Taller ClinFaM: Dolor parte 2
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Taller ClinFaM: Dolor parte 2

on

  • 9,127 views

Taller Avanzado en el manejo del dolor. Parte 2. Dolor neuropático

Taller Avanzado en el manejo del dolor. Parte 2. Dolor neuropático

Statistics

Views

Total Views
9,127
Views on SlideShare
8,985
Embed Views
142

Actions

Likes
1
Downloads
117
Comments
1

4 Embeds 142

http://sesionessanblas.blogspot.com 85
http://sesionessanblas.blogspot.com.es 55
http://sesionessanblas.blogspot.mx 1
http://sesionessanblas.blogspot.com.ar 1

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel

11 of 1

  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
  • Gracias, Francisco. Deseo que estéis bien los tres. La verdad, todos estos temas nos vienen muy bien. Mi hijo se graduó en Fisioterapia y finalizó los dos años del Máster Oficial Universitario en Dolor Orofacial y Disfunción Cráneo-Mandibular, estudios ambos realizados en la Facultad de Medicina de la U.San Pablo-CEU de Madrid. En este año académico ha iniciado el primer curso del Máster Oficinal Universitario en Fisioterapia Manual del Aparato Locomotor en la Universidad de Alcalá de Henares. Enfín, que gracias mil y un fuerte abrazo para los tres
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment
  • Esta plantilla se puede usar como archivo de inicio para proporcionar actualizaciones de los hitos del proyecto.SeccionesLas secciones pueden ayudarle a organizar las diapositivas o a facilitar la colaboración entre varios autores. En la ficha Inicio, en Diapositivas, haga clic en Sección y, a continuación, en Agregar sección.NotasUse el panel Notas para las notas de entrega o para proporcionar detalles adicionales al público. Puede ver estas notas en la vista Moderador durante la presentación. Tenga en cuenta el tamaño de la fuente (es importante para la accesibilidad, visibilidad, grabación en vídeo y producción en línea)Colores coordinados Preste especial atención a los gráficos, diagramas y cuadros de texto.Tenga en cuenta que los asistentes imprimirán en blanco y negro o escala de grises. Ejecute una prueba de impresión para asegurarse de que los colores son los correctos cuando se imprime en blanco y negro puros y escala de grises.Gráficos y tablasEn breve: si es posible, use colores y estilos uniformes y que no distraigan.Etiquete todos los gráficos y tablas.
  • ¿Sobre qué es el proyecto ?Defina el objetivo del proyecto¿Es similar a otros proyectos anteriores o es nuevo?Defina el ámbito del proyecto¿Es un proyecto independiente o está relacionado con otros proyectos?* Tenga en cuenta que no se necesita esta diapositiva para las reuniones semanales
  • ¿Sobre qué es el proyecto ?Defina el objetivo del proyecto¿Es similar a otros proyectos anteriores o es nuevo?Defina el ámbito del proyecto¿Es un proyecto independiente o está relacionado con otros proyectos?* Tenga en cuenta que no se necesita esta diapositiva para las reuniones semanales
  • ¿Sobre qué es el proyecto ?Defina el objetivo del proyecto¿Es similar a otros proyectos anteriores o es nuevo?Defina el ámbito del proyecto¿Es un proyecto independiente o está relacionado con otros proyectos?* Tenga en cuenta que no se necesita esta diapositiva para las reuniones semanales
  • ¿Sobre qué es el proyecto ?Defina el objetivo del proyecto¿Es similar a otros proyectos anteriores o es nuevo?Defina el ámbito del proyecto¿Es un proyecto independiente o está relacionado con otros proyectos?* Tenga en cuenta que no se necesita esta diapositiva para las reuniones semanales
  • ¿Sobre qué es el proyecto ?Defina el objetivo del proyecto¿Es similar a otros proyectos anteriores o es nuevo?Defina el ámbito del proyecto¿Es un proyecto independiente o está relacionado con otros proyectos?* Tenga en cuenta que no se necesita esta diapositiva para las reuniones semanales
  • ¿Sobre qué es el proyecto ?Defina el objetivo del proyecto¿Es similar a otros proyectos anteriores o es nuevo?Defina el ámbito del proyecto¿Es un proyecto independiente o está relacionado con otros proyectos?* Tenga en cuenta que no se necesita esta diapositiva para las reuniones semanales
  • ¿Sobre qué es el proyecto ?Defina el objetivo del proyecto¿Es similar a otros proyectos anteriores o es nuevo?Defina el ámbito del proyecto¿Es un proyecto independiente o está relacionado con otros proyectos?* Tenga en cuenta que no se necesita esta diapositiva para las reuniones semanales
  • ¿Sobre qué es el proyecto ?Defina el objetivo del proyecto¿Es similar a otros proyectos anteriores o es nuevo?Defina el ámbito del proyecto¿Es un proyecto independiente o está relacionado con otros proyectos?* Tenga en cuenta que no se necesita esta diapositiva para las reuniones semanales
  • ¿Sobre qué es el proyecto ?Defina el objetivo del proyecto¿Es similar a otros proyectos anteriores o es nuevo?Defina el ámbito del proyecto¿Es un proyecto independiente o está relacionado con otros proyectos?* Tenga en cuenta que no se necesita esta diapositiva para las reuniones semanales
  • ¿Sobre qué es el proyecto ?Defina el objetivo del proyecto¿Es similar a otros proyectos anteriores o es nuevo?Defina el ámbito del proyecto¿Es un proyecto independiente o está relacionado con otros proyectos?* Tenga en cuenta que no se necesita esta diapositiva para las reuniones semanales
  • ¿Sobre qué es el proyecto ?Defina el objetivo del proyecto¿Es similar a otros proyectos anteriores o es nuevo?Defina el ámbito del proyecto¿Es un proyecto independiente o está relacionado con otros proyectos?* Tenga en cuenta que no se necesita esta diapositiva para las reuniones semanales
  • ¿Sobre qué es el proyecto ?Defina el objetivo del proyecto¿Es similar a otros proyectos anteriores o es nuevo?Defina el ámbito del proyecto¿Es un proyecto independiente o está relacionado con otros proyectos?* Tenga en cuenta que no se necesita esta diapositiva para las reuniones semanales
  • ¿Sobre qué es el proyecto ?Defina el objetivo del proyecto¿Es similar a otros proyectos anteriores o es nuevo?Defina el ámbito del proyecto¿Es un proyecto independiente o está relacionado con otros proyectos?* Tenga en cuenta que no se necesita esta diapositiva para las reuniones semanales
  • ¿Sobre qué es el proyecto ?Defina el objetivo del proyecto¿Es similar a otros proyectos anteriores o es nuevo?Defina el ámbito del proyecto¿Es un proyecto independiente o está relacionado con otros proyectos?* Tenga en cuenta que no se necesita esta diapositiva para las reuniones semanales
  • ¿Sobre qué es el proyecto ?Defina el objetivo del proyecto¿Es similar a otros proyectos anteriores o es nuevo?Defina el ámbito del proyecto¿Es un proyecto independiente o está relacionado con otros proyectos?* Tenga en cuenta que no se necesita esta diapositiva para las reuniones semanales
  • ¿Sobre qué es el proyecto ?Defina el objetivo del proyecto¿Es similar a otros proyectos anteriores o es nuevo?Defina el ámbito del proyecto¿Es un proyecto independiente o está relacionado con otros proyectos?* Tenga en cuenta que no se necesita esta diapositiva para las reuniones semanales
  • ¿Sobre qué es el proyecto ?Defina el objetivo del proyecto¿Es similar a otros proyectos anteriores o es nuevo?Defina el ámbito del proyecto¿Es un proyecto independiente o está relacionado con otros proyectos?* Tenga en cuenta que no se necesita esta diapositiva para las reuniones semanales
