Este documento presenta información sobre el abordaje de urgencias oftalmológicas. Se divide en secciones sobre urgencias oculares traumáticas y no traumáticas. En la sección de traumatismos oculares, describe varias lesiones como hemorragias subconjuntivales, abrasiones corneales, cuerpos extraños, fracturas orbitarias y laceraciones. En la sección de no traumáticas, habla sobre condiciones como ojo rojo doloroso, conjuntivitis, uveítis y glaucoma agudo. Proporciona detal

1. J. Javier Blanquer Gregori Médico de Familia y Comunitaria aranhd@ono.com Curso Emergencias PACEVES-2011 Oftalmologicas

2. Abordaje de las urgencias oftalmológicas Urgencias oculares traumáticas Urgencias oculares no traumáticas Ojo rojo doloroso Ojo rojo no doloroso Ojo Blanco Orzuelo Otras EVES- 2011 2

3. Urgencias oculares traumáticas Abordaje de las Urgencias Oftalmol EVES- 2011 3

4. Hemorragia subconjuntiva o hiposfagma Etiología: Aparición espontánea (HTA, antiagregantes o anticoagulantes, maniobras de vasalva). También traumatismo ocular Clínica: Sensación de roce u otros. Diagnóstico: De visu al observar acumulación de sangre subconjuntival Tratamiento: No precisa, resolución en 5-10 días. En traumatismos importantes, valoración por oftalmología EVES- 2011 4

5. Abrasiones corneales Etiología: Desprendimiento epitelial masivo por traumatismo directo Clínica: Ojo cerrado con sensación de dolor y fotofobia. Diagnóstico: Instar anestésico, la Agudeza visual (AV) puede estar muy disminuida. Fluortest: tinción difusa por la estroma corneal desprovisto de epitelio Tratamiento: Lavar Suero fisiológico cornea, fondos de saco conjuntival y tarsal. Colirio ciclopléjico 1 gota /8 horas; pomada epitelizante 3 veces al día, oclusión semicompresiva 24 horas respetando el tratamiento. Analgesia oral, en casos extensos, valoración pro oftalmología. EVES- 2011 5

7. Ciclopentolato. Colircusiciclopléjico 1% 10 ml (15 min; 8-12 h)

8. Atropina (5-10 días)

10. Cuerpos extraños (CE) externos 2/2 Tratamiento CE conjuntivales: Anestesia local, extracción del CE Intentar extraer el cuerpo extraño mediante irrigaciones con suero fisiológico, una torunda de algodón o pinzas*. Aplicar pomada epitelizante 3 v/día durante 7 días o pomada de prednisona-neomicina 3 v/d. Si componente inflamatorio. Analgesia oral si dolor. Tratamiento CE corneales: El mismo*, y añadir a los anteriores: Colirio ciclopléjico 1 gota/8 horas durante 5 días. Remitir a oftalmología si persisten restos, precisa raspado de la lesión para evitar la penetración del óxido intraestromal. EVES- 2011 8 *Se desaconseja el uso de agujas (con el bisel de una aguja de insulina hacia arriba) por el peligro de perforación ocular que conlleva

11. Traumatismo del iris Etiología: Traumatismo directo sobre el esfínter o el dilatador del iris Clínica: Midriasis traumática (estimulo simpático). Menos frecuente es la miosis traumática (hiperestimulaciónparasimpatica) Diagnóstico: Ausencia de reflejo fotomotor directo y consensuado en el ojo afecto, que están presentes en el ojo adelfo. Tratamiento: No tiene tratamiento específico. Recuperación en poco tiempo Remitir siempre a oftalmología. EVES- 2011 9

12. Fracturas por estallamiento1/2 Etiología: Traumatismo ocular con objetos romos, impacto ocular. Cediendo las partes débiles (suelo, parte interna órbita). Clínica: Hematoma parpebral intenso, si asocia fractura amplia “signo ojos de mapache”; diplopia mecánica (generalmente vertical). Diagnóstico: Explorar movimientos oculares Extrínsecos (MOE) e Intrínsecos (MOI), palpando el reborde orbitario buscando zonas de intenso dolor o crepitación. La limitación de MOE indica fractura orbitaria o hematoma compresivo EVES- 2011 10

13. Motilidad ocular Motilidad extrínseca del ojo (MEO) Abertura palpebral Movimientos oculares Motilidad intrínseca del ojo (MIO) Pupilas Reflejo fotomotor Reflejo consensual Reflejo de acomodación y convergencia

