Demencia manejo desde Atención Primaria
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Manejo

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  • Unidad de Calidad y Formación Area 18 Alicante.
  • Pérdida de la capacidad ejecutiva: Disminución de la capacidad de juicio, razonamiento y pensamiento abstracto, en planificación de tareas. Agnosias : Incapacidad para reconocer personas cercanas, objetos comunes. Apraxias : Dificultad para vestirse, comer, repetir gestos habituales como el saludo. Alteración de las actividades de la vida diaria (AVD).
  • Estos criterios priorizan el trastorno de memoria, presente desde el inicio en la enfermedad de Alzheimer. Hay propuestas de modificación de estos criterios que dan el mismo valora a todos los síntomas cognitivos (sin necesidad de aparición de la memoria en primer lugar) e incluyen los trastornos conductuales entre los defectos múltiples. La Sociedad Española de Neurología (SEN) ha hecho otra propuesta de criterios clínicos de demencia a partir de estos términos comentados.
  • Mini-Mental State Examination de Folstein (MSSE) Mini-Examen Cognoscitivo de Lobo (MEC) Short Portable Mental Status Questionnaire (test de Pfeiffer)
  • Ver explicaciones en el texto. Lo más importante es detectar las demencias por cuerpos de Lewy (DCL) y seguir a estos pacientes en el tiempo por su posible evolución a demencia, sobre todo los de componente amnésico.
  • Opcional
  • La exploración física general puede orientar hacia causas de síndrome confusional (deshidratación, problemas cardiopulmonares, hepatopatías...). En la exploración neurológica hay que descartar la presencia de alteraciones típicas de algunas demencias que ayudan a enfocar el diagnóstico, como son el parkinsonismo en la demencia por cuerpos de Lewy, las alteraciones de la marcha de la hidrocefalia normotensiva o la presencia de síntomas focales en las demencias de origen vascular o tumoral. Además, la exploración ayuda a descubrir comorbilidad no diagnosticada previamente, que podría empeorar el curso o pronóstico de la demencia.
  • Su utilidad es descartar el síndrome confusional, comorbilidades que afecten al deterioro cognitivo y causas potencialmente reversibles de demencia Hay evidencia para recomendar el uso de pruebas de neuroimagen , tomografía o resonancia magnética (RM) para descartar el papel de enfermedad cerebrovascular concomitante que influirá en el manejo posterior del paciente (grado de recomendación B). La RM es la modalidad preferida en el diagnóstico precoz y para ayudar a detectar cambios vasculares subcorticales (grado de recomendación C).
  • He juntado aquí lo repetido en las dos diapositivas de neurolépticos. Una opción es volver a quitarlo de aquí y ponerlo como en las dos últimas diapositivas
  • IRSS: (antidepresivos del grupo de) inhibidores de la recaptación de serotonina.
  • Estudios realizados con risperidona (grado de recomendación A) y con donepezilo (grado de recomendación B) muestran que mejora el tratamiento de estos síntomas en la enfermedad de Alzheimer.
  • SNG: sonda nasogástrica
  • IACE (anticolinesterásicos)

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  • “DEMENCIA” Las sesiones de San Blas J. Javier Blanquer GregoriCentro de Salud San Blas –Alicante- 26 febrero 2013 J. Javier Blanquer 2013
  • ¿Qué es la demencia? • Es un síndrome clínico caracterizado por: el deterioro de más de un dominio cognitivo, respecto al estado previo del paciente, no justificado por la alteración del nivel de conciencia, que provoca al paciente una limitación funcional de intensidad suficiente como para interferir en sus actividades sociolaborales o familiares. • Habitualmente son cuadros progresivos e irreversibles.Hoyos MC. Tapias E. Blas FG. Demencia AMF 2012;8(9):484-495