  • ¿Sobre qué es el proyecto ?Defina el objetivo del proyecto¿Es similar a otros proyectos anteriores o es nuevo?Defina el ámbito del proyecto¿Es un proyecto independiente o está relacionado con otros proyectos?* Tenga en cuenta que no se necesita esta diapositiva para las reuniones semanales
  • ¿Sobre qué es el proyecto ?Defina el objetivo del proyecto¿Es similar a otros proyectos anteriores o es nuevo?Defina el ámbito del proyecto¿Es un proyecto independiente o está relacionado con otros proyectos?* Tenga en cuenta que no se necesita esta diapositiva para las reuniones semanales
  • ¿Sobre qué es el proyecto ?Defina el objetivo del proyecto¿Es similar a otros proyectos anteriores o es nuevo?Defina el ámbito del proyecto¿Es un proyecto independiente o está relacionado con otros proyectos?* Tenga en cuenta que no se necesita esta diapositiva para las reuniones semanales
  • ¿Sobre qué es el proyecto ?Defina el objetivo del proyecto¿Es similar a otros proyectos anteriores o es nuevo?Defina el ámbito del proyecto¿Es un proyecto independiente o está relacionado con otros proyectos?* Tenga en cuenta que no se necesita esta diapositiva para las reuniones semanales
  • ¿Sobre qué es el proyecto ?Defina el objetivo del proyecto¿Es similar a otros proyectos anteriores o es nuevo?Defina el ámbito del proyecto¿Es un proyecto independiente o está relacionado con otros proyectos?* Tenga en cuenta que no se necesita esta diapositiva para las reuniones semanales
  • ¿Sobre qué es el proyecto ?Defina el objetivo del proyecto¿Es similar a otros proyectos anteriores o es nuevo?Defina el ámbito del proyecto¿Es un proyecto independiente o está relacionado con otros proyectos?* Tenga en cuenta que no se necesita esta diapositiva para las reuniones semanales
  • ¿Sobre qué es el proyecto ?Defina el objetivo del proyecto¿Es similar a otros proyectos anteriores o es nuevo?Defina el ámbito del proyecto¿Es un proyecto independiente o está relacionado con otros proyectos?* Tenga en cuenta que no se necesita esta diapositiva para las reuniones semanales
  • ¿Sobre qué es el proyecto ?Defina el objetivo del proyecto¿Es similar a otros proyectos anteriores o es nuevo?Defina el ámbito del proyecto¿Es un proyecto independiente o está relacionado con otros proyectos?* Tenga en cuenta que no se necesita esta diapositiva para las reuniones semanales
  • ¿Sobre qué es el proyecto ?Defina el objetivo del proyecto¿Es similar a otros proyectos anteriores o es nuevo?Defina el ámbito del proyecto¿Es un proyecto independiente o está relacionado con otros proyectos?* Tenga en cuenta que no se necesita esta diapositiva para las reuniones semanales
  • ¿Sobre qué es el proyecto ?Defina el objetivo del proyecto¿Es similar a otros proyectos anteriores o es nuevo?Defina el ámbito del proyecto¿Es un proyecto independiente o está relacionado con otros proyectos?* Tenga en cuenta que no se necesita esta diapositiva para las reuniones semanales
  • ¿Sobre qué es el proyecto ?Defina el objetivo del proyecto¿Es similar a otros proyectos anteriores o es nuevo?Defina el ámbito del proyecto¿Es un proyecto independiente o está relacionado con otros proyectos?* Tenga en cuenta que no se necesita esta diapositiva para las reuniones semanales
  • ¿Sobre qué es el proyecto ?Defina el objetivo del proyecto¿Es similar a otros proyectos anteriores o es nuevo?Defina el ámbito del proyecto¿Es un proyecto independiente o está relacionado con otros proyectos?* Tenga en cuenta que no se necesita esta diapositiva para las reuniones semanales
  • ¿Sobre qué es el proyecto ?Defina el objetivo del proyecto¿Es similar a otros proyectos anteriores o es nuevo?Defina el ámbito del proyecto¿Es un proyecto independiente o está relacionado con otros proyectos?* Tenga en cuenta que no se necesita esta diapositiva para las reuniones semanales
  • ¿Sobre qué es el proyecto ?Defina el objetivo del proyecto¿Es similar a otros proyectos anteriores o es nuevo?Defina el ámbito del proyecto¿Es un proyecto independiente o está relacionado con otros proyectos?* Tenga en cuenta que no se necesita esta diapositiva para las reuniones semanales
  • ¿Sobre qué es el proyecto ?Defina el objetivo del proyecto¿Es similar a otros proyectos anteriores o es nuevo?Defina el ámbito del proyecto¿Es un proyecto independiente o está relacionado con otros proyectos?* Tenga en cuenta que no se necesita esta diapositiva para las reuniones semanales
  • ¿Sobre qué es el proyecto ?Defina el objetivo del proyecto¿Es similar a otros proyectos anteriores o es nuevo?Defina el ámbito del proyecto¿Es un proyecto independiente o está relacionado con otros proyectos?* Tenga en cuenta que no se necesita esta diapositiva para las reuniones semanales
  • ¿Sobre qué es el proyecto ?Defina el objetivo del proyecto¿Es similar a otros proyectos anteriores o es nuevo?Defina el ámbito del proyecto¿Es un proyecto independiente o está relacionado con otros proyectos?* Tenga en cuenta que no se necesita esta diapositiva para las reuniones semanales
  • ¿Sobre qué es el proyecto ?Defina el objetivo del proyecto¿Es similar a otros proyectos anteriores o es nuevo?Defina el ámbito del proyecto¿Es un proyecto independiente o está relacionado con otros proyectos?* Tenga en cuenta que no se necesita esta diapositiva para las reuniones semanales
  • ¿Sobre qué es el proyecto ?Defina el objetivo del proyecto¿Es similar a otros proyectos anteriores o es nuevo?Defina el ámbito del proyecto¿Es un proyecto independiente o está relacionado con otros proyectos?* Tenga en cuenta que no se necesita esta diapositiva para las reuniones semanales
  • ¿Sobre qué es el proyecto ?Defina el objetivo del proyecto¿Es similar a otros proyectos anteriores o es nuevo?Defina el ámbito del proyecto¿Es un proyecto independiente o está relacionado con otros proyectos?* Tenga en cuenta que no se necesita esta diapositiva para las reuniones semanales
  • ¿Sobre qué es el proyecto ?Defina el objetivo del proyecto¿Es similar a otros proyectos anteriores o es nuevo?Defina el ámbito del proyecto¿Es un proyecto independiente o está relacionado con otros proyectos?* Tenga en cuenta que no se necesita esta diapositiva para las reuniones semanales
  • ¿Sobre qué es el proyecto ?Defina el objetivo del proyecto¿Es similar a otros proyectos anteriores o es nuevo?Defina el ámbito del proyecto¿Es un proyecto independiente o está relacionado con otros proyectos?* Tenga en cuenta que no se necesita esta diapositiva para las reuniones semanales
  • ¿Sobre qué es el proyecto ?Defina el objetivo del proyecto¿Es similar a otros proyectos anteriores o es nuevo?Defina el ámbito del proyecto¿Es un proyecto independiente o está relacionado con otros proyectos?* Tenga en cuenta que no se necesita esta diapositiva para las reuniones semanales
  • ¿Sobre qué es el proyecto ?Defina el objetivo del proyecto¿Es similar a otros proyectos anteriores o es nuevo?Defina el ámbito del proyecto¿Es un proyecto independiente o está relacionado con otros proyectos?* Tenga en cuenta que no se necesita esta diapositiva para las reuniones semanales
  • ¿Sobre qué es el proyecto ?Defina el objetivo del proyecto¿Es similar a otros proyectos anteriores o es nuevo?Defina el ámbito del proyecto¿Es un proyecto independiente o está relacionado con otros proyectos?* Tenga en cuenta que no se necesita esta diapositiva para las reuniones semanales