14. Fracturas por estallamiento2/2 Tratamiento: SIN afectación MOE NI Reborde O.: Conservador, con analgésicos, antiinflamatorios, frio local y observación. Tratamiento: CON afectación MOE Ó Reborde O.: Antibioticoterapia sistémica. Ciprofloxacino 750 mg/12 h Remitir al paciente al oftalmólogo. EVES- 2011 12

15. Hipema Etiología: Sangrado en la cámara anterior del ojo tras traumatismo. Clínica: Disminución AV intensa, midirasis o miosis paralítica y dolor intenso, con/sin inyección ciliar asociada. Por obstrucción del ángulo, puede producir hipertensión ocular grave. Diagnóstico: Observar bajo iluminación un nivel hemático en cámara anterior (1/8; ¼, etc…) Tratamiento: Colirio ciclopléjico y antibiótico Remitir al oftalmologo EVES- 2011 13

16. Retinopatías traumáticas Etiología: Traumatismo contuso de alta energía: Contusión retiniana, desgarro y agujeros retinianos, desprendimiento de retina por tracción, sangrado y hemovítreo por tracción vítrea sobre vasos retinianos. Clínica: Disminución AV sin dolor. Diagnóstico: Por oftalmología, sospecha ante traumatismos de intensidad moderada-intensa. Se debe explorar el Fondo Ocular (FO). Tratamiento: Derivar al oftalmólogo con pauta de cicloplejia 1 gota/8 horas para evitar tracciones vítreas. EVES- 2011 14

17. Rotura del globo ocular Etiología: Traumatismo intenso que provoca aumento Presión intra Ocular (PIO) y estallido del globo. Suele ser en la mitad axial del globo en polo posterior. Clínica: Hemorragia subconjuntival de 360º, nivel de hipema, alteración en iris y MOI afectados, los MOE se afectan con menos frecuencia. Suele existir quemosis conjuntival que impide valorar el ojo y además se mantiene a tensión. Diagnóstico: por la dificultad de valoración Tratamiento: Igual que la perforación ocular. EVES- 2011 15

18. Traumatismo del nervio óptico Etiología: Accidentes de tráfico por golpes frontales, elongación-acortamiento del nervio óptico. Síndrome del niño sacudido. Clínica: Disminución de AV intensa, llegando a amaurosis completa. Diagnóstico: Por oftalmología: defecto pupilar aferente relativo Tratamiento: Ante sospecha remitir a oftalmólogo EVES- 2011 16

20. Laceraciones corneales y esclerales1/2 Etiología: Traumatismo que ocasiona herida corneal o escleral de diversa gravedad, desde descamación epitelial hasta perforación ocular. Clínica: Depende de la gravedad. En casos leves sólo afectación del epitelio corneal (ligero dolor, disminución de AV, sensación de roce al parpadear) En caso extremo, la apertura de los párpados que pueden estar afectados muestra el estallido del globo ocular con hipotónia y salida del humor vítreo. La herida sangra, la úvea se hernia y el cristalino es expulsado. Diagnóstico: Casos leves se evalúa mediante Fluotest. Casos importantes valoración oftalmología EVES- 2011 18

21. Laceraciones corneales y esclerales2/2 Tratamiento: laceraciones leves Afectación conjuntiva: Pomada epitelizante3 v/d 7 días. Afectación corneal leve: Añadir a lo anterior colirio ciclopléjico 1 gota/8 h. 3 días Tratamiento: ojo perforado: Proteger el ojo con escudo, estéril sin presionarlo. Antibioticoterapia vía sistémica (cefazolina 1 g i.v./8 h + ciprofloxacino 500 mg/12 h) Vacuna antitetánica según protocolo. Antiemético cada 8 horas i.v. para evitar vasalvas y reposo en decúbito supino. Analgesia y valoración inmediata por oftalmología. EVES- 2011 19

22. Retención intraocular de cuerpos extraños Etiología: Fragmentos de roca o metal a gran velocidad. Pueden quedar alojados en órbita, sin afectación del globo ocular. Clínica: Dolor ocular y disminución AV. Puede no haber perforación corneal o escleral visible. Suele existir quemosis conjuntival y edema palpebral intenso. Diagnóstico: Está indicada realizar Rx de cráneo, y otras… Tratamiento: Antibiótico sistémico (vancomicina y ceftazidima) Administra vacuna antitetánica según protocolo. Derivar urgente a oftalmología para extracción quirúrgica. EVES- 2011 20

