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UN PACIENTE ANSIOSO  LAS SESIONES DE SAN BLAS                       J. Javier Blanquer 2012
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RAMÓN VARÓN DE 42 AÑOS• Antecedentes: •   No RAM, no HTA, no DM, IQ: epididimitis. •   Intento autolisis 22 años •   Accid...
RAMÓN VARÓN DE 42 AÑOS• Su demanda:  • Que le realicen una analítica urgente.  • Que no se le van las disestesias en EESS ...
RAMÓN VARÓN DE 42 AÑOS¿Cual es vuestra  hipótesis? ¿qué solicitaríais? ¿qué buscarías?¿qué sospecharías?                  ...
REVISAR LA HISTORIA –CONTEXTO-• Pancreatitis necrotizante:  • Efectivamente se descarta origen alcohólico y se plantea    ...
RESULTADOS PRUEBAS• Ante el diagnóstico de PA elevada sin HTA:  • Indicamos monitorización PA: cifras medias 146/102 mmHg ...
RAMÓN VARÓN DE 42 AÑOS  ¿Cual es vuestra    hipótesis?¿cuál es él diagnóstico? ¿plan de actuación?                        ...
LISTA DE PROBLEMAS• Trastorno electrolítico:  • Hipocalcemia con hipomagnesemia.• Hipertensión arterial:  • Confirmación t...
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA• Hipertensión arterial:• Hipertrigliceridemia:• Infección tracto Urinario:• Insuficiencia pancreátic...
INSUFICIENCIA PANCREÁTICA• Incapacidad del páncreas de producir y/o transportar suficientes enzimas digestivas para la fra...
HIPOCALCEMIA      • Disminución de las concentraciones de calcio total          por debajo de la cifra de referencia.     ...
Zinza S. Nieto E. Hipocalcemia Guías fisterra: 2005 (link)                       J. Javier Blanquer 2012
HIPOMAGNESEMIA• Las causas mas frecuentes de hipomagnesemia son las pérdidas a nivel renal o gastrointestinal. • Los cuadr...
HIPERTRIGLICERIDEMIA Y                              PANCREATITIS      • Prevalencia de un 1,3 y un 11%,           • Cuando...
HIPERTRIGLICERIDEMIA Y                            PANCREATITIS     • El tratamiento de la hipertrigliceridemia está indica...
PANCREATITIS      • El médico de atención primaria desempeña un papel muy          importante en el seguimiento de las pan...
PLAN ACTUACION• Plan terapéutico:  • Calcio + Vit-D comprimidos masticados (2)  • Suplementación con Hidroferol ampollas (...
CREIA QUE SOLO SALIA    EN LOS LIBROS  LAS SESIONES DE SAN BLAS                             J. Javier Blanquer 2012
JESUS VARÓN DE 41AÑOS• Cita a demanda ordinaria.• Motivo: • Pese a mantener dieta astringente mantiene diarrea “sin   prod...
JESUS VARÓN DE 41 AÑOS• Antecedentes:  • Habito tabáquico.  • Hombro dolorosos, síndrome subacromial.  • Sd miofascicular ...
JESUS VARÓN DE 41 AÑOS¿Cual es vuestra  hipótesis? ¿qué solicitaríais? ¿qué buscarías?¿qué sospecharías?                  ...
ACTITUD EXPECTANTE• Sospecha Diarrea secundaria: • Identifico teléfono del paciente.• Recomendaciones: • Control de la tem...
RESULTADOS PRUEBAS• Seguimiento telefonico:  • Ausencia de fiebre, con control y reducción efectiva del    ritmo y frecuen...
JESUS VARÓN DE 41 AÑOS  ¿Cual es vuestra    hipótesis?¿cuál es él diagnóstico? ¿plan de actuación?                        ...
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICADiarrea asociada con Clostridium difficile • C. difficile es un bacilo esporulado grampositivo • crec...
DIARREA ASOCIADA A ANTIBIOTICOS      • El 3-29% de los pacientes que reciben antibióticos         desarrollan diarrea.    ...
