Clini fam 2010-caso2
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Casos clínicos ClinFaM201o, jornadas de insulinización en Atención Primaria. Hiperglucemia

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Clini fam 2010-caso2 Clini fam 2010-caso2 Presentation Transcript

  • Decisiones “compartidas” taller interactivo- caso 2 Formato original SVMFiC
  • Motivo consulta: Tengo el az ú car por las nubes aunque he perdido peso, y orino mucho todo me pica. Descripci ón: Diabetes M e llitus tipo 2; en tratamiento con ADO (Metformina 850/12 horas); presenta cifras glucemia de 360 mg/dl. Contexto: Realiza autocontroles glucemia basal, lleva 10 días con cifras elevadas Nombre: Isabel. Edad: 55 años; Caracter ísticas: Paciente con nueva asignación en cupo, Presenta sobrepeso, ama de casa. Paciente 2
  • Pregunta cl í nica 03
    • ¿Ante estas cifras de glucemia cual ser ía nuestra actitud inmediata?
      • Derivar al servicio de urgencias hospitalario ante criterios de “Estado de hiperglucemia hiperosmolar” .
      • Derivar a enfermer ía para la determinación de cetonuria, valoración de observancia terapéutica, factores precipitantes y control de constantes.
      • Derivar a enfermer ía para control seguimiento de autocontroles pre/post (6 puntos/día durante una semana) y valorar.
      • Aumentar la dosis de metformina en medio comprimido y control por enfermer ía .
    Soluciones Compartidas para la consulta del Día a Día Soluciones Compartidas para la consulta del Día a Día Caso: 02
  • Concepto de hiperglucemia
    • Hiperglucemia simple
    • Cetosis diabética
    • Cetoacidosis diabética
      • Cetonurias positivas
      • pH < 7.30
      • CO3H - < 15 mEq/L
    • Coma hiperosmolar hiperglucémico no cetósico
      • Glucemia > 600 mg/dl (33.3 mmol/L)
      • Osmolaridad Calculada > 320 mOsm/L
      • 2(Na + K) + Glucemia en mmol/L
    Soluciones Compartidas para la consulta del Día a Día Soluciones Compartidas para la consulta del Día a Día Caso: 02 Canals Aracil M. AMF 2007;3(4)186-224
  • Valoraci ón del paciente
    • Factores precipitantes:
      • Infecciones (urinarias respiratorias), accidente vascular cerebral agudo, abuso de alcohol, pancreatitis, infarto agudo de miocardio, f ármacos (corticoides, tiazidas, simpaticomiméticos) e incumplimiento terapéutico.
    • Cl ínica:
      • Poliuria, polidipsia, pérdida de peso, vómitos, dolor abdominal (CAD), deshidratación, debilidad, disminución del nivel de conciencia desde obnubilación hasta el coma (más frecuente en SHH), posible respiración de kussmaul (CAD), taquicardia, hipotensión, fetor cetonico.
    Soluciones Compartidas para la consulta del Día a Día Soluciones Compartidas para la consulta del Día a Día Caso: 02
  • Exploraci ón del paciente
    • Exploración física :
      • Situaci ón hemodinámica: tensión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria (y tipo de respiración), temperatura, grado de deshidratación, estado mental (Glasgow).
    • Pruebas complementarias en Atención Primaria:
      • Glucemia capilar y cuerpos cetónicos.
      • Según situación: Saturación O2 y Electrocardiograma.
    • Diagnóstico diferencial:
      • Otras causas de acidosis: inanición, alcohol, acidosis láctica, intoxicaciones (salicilatos, metanol, etinelglicol, paraldehido) insuficiencia renal crónica.
    Soluciones Compartidas para la consulta del Día a Día Soluciones Compartidas para la consulta del Día a Día Caso: 02
  • En nuestro paciente
    • Glucemia capilar: 378 mg/dl
    • Presi ón Arterial: 162/98 mmHg
    • Cetonuria: 2 (+)
    • Frecuencia cardiaca: 88 lpm
    • Frecuencia respiratoria: 18 rpm
    • Saturación O 2 : 96 %
    • Temperatura: 36º C
    • No signos de deshidratación.
    Soluciones Compartidas para la consulta del Día a Día Soluciones Compartidas para la consulta del Día a Día Caso: 02
  • Pregunta cl í nica 04
    • ¿Ante estos hallazgos en la exploraci ón cual sería la actitud en caso de no existir insuficiencia renal?
      • Derivar al servicio de urgencias hospitalario ante criterios de Estado de hiperglucemia hiperosmolar.
      • Derivar a enfermería para control seguimiento de autocontroles pre/post (6 puntos/día durante una semana) y valorar.
      • Aumentar la dosis de metformina en medio comprimido y control por enfermería.
      • Introducir suplementos de insulina r ápida y controles próximos por enfermeria.
    Soluciones Compartidas para la consulta del Día a Día Soluciones Compartidas para la consulta del Día a Día Caso: 02
  • Algoritmo de tratamiento Soluciones Compartidas para la consulta del Día a Día Soluciones Compartidas para la consulta del Día a Día Tratamiento descompensaciones agudas Dr. F. Merino
  • Algoritmo de tratamiento Soluciones Compartidas para la consulta del Día a Día Soluciones Compartidas para la consulta del Día a Día Caso: 02 Guia GedapS. AMF 2007;3(4)186-224 Glucemia ≥ 300 mg/dl Determinar Cetonuria Cetonuria intensa Cetonuria 1 a 2 (+) Cetonuria (-) Derivar al hospital Tratamiento Previo Monitorizar glucemia capilar Insulina Mantener pauta+ Suplem. Insulina r ápida Sulfonilureas Mantener + Suplem. Insulina r ápida Acarbosa Re paglidina Controlar glucemia Si > 300 mg/dl Metformina Suspender iniciar Insulina r ápida Dieta Suplementos de Insulina r ápida
  • Conclusi ón/Acción-2
    • Asegurar ingesta al menos de 2-3 litros de agua al d ía.
    • Administración de insulina rápida antes de las principales comidas: 4-6 <UI antes de las comidas.
      • En tratados con insulina ser án del 20% de las dosis total (cetonuria positiva) o 10% (negativa).
    • Seguimiento estricto controles glucemia y situaci ón hemodinámica 12/24 horas.
    • Instrucci ón signos de alarma: (Glucemia > 500 o cetonuria intensa)
      • vómitos incontrolables; alteración de la respiración, comportamiento, conciencia, no mejoría a las 12-24 horas de tratamiento;…
    Soluciones Compartidas para la consulta del Día a Día Soluciones Compartidas para la consulta del Día a Día Caso: 02
  • Inercia terapé utica
    • Isabel ha precisado de una intervenci ó n terap é utica motivada y decidida en el transcurso de una consulta ordinaria de un centro de salud.
    • Entendemos por inercia clínica no iniciar o intensificar una terapia médica que está clínicamente indicada y de la que se conoce su efectividad para abordar un problema de salud crónico insuficientemente controlado.
    • La artrosis comparte con las enfermedades crónicas vasculares que no tiene unos efectos mortales inmediatos, ni siquiera a largo plazo; pero condiciona la calidad de vida de nuestros pacientes.
    Soluciones Compartidas para la consulta del Día a Día
  • Gracias por vuestra colaboraci ón F órmula original de SVMFiC