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Taller: Indice tobillo brazo
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Taller: Indice tobillo brazo

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Taller índice tobillo brazo en las V Jornadas de Insulinización de la Atención Primaira 2013

Taller índice tobillo brazo en las V Jornadas de Insulinización de la Atención Primaira 2013

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  • Unidad de Calidad y Formación Area 18 Alicante.

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  • 1. Insulinización-AP2.0 en ttps://sites.google.com/site/insulinacionap/ Talleres simultáneos: índice Tobillo Brazo Jueves 7 de marzo 2013J. Javier Blanquer GregoriPedro Díaz Sevilla #insulinizacionAP20 V Jornadas Insulinización AP
  • 2. Programa taller • Presentación. • Como se hace. • Porque y para qué se hace. • Un ejemplo práctico. • Unas cuantas preguntas#insulinizaciónAP20 V Jornadas Insulinización AP
  • 3. Insulinización-AP2.0 en ttps://sites.google.com/site/insulinacionap/ Presentación Pedro y Javier#insulinizaciónAP20 V Jornadas Insulinización AP
  • 4. Puntos clave • El Índice tobillo-Brazo (ITB) es una prueba barata, simple, objetiva, no invasiva y de fácil realización en la consulta de atención primaria. • Un ITB < 0,9 es sinónimo de Enfermedad Arterial Obstructiva Periférica. • Un ITB < 0,9 o > 1,4 o incompresible indica alto riesgo cardiovascular, lo que exige el tratamiento enérgico de los factores de Riesgo Cardio-Vascular (CV). • En la búsqueda de una mejor estratificación del riesgo cardiovascular de nuestros pacientes, la determinación del ITB es una técnica útil con una buena relación coste/beneficio cuando se realiza en poblaciones seleccionadas.#insulinizaciónAP20 V Jornadas Insulinización AP
  • 5. Insulinización-AP2.0 en ttps://sites.google.com/site/insulinacionap/ Como se hace Pedro#insulinizaciónAP20 V Jornadas Insulinización AP
  • 6. Material Necesario • Se precisa un esfigmomanómetro • Un Doppler portátil con un sonda de 5- 8 MHz. • Tiempo necesario: 20-30 minutos#insulinizaciónAP20 V Jornadas Insulinización AP
  • 7. Se Hace así... • Tras 10 min. en decúbito supino se determina con el Doppler la presión arterial sistólica (PAS) en ambos miembros superiores a la altura de la arteria braquial. • A continuación se determina la PAS en ambos miembros inferiores, tanto en la arteria tibial posterior como en la arteria pedia (manguito en maleolo). • Se seleccionará para cada miembro inferior la mayor PAS encontrada y se dividirá entre la mayor PAS que haya resultado de entre cualquiera de los dos miembros superiores.#insulinizaciónAP20 V Jornadas Insulinización AP
  • 8. Se Hace así... Así se obtendrán dos valores de ITB, uno para cada miembro inferior. •El valor definitivo será el menor de los dos obtenidos. •En los miembros inferiores el manguito debe situarse próximamente al maléolo. Es importante establecer con ultrasonidos el valor de la presión sistólica en el brazo, dado que las presiones así medidas suelen ser 2-4 mmHg superiores a las obtenidas con el esfigmomanómetro.#insulinizaciónAP20 V Jornadas Insulinización AP
  • 9. Obteniendo este índice... • Se considera que un paciente tiene EAO cuando el ITB es menor o igual a 0,9. • Cifras superiores a 0,94 indican que no existe evidencia anatómica de obstrucción arterial. • En el Honolulu Heart Study: Un punto de corte de 1 suponía una sensibilidad para la claudicación intermitente del 41% y una especificidad del 73%, mientras que un punto de corte de 0,8 pre- sentaba una sensibilidad del 17% y una especificidad del 94%. • Considerando un ITB inferior a 0,9, la sensibilidad es del 95% y la especificidad del 99% para identificar EAO en relación con la ́ arteriografia. • Prevalencia de EAO de EEII 8,5% en mayores de 55 años (estudio ESTIME), 10,2% en varones y 6.3% mujeres.#insulinizaciónAP20 V Jornadas Insulinización AP