NUESTRO CUADRO CLÍNICO      • Diarrea asociada a Antibiótico, sin colitis ni Pseudomembranas.      • Cuadro leve:         ...
NUESTRO CUADRO CLÍNICO• Diarrea asociada a Antibiótico, sin colitis ni Pseudomembranas.• Cuadro leve:  • Diarrea: 3-4 depo...
NUESTRO PLAN TERAPEUTICO    • No administrar tto AB o        discontinuar.    • Hidratación y reposo electrolítico.    • A...
GRACIAS POR LA ATENCIÓN   ARANHD@ONO.COM                     J. Javier Blanquer 2012
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  1. 1. “UNA DE CASOS CLÍNICOS” SESIÓN DE CASOS LAS SESIONES DE SAN BLAS J. Javier Blanquer GregoriCentro de Salud San Blas –Alicante- Xx abril 2012 J. Javier Blanquer 2012
  2. 2. UN PACIENTE ANSIOSO LAS SESIONES DE SAN BLAS J. Javier Blanquer 2012
  3. 3. RAMÓN VARÓN DE 42 AÑOS• Es citado “para hoy” tras cambio asignación por provenir de otro Centro de Salud.• Se cita “forzado” a las 13:00 horas, aparenta nervioso inquieto y así lo transmite requiriendo atención inmediata…• Motivo: • Le han llamado de su mutua laboral indicándole que acuda urgente a su médico pues le han detectado que tiene las transaminasas muy altas… J. Javier Blanquer 2012
  4. 4. RAMÓN VARÓN DE 42 AÑOS• Antecedentes: • No RAM, no HTA, no DM, IQ: epididimitis. • Intento autolisis 22 años • Accidente tráfico 2005; fractura clavícula; latigazo cervical. • Pancreatitis Necrotizante Aguda (Biliar VS HTG) 2010. • Niega consumo alcohólico habitual, tabaquismo 15/d.• Problemas activos: • Hipertrigliceridemia esencial (dx tras alta 2010: no sigue tto) • Tno estado animo ansioso: múltiples contactos por cuadro de 14 meses evolución nauseas matutinas, con disestesias en EESS, debilidad y adelgazamiento. En tratamiento con Escitalopram; Alprazolam 1mg; Bromacepam 1,5 mg (2); Zopiclona 7,5 mg (1) J. Javier Blanquer 2012
  5. 5. RAMÓN VARÓN DE 42 AÑOS• Su demanda: • Que le realicen una analítica urgente. • Que no se le van las disestesias en EESS y que cada vez se encuentra peor... • Responde negativamente a: su seguimiento tras pancreatitis, sobre el consumo de alcohol (en relación a la hipertransaminasemia relatada), tratamiento hipolipemiante, factores de riesgo ETS y/o otras drogas:• Exploración: • Cardiovascular, pulmonar, cuello, EEII, pulsos,… negativo • Destaca fetor tabáquico… • Impresiona de “en que mala hora me lo asignaron” • IMC 23,6; PA: 148/100 mmHg; Saturación O2: 97% J. Javier Blanquer 2012
  6. 6. RAMÓN VARÓN DE 42 AÑOS¿Cual es vuestra hipótesis? ¿qué solicitaríais? ¿qué buscarías?¿qué sospecharías? J. Javier Blanquer 2012
  7. 7. REVISAR LA HISTORIA –CONTEXTO-• Pancreatitis necrotizante: • Efectivamente se descarta origen alcohólico y se plantea dd/ biliar o metabólico, remitiendo a Digestivo de referencia al que el paciente no acude.• Trastorno de ansiedad: • Demanda frecuente con múltiples contactos en los que no consta datos de anamnesis ni justificación clínica en la indicación de tratamiento como respuesta a las quejas del paciente: • Sensación de nauseas con vómitos de predominio matutino. • Disestesias con adormecimiento y hormigueo de EESS. • Cuadro deterioro progresivo situación clínica con adelgazamiento. J. Javier Blanquer 2012
