividad y utilidad de la complicada
profilaxis antibiótica en el pre-operatorio en Intervención Considerada:
apendicitis aguda no complicada, y que esta Profilaxis antibiótica
intervención no es costo efectiva. Se intervino a la Control (Intervención
niña con cirugía laparoscópica, fue una cirugía Alternativa). No profilaxis
limpia sin complicaciones. La paciente fue dada de
Outcome (Resultado):
alta a las 48 horas. Al 5to día reingresa febril por
una infección de herida operatoria
Complicaciones infecciosas
19 Dr. Jesús J. Custodio López

20. REDACCION DE LA PREGUNTA
 Clara
 Precisa
 Sencilla
 Única
¿En niños con apendicitis aguda no complicada es
efectiva la profilaxis antibiótica comparado con la no
profilaxis antibiótica en la prevención de
complicaciones infecciosas?.
¡¡Búsqueda en PUBMED!!
20 Dr. Jesús J. Custodio López

21. Estrategia de búsqueda
 Apendicitis: Appendicitis
 Profilaxia antibiótica: Antibiotic Prophylaxis
 Sin profilaxis : none prophylaxis
 Complicaciones infecciosas: infections
 Appendicitis AND Antibiotic Prophylaxis AND
None antibiotics AND Infections
21 Dr. Jesús J. Custodio López

22. ESTRATEGIAS DE PRIORIZACIÓN DE
LA PREGUNTA CLINICA
1. ¿Qué pregunta es más importante para el bienestar del
paciente? ( urgencia e importancia del problema)
2. ¿Qué pregunta es mas factible de contestar de acuerdo ala
disponibilidad de tiempo?
3.¿Qué pregunta es mas interesante?
4.¿Que pregunta es mas probable que se repita en nuestra
practica diaria?
5. ¿Qué pregunta es mas importante para nuestras necesidades
docentes?
6.¿Cómo podemos hacer que se registren estas preguntas?
22 Dr. Jesús J. Custodio López

23. The KT Clearinghouse
website is funded by the
Canadian Institute of Health
Research (CIHR)
Educational Prescriptions
1. Formula la pregunta
clínica con sus
elementos.
2. Precisa quien es el
responsable para
responderla.
3. Hace recordar cuando y
donde debe ser
respondida.
4. Recuerda los pasos del
análisis crítico.
5. Evaluación de las
conclusiones para
aplicar al paciente.
23 Dr. Jesús J. Custodio López

24. 24 Dr. Jesús J. Custodio López

25. http://tebm-libs.wikispaces.com/Spanish_EBM_resources
25 Dr. Jesús J. Custodio López

26. Importancia de la Pregunta
Académica
 Debe ser considerada como parte del quehacer
clínico.
 Estrategia para enfrentar nuestra incertidumbre
en algunos aspectos clínicos.
 Su respuesta conllevará a formular nuevas
preguntas.
26 Dr. Jesús J. Custodio López

27. 27 Dr. Jesús J. Custodio López

28. 28 Dr. Jesús J. Custodio López

29. 29 Dr. Jesús J. Custodio López

30. Descargar conferencia
 Archivos MBE: http://cid-
cd620db9ae9058b1.office.live.com/browse.aspx/
P%C3%BAblico/Medicina%20Basada%20Eviden
cias?uc=1
 JJCustodio: http://jjcustodio.wordpress.com/
30 Dr. Jesús J. Custodio López