  • ¿Cuál es la causa de la demencia? Origen plurietiológico Demencias degenerativas Demencias secundarias: primarias: • Enfermedad de Alzheimer • Demencia vascular • Fármacos y tóxicos • Demencia por cuerpos de Lewy • Metabólicas (hipotiroidismo) y • Degeneración frontotemporal carenciales (déficit de vitamina B12) • Enfermedad de Parkinson • Procesos expansivos intracraneales (tumores) • Hidrocefalia normotensiva • Infecciosas (SIDA, neurolúes, enf. Creutzfeldt-Jakob)Demencia mixta (degenerativa y vascular)Otras demencias combinadas (enf. de Alzheimer + demencia por cuerpos de Lewy) Menos del 1-3 % son de causa reversible Hoyos MC. Tapias E. Blas FG. Demencia AMF 2012;8(9):484-495 View slide
  • ¿Qué síntomas tiene una demencia? • Síntomas cognitivos • Trastornos de memoria, orientación, cálculo, lenguaje • Pérdida ejecutiva: razonamiento, juicio, abstracción • Agnosias, apraxias • Síntomas conductuales y psicológicos (SCPD) • Delirios, alucinaciones, errores de identificación • Agitación psicomotora, agresividad física/verbal • Reacciones catastróficas • Deambulación errática, desinhibición, quejas • Trastornos del sueño y de la alimentación • Depresión, ansiedad, apatía, cambios de carácter • Alteraciones funcionales • Dificultad para tareas cotidianas: pérdida de actividades de la vida diaria (AVD) avanzadas, instrumentales y básicas, por ese ordenHoyos MC. Tapias E. Blas FG. Demencia AMF 2012;8(9):484-495 View slide
  • ¿Tiene interés diagnosticarla? (Grado de recomendación C) • ... no tienen tratamiento curativo, un diagnóstico preciso en las fases iniciales del proceso permite: • Planificar los cuidados con el paciente y la familia • Prevenir los riesgos (conducir, finanzas, extravíos...) • Acceso a los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos • Acceso a las ayudas (centros de día, ley de dependencia...) • Reducir los factores de riesgo o las comorbilidades asociadas que empeoren el deterioro • Intentar tratar las reversibles o quirúrgicas • Disminuir las hospitalizaciones y la medicalización excesiva • Mejorar el respeto por la autonomía del paciente y su capacidad de decisión ante situaciones vitales (voluntades anticipadas).Hoyos MC. Tapias E. Blas FG. Demencia AMF 2012;8(9):484-495
  • Proceso Diagnóstico Las Sesiones de San BLas
  • Sospecha de deterioro cognitivo Entrevista clínica al paciente y cuidador. Valoración mental, emocional y funcional (incluye test) Control Confirmación 6-12 meses de deterioro cognitivo ¿Cumple criterios de demencia? Diagnóstico diferencial: ¿Envejecimiento, depresión, No Sí deterioro cognitivo leve, síndrome confusional? Demencia Diagnóstico sindrómico Demencia Demencia Estadio evolutivo Diagnóstico etiológicoHoyos MC. Tapias E. Blas FG. Demencia AMF 2012;8(9):484-495
  • ¿Cuándo sospechar una posible demencia? • Síntomas de alarma: • Alteración de la memoria • Empobrecimiento del lenguaje • Desorientación témporo-espacial • Pérdida de cosas • Cambios de humor y de la conducta • Cambios de la personalidad • Pérdida de la iniciativa • Pobreza de juicio y pensamiento abstracto • Dificultad para las actividades de la vida diaria instrumentalHoyos MC. Tapias E. Blas FG. Demencia AMF 2012;8(9):484-495
  • SCPD: Síntomas Conductuales y Psicológicos de las Demencias Síntomas conductuales Síntomas psicológicos• Deambulación errática • Ideas delirantes: robo• Agitación (agresividad verbal o abandono, infidelidad. física) • Alucinaciones• Reacciones catastróficas (especialmente visuales)• Quejas continuas • Falsos reconocimientos,• Desinhibición errores de identificación• Intrusividad • Ánimo depresivo• Negativismo • Apatía• Trastornos del sueño • Ansiedad• Trastornos de la alimentaciónDemencia Tapias E. Hoyos MC. Blas FG.AMF 2006;2(7):385-395 9
