Taller ClinFaM: Dolor parte 1

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Taller Avanzado en el manejo del dolor. Parte 1. Dolor neuropático

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  • Dolor 6 meses, moderado grave Predominio mujeres Duración años 50 % localizado espalda, España casi la mitad lo calificaron como intenso
  • Capacidad funcional: Dextroprpoxifeno/diclofenaco: diclofenaco superior, trmamadol/diclofenaco: no diferencias morfina retardada//nortriptilina- no diferencias
  • Efectos adversos 32 % opioides orales, 17 % opioides transdérmicos Estrteñimiento, dispepsia, nauseas, cefalea, somnolencia, problemas urinarios
  • Pacientes con buena rta a tto, sería importante poder identificar a pacientes con buena rta a opioides.
  • Objetivos realistas dasaparicion total del dolor no es realista- Balance entre alivio dolor, mejora capacidad funcional y efectos secundarios
  • Taller ClinFaM: Dolor parte 1

    1. 1. Clinifam 2011 Lorenzo Pascual
    2. 2. <ul><li>Opioides y dolor crónico </li></ul><ul><li>Dolor irruptivo </li></ul><ul><li>Control efectos secunadarios opioides </li></ul><ul><li>Opioides y dolor crónico no oncológico </li></ul><ul><li>Dolor neuropático </li></ul>
    3. 3. <ul><li>Paciente de 64 años diagnosticado de cáncer de pulmón , con metástasis óseas costales, tras tratamiento con QT y RT el Oncólogo decide que el paciente es subsidiario de tratamiento paliativo. </li></ul>
    4. 4. <ul><li>Acude a la consulta de su MF por dolor en hemitorax derecho continuo, que no cede totalmente en reposo y se incrementa con la tos y la movilización. El dolor cada vez es mayor, no cede con el tratamiento y limita su su capacidad funcional. No consigue dormir bien a causa del dolor. </li></ul>
    5. 5. <ul><li>Tratamiento actual: </li></ul><ul><ul><li>Tramadol 50 mg cada 6 horas </li></ul></ul><ul><ul><li>Naproxeno 500 1 comprimido cada 12 horas </li></ul></ul><ul><ul><li>Omeprazol 20 1 comprimido cada 24 horas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Lorazepam 1 comprimido por la noche. </li></ul></ul>
    6. 7. ESCALERA ANALGÉSIA OMS 3 escalón Fentanilo transdérmico Oxicodona (Oxycontin ® ) Buprenorfina TD Hidromorfona (Jurnista ® ) Metadona Morfina
    7. 8. <ul><li>En pacientes en situación terminal, con dolor moderado no controlado o intenso, se recomienda utilizar morfina oral como opioide de primera elección. </li></ul><ul><li>GRADE: </li></ul><ul><ul><li>> Calidad de la evidencia: baja </li></ul></ul><ul><ul><li>> Recomendación: débil a favor </li></ul></ul>GPC Uso seguro de opioides en pacientes en situación terminal. Consejeria Sanidad .Junta de Andalucia
    8. 9. <ul><li>A Morfina oral es el tratamiento de elección en el tercer escalón de analgesia. </li></ul><ul><li>GPC sobre Cuidados Paliativos . Mº Sanidad 2008 </li></ul>
    9. 10. <ul><li>Wiffen PJ, McQuay HJ. Morfina oral para el dolor por cáncer (Revisión Cochrane traducida). En: </li></ul><ul><li>La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificación más reciente: 21de agosto de 2007. </li></ul>
    10. 11. Morfina Oxicodona Hidromorfona Fentanilo TD
    11. 12. <ul><li>Liberación inmediata, administración cada 4 h </li></ul><ul><ul><li>Comprimidos 10-20 mg SEVREDOL , </li></ul></ul><ul><ul><li>Solución oral monodosis de 10,30,100 mg en 5 cc, y multidosis 2 mg/ml ( 100, 250 ml) y 20 mg/ml ( 20 , 100 ml) ORAMORPH </li></ul></ul><ul><li>Liberacion retardada , administración cada 12 h </li></ul><ul><ul><li>MST continus Comprimidos de 5,10,15,30,60, 100, 200 mg </li></ul></ul><ul><li>Ampollas 1%, 2 %. </li></ul>
    12. 13. <ul><li>Capsulas liberación normal Administración cada 6 horas </li></ul><ul><ul><li>5,10,20 mg OXYNORM. </li></ul></ul><ul><li>Comprimidos de liberación modificada Administración cada 12 horas. </li></ul><ul><ul><li>5,10,20,40, 80 mg OXYCONTIN. </li></ul></ul><ul><li>Factor de conversión frente a morfina 1:2, </li></ul><ul><ul><li>10 mg de Oxycontin equivalen a 20 mg de Morfina oral </li></ul></ul>
    13. 14. <ul><li>Comprimidos de liberación retardada Administración una vez al día. </li></ul><ul><ul><li>Jurnista 4, 8,16, 32, 64 mg. </li></ul></ul><ul><li>Factor de conversión respecto a morfina 1:5 </li></ul><ul><ul><li>4 mg de Hidromorfona equivalen a 20 mg de Morfina oral </li></ul></ul>