  • 10. Se Hace en#insulinizaciónAP20 V Jornadas Insulinización AP
  • 11. Se interpreta así... Se considera que el ITB se encuentra bajo o disminuido cuando es < 0,99. •Se ha descrito, que los sujetos que presentan valores de ITB ≥ 1,4 y aquellos en los que no se puede determinar el ITB por ser incompresible la arteria, presentan un aumento del riesgo de complicaciones coronarias y de la tasa de mortalidad. •Por ello, debería considerarse un ITB patológico aquel cuyo valor fuera < 0,9 o ≥ 1,4 o incompresible.sensibilidad del 95% y una especificidad del 99% paraidentificar una reducción del flujo sanguíneo > 50%#insulinizaciónAP20 V Jornadas Insulinización AP
  • 12. Se interpreta así...#insulinizaciónAP20 V Jornadas Insulinización AP
  • 13. Limitaciones del ITB• Estenosis proximal femoral moderada.• Estenosis grave con circulación colateral.• Alteraciones arteria pedia, congénitas (4- 32%)• Calcificaciones arteriales, difíciles de comprimir.• Diferencias > de 20 mm Hg en PAS del mismo pie sugieren obstrucción.ACC/AHA 20005, GuidelinesJ AM COLL Cardio 2006;47, 1239-1313
  • 14. Insulinización-AP2.0 en ttps://sites.google.com/site/insulinacionap/ Porque y para que se hace Javier#insulinizaciónAP20 V Jornadas Insulinización AP
  • 15. Riesgo Cardiovascular • Su estimación se sustenta en la utilización de fórmulas las cuales tienen en consideración el número y gravedad de los diferentes factores de riesgo CV. • A pesar de tratarse de un instrumento valioso, no identifica a la totalidad de los pacientes que presentan un primer episodio vascular.#insulinizaciónAP20 V Jornadas Insulinización AP
  • 16. Riesgo Cardiovascular • ...técnicas que permitan un diagnóstico incruento de la enfermedad arterial, coronaria o cerebral asintomática. • Eco-Doppler de troncos supraaórticos (TSA). • ... otras basadas en técnicas de imagen no accesibles para estrategia poblacional (RM; TC con haz de electrones; TC helicoidal) • La presencia de Enfermedad Arterial Obstructiva (EAO) de miembros inferiores se ha relacionado con una mayor incidencia de enfermedad coronaria y la determinación del ITB es un método eficaz y accesible para valorar obstrucciones significativas en el flujo arterial.#insulinizaciónAP20 V Jornadas Insulinización AP
  • 17. Se ASOCIA así... • Pacientes con ITB patológico: • Mayor prevalencia de factores de RCV: diabetes, consumo de tabaco, cifras de presión arterial elevada y edad avanzada. • Prevalencia elevada de enfermedad coronaria y, en menor medida cerebrovascular, ya sea asintomática o sintomática. • En estudios prospectivos se asocia a un mayor riesgo de mortalidad total, a expensas de la mortalidad de origen cardíaco o cardiovascular, a una mayor incidencia de complicaciones coronarias y a una mayor incidencia de ictus. • Predice la incidencia de complicaciones vasculares en pacientes asintomáticos con Diabetes Mellitus tipo 2 • RR= 4,35 muerte cardiovascular en DM con ITB < 0,9 (IC del 95% 1,57- 12,03).sensibilidad del 95% y una especificidad del 99% paraidentificar una reducción del flujo sanguíneo > 50%#insulinizaciónAP20 V Jornadas Insulinización AP
  • 18. Se interpreta así... El valor predictivo del ITB se mantiene incluso tras controlar la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular establecido y su utilización mejora de forma significativa la predicción del riesgo obtenida con los factores de riesgo clásicos. Su valor predictivo puede ser incluso mejor que la presencia de diabetes o de otros marcadores de arteriosclerosis, como la estenosis carotidea.#insulinizaciónAP20 V Jornadas Insulinización AP