  8. 8. RESULTADOS PRUEBAS• Ante el diagnóstico de PA elevada sin HTA: • Indicamos monitorización PA: cifras medias 146/102 mmHg • ECG: RS sin alteraciones en repolarización , sin arritmias ni en trazado PR.• Solicitud analítica: • Bioquímica: CT 198 mg/dl; TG: 441 mg/dl; Ca 6 mg/dl; GOT 57 U/lL; gGT 210 U/l; Mg 0,86 mg/dl; Vit D 11,2 ng/ml; Folato 1,5 ng/ml. Resto Amilasa, Lipasa, Vit B12, PTH… dentro de la normalidad. • Hematimetría: Hb 13,80 g/dl; VCM 105,10 fL; HCM 36,7 pg. • Orina: destaca leucacituria con proteinuria (128 mg/dl); elementos formes positivos (cilindros, bacterias, leucos, células escamosas). • Serología Hepatitis; proteinograma; autoinmunidad; TSH; HbA1c dentro de la normalidad. J. Javier Blanquer 2012
  9. 9. RAMÓN VARÓN DE 42 AÑOS ¿Cual es vuestra hipótesis?¿cuál es él diagnóstico? ¿plan de actuación? J. Javier Blanquer 2012
  10. 10. LISTA DE PROBLEMAS• Trastorno electrolítico: • Hipocalcemia con hipomagnesemia.• Hipertensión arterial: • Confirmación tras tres tomas separadas con cifras PA > 140/90 mmHg.• Hipertrigliceridemia: • Diagnóstico conocido; probablemente causa metabólica de la Pancreatitis.• Infección tracto Urinario: • Bacteriuria con sedimento patológico.• Anemia macrocítica hipercrómica: • Por déficit de Ácido fólico J. Javier Blanquer 2012
  11. 11. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA• Hipertensión arterial:• Hipertrigliceridemia:• Infección tracto Urinario:• Insuficiencia pancreática:• Hábito tabáquico:• Paciente con pobre cumplimiento terapéutico: J. Javier Blanquer 2012
  12. 12. INSUFICIENCIA PANCREÁTICA• Incapacidad del páncreas de producir y/o transportar suficientes enzimas digestivas para la fragmentación de los alimentos en el intestino y permitir su posterior absorción.• Se presenta como resultado de una lesión pancreática crónica: • … por pancreatitis aguda recurrentes o crónica.• Cursa con síntomas de malabsorción, malnutrición, deficiencias vitamínicas, y pérdida de peso, … y se asocia a esteatorrea (deposiciones diarreicas, grasas y malolientes). • … que presentó con posterioridad cuadro de deposiciones diarreicas. J. Javier Blanquer 2012
  13. 13. HIPOCALCEMIA • Disminución de las concentraciones de calcio total por debajo de la cifra de referencia. • No presentaba alteración QT en ECG • Nuestro paciente cifras normales de albúmina • el descenso de 1 gr/dl de mina se a de un descenso de 0,8 mg/dl de calcio. • Etiología: • Déficit de Vit D; hipomagnesemia y proceso pancreático… • Sintomatología: • Psicosis • Parestesias circunmolares y acras J. Javier Blanquer 2012Zinza S. Nieto E. Hipocalcemia Guías fisterra: 2005 (link)
  14. 14. Zinza S. Nieto E. Hipocalcemia Guías fisterra: 2005 (link) J. Javier Blanquer 2012
  15. 15. HIPOMAGNESEMIA• Las causas mas frecuentes de hipomagnesemia son las pérdidas a nivel renal o gastrointestinal. • Los cuadros clínicos que se asocian habitualmente a hipocalemia también producen a menudo hipomagnesemia• Sintomatología: • Neuromusculares: debilidad muscular, vértigo y ataxia, parestesias, letargo, hiperreflexia, ataxia, tetania- convulsiones. • Cardiovasculares y metabólicas… J. Javier Blanquer 2012