Taller ClinFaM: Dolor parte 2 Taller ClinFaM: Dolor parte 2 Presentation Transcript

  • El dolor neuropático Taller avanzado En el manejo del dolorJ. Javier Blanquer GregoriMédico de Familia y ComunitariaCentro de Salud San Blas.Departamento 19 Alicante
  • Fernando Nuestro paciente 69 años Sin antecedentes de interés que inicia cuadro de dolor lumbar de caráctermecánico que aumenta progresivamente de intensidad.Realizamos tratamiento con diferentes antiinflamatorios sin respuesta. 2
  • Dolor Lumbarcarácter mecánico• Persiste dolor• Los estudios radiológicos (Rx simple) no demostraban más que signos degenerativos.• Tras realizar un TAC, se evidenció la presencia de una lisis en L4 Simulación sobre caso real 3
  • Diagnóstico al alta• Oat-cell de pulmón con metástasis óseas. o Gammagrafia: hipercaptación L4 y 2º,3º y 8º arcos costales.• Tratamiento: o Inicio Quimioterapia que se suspendió por mala tolerancia 3 meses después. o … recibió Radioterapia a nivel del tumor primario y a nivel lumbar con finalidad analgésica ya que el dolor lumbar continuaba aumentando de intensidad.• Al finalizar el tratamiento o La respuesta del tumor primario era prácticamente completa o No había cambios en los estudios de imagen a nivel lumbar. 4
  • Tras 5 meses del diagnóstico… y9 meses desde el inicio de los síntomas• Tratamiento con: o Morfina sulfato Cont. 130 mg/12 horas, o Morfina sulfato 10 mg que tomaba cada 4 horas, o Dexametasona e Ibuprofeno.• Persistía un dolor insoportable a nivel lumbar con irradiación a miembro inferior izquierdo, que le impedía la realización del mínimo movimiento y sin ceder totalmente con el reposo. 5
  • Dolor intenso e invalidante• Por ese motivo permanecía encamado a pesar de mantener un buen estado general y tenía gran dificultad para dormir.• En la exploración se evidenciaba un vacío a la palpación de apófisis espinosa en ultimas lumbares y ausencia de alteraciones en la sensibilidad cutánea, no se pudieron realizar más exploraciones por el dolor. 6
  • ¿qué diagnóstico de presunción planteas?¿Qué tratamientos propones? ¿Alguna posibilidadterapéutica no farmacológica? Elementos a tener en cuenta en la decisión. 7
  • El dolor neuropático El dolor como sensación, como emoción Una experiencia subjetiva de gran"Experiencia sensitiva y complejidad.emocional desagradable Nos centraremos en el dolor crónicoasociada a lesión tisular real o potencial o y concretamente el dolordescrita en términos de neuropático dicha lesión”. International Asociation Puede clasificarse en tres categorías for the Study of Pain (IASP) 8
  • Tipos de dolor• Dolor nociceptivo: o Debido a un daño o enfermedad en un tejido.• Dolor tico: o El secundario a una lesión o enfermedad en el sistema somatosensorial.• Dolor visceral: o Irradiado debido a lesión en víscera hueca o no• Dolor mixto: o Coexisten dolor nociceptivo y tico. 9
  • Dolor neuropático Dolor mixto Dolor nociceptivo Dolor desencadenado o causado Dolor con componente Dolor causado por por una lesión o disfunción neuropático una lesión de los primaria y tejidos corporales del sistema nervioso Nociceptivo (músculo-esquelético, (central o periférico) 1 (inflamatorio) cutáneo o visceral)2 Ejemplos Ejemplos • Neuropatía diabética periférica • Dolor por inflamación • Neuralgia post-herpética • Dolor en una extremidad • Neuralgia del trigémino Ejemplos después de una fractura • Otras Neuropatías • Lumbalgia con radiculopatía • Dolor articular en la artrosis • Otras neuralgias • Radiculopatía cervical • Dolor post-operatorio visceral Central • Dolor oncológico • Dolor neuropático post-ictus • Síndrome del túnel carpiano Síntomas comunes2 • Siringomielia… • Otros atrapamientos nerviosos • Fijo y continuo Síntomas comunes2 • Otras radiculopatías • Agudo • Dolor Quemante, Lancinante… • Pulsátil • Parestesias, Disestesias • Hipersensibilidad táctil, térmica…1. International Association for the Study of Pain (IASP). IASP Pain Terminology. 102. Raja y cols. En Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4ª Ed. 1999.;11-57
  • GR: Grado de Evidencia de la Definición Dolor Recomendación. Neuropático • Es aquel que inicia o es causa de una lesión o disfunción del Sistema Nervioso –SN- (GR:D)1 o Clasificación basada en la etiología, que las subdivide según localización en Sistema Nervioso Periférico/Central. o … ambigüedad del término “disfunción” • Es aquel que es consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta el Sistema somatosensorial- (GR:D)21. Classification of chronic pain: Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms.Task force on taxonomy of the IASP:1994. 112. Neuropathic pain: Redefinition and a grading system for clinical and researchpurposes. Neurology. 2008;70.
  • Diagnóstico, cuantificación… Dolor Neuropático• Difícil de describir: o Una anamnesis y exploración adecuada, en un contexto de relación médico-paciente correcto, evaluando los factores psicológicos y ambientales que contribuyen al dolor. Permite obtener un diagnóstico preciso. o Las escalas basadas en descriptores clínicos y simples exámenes, pueden ayudar a la anamnesis a la hora de discernir el tipo de dolor, la intensidad del mismo y la respuesta al tratamiento. Diagnóstico y tratamiento del dolor neuropático y 12 Med. Clin. 2009;133(16)
