Toma decisiones en Artrosis

1,623 views
1,546 views

Published on

Aspectos básicos en el tratamiento y cuidado del paciente Con artrosis desde Atención Primaria

Published in: Education
0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
1,623
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
4
Actions
Shares
0
Downloads
40
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Toma decisiones en Artrosis

  1. 1. Decisiones “Artrosis” Centro de Salud San Blas J. Javier Blanquer Gregori Tengo artrosis ¿qué puedo hacer? semFyC 20010
  2. 2. Motivo consulta: Vengo a traerle la radiografía que me pidió para ver la rodilla . Descripci ón: Paciente con diagn óstico clínico de artrosis de rodilla con control clínico no adecuado tras tratamiento con paracetamol 650 mg cada 8 horas . Contexto: El paciente quiere que le demos algo para resolverle el problema de una vez por todas. Nombre: Jos é . Edad: 62 años; Casado 3 hijos Caracter í sticas: Obesidad Grado II; IMC 33,8; Hiperlipemia, sigue haciendo actividades en el campo, ha sido agricultor. Cifras de Presi ón Arterial de 150/90 mmHg en el último control, uso habitual de AINEs de años de evolución para disminuir el dolor de las rodillas. En la exploración asocia artrosis nodal Paciente 3 Tengo artrosis ¿qué puedo hacer? semFyC 20010
  3. 3. Nuestro paciente Soluciones Compartidas para la consulta del Día a Día Caso: 03
  4. 4. Nuestro paciente Soluciones Compartidas para la consulta del Día a Día Caso: 03
  5. 5. Criterios diagn ósticos Artrosis de rodilla <ul><li>Rodilla formato clásico: </li></ul><ul><ul><li>Clínicos. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>S 95%; E 69% </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Clínicos y Laboratorio. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>S 92%; E 75% </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Clínicos y Rx. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>S 91%; E 85% </li></ul></ul></ul>Soluciones Compartidas para la consulta del Día a Día Caso: 03 Americamn College of Rheumatology (ACR) Altman R. Classification of osteoarthritis of the knee. Arthritis and Rheum 1986.
  6. 6. Pruebas complementarias <ul><li>La t écnica de imagen más útil es la radiografía. </li></ul><ul><ul><li>A las 4 y 6 semanas de tratamiento; si no hay control adecuado: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Solicitar radiografía bilateral aunque los síntomas sean unilaterales. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Radiografía anteroposterior en bipedestación (bilateral); Lateral en semiflexión; Visión axial en 30º de flexión. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Grado de recomendación B. </li></ul></ul><ul><li>No existe ninguna prueba de laboratorio espec ífica . </li></ul><ul><ul><ul><li>Hemograma, Bioqu ímica, VSG, PCR ,FR o anticuerpos nucleares son normales. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>VSG (velocidad de sedimentación globular) y PCR (reacción en cadena de la polimerasa) FR (factor reumatoide). </li></ul></ul></ul><ul><li>Otras pruebas: </li></ul><ul><ul><li>Ecograf ía, RNM o TC… estudios más específicos </li></ul></ul>Soluciones Compartidas para la consulta del Día a Día Caso: 03
  7. 7. Radiolog ía Artrosis Soluciones Compartidas para la consulta del Día a Día Caso: 03 M étodo de valoración Kellgren y Laweence Grado 0 : Ning ún signo de artrosis . Grado 1 : duda Dudoso pinzamiento del espacio articular, posibles osteofitosis. Grado 2 : leve Posible estrechamiento del espacio articular, osteofitosis. Grado 3 : moder Estrechamiento del espacio articular, osteofitosis moderada m últiple. Leve esclerosis. Posible deformidad de los extremos de los huesos Grado 4 : grave Marcado estrechamiento del espacio articular, abundantes ostoefitos. Esclerosis grave con deformidad de los extremos de los huesos.
  8. 8. Fichas SVMFiC Soluciones Compartidas para la consulta del Día a Día Fichas de consulta r ápida SVMFiC 2008
  9. 9. Tratamiento no farmacol ógico <ul><li>Educaci ón al paciente (Recomendación A) </li></ul><ul><ul><li>Un paciente bien informado: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Objetivos : Modificar la sintomatolog ía ; Mantener funcionalidad ; Evitar la progresi ón ; Garantizar la seguridad . </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Informar : crónica; con exacerbaciones. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Educación preventiva : </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Factores de riesgo; y medidas de protección articular. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Partícipe en las decisiones “informadas”. </li></ul></ul><ul><ul><li>Una disminución adicional del dolor del 20-30% respecto tratamiento aislado con AINE (Nivel Evid. Ia) </li></ul></ul>Soluciones Compartidas para la consulta del Día a Día Caso: 03 Nivel Evidencia= N.E.