    14. 15. <ul><li>Agonista parcial </li></ul><ul><li>Transtec 35, 52,5 70 mcg/hora </li></ul><ul><li>Factor de conversión frente a morfina oral 1:1,7 </li></ul>
    15. 16. Morfina Oxicodona Hidromorfona Fentanilo TD
    16. 17. <ul><li>Parche transdermico 12,25,50,75, 100 mcg/h </li></ul><ul><ul><li>Cambio parche cada 72 horas </li></ul></ul><ul><ul><li>No manipular los parches </li></ul></ul><ul><li>Opioide de elección ante dificultad para la toma de medicación vía oral. </li></ul><ul><li>De elección ante insuficiencia renal </li></ul><ul><li>Indicado únicamente en casos de dolor estable. </li></ul>
    17. 18. <ul><li>“ Sustitución de un Opioide previo por otro con el objetivo de obtener un equilibrio entre la analgesia y los efectos secundarios”. </li></ul>Gonzalez J. Med Clin (Barc) 2010;135 (13):617-622
    18. 19. <ul><li>Control efectos secundarios: </li></ul><ul><ul><li>Estreñimiento </li></ul></ul><ul><ul><li>Vómitos </li></ul></ul><ul><ul><li>Neurotoxicidad </li></ul></ul><ul><li>Mal control del dolor </li></ul>
    19. 20. <ul><li>Respetar los ratios de conversión </li></ul><ul><li>Ser conservador , reduciendo un 25-50 % de la dosis calculada. </li></ul><ul><li>Si cambio de vía de administración con el mismo opioide o dolor severo sin efectos secundarios no es necesaria la reducción </li></ul>
    20. 21. <ul><li>Pautar analgesia de rescate , en general se recomienda utilizar el mismo opioide en forma de liberación rápida , en general 5-15 % de la dosis total diaria. </li></ul><ul><li>Monitorización del paciente </li></ul><ul><li>Metadona: derivación U especializadas </li></ul>
    21. 22. El paciente esta en tratamiento con morfina oral , mst continus 60 mg cada ,12 horas con un adecuado control del dolor , presenta problemas de deglución Su MF se plantea iniciar tto con Fentanilo TD, ¿ Que dosis le indicaría ?
    22. 23. <ul><li>Parche transdermico 12,25,50,75, 100 mcg/h </li></ul><ul><li>Factor de conversión 1:2. Fentanilo TD 25 mcg/h equivalen a 50 mg de Morfina Oral en 24 horas </li></ul>
    23. 24. Morfina oral 60 mg cada 12 horas, 120 mg dia Ratio : 2:1 Fentanilo td 50 mcg/ hora,
    24. 25. Conversión a morfina oral Ratio Morfina oral x1 Morfina sbc x2 Morfina iv X 3 Oxicodona oral X 2 Hidromorfona oral X 5 Fentanilo TD X 2 (2.4) Buprenorfina TD X 1,7
    25. 26. <ul><li>Opioides y dolor crónico </li></ul><ul><li>Dolor irruptivo </li></ul><ul><li>Control efectos secunadarios opioides </li></ul><ul><li>Opioides y dolor crónico no oncológico </li></ul><ul><li>Dolor neuropático </li></ul>
    26. 29. <ul><li>Incidental: </li></ul><ul><ul><li>Se desencadena ante una acción voluntaria (deambulación) , involuntaria ( tos) o procedimental ( cura). </li></ul></ul><ul><li>Espontaneo </li></ul>
    27. 30. <ul><li>MORFINA </li></ul><ul><li>Oral </li></ul><ul><li>Sbc </li></ul>CITRATO FENTANILO
    28. 31. <ul><li>MORFINA ORAL </li></ul><ul><ul><li>SEVREDOL, ORAMORPH </li></ul></ul><ul><ul><li>Dosis de rescate: </li></ul></ul><ul><ul><li>1/6 De la dosis diaria total </li></ul></ul>
    29. 32. <ul><li>MST continus 60 mg cada 12 horas, le corresponden rescates con Morfina de liberación rápida de :______, que se pueden repetir a las 2 horas. </li></ul>
    30. 33. <ul><li>Paciente en tratamiento con Fentanilo TD 25 , le corresponde rescates con Morfina de liberacion rápida de _________ mg. </li></ul>
    31. 34. <ul><li>CITRATO FENTANILO </li></ul><ul><ul><li>Transmucosa : ACTIQ comp de 200, 400, 600, 800, 1200, 1600 </li></ul></ul><ul><ul><li>… </li></ul></ul><ul><ul><li>Bucal: EFFENTORA comp. 100, 200, 400,600, 800 </li></ul></ul><ul><ul><li>Sublingual ABSTRAL comp. 100, 200, 300, 400,600, 800 </li></ul></ul><ul><li>Hay ausencia de relación entre la dosis adecuada y la dosis previa de opioide, precisa titular en cada paciente , a partir de la dosis mínima. </li></ul>
    32. 35. . Titulación de la dosis efectiva de CFOT DOLOR EPISÓDICO CFOT, 200 mcg Consumir la unidad en 15 minutos 30 minutos Buena respuesta CFOT 200 mcg Dosis eficaz Insuficiente respuesta CFOT 200 mcg Buena respuesta 30 min. Dosis en próximo episodio CFOT 400 mcg
    33. 36. <ul><li>MORFINA </li></ul><ul><li>Oral </li></ul><ul><li>Sbc </li></ul>CITRATO FENTANILO ¿ ?