  • Diagnóstico, cuantificación… Dolor Neuropático• Síntomas espontáneos (contínuos/paroxísticos): o Dolor urente: sensación de quemazón. o Dolor lancinante: sensación de dolor agudo de gran intensidad restringido en el espacio a un punto concreto difícil de explicar o definir. o Dolor profundo: sensación de opresión que suele ser descrita como sensación de que algo aprieta con mucha intensidad en el interior.• Los síntomas provocados: o Alodinia: dolor provocado por un estímulo normalmente no doloroso o Hiperalgesia: respuesta exagerada frente a un estímulo; normalmente dolorosa. Dolor neuropático y Tratamiento muchas 13 preguntas. bit. 2011;19(1).
  • Dolor• Localización Impacto funcional Historia • Sueño• Intensidad • Vida social• Frecuencia • Ocio• Calidad• Factores • Empleo precipitantes Trastornos psicológicos • Ansiedad • Depresión
  • Establecimiento del diagnóstico ESCUCHAR Descriptores verbales del paciente, preguntas y respuestas1 LOCALIZAR EXPLORAR Lesión o disfunción Anomalías sensoriales, en el sistema nervioso2 reconocimiento de pautas1,21. Baron, R. y T. R. Tölle. Curr Opin Support Palliat Care 2008; 2: 1 a 8.2. Haanpää, M. L. et al. Am J Medicine 2009; 122: S13 a S21.
  • Causas de dolorneuropáticoDiagnóstico y tratamiento del dolor neuropático y 16 Med. Clin. 2009;133(16)
  • Algoritmo devaloración deldolor neuropático Diagnóstico y tratamiento del dolor 17 neuropático y Med. Clin. 2009;133(16)
  • Fenómenos negativos y positivos en la sintomatología del paciente con dolor neuropático 18Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit. 2011;19(1).
  • Orientación a la anamnesis en el paciente con dolor neuropático Diagnóstico y tratamiento del dolor 19neuropático y Med. Clin. 2009;133(16)
  • Escalas analógicas visuales
  • Instrumentos de cribado del dolor neuropático*:Nombre Preguntas Sensibilidad* Especificidad* Primer autor y año 5 preguntas referidasLANSS a los síntomas y 2, 82 a 91% 80 a 94% Bennett, 2001 a la exploración física 10 preguntas relativasNPQ a las sensaciones y 2, 66% 74% Krause, 2003 a las emociones 7 preguntas referidasDN4 a los síntomas y 3, 83% 90% Bouhassira, 2005 a la exploración física 7 preguntas relativas apainDETECT las sensaciones y 2, a la 83% 85% Freynhagen, 2006 localización y distribución 5 preguntas relativasID-pain a las sensaciones y 1, 81% 84% Galvez, 2008 a la localización del dolor* En comparación con el diagnóstico clínico.LANSS: Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs;NPQ: Neuropathic Pain Questionnaire; DN4: Douleur Neuropathic en 4;.Tabla modificada de M. I. Bennett et al. Pain. 2007..
  • Escala LANSS The Lanss Pain Scale • Cumplimentada por el médico en la consulta • Distingue el dolor neuropático del nociceptivo • 5 preguntas sobre el dolor y 2 pruebas de sensibilidad cutánea • Identifica la contribución de los mecanismos neuropáticos al dolor • ValidadaPérez C, Gálvez R, Insausti J, Bennet M, Ruiz M, Rejas J. Adaptación lingüística y validación al español de la escala LANSS (Leeds Assessment ofNeuropathic Symptoms and Signs) para el diagnóstico diferencial del dolor neuropático. Med Clin (Barc). 2006;127:485-91.
  • Cuestionario diagnóstico DN4 • Cumplimentado por el médico en la consulta • Distingue el dolor neuropático del nociceptivo • 2 preguntas sobre el dolor (7 apartados) • 2 pruebas de sensibilidad cutánea (3 apartados) • ValidadoDN4: Douleur Neuropathique en 4 questionsBouhassira y cols. 2004. Congreso de la American Pain Society, Vancouver, 2004.
  • Cuestionario de dolor de McGill Formulario abreviado (SF-MPQ) Consta de 3 partes: • Escala analógica visual • Escala de intensidad del dolor o en el momento actual • Subescala afectiva y sensitiva o obtenidas a partir de descriptores Las puntuaciones bajas indican reducción de la intensidad del dolorMelzak R. Pain 1987.Lázaro C y cols. Clin J Pain 2001.
  • cuestionario ID-Pain© para la detección de dolor neuropático El ID-Pain© es un cuestionario breve y autoadministrado, que se concibió para detectar de forma rápida la presencia de DN preguntando a los pacientes por el tipo de dolor experimentado durante la última semana . Se corrige asignando el valor 1 (respuesta afirmativa) y 0 (respuesta negativa) a las preguntas del apartado 3 del cuestionario. La puntuación total (que oscila entre -1 y 5) se obtiene sumando las respuestas a, b, c, d y e, y restando la respuesta f.Adaptación al castellano y validación psicométrica del cuestionario ID-Pain© para la detección de dolor neuropáticoGalvez R. Et.al. Med Clin (Barc). 2008;131(15):572-8.
  • Pruebasdiagnósticas enel paciente condolorneuropático Diagnóstico y tratamiento del dolor 26 neuropático y Med. Clin. 2009;133(16)
  • El dolor neuropático El tratamiento debe ser trilateral• El objetivo final del tratamiento es aliviar el dolor y recuperar la función y la salud• Ninguna modalidad terapéutica logra este objetivo en todos los pacientes • Son eficaces la fisioterapia, la farmacoterapia y la psicoterapia 27
  • Tratamiento de primera elección • Antidepresivos clicos. • Gabapentina* o Pregabalina* o En el caso de pacientes no respondedores o si existe alguna contraindicación. • Duloxetina o Venlafaxina* o Como la siguiente opción de tratamiento. Teniendo en cuenta la ausencia de ensayos comparativos, los datos frente a placebo en cuanto a eficacia y seguridad, los costes en el SNS y la existencia de dosis bajas de los antidepresivos tricíclicos en España.1. Malón LM. Gorricho J. Otano M. Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit. 2011;19(1). * Sesgo de publicación2. Iskedjian M, Einarson TR, Walker J H, Jovey R, Moulin D. Anticonvulsants, Serotonin- Norepinephrine Reuptake Inhibitors, and Tricyclic Antidepressants in Management of Neuropathic Pain: A Meta-Analysis and Economic Evaluation [Technology report number 116]. Ottawa: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2009. Guía NICE: ADT;3. Neuropathic pain. The pharmacological manage- ment of neuropathic pain in adults in non-specialist Pregabalina; set- tings. NICE clinical guideline 96. www.nice.org.uk/ guidance/CG96 (accessed 23/08/2010). Duloxetina 28