  16. 16. HIPERTRIGLICERIDEMIA Y PANCREATITIS • Prevalencia de un 1,3 y un 11%, • Cuando los niveles de ridos alcanzan valores por encima de 1.000 mg/dl; • La hipertrigliceridemia se observa en el 12 al 39% de las pancreatitis agudas como factor asociado. • Los pacientes con hiperlipidemias tipo I-IV y V de acuerdo a la clasificación de Fredrickson tienen mayor riesgo de presentar pancreatitis. J. Javier Blanquer 2012Jimenez SJ. Et al.Rev.Esp.Enferm.Dig. (Madrid).2008;100(6):367-71
  17. 17. HIPERTRIGLICERIDEMIA Y PANCREATITIS • El tratamiento de la hipertrigliceridemia está indicado tanto en la pancreatitis inducida por esta etiología como en los casos de pancreatitis de otros orígenes, como el biliar, donde puede exacerbar la severidad del cuadro clínico. • Tratar farmacológicamente: • Pacientes con TG > 1000 mg/dl • Nuestro paciente presentó un control con 1064 mg/dl. • Pacientes con TG entre 200-1000 mg/dl, que tras 3-6 meses de tratamiento conservador presenta: a) hiperlipidemia primaria (hipertrigliceridemia familiar combinada o disbetalipoproteinemia); b) antecedente personal de pancreatitis. J. Javier Blanquer 2012Dislipemias Recomendaciones SemFyC 2º Edición.
  18. 18. PANCREATITIS • El médico de atención primaria desempeña un papel muy importante en el seguimiento de las pancreatitis aguda y crónica. • En pacientes que han presentado una pancreatitis aguda es aconsejable el abandono del consumo de tabaco, dieta baja en grasas (en caso de litiasis biliar), evitar transgresiones dietéticas, etc., con el fin de que no se presenten nuevos episodios. J. Javier Blanquer 2012Purriños P. Pancreatitis AMF 2007;3(8):454-459.
  19. 19. PLAN ACTUACION• Plan terapéutico: • Calcio + Vit-D comprimidos masticados (2) • Suplementación con Hidroferol ampollas (1/15 días) • Magnesio 53 mg comp (1) • Acido fólico 5 mg (1) • Suplementos de enzimas pancreáticos (kreón 1/12 horas) • Gemfibrozilo 600 mg/24 horas • Telmisartan 40 mg/día.• Plan Derivación: • Endocrinología • Medicina digestiva J. Javier Blanquer 2012
  20. 20. CREIA QUE SOLO SALIA EN LOS LIBROS LAS SESIONES DE SAN BLAS J. Javier Blanquer 2012
  21. 21. JESUS VARÓN DE 41AÑOS• Cita a demanda ordinaria.• Motivo: • Pese a mantener dieta astringente mantiene diarrea “sin productos patológicos”, escasa frecuencia (4-5) pero que persiste desde hace 15 días a pesar del tratamiento administrado: • Hace 13 días y tras solicitar cita “para ya” fue atendido por cuadro deposiciones diarreicas afebril, sin productos patológicos de tres días de evolución. • Según el paciente le fue muy bien el pinchazo que se le puso (Cefonicida 1 gr IM); por lo que solicita ver si puede repetirse. J. Javier Blanquer 2012
  22. 22. JESUS VARÓN DE 41 AÑOS• Antecedentes: • Habito tabáquico. • Hombro dolorosos, síndrome subacromial. • Sd miofascicular localizado: cervicalgia.• Problemas activos: • Diarrea aguda persistente, con dolor cólico poco frecuente, urgencia tras ingesta.• Exploración clínica: • Discreto dolor a la palpación hipogastrio, resto Anodina. • Constantes: afebril, PA; Sat O2; Fc normal. J. Javier Blanquer 2012
  23. 23. JESUS VARÓN DE 41 AÑOS¿Cual es vuestra hipótesis? ¿qué solicitaríais? ¿qué buscarías?¿qué sospecharías? J. Javier Blanquer 2012
  24. 24. ACTITUD EXPECTANTE• Sospecha Diarrea secundaria: • Identifico teléfono del paciente.• Recomendaciones: • Control de la temperatura. • Seguimiento ritmo deposición y recomendación alimentación. • Evitación automedicación. • Planteo control deposición con pauta reglada de loperamida (previo ingesta del medio día): • El paciente refiere urgencia deposición tras comida medio día. J. Javier Blanquer 2012