  • 19. Se interpreta así...#insulinizaciónAP20 V Jornadas Insulinización AP
  • 20. A quien indicar ITB? • Diabéticos. • Sd. Metabólico aumenta hasta 3 veces prevalencia ITB < 0.9 • Pacientes con sospecha clínica de patología arterial periférica. • Los pacientes con los síntomas de claudicación intermitente deberían someterse a una exploración vascular física, incluyendo un ITB (Clase I; Nivel B) • Los individuos asintomáticos con EAP deberían ser identificados por la exploración vascular física y el ITB (Clase I; Nivel B) ACC/AHA guideline. ASCII guideline#insulinizaciónAP20 V Jornadas Insulinización AP
  • 21. Sólo 1 de cada 10 con EAP 1 de cada 5 personas 1 de cada 5 Sólo 1 de cada 10 de estas, d1 de cada 5 personas presenta síntomas típicos de personas de más de 65 añosde más de 65 años tiene EAP+ claudicación intermitentetiene EA1 de cada 5 personas>de65añostieneEA P+ Sólo 1 de cada 10 dedede cada 5 personas1 más de 65 años estas, presenta tiene EAP+P+e de más de 65 años desíntomas mástiene EAP+ 65 años típicos de claudicación tiene EAP+ intermitente * ITB < 0.9Diehm C C et al.Atherosclerosis 2004; 172; 95-105 Diehm et al. Atherosclerosis 2004; 172; 95-105
  • 22. A quien indicar ITB? • Pacientes en prevención primaria que presentan un riesgo cardiovascular alto. • Pacientes que presentan un riesgo intermedio con glucemia anormal en ayunas o fumadores. • R-CV intermedio > 70 años. • R-CV intermedio > 60 años con GBE y/o fumadores ACC/AHA guideline. ASCII guideline#insulinizaciónAP20 V Jornadas Insulinización AP
  • 23. A quien indicar ITB? En personas mayores de 50 años: • En sujetos con un riesgo vascular intermedio, para mejorar la estimación del mismo y en los cuales un ITB inferior a 0,9 podía dirigir las estrategias preventivas hacia acciones más intensivas. • 10-20%, Framingham; 5-10% REGICOR; 2,5-5% SCORE. • En sujetos con un riesgo alto y en pacientes diabéticos, que no presenten enfermedad vascular en ningún territorio. • ≥20%, Framingham; ≥10% REGICOR; ≥5% SCORE.#insulinizaciónAP20 V Jornadas Insulinización AP
  • 24. Escala de RCV • Riesgo muy alto: ECV documentada; Diabetes mellitus tipo 2 ó tipo 1 y lesión de órganos diana; ERC moderada o grave; Riesgo SCORE calculado a 10 años ≥ 10% • Riesgo alto: Personas con alguno de los siguientes factores: • Factores individuales de riesgo muy elevados, como dislipemia familiar e hipertensión grave. Un riesgo SCORE calculado a los 10 años ≥ 5% < 10% • Riesgo moderado: Riesgo SCORE es ≥ 1% y < 5% a los 10 años, teniendo en cuenta los factores modificadores del RCV. • ́ ́ ́ Títulos bajos de cHDL o apolipoproteina A1 (apoA1), aumento de los títulos de TG, fibrinogenos, homocisteina, ́ ́ apolipoproteina B (apoB) y lipoproteina (a) [Lp(a)], • Asintomáticos con evidencia preclínica de aterosclerosis. • Individuos con función renal afectada. • Historia familiar (HF) de ECV prematura: aumenta 1,7 veces mujeres y 2 en varones • Bajo riesgo: Se aplica a individuos con un riesgo SCORE < 1%.#insulinizaciónAP20 V Jornadas Insulinización AP
  • 25. Escala de RCVJ.M. Baena-Díez et al / Rev Esp Cardiol. 2011;64(3):186–192#insulinizaciónAP20 V Jornadas Insulinización AP
  • 26. Y luego... Que hacer?Un ITB anormal podría suponer: • Un Incremento de los tratamientos farmacológicos, intensificando las medidas (farmacológicas o no) para lograr un mejor control de los factores de riesgo cardiovascular. • La necesidad de antiagregación si no había indicación previa (¿?). • La búsqueda activa de arteriosclerosis coronaria o cerebrovascular mediante la realización de una prueba de isquemia coronaria inducida, la realización de una ecoDoppler de los troncos supra-aórticos y de estudios de neuro-imágen si existen datos de sospecha de enfermedad en esta localización.#insulinizaciónAP20 V Jornadas Insulinización AP