  • Tratamiento de segunda línea • Tramadol1. Todos los ensayos midieron el alivio del dolor durante períodos - que el mayor beneficio se obtuvo en las cuatro primeras semanas. No hay datos a medio-largo plazo2.1. Hollingshead J, Dühmke RM, Cornblath DR Tra- madol para el dolor tico ( n Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nu- mero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).2. Malón LM. Gorricho J. Otano M. Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit. 2011;19(1). 29
  • Tratamiento de segunda línea• Opioides1 . La significación clínica clara al suponer una reducción entre el 20% y el 30% del dolor basal. Los episodios adversos y los abandonos son frecuentes (11%)1.No utilizar la administración de opiáceos a muy corto plazo como herramienta predictiva para decidir el inicio de tratamiento con opiáceos a medio plazo2. Se debe monitorizar la eficacia y seguridad del tratamiento de forma rigurosa21. Eisenberg E, McNicol E, Carr DB ceos para el dolor tico ( n Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 mero 4. Oxford: Up- date Software Ltd. Disponible en: http://www.update- software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).2. Malón LM. Gorricho J. Otano M. Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit. 2011;19(1). Oxicodona 30
  • Tratamiento de segunda línea • Terapia tópica: lidocaina1. No se puede recomendar el uso de parches de lidocaína como tratamiento de primera línea al existir pocos estudios1. Podría ser un tratamiento de rescate en pacientes con dolor neuropático muy localizado que no toleren o no hayan respondido a la terapia oral2.1. Malón LM. Gorricho J. Otano M. Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit. 2011;19(1).2. Khaliq W, Alam S, Puri N na pica para el tratamiento de la neuralgia tica ( n Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 mero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponi- ble en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).3. Neuropathic pain. The pharmacological manage- ment of neuropathic pain in adults in non-specialist set- tings. NICE clinical guideline 96. www.nice.org.uk/ guidance/CG96 (accessed 23/08/2010). 31
  • Tratamiento de segunda línea • Terapia tópica: Capsaicina1. La capsaicina, en crema de dosis baja (0,075%) o en parche de dosis alta (8%), produce numerosas irritaciones cutáneas (abandono 33%)2. Se considera tratamiento de tercera línea en pacientes con neuralgia tica3. El tratamiento con parches de capsaicina a dosis altas administrado una vez al día ha demostrado su eficacia a corto plazo pero no hay datos a largo plazo3.1. Malón LM. Gorricho J. Otano M. Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit. 2011;19(1).2. Najwa ZH, Warfield CA and Crovo DG Post-her- petic neuralgia. UpToDate (accessed January 2011).3. Dworkin R, O’Connor A, Audette J, Baron R et al. Recommendations for the pharmacological manage- ment of neuropathic pain: an overview and literature up- date. Mayo Clin proc. 2010;85(suppl.3): S3-S14. 32
  • Fármacos específicos en el dolor neuropático Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit. 2011;19(1). 33Diagnóstico y tratamiento del dolor neuropático y Med. Clin. 2009;133(16)
  • Número necesario de pacientes a tratar para disminuir en un caso el dolor neuropático frente a placebo. Datos de ensayos clínicos a corto plazo 34Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit. 2011;19(1).
  • Algoritmo terapéutico dolor neuropático Diagnóstico y tratamiento del dolor 35neuropático y Med. Clin. 2009;133(16)
  • Monoterapia con rmacos de primera nea: Valorar a, mecanismo nico, condiciones del paciente. ptico: • PREGABALINA o GABAPENTINA. Algoritmo • Alternativa: CARBAMAZEPINA/OXCARBACEPINA siterapéutico neuralgia mino. Antidepresivo: dolor • ANTIDEPRESIVO CLICO.neuropático • Alternativa: VENLAFAXINA o DULOXETINA si anciano/ a. NA PICA en neuralgia tica con alodinia. Diagnóstico y tratamiento del dolor 36neuropático y Med. Clin. 2009;133(16)
  • Plan de acción• Mantenemos tratamiento actual: o Morfina sulfato Cont. 130 mg/12 horas, o Morfina sulfato 10 mg cada 4 horas, o Dexametasona e Ibuprofeno.• Asociamos: o Tryptizol a dosis iniciales de 25 mg/día• Valorar terapia de sueño y fisioterápia. o El ejercicio físico general regulado, las diversas técnicas de cinesiterapia específica y el tratamiento ocupacional Simulación sobre caso real 37
  • Ineficaz o mal Respuesta tolerado parcial Cambiar: Asociar: • Por antidepresivo o • Antidepresivo o antiepiléptico. antiepiléptico. Algoritmo Ineficaz o mal Respuestaterapéutico tolerado parcial dolorneuropático Cambiar: Asociar: • Por opiáceo o • Un opiáceo o tramadol. tramadol. Ineficaz o mal tolerado Referir al paciente a consulta 2º/3º nivel: Diagnóstico y tratamiento del dolor Programa multidisciplinar, técnicas intervencionistasneuropático y Med. Clin. o cirugía. 2009;133(16) 38