  25. 25. RESULTADOS PRUEBAS• Seguimiento telefonico: • Ausencia de fiebre, con control y reducción efectiva del ritmo y frecuencia de deposiciones.• Solicitud analítica: • Bioquímica: PCR 0,87; índice sérico de hemólisis 100; resto ionograma, Función hepática/renal … dentro de la normalidad. • Hematimetría: Leucocitosis 11,44 x103/μL; linfopenia relativa (neutrofilos y monocitos límite alto); resto normal. • Heces: Salmonella; Shigella; Campilobacter; Aeromonas; Yersinia Negativo. • Cultivo específico Clostridium Difficile: POSITIVO. • Ausencia de Toxinas J. Javier Blanquer 2012
  26. 26. JESUS VARÓN DE 41 AÑOS ¿Cual es vuestra hipótesis?¿cuál es él diagnóstico? ¿plan de actuación? J. Javier Blanquer 2012
  27. 27. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICADiarrea asociada con Clostridium difficile • C. difficile es un bacilo esporulado grampositivo • crece en condiciones anaerobias estrictas, formando colonias que son circulares a irregulares, • con un olor stico que recuerda a las heces de los caballos (un olor «como un establo de caballos»). • dos toxinas principales son las responsables de la virulencia en la a de colonias de C. difficile. Denominadas toxina A y toxina B. • El principal factor de riesgo asociado es el tratamiento antimicrobiano en las 6-8 semanas previas, que se produce en s del 90% de los pacientes J. Javier Blanquer 2012
  28. 28. DIARREA ASOCIADA A ANTIBIOTICOS • El 3-29% de los pacientes que reciben antibióticos desarrollan diarrea. • Cefalosporinas en un 15-20% • Clostridium difficile puede causar 10-25% de las DAAB. • Colitis Pseudomembranosa: • 10% de las diarreas DAAB • Cas el 100% de deben a C. Difficile J. Javier Blanquer 2012Bartlett J. N Engl J Med 2002; 346:334-9; Poutanen S. CMAJ. 2004;171(1)51-8
  29. 29. NUESTRO CUADRO CLÍNICO • Diarrea asociada a Antibiótico, sin colitis ni Pseudomembranas. • Cuadro leve: • Diarrea: 3-4 deposiciones día. • Dolor abdominal cólico poco frecuente. • Discreta sensibilidad abdominal. • Fiebre, leucocitosis, deshidratación leve o ausente. J. Javier Blanquer 2012Purriños P. Pancreatitis AMF 2007;3(8):454-459.
  30. 30. NUESTRO CUADRO CLÍNICO• Diarrea asociada a Antibiótico, sin colitis ni Pseudomembranas.• Cuadro leve: • Diarrea: 3-4 deposiciones día. • Dolor abdominal cólico poco frecuente. • Discreta sensibilidad abdominal. • Fiebre, leucocitosis, deshidratación leve o ausente.• Diagnóstico microbiológico: • Cultivo aislamiento. • Detección directa de toxinasmediante enzimoinmunoensayos (EIA): 10-30% falsos negativos. • Citotoxicidad en cultivo celular. J. Javier Blanquer 2012
  31. 31. NUESTRO PLAN TERAPEUTICO • No administrar tto AB o discontinuar. • Hidratación y reposo electrolítico. • Alternativas ante empeoramiento: • Metronidazol oral 500 mg/8 horas o 250 mg/6 horas durante 10 días. • Vancomicina oral 125-500 mg/6 horas 10 días J. Javier Blanquer 2012Aslam S. Lancet Infect Dis 2005;5:549-57.
  32. 32. GRACIAS POR LA ATENCIÓN ARANHD@ONO.COM J. Javier Blanquer 2012
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