  • 27. Y luego... Que hacer?Un ITB anormal a medición sistemática del ITB en sujetosmayores de 60 años con riesgo intermedio permitiríaidentificar a un sujeto con un valor patológico por cada 10evaluados, y... Obligaría a reclasificar su riesgo haciéndolo candidato a recibir tratamiento enérgico de sus factores de riesgo cardiovascular y medicación antiagregante.Su aplicación a pacientes de riesgo alto permitiría detectar aun 15% de sujetos candidatos a antiagregación. Un Incremento de los tratamientos farmacológicos, intensificando las medidas (farmacológicas o no) para lograr un mejor control de los factores de riesgo cardiovascular.Vicente I. Lahoz C. Taboada M: Med Clin (Barc). 2005;124(17):641-4#insulinizaciónAP20 V Jornadas Insulinización AP
  • 28. Y luego... Que hacer? • Diabéticos. • Pacientes en prevención primaria que presentan un riesgo cardiovascular alto. En AMBOS la presencia de un ITB patológico nos obligaría a hacer una búsqueda de arterioesclerosis en otros territorios vasculares, insistiendo en el tratamiento intensivo de los factores de riesgo Cardio-Vascular (CV).#insulinizaciónAP20 V Jornadas Insulinización AP
  • 29. Y luego... Que hacer? • Pacientes que presentan un riesgo intermedio con glucemia anormal en ayunas o fumadores. • En este grupo su positividad nos lleva a hacer un tratamiento intensivo de los factores de riesgo CV. • Pacientes con sospecha clínica de patología arterial periférica. • En estos un índice igual o menor de 0,5, nos obliga a valorar la necesidad de la intervención quirúrgica.#insulinizaciónAP20 V Jornadas Insulinización AP
  • 30. Que estamos haciendo?Estudio MERITO: Med Clin (Barc). 2007;128(7):241-6#insulinizaciónAP20 V Jornadas Insulinización AP
  • 31. Insulinización-AP2.0 en ttps://sites.google.com/site/insulinacionap/ Un ejemplo práctico Pedro y Javier#insulinizaciónAP20 V Jornadas Insulinización AP
  • 32. Paco es diabético• 72 años, con Sobrepeso, HTA, Hiperlipemia, Glaucoma y es exfumador.• 15 años desde el diagnóstico, ha iniciado con insulina basal hace 3 años ante cifras HbAiC de 11%.• Esta con triple terapia dos fármacos orales + insulina basal. Asocia un IECA para su HTA y una estatina a dosis media para su colesterol y un tratamiento para la prostata.• Le realizamos una exploración en EEII, detectando disminución palpación pulsos, con hipoestesia sensibilidad térmica y vibratoria.• PA: 145/86 mmHg en consulta (140/84 en casa);• LDL-c 120 mg/dl; HbA1c 7,9%.; IMC 31.• Camina regularmente 30 min/día (*); comidas irregulares no controladas 3 veces al día.#insulinizaciónAP20 V Jornadas Insulinización AP
  • 33. Y luego... Que hacer? Concluimos que los pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria y cerebrovascular presentan una elevada prevalencia de EAP subclínica. Dado el mayor riesgo de nuevos eventos en quienes presentan afectación de múltiples territorios vasculares.Estos pacientes serían candidatos a una reducción dela concentración de colesterol más allá de lohabitualmente recomendado, a mayores descensosde la presión arterial y a una optimización deltratamiento antiagregante, debiéndose valorar lautilización de fármacos que han demostrado unbeneficio adicional al obtenido con aspirina en lareducción de la tasa de eventos.Estudio MERITO II: Med Clin (Barc). 2008;131(15):561-5#insulinizaciónAP20 V Jornadas Insulinización AP
  • 34. Insulinización-AP2.0 en ttps://sites.google.com/site/insulinacionap/ Unas cuantas preguntas Pedro y Javier#insulinizaciónAP20 V Jornadas Insulinización AP
  • 35. Gracias por la atención #insulinizaciónAP20 V Jornadas Insulinización AP