  • Terapia combinada • Combinar el tratamiento farmacológico1. No hay ningún ensayo de suficiente calidad metodológica que nos permita saber si un paciente se puede beneficiar más de empezar el tratamiento con una terapia combinada o si, ante el fracaso del fármaco de elección en monoterapia, estaría indicado cambiar a otro fármaco o utilizar una combinación1. Pero que se ha constatado un incremento de la incidencia de efectos adversos. Actualmente no se puede recomendar la terapia combinada como inicio del tratamiento. El tratamiento con parches de capsaicina a dosis altas administrado una vez al día ha demostrado su eficacia a corto plazo pero no hay datos a largo plazo1.1. Malón LM. Gorricho J. Otano M. Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit. 2011;19(1). 39
  • Prevención dolor neuropático • Neurálgia postherpética1. No hay ningún tratamiento preventivo que haya demostrado reducir la prevalencia de la neuralgia postherpética, aunque algunos tratamientos pare- ce que podrían disminuir la gravedad de los ntomas2,3. Antivirales (aciclovir, valaciclovir, fanciclovir y brivudina). Si se utilizan en las primeras 72 horas, han demostrado disminuir la n del rash cutáneo y del dolor agudo, así como modestas reducciones de la duración de la neuralgia postherpética. Cuanto antes se inicie el tratamiento mayor es su eficacia. Los corticoides, administrados durante 21 días, no disminuyeron la prevalencia ni la gravedad de la neuralgia postherpética.1. Malón LM. Gorricho J. Otano M. Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit. 2011;19(1).2. Mounsley AL, Mattehw LG and Slawson DC. Her- pes zoster and post-herpetic neuralgia: prevention and management. Am Fam Physiciam. 2005; 72: 1075-80 Regla 50-50-503. 27. Johnson RW. Zoster-associated Pain: What is Known, Who is at Risk and How Can it be Managed? Herpes 2007; 14: S30-S34 40
  • Manejo de fármacos para el dolor neuropático No disponemos en la actualidad de esquemas de tratamiento con una evidencia científica demostrada, por loque el tratamiento del dolor neuropáticodebe ser un tratamiento individualizado basándose en la eficacia y el perfil de efectos secundarios de los fármacos. 41
  • Antidepresivos • Antidepresivos clicos: o Evidencias científicas: amitriptilina, clomipramina e imipramina para el dolor tico, especialmente en el tratamiento de la a tica y la neuralgia tica1. o Con una efectividad similar; iniciar con amitriptilina. • Inh. recaptación de noradrenalina-serotonina (ISRN) o Duloxetina: de utilidad en el tratamiento de la a tica2,3. o La Venlafaxina podría tener una eficacia similar a los ATC4. • Inh. selectivos de la n de serotonina (ISRS) o Pueden ser efectivos con menos efectos secundarios1.1. Saarto T, Wiffen PJ. Antidepressants for neuropathic pain. Cochrane Database of Systematic reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD005454. DOI: 10.1002/14651858.CD005454. pub2.2. Moulin DE et al. Pharmacological management of chronic neuropatic pain–Consensus statement and guidelines from the Canadian Pain Society. Pain Res Manage 2007; 12(1): 13-21.3. Fishbain D, Berman K, Kajdasz DK. Duloxetine for neurophatic pain based on recent clinical trials. Curr Pain Headache Rep 2006; 10(3):199-204.4. Saarto T, Wiffen PJ. Antidepressants for neuropathic pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD005454. DOI: 10.1002/14651858.CD005454. pub2.
  • Coadyuvantes: Anticonvulsivantes• Amitriptilina: o Dosis inicial. 10 a 25 mg por la noche. o Incremento de dosis: incrementos semanales hasta efecto deseado (2 semanas). o Dosis media: 25 – 75 mg/día repartidos en 2-3 tomas o nocturna. o Recomendado: valorar ECG.• Duloxetina: Xeristar® o Dosis inicial. 30 mg/d. o Dosis eficaz: 60 – 120 mg/d. genrealmente en dos tomas.• Venlafaxina: o Dosis inicial: 37,5 mg cada 12 horas. o Incremento de dosis: cada 3 días o semanal hasta 75 – 225 mg/d. En 2-3 tomas.
  • Antiepilépticos • Carbamacepina: o De n para la Neuralgia del mino1. o También puede ser efectivo en la neuralgia glosofaríngea, la neuropatía diabética y síndromes dolorosos asociados a la Esclerosis Múltiple. • Gabapentina: o Es efectiva en varios tipos de dolor neuropático, incluyendo la polineuropatía diabética y la neuralgia postherpética. Algunos autores proponen este fármaco como el tratamiento de elección en el dolor neuropático periférico2,3. • Pregabalina: o Eficaz para la a tica, la neuralgia tica y dolor postquirúrgico o Fármaco autorizado para el dolor neuropático central. Otros utilizados son: Oxcarbazepina, Lamotrigina, na, cido valproico, Topiramato, zonisamida y levetiracetam.1. Wiffen P y cols. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005.2. Wiffen PJ, McQuay HJ, Eduards JE, Moore RA. Gabapentin for acute and chronic pain. Cochrane Database Syst Rev 2005; Issue 3. Art No.CD005452.DOI: 10.1002/14651858. CD005452.3. Attal N et al. as de la EFNS para el tratamiento farmaco- gico del dolor tico. Eur J Neurol (Ed Esp) 2007; 8: 1-19.4. Lesser H, Sharma U, LaMoreaux L, Poole RM. Pregabalin relieves symptoms of painful diabetic neuropathic: a randomized controlled trial. J Pain 2005; 6:253-60.5. Finnerup NB et al. An evidence based algorithm for the treat- ment of neuropathic pain. Medscape Gen Med 2007; 9(2): 36