23. Quemaduras químicas Etiología: Incluye alcalis, ácidos, disolventes, detergentes e irritantes. Clínica: Blefaroespasmo intenso y ojo rojo doloroso. Requiere actuación inmediata “emergencia oftalmológica”. Diagnóstico: Clínico a partir del antecedente. La gravedad determinada por oftalmología. Tratamiento: Tras instilar anestésico, irrigación abundante con solución salina Ringer o agua no estéril durante 30 min. Lavar abundantemente los fondos de saco y conjuntiva parpebral No utilizar neutralizantes: si hidróxido de calcio (no utilizar agua) Lo ideal ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) sódico). Aplicar colirio ciclopléjico 1 gota/8 h y pomada epitelizante 3 v/d. Analgesia vía oral y derivar a oftalmologia para evaluar las lesiones. EVES- 2011 21

24. Queratopatía por radiación ultravioleta –luz- Etiología: Exposición a rayos ultravioleta (UV), pueden aparecer lesiones térmicas. Siendo más frecuente la ocasionada por la utilización de soldadores (eléctrica) o tras exposición a radiación UV en nieve o día soleado. Clínica: Sensación de roce, lagrimeo abundante, fotofobia intensa, incluso dolor, con antecedente confirmado de exposición. Diagnóstico: Fluotest aparecen punteados correspondientes a erosiones epiteliares en la córnea no protegida “hendidura palpebral”. Tratamiento: Colirio ciclopéjico 1 gota/8 horas 3 días; ungüento antibiótico 3 v/día durante 7 días, Oclusión semicompresiva durante 24 horas 8respetando la medicación) y analgesia vía oral si dolor. EVES- 2011 22

25. Urgencias oculares No traumáticas Abordaje de las Urgencias Oftalmol EVES- 2011 23

26. Ojo rojo doloroso1/3 Queratitis y úlceras corneales no traumáticas: Inflamación corneal de etiología variada (bacteriana, herpética). Epiescleritis: Inflamación de la epiesclera, idiopática. Escleritis: Inflamación profunda de la esclera En el 50% de los casos, asociada a enfermedades reumáticas. Su valoración y tratamiento la debe realizar el oftalmólogo. EVES- 2011 24

27. Ojo rojo doloroso2/3 Uveítis anterior aguda: Inflamación del iris y cuerpo ciliar La mayoría son idiopáticas. Ataque agudo de glaucoma: Elevación de la PIO por bloqueo mecánico de la malla trabecualar en sujetos con cámara anterior estrecha. Dolor intenso y visión borrosa con náuseas y cefalea frontal El tratamiento inicial consiste en reducir la PIO. El tratamiento definitivo es la iridotomía. Requiere derivación a fotalmología EVES- 2011 25

28. Ojo rojo doloroso3/3 EVES- 2011 26

29. Ojo Rojo Diagnóstico Diferencial EVES- 2011 27

30. Actuación ante Ojo Rojo Doloroso EVES- 2011 28

31. Ojo Rojo no doloroso1/3 Hemorragia subconjuntival Conjuntivitis: Inflamación de la conjuntiva de diversa etiología. Conjuntivitis bacteriana: Secreción mucopurulenta. Papilas/folículos Conjuntivitis viral: Secreción acuosa. Folículos. Adenopatía preauricular. Muy contagiosa. Conjuntivitis alérgicas: Secreción mucoide, picor intenso. Papilas EVES- 2011 29

32. Ojo Rojo no doloroso2/3 EVES- 2011 30 Conjuntivitis bacteriana: Colirio antibiótico durante 1 semana. Conjuntivitis viral: Compresas frías locales, colirio antiinflamatorio, y antibiótico si existe sobreinfección Extremar la higiene y el lavado de manos. Conjuntivitis alérgicas: En orden creciente: tratamiento con lagrimas artificiales, colirio antihistamínico, corticoides tópicos suaves y antihistamínicos H1 orales Se recomienda no ocluir el ojo y retirar las secreciones con suero salino fisiológico manteniendo higiene adecuada.