  • ¿Cómo diagnosticar una demencia? • El diagnóstico es clínico, utilizando: • Entrevista clínica (paciente/familiar) • Test psicométricos • Se precisa cierta experiencia en el manejo de la entrevista y los test • Puede ser necesario repetir la evaluación para ver la evolución antes de confirmar un diagnóstico dudoso Para poder diagnosticar una demencia, es necesario que se cumplan criterios clínicos estandarizados (CIE*, DSM-IV, SEN**, etc.). *CIE: Clasificación Internacional de Enfermedades **SEN: Sociedad Española de NeurologíaHoyos MC. Tapias E. Blas FG. Demencia AMF 2012;8(9):484-495
  • Criterios clínicos de demencia DSM IV-TR* (Grado de recomendación B) • Defectos cognitivos múltiples: • Deterioro de la memoria a corto (5 min) y largo plazo (hechos, fechas) • Al menos una de las siguientes alteraciones cognitivas: afasia, apraxia, agnosia o alteración de la actividad constructiva (ejecución). • El deterioro cognitivo supone un declive o merma respecto a un nivel de funcionamiento previo y conlleva una repercusión significativa en las actividades laborales o sociales. • Los déficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium, aunque este puede superponerse a la demencia. • La alteración no se explica mejor por trastornos psiquiátricos como depresión mayor o esquizofrenia. * DSM IV-TR, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría, 2000Hoyos MC. Tapias E. Blas FG. Demencia AMF 2012;8(9):484-495
  • Entrevista clínica ANTE sospecha de deterioro cognitivo (Grado de recomendación A)• La historia clínica es el paso más importante en el diagnóstico de demencia.• Explorar todas las áreas cognitivas, aspectos psíquicos y emocionales y funcionalidad.• Confrontar la anamnesis con un familiar o informador fiable.• Comprobar si existe un declive mental o funcional con respecto a situaciones previas y si hay una evolución progresiva.Demencia Tapias E. Hoyos MC. Blas FG.AMF 2006;2(7):385-395 12
  • Test cognitivos breves (Grado de recomendación B)• Los test cognitivos breves se recomiendan siempre en el estudio de un deterioro cognitivo • Permiten una valoración mental estructurada y son de gran ayuda para detectar la existencia de deterioro cognitivo • Las puntuaciones de los test no deben establecer por sí solas un diagnóstico de demencia • Cuantifican el deterioro y permiten comprobar de forma objetiva su evolución en el tiempo • Los resultados están influidos por la edad, los déficit sensoriales, el nivel cultural y el idioma: ¡deben estar validados!Hoyos MC. Tapias E. Blas FG. Demencia AMF 2012;8(9):484-495
  • Test cognitivos breves (Grado de recomendación C) • TIN (test del informador) * • Minimental (MMSE) o MEC de Lobo (Grado de recomendación A) • SPMSQ de Pfeiffer* • Set-test de Isaacs (fluencia verbal)* • Test del reloj* • Memory Impairment Screen (MIS) (Grado de recomendación B) • Fototest http://www.fototest.es • Eurotest http://www.eurotest.es/ • Test de alteración de la memoria (T@M) * • Mini-cog No validado en España, pero poco influido por el nivel cultural * http://www.hipocampo.org/escalas.asp Se recomienda utilizar un test corto (MEC, Pfeiffer, MIS, etc.) junto con un cuestionario de entrevista familiar (TIN). No hay evidencia de cual es mejor: familiarizarse con uno y utilizarlo bien!Hoyos MC. Tapias E. Blas FG. Demencia AMF 2012;8(9):484-495
  • Comentarios• ...la importancia de las escalas de los cuidadores para detección precoz de los deterioros cognitivos.• Test del informados abreviado TIN abreviado o IQCODE abreviado que consta solo de 17 ítems (antes 26).• El AD8 mas sencillo, validado para ingles con punto de corte en 2 sensibilidad de 96% y especificidad de 46%. • Recientemente se ha validado en España  con punto de corte en > 4 (sensibilidad de 93, pero aumenta al parecer especificidad y VPP)• La combinación de Fototest y AD8 es mejor. • Cuestionario AD8 (Alzheimer Disease 8): http://www.hipocampo.org/ad8.asp • Fototest: http://www.hipocampo.org/FotoTest.aspSe ha diseñado una página para realizar los test dirigida a cuidadores, familiares o personas cercanas, que puede orienta sobre el inicio de deterioros cognitivos.• www.problemasmemoria.com  donde se completan el TIN abreviado y el AD8, al terminar se facilita un informe con el que se puede acudir al médico como orientativo sobre este tipo de deterioro. J. Javier Blanquer 2013