  • Coadyuvantes: Anticonvulsivantes• Carbamacepina: o Dosis inicial. 100 a 200 mg por la noche. o Incremento de dosis: incrementos semanales de 100 mg/día. o Dosis máxima: 1200 mg diarios en 3-4 tomas. o Recomendado: control analítico; Na; F. Hepática/Renal/Hemograma y niveles plasmáticos• Gabapentina: o Dosis inicial. Día 1º: 300 mg noche. Día 2º: 300 mg c/12 h. Día 3º y siguientes: 300 mg c/8 h. o Incremento de dosis: cada 5-7 días, si el paciente tiene dolor, aumentar 300 mg la dosis diaria. o Dosis máxima: 3600 mg diarios. o Precauciones: las dosis deben ser reducidas en insuficiencia renal.• Pregabalina: Lyrica® o Dosis inicial: 75 mg cada 12 horas. o Incremento de dosis: después de un intervalo de 3-7 días se incrementa a 150 mg cada 12 h. o Dosis máxima: 300 mg cada 12 horas.
  • Opioides • Tramadol: o Ha mostrado eficacia en el tratamiento del dolor neuropático postherpético y la neuropatía diabética. Su utilización puede estar limitada por los efectos adversos, pero éstos son reversibles1. • Morfina: o Posiblemente, la formulación oral y la de liberación sostenida sean las más adecuadas y utilizadas para el dolor neuropático2. • Oxicodona: o Ha sido estudiada para el tratamiento de la neuralgia postherpética y la neuropatíca diabética dolorosa con un efecto comparable al de la morfina.1. Hollingshead J, Dühmke RM, Cornblath DR. Tramadol for neu- ropathic pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD003726. DOI: 10.1002/14651858. CD003726.pub2. Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, et al. Algorithm for neuro- phatic pain treatment: an evidence based proposal. Pain 2005; 118:289-305
  • Tratamiento tópico• Capsaicina: o En administración tópica autorizada para el alivio del dolor moderado a severo en la neuropatía diabética dolorosa que interfiera en las actividades diarias y que no haya respondido a otro tratamiento1.• Lidocaína 5%: o La Food and Drug Administration aprobó su uso para el tratamiento de la neuralgia postherpética después de publicarse dos ensayos clínicos con resultados estadísticamente significativos en comparación con placebo.1. Pérez Molina I. Ayuga Loro F. Dolor Neuropático. SESCAM 2010. I.S.S.N.: 1576-2408 D.L.: GU-141-20002. Ralf Baron,.Un parche de capsaicina alivia el dolor tico. XIII Congreso Mundial del Dolor, 2010. Montreal (Canadá)
  • Coadyuvantes: Anticonvulsivantes• Capsaicina: o Preparación tópica (0,025% y del 0,075%): 3 ó 4 aplicaciones diarias. o Parche de capsaicina 8% (14 x 20 cm), Qutenza®: Los parches se mantendrán 30 minutos en los pies y 60 minutos en otras localizaciones. o Recomendaciones de uso.• Lidocaina 5%: versatis® o Apósito adhesivo: sobre la zona de dolor mantenido 12 horas en 24 horas. o Recomendaciones de uso. Parches de capsaicina en el dolor neuropático: jugando con fuego. El Comprimido en http://http://elcomprimido-ibsalut.blogspot.com/
  • Nuevas opciones terapéuticas• Tapentadol1: Palexia® o sico de n central que combina las propiedades agonistas por el receptor opioide μ (MOR) y la inhibición de la recaptación de noradrenalina (NRI), con una débil acción inhibitoria de la recaptación de serotonina (5-HT). o Su acción agonista-MOR y NRI contribuyen a sus efectos analgésicos. o La combinación de ambos mecanismos puede suponer una eficiente estrategia en condiciones de dolor neuropático crónico.• Dosificación Retard: o Sin tratamiento con Opioide: iniciar con 50 mg/12 horas o Con tratamiento opioide: tabla conversión 100 a 400 mg/día. o Titulación con incremento de dosis 50 mg cada 3 días o Preparados retard de: 50; 100; 150, 200;250 mg cada 12 horas. o Efectos secundarios: como opioides clásicos (mejor tolerados por su acción NRI)1. 3–(3–dimethylamino–1–ethyl–2– methylpropyl) phenol2. Leotau Rodriguez MA. Tapentadol, una nueva opción terapéutica. Rev. Col. Anest. Agosto - octubre 2011. Vol. 39 - No. 3: 375-385
  • efectos secundariosDosificación y 1. Pérez Molina I. Ayuga Loro F. Dolor Neuropático. SESCAM 2010. I.S.S.N.: 1576-2408 D.L.: GU-141- 2000
  • Tratamiento específico del dolor neuropáticoEl abordaje terapéutico de esta patologíaes complicado, alcanzando en menos de la mitad de los pacientes un beneficio significativo. En la práctica clínica se debe tener encuenta estas limitaciones para no crear falsas expectativas al paciente. 51
  • Directrices de la EFNS para el tratamiento farmacológico del dolor neuropáticoSíndrome Fármacos recomendados como Fármacos recomendados comode dolor tratamiento de primera elección tratamiento de segunda o tercera elección Gabapentina LamotriginaPolineuropatía Pregabalina Opioidesdolorosa Antidepresivos tricíclicos IRSN Tramadol Gabapentina Capsaicina Pregabalina OpioidesNeuralgiapost-herpética Lidocaína, uso tópico Tramadol (en áreas limitadas con alodinia) Antidepresivos tricíclicos ValproatoNeuralgia Oxcarbazepina Cirugíadel trigémino Carbamazepina Amitriptilina CanabinoidesDolor central Gabapentina Lamotrigina Pregabalina OpioidesDirectrices basadas en la evaluación de datos procedentes de ensayos clínicos controlados. Algunos de los tratamientos que serecomiendan no están autorizados para la indicación correspondiente. Hay que tener en cuenta las contraindicaciones y precauciones deempleo al recetar algunos de estos fármacos a determinados pacientes (por ejemplo, los ancianos).EFNS: Federación Europea de Sociedades Neurológicas;IRSN: inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina.Adaptado de N. Attal et al. Eur J Neurol 2006; 13: 1153 a 1169.