    34. 38. Opiáceos para el tratamiento del dolor intercurrente (episódico) en pacientes con cáncer Zeppetella G, Ribeiro MDC Esta revisión debería citarse como: Zeppetella G, Ribeiro MDC. Opiáceos para el tratamiento del dolor intercurrente (episódico) en pacientes con cáncer (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus , 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library , 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificación más reciente: 16 de noviembre de 2005 Fecha de la modificación significativa más reciente: 02 de noviembre de 2005
    35. 39. <ul><li>Tratamiento actual: </li></ul><ul><ul><li>Tramadol 50 mg cada 6 horas </li></ul></ul><ul><ul><li>Naproxeno 500 1 comprimido cada 12 horas </li></ul></ul><ul><ul><li>Omeprazol 20 1 comprimido cada 24 horas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Lorazepam 1 comprimido por la noche. </li></ul></ul><ul><li>Acude a la consulta de su MF porque el dolor cada vez es mayor, no cediendo con el tratamiento, limitando su capacidad funcional. No consigue dormir bien a causa del dolor. </li></ul><ul><li>Medico de familia pauta MST continus 60 mg cada 12 horas, y rescates con Sevredol 20 mg </li></ul>
    36. 40. <ul><li>Opioides y dolor crónico </li></ul><ul><li>Dolor irruptivo </li></ul><ul><li>Control efectos secundarios opioides </li></ul><ul><li>Opioides y dolor crónico no oncológico </li></ul><ul><li>Dolor neuropático </li></ul>
    37. 42. Laxantes estimulantes peristaltismo <ul><ul><li>- Senosidos (Pursenid c:12 mg) </li></ul></ul><ul><ul><li>1-2 c/noche. </li></ul></ul><ul><ul><li>- Bisacodilo (Dulcolaxo c:5 mg) </li></ul></ul><ul><ul><li>1-2 c/noche. </li></ul></ul>Laxantes osmóticos <ul><li>Lactulosa 15-30 ml/día </li></ul><ul><li>Lactitol 15-30 ml/día </li></ul>Polietilenglicol ( Movicol ®): sobres: - Macrogol (Polietilenglicol) - Bicarbonato sodico - Cloruro sodico - Cloruro potasico - 1-2 sobres día
    38. 43. <ul><li>Presentación: vial de 12 mg./0,6 ml, envases 1 vial, 7 viales. </li></ul><ul><li>INDICACION: Tratamiento del estreñimiento inducido por opioides en pacientes en tratamiento paliativo cuando su respuesta a la terapia laxante habitual no sea suficiente. </li></ul>
    39. 44. <ul><li>MEC. ACCION : </li></ul><ul><ul><li>Antagonista de los receptores opioides mu periféricos. </li></ul></ul><ul><li>FORMA DE ADMINISTRACION </li></ul><ul><ul><li>Vía subcutánea </li></ul></ul><ul><ul><li>Muslos , abdomen, parte superior de los brazos </li></ul></ul><ul><li>POSOLOGIA </li></ul><ul><ul><li>38-61 kg  8 mg (0,4 ml) </li></ul></ul><ul><ul><li>62-114 kg  12 mg (0,6 ml) </li></ul></ul><ul><ul><li>Pauta: 1 dosis a días alternos, si tras la dosis del día anterior no hay deposición se puede administrar otra dosis. </li></ul></ul>
    40. 45. <ul><li>EFICACIA </li></ul><ul><ul><li>Eficaz a corto plazo NNT 3 , desconocido en plazo superior a 2 semanas </li></ul></ul><ul><ul><li>Eficacia con deposición a las 4 horas en el 48% y 60% de los pacientes. </li></ul></ul><ul><li>EFECTOS SECUNDARIOS </li></ul><ul><ul><li>Dolor abdominal 29 %, flatulencia 13%, nauseas 12%, mareos 7%, diarrea 6 % </li></ul></ul><ul><li>LUGAR EN LA TERAPEUTICA </li></ul><ul><ul><li>Alternativa como tratamiento de rescate en los que se sospeche que el estreñimiento esta principalmente asociado al uso de opioides </li></ul></ul>