  • J. Javier Blanquer 2013
  • J. Javier Blanquer 2013
  • Quejas del paciente o familiares. Deterioro funcional, cambios de carácter. Fallos de memoria, orientación, lenguaje, etc. Sospecha de deterioro cognitivo Entrevista clínica al paciente y cuidador. Valoración mental, emocional y funcional, incluyendo tests y escalas. Exploración física y neurológica. En general, tienen más valor como sospecha de demencia los síntomas contados por la familia que los trastornos de memoria referidos por el propio paciente.Demencia Tapias E. Hoyos MC. Blas FG.AMF 2006;2(7):385-395 18
  • Entrevista clínica (I). Exploración síntomas cognitivos• Memoria: ¿Le cuesta recordar el nombre de algunas personas, lo que hizo el día antes, dónde deja sus cosas?• Orientación: ¿Sabe dónde se encuentra ahora? ¿Se ha perdido alguna vez?• Lenguaje: ¿Tiene dificultades para recordar el nombre de algunas cosas?• Capacidad ejecutiva: ¿Le cuesta tomar decisiones, opinar, organizar actividades o afrontar nuevas situaciones?• Gnosias: ¿El paciente tiene dificultades para reconocer personas u objetos conocidos?• Praxias: ¿Le cuesta vestirse, abrocharse, manejar las llaves, etc.?• Razonamiento: ¿Es capaz de tomar decisiones adecuadas?Demencia Tapias E. Hoyos MC. Blas FG.AMF 2006;2(7):385-395 19
  • Entrevista clínica (II). Exploración estado de ánimo y conductaSe realiza al paciente y/o su familia:• ¿Se encuentra triste, apático?, ¿está irritable, malhumorado, nervioso?• ¿Tiene problemas de sueño?, ¿problemas de alimentación?• ¿Ha habido cambios en su personalidad o en su comportamiento habitual?: más susceptible, más huraño, más desconfiado.• ¿Se encuentra extraño, raro, ausente?         Demencia Tapias E. Hoyos MC. Blas FG.AMF 2006;2(7):385-395 20
  • Entrevista clínica (III). Exploración de la funcionalidad(Comparar con situaciones previas)• Actividades de la vida diaria avanzadas: ¿Puede realizar las mismas tareas laborales o sociales?• Actividades de la vida diaria instrumentales: ¿Puede realizar sin ayuda las tareas domésticas? (usar el transporte, el teléfono, los cuidados de la casa, manejar los asuntos económicos, etc.). ¿Es capaz de manejar los aparatos de la casa?¿Se maneja bien con el dinero sin ayuda?• Actividades de la vida diaria básicas: puede caminar, lavarse, vestirse, ir al váter o alimentarse sin ayuda?Demencia Tapias E. Hoyos MC. Blas FG.AMF 2006;2(7):385-395 21
  • Sospecha de deterioro cognitivo Entrevista clínica al paciente y cuidador.Valoración mental, emocional y funcional (incluye test). Confirmación de deterioro cognitivo ¿Cumple criterios de demencia? Sí Demencia. Diagnóstico sindrómico. 22
  • Sospecha de deterioro cognitivo Entrevista clínica al paciente y cuidador. Valoración mental, emocional y funcional (incluye test). Confirmación de deterioro cognitivo Control 6 meses ¿Cumple criterios de demencia? No SíDiagnóstico diferencial ¿Envejecimiento, depresión, DCL, Demencia síndrome confusional? 23
  • Diagnóstico diferencial  Deterioro cognitivo leve o ligero  Alteraciones cognitivas en el envejecimiento normal y quejas subjetivas  Síndrome confusional agudo o delirium*  Depresión  Menos frecuentes: • Otras alteraciones psiquiátricas: ansiedad, psicosis, esquizofrenia • Simulación • Retraso mental • Déficits cognitivos aislados/focales*: afasia, amnesia, etc. • Consumo de tóxicos (alcohol) y fármacos Cada año, del 10 al 15% de los pacientes con deterioro cognitivo leve desarrollan demencia frente al 1-2 % de la población general. * El síndrome confusional y los síntomas focales requieren una evaluación rápida. 24Hoyos MC. Tapias E. Blas FG. Demencia AMF 2012;8(9):484-495