  • Polineuropatías Polineuropatía sensitivo-motora DM: Neuropatía diabética autonómica: • Recomendación primera elección: o Los antidepresivos clicos (principalmente amitriptilina), los antiepilépticos (gabapentina y pregabalina) y los inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina (principalmente duloxetina); GR:A . • Recomendación segunda elección: o los opioides mayores (Oxicodona) y el tramadol GR:A . o Uso tópico de lidocaína o capsaicina (en algunas situaciones) GR:C . o Oxcarbacepina o lamotrigina GR:B .GR: Grado de Evidencia de la Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit. 2011;19(1). Recomendación. Diagnóstico y tratamiento del dolor neuropático y Med. Clin. 2009;133(16)
  • Neuralgia postherpética Igual a la anterior • Recomendación primera elección: o Los antidepresivos clicos (principalmente amitriptilina), los antiepilépticos (gabapentina y pregabalina) y los inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina (principalmente duloxetina) GR:A . • Recomendación segunda elección: o Uso tópico de lidocaína o capsaicina (en algunas situaciones), los opioides mayores y el tramadol GR:B .GR: Grado de Evidencia de la Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit. 2011;19(1). Recomendación. Diagnóstico y tratamiento del dolor neuropático y Med. Clin. 2009;133(16)
  • Neuralgia del trigémino • Recomendación primera elección: o Es la carbamazepina con un NNT = 1,9 para la disminución del dolor y NNT = 2,6 para el dolor crónico GR:A . o La eficacia disminuye con el paso de los años y se requiere aumentar la dosis o cambiar o adicionar nuevos fármacos. o Farmacocinética compleja, puede producir graves efectos adversos considerar (alteraciones del sistema hematopoyético y del sistema nervioso central), especialmente en ancianos (NNH = 3,7) • Alternativas: o Considerar la oxcarbacepina, ensayos no han sido publicados GR:B . o En pacientes refractarios la lamotrigina GR:C o la n rgica .GR: Grado de Evidencia de la Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit. 2011;19(1). Recomendación. Diagnóstico y tratamiento del dolor neuropático y Med. Clin. 2009;133(16)
  • Dolor Central • Recomendación primera elección: o Los fármacos ensayados son la pregabalina, la amitriptilina,la gabapentina y la lamotrigina GR:B . • Alternativas en tercera línea: o Están los opioides GR:C o En los casos de espasticidad asociado a esclerosis múltiples se podrian usar los cannabinoides (nabilona, combinación de tetrahidrocannabinol y cannabidiol) GR:A .GR: Grado de Evidencia de la Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit. 2011;19(1). Recomendación. Diagnóstico y tratamiento del dolor neuropático y Med. Clin. 2009;133(16)
  • Dolor Oncológico o Dolor derivado del tumor: Neurálgias por Mtx; infiltración; compresión… o Dolor por neuropatía asociada al tratamiento:• Elección del fármaco escalera analgésica: • Intensidad: leve 1-3; moderado 4-6: intenso 7-10 o Primer escalón: • Anticomiciales y/o antidepresivos usados en monoterapia o combinados entre ellos. • En caso de dolor mixto, con componente nociceptivo, estaría indicado añadir un AINE. Algunos autores sitúan en este escalón al tramadol por su mecanismo doble de acción. o Segundo n: • pticos y/o antidepresivos asociados a un opioide menor (tramadol); pueden asociarse AINE si hay indicación. o Tercer n: • Combinación de antiepilépticos y/o antidepresivos asociados a opioides mayores con posible uso de AINE en dolor mixto con componente nociceptivo. o Cuarto n: • Incluye las técnicas invasivas selectivas contra el dolor neuropático o Ascensor sico: • incorporar los opioides desde el principio, como en la escalera tradicional Torres LM. Rev Soc ESP Dolor.
  • Tratamiento no farmacológico Debido a la relativa eficacia de los medicamentos, se suele recomendar que el tratamiento no farmacológico se incluya siempre como parte del plan terapéutico del dolor neuropático.De forma general, la reducción del estrés, la higiene del sueño y la fisioterapia pueden ayudar en el manejo del dolor. 58
  • Tratamiento no farmacológico del dolor neuropático • Dada su presunta seguridad, los tratamientos no farmacológicos deben utilizarse siempre que sea adecuado1. • Por lo general, los tratamientos no farmacológicos son complementarios al tratamiento farmacológico2. • Entre las opciones terapéuticas no farmacológicas se incluyen2: o Fisioterapia; o Programas de control del dolor; o Acupuntura; o TENS.TENS: siglas en inglés de neuroestimulación eléctrica transcutánea.1. Gilron, I. et al. Can Med Assoc J 2006; 175: 265 a 275.2. Pardo-Fernández, J. et al. Rev Neurol 2006; 42: 451 a 454.
  • Tratamiento no farmacológico • Neuralgia del trigémino: o Los pacientes refractarios al tratamiento farmacológico son candidatos al tratamiento quirúrgico (decomprensión microvascular o procedimientos ablativos)1. • Neuropatía diabética: o Los TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation) podrían ser eficaces en algunos pacientes con tica2. o No demostrado: ácido alfa lipóico ni procedimientos quirúrgicos de decomprensión múltiple de nervios ricos. • Neuropatía postherpética: o No hay estudios de la eficacia de los TENS en esta patología, ni de la acupuntura. o Puede servir a muy corto plazo con la crioterapia (masaje con hielo). o Las intervenciones quirúgicas (electroestimulación talámica, electrocoagulación de la z dorsal), tienen un importante riesgo de causar déficits gicos.1. Malón LM. Gorricho J. Otano M. Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit. 2011;19(1). 60
  • Gracias por la atención No estes amargao,no ,no No estes amargao No estes amargao,no No estes amargaoA mi siempre me preguntanPor que digo tanto "Azúcar" Y es que la vida señores Azuquita te la endulza Celia Cruz: No estes amargao 61