  10. 10. Tratamiento no farmacol ógico <ul><li>Ejercicio terapéutico (Recomendación B) </li></ul><ul><ul><li>Reposo fase aguda < 24-48 horas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ejercicio aer óbico: </li></ul></ul><ul><ul><li>Ejercicio flexibilizaci ón y fortalecimiento: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>isométricos e isotónicos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Precisan supervisión y refuerzo positivo: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Revisiones periódicas, visitas domiciliarias. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>llamadas telefónicas (N.E. Ia), </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Tratamiento de base , independiente de... </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>la edad, comorbilidad, gravedad del dolor o discapacidad. </li></ul></ul></ul>Nivel Evidencia= N.E.
  11. 11. Tratamiento no farmacol ógico <ul><li>Control de peso (G. Recomendación B): </li></ul><ul><ul><li>Ofrecer un programa que incluya consejo dietético y ejercicio </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>La reducción de peso junto con el ejercicio ha demostrado reducir el dolor y mejorar la funcionalidad. Un 10% peso mejor í a funcional 24,5% (WOMAC) </li></ul></ul></ul><ul><li>Medidas de protecci ón y descarga articular (G. Recom. B): </li></ul><ul><ul><li>Calzado adecuado. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ortesis (plantillas/rodillera). </li></ul></ul><ul><ul><li>Evitar estar de pie sin moverse m ás de 10 minutos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Se aconseja el bastón: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Brazo contralateral, longitud adecuada (codo/muñeca flexi ón 15 a 30º; distancia lateral y delante del pie 10-15 cm.) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Dispositivos de adecuación en el hogar o ayudas técnicas. </li></ul></ul>Grado de Recomendaci ón = G.R.
  12. 12. Tratamiento no farmacol ógico <ul><li>Agentes f ísicos: </li></ul><ul><ul><li>Termoterapia crioterapia: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>FRIO: se aconseja en fases agudas ( N.E. Ia). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>CALOR: para reducir el dolor y la rigidez ( N.E. Ia). </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Electroterapia (TENS): </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alivio de dolor y rigidez a corto plazo. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Dos sesiones 30 minutos al día > 4 semanas. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Hidroterapia, balneoterapia, fitoterapia: No concluyente . </li></ul></ul><ul><ul><li>Acupuntura: no m ás efectiva que otras. </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>La guía NICE no la recomienda por falta de evidencia. </li></ul></ul></ul></ul>
  13. 13. Tratamiento T ópico <ul><li>AINEs T ópicos: </li></ul><ul><ul><li>Como adyuvantes o alternativas a los analgésicos orales en la artrosis de rodilla y mano (N. Evidencia Ia). </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>No existe evidencia sobre su uso prolongado. </li></ul></ul></ul><ul><li>Capsaicina t ópica: </li></ul><ul><ul><li>Complemento en la artrosis de rodilla y mano ( N. E. Ia). </li></ul></ul><ul><ul><li>Mecanismo de acci ón: No efecto inmediato </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Depleción/Desensibilización sustancia P; receptores VR-1, </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Beneficio sostenido sin efectos secundarios sistémicos </li></ul></ul>
  14. 14. Manejo dolor artrosis <ul><li>Paracetamol: (G.R: A; N.E: Ia) </li></ul><ul><ul><li>Es el tratamiento de elecci ón en la artrosis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Presenta un buen perfil de seguridad. </li></ul></ul><ul><ul><li>El riesgo de efectos secundarios es dosis dependiente. </li></ul></ul><ul><li>AINEs : (G.R: A; N.E: Ia) </li></ul><ul><ul><li>Son m ás efectivos que el paracetamol en control del dolor. </li></ul></ul><ul><ul><li>No existe diferencias significativas entre AINES. </li></ul></ul><ul><ul><li>AINES-Tradicionales: Ibuprofeno, diclofenaco y naproxeno mejor perfil de seguridad Gastrointestinal. </li></ul></ul><ul><ul><li>COXI-b mejor perfil de seguridad Gastrointestinal. </li></ul></ul>