  • Sospecha de deterioro cognitivo Entrevista clínica al paciente y cuidador. Valoración mental, emocional y funcional (incluye test). Confirmación de deterioro cognitivoControl ¿Cumple criterios de demencia?6 mesesDiagnóstico diferencial: ¿Envejecimiento, No Sí Demencia depresión, DCL, Diagnóstico sindrómico síndrome confusional? Demencia Diagnóstico evolutivo 25
  • Estadios clínicos de demencia (DSM-III-R) •Trastornos de memoria Estadio I MEC •Alteraciones del lenguaje(demencia 24-18 •Alteraciones de la conducta y de la afectividad leve) •Alteraciones de la compresión y del juicio •Desorientación topográfica •Deterioro más acusado de la memoria Estadio II MEC •Alteraciones del lenguaje y de la afectividad(demencia 17-11 •Desorientación temporal y espacialmoderada) •Apraxias ideomotoras y constructivas •Agnosias Estadio III MEC •Marcado déficit intelectual (demencia 10-0 •Grandes dificultades práxicasimportante) •Agnosias, lenguaje muy alterado •Incontinencia esfinteriana •Distonía pelvicrural en flexión •Reflejos primitivos 26
  • Estadios clínicos de demencia Escala de deterioro global de Reisberg (GDS) GDS 1 Normal MEC 30-35 Quejas subjetivas de déficit de memoria GDS 2 MEC 25-30 sin déficit objetivos Deterioro cognitivo límite. GDS 3 MEC 20-27 Déficit sutil de actividades complejas Demencia leve. Niega el deterioro. GDS 4 MEC 16-23 Alteraciones en actividades complejas Demencia moderada. GDS 5 MEC 10-19 Ayuda en las AVD instrumentales Demencia severa. GDS 6 MEC 0-12 Ayuda en las AVD básicas Demencia severa. GDS 7 Síndrome afaso-apraxo-agnósico. MEC 0 Dependencia en las AVD básicas 27Hoyos MC. Tapias E. Blas FG. Demencia AMF 2012;8(9):484-495
  • Sospecha de deterioro cognitivo Entrevista clínica al paciente y cuidador. Valoración mental, emocional y funcional (incluye test). Confirmación de deterioro cognitivo Control ¿Cumple criterios de demencia? 6 mesesDiagnóstico diferencial: ¿Envejecimiento, No Sí Demencia depresión, deterioro cognitivo leve, Diagnóstico sindrómico síndrome confusional? Demencia Diagnóstico etiológico 28
  • ¿Cómo sospechar de qué demencia se trata? (búsqueda de las causas y subtipos de demencia) • Por entrevista clínica: • Antecedentes personales y familiares • Forma de inicio y evolución del deterioro • Tipo de manifestaciones clínicas • Por exploración física y neurológica: • Normalidad, temblor, rigidez, focalidad, marcha alterada, etc. • Por exploraciones complementarias: • Análisis y pruebas de neuroimagen (Grado de recomendación B) • Por criterios clínicos estandarizados • Para las demencias más frecuentes (enfermedad de Alzheimer, demencia vascular, demencia por cuerpos de Lewy, degeneración frontotemporal)Hoyos MC. Tapias E. Blas FG. Demencia AMF 2012;8(9):484-495
  • ¿Qué buscar en la exploración?Exploración general Exploración neurológica • Temperatura • Talla, peso • Nivel de conciencia • Piel y mucosas • Signos meníngeos. Fondo de ojo. • Palpación de tiroides • Signos focales: paresias motoras, • Presión arterial, frecuencia cardíaca, afectaciones de pares craneales, signo de auscultación cardíaca y carotídea Babinski (soplos, arritmias, etc.). Pulsos • Signos extrapiramidales: temblor, rigidez periféricos. Auscultación pulmonar • Alteraciones de la marcha • Abdomen y tacto rectal • Signos de liberación frontal • Detecta comorbilidad, causa de • Detecta comorbilidad, orienta sobre síndromes confusionales o la etiología de la demencia demenciaHoyos MC. Tapias E. Blas FG. Demencia AMF 2012;8(9):484-495