    41. 46. <ul><li>SEGURIDAD </li></ul><ul><ul><li>Solo existen datos de seguridad hasta 3 meses , en pacientes con una esperanza de vida de 1-6 meses parece seguro. </li></ul></ul><ul><ul><li>Se desconoce la seguridad si se administra con frecuencia superior a 1 dosis cada 48 horas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Solo indicado en tratamiento del estreñimiento en pacientes en fase de tratamiento paliativo con opioides </li></ul></ul><ul><ul><li>Se debe administrar al asociado al tratamiento laxante habitual </li></ul></ul><ul><ul><li>Insuficiencia renal grave ( Acto creatinina < 30 ml/mn) se debe reducir la dosis. </li></ul></ul>
    42. 47. <ul><li>Laxantes con acción local: </li></ul><ul><ul><li>- Bisacodilo (Dulco-laxo supositorios) </li></ul></ul><ul><ul><li>- Glicerina </li></ul></ul><ul><ul><li>- Enemas salinos (fosfato sódico) </li></ul></ul>Rescate Metilnaltrexona ( si tto opioides )
    43. 48. Laxante osmótico: - Lactulosa (Duphalac ) Heces duras, dificultad para la evacuación Incremento de dosis o sustitución por otro laxante osmótico: - Polietilenglicol (Movicol) Heces blandas, con frecuencia inferior a la deseada. Asociación con laxante estimulante del peristaltismo : - Senosidos: Pursenid Rescate Bisacodilo (Dulco-laxo) Glicerina, Enema casen Metilnaltrexona (Relistor): tto opioides
    44. 49. <ul><li>Opioides y dolor crónico </li></ul><ul><li>Dolor irruptivo </li></ul><ul><li>Control efectos secunadarios opioides </li></ul><ul><li>Opioides y dolor crónico no oncológico </li></ul><ul><li>Dolor neuropático </li></ul>
    45. 50. <ul><li>n = 46.394, 15 paises europeos </li></ul><ul><li>Prevalencia 19 % ( 12-30 %) </li></ul><ul><li>Origen </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>34 % osteoartrosis </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>15 % alteraciones discales, </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>12 % lesiones traumáticas </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>4 % lesiones nerviosas. </li></ul></ul></ul></ul>Breivik European Journal Pain 2006;10 (4): 287-333
    46. 51. AINES: 44% Paracetamol: 18 % 23 % 5% Breivik European Journal Pain 2006;10 (4): 287-333
    47. 53. DOLOR CAPACIDAD FUNCIONAL OPIOIDES PLACEBO OPIOIDES 2º NO OPIOIDES OPIOIDES PLACEBO OPIOIDES 2º NO OPIOIDES OPIOIDES 3 NO OPIOIDES OPIOIDES 3 NO OPIOIDES
    48. 55. ABANDONOS DEL TTO CON OPIOIDES OPIOIDES ORALES: - 35-86 %, 6 meses - 52-88 % 12 meses OPIOIDES TRANSDÉRMICOS - 33-44 %, 6 meses - 43- 67 % 12 meses Noble M J Pain Symptom Manage 2008; 35 (2):214-228
    49. 56. MOTIVOS ABANDONO Efectos adversos Control insuficiente dolor Noble M J Pain Symptom Manage 2008; 35 (2):214-228
    50. 57. EFICACIA A LARGO PLAZO EN EL CONTROL DEL DOLOR OPIOIDES ORALES: 6-18 MESES - Reducción 63,4 % escalas dolor OPIOIDES TRANSDERMICOS - Datos insuficientes Noble M J Pain Symptom Manage 2008; 35 (2):214-228
    51. 58. Royal College of Physicians 2007
    52. 59. <ul><li>Objetivos realistas </li></ul><ul><li>Eficacia moderada </li></ul><ul><li>Controvertida eficacia a largo plazo </li></ul><ul><li>Adecuada selección pacientes </li></ul><ul><li>Titulación adecuada </li></ul><ul><li>Dosis no elevadas </li></ul><ul><li>Formas de liberación controlada </li></ul>
    53. 60. <ul><li>Escalera OMS </li></ul><ul><li>Control efectos secundarios </li></ul><ul><li>Monitorización respuesta a tratamiento con prueba terapéutica de 3-4 meses </li></ul><ul><li>Detección precoz de problemas de abuso </li></ul>

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