  15. 15. Manejo dolor artrosis <ul><li>AINEs Inhibidores selectivos COX-2 </li></ul><ul><ul><li>Ante pacientes con alto riesgo de eventos gastrointestinales. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cumplimiento terapéutico mejor, ante polifarmacia </li></ul></ul><ul><ul><li>Rapidez de acción </li></ul></ul><ul><ul><li>No efecto antiagregante, pudiendo utilizarse concomitante en pacientes que toman dosis bajas de ácido acetil salicílico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Si existe hipersensibilidad a AINE no selectivos, y en caso necesario, se podría administrar con bastante seguridad COX-2 </li></ul></ul>
  16. 16. AINEs Riesgo Cardiovascular <ul><li>AINEs-tradicionales frente a COX-2: </li></ul><ul><ul><li>La misma precaución en pacientes con enfermedad cardiovascular o renal. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estudio MEDAL (34.701 pacientes). </li></ul></ul></ul><ul><li>Mecanismo Riesgo Cardiovascular (todos AINEs): </li></ul><ul><ul><li>Elevación de la presión arterial y la retención de líquidos. </li></ul></ul><ul><ul><li>DESEQUILIBRIO entre la producción de prostaciclina (endotelial) y la de tromboxano (plaquetario). </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminución flujo plasmático renal y reducción filtrado glomerular renal: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aumento de la reabsorción de Na+ en túbulo proximal y Na+ y Cl- en as de Henle. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Disminuyen la producción de prostaglandinas (especialmente PGE2) y la prostaciclina; condicionando la mayor síntesis renal de vasopresina y endotelina I, con efectos vasopresores. </li></ul></ul></ul>
  17. 17. Factores de riesgo gastrointestinal <ul><li>Edad avanzada > 65 años </li></ul><ul><ul><li>A partir 60 años el riesgo se duplica cada 10 años. </li></ul></ul><ul><li>Enfermedad concomitante grave </li></ul><ul><ul><li>Enf cardiovascular, insuficiencia renal o hepática, diabetes o HTA. </li></ul></ul><ul><li>Antecedentes de ulcera p é ctica, perforación Gastro-duodenal o hemorragia digestiva alta. </li></ul><ul><li>Tratamiento concomitante con corticoides o anticoagulantes orales (AAS incluso a dosis bajas; ISRS). </li></ul><ul><li>Duración de tratamiento superior a un mes </li></ul><ul><li>Usos de dosis máximas recomendadas. </li></ul>Madrilejos R. FMC 2009; NICE 2001
  18. 18. Pregunta cl í nica 08 <ul><li>¿Si con el tratamiento anterior no conseguimos reducir el dolor y/o no es tolerado por sus efectos secundarios cual ser ía nuestra actitud? </li></ul><ul><ul><li>Asociar í amos al paracetamol code í na . </li></ul></ul><ul><ul><li>Asociar í amos al paracetamol tratamiento adyuvante como los antidepresivos . </li></ul></ul><ul><ul><li>Considerar í amos tratamiento con morfina en infusi ón subcutánea. </li></ul></ul><ul><ul><li>Valorar í amos iniciar pauta de tratamiento con fentanilo. </li></ul></ul>
  19. 19. Escalera analg ésica Posibilidad de usar coadyuvantes en cualquier escalón según la situación clínica y causa específica del dolor <ul><li>Analgésicos no opioides </li></ul><ul><li>AINE </li></ul><ul><li>Paracetamol </li></ul><ul><li>Metamizol </li></ul>Pueden asociarse a los fármacos del primer escalón en determinadas situaciones Pueden asociarse a los fármacos del primer escalón en determinadas situaciones Primer escalón <ul><li>Opioides débiles </li></ul><ul><li>Codeína </li></ul><ul><li>Dihidrocodeína </li></ul><ul><li>Tramadol </li></ul>Segundo escalón <ul><li>Opioides potentes </li></ul><ul><li>Morfina </li></ul><ul><li>Fentanilo </li></ul><ul><li>Oxicodona </li></ul><ul><li>Metadona </li></ul><ul><li>Buprenorfina </li></ul>Tercer escalón - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