  • Pruebas complementarias Atención Primaria Atención EspecializadaA pedir de modo habitual: Recomendable en diagnóstico• TSH y T4 (Grado de recomendación B) inicial: (Grado de recomendación B)• Vitamina B12 en > 65 años (Grado recom. B) •Pruebas de neuroimagen (tomografía•Hemograma, función hepática y renal, computarizada o resonancia magnética)calcio.Si hay sospecha clínica que lo Si hay sospecha clínica que lo justifiquejustifique: o dudas diagnósticas:• Acido fólico (problemas de nutrición) • EEG• Serología sífilis (P. treponémicas) • Punción lumbar• Serología VIH* • SPECT y PET• Niveles de fármacosAnte sínd. confusional, falta de En estudios de investigación:análisis previos, comorbilidad: • SPECT y PET• Glucemia, colesterol • Biomarcadores: P-tau y β-amiloide (LCR)• VSG, orina, iones • Marcadores genéticos: apolipoproteína E• Radiografía de tórax, ECG (APOE) • Biopsia cerebral o autopsia* Recomendado estudio básico para demencia ante estrategias de cribado o detección poblacional de VIH. Hoyos MC. Tapias E. Blas FG. Demencia AMF 2012;8(9):484-495
  • TratamientoLas Sesiones de San BLas 32
  • Tratamiento de los síntomas cognitivos Farmacológico No farmacológico en la enfermedad de Alzheimer• Informar al paciente y a la • Enfermedad leve a moderada: familia inhibidores de la acetilcolinesterasa:• Psicoestimulación: - Donepezilo - En el domicilio: fomentar - Rivastigmina (Grado de recomendación A) relaciones sociales, - Galantamina mantenerse activo física y mentalmente. • Enfermedad moderada-grave: - En centros de día: antagonista de los receptores de glutamato terapia de orientación a la NMDA: realidad, de reminiscencia, actividades recreativas y de - Memantina ocio, etc. (Grado de recomendación A) (Grado de recomendación B) Hoyos MC. Tapias E. Blas FG. Demencia AMF 2012;8(9):484-495
  • Tratamiento del paciente con demenciaSíntomas cognitivos:• Tratamiento no farmacológico• Tratamiento farmacológico: enfermedad de AlzheimerSíntomas conductuales y psicológicos:• Tratamiento no farmacológico• Tratamiento farmacológicoDemencia Tapias E. Hoyos MC. Blas FG.AMF 2006;2(7):385-395 34
  • Tratamiento farmacológico de la enfermedad de AlzheimerCaracterísticas Donepezilo Rivastigmina Galantamina MemantinaDosis inicial 5 mg/24 h 1,5 mg/12 h o parche 4 mg/12 h 5 mg/24 h 4,6 mgDosis 5-10 mg/24 h 3-6 mg/12 h o 8-12 mg/12 h 20 mg/24 hmantenimiento parche 9,5 mg Gastrointestinales, Gastrointestinales, Gastrointestinales, Alucinaciones, agitación,Efectos anorexia, fatiga, fatiga, anorexia, pérdida anorexia, mareo, pérdida mareo, fatiga, náuseas,secundarios insomnio, calambres, de peso, calambres, de peso, temblores, cefalea elevación CK somnolencia, insomnio cefalea Asma, EPOC, epilepsia, Insuficiencia renal intervenciones, ulcus, Úlcera gastrointestinal moderada, epilepsia, Asma, EPOC, obstrucción activa, enfermedad del insuficiencia cardíacaPrecauciones intervenciones seno, retención urinaria, gastrointestinal, retención III/IV, infarto de quirúrgicas, bradicardia urinaria, cardiopatía intervenciones quirúrgicas miocardio reciente, isquémica, insuficiencia retención urinaria cardíaca Ulcus activo, enfermedad Insuficiencia hepática o Insuficiencia hepática Insuficiencia renal oContraindicado del seno, retención grave renal grave, enfermedad hepática grave urinaria del seno Riesgo de psicosis con: Ketoconazol, itraconazol, Atropina, digoxina, dextrometorfano, alcohol, fluoxetina, bloqueadores beta, amantadina, fenitoína,Interacciones rifampicina, fenitoína, No descritas paroxetina, fluoxetina, L-Dopa. Reduce efecto de: carbamazepina, fluvoxamina, ketoconazol, neurolépticos, baclofeno, bloqueadores beta eritromicina 35 ranitidina Hoyos MC. Tapias E. Blas FG. Demencia AMF 2012;8(9):484-495
  • ¿Qué hacer con los SCPD*? Tratamiento no farmacológico • Identificar el síntoma diana • Evaluar la intensidad del síntoma • Identificar los desencadenantes y los atenuantes • Valorar y tratar los factores biopsicosociales • Valorar la repercusión en el paciente y su familia • Valorar la eficacia de las intervenciones previas • Explicar las medidas no farmacológicas Los síntomas conductuales y psicológicos de las demencias*: – Aumentan el sufrimiento de los pacientes y sus familias – Incrementan la demanda de servicios y el coste financiero – Generan una discapacidad adicional – Producen ingresos prematuros en residencias 36Hoyos MC. Tapias E. Blas FG. Demencia AMF 2012;8(9):484-495