33. Ojo Rojo no doloroso3/3 EVES- 2011 31

34. Diagnóstico diferencial Ojo Rojo EVES- 2011 32

35. Ojo Blanco con pérdida de visión1/3 Neuritis óptica: Inflamación del nervio óptico de diverso origen. Ocurren pérdidas visuales de distinto nivel, dolor que aumenta con los movimientos oculares. Suele originar edema de papila. El tratamiento es por el oftalmólogo. Amaurosis fugaz: Episodio de isquemia transitoria ocular. Origina una pérdida indolora y transitoria de la visión. Origen embolígeno con obstrucción de la circulación retiniana. Precisa estudio cardíaco. Carotídeo y hematológico. Tratamiento con Ácido acetil salicílico (AAS) 300 mg/día. EVES- 2011 33

36. Ojo Blanco con pérdida de visión2/3 Oclusión de la arteria central de la retina: Interrupción brusca de la circulación retiniana por émbolo. Pérdida brusca e indolora de la visión de parte o todo el campo visual por isquemia retiniana, a menudo precidida de amaurosis fugaz. La recuperación visual es nula pasadas las 2 horas, constituyendo una “verdadera emergencia”, precisa traslado urgente a un centro especializado. El pronóstico visual es infausto a pesar del tratamiento, que incluye: masaje ocular, aceatazolamida 500 mg, paracentesis de cámara anterior, inhalación de O2 a 95% EVES- 2011 34

37. Ojo Blanco con pérdida de visión3/3 Desprendimiento de retina: Consiste en la separación de la retina neurosensorial de las capas subyacentes. Los síntomas incluyen cisión de destellos luminosos (fotopsias) y de una sombra o cortina gris en el campo visual, generalmente móvil. La visión vendrá dada por la afectación macular Reposo, colirio de atropina c/8 horas y traslado a aun centro hospitalario para programar cirugía. Hemorragias retinianas y vítreas: Aparecen sobre todo en diabéticos e hipertensos. EVES- 2011 35

38. Ojo Blanco con alteraciones visuales Desprendimiento de vítreo posterior: Separación del vítreo de sus anclajes posteriores en la retina. Puede asociarse a desgarros retinianos en la fase aguda. No precisa tratamiento, salvo las complicaciones. Si es de corta evolución (< 1 semana), derivación urgente al oftalmólogo para descartar desgarro retiniano. Migraña clásica (con aura visual) Visión de destellos luminosos con visión borrosa transitoria y cefalea intensa. Tratamiento de la migraña EVES- 2011 36

39. Orzuelo Se distinguen 2 tipos de orzuelos, el externo y el interno. La infección de las glándulas de Zeiss y Moll, situadas en el margen palpebral, da lugar a un orzuelo externo. Si se infectan las glándulas tarsales de Meibomio, de localización más profunda, provocan un orzuelo interno. Tratamiento: Orzuelo externo. Se aplicará calor seco sobre el orzuelo durante 20 min, 3 veces al día, para facilitar su drenaje. Con el objeto de evitar una conjuntivitis secundaria, se prescribirá una pomada antibiótica que se aplicará, tanto en la zona del orzuelo como en el saco conjuntival inferior, cada 8 h durante un mínimo de 7 días. En raras ocasiones, será necesario realizar una incisión para su drenaje. Orzuelo interno. No deberá aplicarse calor local, ya que provocaría más inflamación. Se prescribirá una pomada que contenga antibiótico junto a corticoide (si el paciente no tiene glaucoma) para reducir la inflamación rápidamente e intentar evitar el chalazión. A veces, es necesario realizar su drenaje. EVES- 2011 37

40. Otras Dacriocistitis aguda: Infección bacteriana del saco lagrimal. Dolor a la palpación en el saco, con inflamación de los tejidos vecinos. Tratamiento antibiótico y antiinflamatorio oral que cubra S. Aureus (aminoglucosidos, cefalosporinas), calor local y pomada de terramicina tópica. Pterigión y pinguécula inflamados: Degeneraciones conjuntivales benignas. Ocasionalmente se inflaman originando irritación Tratamiento Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) o corticoide tópico débil. EVES- 2011 38

41. Fármacos de uso frecuente en oftalmología EVES- 2011 39

42. Fármacos de uso frecuente en oftalmología EVES- 2011 40

43. Manejo extrahospitalarioUrgencias Oftalmológicas EVES- 2011 41

44. Bibliografía Manejo extrahospitalarioUrgencia Oftalmo Manual de Urgencias y Emergencias. semFyC. 2008. semfyc ed. Guiad’actuació en urgències per a l’Atenció Primaria. camFiC. 2008. semfyc ed. Urgencias. AMF.2007:3(4). Protocolos diagnósticos en oftalmología desde la perspectiva del médico de familia. FMC Protocolo 42 EVES- 2011