  20. 20. Manejo dolor artrosis <ul><li>Analg ésicos opiáceos: (GR: A; NE: Ib) </li></ul><ul><ul><li>Mas potentes pero tambi én más efectos secundarios. </li></ul></ul><ul><ul><li>Útiles en el control de los brotes dolorosos, dolor refractario. </li></ul></ul><ul><ul><li>No indicados en tratamiento a largo plazo. </li></ul></ul><ul><li>F ármacos sintomáticos acción lenta: (GR: A; NE: Ia) </li></ul><ul><ul><li>SYSADOA inicio de acci ón lento que mantienen … (2-3 meses). </li></ul></ul><ul><ul><li>Controvertidos, su eficacia se basa en control del dolor… </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>No recomendable el uso generalizado, … periodo de prueba e individualizar </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Efectos secundarios escasos, su asociaci ón está en discusión. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sulfato de glucosamina y diacer ína no tienen nivel de eficacia reconocido en artrosis de cadera. </li></ul></ul></ul>
  21. 21. manejo de m órficos en patología no oncológica <ul><li>Consideraciones Generales </li></ul><ul><ul><li>Asegurarse de un correcto tratamiento previo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Valoración completa del dolor (EVA): </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Factores que aumentan y/o alivian el dolor. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Valoración funcional del paciente: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Actual/futuro inmediato/largo plazo. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Valorar las contraindicaciones: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>ABSOLUTAS: alergias-drogodependencias; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>RELATIVAS: Inestabilidad psíquica; dudosa cumplimentación; Sd Apnea Obstructiva del Sueño; EPOC. </li></ul></ul></ul>
  22. 22. Cuestiones pr ácticas <ul><li>INICIO: </li></ul><ul><ul><li>Dosis mínima con incrementos progresivos 25-50% dosis previa. </li></ul></ul><ul><ul><li>Reevaluación cada 4-9 semanas; </li></ul></ul><ul><ul><li>Considerar dosis de rescate siempre . </li></ul></ul><ul><ul><li>Incluir desde el inicio medidas de control efectos secundarios. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Registrar siempre indicación y pauta en la Historia clínica. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Valorar el seguimiento de los efectos secundarios. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Valorar el cumplimiento del plan terapéutico: considerando atención por otros servicios médicos que modifiquen fármacos con interacciones terapéuticas… </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Valorar la eficacia del tratamiento: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Intensidad del dolor; Funcionalidad; Grado de satisfacción. </li></ul></ul></ul><ul><li>RETIRADA: </li></ul><ul><ul><li>Cuanto más - más lento; descenso de 20-50% dosis previa; </li></ul></ul><ul><ul><li>El ensayo terap éutico con opiaceos NO es irreversible . Cuestiones pr ácticas </li></ul></ul>
  23. 23. Conclusi ón/Acción <ul><li>Junto con la informaci ón y educación del paciente, e l paracetamol ser á el tratamiento de base. </li></ul><ul><li>Incluiremos al paciente en un programa supervisado de control peso, medidas de protecci ón articular y ejercicio, con seguimiento por enfermería. </li></ul><ul><li>Instrucción sobre medidas físicas: frio/calor. </li></ul><ul><li>AINEs t ópicos dolor agudo. </li></ul><ul><li>Capsaicina como complemento terap éutico. </li></ul>
  24. 24. Conclusi ón/Acción <ul><li>Ante reagudizaciones y/o falta de control cl ínico : </li></ul><ul><ul><li>Valorar AINEs/COX2 </li></ul></ul><ul><ul><li>Asociaríamos Tramadol para el control proceso agudo </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inicialmente asociado a paracetamol. </li></ul></ul></ul><ul><li>Ante intolerancia y/o contraindicaciones: </li></ul><ul><ul><li>Valorar í amos inicio tratamiento con fentanilo transdermicos, dosis crecientes con pautas de rescate. </li></ul></ul><ul><li>Opci ón valorar prueba terap é utica SYSADOA. </li></ul>
  25. 25. Inercia terap éutica <ul><li>Entendemos por inercia clínica no iniciar o intensificar una terapia médica que está clínicamente indicada y de la que se conoce su efectividad para abordar un problema de salud crónico insuficientemente controlado. </li></ul><ul><li>La artrosis comparte con las enfermedades crónicas vasculares que no tiene unos efectos mortales inmediatos, ni siquiera a largo plazo; pero condiciona la calidad de vida de nuestros pacientes. </li></ul>Soluciones Compartidas para la consulta del Día a Día

×