  • Síntomas conductuales Síntomas psicológicos• Deambulación errática • Ideas delirantes• Agitación• Reacciones • Alucinaciones catastróficas • Errores de• Quejas• Desinhibición identificación• Intrusividad • Ánimo depresivo• Negativismo • Apatía• Trastornos del sueño• Trastornos de la • Ansiedad alimentaciónDemencia Tapias E. Hoyos MC. Blas FG.AMF 2006;2(7):385-395 37
  • ¿Qué hacer con los SCPD? Normas generales del tratamiento farmacológico• Reservarlos para situaciones graves• Comenzar por una dosis baja aumentándola gradualmente• Los síntomas son fluctuantes: Intentar la retirada del fármaco en cuanto sea posible• La polifarmacia aumenta el riesgo de interacciones• No todos los SCPD tienen respuesta a los fármacos• Existe una mayor susceptibilidad a los efectos adversos de los neurolépticos• La utilización de neurolépticos típicos o atípicos aumenta la mortalidad y la incidencia de accidentes cerebrovasculares *SCPD: Síntomas Conductuales y Psicológicos de las DemenciasHoyos MC. Tapias E. Blas FG. Demencia AMF 2012;8(9):484-495
  • Tratamiento de la agitación y psicosis: antipsicóticos• Son los fármacos más empleados en el tratamiento de los SPCD.• Disminuyen las alucinaciones y las ideas delirantes y paranoides, la agitación psicomotora, la hostilidad, las conductas impulsivas y agresivas y la falta de cooperación.• Se clasifican en antipsicóticos típicos o clásicos (haloperidol, clorpromazina, levomepromazina), y atípicos (risperidona). Demencia Tapias E. Hoyos MC. Blas FG.AMF 2006;2(7):385-395 39
  • Efectos adversos de los antipsicóticos típicos Haloperidol: • Síntomas extrapiramidales. Clorpromazina, levomepromazina: • Sedación. • Efectos anticolinérgicos: sequedad de boca, estreñimiento, aumento de la presión intaocular, dificultad en la acomodación, retención urinaria. • Hipotensión ortostática. Datos iniciales sobre aumento de mortalidad y de accidentes cerebrovasculares.Demencia Tapias E. Hoyos MC. Blas FG.AMF 2006;2(7):385-395 40
  • SCPD: Tratamiento farmacológico de la agitación y la agresividad• Los neurolépticos han demostrado efectividad en el tratamiento de estos síntomas en la enfermedad de Alzheimer. (Grado de recomendación B) • La risperidona es el neuroléptico atípico que tiene indicación en pacientes con demencia • El haloperidol también ha demostrado su eficacia pero presenta más efectos secundarios extrapiramidales• Antidepresivos: (Grado de recomendación B) • La sertralina, el citalopram y la trazodona parecen mejorar estos síntomas • Los IRS se utilizan como alternativa para tratar la agitación, las compulsiones y las conductas inapropiadas en pacientes con degeneración lobular frontotemporal *SCPD: Síntomas Conductuales y Psicológicos de las DemenciasHoyos MC. Tapias E. Blas FG. Demencia AMF 2012;8(9):484-495
  • SCPD: Tratamiento farmacológico de los delirios y las alucinaciones• Los fármacos más estudiados son los neurolépticos. • Solo deben utilizarse ante síntomas severos que no se controlan con medidas no farmacológicas (Grado de recomendación A) • La risperidona mejora estos síntomas en la enfermedad de Alzheimer• Los antidepresivos citalopram, sertralina y trazodona parecen mejorar estos síntomas (Grado de recomendación B)• IACE: • La rivastigmina puede utilizarse para el control de estos síntomas en pacientes con demencia por cuerpos de Lewy (en los que están contraindicados los neurolépticos por hipersensibilidad) • Algunos estudios con donepezilo muestran beneficios en pacientes con enfermedad de Alzheimer. (Grado de recomendación B) SCPD: Síntomas conductuales y psicológicos de las demencias IACE: Inhibidores de la enzima acetilcolinesterasaHoyos MC. Tapias E. Blas FG. Demencia AMF 2012;8(9):484-495
  • Antipsicóticos atípicos: risperidona• Indicación aprobada en ficha técnica (olanzapina y quetiapina no tienen indicación).• Menos efectos secundarios extrapiramidales.• Aumento de mortalidad y de accidentes cerebrovasculares.• En la actualidad restringida al tratamiento sintomático de episodios graves de agresividad o cuadros psicóticos graves que no respondan a otras medidas y para los que se han descartado otras etiologías. Demencia Tapias E. Hoyos MC. Blas FG.AMF 2006;2(7):385-395 43
  • SCPD: Tratamiento farmacológico de la depresión y el insomnio • Depresión: (Grado de recomendación B) - Los fármacos de elección son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) - Los más estudiados han sido la sertralina y el citalopram - Si se utiliza el citalopram, las dosis máximas* en población mayor serán 20 mg/día • Insomnio: - No existen estudios que avalen la eficacia de los fármacos - Se pueden utilizar benzodiazepinas de semivida intermedia, zolpidem, trazodona o clometiazol (Grado de recomendación C) *Alerta de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) de 27 de octubre de 2011 *SCPD: Síntomas conductuales y psicológicos de las demenciasHoyos MC. Tapias E. Blas FG. Demencia AMF 2012;8(9):484-495
  • Evolución y seguimiento• La vida media en la enfermedad de Alzheimer es de 15 años• La supervivencia está condicionada por el plan de cuidados y el tratamiento instaurado• Los cuidados deben adaptarse a cada fase evolutiva• Avisar de la evolución y los riesgos ayuda a prevenirlos y a evitar tomar medidas que no han demostrado ser eficaces• Medidas extremas como la colocación de una sonda nasogástrica deben valorarse individualmente, pero no han demostrado que disminuya la mortalidad, mejore la nutrición ni evitan las úlceras por presión• Hay que dar información a la familia sobre: • Diagnóstico, pronóstico, posibilidades terapéuticas, ayudas posibles y plan a seguir • Incapacitación • Es conveniente en fase moderada-severa de demencia, nombrando un tutor legal que proteja al enfermo Hoyos MC. Tapias E. Blas FG. Demencia AMF 2012;8(9):484-495
  • Criterios de derivación• Para realizar pruebas complementarias si no son accesibles desde Atención Primaria (neuroimagen)• Para confirmar el diagnóstico de demencia en casos dudosos (sobre todo en las fases iniciales)• En deterioro cognitivo o demencia con síntomas atípicos al inicio o en el curso de la enfermedad• Para etiquetar los subtipos de demencia• Cuando existe indicación terapéutica que solo pueda realizarse en atención especializada (IACE, memantina)• Para consejo genético (familiares de pacientes con enf. de Alzheimer de inicio presenil, enf. de Huntington o enf. priónica)• Disponibilidad de participar en estudios de investigaciónHoyos MC. Tapias E. Blas FG. Demencia AMF 2012;8(9):484-495 46
  • Coordinación y continuidad asistencial• Los EAP deben responsabilizarse de la gestión, la atención y el seguimiento de las personas con demencia y de sus cuidadores, coordinándose con el resto de niveles asistenciales de forma que se asegure una continuidad asistencial• Se debe trabajar con los servicios sociales e informar a los familiares de los recursos asistenciales disponibles (centros de día, trámites de ayuda a domicilio o de incapacitación) y asociaciones de familiares: • http://www.imsersomayores.csic.es/enlaces/alzheimer/index.html • Confederación española de familiares de enfermos de Alzheimer y otras demencias http://www.ceafa.es/ • Asociación Nacional de Alzheimer http://www.afal.es/ • Fundación Alzheimer España http://www.alzfae.org/• El tratamiento en los centros de día específicos para demencia está recomendado en las fase leve y moderada de la demencia Hoyos MC. Tapias E. Blas FG. Demencia AMF 2012;8(9):484-495 47
  • Gracias por la atención aranhd@ono.com J. Javier Blanquer 2013